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Institut für Diagnostische und Interventionelle RadiologieArbeitsbereich Pädiatrische Radiologie
8. Bremer MR-Symposium
Morbus Crohn und
mehr im Kindes-
und Jugendalter!
Martin Stenzel
Stellenwert der MRT (in der Beurteilung des kindl. Abdomen)
Die MRT ist bei kooperativem/sediertem/narkotisiertem Patienten die „robusteste“ Methode bei der Beurteilung des (kindlichen) Abdomen, aber…
sie ist im Vergleich zur Sonographie personalintensiver kostenintensiver
sie eignet sich besser für Verlaufsuntersuchungen und ist eingeschränkt bei der Akutdiagnostik
hat den enormen Vorteil der freien Wahl der Schichtebene, die sehr gut dokumentiert werden kann
bietet sich als strahlenfreies Verfahren insbesondere in der Pädiatrie an
hat gegenüber den endoskopischen Verfahren den Vorteil der Möglichkeit der Beurteilung der extraintestinalen/periintestinalen Strukturen
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
MRT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen
Indikationen:
– Tumoren
Neuroblastom, Nephroblastom, Teratom, Lymphom
– Entzündliche Darmerkrankungen
Mb. Crohn, Colitis ulcerosa(, Appendizitis)
– Gynäkologische Erkrankungen
Stieldrehung des Ovar, Zysten
– (Traumadiagnostik)
Postoperative Komplikationen (z. B. Abszesse)
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
CT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
CT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
CT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Meta-Analyse Horsthuis K et al.Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78
Methodenvergleich
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78
Alter, MRT vs. Sono
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78
Orales KM vs. Enteroklyse
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78
Studien
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Autor Jahr Pat.-spektrum n :♂ ♀ AlterShoenut 1994 V. a. CED 20 12:8 42,6 (20-70)Durno 2000 Bek. CED 15 ? 14,1 (7-17)Laghi 2003 V. a. CED 75 ? 14 (12-17)Florie 2005 Bek. CED 31 22:9 36 (18-60)Schreyer 2005 V. a./bek. CED 22 11:11 38 (19-71)Schreyer 2005 Bek. CED 30 8:22 29 (18-65)Van Gemert 2006 Bek. CED 20 7:13 36 (22-58)
Studien
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Autor Feldst. Darmvorbereitg. Buscopan Kontrast Kontrast Kontrastoral rektal i.v.Shoenut 1,5 ? - ? ? 0,1 mmol/kg MagnevistDurno 1,5 ? - ? ? 0,1 mmol/kg MagnevistLaghi 1,5 Nacht vor Untersuchung nüchtern - PEG 10 ml/kg - 0,1 mmol/kg MagnevistFlorie 1,5 4 Std. nüchtern 20 mg 1 l Wasser - 0,1 mmol/kg MagnevistSchreyer 1,5 KleanPrep 40 mg - 0,1 mmol/kg MagnevistSchreyer 1,5 > 12 Std. nüchtern 40 mg 2 l Mannitol-Lsg. 0,4-1,0 l 0,9% NaCl 0,2 mmol/kg MagnevistVan Gemert 3,0 4 Std. nüchtern 20 mg mind. 1 l Metamucil - 0,05 mmol/kg OmniscanAlexopoulou 1,5 am Untersuchungstag nüchtern 0,1 mmol/kg 2,5 l Wasser/Psyllium - 0,1 mmol/kg Gd1,5 l Gd-H20-Mischg.
Welche Fragen sind zu beantworten?1. Darmdistension- Beachte Gesamtmenge der intraluminalen Flüssigkeit!- Verteilung Dünn- und Dickdarm - Passagezeit eingehalten?- Erbrechen als Zeichen des Subileus?- Kalibersprünge
2. Darmwand (Magen, Duodenum, Dünn-, Dickdarm, Rektum)- Verdickung (Dicke und oral-aborale Länge)- Ödem- Kontrastmittelverhalten- Verhältnis von Darmlumen zu -wanddicke
3. Mesenterium- comb sign- creeping fat- Lymphknoten
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Welche Fragen sind zu beantworten?
