reichender Aufklärung in einen Entscheidungskonflikt ge-raten wäre. Dazu hat das Berufungsgericht im Streitfall den Kl. auch – wie dies grundsätzlich erforderlich ist – persön-lich angehört.

[35] b) Gleichwohl halten seine Ausführungen zur hy-pothetischen Einwilligung der revisionsrechtlichen Über-prüfung nicht stand, weil es zu hohe Anforderungen an die Plausibilität eines Entscheidungskonflikts bei der Verabrei-chung eines noch nicht zugelassenen Medikaments gestellt hat.

[36] An die Voraussetzungen einer hypothetischen Einwilligung sind schon bei der „normalen Standard-behandlung“ strenge Anforderungen zu stellen, damit das Aufklärungs- bzw. Selbstbestimmungsrecht des Pa-tienten nicht unterlaufen wird (Senat, urtt. v. 5. 2. 1991 – Vi zR 108 /90 –, VersR 1991, 547, 548; v. 14. 6. 1994 – Vi zR 260 /93 –, VersR 1994, 1302; v. 17. 3. 1998 – Vi zR 74 /97 –, VersR 1998, 766, 767, jew. m. w. N.). Da es sich bei einem Heilversuch mit einem noch nicht zugelassenen Medikament letztlich um einen medizi-nischen Versuch – wenngleich zu individuell-therapeu-tischen zwecken – handelt, sind für das Vorliegen einer hypothetischen Einwilligung besonders strenge Maßstäbe anzulegen (ähnlich Hart, MedR 1994, 94, 102; Bender, a. a. O. [unklare fundstelle; Red.] S. 512, fn. 9; Giesen, a. a. O. [unklare fundstelle; Red.], S. 23; fischer, in: fS f. Deutsch, S. 545, 556 ff.). Dies wird dadurch bestätigt, dass die §§ 40 ff. AMG bei einer klinischen Prüfung eines neu-en, noch nicht zugelassenen Medikaments grundsätzlich eine schriftliche Einwilligungserklärung des Patienten vorsehen. Das Arzneimittelgesetz war zwar im vorlie-genden fall nicht unmittelbar anwendbar, weil der Ein-satz des Medikaments außerhalb einer im Haus der Bekl. zu 1 durchgeführten klinischen Prüfung erfolgte (vgl. zur damaligen fassung des AMG v. 24. 8. 1976 nach dem Vierten Gesetz zur änderung des Arzneimittelgesetzes v. 11. 4. 1990: Laufs, NJW 1993, 1497, 1498, fn. 29; so auch heute: vgl. Kloesel /Cyran, AMG, 101. Akt.-Lief. 2006, § 40, Rdnr. 25; Deutsch, VersR 2005, 1009 ff.). Dies darf jedoch nicht dazu führen, dass das Selbstbestimmungs-recht des Patienten und die erhöhten Anforderungen an eine wirksame tatsächliche Einwilligung über die (vor-schnelle) Annahme einer hypothetischen Einwilligung in einen Heilversuch außerhalb des klinischen Prüfungsver-fahrens umgangen werde[n].

[37] Nach den Ausführungen des Berufungsgerichts hat sich der Kl. darauf berufen, dass er dann, wenn er gewusst hätte, dass das Medikament noch nicht zugelassen gewesen sei und deshalb die Gefahr noch nicht bekannter Neben-wirkungen bestanden hätte, dieses Mittel nicht genommen hätte bzw. in einen ernsten Entscheidungskonflikt geraten wäre, weil er wegen seiner bereits vorhandenen schweren Erkrankung nicht bereit gewesen sei, das Risiko einer wei-teren Schädigung einzugehen. Dies genügte grundsätzlich, um einen Entscheidungskonflikt bei einem Heilversuch mit einem noch nicht zugelassenen Medikament plausibel zu machen und der Behandlungsseite die Beweislast da-für aufzubürden, dass sich der Patient bei hinreichender Aufklärung gleichwohl für den Heilversuch entschieden hätte. Soweit das Berufungsgericht darüber hinaus weitere Plausibilitätsüberlegungen anstellt, verkennt es, dass bei der Plausibilität des Entscheidungskonflikts auf die persönliche Entscheidungssituation des jeweiligen Patienten abzustel-len ist. Was aus ärztlicher Sicht sinnvoll und erforderlich gewesen wäre und wie ein „vernünftiger Patient“ sich verhalten haben würde, ist hingegen grundsätzlich nicht entscheidend (vgl. etwa Senatsurt. v. 17. 3. 1998 – Vi zR 74 /97 –, VersR 1998, 766). Der tatrichter darf seine eige-ne Beurteilung des Konflikts nicht an die Stelle derjenigen des Patienten setzen (vgl. Senatsurt. v. 1. 2. 2005 – Vi zR 174 /03 –, VersR 2005, 694).

