Leber und mehr! - ZEMODI - Zentrum moderne Diagnostik · Vielen Dank für die Einladung ! • Fusion zweier universitärer Hepatobiliärer Schwerpunktkliniken (10/2015) • Universitätsklinikum

Leber und mehr!

- aus chirurgischer Perspektive

22. Okt. 2017 12. Bremer MR-Symposium

PD Dr. med. Wenzel Schöning

Vielen Dank für die Einladung !

• Fusion zweier universitärer Hepatobiliärer Schwerpunktkliniken (10/2015)

• Universitätsklinikum RWTH Aachen (1500 Betten), Deutschland

• Universitätsklinikum Maastricht (500 Betten), Niederlande

• ~ 350 Leberteilresektionen/Jahr., ~ 150 Pankreasresektionen/Jahr

• ~ 50 Lebertransplantationen, ~30 Nierentransplantationen

European Surgical Center Aachen Maastricht

Seite 3

Gliederung

• Grundlagen

• Fortschritte in der Leberchirurgieo PVE, TSH, ALPPS

• Was ist möglich?o Klinischer Fall I-IV

• Was ist nötig?o Anforderungen an die radiologische (MR-) Diagnostik

• Videosequenzen / MIC

• ZusammenfassungBremen, 22.10.2017

Seite 4Bremen, 22.10.2017

Grundlagen


Paris

Grundlagen

Seite 6

Claude Couinaud

Bremen, 22.10.2017

Grundlagen

• Enukleation

• Atypische Resektion

• Segmentresektion

• Bisegmentektomie

• Hemihepatektomie re/li

• Trisektorektomie rechts/links

OP-Verfahren - Resektionen

Grundlagen

Multimodale Therapie

• Wenn keine direkte OP möglich

• Vorbereitende Maßnahmen bei

nicht ausreichender Leberfunktionsreserve

Pfortaderembolisation

Offene Pfortaderligatur

In-situ-split/ALPPS

• zweizeitige Leberresektion

• Kombination mit lokalablativen Verfahren

(RFA, IRE, ….)

Grundlagen

Seite 9

Gliederung

• Grundlagen






Seite 10

Mortalität nach Leberresektion

Farid SG, 2010; De Haas RJ, 2009

0

10

20

30

40

50

1960 1980 2010

Bremen, 22.10.2017

Seite 11

Fortschritte der CRLM Leberchirurgie

Khatri and Belghiti; J Clin Oncol., 2005

Chirurgische Resektion ist indiziert in allen Patienten mit:

a) Vollständiges Tumor Clearing erreicht werden kann

b) Suffizientem Leberrestvolumen

Bremen, 22.10.2017


Future Liver Remnant

- Gesundes Parenchym: FLR ≥ 25-30 %

- Geschädigtes Parenchym: FLR ≥ 40 (-50) %

(blue-liver, yellow-liver, CHD (A))-Zirrhose)

Clavien PA et al.; N Engl J Med., 2007

Seite 13

Fortschritte der Leberchirurgie

Clavien PA et al.; N Engl J Med., 2007, Makuuchi, M., et al.; Surgery, 1990

1. Portalvenen Embolisation (PVE)

- Erstbeschreibung Makuuchi 1990

- Insuffizientes Leberrestvolumen (FLR)

- Test für Leberregeneration (in Zirrhose Patienten)

- Wartezeit 2-8 Wo (≈ 4 Wo)

Bremen, 22.10.2017

Seite 14


Adam R et al., Ann Surg; 2000

Kianmanesh R et al.; J Am Coll Surg. ; 2003

2. Zweizeitige Leberresektionen

Wartezeit 4-8 Wo (≈ 6 Wo)

- Bilobäre Lebermetastasen


Bremen, 22.10.2017

Seite 15


3. Associating Liver Partition and Portal vein

Ligation for Staged hepatectomy (ALPPS)

- Erstbeschreibung Schnitzbauer & Schlitt 2012


- Test für Leberregeneration (in Zirrhose Patienten)

- Seit 2012 > 180 Publikationen in medline

- Internationale ALPPS Registry (> 600 Fälle)

Schnitzbauer et. al, Ann Surg 2012

Schadde et al., Ann Surg 2014 & 2015

Santibanes E et al., Ann Surg, 2012Bremen, 22.10.2017

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ALPPS (in-situ-split)

Schnitzbauer et. al, Ann Surg 2012

Portalvenen

Ligatur

1 Woche

Entfernung der

deportalisierten

Segmente V-VIIITumorektomie

Segment II/III

+ in situ split Hypertrophie

Segment II/III (FLR)

> 30% des

Gesamt Lebervolumens

Bremen, 22.10.2017

12

ALPPS

Bremen, 22.10.2017

Seite 18

• In-situ Split mit erhaltener arterieller Perfusion der rechten Leber

Multimodale Therapie – in-situ-split

intraoperativ

Bremen, 22.10.2017

Seite 19

Monosegment ALPPS

Schadde et al., Surgery 2015

• 12 Monosegment ALPPS Fälle aus der internationalen Registry

• Seg. II (n=2), Seg. III (n=3), Seg. IV (n=6), Seg. VI (n=2)

