MBOR Management Abschlussbericht Final Version5forschung.deutsche-rentenversicherung.de/ForschPortalWeb/... · chen Problemlagen (BBPL) auf Träger- oder Klinikebene erfolgte und

Abschlussbericht

zum Projekt

„MBOR-Management - Formative Evaluation der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR)“

im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung Bund

Stand: 31.08.2012

durchgeführt von

der Julius-Maximilians-Universität Würzburg und der Medizinischen Hochschule Hannover

Erstellt von: Matthias Bethge, Iris Brandes, Katja Kleine-Budde, Stefan Löffler, Silke Neuderth, Betje Schwarz, Monika Schwarze, Heiner Vogel Projektleitung: Dr. Monika Schwarze, Dr. Matthias Bethge Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Rehabilitationsmedizin Koordinierungsstelle Angewandte Rehabilitationsforschung Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Tel.: 0511-532-8164 E-Mail: [email protected] Dr. Silke Neuderth, Dr. Heiner Vogel Julius-Maximilians-Universität Würzburg Abteilung für Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften Klinikstr. 3, 97070 Würzburg Tel.: 0931-31-82718 E-Mail: [email protected]

Inhalt

Zusammenfassung.................................................................................................................... 3

1 Einleitung .................................................................................................................. 5

2 Ziele und Projektablauf ........................................................................................... 6

3 Methoden .................................................................................................................. 8

3.1 Qualitative Erhebungsmethoden ................................................................................ 8 3.1.1 ExpertInneninterviews bei den Rentenversicherungsträgern..................................... 8 3.1.2 Dokumentenanalyse der Rehabilitationsantragsformulare....................................... 12 3.1.3 Fokusgruppen in den Rehabilitationseinrichtungen................................................. 13 3.2 Quantitative Erhebungsmethoden ............................................................................ 16 3.2.1 Erhebungsdesign ...................................................................................................... 16 3.2.2 Pretest ....................................................................................................................... 17 3.2.3 Erhebungsinstrumente.............................................................................................. 17 3.2.4 Statistische Analysen................................................................................................ 23 3.3 Aufwandsanalyse ..................................................................................................... 25 3.3.1 Erfassung von Struktur- und Prozessdaten und Identifikation kostenrelevanter

Einflussfaktoren ....................................................................................................... 25 3.3.2 Grundlagen der Kostenberechnung.......................................................................... 26 3.3.3 Grundannahmen und Modellparameter der Modellrechnungen .............................. 27

4 Ergebnisse der qualitativen Erhebungen............................................................. 28

4.1 ExpertInneninterviews bei den Rentenversicherungsträgern................................... 28 4.1.1 Bearbeitung und Begutachtung von Rehabilitationsanträgen .................................. 29 4.1.2 Strategien der Identifikation und Zuweisung von MBOR-Fällen............................ 31 4.1.3 BBPL-Definition, MBOR-Zielgruppen und Bedarf................................................. 34 4.1.4 Entwicklung der Kliniklandschaft mit MBOR......................................................... 35 4.2 Dokumentenanalyse der Rehabilitationsantragsformulare....................................... 35 4.3 Fokusgruppen in den Rehabilitationseinrichtungen................................................. 38 4.3.1 Strategien der Identifikation und Zuweisung von MBOR-Fällen............................ 38 4.3.2 BBPL-Definition und MBOR-Zielgruppen ............................................................. 41 4.3.3 Umsetzung der MBOR im Klinikalltag ................................................................... 42 4.3.4 Multiprofessionelle Teamarbeit in der MBOR ........................................................ 47

5 Ergebnisse der quantitativen Erhebungen .......................................................... 54

5.1 Rekrutierung und Stichprobe ................................................................................... 54 5.1.1 Drop-out-Analyse..................................................................................................... 55 5.1.2 Stichprobenmerkmale............................................................................................... 56 5.2 Zugang zur MBOR................................................................................................... 58 5.2.1 Häufigkeit besonderer beruflicher Problemlagen .................................................... 59 5.2.2 Besondere berufliche Problemlagen als Zugangskriterium ..................................... 60 5.2.3 Zugangsqualität hinsichtlich Indikatoren erwerbsbezogener Aktivität.................... 66 5.2.4 Kontextfaktoren besonderer beruflicher Problemlagen ........................................... 89

5.3 Kurzfristige Ergebnisse ............................................................................................ 95 5.3.1 Veränderungen zwischen Rehabilitationsbeginn und Rehabilitationsende bei

Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR ............................................. 95 5.3.2 MBOR aus Sicht der Patientinnen und Patienten................................................... 102 5.3.3 Maßnahmeinhalte und realisierte berufsorientierte Rehabilitationsziele ............... 124 5.3.4 Prozessmerkmale und kurzfristige Rehabilitationsergebnisse ............................... 125 5.3.5 Maßnahmeinhalte und kurzfristige Rehabilitationsergebnisse .............................. 127 5.4 Mittelfristige Ergebnisse ........................................................................................ 129 5.4.1 Veränderungen zwischen Rehabilitationsbeginn und 3-Monats-Nacherhebung

bei Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR ..................................... 129 5.4.2 Maßnahmeinhalte und mittelfristige Ergebnisse.................................................... 143 5.4.3 Realisierung berufsorientierter Rehabilitationsziele und mittelfristige

Ergebnisse .............................................................................................................. 144 5.5 Dokumentierte therapeutische Leistungen ............................................................. 146 5.5.1 Therapieumfang und Rehabilitationsdauer ............................................................ 146 5.5.2 Umsetzung des Anforderungsprofils in der MBOR............................................... 150 5.5.3 Berufsbezogene Gruppen und Arbeitsplatztraining als Wirkfaktoren ................... 158

6 Ergebnisse der Aufwandsanalyse ....................................................................... 160

6.1 Merkmale des Standardmodells und der Simulationsmodelle ............................... 160 6.2 Zeitaufwände für die klinikbezogenen Simulationsmodelle.................................. 163 6.2.1 Personeller Ressourceneinsatz pro Patientin bzw. Patient ..................................... 164 6.2.2 Personeller Ressourceneinsatz pro Jahr in MitarbeiterInnenstellen....................... 170 6.2.3 Personeller Ressourceneinsatz pro Jahr in MitarbeiterInnenstellen bezogen

auf eine Klinikgröße von 100 Betten ..................................................................... 173 6.3 Personenbezogene Kosten der klinikbezogenen Simulationsmodelle ................... 175 6.4 Ergebnisse der Ist-Datenanalyse in den Kliniken .................................................. 177

7 Diskussion ............................................................................................................. 180

7.1 Qualität- und Zielgenauigkeit des Zugangs ........................................................... 180 7.2 Durchführungsqualität der MBOR in den Kliniken............................................... 181 7.3 Ergebnisqualität aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ................. 182 7.4 Aufwand für die MBOR und Möglichkeiten der Vergütung ................................. 182 7.5 Methodische Begrenzungen ................................................................................... 183 7.6 Stärken der Studie .................................................................................................. 186

8 Empfehlungen....................................................................................................... 187

Interessenkonflikte ............................................................................................................... 190

Literatur ................................................................................................................................ 191

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Zusammenfassung

Im Rahmen der Studie zur modellhaften Umsetzung des Anforderungsprofils zur Durchfüh-rung der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) wurden mittels eines Mehrmethodenansatzes folgende Punkte formativ evaluiert:

1. die Qualität und Zielgenauigkeit der Zugangssteuerung seitens der Träger und Kliniken,

2. die Durchführungsqualität der MBOR in den Kliniken, 3. die Ergebnisqualität aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, 4. der Aufwand für die MBOR und Möglichkeiten der Vergütung.

Qualität- und Zielgenauigkeit des Zugangs

Die Zugangssteuerung in die MBOR wurde von den an der Studie beteiligten Trägern und Kliniken zum Erhebungszeitpunkt unterschiedlich realisiert. Hauptunterscheidungsmerkmale waren dabei erstens, ob die Auswahl und Zuweisung von Personen mit besonderen berufli-chen Problemlagen (BBPL) auf Träger- oder Klinikebene erfolgte und zweitens, ob dabei ein validiertes Screening-Instrument zum Einsatz kam. Träger und Kliniken benannten für jede der möglichen Strategien Vor- und Nachteile, waren aber unabhängig von der eigenen Steue-rungspraxis zufrieden mit derselbigen. Die Analysen zur Qualität der Zugangssteuerung bestätigten, dass ein überwiegend bedarfs-orientierter Zugang zu den Behandlungsgruppen (medizinische Rehabilitation vs. MBOR) realisiert wurde. In der Zugangssteuerung kommt dem Einsatz eines Screenings in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu: In screeninggestützten Zugangsverfahren hat-ten Personen mit BBPL eine höhere Chance auf eine Zuweisung in die MBOR als in scree-ningunabhängigen Verfahren. Zudem waren nur bei einem screeninggestützten Zugang die in der MBOR behandelten Personen auch subjektiv schwerer beeinträchtigt als Personen, die in der allgemeinen medizinischen Rehabilitation behandelt wurden. Ob die primäre Steuerungs-verantwortlichkeit auf Träger- oder Klinikebene lag, hatte darauf keinen Einfluss.

Prozess- und Ergebnisqualität

Die MBOR-Angebote der einzelnen beteiligten Rehabilitationseinrichtungen unterschieden sich in den jeweiligen MBOR-Zielgruppen, in Zeitpunkt und Dauer der MBOR, in Ausdiffe-renzierungsgrad und Multimodalität, in Umfang und Ausführung der berufsorientierten Dia-gnostik und einzelner Maßnahmen sowie in der Zusammenarbeit des multiprofessionellen Reha-Teams. Der Umsetzungsgrad der Anforderungsprofilempfehlungen zum Leistungsumfang der MBOR-Kernmaßnahmen war bereits sehr hoch. Die Kliniken erbrachten im Rahmen von So-zialberatung, berufsbezogenen Gruppen und Arbeitsplatztraining im Mittel 11,2 Stunden bzw. bei erweiterter Berücksichtigung von zusätzlichen Arbeitsplatztrainingskodierungen 13,9 Stunden berufsorientierte Therapien. Lediglich die empfohlene Mindestmenge des Arbeits-platztrainings wurde noch nicht in allen Einrichtungen erreicht. Im Mittel ging der im Ver-

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gleich zur herkömmlichen medizinischen Rehabilitation höhere Gesamtleistungsumfang in der MBOR mit einer geringfügig verlängerten Rehabilitationsdauer einher. Drei Monate nach der Rehabilitation wurden im Klinikmittel für die überwiegende Zahl der betrachteten Zielkriterien signifikante Verbesserungen der Symptomatik bzw. der Beeinträch-tigungen erreicht. Diese Verbesserungen waren für die am Arbeitsplatz erlebten Einschrän-kungen, die körperliche Summenskala des SF-36 und die Arbeitsunfähigkeitsdauer am größ-ten. Diese Veränderungen erreichten moderates bis hohes Niveau. Prognostische Bedeutung für die erreichten Rehabilitationsergebnisse hatten dabei der Umfang der aus Sicht der Reha-bilitandinnen und Rehabilitanden umgesetzten berufsorientierten Inhalte, die aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden realisierten berufsorientierten Rehabilitationsziele und der in den Entlassungsberichten für die berufsbezogenen Gruppen und das Arbeitsplatztrai-ning dokumentierte therapeutische Leistungsumfang. Fünf zusätzliche Stunden berufsbezoge-ner Gruppen oder des Arbeitsplatztrainings waren dabei mit einer um 1,2 Wochen verringer-ten Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate nach der Rehabilitation assoziiert.

Aufwand für die MBOR und Möglichkeiten der Vergütung

In der Aufwandanalyse wurde ein am Anforderungsprofil angelehntes theoretisches Stan-dardmodell entwickelt. Um verschiedene in der Realität vorgefundene Variationen (z. B. ge-ringere PatientInnenzahl oder Durchführung der MBOR in Form einer Verlängerungswoche) abbilden zu können, wurden fünf Simulationsmodelle entworfen, in denen kostenrelevante Merkmale variiert wurden. Die Variationen simulierten a) eine Verlängerungswoche, b) eine stärker individualisierte Durchführung der MBOR, c) eine Reduktion der Fallzahlen bei gleich bleibender Gruppengröße, d) eine Verkleinerung der Gruppengrößen und e) den Ver-sand eines Screenings durch die Klinik. Die Umsetzung der MBOR ging in unseren Modellierungen mit einem zusätzlichen personel-len Ressourcenverbrauch in Höhe von mindestens 8 Stunden pro Patientin bzw. Patient über den gesamten Rehabilitationsverlauf einher. Dies war - je nach Modell - mit einem jährlich zusätzlichem Personaleinsatz zwischen 1,3 Stellen (Simulation 3: Fallzahlreduktion bei gleich bleibender Gruppengröße) und 3,1 Stellen (Simulation 2: stärker individualisiertes Angebot) assoziiert. Zusätzlich notwendige Stellen wurden v. a. im Bereich der Physiotherapie berech-net. Die zusätzlichen Personalkosten pro RehabilitandIn und Rehabilitation variierten zwischen 216 € im Standardmodell und 264 € im Simulationsmodell 2 mit einem stärker individuali-siertem Angebot. Die Durchführung der MBOR erfordert also zusätzliche Ressourcen. Diese begründen sich v. a. durch den zusätzlichen diagnostischen und therapeutischen Aufwand.

Empfehlungen

Ausgehend von den empirischen Untersuchungen und Analysen im Rahmen des Forschungs-vorhabens, dem Austausch mit dem projektbegleitenden wissenschaftlichen Beirat sowie den weiterführenden Erkenntnissen aus dem MBOR-Abschlussworkshop wurden 16 Empfehlun-gen zur Weiterentwicklung der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation und des An-forderungsprofils formuliert.

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1 Einleitung

Seit den 1990er Jahren haben mit berufsbezogenen Maßnahmen bzw. der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) insbesondere in der orthopädischen Rehabilita-tion Angebote mit einem stärkeren Arbeits- und Berufsbezug an Bedeutung gewonnen [1-6]. Mit dieser berufs- und arbeitsplatzorientierten Rehabilitationsstrategie ist die begründete Er-wartung verbunden, die Effektivität der Rehabilitation hinsichtlich Erwerbsfähigkeit und be-ruflicher Teilhabe zu verbessern [7-10]. Idealerweise prägt der dafür in der MBOR realisierte Arbeits- und Berufsbezug den gesamten Rehabilitationsprozess. Beginnend mit dem Einsatz von Screening-Instrumenten und der ge-zielten Auswahl und Zuweisung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL) [11-14] sowie einer sich anschließenden intensivierten Diagnostik der beruflichen Leistungsfähigkeit und relevanter Risiko- bzw. Schutzfaktoren [15-17], werden den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden die dann als notwendig erachteten Therapien angeboten [18-20], um eine Bewältigung der beruflichen Teilhabebeeinträchtigun-gen zu ermöglichen. Hochwertige kontrollierte Studien haben die höhere Wirksamkeit dieser Rehabilitationsstrate-gie für Personen mit BBPL nachweisen können [1, 4, 7, 8, 21, 22]. Diese erfolgreich evaluier-ten Modelle zeichnen sich u. a. durch bedarfsorientierte Zuweisung, kognitiv-behaviorale Be-handlungsanteile, klare multimodale Strukturierung einschließlich interdisziplinärer Zusam-menarbeit im Rehabilitationsteam, höhere Behandlungsintensität insbesondere des Arbeits-platztrainings und der psychologischen Behandlungsmodule sowie manualisierte und standar-disierte Behandlungsabläufe aus [4, 23]. Trotz der starken Evidenz für die Wirksamkeit der MBOR ist die Versorgungsrealität von einem flächendeckenden Angebot weit entfernt [3, 24]. Zugleich wird der in der Praxis verwendete MBOR-Begriff zunehmend unspezifischer. Diverse Angebote etikettieren sich als MBOR, zielen aber auf sehr unterschiedliche Rehabili-tandinnen und Rehabilitanden und verfolgen ebenso unterschiedliche Strategien. Der Nutzen einiger dieser Angebote für die berufliche Wiedereingliederung ist bislang nicht hinreichend geklärt und lässt sich auch nicht schlüssig aus den vorliegenden Ergebnissen ableiten. Um die weitere Ausweitung der MBOR zu unterstützen und dabei zugleich evidenzbasierte Angebote zu gewährleisten, hat eine rentenversicherungsweite Projektgruppe unter Federfüh-rung des Bereiches Grundsatz und Querschnitt der Deutschen Rentenversicherung Bund ein Anforderungsprofil für die Durchführung der MBOR erarbeitet [25]. Das Anforderungsprofil soll die Zielgruppe der MBOR sowie die für die MBOR spezifischen diagnostischen und the-rapeutischen Rehabilitationsangebote definieren und so für Rehabilitationseinrichtungen und Rentenversicherungsträger gleichermaßen möglichst klare Rahmenbedingungen gewährleis-ten. Die Umsetzung des Anforderungsprofils wurde in einer 15-monatigen Modellphase er-probt. Mit der wissenschaftlichen Begleitung der Erprobungsphase wurden der Arbeitsbereich Rehabilitationswissenschaften der Universität Würzburg und die Koordinierungsstelle Ange-wandte Rehabilitationsforschung der Medizinischen Hochschule Hannover beauftragt.

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2 Ziele und Projektablauf

Ziel der Studie war die formative Evaluation der modellhaften Umsetzung des MBOR-Anforderungsprofils. Entsprechend der Ausschreibung war die Bearbeitung der folgenden Themen geplant:

1. Erfassung der Qualität und Zielgenauigkeit der Zuweisung durch die Rentenversiche-rungsträger bzw. der Identifikation einer BBPL durch die Reha-Einrichtung,

2. Erfassung der Qualität der Durchführung der MBOR-Maßnahmen in den Reha-Einrichtungen,

3. Erfassung des Aufwands für die MBOR und Möglichkeiten der Vergütung, 4. Erfassung der Ergebnisqualität aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden.

Die Forschungsarbeit begann im Oktober 2010. Ein vorläufiger Abschlussbericht wurde am 5. April 2012 fertig gestellt. Die dort dargestellten Ergebnisse wurden am 16./17. April 2012 im Rahmen eines Abschlussworkshops präsentiert. Dieser Workshop hat wertvolle Impulse und Anregungen für den vorliegenden endgültigen Abschlussbericht geliefert, der, wie ver-einbart, zum 31. August 2012 fertig gestellt wurde. Während des Projektzeitraums wurde die Studie kontinuierlich durch einen wissenschaftli-chen Beirat begleitet. Dieser Beirat setzte sich aus Vertreterinnen und Vertretern der beteilig-ten Kliniken, der Rentenversicherungsträger und unabhängigen Wissenschaftlicherinnen und Wissenschaftlern zusammen (Tab. 2-1). Den Mitgliedern des Beirats sei an dieser Stelle herz-lich für Ihre Unterstützung gedankt! Im Hinblick auf eingangs benannten Themen wurden verschiedene Perspektiven und metho-dische Zugänge gewählt. Zu den forschungsmethodischen Zugängen gehörten ExpertInnenin-terviews, Fokusgruppen, Strukturerhebungen, Dokumentenanalysen und eine prospektive Erhebung, die subjektive Befragungsdaten und Daten aus den ärztlichen Entlassungsberichten nutzte. Im Rahmen der formativen Evaluation sollten Empfehlungen zur Identifikation und gezielten Steuerung von Personen mit BBPL, zum spezifischen, berufsbezogenen Leistungs-angebot in der MBOR sowie zur Vergütung der MBOR erarbeitet werden. Der vorliegende Abschlussbericht stellt ausführlich das methodische Vorgehen der Studie vor (Kapitel 3), präsentiert die Ergebnisse (Kapitel 4, 5 und 6), diskutiert diese (Kapitel 7) und leitet schließlich Empfehlungen zur Weiterentwicklung der MBOR ab (Kapitel 8).

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Tab. 2-1: Beiratsmitglieder

Monika Bechmann, DRV Mitteldeutschland

Dr. Rolf Buschmann Steinhage, DRV Bund, Berlin

Dr. Inge Ehlebracht-König, Reha-Zentrum Bad Eilsen

Prof. Bernhard Greitemann, Klinik Münsterland, Bad Rothenfelde

Ulrich Hartschuh, DRV Baden-Württemberg

Dr. Désirée Herbold, Paracelsus-Klinik an der Gande, Bad Gandersheim

Helene Herbrand, DRV Bund, Berlin

Christine Hammoser, DRV Bund, Berlin

Barbara Hassenkamp, DRV Westfalen

Dr. Martin Holme, Weser-Klinik, Bad Pyrmont

Dr. Michael Keck, Drei-Burgen-Klinik, Bad Münster am Stein-Ebernburg

Dr. Barbara Kulick, DRV Rheinland-Pfalz

Ina Leauclair, Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin

Dr. Reinhard Legner, Deutsche Rentenversicherung Bayern-Süd

Prof. Thorsten Meyer, MH Hannover

Rudolf Presl, Klinik Bavaria, Kreischa

Prof. Monika Reuß-Borst, Rehaklinik am Kurpark, Bad Kissingen

Roland Retzlaff, DRV Mitteldeutschland

Jürgen Rodewald, DRV Braunschweig-Hannover

Elisabeth Röckelein, Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin

Dr. Marco Streibelt, Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin

PD Dr. Klaus Wentzel, Klinik Eisenmoorbad

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3 Methoden

Die zu bearbeitenden Aufgabenbereiche umfassten die Zugangssteuerung, die praktische Durchführung der MBOR in den Rehabilitationseinrichtungen und die Vergütung. Hierzu wurden qualitative und quantitative Methoden eingesetzt.

3.1 Qualitative Erhebungsmethoden

Qualitative Methoden ermöglichen es, relativ unbekannte Themenkomplexe explorativ zu beforschen [26-33]. Sie bieten sich auch zur detaillierten und tiefer gehenden Untersuchung komplexer sozialer Sachverhalte jenseits vorgegebener Antwortkategorien an. Im Rahmen der Begleitstudie zur Umsetzung des Anforderungsprofils wurden ExpertInneninterviews, Fokus-gruppen und Dokumentenanalysen durchgeführt und diese anschließend inhaltsanalytisch ausgewertet.

Ziel der ExpertInneninterviews und Fokusgruppen war es, die Erfahrungen der Ren-tenversicherungsträger und Rehabilitationseinrichtungen bei der modellhaften Umset-zung des MBOR-Anforderungsprofils zu erheben, um Handlungsbedarfe und -empfehlungen zur Weiterentwicklung, Präzisierung und Optimierung des Anforde-rungsprofils im Hinblick auf die angestrebte Dissemination der MBOR ableiten zu können.

Die Dokumentenanalyse der Reha-Antragsformulare der einzelnen Rentenversiche-rungsträger wurde ergänzend zu den ExpertInneninterviews vorgenommen, um zu eru-ieren, inwiefern diese Informationen erheben mit deren Hilfe besondere berufliche Problemlagen und potentielle MBOR-Bedarfe abgeschätzt werden können.

3.1.1 ExpertInneninterviews bei den Rentenversicherungsträgern

3.1.1.1 Anlage und Durchführung der Erhebung

Um die Erfahrungen bei der modellhaften Umsetzung des MBOR-Anforderungsprofils auf Seiten der beteiligten Rentenversicherungsträger zu erheben, wurden leitfadengestützte Ex-pertInneninterviews durchgeführt. In diesen Interviews interessierte vor allem die konkrete Arbeitspraxis bei der Begutachtung von Reha-Anträgen, der Feststellung besonderer berufli-cher Problemlagen und der Zuweisung zu Rehabilitationseinrichtungen mit entsprechenden Angeboten. Insgesamt wurden 18 persönliche ExpertInneninterviews bei sechs Rentenversicherungs-trägern durchgeführt: zwölf Interviews mit Prüfärztinnen und Prüfärzten der sozialmedizini-schen Dienste bzw. mit in den Einweisungsstellen tätigen Personen sowie sechs Interviews mit Personen, die bei den Rehabilitationsträgern an der Weiterentwicklung der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitationsleistungen und der Entwicklung des MBOR-Anforderungsprofils mitgewirkt haben (Konzeptentwicklungsebene). Die Teilnahme an den Interviews beruhte auf Freiwilligkeit. Die Interviews wurden entlang eines zuvor entwickelten Leitfadens geführt. Dieser diente der interviewenden Person als ori-entierendes Hilfsmittel und wurde variabel an das jeweilige Interview und seinen Verlauf an-gepasst gehandhabt, um eine „Leitfadenbürokratie“ zu vermeiden [27, 34]. Für den Leitfaden

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wurden die Untersuchungsfragen und das Erkenntnisinteresse in Fragen an die Expertinnen und Experten übersetzt. Für die Interviews mit den Prüfärztinnen und Prüfärzten bzw. Ein-weisenden einerseits und den auf der Konzeptentwicklungsebene Tätigen andererseits gab es zwei unterschiedliche, leicht voneinander abweichende Versionen des Leitfadens. Beide Leitfäden begannen mit einer Einleitung, in der die Begrüßung erfolgte, für die Teil-nahme gedankt, Anliegen und Ablauf des Interviews geklärt, die Anonymität versichert sowie die Einwilligung einer Tonbandaufnahme eingeholt wurden. Daran knüpfte eine Einstiegsfra-ge an, die nach den prüfärztlichen Aufgaben, den Aufgaben bei der Einweisung bzw. den Er-wartungen an das Modellprojekt fragte. In der Leitfadenversion für die Konzeptentwicklungs-ebene schloss daran ein gesonderter Fragenkomplex nach allgemeinen Erfahrungen bei der Umsetzung des Anforderungsprofils (interne Kommunikation, Kommunikation mit Rehabili-tationseinrichtungen, Veränderungen beim Träger seit der Umsetzung) an. Beide Versionen widmeten sich anschließend der konkreten Ausgestaltung der Begutachtung, der Identifizie-rung von MBOR-Bedarfen und der Zugangssteuerung. Hier teilten sich beide Leitfadenversi-onen auf, je nachdem, ob die betreffenden Rentenversicherungsträger Screenings bzw. ander-weitige Kriterien zur Identifizierung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden für die MBOR und deren Zuweisung zu bestimmten Rehabilitationseinrichtungen nutzen oder aber die Identifizierung und Zuweisung den Kliniken überlassen wird. Bei allen drei Varianten wurde nach dem Verständnis bzw. der Definition besonderer beruflicher Problemlagen ge-fragt. Die Konzeptentwicklungsebene wurde zudem gebeten, ihre Vision zur MBOR darzu-stellen. Abschließend wurde den Interviewten die Gelegenheit gegeben, Anmerkungen und eigene Fragen zu formulieren. Während der Interviews waren neben den Befragten und der primär interviewenden Person weitere an der Studie beteiligte Forschende als Co-Interviewende anwesend, die je nach Be-darf ebenfalls Nachfragen stellen konnten. Nachteil mehrerer interviewender Personen ist die dadurch möglicherweise größere Befangenheit der befragten Personen. Vorteile ergeben sich hingegen dadurch, dass zwei Personen mehr und auch Anderes wahrnehmen, dadurch andere Nachfragen gestellt werden und im Anschluss Deutungen und Ergebnisse intersubjektiv über-prüft werden können. Die Interviews nahmen zwischen einer halben und anderthalb Stunden in Anspruch und wur-den mit Einwilligung der Befragten tonaufgezeichnet. Anhand der Tonaufnahmen wurden, festgelegten Transkriptionsregeln folgend, anonymisierte Interviewtranskripte erstellt. Diese bildeten die Grundlage der Auswertung. Zusätzlich wurde nach jedem Interview ein Inter-viewbericht erstellt, in dem zeitliche und räumliche Gegebenheiten sowie Gespräche und Be-sonderheiten vor, während und nach dem Interview vermerkt und ggf. in die Auswertung mit einbezogen werden konnten.

3.1.1.2 Auswertung der ExpertInneninterviews

Die Interviews wurden einer qualitativen Inhaltsanalyse in Anlehnung an Mayring [30, 35] unterzogen, die mit der Software MAXQDA computergestützt realisiert wurde. Es wurde in-haltlich-strukturierend ausgewertet, d. h. das Ziel der Analyse bestand darin, die für das Er-kenntnisinteresse und die Untersuchungsfragen relevanten Themen, Inhalte und Aspekte aus den Interviews zu extrahieren und zusammenzufassen. Dabei wurde weder rein deduktiv, noch rein induktiv vorgegangen, sondern eine Mischform dieser beiden Techniken gewählt.

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So wurden bei der Analyse der Interviews aus dem Erkenntnisinteresse und den Untersu-chungsfragen abgeleitete, deduktiv gesetzte Überkategorien als Strukturierungs- und Ver-gleichsrahmen verwendet (Tab. 3-1).

Tab. 3-1: Deduktiv gesetzter Codebaum (dargestellt mit als Fragen formulierten Kategoriedefinitionen)

Berufliche Position und Aufgaben (Welche berufliche Position hat der/die Befragte im RV-Träger und was

sind seine/ihre Aufgaben?)

MBOR-Anforderungsprofil

Erwartungen (Welche Erwartungen verbindet der/die Befragte mit dem MBOR-Anforderungsprofil

und der modellhaften Einführung von MBOR?)

Erfahrungen (Welche Erfahrungen hat der/die Befragte bisher mit der modellhaften Einführung von

MBOR und dem MBOR-Anforderungsprofil gemacht?)

Interne Kommunikation in der Rentenversicherung (Inwiefern wurde das MBOR-

Anforderungsprofil und die modellhafte Einführung von MBOR im jeweiligen RV-Träger kommuni-

ziert?)

Kommunikation mit Rehabilitationskliniken (Inwiefern erfolgte eine Kommunikation über das

MBOR-Anforderungsprofil und die modellhafte Einführung von MBOR zwischen RV-Träger und

Modellkliniken?)

Probleme/Kritik (Welche Probleme sieht der/die Befragte hinsichtlich des MBOR-

Anforderungsprofils und der modellhaften Einführung der MBOR? Welche Kritik äußert er/sie dies-

bezüglich? Wo sieht er/sie Handlungsbedarfe und Entwicklungsmöglichkeiten?)

Perspektiven (Welche Perspektiven hat der/die Befragte hinsichtlich des MBOR-Anforderungsprofils

und der MBOR?)

Begutachtung

Prozess/Vorgehen (Wie erfolgt beim jeweiligen RV-Träger die Begutachtung eines Reha-Antrages?

Wie wird das konkrete Vorgehen beschrieben?)

Entscheidungsgrundlagen (Auf welcher Grundlage wird die Entscheidung über einen Reha-Antrag

getroffen?)

Probleme/Kritik (Welche Stärken und Schwächen hat das praktizierte Vorgehen bei der Begutach-

tung? Welche Kritikpunkte äußert der/die Befragte diesbezüglich?)

Perspektiven (Welche Perspektiven hat der/die Befragte hinsichtlich der Begutachtungspraxis?)

Identifikation MBOR-Bedarf

Vorgehen (Welche Strategie verfolgt der jeweilige RV-Träger bei der Identifikation von MBOR-

Bedarfen? Durch wen erfolgt diese Identifikation? Wie wird genau vorgegangen und warum?)