[38] iii. Nach alledem war das Berufungsurteil aufzuhe-ben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entschei-dung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, damit es die noch erforderlichen feststellungen nachholen kann.

DOI: 10.1007 /s00350-007-2050-2

Komplexgebühr Nr. 437 GOÄ und Auftragsleistungen externer Ärzte

GOÄ § 4 Abs. 2, Nrn. 435, 437; BGB § 818 Abs. 3

Die Komplexgebühr der Nr. 437 für Laboratoriums-untersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung nach Nr. 435 rechtfertigt auch für externe Ärzte keine Einzelabrechnung der von ihnen erbrachten Leistun-gen, soweit es sich nicht um Leistungen nach den Ab-schnitten M III 13 und M IV des Gebührenverzeich-nisses handelt.BGH, Urt. v. 10. 5. 2007 – III ZR 291 /06 (LG Nürnberg-Fürth)

Problemstellung: Neben der im amtlichen Leit-satz wiedergegebenen Abrechnungsfrage, die sich mit der Abrechenbarkeit der Komplexgebühr Nr. 437 GOä während eines Aufenthalts auf der intensivstation befasst, hat sich der BGH auch damit auseinandergesetzt, mit wem der Behandlungsvertrag zustande kommt, wenn während des stationären Aufenthalts ein externer Arzt mit der Erbringung von Leistungen beauftragt wird, die im Krankenhaus nicht vorgehalten werden. Der beklag-te Laborarzt hatte während des stationären Aufenthalts des Patienten, dessen Krankenversicherung aus abgetre-tenem Recht nunmehr Rückzahlungsansprüche geltend macht, auf Veranlassung des transplantationschirurgen u. a. Speziallaborleistungen aus dem Abschnitt M iii GOä erbracht und neben der vom Chirurgen abgerech-neten Komplexziffer Nr. 437 GOä gegenüber dem Pa-tienten gesondert abgerechnet. unter Hinweis auf § 17 Abs. 3 KHEntgG stellt der BGH fest, dass bei Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus sich diese Vereinbarung auf alle an der Behandlung be-teiligten ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur ge-sonderten Berechung ihrer Leistungen berechtigt sind, und auf die von diesen ärzten veranlassten Leistungen von ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außer-halb des Krankenhauses erstreckt und damit der abrech-nende Laborarzt grundsätzlich berechtigt ist, gegenüber dem Patienten zu liquidieren.

Allerdings scheitert im vorliegenden fall die Gel-tendmachung des Honoraranspruches daran, dass neben der durch den transplantationschirurgen während des Aufenthalts auf der intensivstation täglich abgerechne-ten Komplexgebühr der Nr. 437 GOä nicht noch Ein-zelleistungen des Abschnittes M iii GOä gesondert ge-genüber dem Patienten abgerechnet werden können.

Die tatsache, dass wie im entschiedenen fall die Speziallaborleistungen durch einen externen, d. h. nicht im Krankenhaus tätigen Arzt erbracht wurden, führt da-bei zu keinem anderen Ergebnis. Der Patient, der sich in stationäre Behandlung begibt, darf erwarten, dass er un-ter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Kran-kenhauses Leistungen erhält, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für eine medizinisch zweck-mäßige und ausreichende Versorgung notwendig sind. zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören dabei auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistun-

Bearbeitet von Rechtsassessorin ulrike Hespeler,Juristische Geschäftsführerin der Landesärztekammer Bad.-Württ.,Jahnstraße 40, 70597 Stuttgart, Deutschland

Bearbeitet von Rechtsassessorin ulrike Hespeler,Juristische Geschäftsführerin der Landesärztekammer Bad.-Württ.,Jahnstraße 40, 70597 Stuttgart, Deutschland

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gen Dritter. Extern erbrachte Leistungen bleiben auch Krankenhausleistungen i. S. des Pflegesatzrechts, wenn der Patient wahlärztliche Leistungen mit dem Kranken-haus vereinbart. Aus der Sicht des Patienten besteht – so der BGH – kein hinreichender Grund, Leistungen des externen Arztes gesondert honorieren zu müssen, die bei einer vollständigen Erbringung durch das Krankenhaus nicht gesondert berechnungsfähig wären, weil ihre Ver-gütung mit der pauschalen Komplexgebühr vorgesehen ist.