Bremen, 22.10.2017

Seite 20

Steigerung der Resektabilität um 10% durch

interdisziplinäre Therapiestrategien

Neumann et al., Dt. Ärzteblatt 2014

Überleben nach CRLM Leberchirurgie

Bremen, 22.10.2017

Seite 21

Gliederung

• Grundlagen








Seite 24

Klinischer Fall I

- 58 jährige Patientin

- Synchron hepatisch met. Rektumkarzinom (uT3, N+, ED 9/2013)

- Xelox / Avastin 9-12/2013

- Radiatio 5 x 5 Gy (Rectum)

Bremen, 22.10.2017

Seite 25

Klinischer Fall I

- Response der CRLM unter CTX

- Laparoskopische TAR/TME kombiniert mit lap. Bisegmentektomie II/III

- ypT3 yN1(3/16) V0 L1 Pn1 R0

- Anschließend Portalvenen Embolisation rechts

- Zweizeitig Hemihepatektomie rechts

Bremen, 22.10.2017

Downstageing und

zweizeitiges hepatochirurgisches Vorgehen

a

ba

b

a) Diagnose

b) Nach ‚down-stageing‘ Chemo

c) Nach Hemiheprechts

d) 6 Wochen nach Hemiheprechts; Resektion links lateral

Klinischer Fall II

c d

Seite 27

Klinischer Fall III

• S.J. 27.03.1942 zentrales CCC

• Z.n. Nephrektomie links 2008 bei hydronephrotischer Sackniere

• Z.n. Leistenherniotomie bds. 2001

• Z.n. Appendektomie 1960

• Hyperlipidämie

• Sigmadivertikulose

• Trisektorektomie links 27.10.2014

• Demissio: 8.11.2014

• Verlauf: Rezidiv-frei bis 01/2017

Bremen, 22.10.2017

S. J. * 27.3.1942; CCC – präop CT, MRT

S. J. * 27.3.1942; CCC - intraopTM an Leber-OF

Demarkation

(=Resektionslinie)

nach Absetzen PV

und Arterien für

links und

anteromedial

rechts

Bremen, 22.10.2017

S. J. * 27.3.1942; CCC - intraop

Bremen, 22.10.2017

S. J. * 27.3.1942; CCC -

intraop

?

S. J. * 27.3.1942; CCC -

intraop

Cava

Rechte Lebervene Seg 6 GGSeg 7 GG

A. hep.

propria

A. hep. sin.

(Stumpf)

A. hep. Seg 4

Äste

(Stümpfe)

A. hep. Seg 5/8 Äste

(Stümpfe)

PV links

(Stumpf)

V. portae

S. J. * 27.3.1942; CCC – intraop - Liver remnant

Bremen, 22.10.2017

S. J. * 27.3.1942; CCC – postop CT

Bremen, 22.10.2017

S. J. * 27.3.1942; CCC – Follow up 1/2016

Bremen, 22.10.2017

S. J. * 27.3.1942; CCC – Follow up 1/2017

Bremen, 22.10.2017

Seite 37

Klinischer Fall IV

• B.,D. * 22.04.1981

• Großes, symptomatisches Leber-Hämangiom SII, S IV, teilweise V/VIII

Bremen, 22.10.2017

Seite 38

Klinischer Fall IV

• B.,D. * 22.04.1981


• Erweiterte Hemihep links 17.3.2017

Bremen, 22.10.2017

Seite 39

Klinischer Fall IV

• B.,D. * 22.04.1981


• Erweiterte Hemihep links 17.3.2017

• Verhalt Res Fläche (Studien-MRT) (Probepunktion => serös)

• Demissio 27.03.2017

Bremen, 22.10.2017

Seite 40

Gliederung

• Grundlagen






Seite 41

„Im Idealfall hat das gewählte bildgebende Verfahren eine

hohe Sensitivität und Spezifität bezüglich Entität und

Ausmaß/Anzahl der zu behandelnden Herde,

während es gleichzeitig eine hochauflösende Bildqualität

bietet, um die segmentale Anatomie, die

vaskulären und biliären Strukturen sowie deren Beziehung zu

den betreffenden Herden eindeutig

darzustellen.“

Was ist nötig?

W.N. Schoening · T. Denecke · U.P. Neumann

Präoperative Bildgebung/Operationsplanung für die Leberchirurgie

Der Chirurg 2015 Dec;86(12):1167-79

Bremen, 22.10.2017

Seite 42

Was ist nötig?