Kriterien (Auf Basis welcher Kriterien wird MBOR-Bedarf festgestellt? Wie verbindlich sind diese

Kriterien, durch wen wurden sie festgelegt, wie werden sie kommuniziert? Wird ein Screening-

Instrument verwendet – ggf. warum nicht? Wer ist die MBOR-Zielgruppe?)

Definition BBPL (Wie definiert der/die Befragte eine besondere berufliche Problemlage – was ist

seine persönliche BBPL-Philosophie?)

Probleme/Kritik (Welche Stärken und Schwächen hat das praktizierte Vorgehen bei der Identifizie-

rung von MBOR-Bedarfen? Welche Kritikpunkte äußert der/die Befragte diesbezüglich? Wo sieht

er/sie Handlungsbedarfe und Entwicklungsmöglichkeiten?)

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Perspektiven (Welche Perspektiven hat der/die Befragte hinsichtlich der Identifizierung von MBOR-

Bedarfen?)

Zuweisung/Zugangssteuerung

Vorgehen (Welche Strategie verfolgt der jeweilige RV-Träger bei der Zuweisung von MBOR-Fällen?

Durch wen erfolgt diese Zuweisung? Wie wird genau vorgegangen und warum?)

Kriterien (Auf Basis welcher Kriterien erfolgt die Zuweisung?)

Probleme/Kritik (Welche Stärken und Schwächen hat das praktizierte Vorgehen bei der Zuweisung

von MBOR-Fällen? Welche Kritikpunkte äußert der/die Befragte diesbezüglich? Wo sieht er/sie

Handlungsbedarfe und Entwicklungsmöglichkeiten?)

Perspektiven (Welche Perspektiven hat der/die Befragte hinsichtlich der Zuweisung von MBOR-

Fällen?)

Entwicklung Kliniklandschaft mit MBOR (Wie könnte oder sollte sich die Kliniklandschaft aus Sicht des/der

Befragten mit MBOR weiterhin entwickeln? Sollten alle Kliniken oder nur wenige spezialisierte Kliniken

MBOR-Angebote vorhalten? Wie kann der hohe Bedarf bei begrenzten Ressourcen gedeckt werden?)

Aufwand (Inwiefern entsteht durch MBOR ein Mehraufwand für die RV-Träger: zeitlich, personell, finanziell?)

Textstellen wurden diesen deduktiven Überkategorien jedoch nicht direkt zugeordnet, sondern mit induktiv aus den Interviews heraus gebildeten Codes (kurze Zitate, Paraphrasen oder erste Abstraktionen des Gesagten) versehen. Die fallspezifischen Codes konnten Unterkategorien und Dimensionalisierungen der deduktiv gesetzten Kategorien darstellen, zur Revidierung der deduktiven Kategorien führen oder zur Entwicklung neuer Kategorien anregen (siehe Ab-schnitt 4.1). Beispielsweise wurde folgende Textstelle, die thematisierte, dass die ärztlichen Befundberichte keinerlei Informationen zur Identifikation einer BBPL bzw. eines potentiellen MBOR-Bedarfs enthalten, nicht direkt der deduktiv gesetzten Überkategorie „Identifikation MBOR-Bedarf – Probleme/Kritik“ zugeordnet, sondern mit der fallspezifischen Unterkatego-rie „keine Anhaltspunkte im Befundbericht“ vercodet. „Die Schwierigkeit besteht ja darin, wir haben ja hier in diesem Hause das Befundsberichtsverfahren und wer

sich die Befundberichte hier anguckt, die dazu führen, dass jemand in die Reha äh kommt, findet eigentlich (.)

häufig überhaupt keine Anhaltspunkte für diese Dinge. Ja, da stehen so ein paar Diagnosen dann da hinge-

schrieben, paar Nebendiagnosen, ähm da steht nichts vom Schweregrad. Also man weiß eigentlich relativ wenig.

Es ist eher die ärztliche Einschätzung aus jahrelanger Erfahrung, ist das überhaupt ein Reha-Fall oder ist das

kein Reha-Fall.“

Identifikation MBOR-Bedarf

Probleme/Kritik

Keine Anhaltspunkte im Befundbericht

Abb. 3-1: Codierungsbeispiel

Der deduktiv gesetzte Codebaum erhielt auf diese Weise eine weitere Ebene. Für jedes Inter-view wurde so ein eigener, fallspezifisch ausdifferenzierter Codebaum generiert, der den je-weiligen Fall zusammenfassend abbildete. Auf diese Codebäume wurde für den gezielten Vergleich der einzelnen Interviews zurückgegriffen. Zu jedem Interview wurde während des Codierens ein Fallmemo verfasst, in dem die Ergeb-nisse des Codierens festgehalten und im Hinblick auf die Untersuchungsfragen und das Er-kenntnisinteresse diskutiert wurden. Sie bildeten neben den Codebäumen die wichtigste

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Grundlage für die Fallvergleiche auf Ebene der Rentenversicherungsträger. Zudem wurden mit MAXQDA gezielt vercodete Textstellen aufgerufen und miteinander verglichen. Dieser Fallvergleich mündete in einem zusammenfassenden Ergebnispapier für jeden Rentenversi-cherungsträger. Auf Grundlage dieser Ergebnispapiere wurde dann der kontrastive Fallver-gleich der sechs Rentenversicherungsträger untereinander durchgeführt. Im Zuge der Fallvergleiche (sowohl auf Ebene der Rentenversicherungsträger als auch zwi-schen diesen) kristallisierten sich so durch gezieltes gegenüber und in Bezug setzen der Co-des, vercodeter Textstellen und der zugehörigen Memos zentrale, das Erkenntnisinteresse und die Untersuchungsfragen klärende Themen heraus (siehe Abschnitt 4.1).

3.1.2 Dokumentenanalyse der Rehabilitationsantragsformulare

Ergänzend zu den ExpertInneninterviews wurden die Rehabilitationsantragsformulare der einzelnen Rentenversicherungsträger einer Dokumentenanalyse unterzogen. Die zentrale Fra-ge, die mittels der Dokumentenanalyse beantwortet werden sollte, lautete: Inwiefern werden berufsbezogene Aspekte in den Rehabilitationsantragsformularen bereits berücksichtigt und können besondere berufliche Problemlagen und der Bedarf an MBOR auf Grundlage der ver-wendeten Antragsformulare durch die sozialmedizinischen Dienste identifiziert werden?


Einbezogen wurden ausschließlich die im Folgenden aufgelisteten Rehabilitationsantragsfor-mulare, die auf den Websites der Rentenversicherungsträger (RV_1 bis RV_6) zum Zeitpunkt der Erhebung (Mai/Juni 2011) frei verfügbar waren.

Tab. 3-2: Berücksichtigte Formulare für die Dokumentenanalyse

RV_1

G 100 Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte – Rehabilitationsantrag

G 103 Informationen zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe – Rehabilitationsantrag

G 110 Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

G 120 AUD-Beleg (Arbeitsunfähigkeitszeiten und Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen / Angaben zu Kranken-

hausaufenthalten und Rehabilitationsaufenthalten)

Bericht der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation

Informationsblatt für den behandelnden Arzt

RV_2






G 1201 Wichtige Informationen zum Antragsverfahren

G 1203 Kurzinformation für die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt

G 1204-1205-1206 Ärztlicher Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung, Ärztlicher

Befundbericht zum Rehabilitationsantrag der Rentenversicherung, Abrechnung Befundbericht

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RV_3






Formular 6-100 Wichtige Information zum Antragsverfahren der RV_C bei Anträgen auf Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation

RV_4






gxa 705 (Arztbericht + Kurzinfo)

RV_5






RV_6



Reha 0200 Ärztlicher Bericht zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsantrag)

3.1.2.2 Auswertung der Rehabilitationsantragsformulare

Die Formulare wurden mit Hilfe von MAXQDA inhaltsanalytisch und im Hinblick auf die oben genannte Fragestellung ausgewertet. Relevante Dokumentenstellen wurden induktiv vercodet. Die Ergebnisse des Codierens wurden in dokumentspezifischen Memos festgehalten und diskutiert. Diese Memos bildeten zusammen mit den gezielt abrufbaren vercodeten Do-kumentenstellen die Grundlage der Ergebnisdarstellung. Die Ergebnisse der Dokumentenana-lyse wurden schließlich mit denen der ExpertInneninterviews in Bezug gesetzt und lieferten dadurch ein umfassenderes Bild sowie zusätzlichen Erkenntnisgewinn hinsichtlich der Begut-achtungspraxis und den Möglichkeiten, besondere berufliche Problemlagen zu identifizieren (siehe Abschnitt 4.2).

3.1.3 Fokusgruppen in den Rehabilitationseinrichtungen


Um die Erfahrungen der am Modellprojekt teilnehmenden Rehabilitationseinrichtungen mit der MBOR und bei der Umsetzung des MBOR-Anforderungsprofils zu erheben, wurden Fo-kusgruppen in den Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt. Diese thematisierten die Erfah-

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rungen, Herausforderungen und Perspektiven bei der Identifizierung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit BBPL und deren Zuweisung zu bestimmten MBOR-Angeboten, die verschiedenen MBOR-Konzepte mit ihren Stärken und Schwächen, die Bedeutung des MBOR-Anforderungsprofils für die Ausgestaltung der MBOR in der jeweiligen Einrichtung, die Bewertung des MBOR-Anforderungsprofils, die Beurteilung des mit der Umsetzung des MBOR-Konzeptes verbundenen Aufwandes sowie die Herausforderungen, die sich durch die MBOR für das gesamte Rehabilitationsteam ergeben. In sechs der sieben teilnehmenden Rehabilitationseinrichtungen konnten Fokusgruppen durchgeführt werden, an denen jeweils 6 bis 11 Personen auf freiwilliger Basis teilnahmen1. Unter den Teilnehmenden waren neben Personen aus dem Projekt- und Qualitätsmanagement, der Verwaltung und der Therapieorganisation insbesondere die Personen, die die MBOR-Programme im Klinikalltag tatsächlich ausführen: Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutin-nen und -therapeuten, Sozialarbeiterinnen und -arbeiter, Physiotherapeutinnen und -therapeuten, Ergotherapeutinnen und -therapeuten sowie Sport- und Bewegungstherapeutin-nen und -therapeuten. Die Fokusgruppen nahmen etwa zweieinhalb bis drei Stunden Zeit in Anspruch. Sie wurden von einer primär moderierenden und einer co-moderierenden Person geleitet. Zusätzlich war eine dritte Person des Forschungsteams anwesend, die im Anschluss an die Fokusgruppe das weitere Vorgehen der gesundheitsökonomischen Aufwandsanalyse abklärte. Die primär mo-derierende Person leitete die Diskussion anhand eines Leitfadens. Die co-moderierende Per-son vermerkte zu Beginn der Diskussion die Sitzanordnung, gab einen kurzen thematischen Input, notierte die wichtigsten Schlagwörter auf Kärtchen und stellte bei Bedarf Nachfragen. Die Schlagwortkärtchen heftete sie nach jedem Themenblock an eine Pinnwand, wobei sie das Wesentliche der Diskussion in eigenen Worten zusammenfasste. Die Teilnehmenden hat-ten so die Gelegenheit, Ergänzungen vorzunehmen und ggf. falsche Interpretationen seitens der co-moderierenden Person zu korrigieren. Die Fokusgruppen wurden mit Einwilligung der Teilnehmenden auf Tonband aufgezeichnet und im Anschluss festgelegten Transkriptionsre-geln folgend transkribiert. Die an den Fokusgruppen Teilnehmenden erhielten rechtzeitig vor Durchführung der Fokusgruppe ein Informationsblatt, auf dem neben Thema und Termin der Fokusgruppe die zu diskutierenden Themenblöcke, nicht aber die genauen Fragen und Dis-kussionspunkte, aufgeführt waren. Auf diese Weise konnten sich die Teilnehmenden bereits im Vorfeld einige Gedanken zur Diskussion machen, einzelne Beiträge und Diskussionsrich-tungen aber nicht vorab gemeinsam absprechen oder detailliert vorbereiten. Die Untersuchungsfragen wurden in einem Leitfaden operationalisiert. Dieser sollte die Ver-gleichbarkeit der durchgeführten Fokusgruppen sowie die Fokussierung auf das Erkenntnisin-teresse gewährleisten. Der Leitfaden wurde dabei an die jeweilige Rehabilitationseinrichtung sowie den Verlauf der Diskussion variabel angepasst. Er begann einleitend mit einer Begrü-ßung seitens der Moderierenden, dem Darlegen des Anliegens und Ablaufs der Fokusgruppe, einer Vorstellungsrunde aller Teilnehmenden sowie einem kurzen, die Diskussion anregenden Inputs durch die co-moderierende Person. Der erste große Diskussionspunkt widmete sich

1 In einer Einrichtung wurde auf Wunsch der Klinik, anstatt einer Fokusgruppe eine Einrichtungsführung mit

Gesprächen durchgeführt (siehe weiter unten).

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dann der Identifizierung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit BBPL und deren Zu-weisung zu bestimmten MBOR-Angeboten. Im zweiten Diskussionsthemenblock ging es um das MBOR-Konzept der Rehabilitationseinrichtung, im dritten um die Umsetzung und Be-wertung des MBOR-Anforderungsprofils. Es folgte mit den Wünschen an den hauptbelegen-den Rehabilitationsträger der letzte Diskussionspunkt. Im Anschluss an die eigentliche Dis-kussion wurden Fragen zum mit der MBOR einhergehenden Aufwand geklärt. In einer Klinik wurde keine Fokusgruppe durchgeführt. Stattdessen stellte die Klinik dem Forschendenteam ihr MBOR-Konzept vor, demonstrierte das Vorgehen bei der Aufnahme von MBO-RehabilitandInnen (Assessment, Aufnahmeteam, Therapieverordnung) an einem fiktiven Fall und organisierte eine Klinikführung mit Besuch eines Stressbewältigungssemi-nars sowie des Arbeitsplatztrainings. Im Anschluss konnten Fragen und die im Leitfaden vor-gesehenen Diskussionspunkte erörtert werden. Eine Audioaufnahme wurde nicht gewünscht. Stattdessen wurde ein Protokoll von einer seitens der Klinik engagierten Protokollantin ange-fertigt. Zusätzlich wurden unsererseits Notizen vermerkt.

3.1.3.2 Auswertung der Fokusgruppen

Die Auswertung der Fokusgruppen erfolgte analog zu der Auswertung der ExpertInneninter-views und soll daher nur kurz umrissen werden. Die regelgeleitet angefertigten Transkripte wurden mit Hilfe von MAXQDA und eines deduk-tiv gesetzten Codebaums einer qualitativen Inhaltsanalyse unterzogen. Ein aus dem Erkennt-nisinteresse und den Untersuchungsfragen abgeleiteter deduktiver Codebaum (Tab. 3-3) dien-te als Strukturierungsrahmen, der mit induktiv gewonnenen, fallspezifischen Codes angerei-chert wurde. Während des Codierens der einzelnen Fokusgruppen wurden Fallmemos ver-fasst. Diese bildeten neben den fallspezifisch ausdifferenzierten Codebäumen und dem geziel-ten Abruf und Vergleich vercodeter Textstellen die Grundlage des wechselseitigen Fallver-gleichs der Fokusgruppen. Die Ergebnisse der Fokusgruppen wurden mit denen der ExpertInneninterviews und quantita-tiven Analysen im Bezug gesetzt, um daraus Handlungsbedarfe und -empfehlungen zur Wei-terentwicklung, Präzisierung und Optimierung des MBOR-Anforderungsprofils ableiten zu können.

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Tab. 3-3: Deduktiv gesetzter Codebaum (Fokusgruppen)

Identifikation von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit BBPL

Wer ist Zielgruppe für das MBOR-Konzept der Klinik?

Wer nimmt die Auswahl der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden für die MBOR vor?

Wie erfolgt die Auswahl: Kriterien, Instrumente?

Stärken des Vorgehens

Schwächen des Vorgehens

Zuweisung, Therapieplanung und –steuerung

Wie und durch wen erfolgt die Zuweisung zu bestimmten MBOR-Maßnahmen

(Therapieplanung und Therapiesteuerung)?

Stärken des Vorgehens

Schwächen des Vorgehens

MBOR-Konzept der Klinik

Entwicklungsgeschichte

MBOR-Philosophie der Klinik

Bausteine (Diagnostik und Therapie)

Veränderungen und Herausforderungen für Klinik und Rehabilitationsteam

Inwiefern profitieren die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden von den Angeboten?

Stärken des Konzepts

Schwächen des Konzepts

Entwicklungsbedarfe und -perspektiven

Aufwand für MBOR


Inwiefern hilfreich für (Weiter-)Entwicklung des MBOR-Konzepts?

Stärken/Vorteile des Anforderungsprofils

Schwächen/Nachteile des Anforderungsprofils

Entwicklungsbedarfe und -perspektiven

3.2 Quantitative Erhebungsmethoden

3.2.1 Erhebungsdesign

Die quantitativen Daten wurden in schriftlichen Befragungen am Rehabilitationsbeginn und -ende sowie nach 3 Monaten erhoben. Die Daten wurden durch Informationen aus den ärztli-chen Entlassungsberichten ergänzt. In den Einrichtungen wurden sowohl Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der herkömm-lichen Rehabilitation als auch in der MBOR rekrutiert, um zu überprüfen, ob sich beide Per-sonengruppen im Sinne des Anforderungsprofils hinreichend unterschieden, ein bedarfsorien-tierter Zugang in die MBOR realisiert wurde und sich das Rehabilitationsangebot für beide Personengruppen tatsächlich unterschiedlich gestaltete. Die Nachbefragungen richteten sich an Personen, die eine MBOR erhielten, und sollten die direkte Bewertung der berufsorientierten Rehabilitationsangebote sowie die Bewertung der kurz- und mittelfristig erreichten Veränderungen ermöglichen.

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Abschnitt 3.2.3 gibt einen Überblick über die in den Befragungen eingesetzten Erhebungsin-strumente. Eine zusammenfassende Darstellung der Erhebungsinstrumente zeigt Tab. 3-4. Die ergänzenden Daten aus den Entlassungsberichten betrafen insbesondere die dokumentierten therapeutischen Leistungen.

3.2.2 Pretest

Bei der Erstellung der Fragebögen wurde überwiegend auf standardisierte und international bewährte Fragebögen und Skalen zurückgegriffen. Für die Erhebung zur Bewertung der be-rufsorientierten Leistungen in der Rehabilitation wurden vorwiegend neue Fragen formuliert. Der eigentlichen Erhebung ging ein Pretest (Rehabilitationsbeginn: n = 50; Rehabilitationsen-de: n = 33) voraus, in dem die eingesetzten Fragebögen auf ihre Praxistauglichkeit hin über-prüft wurden. Aus den Rückmeldungen der befragten Personen und des die Erhebungen betreuenden Personals in den Rehabilitationseinrichtungen sowie der Analyse ausgelassener und nicht bearbeiteter Items wurden modifizierte Fragebogenversionen erarbeitet.

3.2.3 Erhebungsinstrumente

3.2.3.1 Funktionsfähigkeit

Besondere berufliche Problemlagen

Besondere berufliche Problemlagen wurden durch das Würzburger Screening [36] und den SIMBO-C [14] erfasst. Mit dem Algorithmus des Würzburger Screenings wird eine besondere berufliche Problemla-ge festgestellt, wenn Personen arbeitslos sind oder eine ungünstige Erwerbsprognose äußern. Die Erfassung der Erwerbsprognose erfolgt dabei durch drei Items zur Rückkehr an den Ar-beitsplatz, die vermutliche Dauer bis zur Wiederaufnahme einer Tätigkeit sowie die Erfassung der Absicht einer Rentenantragsstellung. Die Skala zur subjektiven Erwerbsprognose hat ei-nen Wertebereich von 0 bis 3. Höhere Werte stehen für eine ungünstigere Prognose. Im Rah-men der orthopädischen Rehabilitation wird ein Punkt auf der Skala als ausreichend für die Feststellung einer besonderen beruflichen Problemlage interpretiert. Der SIMBO-C [14] berücksichtigt insgesamt sieben Items (Beeinträchtigung der Arbeit durch Gesundheitszustand, Arbeitsunfähigkeit bei Aufnahme, Erwerbsstatus: arbeitslos, Arbeitsun-fähigkeitsdauer im letzten Jahr > 6 Monate, berufliche Zukunft: nicht mehr im Beruf arbeiten, Erwartung: Klärung/Besserung der beruflichen Situation, Alter: < 46 Jahre), die gewichtet zu einem Summenindex aggregiert werden. Der Wertebereich umfasst Werte von 0 bis 100. Werte über 30 werden als Indikator einer besonderen beruflichen Problemlage interpretiert. Für unsere Untersuchungen haben wir die Feststellung einer besonderen beruflichen Problem-lage durch das Würzburger Screening oder den SIMBO-C als BBPL 1 zusammengefasst.

Selbsteinschätzung der körperlichen Fähigkeiten

Die Selbsteinschätzung der körperlichen Fähigkeiten wurde mit der deutschen Version des Spinal Function Sort (SFS) erfasst [37, 38]. Das Instrument ermöglicht die subjektive Ein-schätzung, inwiefern berufsrelevante und alltägliche körperliche Anforderungen, die Rücken

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und Wirbelsäule beanspruchen, bewältigt werden können. Die 50 Items des SFS stellen typi-sche berufliche Belastungssituationen dar, deren Bewältigung jeweils auf einer 5-stufigen Skala zu bewerten ist (1 = „möglich“ bis 5 = „unmöglich“). Zur Indexbildung wurde die Häu-figkeit der einzelnen Kategorien gezählt. Diese Häufigkeiten wurden anschließend gewichtet aufaddiert. Der Gesamtindex umfasst Werte von 0 bis 200, wobei höhere Werte einer höheren körperlichen Leistungsfähigkeit entsprechen. Sowohl für die Originalversion als auch die ent-sprechende deutschsprachige Version liegen mittlerweile Studien vor, welche die Reliabilität und Validität des Verfahrens sowie die prognostische Bedeutung des Gesamtindexes für die zukünftige Arbeitsfähigkeit bestätigen [39, 40].

Work Ability Index

Der Work Ability Index (WAI) wurde Mitte der 1980iger Jahre am Finnish Institut of Occu-pational Health entwickelt. Der WAI ist ein gesundheitsbezogenes Erhebungsinstruments und erfasst die Fähigkeit einer Person, die sich ihr oder ihm stellenden Arbeitsanforderungen zu bewältigen [41]. Der WAI ist mittlerweile in 26 Sprachen verfügbar und damit international das gebräuchlichste Instrument, um Arbeitsfähigkeit zu messen [41]. Mittlerweile liegen kon-sistente Befunde vor, die die prognostische Bedeutung des WAI für Produktivitätsverluste, Rentenantragsabsicht, lange Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitationsbedarf und gesundheitsbe-dingte Frühberentung bestätigen konnten [42-48]. Eine deutsche Fassung des Instruments einschließlich Berechnungsvorschrift und Anwendungsbeispielen wurde in der Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin veröffentlicht [49]. Erfasst werden sowohl subjektive Bewertungen. z. B. die eigene Prognose über die zukünftige Arbeitsfähig-keit, als auch Kriterien wie die Dauer krankheitsbedingter Fehlzeiten und die Anzahl ärztlich diagnostizierter Erkrankungen. Entsprechend der Berechnungsvorschrift werden die Index-werte der sieben Einzeldimensionen zu einem Gesamtwert mit einem Wertebereich von 7 bis 49 aufaddiert, sodass höhere Werte einer besseren Arbeitsfähigkeit entsprechen. Bei der In-terpretation des Punktwerts wird davon ausgegangen, dass ein Punktwert von 44 bis 49 auf eine sehr gute, ein Punktwert von 37 bis 43 auf eine gute, ein Punktwert von 28 bis 36 auf eine mittelmäßige und ein Punktwert von 7 bis 27 auf eine schlechte Arbeitsfähigkeit hin-weist.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde mit dem Short Form Health Survey (SF-36) das international am häufigsten angewandte Instrument zur Messung des sub-jektiven Gesundheitszustands eingesetzt [50]. Gesundheitsbezogene Lebensqualität wird da-bei als multidimensionales Konstrukt gedacht, das psychisches Befinden, körperliche Verfas-sung, soziale Beziehungen sowie funktionale Alltagskompetenz umfasst [51, 52]. Der SF-36 umfasst insgesamt 36 Items. Eines dieser Items fragt direkt nach der im vergangenen Jahr erlebten Veränderung des Gesundheitszustands, die anderen Items werden zu acht, auf einen Wertebereich von 0 bis 100 transformierte Subskalen zusammengefasst. Vier dieser Skalen beziehen sich auf vorwiegend körperliche Aspekte gesundheitlicher Lebensqualität (Körperli-che Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion, Schmerz, Allgemeine Gesundheitswahr-

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nehmung), die anderen vier auf eher psychosoziale Aspekte (Vitalität, Soziale Funktionsfä-higkeit, Emotionale Rollenfunktion, Psychisches Wohlbefinden).

Schmerzintensität

Zur Erfassung der Schmerzintensität wurden drei 11-stufige numerische Ratingskalen einge-setzt, die nach der momentanen, stärksten und durchschnittlichen Schmerzstärke fragten [53]. Entsprechend der Empfehlungen von Jensen et al. [54] wurden diese drei Items durch Mittel-wertbildung zu einem Indexwert zusammengefasst. Der Wertebereich reicht von 0 bis 10.

Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit

Die Skala zur subjektiven Prognose der Erwerbsfähigkeit [55, 56] berücksichtigt drei Items zur Möglichkeit einer Berufstätigkeit bis zum Rentenalter, zur Gefährdung der Erwerbsfähig-keit und zur Rentenantragsabsicht, die zu einem Summenwert mit Werten von 0 bis 3 zu-sammengefasst werden. Höhere Werte repräsentieren eine höhere Gefährdung der Erwerbsfä-higkeit.

Weitere Variablen

Weitere Items erfassten die selbst eingeschätzte Erwerbsfähigkeit, Arbeitsfähigkeitserwartun-gen sowie die Arbeitsfähigkeit bei Aufnahme und die Dauer vorangegangener Arbeitsunfä-higkeit.

3.2.3.2 Arbeitsbezogene Einstellungen

Arbeitsbezogenes Verhalten und Erleben

Zur Erfassung arbeitsbezogener Einstellungen und arbeitsbezogenen Bewältigungsverhaltens wurden 4 Skalen des von Schaarschmidt und Fischer [57] entwickelten Fragebogens zur Be-wertung Arbeitsbezogener Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM) eingesetzt. Der Frage-bogen ermittelt spezifische Beanspruchungsprobleme und bietet damit Hinweise für perso-nen- und arbeitsplatzbezogene Maßnahmen der Gesundheitsförderung [57]. Die berücksichtigten Items sind als Aussagen formuliert, die auf einer 5-stufigen Skala zu bewerten sind („trifft völlig zu“ bis „trifft überhaupt nicht zu“). Nach der ggf. notwendigen Umkodierung einzelner Items werden jeweils 6 Items zu einer Summenskala mit dem Werte-bereich von 5 bis 30 zusammengefasst. Im vorliegenden Projekt wurden folgende Skalen ein-gesetzt: Bedeutung der Arbeit, Perfektionsstreben, Distanzierungsfähigkeit, Problembewälti-gung. Die Skala „Subjektive Bedeutsamkeit der Arbeit“ erhebt den Stellenwert der Arbeit im persönlichen Leben (z. B. „Die Arbeit ist für mich der wichtigste Lebensinhalt.“). Die Skala „Perfektionsstreben“ ermittelt den Anspruch bezüglich Güte und Zuverlässigkeit der eigenen Arbeitsleistung (z. B. „Was immer ich tue, es muss perfekt sein.“). Über die Dimension „Dis-tanzierungsfähigkeit“ kann die Fähigkeit zur psychischen Erholung von der Arbeit ermittelt werden (z. B. „Nach der Arbeit kann ich ohne Probleme abschalten.“). „Offensive Problem-bewältigung“ erfasst die aktive und optimistische Haltung gegenüber Herausforderungen und

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auftretenden Problemen (z. B. „Für mich sind Schwierigkeiten dazu da, dass ich sie überwin-de.“).

Arbeitszufriedenheit

Die Skala zur Messung der Arbeitszufriedenheit (SAZK) [58] umfasst 8 Items, die mit 5-stufigem Antwortformat verschiedene Aspekte der Arbeitszufriedenheit erfassen (z. B. Freu-de, Gebrauch von Fähigkeiten und Tempo). Die Werte liegen zwischen 8 und 40. Höhere Werte entsprechen einer höheren Zufriedenheit.

3.2.3.3 Arbeitsplatz

Körperliche Arbeitsschwere

Die körperliche Arbeitsschwere wurde mit 5 Items aus dem Fragebogen zur subjektiven Ein-schätzung der Belastungen am Arbeitsplatz [59] erfasst (z. B. Halten schwerer Lasten). Das Antwortformat ist 4-stufig (0 = „nie“ bis 3 = „oft“). Der Summenwert reicht von 0 bis 15. Höhere Werte repräsentieren eine körperlich schwerere Arbeit.

Gratifikationskrisen

Die eingesetzte Kurzform des Fragebogen zur Erfassung beruflicher Gratifikationskrisen ope-rationalisiert das Modell über 16 Items [60], wobei 10 Items die extrinsische (Verausgabung: 3 Items; Belohnung: 7 Items) und 6 weitere Items die intrinsische Modellkomponente (Ver-ausgabungsneigung) erfassen. Mit dem Effort-Reward-Ratio (ER-Ratio) werden die beiden Hauptskalen Verausgabung und Belohnung zueinander in Beziehung gesetzt. Ein ER-Ratio ≤ 1 steht für eine Wahrnehmung, in der die erfahrene Belohnung die subjektive Verausgabung ausgleicht oder überwiegt, ein ER-Ratio > 1 hingegen verweist auf eine Situation, in der die beruflich geleisteten Anstrengungen die erfahrenen Gratifikationen überwiegen.

Weitere Variablen

Weitere Fragen erfassten die Notwendigkeit eines Schonarbeitsplatzes, den Wirtschaftsbe-reich [61], die Unternehmensgröße [62] sowie Erwerbsstatus und Umfang der beruflichen Tätigkeit [63].

3.2.3.4 Soziodemografie

Soziodemografische Angaben wurden entsprechend der Vorschläge zum soziodemografi-schen Kerndatensatz in der rehabilitationswissenschaftlichen Forschung erhoben [63].

3.2.3.5 Prozessqualität

Kernmaßnahmen

Zur Ausgestaltung der im Anforderungsprofil beschriebenen Kernmaßnahmen (Sozial- und Berufsberatung, berufsbezogene Gruppen, Arbeitsplatztraining) wurden Checklisten entwor-fen, die abfragten, inwiefern die intendierten thematischen Inhalte umgesetzt wurden (z. B. zu

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den berufsbezogenen Gruppen: „Haben Sie während der Rehabilitation über soziale Konflikte am Arbeitsplatz gesprochen?“). Für jede Kernmaßnahme wurde so ein Index konstruiert, der die Anzahl der bearbeiteten Themen abbildete. Ein weiteres 5-stufiges Item fragte zudem nach der Zufriedenheit mit der entsprechenden Kernmaßnahme.