Dem externen Laborarzt, der in der Regel in einer dauernden Geschäftsbeziehung zu dem Krankenhaus stehen dürfte, bleibt für die fälle, in denen aufgrund der Komplexgebühr die Leistungspflicht des Patienten begrenzt ist, mit dem Krankenhaus, das die Erbringung von Speziallaborleistungen nach außen verlagert hat, in einer Rahmenvereinbarung eine interne Vergütungsre-gelung zu treffen.

Zum Sachverhalt: Die Kl., ein privater Krankenversicherer, nimmt den Bekl., Laborarzt und Leiter des instituts für Klinische und Molekulare Virologie der universität E., aus abgetretenem Recht ih-res Versicherungsnehmers K. auf Rückzahlung von Arzthonorar in Anspruch. Der Versicherungsnehmer befand sich im zusammenhang mit einer Lebertransplantation in stationärer Behandlung der uni-versitätsklinik E. und wurde dort vom 2. 12. 1997 bis zum 10. 2. 1998 in der intensivstation behandelt. Der Versicherungsnehmer hatte mit dem Krankenhaus eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen geschlossen. Der ärztliche Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik, Prof. Dr. H., rechnete für jeden tag des Aufenthalts auf der intensivstation eine Gebühr nach der Nr. 435 GOä für die inten-sivmedizinische Überwachung und Behandlung des Patienten und eine Gebühr nach Nr. 437 GOä für Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen der intensivbehandlung ab. Darüber hinaus veranlass-te er während der Dauer der lntensivbehandlung weitere Laborun-tersuchungen des Bekl. aus den Abschnitten M iii und M iV des Gebührenverzeichnisses, die dieser nach Einzelpositionen und ohne Berücksichtigung einer Gebührenminderung nach § 6a GOä mit Rechnungen v. 16. 2. 1998 über 9.597,80 DM und v. 16. 3. 1998 über 7.030,40 DM abrechnete; die Rechnungen wurden nach Erstattung von Versicherungsleistungen der Kl. bezahlt.

Soweit in den Rechnungen Leistungen aus dem Abschnitt M iV aufgeführt wurden, machte die Kl. geltend, die Gebühren seien nach § 6a GOä in Höhe von 15 v. H., das sind 769,40 €, zu mindern. So-weit Leistungen aus dem Abschnitt M iii (außerhalb der Nr. 13) be-rechnet wurden, das sind 3.372,53 €, hält sie diese neben der Nr. 437 GOä für nicht berechnungsfähig.

Das AG hat der auf Rückzahlung dieser Honorarteile gerichteten Klage in vollem umfang stattgegeben. Der Bekl. hat die Minderung seiner Gebühren nach § 6a GOä nicht angegriffen. Auf seine Beru-fung hat das LG die Klage in Höhe von 3.372,53 € abgewiesen. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision erstrebte die Kl. die Wiederherstellung des erstinstanzlichen urteils.

Aus den Gründen:[4] Die Revision ist begründet.[5] i. Das Berufungsgericht verneint einen Anspruch

der Kl. aus ungerechtfertigter Bereicherung. unter Be-zugnahme auf das urt. BGHz 142, 126 geht das Beru-fungsgericht davon aus, dass zwischen dem Bekl. und dem Versicherungsnehmer der Kl. ein Behandlungsvertrag zu-stande gekommen ist. Der behandelnde Chefarzt habe kein interesse, eigene Ansprüche gegen den Bekl. zu erlangen oder gar eigene Verpflichtungen gegenüber dem Patienten hinsichtlich der virologischen untersuchung einzugehen. Damit ergebe sich das Recht des Bekl., seine Leistungen gegenüber dem Patienten nach den Vorschriften der Ge-bührenordnung für ärzte abzurechnen.

