Leitliniengerechte Therapie der arteriellen Hypertonie ... · ARB/ACE-I/CCB meist nicht gleichförmig über 24h wirksam, und somit frühmorgendliche Hypertonie, danach evtl Hypotonie

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Leitliniengerechte Therapie der arteriellen Hypertonie:

Tipps für die Praxis

Prof. Dr. med. Carsten A. Böger

Abteilung für Nephrologie und RheumatologieKlinikum Traunstein

KfH Nierenzentrum Traunstein

Themen

1. Korrekte Blutdruckmessung2. Definition Hypertonie3. Therapieempfehlungen der Leitlinien 4. Praktische Tipps

C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 2

Korrekte Blutdruckmessung

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 3

Arten der Blutdruckmessung

• Praxis/Klinik-Messung- Arzt vs. MFA/Pflege/etc- Automatisiert (mit oder ohne anwesende Personen)

vs. manuell

• Messung „out of office“- Manuelle Eigen-Messung zu Hause (HMBP)- Automatisiert zu Hause=24-RR-Messung (ABPM)


RR-Unterschied: Arzt vs.

MFA/Assistenzpersonal

• Ärzte messen RR 6.3/7.9 mmHg höherals MFA/Pflege etc

• Sämtliche Blutdruckstudien:Messung durch MFA/etc, nicht durch Arzt

⇒ RR-Messung in Praxis/Klinik sollte nicht durch Arzt erfolgen


Unobservierte automatisierte Praxismessung (AOBP)vs. Manuelle Praxismessung (MOBP)


Messung AOBP (n=299) MOBP (n=249)Blutdruck AOBP bzw MOBP 135.6 / 77.7 mmHg 141.4 / 80.2 mmHg24h-Blutdruck tagsüber 133.2 / 74.4 mmHg 135.0 / 75.9 mmHg

⇒Unterschied AOBP vs. MOBP: 5.8 / 2.5 mmHg

⇒Automatisierte Blutdruckmessung in der Praxis ohne anwesendes Personal∼ 24h-Blutdruck tagsüber

Myers et al, BMJ 2011

Meta-Analyse von 8 Studien:manuelle Praxismessung höher als Eigenmessung

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 7Ward et al, J Hypertens 2012


Nicht-standardisierte Praxismessung

Manuelle, standardisierte Praxismessung

Automatisierte, unobserviertePraxismessung

Automatisierte, observierte

Praxismessung

>um 5-10 mmHg

>um 5-10 mmHg

∼? (keine

Vergleichs-studien)

Eigen-RRoder

24h-RR tagsüber

∼

SPRINT, ADVANCE, ONTARGET, SPS3,

ACCORD

UKPDS, ALLHAT, HYVET, HOPE

Drawz+Ix, JASN 2018; Whelton et al, JACC 2017

Zunehmende Differenz bei >140 mm Hg systolisch

ACC/AHA-Leitlinien 2017

• RR-Ziele und Grenzen = standardisierte Praxismessung (manuell oder automatisiert) in „real life setting“ (d.h. nicht in Studien-Setting)

• Zielwerte für Eigenmessung und automatisierte Praxis-Messung (ähnlich Studiensetting) liegen 5-7 mmHg niedriger

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 9Whelton et al, JACC 2017

Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)1. Vorbereitung

• Patient sitzt mit Rückenlehne, mit Füssen auf dem Boden, Beine nicht überkreuzt

• mind 5 min Ruhephase vor 1. Messung• Keine Messung liegend oder sitzend auf Untersuchungsliege• Vermeiden in 30min vor Messung: Kaffee, Sport, Rauchen• Blase entleert• Patient und Untersucher reden nicht• Kleidung an Manschettenposition entfernen (Ärmel nicht

hochkrempeln)

C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 10Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017

Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)2. Technik

• Kalibriertes und validiertes RR-Messgerät• Unterarm ablegen (Armlehne oder Tisch)• Mitte der Manschette auf Höhe Mitte des

Sternums (=Höhe rechter Vorhof)• Richtige Manschettengrösse

C. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 11Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017

Blutdruckmanschettengröße


Armdurchmesser Manschette Größe

22-26 cm Klein 12x22 cm

27-34 cm Normal 16x30 cm

35-44 cm Groß 16x36 cm

45-52 cm Oberschenkel 16x42 cm

Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017

Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)3. Messung

• Bei Erstvorstellung Messung beidseits; danach Messung an Arm mit höheren Werten

• Mehrfachmessung alle 1-2 Minuten• 1-2x Wiederholung wenn <5mmHg zwischen 2

Messungen (Pickering TG, et al Circulation 2005)

• Bei V.a. Orthostase (Ältere, Diabetiker, etc):Messung nach 1 und 3 Minuten im Stehen

• Bei Auskultation: - Diaphragma oder Glocke- Deflation 2mmHg/s

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 13Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017