Prozessmerkmale

Neben der Ausgestaltung der Kernmaßnahmen wurde die Umsetzung weiterer Prozessmerk-male erfasst. Dazu wurden Indexwerte konstruiert, die den Umfang der Vorbereitung, der Diagnostik, der Kommunikation der sozialmedizinischen Leistungseinschätzung sowie der Vernetzung mit externen Partnern operationalisierten. Auch diese Indexwerte wurden durch ein 5-stufiges Zufriedenheitsitem ergänzt.

Berufsorientierte Rehabilitationsziele

Die Umsetzung konkreter berufsorientierter Rehabilitationsziele wurde in Anlehnung an Koch [64] durch 16 Items erhoben. Diese erfassten u. a. die subjektive Einschätzung der Re-habilitandinnen und Rehabilitanden, inwiefern sie sich am Rehabilitationsende in der Lage sahen berufsbezogene Anforderungen bewältigen zu können (z. B.: Durch die Rehabilitation bin ich den körperlichen Belastungen meines Arbeitsplatzes heute besser gewachsen). Das Antwortformat war 5-stufig (1 = „stimmt gar nicht“ bis 5 = „stimmt völlig“), erfassen. Die Werte wurden zu einem Summenindex mit Werten von 16 bis 80 Punkten zusammengefasst.

Allgemeine Behandlungszufriedenheit

Zur Erfassung der Behandlungszufriedenheit wurde entsprechend der Empfehlungen von Muthny et al. [65] der Zuf-8 eingesetzt [66]. Der Zuf-8 operationalisiert die erlebte Behand-lungszufriedenheit über 8 Items, die mittels 4-stufiger Antwortskalen verschiedene Zufrie-denheitsaspekte abfragen (z. B. „Wie würden Sie die Qualität der Behandlung, die Sie erhal-ten haben, beurteilen?“: „ausgezeichnet“, „gut“, „weniger gut“ oder „schlecht“). Der Sum-menindex für die Zufriedenheit kann Werte von 8 bis 32 Punkten annehmen.

Weitere Variablen

Weitere Fragen erfassten in Anlehnung an den Rehabilitandinnen- und Rehabilitandenfrage-bogen der Deutschen Rentenversicherung [67] die Qualität von Zielvereinbarungen und die Qualität der Vorbereitung auf die Zeit nach der Rehabilitation.

3.2.3.6 Leistungsinanspruchnahme

Nach drei Monaten wurde die Teilnehmerinnen und Teilnehmer zur Durchführung stufenwei-ser Wiedereingliederung und möglicher Nachsorgeleistungen der Deutschen Rentenversiche-rung befragt. Darüber hinaus wurden Anträge und Entscheide zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (z. B. Verfahren zur Auswahl von Leistungen, Eignungsabklärung und Arbeits-erprobung, erweiterte Berufsfindung und vergleichbare Trainingsmaßnahmen) bzw. Er-werbsminderungsrenten erhoben.

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Tab. 3-4: Eingesetzte Erhebungsinstrumente

Verwendente Skalen bzw. Fragebögen Referenz Konstrukt Zeitpunkt

Funktionsfähigkeit

SIMBO-C [14] BBPL T1

Würzburger Screening [36] BBPL T1

Spinal Function Sort [37] Körperliche Leistungsfähigkeit T1, T2, T3

Work Ability Index [68] Arbeitsfähigkeit T1, T2, T3

Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit [56] BBPL T1, T2, T3

SF-36 [51] Gesundheitsbezogene LQ T1, T2, T3

Schmerzintensität [54] Schmerz T1, T2, T3

Allgemeine Erwerbsfähigkeit Kulicka Arbeitsfähigkeit T1, T3

Arbeitsfähigkeitserwartung Eigenkonstruktion Arbeitsfähigkeit T1, T2

Arbeitsunfähigkeit Eigenkonstruktion Arbeitsfähigkeit T1, T3

Arbeitsbezogenes Verhalten und Erleben

AVEM [17] Arbeitsbezogene Einstellungen T1, T3

SAZK [58] Arbeitszufriedenheit T1

Arbeitsplatz

Arbeitsschwere [59] Körperliche Belastung T1

Berufliche Gratifikationskrisen [69] Psychosoziale Belastung T1

Schonarbeitsplatz Eigenkonstruktion Allgemeine berufliche Situation T1

Wirtschaftsbereich [61] Allgemeine berufliche Situation T1

Unternehmensgröße [62] Allgemeine berufliche Situation T1

Erwerbsstatus [63] Allgemeine berufliche Situation

Soziodemografie [63] Soziodemografie T1

Prozessqualität MBOR

Umfang und allgemeine Zufriedenheit Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Vorbereitung auf die Rehabilitation Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Sozialrechtliche Beratung Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Berufsbezogene Gruppen Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Arbeitsplatzbezogenes Training Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Zusammenarbeit mit externen Institutionen Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Diagnostik Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Sozialmedizinische Leistungseinschätzung Eigenkonstruktion Prozessqualität MBOR T2

Zielvereinbarung modifiziert nach [67] Prozessqualität MBOR T2

Nachsorgeempfehlungen modifiziert nach [67] Prozessqualität MBOR T2

Erreichung berufsorientierter Ziele modifiziert nach [64] Prozessqualität MBOR T2

Zuf-8 [66] PatientInnenzufriedenheit T2

Offene Fragen Eigenkonstruktion PatientInnenzufriedenheit T2

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Verwendente Skalen bzw. Fragebögen Referenz Konstrukt Zeitpunkt

Leistungsinanspruchnahme

Stufenweise Wiedereingliederung Eigenkonstruktion Weiterführende Leistungen T3

Inanspruchnahme Nachsorge Eigenkonstruktion Weiterführende Leistungen T3

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Eigenkonstruktion Weiterführende Leistungen T3

Rentenantrag Eigenkonstruktion Weiterführende Leistungen T3

SF-36 = Short-Form Health Survey; SIMBO-C = Screening-Instrument zur Erkennung des Bedarfs an Medizinisch-

beruflich orientierten Maßnahmen - Chronische Erkrankungen; AVEM = Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erle-

bensmuster; SAZK = Skala zur Messung der Arbeitszufriedenheit - Kurzform; BBPL = Besondere berufliche Prob-

lemlage; LQ = Lebensqualität; T1 = Rehabilitationsbeginn; T2 = Rehabilitationsende; T3 = Befragung nach drei

Monaten; a unveröffentlicht

3.2.4 Statistische Analysen

3.2.4.1 Rekrutierung und Stichprobe

Häufigkeiten und Verteilungsmerkmale der erhobenen Variablen wurden deskriptiv beschrie-ben. Zur Einschätzung der internen Konsistenz der verwendeten Skalen wurde Cronbachs α berechnet (Abschnitt 5.1).

3.2.4.2 Zugangsqualität

Die Häufigkeit besonderer beruflicher Problemlagen nach Klinik und Rehabilitationsform wurde in Abschnitt 5.2.1 zunächst deskriptiv analysiert. Anschließend wurde die Übereinstimmung zwischen der in der Praxis realisierten Behand-lungsentscheidung (herkömmliche medizinische Rehabilitation [MR] bzw. MBOR) und dem Vorliegen einer besonderen beruflichen Problemlage untersucht (Abschnitt 5.2.2). Eine be-sondere berufliche Problemlage wurde zum einen festgestellt, wenn in der Befragung eine Auffälligkeit auf dem SIMBO-C oder gemäß dem Würzburger Screening vorlag (BBPL 1). Zum anderen wurde von einer besonderen berufliche Problemlage ausgegangen, wenn eines der von Radoschewski et al. [70] vorgeschlagenen Kriterien, d. h. mindestens 3-monatige Arbeitsunfähigkeit im Jahr vor der Rehabilitation, Leistungsfähigkeit in der letzten berufli-chen Tätigkeit unter 6 Stunden oder Arbeitslosigkeit, zutraf (BBPL 2). Zur Bewertung der Übereinstimmung wurden erstens bestimmt, um wie viel höher die Chance des Zugangs zur MBOR beim Vorliegen einer besonderen beruflichen Problemlage war (Abschnitt 5.2.2.1). Zweitens wurden Sensitivität und Spezifität der Zugangsentscheidungen für die beiden Defi-nitionen besonderer beruflicher Problemlagen berechnet, wobei eine hohe Sensitivität impli-ziert, dass möglichst viele der von uns als Personen mit besonderen beruflichen Problemlagen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auch als MBOR-Fälle behandelt wurden (Abschnitt 5.2.2.2). Drittens wurde als weiteres Maß der Übereinstimmung das Konkordanzmaß Kappa berechnet (Abschnitt 5.2.2.3). In Abschnitt 5.2.3 wurde mittels linearer Regression dann untersucht, inwiefern die realisier-ten Behandlungsentscheidungen (MR vs. MBOR) mit unterschiedlich starken erwerbsbezo-genen Aktivität- und Teilhabebeeinträchtigungen assoziiert waren (siehe). In Anlehnung an

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das Anforderungsprofil wurde angenommen, dass sich die in der MBOR behandelten Rehabi-litandinnen und Rehabilitanden z. B. durch längere Arbeitsunfähigkeit, eine ungünstigere Er-werbsprognose oder geringere Werte auf dem Work Ability Index charakterisierten. An-schließend wurden die Unterschiede von MR- und MBOR-Fällen in screeninggestützten und screeningunabhängigen Verfahren miteinander verglichen, um zu überprüfen, ob screening-gestützte und screeningunabhängige Verfahren mit unterschiedlich stark differenzierenden Behandlungsentscheidungen einhergingen. Dies betraf z. B. die Frage, ob in screeninggestütz-ten Verfahren MR- und MBOR-Fälle größere Unterschiede hinsichtlich der Arbeitsunfähig-keitsdauer vor der Rehabilitation zeigten als in screeningunabhängigen Verfahren. Mit dem gleichen Vorgehen wurden Unterschiede zwischen primärer Trägersteuerungsverantwortlich-keit und primärer Kliniksteuerungsverantwortlichkeit überprüft. Für die in Abschnitt 5.2.4 dargestellten Zusammenhänge von arbeitsbezogenen Kontextfakto-ren, z. B. körperlicher Arbeitsschwere oder beruflicher Gratifikationskrisen, und den realisier-ten Zugangsentscheidungen bzw. festgestellten besonderen beruflichen Problemlagen wurden logistische Regressionsmodelle gerechnet. Als Effektschätzer wurden in diesen Modellen Odds Ratios ermittelt. Odds Ratios größer 1 verwiesen in diesem Zusammenhang auf eine höhere Chance besonderer beruflicher Problemlagen bei höherer Ausprägung des jeweiligen Risikofaktors.

3.2.4.3 Kurzfristige Ergebnisse

Die in Abschnitt 5.3.1 dargestellten kurzfristigen Veränderungen wurden mittels linearer Reg-ression unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Bildung, Klinik und Ausgangswert des jeweiligen Zielkriteriums geschätzt. Um die Höhe der erreichten Effekte über die verschiede-nen Zielkriterien hinweg vergleichen zu können, wurden die Veränderungswerte zwischen Rehabilitationsbeginn und Rehabilitationsende an der Standardabweichung der entsprechen-den Ausgangswerte standardisiert (Standardisierte Mittelwertdifferenzen, SMD). Werte ab 0,2, 0,5 bzw. 0,8 wurden in Anlehnung an die von Cohen vorgeschlagene Interpretation als geringer, moderater bzw. starker Effekt bewertet. In Abschnitt 5.3.2 ist die direkte Bewertung des MBOR-Prozesses durch die Rehabilitandin-nen und Rehabilitanden dargestellt. Um die Bedeutung des Klinikfaktors für die Variation dieser Ergebnisparameter bewerten, wurde bei kontinuierlichen Zielvariablen R2 und bei binä-ren Zielvariablen das Pseudo-R2 nach McKelvey und Zavoina [71] berechnet. In Anlehnung an Cohens Empfehlungen zur Bewertung von Mittelwertunterschieden in Varianzanalysen wurden Werte ab 0,0099, 0,0588 bzw. 0,1379 als geringe, moderate bzw. große Klinikunter-schiede interpretiert. Für Abschnitt 5.3.3 wurde der Zusammenhang von berufsorientierten Maßnahmeinhalten und den aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden erreichten berufsorientierten Rehabi-litationszielen analysiert. Der mittels linearer Regression modellierte Zusammenhang dieser Variablen wurde für soziodemografische Variablen (Alter, Geschlecht, Bildung), die gesund-heitsbezogene Lebensqualität bei Rehabilitationsbeginn (körperliche und psychische Sum-menskala des SF-36), den Gesamtleistungsumfang in Stunden und den Klinikfaktor kontrol-liert. Die in den folgenden Abschnitten 5.3.4 und 5.3.5 dargestellten Zusammenhängen von Prozessmerkmalen und kurzfristigen Ergebnissen bzw. von Maßnahmeinhalten und kurzfris-

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tigen Ergebnissen wurden vergleichbar untersucht. Zusätzlich wurden dort die jeweiligen Ausgangswerte bei Rehabilitationsbeginn in den Modellen berücksichtigt.

3.2.4.4 Mittelfristige Ergebnisse

Die in Abschnitt 5.4.1 dargestellten Ergebnisse drei Monate nach der Rehabilitation wurden ebenfalls unter Kontrolle von Alter, Geschlecht, Bildung, Klinik und Ausgangswert des je-weiligen Zielkriteriums berechnet. Die in den Abschnitten 5.4.2 und 5.4.3 beschriebenen Zu-sammenhänge von Maßnahmeinhalten bzw. realisierten berufsorientierten Rehabilitationszie-le und mittelfristigen Ergebnisse wurden analog zu den Abschnitten 5.3.4 und 5.3.5 model-liert.

3.2.4.5 Dokumentierte therapeutische Leistungen

Für Abschnitt 5.5.1 wurden lineare Regressionsmodelle gerechnet, um Therapieumfänge und Rehabilitationsdauer in Abhängigkeit von Klinik und Rehabilitationsform (MBOR vs. MR) darzustellen. Die in Abschnitt 5.5.2 beschriebene Umsetzung der im Anforderungsprofil be-schriebenen Kernmaßnahmen wurde deskriptiv untersucht. Die prognostische Bedeutung des berufsorientierten Therapieumfangs für die Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate nach der Rehabilitation wurde wiederum mittels linearer Regression modelliert (Abschnitt 5.5.3).

3.2.4.6 Multiple Imputation

Für unsere Analysen wurden die im Datensatz fehlenden Werte mit der für STATA 11.2 ver-fügbaren ICE-Prozedur (imputation by chained equations, ICE) 5-fach imputiert [72]. Die Analysen wurden zunächst für jeden der fünf imputierten Datensätze einzeln durchgeführt und Parameterschätzer und Standardfehler anschließend entsprechend der Rubinschen Regeln kombiniert [73].

3.3 Aufwandsanalyse

Ziel der Aufwandsanalyse war die Darstellung der Aufwände unterschiedlich komplexer MBOR-Durchführungsstrategien. In diesem Zusammenhang sollte vor allem der zur her-kömmlichen medizinischen Rehabilitation zusätzlich entstehende Aufwand abgeschätzt wer-den.

3.3.1 Erfassung von Struktur- und Prozessdaten und Identifikation kostenrelevan-

ter Einflussfaktoren

Für die Erfassung relevanter Struktur- und Prozessdaten in den Rehabilitationskliniken wurde ein Strukturerhebungsbogen entwickelt. Die auf diese Weise schriftlich erfassten Daten wur-den durch Vor-Ort-Besuche in den sieben Rehabilitationseinrichtungen ergänzt. Die Rehabili-tationskliniken hatten Gelegenheit, die fertig gestellte Datenübersicht ihrer Einrichtung zu prüfen und Änderungen einzubringen. Die Analyse der Ist-Daten ermöglichte es, die für den Ressourcenverbrauch relevanten kos-tenrelevanten Einflussfaktoren zu identifizieren. Um die Kostenrelevanz dieser Einflussfakto-ren transparent darzustellen, wurden diese in einem Standardmodell und fünf Simulationsmo-

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dellen variiert. Das Standardmodell wurde in Anlehnung an das Anforderungsprofil entwi-ckelt. In diesem Modell wurden Referenzwerte der zu variierenden Parameter definiert. Die Variationen in den fünf Simulationsmodellen bezogen sich anschließend auf einzelne Parame-ter bzw. miteinander assoziierte Parameterbündel. Diese Variationen simulierten a) eine Ver-längerungswoche, b) eine stärker individualisierte Durchführung der MBOR, c) eine Redukti-on der Fallzahlen bei gleich bleibender Gruppengröße, d) eine Verkleinerung der Gruppen-größen und e) den Versand eines Screenings durch die Klinik. Im Abgleich mit dem Stan-dardmodell konnte so die Bedeutung der variierten Parameter auf den Ressourceneinsatz deutlich gemacht werden.

3.3.2 Grundlagen der Kostenberechnung

Die Kostenberechnung beruhte auf dem berechneten Zeitaufwand in den einzelnen Modellen und berufsgruppenspezifischen Verrechnungssätzen nach TVöD. Der in den Modellen be-rücksichtigte Zeitaufwand bezifferte den Ressourcenverbrauch pro PatientIn bzw. pro Jahr. Diese Zeiten sind nicht mit den von der Patientin bzw. dem Patienten unmittelbar erlebten Therapiezeiten zu verwechseln, da sich der Ressourcenverbrauch durch die tatsächlich von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erbrachten Zeitaufwände definiert. Diese Angaben sind aufgrund unterschiedlicher TherapeutInnenbindung in den einzelnen Leistungen nicht iden-tisch mit den Therapiezeiten. Beispielsweise hat eine 60-minütige Gruppensitzung mit einer 1 Psychologin und 10 Teilnehmenden eine Therapiezeit von 60 Minuten. Der Ressourcen-verbrauch pro teilnehmende Person beträgt in diesem Fall 6 Minuten. Neben der reinen Durchführungszeit wurden auch 5 zusätzliche Minuten für Vor- und Nachbereitung berück-sichtigt. Die Verrechnungssätze nach TVöD umfassen die Bruttolöhne inklusive Sondergehälter und die Arbeitgeberanteile zur Sozialversicherung aus dem Jahr 2011. Ausgewiesen wurden die reinen Bruttopersonalkosten für die errechneten Zeitaufwände für 230 Arbeitstage, d. h. nach Abzug von Urlaubstagen. Nicht berücksichtigt wurden Kosten für Vertretungen, Krankheits-ausfälle oder Fort- und Weiterbildung. Ebenfalls nicht berücksichtigt wurden Kosten für Ein-arbeitung oder Hospitation. Die Nutzung der Räumlichkeiten sowie sonstige zurechenbare Kosten wurden über einen Gemeinkostenschlüssel in Höhe von 30 % abgedeckt. Spezifische, im Zusammenhang mit der Entwicklung und Implementierung des MBOR-Konzeptes angefallene Kosten wie z. B. Pro-jektvorstellung auf Tagungen oder die einmalige Anschaffung von Testverfahren wurden flossen ebenfalls nicht in die Modelle ein. Auf eine Erhebung der tatsächlichen Personalkosten und sonstigen Kosten in den Einrichtun-gen wurde verzichtet, da die Berücksichtigung der tatsächlichen Einkommen, Kapital- und Gemeinkosten zu Verzerrungen führen würde. So würde z. B. die Lage einer Klinik aufgrund hoher Immobilienpreise die Kapitalkosten stark in die Höhe treiben und damit die Implemen-tierung von Interventionen für diese Einrichtung teurer erscheinen lassen als für eine Klinik in einer weniger begehrten Lage. Das Gleiche gilt für die tatsächlichen Gehälter der Mitarbeite-rinnen und Mitarbeiter, die aufgrund verschiedener Ursachen (regionale Zuschläge, Alter, Familienstand, Zugehörigkeit etc.) erheblich variieren können. Durch den Ansatz „neutraler Preise“ können die relevanten Einflussfaktoren leichter interpretiert und generalisiert werden.

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3.3.3 Grundannahmen und Modellparameter der Modellrechnungen

Die Ergebnisse des Standardmodells und der fünf Simulationsmodelle beziehen sich aus-schließlich auf den zeitlichen Aufwand und die aus dem MBOR-Angebot resultierenden Kos-ten, die in den Rehabilitationseinrichtungen anfallen. Leistungen der regulären orthopädi-schen Rehabilitation wurden – soweit als solche identifizierbar – nicht berücksichtigt, d. h. es handelt sich um Leistungen bzw. Aufwände, die nach Angaben der Einrichtungen durch die MBOR zusätzlich entstehen. Einbezogen wurden die Leistungen der Stufe B des Anforde-rungsprofils MBOR (Stand: Mai 2010). Das Leistungsspektrum der Stufe A soll definitionsgemäß im Rahmen von beruflich orientier-ten Basisangeboten von allen Einrichtungen vorgehalten werden und wurde daher im Folgen-den der regulären orthopädischen Rehabilitation zugeordnet und in den Simulationsmodellen nicht gesondert berücksichtigt. MBOR-Leistungen der Stufe C sollen demgegenüber nur für wenige Versicherte mit besonders ausgeprägtem Bedarf erbracht werden. Bislang ist unklar, inwiefern diese Leistungen zukünftig separat abgerechnet oder Bestandteil der regulären Ver-gütung sein werden. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen hat sich gezeigt, dass aufgrund der geringen Fallzahlen für Leistungen der Stufe C häufig eine gesonderte Abrechnung erfolgte. Die Leistungen der Stufe C wurden daher ebenfalls nicht in die Modelle integriert. Den sechs Modellen (Standardmodell und fünf Simulationsmodelle) lagen verschiedene Mo-dellannahmen und Konfigurationsmerkmale zugrunde. Eine ausführliche Darstellung dieser Merkmale findet sich in den Abschnitten 6.1 und 6.2. Aus Gründen der besseren Nachvoll-ziehbarkeit erfolgt die Darstellung dieser Merkmale dort in unmittelbarem Zusammenhang mit der Darstellung des berechneten Aufwandes.

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4 Ergebnisse der qualitativen Erhebungen

4.1 ExpertInneninterviews bei den Rentenversicherungsträgern

Das deduktiv-induktive Vorgehen bei der Auswertung der Interviews ermöglichte ein fallna-hes, offenes und exploratives Vorgehen, bei gleichzeitig gezielter Analyse im Hinblick auf das Erkenntnisinteresse. Nach Auswertung der ersten neun ExpertInneninterviews, also nach 50 % des Materialdurch-laufs, wurde dem iterativ-zyklischem Charakter qualitativer Forschungsprozesse entsprechend der deduktiv gesetzte Codebaum noch einmal überarbeitet. Dafür wurden die herausgearbeite-ten Themen als Kategorien in den Codebaum eingearbeitet bzw. deduktive Kategorien diesen Themen entsprechend reformuliert oder ausdifferenziert. Der reformulierte Codebaum (Tab. 4-1) wurde zur ansonsten analog erfolgenden Auswertung der restlichen neun ExpertInnenin-terviews herangezogen.

Tab. 4-1: Reformulierter Codebaum (ExpertInneninterviews)

Berufliche Position und Aufgaben


Erwartungen

Erfahrungen

Interne Kommunikation in der Rentenversicherung

Kommunikation mit Rehabilitationskliniken

Probleme/Kritik

Perspektive

Allg. Vorgehensweise bei der Reha-Antragsentscheidung und Zuweisung

Wer entscheidet über Reha-Anträge und nimmt Zuweisung vor?

Grundlage der Entscheidung und Zuweisung

Schwierigkeiten und Auffälligkeiten bei der Entscheidung und Zuweisung

Perspektiven/Handlungsbedarfe hinsichtlich Entscheidung und Zuweisung

RV-Strategie bzgl. der Identifikation und Zuweisung von MBOR-Fällen

Identifizierung (potenziellen) MBOR-Bedarfs

Stärken, Schwächen und Perspektiven bzgl. praktizierten Vorgehens bei Identifizierung

Kriterien für MBOR-Bedarf/BBPL-Definition/Zielgruppen

Zuweisung von MBOR-Fällen zu MBOR-Kliniken

Stärken, Schwächen und Perspektiven bzgl. praktizierten Vorgehens bei Zuweisung

MBOR-Philosophie

Entwicklung der Kliniklandschaft mit MBOR

Aufwand für MBOR

Für jeden der sechs Rentenversicherungsträger (im Folgenden RV_1 bis RV_6) konnten ne-ben der allgemeinen Praxis und Problemen bei der Bearbeitung und Begutachtung von Reha-Anträgen herausgearbeitet werden, wie die Identifikation und Zuweisung von Rehabilitandin-nen und Rehabilitanden mit BBPL erfolgt. Es wurde deutlich, dass die Bandbreite bestehen-

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der Strategien und Vorgehensweisen groß ist. Die Befragten assoziierten mit den unterschied-lichen Strategien verschiedene Vor- und Nachteile. Bei der Auswahl von MBOR-Fällen wur-de auf unterschiedliche Definitionen besonderer beruflicher Problemlagen rekurriert. Diese Definitionen waren nicht immer mit der des Anforderungsprofils vereinbar. Die Perspektiven hinsichtlich der weiteren Entwicklung der Kliniklandschaft mit MBOR beinhalteten sowohl unterschiedliche wie auch gleiche Vorstellungen. Die genannten Punkte werden im Folgenden ausgeführt und mit prägnanten Zitaten aus den ExpertInneninterviews illustriert.

4.1.1 Bearbeitung und Begutachtung von Rehabilitationsanträgen

Alle sechs Rentenversicherungsträger unterschieden sich bereits im allgemeinen Bearbei-tungs- und Begutachtungsvorgehen. Dies betraf sowohl Art und Umfang der herangezogenen Informationen, auf deren Grundlage über den Reha-Antrag entschieden wurde (Versichertenunterlagen und ärztlicher Befundbe-richt oder Versichertenunterlagen und Honorarkurzgutachten), als auch die Personen, die die-se Entscheidung vornahmen (Sozialmedizinischer Dienst, Einweisungsstelle mit oder ohne prüfärztliche Empfehlung, mit oder ohne gesonderten Zuständigkeiten der bearbeitenden Stel-len für Anträge auf Rehabilitation und/oder bestimmte Indikationen). Zudem wurde die In-formationsqualität der Entscheidungsgrundlagen von den Rentenversicherungsträgern unter-schiedlich bewertet. Die RV_1, RV_4 und RV_6 waren sowohl mit unvollständigen und schlecht ausgefüllten Versichertenunterlagen als auch mit qualitativ mangelhaften ärztlichen Befundberichten konfrontiert. Die RV_2 und RV_5 waren zwar mit den Versichertenunterla-gen zufrieden, kritisierten jedoch die formelle und inhaltliche Qualität der ärztlichen Befund-berichte.

„Die [Prüfärztinnen und Prüfärzte, Anm. der AutorInnen] leiden an dem, dass sie nur das beurteilen können, was ihnen da präsentiert wird und sie können, sie sind hilflos. Sie stehen unter Zeitdruck und sie haben… weder Geld noch sonstige Hilfsmittel um mehr zu schaffen. Sie sind einfach auf das angewiesen und sie müssen irgendwie ja auch diesen Antragstellern gerecht werden.“ (Prüfärztlicher Dienst RV_1)

Die RV_3 zeigte sich überaus zufrieden mit ihren Honorarkurzgutachten, aber auch mit der Qualität und Informationslage ihrer Versichertenunterlagen. Die Vollständigkeit der Versi-chertenunterlagen könnte aus Sicht befragter Prüfärztinnen und Prüfärzte dadurch verbessert werden, dass die bereits vorhandenen Auskunfts- und Beratungsstellen (AUB-Stellen) stärker als bisher beim Ausfüllen und Stellen eines Reha-Antrages einbezogen werden. Zusätzliche Anregungen und Anreize zur Verbesserung der ärztlichen Befundberichte wurden in der wei-teren und verstärkten Aufklärung und Sensibilisierung der Hausärztinnen und Hausärzte hin-sichtlich der Ziele und Möglichkeiten medizinischer Rehabilitation, in einer Anhebung oder Staffelung der Honorare für ärztliche Befundberichte sowie in einer stärkeren Zusammenar-beit mit Betriebs- und Werksärztinnen und -ärzten gesehen. Alle sechs Rentenversicherungsträger klagten über den großen Zeit- und Mengendruck bei der Bearbeitung von Reha-Anträgen und verwiesen in diesem Kontext auf die Fristenregelun-gen des § 14 SGB IX. Prüfärztinnen und Prüfärzte bzw. einweisend Tätige haben zwischen 50 und 130 Anträge am Tag zu bearbeiten; die Dauer eines Bearbeitungsvorgang liegt im einstel-ligen Minutenbereich.

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„Das ist ein Massengeschäft geworden und das muss ruck-zuck gehen.“ (Prüfärztlicher Dienst RV_3)

„Zack, zack, zack. Massenware, wir sind ein Fließband.“ (Prüfärztlicher Dienst RV_4)

Die Arbeitsdichte ist erheblich und scheint aus Sicht der Befragten auch durch Personalman-gel begründet. Bei der RV_1 und der RV_2 wurde in diesem Zusammenhang die bereits er-wähnte mangelnde Qualität und Vollständigkeit der Antragsunterlagen als weiterer erschwe-render Faktor genannt, da diese die Entscheidungssicherheit senkt und den Zeit- und Ent-scheidungsdruck weiter erhöht. Zusätzliche Sachaufklärung wäre zwar oft hilfreich, wird aber aus Zeitgründen und aufgrund hausinterner Anweisungen nur selten betrieben.

„Die 14 Tage-Frist drängelt… Man hätte manchmal schon den Wunsch, oh hier müsste man noch mal nachhaken, um was geht es eigentlich jetzt primär, aber das ist hier nicht ge-wünscht, das dauert zu lange.“ (Prüfärztlicher Dienst RV_2)

Ein weiteres Problem aus Sicht der Prüfärztinnen und Prüfärzte betrifft die Diagnosestellung. Es muss auf mehr oder weniger guter Informationsgrundlage und auch bei vorliegender Mul-timorbidität, die bei zunehmendem Schweregrad zur Regel wird, eine Hauptdiagnose gestellt werden. Ebenfalls kritisch angemerkt wurde, dass die ICD-Verschlüsselung einer auf Aktivi-tät und Teilhabe gerichteten Intervention nicht gerecht wird.

„Wir haben ja eigentlich kein Verschlüsselungsverzeichnis für Funktionseinschränkungen. Wir haben mit der ICD ein Krankheitsverzeichnis... Ich muss also irgendwie mich mit Krank-heitsbegriffen, Diagnosebegriffen behelfen um eigentlich ein Rehabilitationsgeschehen- [Sat-zabbrunch, Anm. der AutorInnen] ist schon mal so`n Schwachpunkt. Dann ist es so, das ist der zweite Punkt… da wird immer nur die eine Diagnose betrachtet. Wir haben fast aus-schließlich chronisch Kranke mit mehreren Diagnosen. Welches ist Ihr wichtigstes Bein, das rechte oder das linke?“

(Prüfärztlicher Dienst RV_1)

Bei ihrer Entscheidung über einen Antrag rekurrierten die Prüfärztinnen und Prüfärzte sowie Einweisenden vor allem auf ihre individuellen Erfahrungen. Eine den Beurteilungs- und Ent-scheidungsprozess unterstützende Checkliste oder ein Algorithmus fand bei keinem der be-rücksichtigten Rentenversicherungsträger Anwendung. Laut eines befragten Prüfarztes ist dies vor allem auf den Zeitmangel bei der prüfärztlichen Begutachtung zurückzuführen. Die RV_4 plante zum Erhebungszeitpunkt die Einführung einer den Beurteilungs- und Entschei-dungsprozess unterstützenden Checkliste und entwarf zudem die Zukunftsvision von Assess-mentzentren, die die Versicherten zur Prüfung des Reha-Bedarfs durchlaufen müssten.

