Hypertensive Herzkrankheit und diastolische Herzinsuffizienz

Maximilian Graw

Toggenburger Symposium 20.09.2017 Gliederung

Hypertonie-Definition und Behandlungsziel

Hypertensive Herzerkrankung: Pathophysiologie

Diastolische Herzinsuffizienz

Therapieoptionen

Conclusion

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Behandlung der arteriellen Hypertonie

Wie lautet der Zielwert 2017?

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Behandlungsziel gemäss Swisshypertension

Behandlungsplan:

• Nicht-medikametnöse Massnahmen beachten. Lebensstil verbessern• Nikotinabstinenz• Alkoholeinschränkung• Ernährung

• reich an Früchten und Gemüse• „salzarm“ (<6gNaCl/Tag=24h-h-UrinNa+<100mmol/l)

• Körpertraining: Gehen, Laufen, Radfahren, Schwimmen, Langlaufen,…

Diese Massnahmen begleiten jede Pharmakotherapie!

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Falls Blutdruck nach Lebensstil-Verbesserung>140/90mmHg

RAAS-Blocker

Beta-Blocker

Ca++-Antagonist

Diuretikum

Behandlungsziel gemäss Swisshypertension

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Behandlungsziel gemäss Swisshypertension

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Behandlungsziel gemäss Swisshypertension

Definition Arterielle Hypertonie: ESC-Guidelines

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Leitlinien

▪ generell: Blutdruck systolisch <140 mmHg

▪ bei älteren Patienten: Blutdruck systolisch <150 mmHg

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Behandlung der arteriellen Hypertonie

Wie lautet der Zielwert 2017?

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140/90mmHg

Herzinsuffizienz

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Herzinsuffizienz: „„....deadlydeadly....“

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Herzinsuffizienz klinisch

• kardiale Dysfunktion, die mit Symptomen einhergeht.

• klinisches Syndrom, welches durch eine Funktionsstörungdes Herzens bedingt ist und hämodynamische, renale,zentrale und neurohumorale Veränderungen bedingt.

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Epidemiologie der Herzinsuffizienz

• 1-2 % der Allgemeinbevölkerung

• 20% der Patienten nach Herzinfarkt

• häufigste Diagnose > 65 Jahre

• Verdoppelung der Prävalenz in den letzten 10 Jahren

• Sterblichkeit höher als bei manchen malignen Tumoren

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Ätiologie der Herzinsuffizienz

• koronare Herzerkrankung

• arterielle Hypertonie

• linksventrikuläre Hypertrophie

• Diabetes mellitus

• Kardiomyopathien

• idiopathisch

• entzündlich

• hereditär

• Herzklappenerkrankungen/Vitien

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Pathophysiologie der Herzinsuffizienz Pathophysiologie der Herzinsuffizienz

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Pathophysiologie der Herzinsuffizienz Normale Druck-/Volumenschleife

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isovolumetrische Maxima

Ruhedehnungskurve

Druck-Volumenschleife

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Normal

Zunahme der Steigung der RuhedehnungskurveAbnahme des EDV, EF erhalten, da SV UND EDV abnehmen

diast. HI

Hypertensive Herzerkrankung

▪ arterielle Hypertonie häufig assoziiert mit ▪ linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) ▪ hypertensiven Herzerkrankung

▪ mit Herzinsuffizienz▪ ohne Herzinsuffizienz

▪ Diagnose der LVH elektrokardiografisch und/oder echokardiografisch▪ Echokardiografie

▪ sensitiver als EKG ▪ erlaubt zusätzlich die Bestimmung weiterer, prognostisch relevanter Parameter

(systolische, diastolische linksventrikuläre Funktion)

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Hypertensive Herzerkrankung

▪ LVH unabhängiger Prädiktor einer ungünstigen Prognose

▪ Mögliche Folge der LVH ist die Entwicklung einer Herzinsuffizienz:▪ häufig Resultat aus der gestörten Ventrikelfüllung: diastolische

Herzinsuffizienz, heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF▪ gelegentlich bedingt durch eine eingeschränkte linksventrikulare

Pumpfunktion: heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF

Pathophysiologie: von der linksventrikulären Hypertrophie zur Herzinsuffizienz

▪ Enge Assoziation zwischen arterieller Hypertonie und Herzinsuffizienz. ▪ Die LVH spielt bei dieser Interaktion eine wichtige Rolle▪ Herzinsuffizienz-Risiko nimmt proportional zur LV-Masse zu▪ ¾ der herzinsuffizienten Patienten haben eine arterielle Hypertonie, und 30 bis 50% (altersabhängig) der herzinsuffizienten Patienten

haben eine diastolische Herzinsuffizienz, welche durch eine annähernd normale linksventrikulare Pumpfunktion charakterisiert ist (HFpEF).