[6] Die Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses, die Labora-toriumsuntersuchungen im Rahmen einer intensivbehand-lung erfasse, stehe einer Einzelabrechnung der Leistungen des Bekl. nicht entgegen. zwar habe der behandelnde Chefarzt diese Gebührennummer mehrfach angesetzt. Das

institut, das der Bekl. leite, sei organisatorisch jedoch nicht teil des Klinikums und der Bekl. sei nicht unter Aufsicht nach fachlicher Weisung des behandelnden Chefarztes, sondern nach § 4 Abs. 2 GOä selbstständig tätig geworden. Die Berechnungsfähigkeit von Leistungen eines externen Arztes werde durch die Nr. 437 nicht ausgeschlossen. Die Nr. 437 enthalte nämlich nicht die zusätzliche Regelung wie die Nr. 435, wonach teilleistungen auch dann mit der Gebühr abgegolten sind, wenn sie von verschiedenen ärzten erbracht werden.

[7] für diese Auslegung spreche auch, dass der Laborarzt andernfalls nicht kostendeckend arbeiten könne. Eine Ab-rechnung nach Nr. 437 sei dem Bekl. nicht zumutbar, weil seine umfangreichen Leistungen oft mit mehreren 1000 Punkten bewertet seien und die 500 Punkte der Nr. 437 um ein Vielfaches überstiegen. Er könne auch nicht auf eine Abrechnung nach Nr. 437 verwiesen werden, weil diese Bestimmung lediglich Laboratoriumsuntersuchungen be-treffe, die der berechtigte Krankenhausarzt vornehme.

[8] ii. Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprü-fung nicht in allen Punkten stand.

[9] 1. Eine vertragliche Beziehung des Versicherungsneh-mers der Kl. zum Bekl. lässt sich entgegen der Auffassung der Revision nicht leugnen.

[10] trifft ein Patient mit einem Krankenhausträger eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen i. S. des § 22 BPflV 1995 v. 26. 9. 1994 (BGBl. i S. 2750), ist es nach der Rechtsprechung des BGH eine frage des Einzelfalls, welchem Vertragstyp der jeweilige Krankenhausvertrag zuzuordnen ist. im Regelfall wird der interessenlage des Patienten der totale Krankenhausvertrag mit Arztzusatz-vertrag am ehesten gerecht (vgl. Senatsurt. BGHz 138, 91, 96 f. m. w. N.; zur Rechtslage nach der Bundespfle-gesatzverordnung 1973 Senatsurt. v. 12. 3. 1987 – iii zR 31 /86 –, NJW-RR 1988, 630, 631). Einer abschließen-den Beurteilung bedarf diese frage indes nicht, weil sich die Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, und die von diesen ärzten veranlassten Leistungen von ärzten und ärztlich geleite-ten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses erstreckt (vgl. § 22 Abs. 3 S. 1 BPflV 1995; s. neuerdings § 17 Abs. 3 KHEntgG i. d. f. des Art. 5 des fallpauschalengesetzes v. 23. 4. 2002, BGBl. i S. 1412). Danach kann der Bekl. prin-zipiell seine dem Versicherungsnehmer der Kl. erbrachten Leistungen diesem gegenüber liquidieren.

[11] 2. Ob sich aus dieser Vertragsbeziehung ein Vergü-tungsanspruch des Bekl. ergibt, hängt davon ab, ob er nach der Gebührenordnung für ärzte die erbrachten Leistungen einzeln abrechnen darf. Dies ist für die hier in Rede stehen-den Leistungen zu verneinen.

[12] a) Nach Nr. 11 der dem Abschnitt M (Laboratoriums-untersuchungen) vorangestellten allgemeinen Bestimmun-gen sind Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte M i, M ii und M iii im Rahmen einer intensivbehandlung nach Nr. 435 nur nach Nr. 437 berechnungsfähig, dürfen also mit anderen Worten nicht einzeln abgerechnet werden. Hiervon sind nur Leistungen nach Nrn. 3980 bis 4014 aus-genommen, die sich im Abschnitt M iii 13 (Blutgruppen-merkmale, HLA-System) befinden. um solche Leistungen geht es hier nicht.