„Da könnte man wunderbar einmal die persönlichen Voraussetzungen prüfen. Sind die über-haupt Reha fähig, ist Bedürftigkeit gegeben, und wie ist überhaupt die Prognose? Und dann könnte man auch sagen: da müssen die Schwerpunkte der Reha liegen. Könnte man auch Screening-Verfahren wunderbar einsetzen.“ (Konzeptentwicklungsebene RV_4)

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4.1.2 Strategien der Identifikation und Zuweisung von MBOR-Fällen

Auch bezüglich der Auswahl und Zuweisung von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit BBPL zeigte sich über die einzelnen Träger eine große Bandbreite an Vorgehensweisen (Abb. 4-1). Diese variierten vor allem darin, ob:

1. die Auswahl und Zuweisung durch den Träger vorgenommen (Trägersteuerung) oder dies den Kliniken überlassen wurde (Kliniksteuerung) und

2. ob bei einer Auswahl und Zuweisung auf Trägerseite ein validiertes Screening-Instrument eingesetzt wurde.

Drei der sechs Träger (RV_2, RV_3, RV_5) steuerten selbst; zwei von ihnen (RV_2, RV_5) nutzten hierfür ein validiertes Screening-Instrument. Den Kliniken wurde jedoch von allen drei Trägern die Möglichkeit der Umdeutung der zugewiesenen Rehabilitandinnen und Reha-bilitanden eingeräumt.

Abb. 4-1: Strategien der Auswahl und Zuweisung

Als Argumente für eine Trägersteuerung wurden von den Befragten folgende Punkte genannt:

- Vermeiden von Fehlzuweisungen bei der derzeitigen Dissemination von MBOR-Angeboten

- Auslastung der Kliniken mit MBOR-Angebot - Planungssicherheit für die Kliniken mit MBOR-Angebot - Kontrollaspekt für die Rentenversicherungsträger als Kostenträger - Entlastung der Kliniken vom Aufwand für die Auswahl - Möglichkeit zur gezielten Vorabinformation der Rehabilitandinnen und Rehabilitan-

den

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Als Argumente für eine Kliniksteuerung wurden von den Befragten folgende Punkte genannt: - Auswahl und Zuweisung durch Rentenversicherungsträger nicht zu leisten (Info-,

Zeit- und Personalmangel) - höhere Zuverlässigkeit der Auswahl in den Kliniken aufgrund der größeren Nähe zu

den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (keine Entscheidungen nach Aktenlage) - Auswahl entsprechend des klinikspezifischen MBOR-Angebots - Trägersteuerung bei Entwicklung aller eigenen/hauptbelegten Kliniken zu MBOR-

Zentren überflüssig (Gefahr der Fehlzuweisung auf Trägerseite obsolet)

Als Argumente für den Einsatz eines validierten Screening-Instrumentes wurden von den Be-fragten folgende Punkte genannt:

- gezieltes Erheben nötiger Informationen (einheitliche Auswahlkriterien) und festge-legter, transparenter Entscheidungsalgorithmus (insgesamt validiertes und standardi-siertes Vorgehen)

- Vereinheitlichung der BBPL-Definition - zeigt schnell und zuverlässig an, wo genauer exploriert werden muss

Als Argumente gegen den Einsatz eines validierten Screening-Instrumentes werden von den Befragten folgende Punkte genannt:

- Zweifel an der Verständlichkeit für Versicherte und an der Güte ihrer Angaben - Zweifel an der Formulierung und der Gewichtung/Bewertung einzelner Items - Skepsis gegenüber der Auswahl per Schablone/Gefahr eines Automatismus - Zweifel an Kosten-Nutzen-Verhältnis

Im Folgenden werden die Strategien und Vorgehensweisen der sechs Rentenversicherungs-träger noch einmal im Einzelnen dargestellt. Die RV_1 hatte zum Erhebungszeitpunkt alle federführend belegten Reha-Einrichtungen auf-gefordert, ein MBOR-Konzept zu entwickeln. Dies schloß die Entwicklung geeigneter Steue-rungs- und Auswahlstrategien innerhalb dieser Einrichtungen ein.

„Wir entwickeln alle unsere eigenen medizinischen Reha-Einrichtungen zu medizinisch beruf-lich orientierten Zentren weiter… das bedeutet wir müssen eigentlich gar nicht mehr in der Verwaltung screenen, sondern wir gehen davon aus, wenn ein Versicherter einem Reha-Zentrum zugewiesen wird, wird dort ein Screeningverfahren durchgeführt und es erfolgt dann eine Zuweisung in eine MBOR-Richtung oder aber eben in eine Standardrehabilitation.“ „Und wir werden, nachdem wir dies in unseren Kliniken implementiert haben, dann auch mit den wichtigen Beleghäusern sprechen.“

(Konzeptentwicklungsebene RV_1)

Dahinter stand die Überlegung, dass der hohe Bedarf an MBOR sinnvoll nur über eine flä-chendeckende Implementierung gedeckt werden kann. Ein Prüfarzt merkte jedoch an, dass die Implementierung von MBOR noch nicht in allen Rehabilitationseinrichtungen abgeschlossen ist und mögliche MBOR-Fälle daher nicht immer als solche erkannt werden. Die RV_2 identifizierte MBOR-Fälle zum Erhebungszeitpunkt mit Hilfe des SIMBO und wies diese dann gezielt den MBOR-Angeboten der beteiligten Rehabilitationseinrichtungen zu. Der SIMBO-Bogen wurde von den Prüfärztinnen und Prüfärzten in Verbindung mit den weiteren Antragsunterlagen (und nur mit diesen) als hilfreiches Instrument zur Identifizierung

33

von MBOR-Fällen wahrgenommen. Der SIMBO allein oder gar nur der Punktwert ist aus ihrer Sicht nicht aussagekräftig genug.

„Ja, mit dem größer 30, kleiner 30, das trifft’s nicht immer. Ja, so dass ich inzwischen fast umgekehrt vorgehe; ich gucke mir den Bogen immer an… nur auf diese Punktzahl kann ich mich nicht verlassen. Weil das greift zu kurz.“


Einzelne Items könnten laut der Befragten präziser formuliert oder weggelassen (da bereits als Information in den anderen Antragsunterlagen enthalten) und ihre Gewichtung noch einmal überdacht werden. Beide befragten Prüfärztinnen und Prüfärzte schlugen vor, die überarbeite-ten SIMBO-Items dann in den Selbstauskunftsbogen einzuarbeiten. Von der Konzeptentwick-lungsebene wurden noch weitere Vorteile der verfolgten Strategie sowohl für die RV_2 (z. B. Einfluss- und Kontrollmöglichkeiten, wer MBOR bekommen soll) als auch für die Reha-Einrichtungen (z. B. Vorabinformation) genannt. Den angesteuerten Reha-Einrichtungen wurde die Möglichkeit eingeräumt, Zuweisungen in die herkömmliche Rehabilitation oder die MBOR zu überprüfen und das tatsächliche Behandlungsangebot an einen ggf. abweichend erkannten Bedarf anzupassen. Auch die RV_3 wählte MBOR-Fälle selbst aus. Diese wurden jedoch nur für die Modellklinik als solche gekennzeichnet. Wurden Personen mit potentiellem MBOR-Bedarf anderen Klini-ken mit MBOR-Angebot zugewiesen, mussten diese Kliniken den MBOR-Bedarf selbst er-kennen. Die RV_3 setzte kein Screening-Instrument zur Identifizierung von MBOR-Fällen ein, sondern wählte diese nach Kriterien aus, die gemeinsam mit der zu belegenden Modell-klinik in Anlehnung an das MBOR-Anforderungsprofil festgelegt worden waren. Den Vorteil dieses Vorgehens sahen die Befragten darin, dass es gegenüber dem Einsatz eines Screenings weniger starr ist und dem individuellen Versicherten eher gerecht wird; auch entstehe dadurch kein (wesentlicher) Mehraufwand für die RV_3.

„Ich habe eine gewisse Skepsis gegenüber diesen standardisierten Instrumenten und was ich nicht gut fände, wenn das quasi so ein Automatismus würde nach dem Motto, wenn ich die Schablone über die Kreuzchen gelegt habe, dann bleibt gar nichts mehr anderes übrig, als dass er in eine Schublade reinkommt.“


Möglich ist eine Identifizierung von MBOR-Fällen laut der Befragten auch ohne Screening auf Grundlage der Informationen aus den vorliegenden Antragsunterlagen, insbesondere des Honorargutachtens. Auch die RV_3 eröffnete der Modellklinik die Möglichkeit Rehabilitan-dinnen und Rehabilitanden in eine andere Reha-Form umzustellen. Die RV_4 nahm zum Erhebungszeitpunkt keine Trägersteuerung vor, da dies angesichts der vorhandenen Informationen und der gegebenen Entscheidungszeit als nicht machbar angese-hen wurde. Bei einer Kliniksteuerung könne die Auswahl zudem auf umfassenderen Informa-tionen fußen und entsprechend des klinikspezifischen MBOR-Angebots vorgenommen wer-den. Die RV_5 setzte wie auch die RV_2 den SIMBO zur Auswahl und Zuweisung von Personen mit BBPL ein. Die Zugangssteuerung erfolgte hier streng nach Cut-Off und wurde durch die Sachbearbeitung vorgenommen. So behalte die Rentenversicherung mit relativ wenig Auf-wand Kontrolle über den Zugang in die MBOR.

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Die anfangs praktizierte Trägersteuerung ohne Screening durch die RV_6 musste wegen mangelnder Informationen zur Identifikation besonderer beruflicher Problemlagen in den her-kömmlichen Reha-Antragsunterlagen aufgegeben werden. Die dezentrale Organisation der RV_6 hätte laut einer Befragten eine einheitliche Einführung eines Screenings an allen Stand-orten erheblich erschwert und der entstandene Mehraufwand wäre bei der vorhandenen Per-sonallage außerdem nicht zu bewältigen gewesen. Darüber hinaus wurde angemerkt, dass nicht der bloße Einsatz eines Screenings, sondern nur ein zuverlässiges Ausfüllen desselben durch die Versicherten ein Plus an Informationen bringen würde. Dies wurde aufgrund der Erfahrungen mit den herkömmlichen Antragsunterlagen bezweifelt. Die RV_6 hat sich letzt-lich für eine Kliniksteuerung entschieden.

4.1.3 BBPL-Definition, MBOR-Zielgruppen und Bedarf

Die Kriterien, die für eine BBPL bzw. einen MBOR-Bedarf herangezogen wurden, sind über die Rentenversicherungsträger hinweg nicht einheitlich. Insbesondere Arbeitslosigkeit und Rentenbegehren wurden kritisch diskutiert und von manchen als Einschluss-, von anderen als Ausschlusskriterien für eine MBOR angesehen.

„Also ich denke schon, dass das Klientel der Arbeitslosen eine besondere berufliche Problem-lage hat.“ (Konzeptentwicklungsebene RV_5) vs. „Wozu? Wohin soll ich den rehabilitieren? Von Hartz IV in die Grundsicherung oder was?“ (Prüfärztlicher Dienst RV_4)

Neben den im Anforderungsprofil genannten und in validierten Screening-Instrumenten he-rangezogenen BBPL-Indikatoren (lange oder häufige Arbeitsunfähigkeitszeiten, Arbeitslosig-keit, Rentenbegehren, negative subjektive Erwerbsprognose) wurden von den Befragten zu-sätzlich problematische Umwelt- sowie personenbezogene Kontextfaktoren, wie z. B. Ar-beitsverdichtung, Mobbing oder Burn-Out als Kriterien für einen MBOR-Bedarf genannt. Diese Kontextfaktoren dienten den Befragten auch als Erklärungshintergrund für lange Ar-beitsunfähigkeit oder Rentenantragsbegehren. Über die Träger hinweg bestand Einigkeit dar-über, dass die MBOR-Zielgruppe nicht homogen ist, sondern Subgruppen unterschieden wer-den müssen. Es wurde vor allem zwischen stärker körperlich und stärker psychosozial be-lasteten Personen sowie nach der Nähe der Versicherten zum Arbeitsmarkt (Erwerbsstatus, Erwerbsprognose) differenziert. Einige Befragten denken im Zusammenhang mit unterschied-lichen MBOR-Subzielgruppen über ein entsprechend ausdifferenziertes MBOR-Angebot nach bzw. gingen bereits von diesem aus und berücksichtigten dies in ihrer Zuweisung zu den Mo-dellkliniken.

„Dass man sagt, die Pilotklinik zum Beispiel berücksichtigt mehr die psychosomatische Kom-ponente mit oder die ist eindeutig somatisch orthopädisch orientiert.“


Als schwierig wurde bei den stärker psychosozial belasteten Versicherten die Zuweisungsent-scheidung in die MBOR oder in die verhaltensmedizinisch orthopädische Rehabilitation (VMOR) empfunden. Hier differenziere auch der SIMBO nicht ausreichend. Es fällt weiter-hin auf, dass die Befragten der einzelnen Träger unterschiedlich klare BBPL-Definitionen aufwiesen und es manchen schwer fiel, BBPL und MBOR-Bedarf zu definieren bzw. entspre-chende Kriterien zu benennen.

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Der MBOR-Bedarf in der Orthopädie (Stufe B) wurde von den Rentenversicherungsträgern unterschiedlich hoch eingeschätzt. Die RV_3 ging von nur 5-10 %, die RV_6 von ca. 23 % MBOR-Fällen unter allen Rehabilitandinnen und Rehabilitanden aus. Die RV_2 ging mit dem im Anforderungsprofil angegebenen Wert von 30 % mit und die RV_1 und RV_4 schätzten den MBOR-Bedarf sogar noch höher ein. In den Interviews in der RV_5 wurde der Umfang des MBOR-Bedarfs nicht thematisiert. Die unterschiedlich eingeschätzten Bedarfe könnten laut der Befragten auf unterschiedliche Versichertenpopulationen der einzelnen Träger sowie unterschiedliche BBPL-Definitionen zurückführbar sein.

4.1.4 Entwicklung der Kliniklandschaft mit MBOR

Bei den Trägern bestand hinsichtlich der Dissemination von Basis- und spezifischen MBOR-Maßnahmen Einigkeit darüber, dass erstere künftig an allen Kliniken, letztere hingegen nur an einigen spezialisierten Kliniken vorgehalten werden sollten. Bezüglich der Kernmaßnahmen gab es unterschiedliche Ansichten darüber, inwiefern eine flächendeckende Verbreitung wün-schenswert und auch machbar ist. Die RV_1 erachtete flächendeckende MBOR-Kernmaßnahmen als notwendig, um vor allem vor dem Hintergrund des demographischen Wandels den hohen MBOR-Bedarf decken zu können. Dementsprechend wurden alle feder-führend belegten Kliniken aufgefordert MBOR-Kernmaßnahmen zu implementieren. Andere Träger zweifelten daran, dass auch kleinere Kliniken in der Lage sind, Kernmaßnahmen vor-zuhalten. Alle sechs Rentenversicherungsträger hielten ambulante MBOR-Angebote und fünf Träger eine Ausweitung der MBOR auf weitere Indikationen für wünschenswert. Vier Träger sehen noch Handlungsbedarf hinsichtlich berufsbezogener Nachsorgeangebote. Fast alle Träger thematisierten die Frage der Finanzierung der MBOR. Es wurde über die Möglichkeit der restriktiveren Gewährung von Rehabilitation allgemein bzw. von MBOR im Besonderen nachgedacht, eine Verkürzung der Rehabilitationsdauer für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ohne BBPL sowie eine Staffelung der Vergütungssätze je nach durchge-führter Rehabilitation (Art, Dauer etc.) diskutiert. Einsparungspotentiale wurden auch gese-hen, wenn MBOR künftig stärker substitutiv statt additiv erfolgt.

4.2 Dokumentenanalyse der Rehabilitationsantragsformulare

Ziel der Dokumentenanalyse war es, zu erheben, inwiefern über die Rehabilitationsantrags-formulare der teilnehmenden Rentenversicherungsträger berufsbezogene Aspekte abgefragt werden, die Hinweise auf das Vorliegen besonderer beruflicher Problemlagen geben können. Zudem wurde über die Analyse der Informationsblätter für Versicherte und der für Ärzte und Ärztinnen erhoben, inwiefern diese für die Darlegung beruflicher Aspekte im Selbstaus-kunftsbogen bzw. Befundbericht sensibilisiert werden.

Selbstauskunftsbögen der Versicherten und AUD-Beleg

Mit den von den Versicherten auszufüllenden Reha-Antragsunterlagen und dem AUD-Beleg (Arbeitsunfähigkeitszeiten und Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen / Angaben zu Krankenhausauf-enthalten und Rehabilitationsaufenthalten) werden grundlegende Informationen erhoben, die auf besondere berufliche Problemlagen und potenzielle MBOR-Bedarfe hinweisen können.

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So werden über die Formulare G100 (Reha-Antrag), G110 (Anlage zum Reha-Antrag), G120 (AUD-Beleg) folgende Angaben erfragt: Erwerbsstatus der versicherten Person, Rentenbe-gehren, derzeitige Arbeitsunfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit in den letzten sechs Monaten ein-schließlich Dauer und Gründe, Arbeitsunfähigkeits- und Krankenzeiten in den letzten drei Jahren einschließlich Dauer, erfolgte Behandlungen und Diagnosen, Arbeitsplatzbeschrei-bung, Teilnahme an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen und Vorhandensein einer betriebsärztlichen Versorgung. RV_6 stellt das Formular G 120 online nicht zur Verfügung.

Ärztlicher Befundbericht bzw. Honorargutachten

Auch aus den ärztlichen Befundberichten (online bei RV_1, RV_2, RV_4, RV_6 verfügbar) bzw. dem Honorarkurzgutachten (RV_3, online nicht verfügbar) können Informationen be-züglich besonderer beruflicher Problemlagen und potenzieller MBOR-Bedarf gewonnen wer-den. Dort werden derzeitige Arbeitsunfähigkeit einschließlich Dauer und Ursache sowie tä-tigkeitsbedingte und andere soziale Belastungsfaktoren erfasst. In den Befundberichtsformu-laren der RV_1 und RV_6 werden zudem spezielle Maßnahmen erfragt, die seitens der Haus-ärztinnen und -ärzte angeregt wurden. Während es sich bei der RV_6 um eine offene Frage handelt, sind bei der RV_1 Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Dort finden sich zwar keine berufsbezogenen Maßnahmen, es besteht aber die Möglichkeit bei der Antwortkategorie „sonstige“ solche zu benennen. Die RV_6 erbittet in ihrem Befundbericht eine Beschreibung der gesundheitlichen Einschränkungen in Alltag und Beruf und eine Bewertung ihrer Ausprä-gungen. Zudem wird eine Erwerbsprognose erbeten und die Möglichkeit eingeräumt, eine Behandlungsstätte vorzuschlagen. In allen vier online verfügbaren Befundberichtsvorlagen sollen von den Hausärztinnen und -ärzten Angaben zur Reha-Fähigkeit gemacht werden; nur die RV_6 fragt zusätzlich nach der Reha-Bedürftigkeit und -prognose sowie der Reha-Motivation. Die RV_5 stellt online keinen Vordruck des ärztlichen Befundberichts zur Verfü-gung. Deshalb ist keine Aussage darüber möglich, inwiefern Angaben zu beruflichen Prob-lemlagen erfragt werden. Die Honorarkurzgutachten der RV_3 stehen online ebenfalls nicht zur Verfügung. Die Durchsicht eines bereitgestellten Honorargutachtens zeigt, dass Informa-tionen für eine etwaige MBOR-Zuweisung aus der Arbeits- und Sozialanamnese sowie aus den Empfehlungen zur Durchführung der Rehabilitation gewonnen werden könnten. Die in-haltliche Struktur des Honorargutachtens stimmt weitgehend mit der der ärztlichen Befundbe-richte überein

Exkurs: Qualität eingereichter Rehabilitationsanträge

Ob berufliche Aspekte in den Vordrucken für Versicherte und Ärztinnen und Ärzte abgefragt werden, stellt natürlich noch nicht sicher, dass diese Informationen auch gegeben werden. So konnte den ExpertInneninterviews entnommen werden, dass die RV_1, RV_4 und RV_6 zum Erhebungszeitpunkt Probleme mit der Qualität der von den Versicherten ausgefüllten An-tragsunterlagen hatten und diesen nur sehr selten Hinweise auf besondere berufliche Probleme und potentielle MBOR-Bedarfe entnehmen konnten. Bei der RV_2 und RV_5 war die Quali-tät der bearbeiteten Versichertenunterlagen laut der befragten Prüfärztinnen und Prüfärzten zwar gut, allerdings wiesen die eingereichten ärztlichen Befundberichte Mängel auf. Nichts-destotrotz lieferten die Antragsunterlagen wichtige Hinweise zum Erkennen potentieller

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MBOR-Bedarfe. So berichteten die befragten Prüfärztinnen und Prüfärzte der RV_2, dass sie nur in der Zusammensicht aller Antragsunterlagen und des SIMBO wirklich eine Entschei-dung für oder gegen MBOR treffen könnten. Sie berichteten aber auch, dass teilweise die gleichen Informationen über die Antragsunterlagen und den SIMBO erhoben werden (siehe G100, G110 und G120) und sie es für sinnvoll halten, die zusätzlichen Informationen, die der SIMBO bietet, in die Antragsunterlagen einzubauen. Dies hat aus ihrer Sicht den Vorteil, dass den Versicherten Fragen nicht doppelt gestellt werden und Prüfärztinnen und Prüfärzte kein zusätzliches Dokument zu bearbeiten hätten. Die RV_3 erhielt die zur Identifizierung von potentiellen MBOR-Bedarfen nötigen Informationen vor allem aus dem Honorarkurzgutach-ten. Aus Sicht der in der RV_3 am Entscheidungsprozess beteiligten Personen führten die Honorargutachterinnen und -gutachter eine ausreichend aufschlussreiche Berufs- und Sozial-anamnese also auch tatsächlich durch. Aber auch aus den Versichertenunterlagen erhielten sie wichtige Informationen (z. B. Arbeitsplatzbeschreibung). Ein zusätzliches Screening-Instrument zur Identifizierung besonderer beruflicher Problemlagen und potentieller MBOR-Bedarfe benötigten sie nicht und hielten sie eher für nachteilig gegenüber ihrem jetzigen Ver-fahren (siehe Auswertung ExpertInneninterviews). Als mögliche Ursache für die unterschied-liche Bearbeitungsqualität der Versichertenunterlagen wurde die unterschiedliche Klientel der Rentenversicherungsträger benannt (ArbeiterInnen oder Angestellte). Für die mangelnde Qua-lität der ärztlichen Befundberichte wurde angeführt, dass den Hausärztinnen und Hausärzten die Bedeutung und der Nutzen von Rehabilitation nicht bewusst sei und das Ausfüllen von ärztlichen Befundberichten zeitraubend und zu gering entlohnt wäre. Honorarkurzgutachte-rinnen und -gutachter würden hingegen höher entlohnt und seien durch ihre Arbeit mit der Bedeutung und dem Nutzen von Rehabilitation vertraut.

Informationsblätter für Versicherte und Ärztinnen und Ärzte

Neben den Antragsunterlagen wurden auch die Informationsblätter für Versicherte und Ärz-tinnen und Ärzte einer Dokumentenanalyse unterzogen. Dabei interessierte, ob die Infoblätter berufliche Problemlagen explizit ansprechen (als wichtige Information für den Rentenversi-cherungsträger und den Reha-Entscheid) und die Versicherten und Ärztinnen und Ärzte somit dafür sensibilisiert werden, diese ggf. in den Antragsunterlagen zu thematisieren. Im Formular G103, dem Informationsblatt für Versicherte, werden berufliche Probleme nicht explizit ange-sprochen; die Versicherten werden also nicht gezielt darauf aufmerksam gemacht, dass auch berufliche Probleme wichtig sind und von ihnen genannt werden können (oder gar sollen). Dadurch beschränken oder konzentrieren sie sich in ihren Selbstauskünften möglicherweise auf gesundheitliche Probleme. Die RV_6 stellt online kein Informationsblatt für die Versi-cherten zur Verfügung. Im Informationsblatt für die Hausärztinnen und Hausärzte der RV_1 finden sich keine Hinweise zur Angabe beruflicher Aspekte und Probleme, während die RV_2 und die RV_4 in ihren Informationsblättern berufliche Belastungsfaktoren explizit be-nennen. Bei der RV_3 und der RV_4 finden sich online keine Informationsblätter für Hono-rargutachterinnen und -gutachter bzw. Hausärztinnen und Hausärzten. Insgesamt findet über die online zur Verfügung gestellten Informationsblätter eine eher gerin-ge Sensibilisierung der Versicherten und Ärztinnen und Ärzte für berufliche Aspekte statt. Falls diese Informationen von den Rentenversicherungsträgern jedoch gewünscht sind, könnte in den Informationsblättern explizit auf berufliche Aspekte hingewiesen werden.

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4.3 Fokusgruppen in den Rehabilitationseinrichtungen

Mittels der inhaltsanalytischen Auswertung der Fokusgruppen konnte das Vorgehen der Kli-niken bei der Auswahl und Zuweisung von Personen mit MBOR-Bedarf einschließlich der zugrunde gelegten BBPL-Definitionen detailliert herausgearbeitet werden. Ferner wurden die Erfahrungen der Reha-Teams bei der Entwicklung, Umsetzung und Verstetigung eines MBOR-Konzepts einschließlich der Orientierung am und Umsetzung des MBOR-Anforderungsprofils erhoben. Bei der Analyse der ersten beiden Fokusgruppen kristallisierte sich mit der Zusammenarbeit im multiprofessionellen Reha-Team induktiv eine weitere bis-lang nicht explizit berücksichtigte Kategorie heraus. Die Überkategorie „Reha-Team“ wurde mit den Unterkategorien „Berufsgruppen“, „Bedeutung des Reha-Teams bei der Entwicklung, Umsetzung und Verstetigung eines MBOR-Konzepts“, „Zusammenarbeit im Team (Form, Merkmale, Bedingungen)“ und „Teamsitzung“ in den Codebaum (siehe Abschnitt 3.1.3, Tab. 3-3) aufgenommen. Eine weitere Reformulierung des Codebaums war nicht nötig. Die Ergebnisse der Fokusgruppen werden im Folgenden nacheinander dargestellt und mit prägnanten Zitaten der Befragten versehen2.

4.3.1 Strategien der Identifikation und Zuweisung von MBOR-Fällen

Wie bereits im Abschnitt 4.1.2 ausgeführt, unterschieden sich die Strategien der Identifikation und Zuweisung der an der Studie teilnehmenden Rentenversicherungsträger und Rehabilitati-onseinrichtungen vor allem darin, ob die Zugangssteuerung auf Träger- oder Klinikebene vorgenommen und ob dabei ein validiertes Screening-Instrument eingesetzt wurde. Drei der sieben Modellkliniken (RE_1, RE_5, RE_7) nahmen die Auswahl und Zuweisung von Perso-nen mit MBOR-Bedarf selbst vor. Zwei dieser drei Einrichtungen (RE_1, RE_7) nutzten hier-für ein Screening-Instrument. Die vier Kliniken, bei denen die zuweisenden Träger die Aus-wahl trafen (RE_2, RE_3, RE_4, RE_6), behielten die Möglichkeit einen erst in der Klinik erkannten MBOR-Bedarf als solchen zu behandeln und einen in der Klinik ggf. nicht validier-ten MBOR-Bedarf in die herkömmliche orthopädische Rehabilitation zu verweisen. Drei von ihnen nutzten hierfür valide Screening-Instrumente (RE_2, RE_3, RE_4). Als Argumente für bzw. gegen die einzelnen Strategien wurden von den Kliniken ähnliche Punkte vorgebracht, wie von den Trägern auch.

2 In den Kapiteln 4.3.1 und 4.3.2 finden sich analog der Ergebnisdarstellung der ExpertInneninterviews in den

Rentenversicherungsträgern nummerierte Bezeichnungen der Rehabilitationseinrichtungen (RE_1 bis RE_7), um

so ein vollständiges Bild der Zuweisungspraxis (Zusammenspiel Träger und Kliniken) zu ermöglichen. Im restli-

chen Kapitel 4.3 wird auf diese Bezeichnungen verzichtet, um die Anonymität der Kliniken zu gewährleisten.

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Argumente für eine Trägersteuerung: - Vermeiden von Fehlzuweisungen bei der aktuellen Verbreitung von MBOR-

Angeboten - Auslastung der Kliniken mit MBOR-Angebot (aber: regelmäßige und ausreichende

Zuweisung noch nicht für alle Kliniken realisiert) - Planungssicherheit für die Kliniken mit MBOR-Angebot - Entlastung der Kliniken vom Aufwand für die Auswahl - kurze Reha-Dauer nicht zusätzlich durch die Auswahl belastet - Möglichkeit zur gezielten Vorabinformation der Rehabilitandinnen und Rehabilitan-

den und dadurch Erleichterung des Arbeitsbündnisses

Argumente für eine Kliniksteuerung: - höhere Zuverlässigkeit der Auswahl in den Kliniken aufgrund der größeren Nähe zu

den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden (keine Entscheidungen nach Aktenlage) - Auswahl entsprechend des Klinik spezifischen MBOR-Angebots

Argumente für den Einsatz eines validierten Screening-Instrumentes: - zeigt schnell und zuverlässig an, welche Personen einer genaueren anforderungsorien-

tierten Diagnostik bedürfen (hierfür aber auch Aufnahmegespräche und -untersuch ungen wichtig)

Argumente gegen den Einsatz eines validierten Screening-Instrumentes: - Zweifel an der Aussagekraft

Im Folgenden werden die Strategien und Vorgehensweisen der sieben Reha-Einrichtungen im Einzelnen dargestellt. RE_1 (belegt durch die RV_1) wählte die MBOR-Fälle zum Erhebungszeitpunkt selbst in einem zweistufigen Verfahren aus. In einem ersten Schritt besprach der Stationsarzt im Auf-nahmegespräch das durch die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ausgefüllte Würzburger Screening. In diesem Gespräch wurden die Angaben der Rehabilitandinnen und Rehabilitan-den gemeinsam mit ihnen überprüft, spezifiziert und um weitere Informationen ergänzt. Der Stationsarzt bewertete auf dieser Grundlage, ob aus seiner Sicht eine BBPL sowie die nötige Belastbarkeit für eine MBOR vorliegen. Traf beides zu, wurden die betreffenden Rehabilitan-dinnen und Rehabilitanden an den Sozialdienst verwiesen, wo in einem zweiten Schritt eine strukturierte Exploration sowie auf deren Grundlage die endgültige Zuweisungsentscheidung erfolgten. Vorteil dieses Vorgehens ist aus Sicht der Befragten, dass es unter dem durch die kurze Reha-Dauer entstehenden Zeitdruck, eine relativ schnelle und frühzeitige Zuweisung in das ausdifferenzierte MBOR-Behandlungsangebot ermöglicht.