Bremen, 22.10.2017

• Differenzierung von benignen und malignen Befunden

• Klare Visualisierung/Lokalisation aller zu

resezierenden Herde

• Beziehung des/der Herd(e) zu den intra- und

extrahepatischen vaskulären und biliären Strukturen

• Darstellung von Normvarianten (vaskulär/biliär)

• Tumor-, Gesamtleber- und Restleber-volumetrie

• Einschätzung der Restleberfunktion/

Parenchymqualität

Seite 43

Was ist nötig? => Anatomie => Leberesektion

Claude Couinaud

Bremen, 22.10.2017

Seite 44

Was ist nötig? => Anatomie - Variationen

Bremen, 22.10.2017

• Arteriell

• Portalvenös

• Biliär

Seite 45


Bremen, 22.10.2017

Nicholas A. Michels, „Newer Anatomy of the Liver and Its Variant Blood Supply and Collateral Circulation“,

Am J Surg 1966 Sep;112(3):337-47.

Seite 46


Bremen, 22.10.2017

Seite 47


Bremen, 22.10.2017

• Portalvenös

PV Trifurkation

Bremen, 22.10.2017

Seite 48


Bremen, 22.10.2017

• Biliär


MRT / MRCP beim pCCC

Was ist nötig? => Tumorlokalisation


Was ist nötig? => Gefäßbezug des Tumors/ der Tumoren

MR-Angiographie?

PfortaderPfortader

Rechte

Leberaterie

Seite 51

M.R., 56 J., m• Z.n. PPPD bei

PaCa 02/13 (T3N0R1)

• Adjuvant CTx• Singuläre LM

06/15• Atyp Res. 06/15

Was ist nötig? => Gallenwegsbezug

des Tumors/ der Tumoren

Seite 52

M.R., 56 J., m• Atyp Res. 06/15• Demissio

asymptomatisch POD 6

• WA mit IP▲, Fieber

POD 14

• => CT

M.R., 56 J., m• CT-gestützte

Anlage Saug-Spül-Drainage

M.R., 56 J., m• ‚Sinugramm‘ bei

primärer Intervention

• Ø GG-Anschluss => N-Typ A



Seite 53

M.R., 56 J., m• => ‚Sinugramm‘ bei

persistierender galliger Sekretion unter Spülung

• => N-Typ B-Leckage



Seite 54

M.R., 56 J., m• => Korrelation mit präop

Primovist-MRT (20 min post KM)



Seite 55

M.R., 56 J., m• => Anlage PTCD/

‚Yamakawa‘ / ‚Münchner‘



Seite 56

M.R., 56 J., m• => Ausheilung 6 Wochen

post ‚Yamakawa‘ / ‚Münchner‘




Was ist nötig? => Tumorlokalisation(en)

Primo-MRT bei CRLM


Was ist nötig?

=> (Rest-)Leberfunktionsbestimmung


Was ist nötig?

=> (Rest-)Leberfunktionsbestimmung

Primo-MRT:

• Ortsaufgelöste Funktionsanteilbestimmung

• Teilvolumenadaptierte Leberfunktionsmessung

• ‘MRI-based function tests with Gd-EOB-DTPA have the

potential to integrate seamlessly into clinical workup, feature

a higher temporal and spatial resolution and do not rely on

ionizing radiation.’

Geisel, D. et al Rofo 2015


Seite 61

Gliederung• Grundlagen





• Zusammenfassung

Bremen, 22.10.2017

Seite 62

CUSA (Cavitron Ultrasound Surgical Aspirator)

Bremen, 22.10.2017

Seite 63

Minimalinvasive Leberchirurgie

Minimalinvasive Techniken in der hepatobiliären Chirurgie

- Zunehmend Zentren mit guter Expertise

- Weiterentwicklungen (SILS, NOTES, DaVinci)

- Zunehmend größere anatomische Resektion

Bremen, 22.10.2017

Page 64

Klinischer Fall V

- S., B.

- 47 J.

- Re OB Schmerzen, Fieber

- V.a. Leberabszess S2/3, DD CCC

Bremen, 22.10.2017

Page 65

Klinischer Fall IV

Bremen, 22.10.2017

Page 66

Klinischer Fall IV

Bremen, 22.10.2017

Seite 67

Gliederung

• Grundlagen




• Videosequenzen


Ulf Peter Neumann

• Differenzierung von benignen und malignen Befunden

• Klare Visualisierung/Lokalisation zu resezierender Herde

• Beziehung der Herde zu intra- und extrahepatischen Strukturen

• Normvarianten

• (Volumetrie)

• (Funktion)

Take Home

Ulf Peter Neumann

• Durch interdisziplinäres Vorgehen ‚palliative‘ Patienten heilbar

• ‚Inoperable‘ Fälle im HBP-Zentrum vorstellen

• Gute Ergebnisse nur durch exzellente präoperative Diagnostik

• Primo-MRT => ‚One-stop shopping‘ des Leberchirurgen?

• Minimal invasive Techniken auf dem Vormarsch

Fazit

Seite 70

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Bremen, 22.10.2017

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