[13] b) in sachlicher Übereinstimmung mit dieser Bestim-mung heißt es in Nr. 437, die Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer intensivbehandlung nach Nr. 435 be-trifft, dass daneben Leistungen nach Abschnitt M – mit Ausnahme von Leistungen nach M iii 13 und M iV (un-tersuchungen zum Nachweis und zur Charakterisierung von Krankheitserregern) – nicht berechnungsfähig sind. Der Verordnungsgeber, der diesen Bereich durch die Vierte Verordnung zur änderung der Gebührenordnung

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für ärzte v. 18. 12. 1995 (BGBl. i S. 1861) neu gefasst hat, hat für die intensivmedizinische Überwachung und Be-handlung und die Laboratoriumsuntersuchungen in die-sem Rahmen Komplexgebühren vorgesehen und hiervon (nur) mikrobiologische Leistungen (unterabschnitt M iV) sowie einen teil der immunhämatologischen Leistungen (unterabschnitt M iii 13) ausgeklammert, da diese im Ein-zelfall mit der Pauschalgebühr häufig nicht kostendeckend erbracht werden können (vgl. BR-Dr. 211 /94, S. 100). An-sonsten hat er sich offensichtlich von der Vorstellung leiten lassen, dass mit den Komplexgebühren der im Durchschnitt anfallende Aufwand angemessen abgegolten werde.

[14] 3. Eine Einzelabrechnung ist nicht deshalb zuzulas-sen, weil die Leistungen hier durch einen außerhalb des Krankenhauses stehenden Arzt einer selbstständigen Ein-richtung erbracht worden sind.

[15] a) Der Wortlaut der Nr. 437, der lediglich von La-boratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer intensivbe-handlung spricht, nimmt Leistungen externer ärzte nicht aus.

[16] Es spricht zwar einiges dafür, dass dem Verord-nungsgeber bei der Regelung in den Nrn. 435 und 437, die ihrem tatbestand nach mit der intensivmedizinischen Be-handlung eine besonders qualifizierte Art eines stationären Krankenhausaufenthalts betrifft, der Krankenhausarzt vor Augen stand. Dies gilt insbesondere für die Nr. 435, die sich auf den behandelnden Krankenhausarzt bezieht und dessen zentrale Stellung im Rahmen der Abrechnung nach dieser Gebühr durch die amtliche Anmerkung verdeutlicht wird, teilleistungen seien auch dann mit der Gebühr abgegolten, wenn sie von verschiedenen ärzten erbracht werden.

[17] b) Auch wenn die Nr. 437 nicht mit einer entspre-chenden Anmerkung versehen ist, folgt hieraus nicht, dass mehrere tätig gewordene ärzte diese Gebühr mehrfach oder einzelne von ihnen ihre Leistungen einzeln abrech-nen dürften. Das fehlen einer entsprechenden Anmerkung ist nach Auffassung des Senats darauf zurückzuführen, dass die Nr. 437 auf ein bestimmtes fachgebiet, nämlich die La-boratoriumsuntersuchungen, zugeschnitten ist, während im zusammenhang mit der allgemeinen intensivmedizinischen Behandlung und Überwachung eine Regelung über die An-wendung der Komplexgebühr notwendig war, weil insoweit vielfach ärzte unterschiedlicher Disziplinen tätig werden müssen. Dass die Gebühr Nr. 437 – wie nach Nr. 435 – ledig-lich einmal bis zu 24 Stunden Dauer für die von ihr erfassten Laboratoriumsuntersuchungen berechnet werden darf und daneben eine Einzelabrechnung verbietet, entspricht auch einer einhelligen Auffassung im Schrifttum (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für ärzte, 3. Aufl., Stand: 1. 1. 2002, Nr. 437, Rdnr. 2; Hoffmann, Gebühren-ordnung für ärzte, 3. Aufl., Stand: August und Dezember 2000, Nrn. 427 bis 437, Rdnr. 7; Lang /Schäfer /Stiel /Vogt, Der GOä-Kommentar, 1996, Anm. zu Nr. 437).

[18] c) Wirtschaftliche und verfassungsrechtliche Gründe zwingen nicht dazu, die Einzelabrechnung eines externen Arztes entgegen der Bestimmung der Nr. 437 zuzulassen. zwar ist der Revisionserwiderung im Ausgangspunkt zu-zugeben, dass der externe Arzt anderen wirtschaftlichen Gegebenheiten unterliegt und mit den Gebühren für seine tätigkeit auch den Aufwand seiner Praxis abzudecken hat. Der richtige Weg einer sachgerechten Honorierung des ex-ternen Arztes liegt jedoch nicht in der Einzelabrechnung von Leistungen, für die der Patient nach der Gebührenord-nung lediglich mit einer Pauschale belastet werden soll.