„Wir [in der Organisation, Anm. der AutorInnen] haben einen hohen Druck, am Anfang ei-nen Therapieplan zu machen und wir müssen irgendwie gucken, wie kriegen wir am Anfang die Informationen zusammen.“

(Psychologie RE_1)

Nachteil ist aus Sicht der Befragten, dass der Zuweisung keine ausführlichere diagnostische Phase vorgeschaltet ist. RE_2 erhielt vorausgewählte MBOR-Fälle durch die RV_3. Die endgültige Auswahl erfolgte jedoch im Anschluss an die ärztliche Aufnahme durch das Planungsteam, das aus zwei Ober-ärzten, der leitendenden Physiotherapeutin und einem Psychologe bestand. In diesem wurden

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alle Heilverfahrenspatientinnen und –patienten durchgesprochen und einem Behandlungspro-gramm zugewiesen. Vorteil dieses Vorgehens ist es aus Befragtensicht, dass das Risiko von Unter- und Überversorgung minimiert wird.

„Die Kombination macht es im Grunde. Es sind ja verschiedene Stationen, wird ja ausge-wählt… Insofern denke ich mir mal, diejenigen Patienten, die dann anschließend in der Gruppe durch das Verfahren laufen, müssten genau die Richtigen sein. Das kann man nicht gewährleisten, wenn man nur sagen würde: Klinik. Da würden viele über die Hauptverwal-tung raus sortiert, die im Grunde woanders hingehen; ja auf der anderen Seite, wenn die Hauptverwaltung das entscheidet und wir würden Blindlings die Dinge dann tun, das wäre absolut auch Blödsinn.“

(Verwaltung RE_2)

Aus Sicht der Klinik falsch-positive und falsch-negative MBOR-Fälle – beides hielt sich laut der Befragten in etwa die Waage – wurden dem Träger rückgemeldet. So konnte der Anteil dieser falsch zugewiesenen Fälle im Laufe der Zeit bereits verringert werden. Von der ur-sprünglichen Zuweisung abweichende Behandlungsentscheidungen wurden neben unter-schiedlicher Einschätzung bezüglich des Vorliegens von BBPL vor allem aufgrund von ab-weichenden Diagnosestellungen, Veränderungen im Gesundheitszustand in der Zeit zwischen Reha-Antragstellung und Reha-Beginn sowie wegen unzureichender Sprachkenntnisse der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden vorgenommen. Auch die RE_3 erhielt bereits vorausgewählte MBOR-Fälle (durch die RV_2) und überprüfte die Auswahl noch einmal selbst. Dies erfolgte im Laufe der ersten Tage der Rehabilitation mit Hilfe des SIMBO, auf Grundlage der Informationen aus den stations- und oberärztlichen Auf-nahmen und Visiten sowie entsprechend der Eindrücke der anderen beteiligten Berufsgruppen des Reha-Teams. Als Vorteil dieses Vorgehens wurde die hohe Flexibilität, die eine auf die individuelle Problemlage abgestimmte Zuweisung und Therapieverordnung ermöglicht, be-nannt. Die vorgeschaltete Trägersteuerung erhöht zudem die Planungssicherheit für die Kli-nik. Umdeutungen waren zum Erhebungszeitpunkt bereits seltener und ließen sich laut der Befragten damit erklären, dass die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden den SIMBO bei Reha-Antragstellung verzerrt ausfüllen, zwischenzeitlich wieder arbeitsfähig oder aber nicht ausreichend belastbar sind. RE_4 erhielt vorausgewählte MBOR-Fälle durch die RV_2 und RV_5. Umdeutungen waren nur in Einzelfällen nötig. Die endgültige Zuweisung und Therapieverordnung erfolgte auf Grundlage eines durch alle beteiligten Berufsgruppen vorgenommenen Assessments im Reha-Team. Die Klinik wünschte sich eine noch regelmäßigere und ausreichende Zuweisung durch die zuweisenden Träger.

„Eine regelmäßige und ausreichende Zuweisung von MBOR Rehabilitanden durch den Leis-tungsträger würde dazu beitragen, die Effektivität unter qualitativen und ökonomischen Ge-sichtspunkten zu fördern.“

(Protokollnotiz RE_4)

Die MBOR-Fälle der RE_5 wurden weder von ihr selbst noch vom zuweisenden Rentenversi-cherungsträger (RV_6) ausgewählt. Die Auswahl und Zuweisung erfolgte hier durch eine andere Klinik, in der im Vorlauf der MBOR die reguläre orthopädische Rehabilitation statt-fand. Die Entscheidung wurde auf Grundlage des ärztlichen Aufnahmegesprächs und weiterer Visiten sowie eines Fragebogens zur Erfassung beruflicher Defizite (kurz: „FebD“, klinikin-

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ternes Screeningverfahren) vorgenommen. Dies hat laut der Befragten den Vorteil, dass die Auswahl auf viel mehr Informationen über die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden fußen und stärker gemeinsam mit ihnen und nicht so sehr unter Zeitdruck getroffen werden kann. Eine funktionierende Kommunikation zwischen beiden Kliniken ermöglichte eine Auswahl und Zuweisung entsprechend des eigenen MBOR-Konzepts und vorhandener Kapazitäten. Allerdings wurde das Minimum an Fallzahlen zur Durchführung einer MBOR nicht immer erreicht. RE_6 erhielt ihre MBOR-Fälle seit Beginn des Modellprojekts durch die RV_2. Vorher wur-de die Auswahl selbst getroffen. Die Trägersteuerung verringert laut den Befragten den Auf-wand für die Klinik, gibt ein Mehr an Planungssicherheit, reduziert Diskussionen hinsichtlich der Zuweisungsentscheidung sowohl mit Kolleginnen und Kollegen als auch mit den Rehabi-litandinnen und Rehabilitanden und ermöglicht eine frühzeitige Information Letzterer. Dafür wird dieses Vorgehen im Vergleich zur früher praktizierten Kliniksteuerung als weniger dy-namisch und flexibel empfunden. Die RE_7 (belegt durch die RV_4) wählte ihre MBOR-Fälle mittels SIBAR selbst aus. Alle drei Subskalen mussten auffällige Werte aufweisen, damit eine Person der MBOR zugewie-sen wurde. Die Auswertung wurde durch den Sozialdienst vorgenommen. Es bestand aber die Möglichkeit, dass Rehabilitandinnen und Rehabilitanden nachgemeldet wurden, wenn sich zeigte, dass sie trotz unauffälligem SIBAR-Ergebnis von der MBOR profitieren würden. Nachteil des Verfahrens ist aus Befragtensicht der mit diesem verbundene Aufwand; hier könnte eine Vorauswahl durch den Träger helfen. Bei einer Trägersteuerung kämen die Reha-bilitandinnen und Rehabilitanden zudem bereits vorinformiert in die Rehabilitation, was das Arbeitsbündnis erleichtern könnte. Schließlich könnte so auch kostbare Reha-Zeit eingespart und für die Therapie genutzt werden.

„Dass wir die Patienten schon zugewiesen bekommen… das wäre toll… weil allein das Aus-teilen, Fragebogen ausfüllen, zurück, auswerten, da gehen uns manchmal 1-2 Tage im guten Fall, manchmal 2-3 Tage verloren… das sind dann in 3 Wochen Reha wieder 3 Tage weni-ger.“

(Sozialarbeit RV_7)

Alle Kliniken zeigten sich alles in allem zufrieden mit der Zugangssteuerung – aus ihrer Sicht kämen insgesamt die „richtigen“ Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in die MBOR.

4.3.2 BBPL-Definition und MBOR-Zielgruppen

Die Definitionen und Kriterien für eine BBPL sowie die entsprechenden MBOR-Zielgruppen variierten auf Klinikseite mit den unterschiedlichen Auswahl- und Zuweisungsstrategien so-wie mit dem jeweiligen MBOR-Konzept. Anders als bei den Trägern bestand bezüglich des Umgangs mit Arbeitslosigkeit weitgehend Einigkeit. Lediglich für eine Klinik (RE_5) stellte Arbeitslosigkeit ein Ausschlusskriterium dar, für alle anderen war es ein Einschlusskriterium. Rentenbegehren wurde von den Klinikerinnen und Klinikern kritisch diskutiert. Wichtig sei die Motivation der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden für eine medizinisch-beruflich ori-entierte Rehabilitation. Die Kliniken verwiesen wie auch schon die Träger auf die Inhomoge-nität der MBOR-Zielgruppe. Auch sie unterschieden zum einen zwischen stärker körperlich und stärker psychosozial belasteten Personen und zum anderen nach deren Nähe zum Ar-beitsmarkt.

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„Es kommen unterschiedliche Bedarfslagen vor, also sowohl im psychosozialen Bereich kann das Problem liegen, das Problem kann aber auch rein körperlich sein.“

(Medizin RE_6)

In diesem Zusammenhang äußerten sie Kritik am MBOR-Anforderungsprofil, das diese Hete-rogenität bei der Zielgruppenbeschreibung und den Leistungsanforderungen nicht ausreichend berücksichtige.

„Das macht es so schwierig mit festen Anforderungsprofilen… zu arbeiten, das ist eine ex-trem inhomogene Patientengruppe“, „Es soll für jeden Patienten passen… wie wollen Sie das machen?“

(Medizin RE_3)

Bei der Subgruppe der psychosozial belasteten MBOR-Fälle falle zudem die Abgrenzung zu VMOR-Fällen schwer.

„Das ist eine Riesenschnittmenge, wo sich diese beiden überschneiden, die verhaltensmedizi-nisch-orthopädischen und die MBOR.“

(Medizin RE_3)

„Ein Punkt ist tatsächlich noch offen, nämlich wie man in der Zuweisung VMO- und MBOR-Patienten unterscheiden kann.“

(Medizin RE_1)

Eine weitere Kritik am Anforderungsprofil wurde hinsichtlich der dort genannten BBPL-Indikatoren geäußert. Diese blieben leer, seien zu abstrakt und daher wenig hilfreich im Kli-nikalltag.

„Einfach diese leere Definition dessen, also ich finde es schwierig, das so (.), nicht nur ange-rissen zu beschreiben.“

(Qualitätsmanagement RE_2)

Handlungsleitender seien hier insbesondere problematische personale und umweltbezogene Kontextfaktoren, wie sie auch in den ExpertInneninterviews genannt wurden. Insgesamt be-schrieben die Befragten MBOR-Fälle im Vergleich zu den Rehabilitandinnen und Rehabili-tanden der regulären orthopädischen Rehabilitation als „spezieller“, „schwieriger“ und als „stärker beeinträchtigt auf den unterschiedlichsten Ebenen“.

4.3.3 Umsetzung der MBOR im Klinikalltag

Die sieben teilnehmenden Kliniken unterschieden sich in der Umsetzung der MBOR zum Erhebungszeitpunkt hinsichtlich des Zeitpunkts und der Dauer der MBOR, deren konkreter Ausgestaltung in Form des jeweiligen MBOR-Programms sowie der Umsetzung der berufs-orientierten Diagnostik und Interventionen.

Zeitpunkt und Dauer der MBOR

Sechs der sieben Kliniken hatten zum Erhebungszeitpunkt ihre berufsorientierten Module teils additiv, teils substitutiv in die reguläre orthopädische Rehabilitation integriert. Die Rehabilita-tionsdauer variierte hier zwischen drei und vier Wochen. Eine vierte Woche wurde dabei als

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sehr wichtig und hilfreich erachtet, da die MBOR als sehr dichtes und volles Behandlungs-programm wahrgenommen wurde.

„Also ich denke vier Wochen sind schon hilfreich. Die letzte Woche, die, der Unterschied von drei zu vier Wochen, das ist bringt noch mal 50 %.“

(Medizin)3

„Dann platzt bei vielen einfach der Knoten… gerade so in dem letzten Drittel tut sich wesen- da tut sich einfach was noch für viele. Das man dann einfach die zusätzliche Zeit hat.“

(Medizin)

Eine der sieben Kliniken führte die berufsorientierten Module gebündelt in einer extra MBOR-Woche durch, die sich an die zuvor in einer anderen Klinik erfolgte reguläre orthopä-dische Rehabilitation anschloss. Als Vorteil dieser additiven MBOR-Woche wurde der aus-schließliche Fokus auf erwerbsbezogene Probleme und Fragestellungen und die Möglichkeit der gezielten Vorbereitung und Vorabinformation der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden benannt.

„Die Patienten kommen und sehen hier wirklich den Beruf im Vordergrund und da gibt es auch gar keine Frage, könnt ich noch eine Massage haben. Es ist gut gelaufen, alles abge-deckt und sie sind gut vorinformiert, wissen genau, ich komme hierher und habe ein eigen-ständiges Programm.“

(Geschäftsleitung)

MBOR-Programme

Hinsichtlich der konkreten Umsetzung der MBOR in Form der jeweiligen MBOR-Programme der Kliniken zeigte sich, dass sich zwei große Programmtypen differenzieren lassen. Während sich der erste Typ mit dem Bild eines Klassenverbandes wie z. B. im Schulsystem veran-schaulichen lässt, ähnelt der andere Typ einem Kurssystem. So durchliefen in den Kliniken des einen Typs alle MBOR-Fälle als gemeinsamer Klassenverband die multimodale MBOR, für die ein einheitlicher Stundenplan konzipiert wurde.

„Wir haben ja ein sehr stringentes Basisprogramm, das alle Patienten bekommen.“

(Medizin)

In dem anderen Typ wurden die Stundenpläne hingegen aus dem verfügbaren Gesamtangebot spezifisch für die einzelnen MBOR-Fälle bzw. für verschiedene Subgruppen von MBOR-Fällen zusammengestellt. Hier erfolgte also eine Auswahl und Kombination von jeweils als passend erachteten Kursen (MBOR-Module).

„Wir haben unsere Module, die wir eben ganz individuell kombinieren können.“

(Medizin)

„Wir haben ganz gute Bausteine für so ein MBOR-Konzept, aber wir haben noch kein explizi-tes, grundlegendes MBOR-Konzept als solches.“

(Sozialarbeit)

3 Wie bereits oben angekündigt wird ab hier auf die nummerierten Klinik-Bezeichnungen verzichtet, um keiner-

lei Rückschlüsse auf die einzelnen Kliniken zu ermöglichen.

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Der Unterschied zwischen beiden Typen liegt mithin darin, inwiefern das MBOR-Programm von den Kliniken für alle MBOR-Fälle einheitlich strukturiert bzw. individuell oder subgrup-penspezifisch ausdifferenziert konzeptionalisiert und angelegt wurde. Bei den MBOR-Programmen des ersten Typs (Klassenverband) gibt es zwar keine das Programm als solches prägende subgruppenspezifische oder individuelle Ausdifferenzierung, dennoch weisen die vier diesem Typus angehörenden Kliniken eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Binnen-differenzierung auf. So beschrieben die Reha-Teams dieser vier Kliniken, wie sie im Rahmen des einheitlichen Stundenplans über Anpassungen bzw. Ausgestaltungen von Themen und Übungen auf individuelle oder subgruppenspezifische Bedarfslagen eingehen können.

„Die… Therapien… werden immer individuell auf die Funktionsstörungen und die daraus resultierenden Beeinträchtigung bei der Ausübung von Aktivitäten insbesondere unter dem Fokus der identifizierten Engpässe in Bezug zur beruflichen Tätigkeit angepasst.“

(Medizin)

„Es ist strukturiert, aber nicht einbetoniert.“

(Medizin)

Während die Kliniken des ersten Typs (Klassenverband) ihre MBOR-Programme in Gesamt-konzepten manualisiert haben, haben die Kliniken des zweiten Typs (Kurssystem) Manuale für die einzelnen MBOR-Module (Kurse) verfasst. Ein weiterer Unterschied zwischen den Typen liegt in der Verortung der MBOR-Programme in der Klinikstruktur. So haben die vier Kliniken des ersten Typs die MBOR mehr oder weniger stark von ihren übrigen Maßnahmen abgegrenzt (MBOR als spezielles Angebot oder gar eigene Abteilung der Kliniken), die drei Kliniken des zweiten Typs haben ihre MBOR-Module hingegen in das übrige Maßnahmean-gebot integriert. Im Zusammenhang damit steht der bei den beiden Typen unterschiedlich große und an der MBOR fest beteiligte BehandlerInnenstab. Nur in den Kliniken des Typs 1 gab es einen festen, kleineren BehandlerInnenstab, der für die MBOR verantwortlich war. Die beiden Programmtypen sind denn auch insgesamt mit einem unterschiedlich großen Pla-nungsaufwand verbunden. So entsteht für die Kliniken des Typs 2 in der Routine ein größerer Planungsaufwand durch die immer wieder aufs Neue zu leistende Erstellung der individuellen MBOR-Stundenpläne und der damit verbundenen Abstimmung von Zeiten, Räumen und Per-sonal. Ein vergleichbarer Planungsaufwand fiel bei den Kliniken des Typs 1 vor allem bei der Implementierung ihrer MBOR-Programme an.

Multimodalität der MBOR-Programme (Arbeitsplatztraining und Schulungen)

Vier Kliniken realisierten ein multimodales MBOR-Programm. Eine Klinik konnte aufgrund von mangelnden Ressourcen (Räume/Ausstattung, Personal) kein Arbeitsplatztraining anbieten.

„Wir haben das explizit nicht… hätten im Moment auch gar nicht die Räumlichkeiten dafür… Welche Berufsgruppe macht das? Ich würde das bei der Ergotherapie ansiedeln, aber dann würden andere Sachen wegfallen, die im Moment zwingend benötigt werden.“

(Sozialarbeit)

Bei einer anderen Klinik verhinderten organisatorisch-planerische Schwierigkeiten die Kom-bination gewisser Module (Stressbewältigung am Arbeitsplatz und Arbeitsplatztraining). Da-

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her wurde hier eine Priorisierung der Probleme vorgenommen und in der Auswahl der Modu-le der entsprechende Schwerpunkt gesetzt. Einen bewussten Schwerpunkt auf das körperlich-funktionelle Training legte schließlich eine weitere Klinik und begründet dies mit der speziellen Klinikklientel, die vor allem körperlich belastet sei.

„Es geht hier um die körperliche Aktivität, um aktivtätsbezogene Anwendungen und Durch-führungen. Und dieses Vortragsprogramm, da können sie sich sicher sein, das läuft manch-mal zum Unmut der Patienten, denn wir haben LVA-Patienten, die arbeiten mit der Faust, mit denen haben wir es hier zu tun.“

(Medizin)

Durchführung und Erfahrungen mit berufsorientierter Diagnostik

Nur zwei Kliniken führten ein ausführliches berufsbezogenes diagnostisches Assessment zu Reha-Beginn und Reha-Ende durch. Dieses durch alle Berufsgruppen durchgeführte Assess-ment beruhte auf einem Profilvergleichsverfahren (Gegenüberstellung von erwerbsbezogenen Fähigkeiten und Anforderungen). Die Diagnostik wurde hier als Grundlage und Ausgangs-punkt allen weiteren Handelns betont. Bei den übrigen Kliniken wurde die erwerbsbezogene Diagnostik im Rahmen der (insbesondere ärztlichen) Aufnahme- und Abschlussuntersuchun-gen sowie ggf. durch den optionalen Einsatz einzelner Diagnostikinstrumente durchgeführt. Diese eher verkürzte berufsorientierte Diagnostik wurde von den Befragten mit einem Mangel an zeitlich machbaren und sinnvollen Instrumenten erklärt. Sie wünschten sich (vor allem zu Reha-Beginn) stärker anforderungsorientierte und behandlungsleitende Diagnostikinstrumen-te.

„Muss nicht auch der Zeitraum, wo die Diagnostik am Anfang stattfindet, ausgeweitet wer-den? Weil im Endeffekt wird versucht, dass alles in den ersten Tag zu klatschen und das geht so nicht, wenn man eine sinnvolle Zuordnung machen will.“

(Psychologie)

„Es fehlt an einer noch schärferen Diagnostik, eine Klärung, wo sind die Probleme des Pati-enten… das wünschen wir uns noch klarer und schneller herauszufinden.“

(Medizin)

Durchführung und Erfahrungen mit berufsorientierten Interventionen

Schwierigkeiten berichteten die Befragten hinsichtlich der Durchführung interner Belastungs-erprobungen. Hier mangele es an der Zeit, an einer entsprechenden räumlich-apparativen so-wie personellen Ausstattung sowie an Durchführungsanweisungen für orthopädische Indikati-onen sowie für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit einem Büro-/PC-Arbeitsplatz. Ei-nige Befragte bezweifelten zudem den Sinn interner Belastungserprobungen für die Orthopä-die.

„Da steht ja gar nichts, wie genau das aussehen soll.“

(Ergotherapie)

„Da [für Personen mit Büroarbeitsplatz, Anm. B.S.] gibt’s kein sinnvolles internes Belas-tungstraining. …und dann setzen wir ihn ’ne Stunde an den Computer und lassen ihn da ir-gendein Pillepalle abschreiben.“

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(Medizin)

„Ist was für die Psychosomatik… in 3 Wochen für ’nen orthopädisches Problem, kriegen sie es nicht reingepackt… und da nutzt es nichts, wenn man da was abverlangt, wo ich genau weiß, das kann ich halt erst in 2-3 Monaten abverlangen… aus physiologischer Sicht.“

(Physiotherapie)

Hinsichtlich der berufsorientierten Therapie fiel im Zuge der Fokusgruppen vor allem die unterschiedliche Realisierung der Arbeitstherapie/des Arbeitsplatztrainings auf. Dies erfolgt als Training berufsbezogener Bewegungsabläufe und/oder am Modellarbeitsplatz, in der Gruppe und/oder einzeln sowie standardisiert (alle Rehabilitandinnen und Rehabilitanden durchlaufen alle Stationen) oder individualisiert (auf individuelle Probleme ausgerichtet).

„Wenn Herr Ballack sich verletzt, dann geht der nicht in die Reha-Klinik und macht da Fuß-ball, sondern er macht Bewegungsabläufe, die wieder dort hinführen, dass er Fußball machen kann.“

(Physiotherapie)

„Unsere Erfahrung ist, wenn Sie ein Setting schaffen, das berufstätigkeitsnahe Simulationen erlaubt, dann ist der Aufforderungscharakter für die Patienten, dass sie sich und ihre Situati-on wieder erleben, für die Motivation, für die Speicherung enorm wichtig.“

(Medizin)

„Warum haben wir nur Einzel und warum machen wir diesen teuren Aufwand, das ist ja teu-er... Wir haben einen Raum eingerichtet, wo wir berufsorientiert trainieren wollen, es funkti-oniert nicht. Jeder hat so individuelle Probleme und das muss so individuell geschehen, wenn man die Leute wieder ran kriegen will.“

(Physiotherapie)

Als Herausforderung wurde das Arbeitsplatztraining für Rehabilitandinnen und Rehabilitan-den mit Büro-/PC-Arbeitsplätze beschrieben; hier fehlt es laut der Befragten an sinnvollen und attraktiven Übungen. Die (berufsbezogene) Motivation wurde von allen Befragten als zentrale Voraussetzung einer gelingenden Rehabilitation betrachtet und daher in der gesamten MBOR verfolgt. Die Berufs- und Sozialberatung konnte laut Fokusgruppen insgesamt gut abgedeckt werden. Diese wurde nicht nur einzeln, sondern auch in Gruppen realisiert, was laut der Befragten neben einem verringerten Aufwand den Vorteil positiver, weil Effektivität steigender, grup-pendynamischer Prozesse mit sich bringt.

„Berufs- und Sozialberatung, die Codierungen sind ausschließlich Einzelgesprächscodierun-gen mit zwei Mal bis 5 Mal 45 Minuten. Das ist völlig unrealistisch. Mit keinem bestehenden Stellenschlüssel und auch nicht mit 4,99 Extra.“

(Psychologie)

„Dass über einen Austauschprozess und miteinander lernen und sich gegenseitig zu unter-stützen manchmal ’ne Gruppe einen gewissen Mehrwert bietet.“

(Psychologie)

Auch die berufsbezogenen Gruppen waren laut Fokusgruppen in den Kliniken insgesamt gut abgedeckt.

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Zusammenarbeit mit externen Institutionen und externe Belastungserprobungen wurden nur in Einzelfällen oder speziellen Projekten und Kooperationen durchgeführt.

4.3.4 Multiprofessionelle Teamarbeit in der MBOR

Die Zusammenarbeit des multiprofessionellen Reha-Teams in der MBOR und deren Bedeu-tung für die MBOR stand zu Untersuchungsbeginn nicht im Fokus des Erkenntnisinteresses, sondern kristallisierte sich erst im Verlauf der Erhebung und Auswertung der Fokusgruppen induktiv als weiteres Thema heraus. Da nicht gezielt als Diskussionspunkt vorgegeben, wurde das Teamthema in den einzelnen Fokusgruppen unterschiedlich umfangreich und intensiv diskutiert. Die folgenden Ergebnisse basieren auf diesen sehr unterschiedlichen Aussagen und müssen vor diesem Hintergrund als erste, explorative und hypothesengenerierende Erkennt-nisse zur Thematik gelesen werden, die künftig einer weiteren, gezielten Überprüfung und Spezifizierung bedürfen. Nichtsdestotrotz geben die gewonnenen Ergebnisse wichtige An-haltspunkte darüber, welchen Stellenwert multiprofessionelle Teamarbeit in der MBOR als idealer Weise multimodal strukturierte Rehabilitationsstrategie für eine multifaktoriell be-lastete Zielgruppe einnimmt. Die Bedeutung und die Praxisrelevanz werden durch den induk-tiven Charakter der Thematik noch einmal besonders deutlich: Die Teamarbeit wurde nicht von den Forschenden, sondern von den Praktikerinnen und Praktikern der sieben Kliniken selbst zum Thema gemacht.

Alle Teams betonten den grundlegenden Stellenwert multiprofessioneller Zusammenarbeit für die MBOR in Hinblick auf eine bedarfsadäquate Behandlung der multifaktoriell beeinträch-tigten Zielgruppe. Multiprofessionelle Teamarbeit wurde von den Praktikerinnen und Prakti-kern mithin als ein wichtiger Wirk- bzw. Erfolgsfaktor der MBOR angesehen.

„Absolute Stärke des Programms ist das Team, wie es kooperiert, wie es sich kennt, wie es zusammen gewachsen ist, wie es aktiv das Programm gestaltet.“

(Medizin)

„Ist auch ganz wichtig, dass wir in diesem bio-psycho-sozialen Modell arbeiten… also da ist schon noch mal diese interdisziplinäre Zusammenarbeit und dann wieder Rückmeldung an den Patienten das, was denn wahrscheinlich die Wirkung bringt“

(Bewegungstherapie)

Als Kennzeichen guter Teamarbeit wurden von den Befragten folgende Aspekte beschrieben:

- Beteiligung des Teams an der Entwicklung und Weiterentwicklung des MBOR-Programms (Nutzen der Expertisen und Erfahrungen, Identifikation mit und Engage-ment für das Programm, Entstehen einer eigenen MBOR-Philosophie, Erproben der Zusammenarbeit bereits vor Implementierung)

- Beteiligung des Teams an der Planung und Steuerung der Behandlung: Behandlungs-ziele und -strategien gemeinsam festlegen und im Verlauf überwachen

- Leistungserbringung: miteinander statt nebeneinander - regelmäßige direkte und indirekte, multi- und bidirektionale Kommunikation - Teamsitzungen, einschließlich Fallkonferenzen - stärkere Gleichrangigkeit und Verantwortungsaufteilung unter den Disziplinen - gemeinsame Sprache, geteiltes Wissen

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In den Fokusgruppen wurde berichtet, dass die Implementierung der MBOR mit ihrer multi-modalen Behandlungsstruktur eine Extensivierung und Intensivierung der Zusammenarbeit der verschiedenen beteiligten Professionen (quasi automatisch) anstößt; darunter auch von Professionen, die zuvor nicht oder nur sporadisch zusammenarbeiteten.

„Dadurch, dass wir halt solche Konzepte implementiert haben, mussten die [Physiotherapeu-tinnen und -therapeuten; Anm. der AutorInnen] letztendlich auch ihren Blickwinkel da so ein bisschen erweitern. Und das war natürlich auch für meinen Standpunkt, auch für meine Kol-legen natürlich, die auch Sporttherapeuten sind, auch von Vorteil, weil wir darüber natürlich auch einen ganz anderen Stand bekommen haben, ja? Also sind schon Berufsgruppen, die sich erst mal ein bisschen zusammenfinden müssen… Und durch die Implementierung von solchen Konzepten haben wir da einen anderen Stand bekommen.“

(Sporttherapie)

„Also das ist für uns etwas wirklich sehr Bereicherndes, was im [Name des klinikspezifischen MBOR-Konzepts] glaube ich, mehr zu spüren, mehr zu erleben ist, auch die Lerneffekte, die wir hatten, die Entwicklung, die wir alle durchgemacht haben, mehr als z. B. im VMO, mit dem wir jetzt schon acht Jahre arbeiten… die Teamsitzungen, das sind ja Dinge, die wir aus dem VMO eben kennen, aber [Name des klinikspezifischen MBOR-Konzepts] ist schon an-ders“; „dass Teamarbeit natürlich aber auch irgendwie gelernt werden muss, dass es nicht einfach von heute auf morgen da ist.“

(Medizin)

Deutlich wird hier auch, dass gelingende Teamarbeit kein Selbstläufer ist, sondern neben strukturell-unterstützenden Rahmenbedingungen (wie z. B. genügend Zeit und Raum für Teamkommunikation) auch die Bereitschaft und die nötigen Kompetenzen bezüglich multi-professioneller Teamarbeit auf Seiten der Teammitglieder erfordert: Teamarbeit, insbesondere über die eigene Profession hinaus, muss gelernt, gegenseitiges Vertrauen und Anerkennung hergestellt, eine gemeinsame Arbeitssprache gefunden werden.

Aus den Fokusgruppen wird ferner erkennbar, dass multiprofessionelle Teamarbeit im MBOR-Klinikalltag durchaus unterschiedlich realisiert wird. So lassen sich je nach Beteili-gung des Teams am Behandlungsmanagement und -geschehen, den Kommunikationspraxen im Team und der Form der Leistungserbringung durch das Team drei Typen multiprofessio-neller Zusammenarbeit in der MBOR identifizieren und näher beschreiben: 1. „Konsultativer Einbezug“, 2. „Integrative Partizipation“ und 3. „Gleichberechtigte Ausführung“. Jeweils zwei Kliniken bilden Typ 1 und 3, die restlichen drei Kliniken Typ 2. Die Kliniken des Typs 2 weisen untereinander die höchste Heterogenität auf. So tendiert die Teamarbeit einer Klinik in Richtung Typ 1, die anderen beiden Kliniken in Richtung Typ 3. Als entscheidende Ein-flussfaktoren auf die Teamtypen stellen sich mit den MBOR-Fallzahlen, den identifizierten MBOR-Programmtypen (Klassenverband vs. Kurssystem) und den damit verbundenen unter-schiedlich großen BehandlerInnenstäben sowie entsprechenden Möglichkeiten zu regelmäßi-gen multilateralen Fallkonferenzen vor allem strukturelle Rahmenbedingungen heraus. In Tab. 4-2 werden die drei Typen multiprofessioneller Teamarbeit vergleichend dargestellt.