Korrekte Blutdruckmessung (Praxis und Eigen-RR)4. Dokumentation

• Bei Auskultation:- Systolischer RR: 1. Korotkoff-Geräusch- Diastolischer RR: Verschwinden Korotkoff-Geräusche

• Genaue Werte (nicht runden)• Dokumentation der Zeit der Einnahme RR-Meds

Eigen-RR daheim: morgens vor Meds, abends vor Essen

• Mittelwert aus mind 2 Messungen• Definition RR-Klasse: MW aus mind 2 Messungen an

2 ZeitpunktenC. Böger, Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 14Mancia G, et al, Eur Heart J 2013; Whelton et al, JACC 2017

Definition arterielle Hypertonie:ESC/ESH 2013 | ACC/AHA 2017

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Kategorie ESC/ESH 2013

Kategorie AHA/ACC 2017

RR syst RR diastESC/ESH

RR diastACC/AHA

Optimal normal <120 und <80 <80

Normal Erhöht 120-129 und 80-84 <80

hochnormal 130-139 und/oder 85-89

Stage 1 hypertension

130-139 oder 80-89

Grade 1hypertension

140-159 und/oder 90-99

Stage 2 hypertension

≥140 oder ≥90

Grade ≥2 hypertension

≥160 und/oder ≥100

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie

Editorial zu gesenkter Schwelle zur Hypertonie

Früher: RR 130-139/80-89 mmHg = Prähypertonie; dieser Term sollte „therapeutischen Stillstand“ reduzieren; dieses Ziel wurde nicht erreicht

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 16Bakris+Sorrentino, NEJM 2018

130-139/80-89 mmHg

USA:31.1 Mio (13.7%) mehr mit Diagnose Hypertonie

4.2 Mio (1.9%) mehr mit BD-Medikation7.9 Mio (14.4%) behandelte Hypertoniker nicht im BD-Ziel

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 17Muntner, Circulation 2018

Therapieempfehlungen verschiedener Leitlinien

• Bei welchem Blutdruck Pharmakotherapie beginnen?

• Zielblutdruck?


ESC/ESH 2013:RR-Ziel <140/90

Therapiebeginn nur bei >140/90 und Risiko

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 19Mancia G, et al, Eur Heart J 2013

ESC/ESH 2013:Risikofaktoren und Endorganschaden


Symptomatischer Endorganschaden• Ischämischer oder hämorrhagischer Apoplex oder TIA• MI, Angina pectoris, ACVB, PCI• Herzinsuffizienz (HFpEF, HFrEF)• pAVK II, III, oder IV• eGFR<30 oder Proteinurie>300mg/24h• Retinopathie (Hämorrhagie, Exsudate, Papillenödem)

Zielblutdruck ESC/ESH 2013


ACC/AHA 2017:Blutdruck: Grenzwerte

Normal BP(BP <120/80

mm Hg)

Promote optimal lifestyle habits

Elevated BP(BP 120–129/<80

mm Hg)

Stage 1 hypertension(BP 130–139/80-89

mm Hg)

Nonpharmacologic therapy(Class I)

Reassess in 3–6 mo(Class I)

Nonpharmacologic therapy and

BP-lowering medication(Class I)

Reassess in 1 y

(Class IIa)

Clinical ASCVD or estimated 10-y CVD risk

≥10%*

YesNo

Nonpharmacologic therapy (Class I)

BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up

Nonpharmacologic therapy and

BP-lowering medication†(Class I)

Stage 2 hypertension(BP ≥ 140/90 mm Hg)

* Patienten mit Diabetes oder CKD oder Alter ≥65a werden als Hochrisiko klassifiziert

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-EstimatorASCVD = fataler und nichtfataler Myokardinfarkt oder Schlaganfall


http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator

Beispiele: Risiko beiRR 138 mmHg systolisch,

kein Dm, nie Nikotin, LDL 150, HDL 50

Geschlecht Alter 10-Jahres-Risiko ASCVD* RR-Pharmakotherapielaut ACC/AHA 2017

M 50 4.0% Nein

M 60 9.8% Nein

M 70 20.5% JA

F 50 1.6% Nein

F 60 4.1% Nein

F 70 11.1% JA


* ASCVD=fataler oder nichtfataler Myokardinfarkt oder Apoplex oder TIA

ACC/AHA 2017: BlutdruckzieleKomorbidität BD-Ziel systolisch BD-Ziel diastolisch

Stabile KHK <130 <80

HFrEF <130 <80

HFpEF <130 <80

CKD <130 <80

Z.n. Nieren-Tx <130 <80

Z.n. ischämischem Apoplex <130 <80

Diabetes <130 <80


Zitierte Evidenz für RR-Ziel<130/80

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 26Thomopoulos, et al, J Hypertens 2014