4. Peritoneum- Dicke- Kontrastmittelenhancement
5. Freie Flüssigkeit- Verteilung- Signalverhalten (seröse vs. putride (hämorrhagische) Flüssigkeit)
6. Fisteln- enteroenterisch- enterokutan- Analregion
7. Organinfiltration- z. B. Abszesse
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Sequenzen - true-FISP
sehr kurze Akquisitionszeit
modifizierte FISP
komplett refokussierte steady state GRE
Kontrast ist eine Funktion von T1/T2 für jedes
Gewebe (T1 fast konstant)
Vorteil: Artefakte durch Peristaltik minimiert
extraintestinales Gewebe (z. B. Lymphknoten)
„black boundary artifact“8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Sequenzen - FSE T2w
HASTE (half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo) keine Suszeptibilitäts- und Bewegungsartefakte
Limitation durch intraluminale flow voids
durch K-Raum Filtereffekte keine Aussage zum Mesenterium
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Sequenzen - T1w nach Gd
Fettsupprimierung (mesenteriales Fett)
Enhancement der betroffenen Abschnitte korreliert
mit Entzündungsaktivität (Hyperämie)
3D-Sequenzen
through-plane und in-plane Auflösung ↑
SNR ↑
bewegungs- und suszeptibilitätsartefaktanfällig8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Kammzeichen (comb sign)
Madureira AJ 2004 Blutgefässe im mesenterialen Fettgewebe werden „überzeichnet“ dargestellt Hyperämie
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
„Creeping fat“
Vakatfettwucherung
Distanzierung von Darmschlingen
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Methoden
Konventionelle MRT– Schnittbildverfahren ohne
„Darmgasüberlagerung“
Hydro-MRT– Beurteilung der Wand/Stenosen/Kalibersprünge
Enteroklysma-MRT („Sellink“-MRT)– Dynamische Untersuchung8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
How we do it...
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
How we do it...
MDT-Reinigung wie bei Röntgen-Sellink
Keine schweren Speisen, flüssige Kost am Vortag
4 Stunden Nahrungskarenz vor der Untersuchung
Flüssigkeit möglich (kein aktives Mineralwasser)
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
How we do it... Legen einer Jejunalsonde (Spitze aboral des Treitz'schen
Bandes) unter Rö-Durchleuchtung Trufi und T1w-Sequenzen zur Planung angewärmte Methylcellulose 1... 1,5 l, flow 40... 80 ml/min Kontinuierliche single-shot 3D-Sequenzen T2w zur
Beurteilung des Flüssigkeitstransports Buscopan 0,1 mmol/kg KG i.v. STIR, T2w, T1w axial Gd-DTPA 0,1 mmol/kg KG i.v. Dynamikserie T1w fat sat tra und kor MPR/MIP der ss 3D T2w
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
How we do it...
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
TrueFISPTR 4,3 msTE 2,15 ms
DARMDISTENSION
19 a, wMb. Crohn
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Füllung – Dynamische T2w
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
TrueFISPTR 4,3 msTE 2,15 ms
DARMDISTENSIONunzureichend
10 a, wMb. Crohn
Manifestationsort in Abhängigkeit vom Alter (P < 0.05), n = 1,015Freeman HJ. Age-Dependent Phenotypic Clinical Expression of Crohn‘s Disease. J Clin Gastroenterol 2005; 39(9): 774-7
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Ileum Kolon Ileokolon oberer
GIT
Erkrankungstyp in Abhängigkeit vom Alter (P < 0.05), n = 1,015Freeman HJ. Age-Dependent Phenotypic Clinical Expression of Crohn‘s Disease. J Clin Gastroenterol 2005; 39(9): 774-7
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
ohne Stenose
ohne Perforation
Stenose Perforation
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
T2 HASTETR 1000 msTE 86 ms
19 a, wMb. Crohn
Wandverdickung
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
FLASH 2D T1w, fat satTR 239 msTE 4 ms
19 a, wMb. Crohn
Kammzeichen
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
T1w SPACE SPAIRTR 450 msTE 10 ms
10 a, wMb. Crohn