49

Tab. 4-2: Darstellung der identifizierten Teamtypen

Typ 1: ‚Konsultativer Einbezug’

Typ 2: ‚Integrative Partizipation’

Typ 3: ‚Gleichberechtigte Ausführung’

Strukturelle Rahmen-bedingungen

MBOR als Kurssystem,

hohe Fallzahlen & großer

BehandlerInnenstab

MBOR als Kurssystem (1x) /

MBOR im Klassenverband (2x),

geringere bis mittlere Fallzahlen &

kleinerer BehandlerInnenstab

MBOR im Klassenverband (2x),,

geringere Fallzahlen &

kleinerer BehandlerInnenstab

Exemplarische Zitate

„Das Wichtigste ist, dass die Informationen sämtlicher Stationsärzte zusammen fließen, denn der Stationsarzt ist der direkte Ge-sprächspartner für den Patienten und der, der nachher alle Informationen zusammen-führen muss in den Entlassungsbericht mit den weitergehenden Empfehlungen“

„die beteiligten Berufsgruppen… werden entweder elektronisch oder per Papier… kriegen die die Information, die sie brauchen und geben dann ihre Berichte eben auch zurück. Das läuft alles beim Stationsarzt zusammen“

„Da ist es einfach vom Logistischen nicht sinnvoll möglich Teamkonferenzen zu ma-chen, weil dann haben sie entweder eine große Mitarbeiterzahl, die da beteiligt ist, dass sie denn gar nicht mehr zur Arbeit kommen oder sie haben dann immer den Effekt, dass die da sitzen und sagen `Nee den Patient kenne ich nun aber nicht`“

„Vorteil ist, dass wir… jetzt eine spezielle MBOR Teambesprechung eingeführt haben. … Das hat den interdisziplinären Austausch noch mal erheblich verbessert. Man kann da… durch Informationen aus den anderen Abteilungen eventuell die Therapie ein biss-chen optimieren, Bedarf an vertiefender Einzelberatung oder Einzeltherapie dann auf dem direkten Weg noch mal in Kooperation mit den Stationsärzten optimieren“

„da hilft das Team immens, das erfahrene Team, das diese Patienten sieht, wahrnimmt und reagiert…Da sprechen wir dann in der Teamsitzung drüber und fällen einen Ent-schluss“

„Inhaltlich finde ich das Team immer sehr gewinnbringend… Dass man eben doch so die einzelnen Puzzle-Stückchen von Patien-ten zusammenfügen kann... einmal medizi-nisch, psychologisch und aus dem prakti-schen Bereich: ‚Wie ist er denn in der Grup-pe, was macht er im Sport, wie schätzt er sich selbst ein im Pact?’ Das macht dann das Gesamtding, wo wir auch manchmal hier sitzen ‚Aha, o.k. jetzt verstehen wir das’.“

„Für jeden Rehabilitanden gibt es mindes-tens drei Teamsitzungen… Im Aufnahme-team werden die Aufnahmeergebnisse aller Berufsgruppen sowie die sich daraus erge-benden Aufgaben und Behandlungen be-sprochen. Jedes Teammitglied berichtet seine Informationen, Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse… Am Ende wer-den die Therapieziele und der Therapieplan überprüft und festgelegt… Die Ergebnisse der weiteren Erhebungen sind Gegenstand des Teams Verlauf, bei dem ggf. erforderli-che Änderungen im Therapieplan themati-siert werden. Während des Teams Abschluss werden schließlich die Ergebnisse der The-rapiemaßnahmen sowie evtl. verbliebene Defizite mitgeteilt und das Leistungsbild, Empfehlungen… sowie der Entlassungsmo-dus festgelegt.“

50

Therapie-planung

- MedizinerIn und/oder andere Person

des multiprofessionellen Teams 1x: Stationsarzt

1x: Stationsarzt und Sozialdienst

Festlegen der übergeordneten Re-

ha-Ziele und Strategien

Auswahl und Kombination entspre-

chender Maßnahmebausteine

- restliches Team/weitere Professionen

in problematischen Einzelfällen bzw.

über die Option der Um-/Nachplanung

einzelner Maßnahmebausteine beteiligt

- die einzelnen Professionen legen in den

von ihnen durchgeführten Maßnahme-

bausteinen (Kurse) weitere disziplinbe-

zogene Ziele und Strategien fest

diesbezüglicher Austausch in prob-

lematischen Einzelfällen

- multiprofessionelles Team unter Ver-

antwortung eines/r MedizinerIn bzw.

eines anderen Teammitglieds

1x: Stationsarzt

1x:Oberarzt

1x: Sozialpädagoge

gemeinsames Festlegen übergeord-

neter Reha-Ziele und Strategien

Auswahl und Kombination entspre-

chender Maßnahmebausteine (Kur-

se) (2x) bzw. bedarfsorientierte

Ausgestaltung des standardisierten

MBOR-Programms (Binnendiffe-

renzierung des einheitlichen Stun-

denplans) (1x)

Grundlage: teils optional, teils stan-

dardmäßig durchgeführte Assess-

ments der einzelnen Professionen

- die einzelnen Professionen legen weitere

disziplinbezogene Ziele und Strategien

fest

in Fallkonferenzen für alle (relevan-

ten) MBOR-Fälle im Team transpa-

rent gemacht und diskutiert

- multiprofessionelles Team gemeinsames Festlegen übergeord-

neter und disziplinbezogener Reha-

Ziele und Strategien

bedarfsorientierte Ausgestaltung

des standardisierten MBOR-

Programms (Binnendifferenzierung

des einheitlichen Stundenplans)

Grundlage: ein durch alle Professi-

onen durchgeführtes und im ge-

meinsamen Berichtwesen doku-

mentiertes Assessment (Profilver-

gleich)

Behandlungs-management/ Beteiligung am Behand-lungsgeschehen

Therapie-steuerung

- disziplinbezogen: jede Profession

überwacht ihre Therapieziele und -

strategien und greift entsprechend steu-

ernd in den Behandlungsverlauf ein

- in problematischen Einzelfällen im

Team bzw. unter Einbezug weiterer

Teammitglieder

1x: bestehende Teamsitzungen, gemein-

- im Team unter Verantwortung eines/r

MedizinerIn bzw. eines anderen Teammitglieds: Behandlungsverläufe

aller (relevanten) MBOR-Fälle werden

hinsichtlich übergeordneter sowie dis-

ziplinbezogener Reha-Ziele und Strate-

gien diskutiert; Ziele und Strategien ggf.

adjustiert

- gleichberechtigt im Team: Behand-

lungsverläufe aller MBOR-Fälle werden

hinsichtlich übergeordneter sowie dis-

ziplinbezogener Reha-Ziele und Strate-

gien diskutiert; Ziele und Strategien ggf.

adjustiert

51

sames Berichtwesen

1x: Telefon, strukturierte Rückmeldung

aller an den Stationsarzt

Therapie-abschluss

- MedizinerIn nimmt Leistungseinschät-

zung und Empfehlungen unter Einbe-

zug dokumentierter Informationen der anderen Professionen vor

- in problematischen Einzelfällen auch

diesbezügliche Kommunikation

1x: bestehende Teamsitzungen

1x: Telefon

- MedizinerIn nimmt Leistungseinschät-

zung und Empfehlungen unter Beteili-

gung des gesamten Teams vor: Einbe-

zug der Informationen aus Berichtwesen

und diesbezüglicher Kommunikation in

Teamsitzungen

- Team nimmt Leistungseinschätzung und

Empfehlungen auf Grundlage eines

durch alle Professionen durchgeführten

und besprochenen Abschlussassess-

ments vor

Extra MBOR-Teamsitzung?

- nein - ja - ja

Fallkonfe-renzen (ja / nein, für alle / für EF)

- Besprechen problematischer Einzel-fälle in bestehenden Teamsitzungen (1x)

bzw. keine MBOR-Fallkonferenzen im

gesamten Team (1x)

- Besprechen aller (relevanten) MBOR-Fälle in der MBOR-Teamsitzung

- MBOR-Teamsitzungen als Fallkonfe-

renzen aufgebaut: Besprechen aller

MBOR-Fälle

Kontakt-formen (bilateral vs. multilateral)

- bei problematischen Einzelfällen mul-tilaterale Kommunikation (in beste-

henden Teamsitzungen) (1x) bzw. bila-

terale Kommunikation zwischen Sta-

tionsarzt und den anderen Professio-

nen des Teams (über die strukturierte

Rückmeldung (Berichtwesen) und bila-

terale Kommunikation aller Teammit-

glieder untereinander per Telefon) (1x)

- multilaterale Kommunikation (in

MBOR-Teamsitzungen)

- bilaterale Kommunikation einzelner Teammitglieder (auf kurzem Dienst-

weg (Telefon, Mail) und bei gemein-

samer Arbeit an/mit RehabilitandInnen

(letzteres: 2x))

- multilaterale und bilaterale Kommu-nikation (inter- wie intraprofessionell)

Kommunikati-onspraxen

Kontaktwege (face-to-face, Berichtwesen, kurzer Dienst-weg)

- 1x: bestehende Teamsitzungen, Be-

richtwesen, kurzer Dienstweg

- 1x: strukturierte Rückmeldung (Be-

richtwesen), Telefon

- MBOR-Teamsitzungen, kurzer

Dienstweg, Berichtwesen, gemeinsame Arbeit an/mit RehabilitandInnen (letz-

teres: 2x)

- Teamsitzungen, Berichtwesen, kurzer

Dienstweg, gemeinsame Arbeit an/mit

RehabilitandInnen (letzteres: 1x)

52

Kontakt-häufigkeit / Kontakt-dichte

- multilateral im gesamten Team gar

nicht (1x) bis regelmäßig für Einzel-

fälle (1x)

- regelmäßige mündliche und schriftli-

che bilaterale Kommunikation - insgesamt mittlere Kontaktdichte

- regelmäßig im gesamten Team

- höhere Kontaktdichte

- ständige, prozessbegleitende Kommu-

nikation

- sehr hohe Kontaktdichte

Leistungs-erbringung

additiv – integ-riert / synerge-tisch - diffun-dierend

- teils additiv (jede Disziplin erbringt

parallel ihren Beitrag), teils integriert

(Beiträge aufeinander abgestimmt

über das Gesamtkonzept; im Detail für

Einzelfälle)

- konsultative bis partizipative Ab-

stimmung

- integriert / synergetisch (Beiträge

aufeinander abgestimmt über das Ge-

samtkonzept, für alle (relevanten)

MBOR-Fälle)

- partizipative Abstimmung

- integriert / synergetisch (Beiträge

aufeinander abgestimmt) bis diffundie-

rend (Beiträge gehen ineinander über,

Arbeit über Disziplingrenzen hinweg)

53

Im direkten Vergleich der drei Teamtypen wird deutlich, dass diese mit unterschiedlich exten-siver und intensiver multiprofessioneller Zusammenarbeit einhergehen: Extensität und Inten-sität nehmen von Typ 1 über Typ 2 zu Typ 3 zu. Die befragten Reha-Teams betonen unabhängig vom Teamtypus die Konkurrenz von Thera-pie- und Teamzeiten als eine grundlegende, von außen induzierte Restriktion extensiver und intensiver Teamarbeit: Teamzeiten werden in Therapiestandards, im MBOR-Anforderungsprofil und Vergütungssätzen weder zeitlich noch finanziell ausreichend berück-sichtigt.

54

5 Ergebnisse der quantitativen Erhebungen

Die Ergebnisdarstellung der quantitativen Erhebungen beschreibt in Abschnitt 5.1 zunächst die eingeschlossene Stichprobe. Abschnitt 5.2 präsentiert die Ergebnisse zur Qualität des Zu-gangs. Dargestellt wird, wie häufig besondere berufliche Problemlagen in den Einrichtungen waren (Abschnitt 5.2.1), inwiefern die Behandlungsentscheidungen zugunsten der MBOR tatsächlich mit besonderen beruflichen Problemlagen einhergingen (Abschnitt 5.2.2), inwie-fern sich die Zugangsentscheidungen hinsichtlich weiterer Indikatoren erwerbsbezogener Ak-tivität und Teilhabe abbildeten (Abschnitt 5.2.3) und welche Kontextfaktoren der Arbeitssitu-ation und des individuellen arbeitsbezogenen Verhaltens und Erlebens mit den Zugangsent-scheidungen und besonderen beruflichen Problemlagen assoziiert waren (Abschnitt 5.2.4). Abschnitt 5.3 stellt im Anschluss die kurzfristigen Behandlungsergebnisse am Ende der Re-habilitation vor. In diesem Zusammenhang werden die zwischen Rehabilitationsbeginn und Rehabilitationsende erreichten Veränderungen (Abschnitt 5.3.1) und die unmittelbare Bewer-tung der berufsorientierten Angebote durch die teilnehmenden Personen (Abschnitt 5.3.2) beschrieben. Die Abschnitte 5.3.3 bis 5.3.5 verdeutlichen dann die Bedeutung der umgesetz-ten berufsorientierten Maßnahmeinhalte und Prozessmerkmale für die kurzfristig erreichten Rehabilitationsergebnisse. Abschnitt 5.4 beschreibt die mittelfristigen Behandlungsergebnisse drei Monate nach Rehabi-litationsende. Dies schließt neben der Darstellung der erreichten Veränderungseffekte (Ab-schnitt 5.4.1) auch Analysen zur prognostischen Bedeutung der berufsorientierten Maßnah-meinhalte und der erreichten berufsorientierten Rehabilitationsziele für die mittelfristigen Ergebnisse ein (Abschnitte 5.4.2 und 5.4.3). Der anschließende Abschnitt 5.5 schließlich zieht die dokumentierten therapeutischen Leis-tungen zur Bewertung der Angebote hinzu und präsentiert Ergebnisse zum Therapieumfang und der Rehabilitationsdauer (Abschnitt 5.5.1), zum Umsetzungsgrad der im Anforderungs-profil benannten Kernmaßnahmen (Abschnitt 5.5.2) und zur prognostischen Bedeutung des Therapieumfangs von berufsbezogenen Gruppen und Arbeitsplatztrainings für die Arbeitsun-fähigkeitsdauer drei Monate nach Rehabilitationsende (Abschnitt 5.5.3).

5.1 Rekrutierung und Stichprobe

Zwischen März und September 2011 wurden insgesamt 739 Personen rekrutiert. Nach Aus-schluss von nicht zutreffenden Einschlussdiagnosen (n = 91), Anschlussheilbehandlungen (n = 16), nicht regulär entlassenen Personen (n = 9) sowie Hausmännern bzw. Hausfrauen und Personen mit aktuellem Rentenbezug (n = 9) umfasste die Analysestichprobe bei Rehabilitati-onsbeginn 614 Personen (Abb. 5-1). Von diesen wurden 375 als MBOR-Fälle behandelt. 239 Personen wurden in der herkömmlichen medizinischen Rehabilitation (MR) behandelt. Die Rücklaufquote am Ende der Rehabilitation betrug für die MBOR-Fälle 87,2 %, sodass Daten von 327 Personen verfügbar waren. Die Rücklaufquoten nach 3 Monaten betrugen in der MBOR 71,2 % und in der MR 76,6 %, sodass 267 bzw. 183 Personen verfügbar waren.

55

Rekrutierung

n = 739

Einschluss

n = 614

MBOR: Beginn

n = 375

MR: Beginn

n = 239

Ausschluss: n = 125

Keine Einschlussdiagnose n = 91Anschlussheilbehandlung n = 16Nicht regulär entlassen n = 9Hausmann/-frau, Zeitrente n = 9

MBOR: 3 Monate

n = 267

MR: 3 Monate

n = 183

MBOR: Ende

n = 327

MBOR = Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; MR = Medizinische Rehabilitation

Abb. 5-1: Flussdiagramm eingeschlossener Patientinnen und Patienten

5.1.1 Drop-out-Analyse

Antwortende und nicht antwortende Personen der Befragung am Rehabilitationsende waren im Wesentlichen vergleichbar und unterschieden sich lediglich in zwei der erhobenen Merk-male. Die 48 Personen, die bei der Befragung am Rehabilitationsende nicht antworteten, be-richteten am Rehabilitationsbeginn höhere Schmerzen und hatten einen höheren Body-Mass-Index. Auch nach drei Monaten waren die Unterschiede zwischen Antwortenden (MBOR: n = 267; MR: n = 183) und nicht Antwortenden (MBOR: n = 108; MR: n = 56) gering. Für beide Teil-stichproben (MR und MBOR) konnten für die Vielzahl der erhobenen Stichprobenmerkmale nur jeweils zwei Merkmale identifiziert werden, die mit dem Antwortverhalten assoziiert wa-ren. In der Teilstichprobe der in der herkömmlichen MR behandelten Personen antworteten Personen, die durch das Würzburger Screening als besonders beeinträchtigt erkannt wurden und höhere körperliche Belastungen angaben, seltener. In der Teilstichprobe der in der MBOR behandelten Personen hatten nach drei Monaten noch antwortende Personen am Be-ginn der Rehabilitation eine etwas günstigere gesundbezogene Lebensqualität (Schmerz und allgemeine Gesundheit). Insgesamt waren nicht antwortende Personen also etwas stärker be-einträchtigt. Diese selektive Teilnahme an der 3-Monats-Erhebung war in der Stichprobe aus der herkömmlichen MR stärker ausprägt als in der insgesamt deutlich stärker beeinträchtigten Stichprobe aus der MBOR.

56

5.1.2 Stichprobenmerkmale

Das mittlere Alter der teilnehmenden Personen betrug 50 Jahre (SD = 8,1). 51,1 % waren weiblich. Voll erwerbstätig waren 74,8 % der Stichprobe. Der Arbeitslosenanteil lag bei 11,1 %. Tab. 5-1 zeigt die Merkmale der Stichprobe bei Rehabilitationsbeginn.

Tab. 5-1: Stichprobenmerkmale zu Beginn der Rehabilitation

Merkmal MW (SD) oder % Cronbachs α

Alter, MW (SD), n = 614 50,0 (8,1) -

Geschlecht, % weiblich, n = 614 51,1 -

Rehabilitationseinrichtung, n = 614 -

% Klinik 1 17,1

% Klinik 2 15,5

% Klinik 3 15,6

% Klinik 4 18,1

% Klinik 5 12,5

% Klinik 6 16,1

% Klinik 7 5,0

Erwerbstätigkeit, n = 614 -

% Vollzeit 74,8

% Teilzeit 14,2

% arbeitslos 11,1

Schulbildung, % mind. Realschule, n = 605 55,2 -

Berufsabschluss, % mind. Fachhochschule, n = 589 9,5 -

Body Mass Index, MW (SD), n = 613 28,6 (5,3) -

Spinal Function Sort, MW (SD), n = 614 111,1 (42,4) 0,98

SF-36

SF-36 Funktionsfähigkeit, MW (SD), n = 585 57,4 (22,2) 0,88

SF-36 Körperliche Rollenfunktion, MW (SD), n = 588 23,5 (32,1) 0,75

SF-36 Schmerz, MW (SD), n = 609 30,3 (16,4) 0,82

SF-36 Allgemeine Gesundheit, MW (SD), n = 573 47,2 (16,9) 0,60

SF-36 Vitalität, MW (SD), n = 600 37,9 (17,6) 0,80

SF-36 Soziale Funktionsfähigkeit, MW (SD), n = 608 58,5 (26,2) 0,82

SF-36 Emotionale Rollenfunktion, MW (SD), n = 591 53,4 (44,6) 0,88

SF-36 Psychisches Wohlbefinden, MW (SD), n = 597 55,3 (19,6) 0,86

Schmerzintensität, MW (SD), n = 610 5,9 (1,8) 0,87

AVEM

AVEM Bedeutung der Arbeit, MW (SD), n = 598 17,2 (4,6) 0,79

AVEM Perfektionsstreben, MW (SD), n = 592 22,8 (4,0) 0,81

AVEM Distanzierungsfähigkeit, MW (SD), n = 598 17,8 (5,1) 0,86

AVEM Problembewältigung, MW (SD), n = 586 21,4 (3,7) 0,76

Aktuelle Krankschreibung, %, n = 611 38,5 -

Arbeitsunfähigkeit in Wochen, MW (SD), n = 609 8,5 (14,4) -

Arbeitsunfähigkeit in Wochen: aktuell krank, MW (SD), n = 233 22,1 (15,6) -

57


Arbeitsunfähigkeit letzte 12 Monate, n = 614 -

% keine 16,6

% bis unter 3 Monate 50,3

% 3 bis unter 6 Monate 20,7

% 6 und mehr Monate 12,4

Arbeitsunfähig letzte 3 Monate aufgrund Erkrankung, %, n = 532 67,7 -

Dauer in Wochen, MW (SD), n = 527 5,2 (5,4) -

Dauer in Wochen: wenn vorher arbeitsunfähig, MW (SD), n = 355 7,7 (4,8) -

Erwerbsfähigkeit, n = 608 -

% voll erwerbsfähig 28,9

% eingeschränkt erwerbsfähig 54,8

% nicht erwerbsfähig 16,3

SPE-Skala, MW (SD), n = 590 1,3 (1,0) -

SIMBO-C, MW (SD), n = 592 26,5 (24,3) -

BBPL: SIMBO-C (mind. 30 Punkte), %, n = 592 39,5 -

BBPL: Würzburger Algorithmus, %, n = 555 33,2 -

BBPL: Radoschewski et al. (2006), %, n = 614 42,7 -

Anpassung des Arbeitsplatzes notwendig, %, n = 515 28,2 -

Work Ability Index, MW (SD), n = 504 27,9 (7,3) 0,76

% schlecht 44,0

% mittelmäßig 43,7

% gut 12,1

% sehr gut 0,2

Körperliche Arbeitsschwere, MW (SD), n = 503 8,4 (4,9) 0,95

ERI

ERI Verausgabung, MW (SD), n = 528 9,3 (2,1) 0,74

ERI Belohnung, MW (SD), n = 494 17,0 (3,9) 0,72

ERI Verhältnis von Verausgabung und Belohnung, MW (SD), n = 491 1,4 (0,5) -

ERI Gratifikationskrise, %, n = 491 73,5 -

ERI Verausgabungsneigung, MW (SD), n = 528 15,7 (3,9) 0,80

SAZK Arbeitszufriedenheit, MW (SD), n = 522 27,4 (5,9) 0,82

Berufliche Stellung, n = 537 -

% Arbeiterinnen und Arbeiter 48,2

% Angestellte 49,7

% Beamte 0,2

% Selbstständige 0,7

% Sonstige 1,1

Wirtschaftsbereich, n = 525

% Industrie 29,5

% Handwerk 15,8

% Dienstleistung 16,2

% Öffentliche Verwaltung 21,5

% Sonstige 17,0

58


Unternehmensgröße, n = 534 -

% weniger als 10 11,4

% 10 bis 49 20,4

% 50 bis 249 26,8

% 250 und mehr 41,4

MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; SF-36 = 36-item Short-Form Health Survey; AVEM = Arbeitsbe-

zogene Verhaltens- und Erlebensmuster; SPE = Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit; SIMBO-C = Scree-

ning-Instrument zur Feststellung des Bedarfs an Medizinisch-Beruflich Orientierten Maßnahmen in der medizini-

schen Rehabilitation - Chronische Erkrankungen; BBPL = Besondere berufliche Problemlage; ERI = Effort-

reward imbalance; SAZK = Skala zur Messung von Arbeitszufriedenheit - Kurzform

5.2 Zugang zur MBOR

Der Zugang in die MBOR wurde in Abschnitt 4.1.2 anhand der Dimensionen Screeningein-satz und Steuerungsverantwortlichkeit beschrieben. Abb. 5-2 fasst die dort vorgestellten Zu-gangswege nochmals zusammen. Im Rekrutierungszeitraum wurde der Zugang zur MBOR fünfmal durch den Einsatz eines Screenings unterstützt. Zweimal wurde auf den Einsatz eines Screenings verzichtet. Die primäre Steuerungsverantwortlichkeit lag viermal beim zuweisen-den Rehabilitationsträger und dreimal bei der Rehabilitationseinrichtung.

1x

3x

1x

2x

Träger Klinik

Una

bhän

gig

Ges

tütz

t

Steuerungsverantwortlichkeit

Scr

eeni

ng

Abb. 5-2: Screeningeinsatz und Steuerungsverantwortlichkeit im Zugang zur MBOR

Für vergleichende Analysen zu den Problemlagen von Personen in der herkömmlichen medi-zinischen Rehabilitation und in der MBOR konnten nur die sechs Einrichtungen berücksich-tigt werden, in denen für die Studie sowohl MR- als auch MBOR-Fälle rekrutiert wurden. Die überwiegende Anzahl der Analysen in Abschnitt 5.2 beschränkt sich daher auf Rehabilitan-dinnen und Rehabilitanden aus sechs Einrichtungen (n = 503).

59

5.2.1 Häufigkeit besonderer beruflicher Problemlagen

Tab. 5-2 zeigt die Häufigkeit von besonderen beruflichen Problemlagen für die in der MR und MBOR behandelten Personen. Besondere berufliche Problemlagen wurden einerseits durch eine entsprechende Bedarfsstellung mittels SIMBO-C oder Würzburger Screening in der Be-fragung am Rehabilitationsbeginn (BBPL 1) und andererseits anhand der von Radoschewski et al. [74] vorgeschlagenen Kriterien (BBPL 2) festgestellt. Beide Operationalisierungen einer BBPL waren mit einer Produkt-Moment-Korrelation von φ = 0,64 stark miteinander assoziiert (κ = 0,63; Gesamtübereinstimmung: 81,8 %). Tab. 5-2 zeigt zeilenweise die klinikspezifischen Anteile von Personen mit BBPL in der MR und in der MBOR4. Laut SIMBO-C oder Würzburger Screening wurde in der begleitenden Befragung der Patientinnen und Patienten im Klinikmittel bei 31,6 % der MR-Fälle eine BBPL festgestellt, wobei der BBPL-Anteil zwischen 28,1 % und 51,8 % variierte. In der MBOR variierte die relative Häufigkeit besonderer beruflicher Problemlagen je nach Klinik zwischen 44,0 % und 69,8 %. Die relative Häufigkeit im Klinikmittel betrug 59,7 %.

Tab. 5-2: Klinikspezifische Anteile besonderer beruflicher Problemlagen in MR bzw. MBOR entsprechend

SIMBO-C oder Würburger Screening

n Anteil

in MR (%)

Anteil

in MBOR (%)

Min 77 28,1 44,0

95 32,5 49,5

31 51,8 55,6

111 - 63,4

99 25,6 67,3

105 21,1 68,5

Max 96 30,7 69,8

Gesamt 614 31,6 59,7

n = 614; 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentieren

jeweils eine Einrichtung; Sortierung erfolgte nach BBPL-

Anteil in MBOR; Min = Zeile für Klinik mit minimalem

BBPL-Anteil in MBOR; Max = Zeile für Klinik mit maxima-

lem BBPL-Anteil in MBOR; Gesamt = Ungewichtetes Zei-

lenmittel

4 Die Sortierung der Kliniken folgt den BBPL-Anteilen in der MBOR.

60

Wurde eine BBPL anhand der von Radoschewski et al. [74] vorgeschlagenen Kriterien defi-niert, lag bei rund einem Fünftel (23,8 %) der MR-Fälle eine BBPL vor, wobei die Anteile von 9,5 % bis 36,4 % variierten. Der Anteil in der MBOR reichte von 22,9 % bis 69,8 % und lag im Klinikmittel bei 54,5 % (Tab. 5-3).

Tab. 5-3: Klinikspezifische Anteile besonderer beruflicher Problemlagen in MR bzw. MBOR entsprechend der

Kriterien von Radoschewski et al. [74]

n Anteil

in MR (%)

Anteil

in MBOR (%)

Min 77 9,5 22,9

95 27,5 40,0

99 20,5 56,7

111 - 61,3

105 18,9 63,5

31 36,4 66,7

Max 96 30,2 69,8

Gesamt 614 23,8 54,4

n = 614; 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentieren

jeweils eine Einrichtung; Sortierung erfolgte nach BBPL-

Anteil in MBOR; Min = Zeile für Klinik mit minimalem

BBPL-Anteil in MBOR; Max = Zeile für Klinik mit maxima-

lem BBPL-Anteil in MBOR; Gesamt = Ungewichtetes Zei-

lenmittel

5.2.2 Besondere berufliche Problemlagen als Zugangskriterium

5.2.2.1 Zuweisungschance beim Vorliegen besonderer beruflicher Problemlagen

Die in Tab. 5-4 und Tab. 5-5 dargestellten Odds Ratios und dazugehörigen Konfidenzinterval-le verdeutlichen, inwiefern Personen mit BBPL eine höhere Chance auf Zuweisung in die MBOR hatten. Die Zuweisungsentscheidungen waren deutlich mit den von uns in der Befragung oder in den Entlassungsberichten identifizierten besonderen beruflichen Problemlagen assoziiert. Die über alle Einrichtungen gemittelten Schätzer zeigen, dass Personen mit BBPL, die in einer der sechs Einrichtungen behandelt wurden, die sowohl für die MR als auch die MBOR rekrutie-ren konnten, eine 3- bis 4-mal höhere Chance auf eine MBOR hatten als Personen ohne BBPL. Die klinikspezifischen Schätzer waren allerdings - sowohl für BBPL 1 als auch BBPL 2 - nur für jeweils drei Kliniken statistisch signifikant. In allen diesen Einrichtungen unter-stützte ein Screening die Zuweisungsentscheidung für bzw. gegen die MBOR. In diesen drei Einrichtungen war die Chance auf eine MBOR beim Vorliegen einer BBPL 1 (Tab. 5-4) oder BBPL 2 (Tab. 5-5) 5- bis 8-mal höher als für Personen ohne BBPL.