[19] aa) Jeder Patient, der sich in die stationäre Behand-lung eines Krankenhauses begibt, darf erwarten, dass er unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Kran-kenhauses die Leistungen erhält, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für eine medizinisch zweck-mäßige und ausreichende Versorgung notwendig sind. zu diesen „allgemeinen Krankenhausleistungen“ gehören

unter diesen Voraussetzungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter (vgl. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 BPflV 1995 und § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG). Mit den Entgelten für die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 10 BPflV 1995; § 7 KHEntgG) werden die für die sachge-rechte Behandlung des Patienten erforderlichen Leistungen vergütet (vgl. Senatsurt. BGHz 151, 102, 106). Wenn ein Krankenhausträger sich daher entschließt, aus finanziellen Gründen kostenaufwendige Einrichtungen, die nicht für jeden Patienten benötigt werden, nicht vorzuhalten, son-dern insoweit Leistungen nach außen zu verlagern (soge-nanntes Outsourcing), ändert dies nichts daran, dass solche Leistungen in den Entgelten berücksichtigt sind, weil sie bei sozialversicherten Patienten und Privatpatienten, die darauf verzichten, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu neh-men, hieraus vergütet werden müssen.

[20] bb) Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleistungen i. S. des Pflegesatzrechts, wenn der Patient – wie hier – wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Die Vereinbarung stellt zwar sicher, dass der Patient durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behandelt wird, die ihre Leistungen nach der Ge-bührenordnung für ärzte berechnen darf (§ 22 Abs. 3 S. 7 BPflV 1995; vgl. auch § 17 Abs. 3 S. 7 KHEntgG). Die zu-ziehung von ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses auf Veranlassung der ärzte des Krankenhauses folgt jedoch nach inhalt und Vorausset-zungen dem Muster des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 BPflV 1995 im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen, und un-geachtet der besonderen ärztlichen Honorierung bleibt es bei der Höhe des Pflegesatzes, so dass Wahlleistungspati-enten auf diese Weise über den Pflegesatz auch Leistungen externer ärzte für Regelleistungspatienten mit bezahlen (vgl. Senatsurt. BGHz 151, 102, 107, 113 f.). Aus diesem Grund unterliegen auch externe ärzte, die Leistungen für einen Krankenhauspatienten erbracht haben, der wahlärzt-liche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, der Gebührenminderungspflicht des § 6a GOä (vgl. Senatsurt. BGHz 151, 102). Das BVerfG hat dies in einer Kammer-entscheidung (NJW 2004, 3172) verfassungsrechtlich ge-billigt. Das ineinandergreifen von Pflegesatzrecht und Ge-bührenrecht führt daher zu keiner Sonderbehandlung von externen ärzten, nur weil sie ihre Leistungen außerhalb des Krankenhauses in ihrer eigenen Praxis erbringen.

[21] cc) Auch wenn ein Patient mit dem Krankenhaus wahlärztliche Leistungen vereinbart, ist für ihn nicht von vornherein zu übersehen, in welcher Weise die Kranken-hausleistungen erbracht werden.

[22] (1) Stehen sämtlichen Abteilungen des Kranken-hauses, die in die Behandlung des Patienten eingebunden sind, zur Liquidation berechtigte Chefärzte vor, werden diese ihre Leistungen nach der Gebührenordnung für ärzte abrechnen. Sind mehrere dieser ärzte mit der intensivme-dizinischen Behandlung und Überwachung des Patienten nach Nr. 435 des Gebührenverzeichnisses befasst, kann nach der besonderen Abrechnungsbestimmung nur der für die Behandlung verantwortliche Arzt diese Leistung be-rechnen. Es liegt in der Natur dieser Komplexgebühr, dass die anderen ärzte trotz ihrer grundsätzlichen Liquidations-berechtigung insoweit keine Vergütungsansprüche gegen den Patienten haben.

[23] (2) Verfügt das Krankenhaus über ein zentrallabor, dem ein liquidationsberechtigter Arzt vorsteht, und ist es in der Lage, alle anfallenden untersuchungen während der intensivbehandlung durchzuführen, steht diesem liquida-tionsberechtigten Arzt die Komplexgebühr nach Nr. 437 zu. Eine Einzelberechnung ist nicht zulässig, soweit es sich nicht um die kostenintensiveren Leistungen nach den Ab-schnitten M iii 13 und M iV handelt.