Meta-Analyse des Leitliniengremiums:positive Ergebnisse für BD<130 mmHg systolisch

getrieben durch SPRINT

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 27Reboussin, et al, JACC 2017

Meta-Analyse: Optimum bei 120-124 mmHg systolischNebenwirkungen/Verträglichkeit nicht berücksichtigt

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 28Bundy et al, et al, JAMA Cardiol 2017

SPRINT:RR <120 vs <140 mmHg systolisch in Nichtdiabetikern

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 29Wright et al, NEJM 2015

SPRINT: Primärer Endpunkt in speziellen Subgruppen:erster Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, Apoplex, Herzinsuffizienz, Tod durch CV-Ereignis

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 30Wright et al, NEJM 2015

SPRINT: Intensive Blutdrucksenkung vorteilhaft auch bei Alter >75a mit Gebrechlichkeit (persönliche Erfahrung anders)

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 31Williamson et al, JAMA 2016

Warum lautet das Ziel <130 und nicht <120?

• Blutdruckmessungen in Studien der Meta-Analyse (v.a. SPRINT) mit teils nichtobservierter, automatisierter, und v.a. hochstandardisierter Messung: 5-7mmHg niedriger als in jeder „real-life“ Praxismessung

• Diese Differenz wurde zu dem SPRINT-Ziel hinzuaddiert


Firstline-Therapie

ESC/ESH 2013• Thiaziddiuretika• Betablocker• Kalziumkanalblocker (CCB)• ACE-Inhibitor• Angiotensinrezeptorblocker

ACC/AHA 2017• Thiaziddiuretika• Kalziumkanalblocker (CCB)• ACE-Inhibitor• Angiotensinrezeptorblocker

• Nicht primär: Betablocker, Alphablocker, Vasodilatatoren


Betablocker: diabetogen?

• Metoprolol: HbA1c +0.13% Bakris et al, JAMA 2004

ähnlich auch bei Bisoprolol(beides selektive beta-1-Blocker)

• Carvedilol, Nebivolol (beta-1 und alpha-1 Blocker): kein Einfluss auf HbA1c


Thiazide: diabetogen via Hypokaliämie

Houston, Am Heart J 1988; Zillich et al, Hypertension 2006 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 35

ESC/ESH 2013: Kombinationen

36Mancia G, et al, Eur Heart J 2013 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie

ACC/AHA 2017: Komorbidität-gesteurteAuswahl der Antihypertensiva

Komorbidität 1. Substanzklasse Bemerkung

Stabile KHK BB, ACE/ARB,falls Angina und RR>130/80: +CCB

Thiaziddiuretika, MRA falls nötig

HFrEF BB Nondihydropyridin-CCB: nicht empfohlen

HFpEF Diuretika bei Hypervolämie, sonst ACE/ARB, BB

CKD ACE/ARB

Nach Nieren-Tx CCB

Diabetes Thiaziddiuretika, ACE/ARB, CCB


Praktische Tipps: Blutdruck (BD) -Messung

• Patienten in korrekter Eigen-BD-Messung schulen• Eigen-BD-Messung morgens und abends vor

Medikation, für 5-7 Tage in der Woche vor Praxistermin protokollieren (Heft mitgeben)

• Verteilung BD-Medikation (außer Diuretika) auf morgens und abends (ca alle 12 Stunden)

• Standardisierte BD-Messung in Praxis etablieren: Dauer ca. 8 min, die sind es aber wert!


Adäquate Geräte

https://www.hochdruckliga.de/messgeraete-mit-pruefsiegel.html

Angabe auf Website der Dt Hochdruckliga:• Stiftung Warentest: testet Geräte an 32 Probanden• Dt. Hochdruckliga: testet Geräte an 96 Probanden


https://www.hochdruckliga.de/messgeraete-mit-pruefsiegel.html

HOPE-Studie:Ramipril wirkt nicht gleichförmig über 24h (1x-Gabe aber zugelassen)

⇒ besser 2x/d statt nur 1x/d

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 40Svensson et al, Hypertension 2001

Ramipril10mg

BD syst. tagsüber>140 mmHg, steigend

Kombinationspräparate• Leitlinien-Empfehlung bei BD >20/10 mmHg über Ziel:

2 Wirkstoffe (Fixkombination oder Einzelsubstanzen)• Persönliche Meinung:

- ARB/ACE-I +CCB (zB Exforge, Vocado, Sevikar): erst Verträglichkeit der Einzelsubstanzen prüfen, dann gute Wahl (aber gfs morgens und abends einsetzen)

- ARB/ACE-I/CCB+Diuretikum (zB Vocado HCT)nicht sinnvoll, da:

Einsatz meist 1x/d morgens ARB/ACE-I/CCB meist nicht gleichförmig über 24h wirksam, und somit

frühmorgendliche Hypertonie, danach evtl Hypotonie abendliche Gabe von Diuretika meist unverträglich


Hydrochlorothiazid• Halbwertszeit: 5.6-14.8h• 12.5-25mg/d• Hypokaliämierisiko kleiner

als bei Chlorthalidon• Geringste Evidenz aus

Endpunktstudien

Chlorthalidon• Beste Evidenz aus

Endpunktstudien• Halbwertszeit: 40-60h (81h

bei Anurie)• Tagesdosis wg Hypo-

Kaliämierisiko 25mg nicht überschreiten

• Verfügbar in Kombination mit Metoprolol oder Atenolol oder Atenolol+Hydralazin

42

Xipamid• HWZ: 7h, wirksam bis 24h

Thiaziddiuretika: Einsatz bei eGFR<30 nicht sinnvoll, da Wirkung↓Chlorthalidon: das Thiaziddiuretikum der 1. Wahl

C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie

Sequentielle Nephronblockade(Schleifen- und Thiazidiuretikum)

• Einsatz zur Ödembehandlung,in der Regel nicht bei Hypertonie

• wirksam auch bei eGFR<30 Wollam et al Am J Med 1982

• Vorsicht im ambulanten Bereich: Exsikkoserisiko

43C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie

Konstellation systolischer BDstandardisierte PraxismessungEigen-Messung

TherapeutischeKonsequenz?

Bemerkung

129124

keine Differenz methodisch bedingt

129113 + Schwindel

Ja, Dosisreduktion Weißkitteleffekt

140124

Keine Weißkitteleffekt

141135

Ja, Therapieintensivieren

Differenz methodisch bedingt

128138

Ja, Therapieintensivieren

Maskierte Hypertonie

145130

Ja, Therapieintensivierenwenn verträglich

Weißkitteleffekt, aber Eigen-RR suggeriert, dass Praxismessung ohne Weißkitteleffekt >130 wäre (>ACC/AHA-Ziel)


Weißkitteleffekt und maskierte HypertonieVorgehen bei Ziel-BD <130 mmHg systolisch

Spironolacton: bei welcher eGFR noch sicher?

• eGFR<30: eigentlich kontraindiziert, evtl in Einzelfällen maximal 25mg/d, unter enger Kontrolle und nach diätetischer Schulung, keine medikamentöse Kaliumsubstitution!

• eGFR 30-60: relativ sicher, aber maximal 25-50mg/d, initial enge K-Kontrolle, nicht bei Patienten mit ANV-Risiko (Stoma, CED, Schmerzpatient, Alter>75a, Pflegegrad 3-4)


Zusammenfassung

• Standardisierte Praxis- und Eigen-BD-Messung- erleichtert die BD-Einstellung, verbessert die Adhärenz des Patienten- Hilft in der Erkennung von Weißkittel- und maskierter Hypertonie

• ACC/AHA 2017: BD >130/80 mmHg = arterielle Hypertonie kontrovers aber real, neue ESH/ESC-Leitlinie 2018 erwartet

• Genereller Ziel-BD <130/80 mmHg: Gute neue Evidenz, aber vorsichtiger Einsatz bei Gebrechlichkeit und Multimorbidität (aktiv nach Orthostase-Zeichen suchen)

• Antihypertensiva außer Diuretika wenn möglich 2x/d verteilen• Bei Einsatz von Diuretikum + eGFR>30: Chlorthalidon empfohlen


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Prof. Dr. med. Carsten A. Böger

Abteilung für Nephrologie und RheumatologieKlinikum Traunstein

Sekretariat: 0861-705-1439

KfH Nierenzentrum TraunsteinSprechstunde: 0861-20919-140


Whelton et al, JACC 2017 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 49


Whelton et al, JACC 2017 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 51

Datenlage bei Diabetikern

Emdin et al, JAMA 2015 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 52

Ab welchem Baseline-Blutdruck behandeln?

Böger+Stacheder, Diabetologe 2017, adaptiert nach Emdin et al JAMA 2015

BD-Ziel<130 mmHg:nur vorteilhaft für Schlaganfall und Albuminurie-Risiko

Böger+Stacheder, Diabetologe 2017, adaptiert nach Emdin et al JAMA 2015

Stacheder+Böger, Diabetologe 2017

Weißkitteleffekt und maskierte Hypertonie


C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie 57Muntner, Circulation 2018


ESC/ESH 2013 - Algorithmus

59Mancia G, et al, Eur Heart J 2013 C. Böger | Klinikum Traunstein, KfH Traunstein | Folie

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Leitliniengerechte Therapie der arteriellen Hypertonie ... · ARB/ACE-I/CCB meist nicht gleichförmig über 24h wirksam, und somit frühmorgendliche Hypertonie, danach evtl Hypotonie