61

Tab. 5-4: Klinikspezifische Chance auf Zuweisung zur MBOR beim Vorliegen einer BBPL 1

n OR 95 % KI p

Min 31 1,2 (0,2; 5,6) 0,852

77 2,0 (0,7; 5,4) 0,167

95 2,0 (0,9; 4,8) 0,102

96 5,2 (2,2; 12,6) < 0,001

99 6,0 (2,4; 14,8) < 0,001

Max 105 8,1 (3,3; 20,2) < 0,001

Gesamt 503 3,3 (2,1; 5,0) < 0,001

n = 503 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentie-

ren jeweils eine Einrichtung; Sortierung erfolgte nach Höhe der Odds Ratios; KI =

Konfidenzintervall; OR = Odds Ratio; Min = Zeile für Klinik mit kleinstem Odds

Ratio; Max = Zeile für Klinik mit höchstem Odds Ratio; Gesamt = Ungewichtetes

Zeilenmittel; Schätzung der Paramter und Konfidenzintervalle erfolgte mittels logis-

tischer Regression; Fett hervorgehoben: p < 0,05

Tab. 5-5: Klinikspezifische Chance auf Zuweisung zur MBOR beim Vorliegen einer BBPL 2

n OR 95 % KI p

Min 95 1,8 (0,7; 4,2) 0,209

77 2,8 (0,8; 10,3) 0,118

31 3,5 (0,7; 18,0) 0,134

99 5,1 (2,0; 12,9) 0,001

96 5,3 (2,2; 12,8) < 0,001

Max 105 7,5 (3,1; 18,2) < 0,001

Gesamt 503 3,9 (2,5; 6,2) < 0,001

n = 503 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentie-

ren jeweils eine Einrichtung; Sortierung erfolgte nach Höhe der Odds Ratios; KI =

Konfidenzintervall; OR = Odds Ratio; Min = Zeile für Klinik mit kleinstem Odds

Ratio; Max = Zeile für Klinik mit höchstem Odds Ratio; Gesamt = Ungewichtetes

Zeilenmittel; Schätzung der Paramter und Konfidenzintervalle erfolgte mittels logis-

tischer Regression; Fett hervorgehoben: p < 0,05

Im Vergleich screeninggestützter Verfahren (vier Einrichtungen) und screeningunabhängiger Verfahren (zwei Einrichtungen) hatten Personen mit BBPL in screeninggestützten Zugangs-verfahren eine rund 2-mal höhere Chance auf einen MBOR-Zugang als in screeningunabhän-gigen Verfahren (screeninggestützt: BBPL 1: OR = 4,1; 95 % KI: 2,4 bis 7,2; BBPL 2: OR = 5,2; 95 % KI: 2,9 bis 9,1; screeningunabhängig: BBPL 1: OR = 2,0; 95 % KI: 1,1 bis 3,9; BBPL 2: OR = 2,2; 95 % KI: 1,0 bis 4,9).

5.2.2.2 Sensitivität, Spezifität und Gesamtübereinstimmung

Zur Beurteilung der realisierten Zuweisungsentscheidungen wurden zudem Sensitivität, Spe-zifität und Gesamtübereinstimmung mit den beiden verwendeten BBPL-Definitionen berech-net. Die Sensitivität gibt Auskunft, welcher Anteil belasteter Patientinnen und Patienten tat-sächlich in der MBOR behandelt wurde, die Spezifität drückt aus, welcher Anteil der unbelas-teten Patientinnen und Patienten der herkömmlichen medizinischen Rehabilitation zugewie-

62

sen wurde. Die Gesamtübereinstimmung bildet den Anteil von Personen ab, für den die Fest-stellung einer besonderen beruflichen Problemlage (ja vs. nein) mit dem Behandlungszugang (MR vs. MBOR) übereinstimmte. Tab. 5-6 stellt die klinikspezifischen Sensitivitäts- und Spezifitätswerte sowie die Gesamt-übereinstimmung zwischen einer von uns festgestellten BBPL 1 einerseits und einem reali-sierten MBOR-Zugang andererseits dar.

Tab. 5-6: Klinikspezifische Sensitivität und Spezifität für BBPL 1

n Sensitivität Spezifität Übereinstim-

mung

Min 31 30,5 72,6 50,3

95 67,7 49,3 57,1

77 56,6 60,6 59,2

96 73,7 65,1 69,6

99 80,2 59,7 70,1

Max 105 76,1 71,8 73,7

Gesamt 503 64,1 63,2 63,3

n = 503 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter Datensatz;

Zeilen repräsentieren jeweils eine Einrichtung; Sortierung er-

folgte nach Gesamtübereinstimmung von BBPL 1 und Behand-

lungsentscheidung; Min = Zeile für Klinik mit geringster Ge-

samtübereinstimmung; Max = Zeile für Klinik mit höchster

Gesamtübereinstimmung; Gesamt = Ungewichtetes Zeilenmittel

Tab. 5-7 zeigt dies analog für den Zusammenhang von BBPL 2 und MBOR-Zugang.

Tab. 5-7: Klinikspezifische Sensitivität und Spezifität der Zuweisung für BBPL 2

n Sensitivität Spezifität Übereinstim-

mung

Min 95 66,7 46,8 53,7

77 66,7 58,5 59,7

31 42,9 82,4 64,5

99 81,0 54,4 65,7

96 74,0 65,2 69,8

Max 105 76,7 69,4 72,4

Gesamt 503 68,0 62,8 64,3


Zeilen repräsentieren jeweils eine Einrichtung; Sortierung er-

folgte nach Gesamtübereinstimmung von BBPL 2 und Behand-

lungsentscheidung; Min = Zeile für Klinik mit geringster Ge-

samtübereinstimmung; Max = Zeile für Klinik mit höchster

Gesamtübereinstimmung; Gesamt = Ungewichtetes Zeilenmittel

63

Auf Grundlage der in Tab. 5-6 und Tab. 5-7 dargestellten Sensitivitäts- und Spezifitätswerte konnten die Zugangsverfahren deskriptiv zu drei Typen verdichtet werden (Abb. 5-3).

Gute Sensitivität; moderate Spezifität

Moderate Sensitivität; geringe Spezifität

Restriktiv; gute Spezifität

Abb. 5-3: Sensitivität und Spezifität der Zuweisungsverfahren

In drei Einrichtungen lag die Sensitivität für eine BBPL 1, d. h. die Wahrscheinlichkeit, eine BBPL 1 in der MBOR und nicht in der MR zu behandeln, zwischen 73,7 % und 80,2 % (Tab. 5-6); die Sensitivität für eine BBPL 2, d. h. die Wahrscheinlichkeit, eine BBPL 2 in der MBOR und nicht in der MR zu behandeln, lag zwischen 74,0 % und 81,0 % (Tab. 5-7). Die mittlere Sensitivität für BBPL 1 bzw. BBPL 2 betrug in diesen Einrichtungen 76,7 % bzw. 77,2 %5. Die Spezifität für BBPL 1 und BBPL 2, d. h. die Wahrscheinlichkeit, Personen ohne BBPL als herkömmliche MR-Fälle zu behandeln, lag in diesen drei Einrichtungen zwischen 59,7 % und 71,8 % bzw. 54,4 % und 69,4 %. Die ungewichtete mittlere Spezifität erreichte mit 65,5 % bzw. 63,0 % zumindest moderates Niveau. Zwei Einrichtungen erreichten moderate Sensitivitätswerte (BBPL 1: 62,2 %; BBPL 2: 66,7 %) und geringe Spezifitätswerte (BBPL 1: 55,0 %; BBPL 2: 52,6 %). Eine Einrichtung erreichte eine moderate bis gute Spezifität (BBPL 1: 72,6 %; BBPL 2: 82,4 %), zugleich jedoch nur sehr niedrige Sensitivitätswerte. In dieser Einrichtung gab es zwar kaum unbelastete Personen, die als MBOR-Fälle behandelt wurden, das Verfahren war allerdings sehr restriktiv: Die niedrigen Sensitivitätswerte deuteten in diesem Zusammenhang an, dass die Mehrzahl stark beeinträchtigter Personen nicht in die MBOR gelangte.

5.2.2.3 Übereinstimmung von besonderen beruflichen Problemlagen und Zugang in

die MBOR

Tab. 5-8 und Abb. 5-4 zeigen die Übereinstimmung von MBOR-Zuweisung und einer BBPL 1 anhand des Konkordanzmaßes Kappa. Die für die Gesamtstichprobe gemittelten Kappawerte zeigen an, dass die Nullhypothese, die Zuweisungen erfolgten zufällig und unab-hängig vom Vorliegen besonderer beruflicher Problemlagen, zurückgewiesen werden konnte. Der gemittelte Kappawerte war mit κ = 0,25 (95 % KI: 0,17 bis 0,34) allerdings gering. Auf Einrichtungsebene war die Übereinstimmung nur für drei Einrichtungen überzufällig. Der Zugang in die MBOR wurde dort durch ein Screening unterstützt. Der aggregierte Kappawert bei einem screeninggestützten Zugang war günstiger als das Gesamtmittel und lag bei κ = 0,31 (95 % KI: 0,19 bis 0,42). Bei einem screeningunabhängigen Zugang lag der Kappawert lediglich bei κ = 0,15 (95 % KI: 0,02 bis 0,28).

5 Sensitivitäts- und Spezifitätswerte über 75 % wurden als gut, über 60 % bis 75 % als moderat und über 50 %

bis 60 % als gering bewertet.

64

Tab. 5-8: Klinikspezifische Urteilskonkordanz von MBOR-Zuweisung und BBPL 1

n Kappa 95 % KI

Min 31 0,03 (-0,28; 0,34)

77 0,14 (-0,03; 0,31)

95 0,16 (-0,03; 0,35)

99 0,33 (0,15; 0,52)

96 0,39 (0,19; 0,59)

Max 105 0,47 (0,28; 0,67)

Gesamt 503 0,25 (0,17; 0,34)


Zeilen repräsentieren jeweils eine Einrichtung; Sortierung

erfolgte nach Größe der Kappawerte; Min = Zeile für Klinik

mit geringstem Kappa; Max = Zeile für Klinik mit höchstem

Kappa; Gesamt = Ungewichtetes Zeilenmittel; Fett hervorge-

hoben: p < 0,05

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Max

Min

Kappa

Abb. 5-4: Klinikspezifische Urteilskonkordanz mit BBPL 1 (n = 503)

Tab. 5-9 und Abb. 5-5 zeigen diese Zusammenhänge analog für die BBPL 2. Die für die Ge-samtstichprobe gemittelten Kappawerte zeigen an, dass die Nullhypothese, die Zuweisungen erfolgten zufällig und unabhängig vom Vorliegen besonderer beruflicher Problemlagen, eben-falls zurückgewiesen werden konnte. Der gemittelte Kappawert war mit κ = 0,27 (95 % KI: 0,18 bis 0,36) gleichfalls eher gering. Auf Einrichtungsebene war die Übereinstimmung nur für drei Einrichtungen überzufällig. Der Zugang in die MBOR wurde dort durch ein Screening unterstützt. Der aggregierte Kappawer-te bei einem screeninggestützten Zugang war günstiger als das Gesamtmittel und lag bei κ = 0,34 (95 % KI: 0,23 bis 0,46). Bei einem screeningunabhängigen Zugang lag der Kappawert lediglich bei κ = 0,13 (95 % KI: 0,00 bis 0,25).

65

Tab. 5-9: Klinikspezifische Urteilskonkordanz von MBOR-Zuweisung und BBPL 2

n Kappa 95 % KI

Min 95 0,12 (-0,06; 0,30)

77 0,14 (-0,03; 0,31)

31 0,26 (-0,07; 0,59)

99 0,27 (0,09; 0,45)

96 0,39 (0,19; 0,59)

Max 105 0,45 (0,26; 0,64)

Gesamt 503 0,27 (0,18; 0,36)


Zeilen repräsentieren jeweils eine Einrichtung; Sortierung

erfolgte nach Größe der Kappawerte; Min = Zeile für Klinik

mit geringstem Kappa; Max = Zeile für Klinik mit höchstem

Kappa; Gesamt = Ungewichtetes Zeilenmittel; Fett hervorge-

hoben: p < 0,05

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Max

Min

Kappa

Abb. 5-5: Klinikspezifische Urteilskonkordanz mit BBPL 2 (n = 503)

66

5.2.3 Zugangsqualität hinsichtlich Indikatoren erwerbsbezogener Aktivität

In den folgenden Abschnitten 5.2.3.1 bis 5.2.3.10 wird dargestellt, wie sich MBOR- und MR-Fälle in den beteiligten Einrichtungen hinsichtlich verschiedener erwerbsbezogener Indikato-ren unterschieden. Den Empfehlungen des Anforderungsprofils zu einem bedarfsorientierten Zugang folgend, sollten Personen in der MBOR bei Rehabilitationsbeginn stärkere erwerbs-bezogene Beeinträchtigungen aufweisen als die in der herkömmlichen MR behandelten Per-sonen (z. B. längere Arbeitsunfähigkeit oder ungünstigere subjektive Erwerbsprognose). Ne-ben den klinikspezifischen Unterschieden werden in diesen Abschnitten auch die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte bzw. screeningunabhängige Zugänge sowie für Zugänge in primärer Klinik- bzw. Trägersteuerungsverantwortung darge-stellt. Im Abschnitt 5.2.3.11 werden anschließend screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge miteinander verglichen und in Abschnitt 5.2.3.12 Zugänge in primärer Klinik- bzw. Trägersteuerungsverantwortung.

5.2.3.1 Aktuelle Arbeitsunfähigkeit

Die mittlere klinikspezifische aktuelle Arbeitsunfähigkeitsdauer von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 1,5 bis 7,4 Wochen, die in der MBOR von 4,3 bis 17,4 Wochen. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 13,9 Wochen (95 % KI: 8,6 bis 19,2). In einer Klinik wiesen MR-Fälle eine um 1,2 Wochen längere laufende Arbeitsunfähigkeit auf. Dieser Unterschied war jedoch nicht signi-fikant (Tab. 5-10). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle rund 7,5 Wochen (95 % KI: 4,8 bis 10,1) längere laufende Arbeitsunfähigkeit als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 10,8 Wochen (95 % KI: 7,4 bis 14,2). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren war der Unterschied von MBOR- und MR-Fällen nicht signifikant und betrug lediglich 0,8 Wochen (95 % KI: -3,2 bis 4,8). Die mittleren Mittelwert-differenzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren vergleichbar und betrugen bei Kliniksteuerung 6,9 Wochen (95 % KI: 2,6 bis 11,2) und bei Trägersteuerung 8,1 Wochen (95 % KI: 5,0 bis 11,2).

67

Tab. 5-10: Zuweisungsentscheidung und aktuelle Arbeitsunfähigkeit in Wochen

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 77 7,4 (3,3; 11,5) 6,2 (2,8; 9,7) -1,2 (-6,6; 4,2)

95 1,5 (-2,5; 5,5) 4,3 (-0,1; 8,7) 2,8 (-3,1; 8,8)

99 3,5 (-2,1; 9,0) 11,1 (2,5; 19,7) 7,7 (-2,6; 17,9)

96 2,2 (-1,5; 5,8) 12,3 (8,7; 15,9) 10,1 (5,0; 15,2)

31 2,4 (-1,7; 6,6) 14,1 (10,7; 17,4) 11,6 (6,3; 16,9)

Max 105 3,5 (-0,5; 7,4) 17,4 (13,8; 20,9) 13,9 (8,6; 19,2)

Gesamt 503 3,4 (1,7; 5,1) 10,9 (8,9; 12,9) 7,5 (4,8; 10,1)

Kein Screening 172 4,4 (1,6; 7,3) 5,3 (2,5; 8,1) 0,8 (-3,2; 4,8)

Screening 331 2,9 (0,7; 5,1) 13,7 (11,1; 16,3) 10,8 (7,4; 14,2)

Kliniksteuerung 213 2,4 (-0,2; 4,9) 9,2 (5,8; 12,7) 6,9 (2,6; 11,2)

Trägersteuerung 290 4,4 (2,1; 6,8) 12,6 (10,6; 14,6) 8,1 (5,0; 11,2)

n = 503 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentieren Klinikwerte bzw. gemittelte

Klinikwerte; Sortierung der Kliniken erfolgte nach der Größe der Mittelwertdifferenzen zwischen MBOR- und

MR-Fällen; MBOR = Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; MR = Medizinische Rehabilitation; Min

= Geringster Unterschied zwischen MBOR und MR; Max = Größter Unterschied zwischen MBOR und MR;

Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel; MW = Mittelwert; MD = Mittlere Differenz; KI = Konfidenzintervall;

screeninggestützt vs. screeningunabhängig: p < 0,001; Träger- vs. Kliniksteuerung: p = 0,645; Schätzung der

Parameter und Konfidenzintervalle erfolgte mittels linearer Regression; Fett hervorgehoben: p < 0,05

Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der aktu-ellen Arbeitsunfähigkeit sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte bzw. screeningunabhängige Zugänge sowie primärer Klinik- bzw. Träger-steuerungsverantwortung sind abschließend auch in Abb. 5-6 dargestellt. Werte rechts der Nulllinie weisen auf längere Arbeitsunfähigkeit in der MBOR hin. Konfidenzintervalle, die die Nulllinie nicht einschließen, verweisen auf einen signifikanten Unterschied von MBOR- und MR-Fällen.

68

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Längere AUMBOR

Kürzere AUMBOR

Klinik

Träger

-20 -10 0 10 20

Abb. 5-6: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen für Dauer der aktuellen Arbeitsunfähigkeitsdauer in

Wochen (n = 503)

5.2.3.2 Arbeitsunfähigkeit in den vergangenen 3 Monaten

Die mittlere klinikspezifische 3-Monats-Arbeitsunfähigkeitsdauer von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 2,7 bis 4,8 Wochen, die in der MBOR von 4,2 bis 7,7 Wochen. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 4,6 Wochen (95 % KI: 2,5 bis 6,7). In einer Klinik gab es praktisch keinen Unterschied (Tab. 5-11). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle 3 Wochen (95 % KI: 1,9 bis 4,1) längere Arbeitsunfähigkeit als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screening-gestützten Verfahren lag bei 4 Wochen (95 % KI: 2,6 bis 5,5). In den zwei screeningunabhän-gigen Verfahren war der Unterschied von MBOR- und MR-Fällen nicht signifikant und be-trug lediglich 1 Woche (95 % KI: -0,6 bis 2,5). Die mittleren Mittelwertdifferenzen bei primä-rer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren vergleichbar hoch und betrugen bei Kliniksteuerung 3,1 Wochen (95 % KI: 1,3 bis 4,9) und bei Trägersteuerung 2,9 Wochen (95 % KI: 1,7 bis 4,2).

69

Tab. 5-11: Zuweisungsentscheidung und 3-Monats-Arbeitsunfähigkeitsdauer in Wochen

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 95 4,8 (3,2; 6,3) 4,9 (3,5; 6,3) 0,1 (-2,0; 2,3)

77 2,4 (0,8; 3,9) 4,2 (2,5; 5,8) 1,8 (-0,4; 4,0)

105 3,9 (2,5; 5,2) 7,3 (5,8; 8,8) 3,4 (1,4; 5,4)

96 3,6 (2,1; 5,2) 7,7 (6,2; 9,2) 4,1 (1,9; 6,3)

31 3,0 (0,9; 5,1) 7,0 (3,3; 10,8) 4,1 (-0,3; 8,4)

Max 99 2,7 (1,1; 4,3) 7,3 (5,9; 8,7) 4,6 (2,5; 6,7)

Gesamt 503 3,4 (2,7; 4,1) 6,4 (5,6; 7,3) 3,0 (1,9; 4,1)

Kein Screening 172 3,6 (2,5; 4,7) 4,5 (3,4; 5,6) 1,0 (-0,6; 2,5)

Screening 331 3,3 (2,5; 4,1) 7,3 (6,2; 8,5) 4,0 (2,6; 5,5)

Kliniksteuerung 213 3,1 (2,1; 4,1) 6,2 (4,7; 7,7) 3,1 (1,3; 4,9)


Nur Erwerbstätige: n = 457 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentieren Klinik-

werte bzw. gemittelte Klinikwerte; Sortierung der Kliniken erfolgte nach der Größe der Mittelwertdifferenzen

zwischen MBOR- und MR-Fällen; MBOR = Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; MR = Medizini-

sche Rehabilitation; Min = Geringster Unterschied zwischen MBOR und MR; Max = Größter Unterschied zwi-

schen MBOR und MR; Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel; MW = Mittelwert; MD = Mittlere Differenz; KI =

Konfidenzintervall; screeninggestützt vs. screeningunabhängig: p = 0,004; Träger- vs. Kliniksteuerung: p =

0,898; Schätzung der Parameter und Konfidenzintervalle erfolgte mittels linearer Regression; Fett hervorgeho-

ben: p < 0,05

Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der 3-Monats-Arbeitsunfähigkeitsdauer sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Klini-ken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Träger-steuerung sind abschließend auch in Abb. 5-7 dargestellt. Werte rechts der Nulllinie weisen auf längere Arbeitsunfähigkeit in der MBOR hin.

70

Längere AUMBOR

Kürzere AUMBOR

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Klinik

Träger

-10 -5 0 5 10

Abb. 5-7: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen für 3-Monats-Arbeitsunfähigkeitsdauer in Wochen

(Nur Erwerbstätige: n = 457)

5.2.3.3 Work Ability Index

Der mittlere klinikspezifische Punktwert auf dem Work Ability Index von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 29,7 bis 30,6 Punkten, der in der MBOR von 23,6 bis 28,5 Punkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 6,2 Skalenpunkte (95 % KI: -9,1 bis -3,3); der geringste Unterschied lag bei 2 Skalenpunkten (95 % KI: -4,9 bis 0,8) (Tab. 5-12). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle um 4,3 Skalenpunkte (95 % KI: -5,8 bis -2,9) geringere Arbeitsfähigkeit als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 5,5 Skalenpunkten Wochen (95 % KI: -7,3 bis -3,6). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren war der Unterschied von MBOR- und MR-Fällen nicht signifikant und betrug 2,1 Punkte (95 % KI: -4,2 bis 0,0). Die mittleren Mittelwertdiffe-renzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren vergleichbar und be-trugen bei Kliniksteuerung 4,2 Skalenpunkte (95 % KI: -6,5 bis -1,8) und bei Trägersteuerung 4,5 Skalenpunkte (95 % KI: -6,2 bis -2,8).

71

Tab. 5-12: Zuweisungsentscheidung und Work Ability Index

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 95 30,1 (27,9; 32,3) 28,1 (26,2; 30,0) -2,0 (-4,9; 0,8)

77 30,6 (28,6; 32,7) 28,5 (26,3; 30,8) -2,1 (-5,2; 1,0)

31 30,3 (27,4; 33,2) 26,0 (21,3; 30,7) -4,3 (-9,9; 1,2)

96 30,5 (28,3; 32,6) 25,2 (23,1; 27,2) -5,3 (-8,3; -2,4)

105 29,7 (27,8; 31,5) 23,6 (21,5; 25,7) -6,1 (-8,8; -3,3)

Max 99 29,9 (27,7; 32,1) 23,7 (21,8; 25,6) -6,2 (-9,1; -3,3)

Gesamt 503 30,2 (29,3; 31,1) 25,8 (24,8; 26,9) -4,3 (-5,8; -2,9)

Kein Screening 172 30,4 (28,9; 31,9) 28,3 (26,8; 29,8) -2,1 (-4,2; 0,0)

Screening 331 30,1 (28,9; 31,2) 24,6 (23,2; 26,1) -5,5 (-7,3; -3,6)

Kliniksteuerung 213 30,2 (28,9; 31,6) 26,1 (24,2; 27,9) -4,2 (-6,5; -1,8)

Trägersteuerung 290 30,2 (28,9; 31,4) 25,6 (24,5; 26,8) -4,5 (-6,2; -2,8)






screeninggestützt vs. screeningunabhängig: p = 0,017; Träger- vs. Kliniksteuerung: p = 0,802; Schätzung der


Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der mit dem Work Ability Index operationalisierten Arbeitsfähigkeit sowie die gemittelten Mittel-wertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-8 dargestellt. Werte links der Nulllinie weisen auf geringere Punktwerte auf dem Work Ability Index in der MBOR hin.

72

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Besserer WAIMBOR

Schlechterer WAIMBOR

Klinik

Träger

-10 -5 0 5 10

Abb. 5-8: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen auf dem Work Ability Index (Nur Erwerbstätige: n =

457)

5.2.3.4 Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit

Der mittlere klinikspezifische Punktwert auf der Skala zur subjektiven Prognose der Erwerbs-fähigkeit6 von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 1,0 bis 1,2 Skalenpunkten, der in der MBOR von 1,2 bis 1,9 Skalenpunkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 0,7 Skalenpunkte (95 % KI: 0,0 bis 1,5). In einer Einrichtung gab es praktisch keinen Unterschied zwischen MR- und MBOR-Fällen (Tab. 5-13). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle eine um 0,4 Skalenpunkte (95 % KI: 0,2 bis 0,6) höhere subjektive Gefährdung als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 0,6 Skalenpunkten (95 % KI: 0,4 bis 0,9). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren war der Unterschied von MBOR- und MR-Fällen nicht signifikant und betrug 0,1 Punkte (95 % KI: -0,2 bis 0,4). Die mittleren Mittelwertdiffe-renzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren vergleichbar und be-trugen bei Kliniksteuerung 0,5 Skalenpunkte (95 % KI: 0,1 bis 0,8) und bei Trägersteuerung 0,4 Skalenpunkte (95 % KI: 0,2 bis 0,6).

6 Höhere Werte entsprechen einer höheren subjektiven Gefährdung.

73

Tab. 5-13: Zuweisungsentscheidung und subjektive Erwerbsprognose

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 77 1,2 (0,9; 1,5) 1,2 (0,8; 1,5) 0,0 (-0,5; 0,4)

95 1,2 (0,9; 1,5) 1,4 (1,1; 1,7) 0,2 (-0,2; 0,6)

99 1,1 (0,8; 1,4) 1,5 (1,3; 1,8) 0,4 (0,0; 0,8)

96 1,0 (0,7; 1,3) 1,6 (1,3; 1,8) 0,6 (0,2; 1,0)

105 1,0 (0,8; 1,3) 1,8 (1,5; 2,0) 0,7 (0,4; 1,1)

Max 31 1,2 (0,8; 1,6) 1,9 (1,3; 2,5) 0,7 (0,0; 1,5)

Gesamt 503 1,1 (1,0; 1,2) 1,5 (1,4; 1,7) 0,4 (0,2; 0,6)

Kein Screening 172 1,2 (1,0; 1,4) 1,3 (1,1; 1,5) 0,1 (-0,2; 0,4)

Screening 331 1,1 (0,9; 1,2) 1,7 (1,5; 1,9) 0,6 (0,4; 0,9)










Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der sub-jektiven Gefährdung der Erwerbsfähigkeit sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-9 dargestellt. Werte rechts der Nulllinie weisen auf eine höhere subjektive Gefährdung in der MBOR hin.

74

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Höhere GefährdungMBOR

Geringere GefährdungMBOR

Klinik

Träger

-2 -1 0 1 2

Abb. 5-9: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen auf der Skala zur subjektiven Prognose der Erwerbs-

fähigkeit (n = 503)

5.2.3.5 Spinal Function Sort

Der mittlere klinikspezifische Punktwert auf der mit dem Spinal Function Sort operationali-sierten körperlichen Leistungsfähigkeit von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der her-kömmlichen MR variierte von 107,8 bis 136,9 Skalenpunkten, der in der MBOR von 87,8 bis 125,2 Skalenpunkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 38,2 Skalenpunkte (95 % KI: -54,7 bis -21,8). In einer Einrichtung gab es praktisch keinen Unterschied zwischen MR- und MBOR-Fällen (Tab. 5-14). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle eine um 16,6 Skalenpunkte (95 % KI: -24,7 bis -8,4) schlechtere Leistungsfähigkeit als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 22,9 Skalenpunkten (95 % KI: -33,5 bis -12,3). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren war der Unterschied von MBOR- und MR-Fällen nicht signifikant: MBOR-Fälle hatten lediglich eine um 3,9 Skalenpunkte schlech-tere Leistungsfähigkeit (95 % KI: -16,3 bis 8,5). Die mittleren Mittelwertdifferenzen bei pri-märer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren vergleichbar und betrugen bei Kli-niksteuerung 17,1 Skalenpunkte (95 % KI: -30,3 bis -3,8) und bei Trägersteuerung 16,1 Ska-lenpunkte (95 % KI: -25,6 bis -6,5).

75

Tab. 5-14: Zuweisungsentscheidung und subjektive Leistungsfähigkeit (Spinal Function Sort)

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 95 124,8 (112,1; 137,4) 125,2 (114,4; 136,0) 0,5 (-16,2; 17,1)

77 126,7 (114,3; 139,0) 118,4 (104,9; 131,9) -8,3 (-26,6; 10,1)

99 107,8 (95,0; 120,6) 97,4 (87,0; 107,7) -10,4 (-26,9; 6,1)

105 120,6 (109,6; 131,6) 104,3 (93,2; 115,4) -16,3 (-31,9; -0,7)

31 136,9 (119,8; 153,9) 110,2 (83,5; 136,9) -26,6 (-58,3; 5,1)

Max 96 126,0 (113,8; 138,2) 87,8 (76,8; 98,8) -38,2 (-54,7; -21,8)

Gesamt 503 123,8 (118,4; 129,2) 107,2 (101,1; 113,4) -16,6 (-24,7; -8,4)

Kein Screening 172 125,7 (116,9; 134,6) 121,8 (113,2; 130,5) -3,9 (-16,3; 8,5)

Screening 331 122,8 (116,1; 129,6) 99,9 (91,8; 108,1) -22,9 (-33,5; -12,3)










Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der mit dem Spinal Function Sort operationalisierten Leistungsfähigkeit sowie die gemittelten Mit-telwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zu-gänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-10 dargestellt. Werte links der Nulllinie weisen auf eine schlechtere Leistungsfähigkeit in der MBOR hin.

76

Bessere Leistungsfähigkeit

MBOR

Schlechtere Leistungsfähigkeit

MBOR

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Klinik

Träger

-60 -30 0 30 60

Abb. 5-10: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen auf dem Spinal Function Sort (n = 503)

5.2.3.6 Schmerzintensität

Die mittlere klinikspezifische Schmerzintensität von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 4,9 bis 6 Punkten, die in der MBOR von 5,9 bis 7,1 Punkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 2,2 Punk-te (95 % KI: 0,8 bis 3,6). In einer Einrichtung gab es praktisch keinen Unterschied zwischen MR- und MBOR-Fällen (Tab. 5-15). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle eine um 0,7 Punkte (95 % KI: 0,3 bis 1,0) höhere Schmerzintensität als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 1 Punkt (95 % KI: 0,5 bis 1,5). In den zwei screeningu-nabhängigen Verfahren war der Unterschied von MBOR- und MR-Fällen nicht signifikant: MBOR-Fälle hatten lediglich eine um 0,1 Punkte höhere Schmerzintensität (95 % KI: -0,5 bis 0,6). Die mittleren Mittelwertdifferenzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverant-wortung waren nicht signifikant verschieden und betrugen bei Kliniksteuerung 0,9 Punkte (95 % KI: 0,3 bis 1,5) und bei Trägersteuerung 0,5 Punkte (95 % KI: 0,0 bis 0,9).

77

Tab. 5-15: Zuweisungsentscheidung und Schmerzintensität

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 77 6,0 (5,4; 6,5) 5,9 (5,3; 6,5) -0,1 (-0,9; 0,7)

95 5,8 (5,2; 6,3) 6,0 (5,6; 6,5) 0,3 (-0,5; 1,0)

99 5,7 (5,1; 6,3) 6,1 (5,6; 6,5) 0,4 (-0,3; 1,1)

105 5,7 (5,2; 6,2) 6,4 (5,9; 6,8) 0,6 (-0,1; 1,4)

96 5,6 (5,1; 6,2) 6,3 (5,8; 6,8) 0,7 (0,0; 1,4)

Max 31 4,9 (4,1; 5,7) 7,1 (5,9; 8,3) 2,2 (0,8; 3,6)

Gesamt 503 5,6 (5,4; 5,9) 6,3 (6,0; 6,6) 0,7 (0,3; 1,0)

Kein Screening 172 5,9 (5,5; 6,3) 6,0 (5,6; 6,3) 0,1 (-0,5; 0,6)

Screening 331 5,5 (5,2; 5,8) 6,5 (6,1; 6,8) 1,0 (0,5; 1,5)










Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der Schmerzintensität sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für scree-ninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-11 dargestellt. Werte rechts der Nulllinie weisen auf eine höhere Schmerzintensität in der MBOR hin.