[24] (3) Verfügt das Krankenhaus über ein zentrallabor, das alle anfallenden untersuchungen vornehmen kann,

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dem aber kein liquidationsberechtigter Arzt vorsteht, kann der behandelnde liquidationsberechtigte Arzt die Komplexgebühr nach Nr. 437 im Rahmen des § 4 Abs. 2 GOä in Rechnung stellen. Denn als eigene Leistungen, die er liquidieren darf, gelten auch Laborleistungen des Abschnitts M ii des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung in von ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Erbringen die ärzte eines solchen Labors auch Leistungen des Abschnitts M iii und M iV, könnten sie von dem behandelnden liquidationsberechtigten Arzt allerdings nicht in Rechnung gestellt werden, da es sich insoweit nicht um eigene Leistungen handelt, die i. S. des § 4 Abs. 2 S. 1 GOä unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht werden (vgl. Brück, Stand: 1. 7. 2005, § 4, Rdnrn. 10, 12; Lang /Schäfer /Stiel /Vogt, § 4, Rdnr. 11). für die Liquidation der Komplexgebühr der Nr. 437 durch den behandelnden Arzt genügt es jedoch, wenn während der intensivbehandlung irgendeine Leistung nach Ab-schnitt M ii erbracht wird. Hat das zentrallabor auch Leis-tungen nach den Abschnitten M iii 13 und M iV erbracht, können diese trotz ihrer grundsätzlichen Berechnungsfä-higkeit daher in einer solchen Konstellation nicht berechnet werden, sondern sind praktisch als Krankenhausleistung durch den Pflegesatz mit entgolten.

[25] (4) im vorliegenden fall verfügt das universitätskli-nikum über ein zentrallabor, dem – wie eine erstinstanz-lich eingeholte Auskunft der Verwaltungsdirektion des universitätsklinikums E. ergeben hat – ein nicht liqui-dationsberechtigter Oberarzt vorsteht. Wenn von diesem zentrallabor Leistungen nach dem Abschnitt M ii bezogen worden sind, konnten diese Grundlage für die Berechnung des behandelnden Arztes gewesen sein, der für jeden tag der 70 tage währenden intensivbehandlung je eine Gebühr nach Nr. 437 berechnet hat.

[26] Das zentrallabor hat jedoch nicht alle anfallenden untersuchungen vorgenommen, sondern bestimmte un-tersuchungen nach den Abschnitten M iii und M iV sind an das institut des Bekl. vergeben worden. Soweit es um Leistungen nach den Abschnitten M iii 13 und M iV geht, war der Bekl. unstreitig zur Berechnung berechtigt, unter-lag aber, weil es sich um Leistungen im Rahmen einer sta-tionären Behandlung handelte, der Gebührenminderungs-pflicht nach § 6a GOä. Ob ihm für die nicht gesondert berechenbaren Leistungen des Abschnitts M iii an den in frage kommenden tagen je eine Komplexgebühr zustehen könnte, bedarf deshalb keiner abschließenden Beantwor-tung, weil er eine solche Gebühr nicht für sich in Anspruch nimmt. Der Senat muss daher auch nicht entscheiden, wem diese Komplexgebühr zusteht, wenn mehrere ärzte Labor-untersuchungen vorgenommen oder in zulässigem umfang von dritter Seite bezogen haben (§ 4 Abs. 2 S. 2 GOä).

[27] Aus der Sicht des Patienten besteht kein hinrei-chender Grund, Leistungen des externen Arztes gesondert honorieren zu müssen, die bei einer vollständigen Erbrin-gung durch das Krankenhaus nicht gesondert berech-nungsfähig sind, weil ihre Vergütung durch eine pauschale Komplexgebühr vorgesehen ist. Es ist nicht Sache des Pati-enten, durch eine gesonderte Honorierung von Leistungen externer ärzte Nachteile auszugleichen, die diesen dadurch entstehen können, dass sie nicht auf Personal- und Sach-mittel des Krankenhauses zurückgreifen können. Dieser Ausgleich ist vielmehr dadurch herzustellen, dass das Kran-kenhaus – wie dies auch bei Regelleistungspatienten der fall ist – die extern vergebenen Leistungen aus den Pfle-gesätzen /Entgelten finanziert. Es mag zwar sein, dass der externe Arzt insoweit Gebühren nicht in derselben Höhe erzielen kann wie bei einer Abrechnung im Verhältnis zum Patienten. Es geht jedoch im hier zu beurteilenden zu-sammenhang nicht darum, den Arzt allgemein von einer Anwendung der Gebührenordnung für ärzte auszuschlie-

ßen, sondern die interessen des Patienten und der Behand-lungsseite bei einer Aufspaltung der ärztlichen Dienste in dem Sonderfall, in dem gebührenrechtlich eine pauschale Abgeltung vorgesehen ist, zu einem gerechten Ausgleich zu bringen.