MESENTERIALELYMPHADENOPATHIE
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
T2w HASTETR 1000 msTE 84 ms
11 a, mPerf. Appendizitis
Abszess
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
STIRTR 6000 msTE 52 msTI 140 ms
11 a, mPerf. Appendizitis
Abszess
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
FLASH 2D T1wTR 164 msTE 4,6 ms
11 a, mPerf. Appendizitis
Abszess
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
TSE T1w, fat satTR 654 msTE 9,6 ms
11 a, mPerf. Appendizitis
Abszess
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
HASTE T2wTR 1000 msTE 86 ms
17 a, wMb. Crohn
Enteroenterische Fistel
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
HASTE T2wTR 1000 msTE 86 ms
17 a, wMb. Crohn
Enteroenterische Fistel
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
13 a, wMb. Crohn
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
13 a, wMb. Crohn
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
13 a, wMb. Crohn
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
HASTE T2wTR 1000 msTE 86 ms
13 a, wMb. Crohn
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
FLASH 2D T1w, fat sat post KMTR 240 msTE 4 ms
13 a, wMb. Crohn
Differenzierung zwischen CU und Mb. Crohn
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Shoenut 1994 J Clin Gastroenterol
FSE T1w fs „as effective as histology in distinguishing ulcerative colitis from Crohn's disease“
Differenzierung schwierig – Komplikation bei transmuraler Beteiligung bei Mb. Crohn... Fisteln, Abszesse...
MRT des Abdomen – DWI
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Location n Sensitivity, % Specificity, % Accuracy, %
Small bowel 86,4 97,4 93,3
Jejunum 31 100 100 100
Ileum 29 82,4 91,7 86,2
Large bowel 85,7 75,7 77,3
Ascending colon 23 100 77,8 82,6
Transverse colon 20 100 83,3 85,0
Descending colon 26 66,7 85,0 80,8
Sigmoid colon 29 87,5 66,7 72,4
Rectum 30 N/A 70 70,0
Total 86,0 81,4 82,4
Kiryu S et al. Free-Breathing Diffusion-Weighted Imaging for the Assessment of Inflammatory Activity in Crohn's Disease. J Magn Reson Imaging 2009;29:880-886
MRT des Abdomen – Flussdichte
≤ 1.0 T
–kaum Einschränkungen der diagnostischen Sicherheit im Vergleich zu
1.5 T bei Beurteilung von
Ausdehnung
Aktivität der Erkrankung
3.0 T
–verbessertes SNR (Qualität ↑, räumliche Auflösung ↑, Akquisitionszeit ↓)
–SAR ↑
–Anpassung der Programme notwendig
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
MRT des Abdomen – Flussdichte
3.0 T
– van Gemert-Horsthuis K et al. (Feasibility of evaluating Crohn‘s disease at 3.0
Tesla. J Magn Reson Imaging 2006; 24(2): 340-8)
20 Patienten, CDEIS
– C. Dagia et al. (Imaging for Crohn disease: Use of 3-T MRI in a paediatric
setting. J Med Imaging Radiat Oncol 2008; 52(5): 480-8)
28 Untersuchungen, retrospektiv
– keine vergleichenden Studien 1.5 T vs. 3.0 T
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Diagnostik der Appendicitis mit der MRT
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Cobben L et al. „A simple MRI protocol in patients with clinically suspected appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy“ Eur Radiol 2009; 19(5):1175-1183 n = 138 FSE T1w, T2w, T2w fat sat Appendicitis – n = 62 MRT: 1 falsch positiver, 100% Sensitivität, 99% Spezifität 22 von 34 nicht-entzündete Appendices in der MRT dargestellt Appendicitis (auch – oder nur?) eine klinische Diagnose Indikation in Schwangerschaft→
MRT: 1 falsch positiv, Sensitivität 100%, Spezifität 99%
keine Appendizitis – n = 75
41 mit alternativer Diagnose
34 ohne Pathologie
22 normale Appendices erkannt (Sensitivität 65%)
Vor- und Nachteile
8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel
Nachteile
• Sonde
• Völlegefühl im Scanner
• Kosten
Vorteile
• keine Strahlung
• multiplanare Darstellung
• Umgebungsdiagnostik
• Aktivität des Prozesses
• one-stop-shopping