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Her

zins

uff.

LV-Masse

art. HypertonieLVH

30-50%

HFpEF

Herzinsuffizienz

75%

Pathophysiologie der hypertensiven Herzkrankheit und der damit assoziierten Herzinsuffizienz

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Herzinsuffizienz: Aktuelle Guidelines

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Aktuelle Klassifikation Herzinsuffizienz

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ESC 2016: Neue Definitionen

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2003 vs 2017 «Phänotyp Diversität»

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Epidemiologie HFpEF

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• Asymptomatische diastolische Dysfunktion in der Allgemeinbevölkerung• USA (Olmsted County, 67Jahre): 28%• Europa (Belgien, 58 Jahre): 27%

• Symptomatische Herzinsuffizienz• 2-3% (50% HFpEF)

Diastolische Dysfunktion: Prognostische Bedeutung

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Diagnose HFrEF versus HFpEF

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ESC 2016 Demographie: Wer sind diese Patienten?

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• Ältere• eher Frauen• Metabolisches Syndrom• Komorbiditäten

Diagnostischer Basisalgorhythmus für Herzinsuffizienz

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• Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz?

• Ist die klinische Diagnose wahrscheinlich?• Anamnese (z.B. Bluthochdruck?)• Untersuchung (z.B. Ödeme?)• EKG (Auffälligkeiten?)

• Natriuretische Peptide

• Echokardiographie

Entscheidende Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz(ESC 2016)

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Zusätzliche diagnostische Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz

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• Reduzierter longitudinaler strain• erhöhte Regurgitationsgeschwindigkeit über die Trikuspidalklappe• Diastolischer Belastungstest: Stressechokardiographie• Invasive Hämodynamik in Ruhe (PCWP>=15mmHg) und/oder

Belastung

Diastolische Herzinsuffizienz: kardiale Ursache nachweisen

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Behandlungsempfehlungen ESC

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Screening auf Komorbidiäten und Behandlung dieser

Diuretika zur Symptomkontrolle

Allgemeine Behandlungsstrategien I

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• Optimale Kontrolle von Risikofaktoren und Komorbiditäten?• RR<130/80 mmHg (vorzugsweise RAAS-Blocker)• HbA1C < 6,5 mg% (Metformin bevorzugen, Insulin vermeiden (SAVE, CHARM))• Statine geben, wenn indiziert• Myokardischämie behandeln• Pulmonale Erkrankung behandeln

• Inadäquate hypertensive Blutdruckregulation bei Belastung?• Belastungs-EKG - optimierte RR-Einstellung

• Herzfrequenzregulation unter Belastung?• tachykard – Herzfrequenzkontrolle• chronotrope Inkompetenz: bradykardisierende Medikamente reduzieren/absetzen• falls erforderlich Schrittmachernotwendigkeit evaluieren

Allgemeine Behandlungsstrategien II

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• Vorhofflimmern?• Sinusrhythmus wiederherstellen, wenn möglich• Frequenzkontrolle, Vermeidung ineffizienter Kontraktionen

• Volumenüberladung, Lungenstauung, Ödeme?• Schleifendiuretika• Volumen- und Kochsalzrestriktion

• Körperliche Inaktivität, Übergewicht?• Beginn mit körperlichen Aktivitäts-/Trainingsprogramm• Körpergewichtsreduktion durch geeignete Massnahmen

Klinische Studien zu HFpEF

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ESC 2016: Spezifische HFpEF Behandlung

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Neue Optionen Diastolische Herzinsuffizienz

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TOPCAT: Heart Failure Hospitalisationen

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Spezifische Therapieoptionen - medikamentös

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ARNI - Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor

PARADIGM-HF

Interatrialer Shunt (Device-Therapie)

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Transkatheter Shunt Device

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Exercise Training

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Exercise Training in elderly HFpEF

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Reverse cardiac remodeling

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Zusammenfassung HFpEF

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1. Daran denken! 50% aller Herzinsuffizienzpatienten

2. Diagnose ist ein erster Schritt: Echo, BNP, Belastungstest

3. Ätiologie und Pathophysiologie erfassen!

4. Ausgezeichnete Kontrolle der Risikofaktoren!

5. Mitbehandlung der Komorbiditäten

6. Schleifendiuretika zur Symptomkontrolle

7. Viele Patienten benötigen ACE-Hemmer, MRA

8. Spezifische Behandlung: ARNI, Shunt ??

9. Körperliche Aktivität, Sport