[28] Soweit die Revisionserwiderung anführt, es sei mit Art. 12 Abs. 1 GG nicht vereinbar, wenn für den freien Laborarzt bei Auftragserteilung nicht ersichtlich sei, ob und welche Gebühr er beanspruchen könne, vermag der Senat dem nicht zu folgen. Schon wegen der gebotenen Gebührenminderung nach § 6a GOä ist der externe Arzt gehalten, sich bei Entgegennahme des Auftrags über dessen Rahmenbedingungen zu vergewissern. Da im Übrigen an-zunehmen ist, dass Labors der hier in Rede stehenden Art in dauernden Geschäftsbeziehungen zu einem bestimmten Kreis von Krankenhäusern stehen, liegt es im eigenen in-teresse der Betreiber und ist ihnen zuzumuten, für fälle der vorliegenden Art, in denen die Leistungspflicht des Pa-tienten wegen einer Komplexgebühr begrenzt ist, in einer Rahmenvereinbarung mit dem Krankenhaus eine Vergü-tungsregelung zu treffen.

[29] 4. zutreffend ist das erstinstanzliche urteil davon ausgegangen, dass der Bekl. im Hinblick auf die Bezahlung seiner Rechnung nach Einzelbeträgen ungerechtfertigt be-reichert ist und dem Bereicherungsanspruch nicht entge-gensteht, dass die Rechnung in Kenntnis der Nichtschuld beglichen worden wäre.

[30] Der Bekl. kann sich auch nicht auf den Wegfall sei-ner Bereicherung (§ 818 Abs. 3 BGB) berufen. Er hat zwar vorgetragen, er habe für die aus Haushaltsmitteln der uni-versität gestellten Sach-, Verbrauchs- und Personalmittel eine Kostenerstattung in bestimmter Höhe vorzunehmen, die je erbrachter Leistung ohne Rücksicht auf tatsächlich eingegangene Honorare berechnet werde, und einen Vor-teilsausgleich zu zahlen. Da er jedoch für seine Leistungen eine Vergütung durch das Krankenhaus erlangen kann, das Aufwendungen für die als Krankenhausleistung von ihm geschuldeten untersuchungen erspart hat, erhält er das, was ihm aus seiner tätigkeit gebührt. unter diesen umständen können die mit seiner tätigkeit notwendig verbundenen Kosten nicht als Entreicherung angesehen werden.

Grobe Organisationsmängel als grober Behandlungsfehler – Aufnahme Neugeborener

BGB §§ 823, 840, 852

1. Auch grobe Organisationsmängel können einen groben Behandlungsfehler darstellen.

2. Ein grober Organisationsmangel ist gegeben, wenn in der Ambulanz /Aufnahme einer Kinderklinik der Maximalversorgung nicht sichergestellt ist, dass die Beurteilung des Zustandes eines neugeborenen Kindes, das ohne Einlieferungsschein in die Klinik gebracht wird, im angemessenen zeitlichen Rahmen durch ei-nen erfahrenen Arzt vorgenommen wird. (Leitsätze der Bearbeiterin)OLG Bremen, Urt. v. 13. 1. 2006 – 4 U 23 /05 (LG Bremen)

Problemstellung: Das vorliegende urteil befasst sich nicht nur mit einem Behandlungsfehler bei einer Neu-geborenen-Hypoglykämie (s. dazu OLG Köln, MedR 2005, 601), sondern auch mit einer Organisationspflicht-verletzung bei Behandlung eines Neugeborenen.

Eingesandt und bearbeitet von Wiss. Mitarb. theresa Wabnitz,Brunhuberstraße 8c, 93053 Regensburg, DeutschlandEingesandt und bearbeitet von Wiss. Mitarb. theresa Wabnitz,Brunhuberstraße 8c, 93053 Regensburg, Deutschland

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