78

Höhere SchmerzenMBOR

Geringere SchmerzenMBOR

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Klinik

Träger

-4 -2 0 2 4

Abb. 5-11: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen für Schmerzintensität (n = 503)

5.2.3.7 Körperliche Funktionsfähigkeit

Die mittlere klinikspezifische körperlicher Funktionsfähigkeit von Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 59,1 bis 63,9 Skalenpunkten, die in der MBOR von 46,9 bis 63,5 Skalenpunkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 19,5 Skalenpunkte (95 % KI: -36,3 bis -2,6). In einer Einrich-tung hatten die MBOR-Fälle eine um 3 Skalenpunkte bessere Funktionsfähigkeit. Dieser Un-terschied war jedoch nicht signifikant (Tab. 5-16). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle eine um 7,9 Skalenpunkte (95 % KI: -12,2 bis -3,6) schlechtere Funktionsfähigkeit als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 11,8 Skalenpunkten (95 % KI: -17,4 bis -6,2). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren unterschieden sich MBOR- und MR-Fälle nicht: MBOR-Fälle hatten lediglich eine um 0,1 Skalenpunkte schlechtere körperliche Funktionsfähigkeit (95 % KI: -6,7 bis 6,5). Die mittleren Mittelwertdifferenzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren vergleichbar und betrugen bei Kliniksteue-rung 8,6 Skalenpunkte (95 % KI: -15,7 bis -1,6) und bei Trägersteuerung 7,2 Skalenpunkte (95 % KI: -12,2 bis -2,1).

79

Tab. 5-16: Zuweisungsentscheidung und Funktionsfähigkeit

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 77 60,5 (53,9; 67,1) 63,5 (56,3; 70,7) 3,0 (-6,8; 12,7)

95 63,9 (57,1; 70,6) 60,7 (55,0; 66,5) -3,1 (-12,0; 5,7)

99 62,7 (55,9; 69,5) 56,6 (51,1; 62,1) -6,1 (-14,8; 2,7)

105 59,1 (53,3; 64,9) 49,7 (43,9; 55,6) -9,3 (-17,6; -1,0)

96 61,3 (54,9; 67,8) 49,1 (43,2; 54,9) -12,3 (-21,0; -3,6)

Max 31 66,4 (57,3; 75,4) 46,9 (32,7; 61,1) -19,5 (-36,3; -2,6)

Gesamt 503 62,3 (59,5; 65,2) 54,4 (51,1; 57,7) -7,9 (-12,2; -3,6)

Kein Screening 172 62,2 (57,5; 66,9) 62,1 (57,5; 66,7) -0,1 (-6,7; 6,5)

Screening 331 62,4 (58,8; 65,9) 50,6 (46,2; 54,9) -11,8 (-17,4; -6,2)










Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der kör-perlichen Funktionsfähigkeit sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-12 dargestellt. Werte links der Nulllinie weisen auf eine geringere körperliche Funktionsfähigkeit in der MBOR hin.

80

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

HöhereFunktionsfähigkeit

MBOR

GeringereFunktionsfähigkeit

MBOR

Klinik

Träger

-40 -20 0 20 40

Abb. 5-12: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen für Funktionsfähigkeit (n = 503)

5.2.3.8 Körperliche Rollenfunktion

Die mittlere klinikspezifische körperlicher Rollenfunktion von Rehabilitandinnen und Rehabi-litanden in der herkömmlichen MR variierte von 21,6 bis 36,8 Skalenpunkten, die in der MBOR von 12,8 bis 23,3 Skalenpunkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 22,3 Skalenpunkte (95 % KI: -34,4 bis -10,1), der geringste betrug 2,2 Skalenpunkte (95 % KI: -15,1 bis 10,7) (Tab. 5-17). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle eine um 12,7 Skalenpunkte (95 % KI: -19,0 bis -6,3) schlechtere Rollenfunktion als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdifferenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 12,7 Skalenpunkten (95 % KI: -19,0 bis -6,3). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren war der Unterschied von MBOR- und MR-Fällen nicht signifikant: MBOR-Fälle hatten lediglich eine um 7,1 Skalenpunkte schlechtere Rollenfunktion (95 % KI: -16,6 bis 2,5). Die mittleren Mittelwertdifferenzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren vergleichbar und betrugen bei Kliniksteue-rung 13,3 Skalenpunkte (95 % KI: -23,6 bis -2,9) und bei Trägersteuerung 12,1 Skalenpunkte (95 % KI: -19,5 bis -4,6).

81

Tab. 5-17: Zuweisungsentscheidung und körperliche Rollenfunktion

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 95 21,6 (11,7; 31,5) 19,5 (11,1; 27,8) -2,2 (-15,1; 10,7)

31 28,4 (15,2; 41,6) 22,8 (2,0; 43,5) -5,6 (-30,2; 18,9)

77 35,2 (25,7; 44,8) 23,3 (12,7; 33,9) -12,0 (-26,2; 2,2)

99 32,7 (22,7; 42,7) 17,8 (9,8; 25,8) -14,9 (-27,7; -2,0)

96 32,0 (22,6; 41,4) 12,8 (4,3; 21,3) -19,1 (-31,8; -6,5)

Max 105 36,8 (28,2; 45,4) 14,5 (5,9; 23,1) -22,3 (-34,4; -10,1)

Gesamt 503 31,1 (26,9; 35,3) 18,5 (13,7; 23,2) -12,7 (-19,0; -6,3)

Kein Screening 172 28,4 (21,5; 35,3) 21,4 (14,6; 28,2) -7,1 (-16,6; 2,5)

Screening 331 32,5 (27,3; 37,7) 17,0 (10,6; 23,3) -15,5 (-23,7; -7,2)










Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der kör-perlichen Rollenfunktion sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-13 dargestellt. Werte links der Nulllinie weisen auf eine geringere körperliche Rollenfunktion in der MBOR hin.

82

HöhereRollenfunktion

MBOR

GeringereRollenfunktion

MBOR

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Klinik

Träger

-40 -20 0 20 40

Abb. 5-13: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen für körperliche Rollenfunktion (n = 503)

5.2.3.9 Psychisches Wohlbefinden

Der mittlere klinikspezifische Skalenwert für psychisches Wohlbefinden von Rehabilitandin-nen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 51,8 bis 61,6 Skalenpunkten, der in der MBOR von 48 bis 55,5 Skalenpunkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 13,6 Skalenpunkte (95 % KI: -28,9 bis 1,7), der geringste be-trug 2,6 Skalenpunkte (95 % KI: -10,6 bis 5,3) (Tab. 5-17). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle ein um 6,4 Skalenpunkte (95 % KI: -10,3 bis -2,5) schlechteres psychisches Wohlbefinden als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwertdiffe-renz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 7 Skalenpunkten (95 % KI: -12,1 bis -1,9). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren hatten MBOR-Fälle ein um 5,2 Skalen-punkte schlechteres psychisches Wohlbefinden (95 % KI: -11,2 bis 0,8). Die mittleren Mit-telwertdifferenzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren nicht sig-nifikant verschieden und betrugen bei Kliniksteuerung 8 Skalenpunkte (95 % KI: -14,4 bis -1,6) und bei Trägersteuerung 4,8 Skalenpunkte (95 % KI: -9,4 bis -0,2).

83

Tab. 5-18: Zuweisungsentscheidung und psychisches Wohlbefinden

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 99 51,8 (45,6; 58,0) 49,2 (44,2; 54,2) -2,6 (-10,6; 5,3)

77 59,0 (53,0; 64,9) 55,5 (48,9; 62,0) -3,5 (-12,4; 5,4)

96 57,7 (51,8; 63,6) 52,8 (47,4; 58,1) -5,0 (-12,9; 2,9)

105 57,2 (51,8; 62,5) 50,4 (45,0; 55,8) -6,8 (-14,3; 0,8)

95 56,7 (50,6; 62,8) 49,8 (44,6; 55,1) -6,9 (-14,9; 1,2)

Max 31 61,6 (53,4; 69,9) 48,0 (35,1; 60,9) -13,6 (-28,9; 1,7)

Gesamt 503 57,3 (54,7; 59,9) 50,9 (48,0; 53,9) -6,4 (-10,3; -2,5)

Kein Screening 172 57,8 (53,5; 62,1) 52,6 (48,5; 56,8) -5,2 (-11,2; 0,8)

Screening 331 57,1 (53,8; 60,3) 50,1 (46,1; 54,0) -7,0 (-12,1; -1,9)










Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich des psy-chischen Wohlbefindens sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-14 dargestellt. Werte links der Nulllinie weisen auf ein ge-ringeres psychisches Wohlbefinden in der MBOR hin.

84

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

HöheresWohlbefinden

MBOR

GeringeresWohlbefinden

MBOR

Klinik

Träger

-30 -15 0 15 30

Abb. 5-14: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen für psychisches Wohlbefinden (n = 503)

5.2.3.10 Emotionale Rollenfunktion

Der mittlere klinikspezifische Skalenwert für die emotionale Rollenfunktion von Rehabilitan-dinnen und Rehabilitanden in der herkömmlichen MR variierte von 55,7 bis 64,8 Skalenpunk-ten, der in der MBOR von 30,1 bis 55,4 Skalenpunkten. Der deutlichste Mittelwertunterschied von MBOR- und MR-Fällen betrug 34,4 Skalenpunkte (95 % KI: -51,1 bis -17,7), der ge-ringste betrug 5,8 Skalenpunkte (95 % KI: -25,4 bis 13,7) (Tab. 5-17). Über alle Kliniken hinweg berichteten MBOR-Fälle eine um 19,9 Skalenpunkte (95 % KI: -28,6 bis -11,2) schlechtere emotionale Rollenfunktion als MR-Fälle. Die mittlere Mittelwert-differenz in den vier screeninggestützten Verfahren lag bei 25,5 Skalenpunkten (95 % KI: -36,7 bis -14,2). In den zwei screeningunabhängigen Verfahren hatten MBOR-Fälle eine um 8,9 Skalenpunkte schlechtere emotionale Rollenfunktion (95 % KI: -22,0 bis 4,3). Die mittle-ren Mittelwertdifferenzen bei primärer Klinik- und Trägersteuerungsverantwortung waren nicht signifikant verschieden und betrugen bei Kliniksteuerung 23,9 Skalenpunkte (95 % KI: -38,1 bis -9,8) und bei Trägersteuerung 15,9 Skalenpunkte (95 % KI: -26,1 bis -5,7).

85

Tab. 5-19: Zuweisungsentscheidung und emotionale Rollenfunktion

MR MBOR MBOR vs. MR

n MW 95 % KI MW 95 % KI MD 95 % KI

Min 77 61,3 (48,1; 74,4) 55,4 (41,0; 69,8) -5,8 (-25,4; 13,7)

95 56,8 (43,2; 70,5) 45,0 (33,4; 56,5) -11,9 (-29,8; 6,1)

99 55,7 (42,1; 69,4) 38,2 (27,2; 49,3) -17,5 (-35,1; 0,1)

96 64,3 (51,4; 77,3) 45,9 (34,2; 57,6) -18,4 (-35,9; -0,9)

31 64,8 (46,7; 83,0) 33,3 (5,0; 61,7) -31,5 (-65,2; 2,2)

Max 105 64,5 (52,7; 76,3) 30,1 (18,3; 41,9) -34,4 (-51,1; -17,7)

Gesamt 503 61,3 (55,5; 67,0) 41,3 (34,8; 47,9) -19,9 (-28,6; -11,2)

Kein Screening 172 59,1 (49,6; 68,5) 50,2 (41,0; 59,4) -8,9 (-22,0; 4,3)

Screening 331 62,4 (55,2; 69,5) 36,9 (28,2; 45,6) -25,5 (-36,7; -14,2)










Die klinikspezifischen Unterschiede zwischen MBOR- und MR-Fällen hinsichtlich der emo-tionalen Rollenfunktion sowie die gemittelten Mittelwertunterschiede für alle Kliniken, für screeninggestützte und screeningunabhängige Zugänge sowie Klinik- und Trägersteuerung sind abschließend auch in Abb. 5-15 dargestellt. Werte links der Nulllinie weisen auf eine geringere emotionale Rollenfunktion in der MBOR hin.

86

HöhereRollenfunktion

MBOR

GeringereRollenfunktion

MBOR

Min

Gesamt

Max

Screen: nein

Screen: ja

Klinik

Träger

-80 -40 0 40 80

Abb. 5-15: Mittelwertdifferenz von MBOR- und MR-Fällen für emotionale Rollenfunktion (n = 503)

5.2.3.11 Screeninggestützte vs. screeningunabhängige Steuerung

Tab. 5-20 fasst zusammen, inwiefern sich MBOR- und MR-Fälle bei screeninggestütztem Zugang und inwiefern sich MBOR- und MR-Fälle bei screeningunabhängigen Zugang unter-schieden. Darüber hinaus ist der Differenzwert dieser mittleren Differenzen dargestellt. Diese bildet ab, um wie viel mehr sich MBOR- und MR-Fälle bei screeninggestütztem Zugang un-terschieden. Bei einem Screening-Einsatz war die Differenz der aktuellen Arbeitsunfähig-keitsdauer zwischen MBOR- und MR-Fällen noch einmal 10 Wochen (95 % KI: 4,7 bis 15,3) höher als bei Zugängen, wo auf ein Screening verzichtet wurde. Bezüglich der Arbeitsunfä-higkeit während der vergangenen drei Monate war diese Differenz um 3,1 Punkte größer (95 % KI: 1,0 bis 5,2), bezüglich der mit dem Work Ability Index operationalisierten Arbeit-fähigkeit um 3,4 Skalenpunkte (95 % KI: -6,2 bis -0,6), bezüglich der subjektiven Prognose um 0,5 Punkte (95 % KI: 0,1 bis 0,9), bezüglich der mit dem Spinal Function Sort operationa-lisierten Leistungsfähigkeit um 19 Punkte (95 % KI: -35,3 bis -2,7), bezüglich der Schmerzin-tensität um 0,9 Punkte (95 % KI: 0,2 bis 1,6) und bezüglich der körperlichen Funktionsfähig-keit um 11,7 Punkte (95 % KI: -20,4 bis -3,1). Hinsichtlich der körperlichen und emotionalen Rollenfunktion und des psychischen Wohlbe-findens waren zwar nur bei einem Screening-Einsatz MBOR-Fälle signifikant stärker beein-trächtigt als MR-Fälle. Die mittleren Differenzen bei einem Screening-Einsatz waren jedoch nicht signifikant von denen verschieden, die auch ohne Screening-Einsatz erreicht wurden.

87

Tab. 5-20: Zuweisungsentscheidung nach Screeningeinsatz

Screeninggestützt

(4 Kliniken; n = 331)

Screeningunabhängig

(2 Kliniken; n = 172)

Vergleich:

Gestützt vs. unabhängig

MBOR vs. MR MBOR vs. MR

MD 95 % KI MD 95 % KI DMD 95 % KI

Aktuelle AU in Wochen 10,8 (7,4; 14,2) 0,8 (-3,2; 4,8) 10,0 (4,7; 15,3)

AU vergangene 3 Monate‡ 4,0 (2,6; 5,5) 1,0 (-0,6; 2,5) 3,1 (1,0; 5,2)

Work Ability Index‡ -5,5 (-7,3; -3,6) -2,1 (-4,2; 0,0) -3,4 (-6,2; -0,6)

SPE-Skala 0,6 (0,4; 0,9) 0,1 (-0,2; 0,4) 0,5 (0,1; 0,9)

Spinal Function Sort -22,9 (-33,5; -12,3) -3,9 (-16,3; 8,5) -19,0 (-35,3; -2,7)

Schmerzintensität 1,0 (0,5; 1,5) 0,1 (-0,5; 0,6) 0,9 (0,2; 1,6)

Funktionsfähigkeit -11,8 (-17,4; -6,2) -0,1 (-6,7; 6,5) -11,7 (-20,4; -3,1)

Körperliche Rollenfunktion -15,5 (-23,7; -7,2) -7,1 (-16,6; 2,5) -8,4 (-21,1; 4,3)

Psychisches Wohlbefinden -7,0 (-12,1; -1,9) -5,2 (-11,2; 0,8) -1,8 (-9,7; 6,0)

Emotionale Rollenfunktion -25,5 (-36,7; -14,2) -8,9 (-22,0; 4,3) -16,6 (-33,9; 0,7)

n = 503 (6 von 7 Einrichtungen); ‡ Nur Erwerbstätige: n = 457 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter

Datensatz; AU = Arbeitsunfähigkeit; SPE = Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit; MBOR = Medizinisch-

beruflich orientierte Rehabilitation; MR = Medizinische Rehabilitation; MD = Mittlere Differenz; DMD =

Differenz der Mittelwertdifferenz; KI = Konfidenzintervall; Schätzung der Parameter und Konfidenzintervalle

erfolgte mittels linearer Regression; Fett hervorgehoben: p < 0,05

5.2.3.12 Primäre Träger- vs. primärer Kliniksteuerungsverantwortung

Tab. 5-21 fasst zusammen, inwiefern sich MBOR- und MR-Fälle bei primär Klinik gesteuer-tem Zugang und inwiefern sich MBOR- und MR-Fälle bei primär Träger gesteuertem Zugang unterschieden. Sowohl primäre Kliniksteuerungsverantwortung als auch primäre Trägersteuerungsverantwor-tung führten im Mittel dazu, dass die in der MBOR und MR behandelten Personen unter-schiedlich stark beeinträchtigt waren. Beide Steuerungsverantwortlichkeiten konnten klar un-terscheidbare Behandlungsgruppen generieren.

88

Tab. 5-21: Zuweisungsentscheidung nach Steuerungsverantwortlichkeit

Trägersteuerung

(3x; n = 290)

Kliniksteuerung

(3x; n = 213)

Vergleich:

Träger vs. Klinik

MBOR vs. MR MBOR vs. MR

MD 95 % KI MD 95 % KI DMD 95 % KI

Aktuelle AU in Wochen 8,1 (5,0; 11,2) 6,9 (2,6; 11,2) 1,2 (-4,0; 6,5)

AU vergangene 3 Monate‡ 2,9 (1,7; 4,2) 3,1 (1,3; 4,9) -0,1 (-2,3; 2,0)

Work Ability Index‡ -4,5 (-6,2; -2,8) -4,2 (-6,5; -1,8) -0,4 (-3,2; 2,5)

SPE-Skala 0,4 (0,2; 0,6) 0,5 (0,1; 0,8) -0,1 (-0,5; 0,3)

Spinal Function Sort -16,1 (-25,6; -6,5) -17,1 (-30,3; -3,8) 1,0 (-15,3; 17,4)

Schmerzintensität 0,5 (0,0; 0,9) 0,9 (0,3; 1,5) -0,4 (-1,2; 0,3)

Funktionsfähigkeit -7,2 (-12,2; -2,1) -8,6 (-15,7; -1,6) 1,5 (-7,2; 10,1)

Körperliche Rollenfunktion -12,1 (-19,5; -4,6) -13,3 (-23,6; -2,9) 1,2 (-11,6; 14,0)

Psychisches Wohlbefinden -4,8 (-9,4; -0,2) -8,0 (-14,4; -1,6) 3,1 (-4,7; 11,0)

Emotionale Rollenfunktion -15,9 (-26,1; -5,7) -23,9 (-38,1; -9,8) 8,0 (-9,5; 25,5)

n = 503 (6 von 7 Einrichtungen); ‡ Nur Erwerbstätige: n = 457 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter

Datensatz; AU = Arbeitsunfähigkeit; SPE = Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit; MBOR = Medizinisch-

beruflich orientierte Rehabilitation; MR = Medizinische Rehabilitation; MD = Mittlere Differenz; DMD = Dif-

ferenz der Mittelwertdifferenz; KI = Konfidenzintervall; Schätzung der Parameter und Konfidenzintervalle

erfolgte mittels linearer Regression; Fett hervorgehoben: p < 0,05

89

5.2.4 Kontextfaktoren besonderer beruflicher Problemlagen

Die Zuweisung in die MBOR war nicht nur mit den in Abschnitt 5.2.3 beschriebenen Indika-toren erwerbsbezogener Teilhabe assoziiert, sondern ging auch mit einer höheren Belastung durch arbeitplatzbezogene Umweltfaktoren und ungünstigerem arbeitsbezogenen Verhalten und Erlebens einher (Abschnitt 5.2.4.1). Die Zusammenhänge zwischen arbeitsbezogenen Kontextfaktoren und besonderen beruflichen Problemlagen waren noch deutlicher, wenn als unabhängige Variable nicht die tatsächliche Behandlungsentscheidung, sondern die Zielvari-able eine durch Screeningbefund oder nach Radoschewski et al. [74] identifizierte BBPL war (BBPL 1: Abschnitt 5.2.4.2; BBPL 2: Abschnitt 5.2.4.3) oder schlechte Arbeitsfähigkeit ent-sprechend dem Work Ability Index (Abschnitt 5.2.4.4) als Zielvariable gewählt wurde.

5.2.4.1 Kontextfaktoren und Behandlungsgruppen

In der MBOR behandelte Personen berichteten eine höhere körperliche Beanspruchung, ein stärkeres Verausgabung-Belohnungs-Ungleichgewicht im Sinne beruflicher Gratifikationskri-sen und eine höhere subjektive Bedeutung der Arbeit. Arbeiterinnen und Arbeiter hatte eine höhere Wahrscheinlichkeit in der MBOR behandelt zu werden als Angestellte. Das multivariate Modell, das die verschiedenen berufsbezogenen Kontextfaktoren gemeinsam und konkurrierend zur Erklärung des MBOR-Zugangs heranzog, wies signifikante Zusam-menhänge zu höherer körperlicher Beanspruchung, Gratifikationskrisen und höherer subjekti-ver Bedeutung der Arbeit aus (Tab. 5-22).

5.2.4.2 Kontextfaktoren und BBPL nach Screening

Durch Screeningbefunde identifizierte besondere berufliche Problemlagen gingen mit höherer körperlicher Beanspruchung, einem stärkeren Verausgabung-Belohnungs-Ungleichgewicht, höherer Verausgabungsneigung, höherer Bedeutung der Arbeit, höherem Perfektionsstreben und geringerer Distanzierungsfähigkeit einher. Personen, die in größeren Unternehmen be-schäftigt waren, hatten eine geringere Wahrscheinlichkeit für eine BBPL als Personen aus kleineren Unternehmen. Arbeiterinnen und Arbeiter hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine BBPL als Angestellte. Das multivariate Modell zur Vorhersage einer durch Screeningbefund identifizierten BBPL belegte signifikante Zusammenhänge zu höherer körperlicher Beanspruchung und Gratifikati-onskrisen. Zudem hatten Personen, die in größeren Unternehmen beschäftigt waren, im Ver-gleich zu Personen aus kleineren Unternehmen eine geringere Wahrscheinlichkeit einer BBPL (Tab. 5-23).

5.2.4.3 Kontextfaktoren und BBPL nach Radoschewski et al. [74]

Besondere berufliche Problemlagen im Sinne der von Radoschewski et al. [74] vorgeschlage-nen Kriterien waren mit höherer körperlicher Beanspruchung, einem höheren Ungleichge-wicht von Verausgabung und Belohnung und stärkerem Perfektionsstreben assoziiert (Tab. 5-24). Zudem hatten Arbeiterinnen und Arbeiter im Vergleich zu Angestellten eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine BBPL 2.

90

Das multivariate Modell, das die verschiedenen berufsbezogenen Kontextfaktoren gemeinsam und konkurrierend zur Erklärung besonderer beruflicher Problemlagen heranzog, verwies auf signifikante Zusammenhänge besonderer beruflicher Problemlagen mit höherer körperlicher Beanspruchung und einem höheren Ungleichgewicht von Verausgabung und Belohnung.

5.2.4.4 Kontextfaktoren und schlechte Arbeitsfähigkeit (WAI ≤ 27)

Schlechte Arbeitsfähigkeit entsprechend dem WAI (WAI ≤ 27) ging mit höherer körperlicher Beanspruchung, einem stärkeren Verausgabung-Belohnungs-Ungleichgewicht, höherer Ver-ausgabungsneigung, höherem Perfektionsstreben, geringerer Distanzierungsfähigkeit und hö-herer Arbeitszufriedenheit einher. Das multivariate Modell, das die verschiedenen berufsbezogenen Kontextfaktoren gemeinsam und konkurrierend zur Erklärung schlechter Arbeitsfähigkeit heranzog, wies signifikante Zu-sammenhänge zu höherer körperlicher Beanspruchung und Gratifikationskrisen aus. Zudem zeigten sich deutliche Zusammenhänge zur Distanzierungsfähigkeit und Arbeitszufriedenheit, die als Schutzfaktoren offenbar mit besserer Arbeitsfähigkeit einhergingen (Tab. 5-25).

91

Tab. 5-22: Kontextfaktoren und MBOR

92

Tab. 5-23: Kontextfaktoren und BBPL 1

93

Tab. 5-24: Kontextfaktoren und BBPL 2

94

Tab. 5-25: Kontextfaktoren und schlechte Arbeitsfähigkeit (WAI ≤ 27)

95

5.3 Kurzfristige Ergebnisse

5.3.1 Veränderungen zwischen Rehabilitationsbeginn und Rehabilitationsende bei

Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR

Über alle Einrichtungen hinweg konnten auf den sechs Zielkriterien, die einen Vergleich von Ausgangs- und Endmessung ermöglichten (Spinal Funtion Sort, Work Ability Score, subjek-tive Erwerbsprognose, körperliche Funktionsfähigkeit, allgemeine Gesundheit, Schmerzinten-sität) teils moderate, teils hohe Veränderungen beobachtet werden7.


Die für alle Einrichtungen gemittelte Veränderung auf der mit dem Spinal Function Sort ope-rationalisierten körperlichen Leistungsfähigkeit von rund 7 Punkten entsprach mit SMD8 = 0,17 (95 % KI: 0,05 bis 0,29) einem geringen Veränderungseffekt. Die klinikspezifischen Veränderungen variierten zwischen einer Verschlechterung um knapp 6 Skalenpunkte und einer Verbesserung um rund 19 Skalenpunkte. Letzteres entsprach mit SMD = 0,47 (95 % KI: 0,05 bis 0,29) einer nahezu moderaten Veränderung. In drei Einrichtungen waren die erreich-ten Veränderungen signifikant von Null verschieden.

Tab. 5-26: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Spinal Function Sort

n MD 95 % KI SMD 95 % KI

Min 7 -5,73 (-29,92; 18,46) -0,14 (-0,72; 0,45)

47 -4,42 (-14,05; 5,21) -0,11 (-0,34; 0,13)

51 -0,42 (-9,83; 9,00) -0,01 (-0,24; 0,22)

38 10,56 (-0,40; 21,53) 0,25 (-0,01; 0,52)

31 14,38 (2,53; 26,24) 0,35 (0,06; 0,63)

42 15,35 (4,82; 25,87) 0,37 (0,12; 0,62)

Max 111 19,48 (12,66; 26,30) 0,47 (0,31; 0,63)

Gesamt 327 7,03 (2,23; 11,82) 0,17 (0,05; 0,29)

n = 327; 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentieren Klinikwerte bzw. gemittelten Klinikwert; Sortie-

rung der Kliniken erfolgte nach Größe der Veränderungswerte; MD = Mittlere Veränderung von Rehabilitati-

onsbeginn bis Rehabilitationsende; SMD = Standardisierte Mittelwertdifferenz; Min = Geringste Veränderung;

Max = Größte Veränderung; Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel; Schätzung der Parameter und Konfidenzin-

tervalle erfolgte mittels linearer Regression unter Kontrolle von Alter, Geschlecht, Bildung, Klinik und Aus-

gangswert; Fett hervorgehoben: p < 0,05

7 Die in diesem Abschnitt berichteten klinikspezifischen Veränderungseffekte wurden mittels allgemeiner linea-

rer Modelle unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Bildung, Klinik und Ausgangswert des jeweiligen

Zielkriteriums geschätzt. 8 standardisierte Mittelwertdifferenz

96

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

VerbesserteFunktionsfähigkeit

VerringerteFunktionsfähigkeit

-40 -20 0 20 40

Abb. 5-16: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Spinal Function Sort (n = 327)

5.3.1.2 Work Ability Score

Die für alle Einrichtungen gemittelte Veränderung des Work Ability Scores von 0,83 Punkten entsprach mit SMD = 0,34 (95 % KI: 0,21 bis 0,48) einem geringen bis moderaten Verände-rungseffekt. Die klinikspezifischen Veränderungen variierten zwischen einer Verschlechte-rung um 0,19 Skalenpunkte und einer Verbesserung um fast 2 Skalenpunkte. Letzteres ent-sprach mit SMD = 0,81 (95 % KI: 0,49 bis 1,13) einem hohen Effekt. In vier Einrichtungen waren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschieden.

Tab. 5-27: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Work Ability Score


Min 7 -0,19 (-1,89; 1,51) -0,08 (-0,77; 0,62)

47 0,14 (-0,48; 0,77) 0,06 (-0,20; 0,31)

51 0,49 (-0,12; 1,10) 0,20 (-0,05; 0,45)

38 0,92 (0,20; 1,63) 0,38 (0,08; 0,67)

42 1,10 (0,42; 1,78) 0,45 (0,17; 0,73)

111 1,41 (0,97; 1,85) 0,58 (0,40; 0,76)

Max 31 1,97 (1,20; 2,74) 0,81 (0,49; 1,13)

Gesamt 327 0,83 (0,51; 1,16) 0,34 (0,21; 0,48)







97

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

VerbesserteArbeitsfähigkeit

VerringerteArbeitsfähigkeit

-3 -1,5 0 1,5 3

Abb. 5-17: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Work Ability Score (n = 327)


Die für alle Einrichtungen gemittelte Veränderung der subjektiven Erwerbsprognose war mit SMD = 0,12 (95 % KI: 0,01 bis 0,23) sehr gering. Die klinikspezifischen Veränderungen vari-ierten zwischen geringfügiger Verschlechterung und einer Verbesserung um fast 0,4 Skalen-punkte. Letzteres entsprach mit SMD = 0,39 (95 % KI: 0,11 bis 0,68) einem fast moderaten Effekt. Nur in dieser Einrichtung war die erreichte Veränderung auch signifikant von Null verschieden.

Tab. 5-28: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit

n MD 95 % KI SMD# 95 % KI

Min 47 0,10 (-0,11; 0,32) -0,10 (-0,32; 0,12)

51 0,05 (-0,16; 0,26) -0,05 (-0,26; 0,16)

42 -0,04 (-0,28; 0,20) 0,04 (-0,20; 0,28)

111 -0,10 (-0,25; 0,05) 0,10 (-0,05; 0,25)

38 -0,18 (-0,42; 0,07) 0,18 (-0,07; 0,42)

7 -0,27 (-0,80; 0,25) 0,27 (-0,26; 0,80)

Max 31 -0,39 (-0,67; -0,11) 0,39 (0,11; 0,68)

Gesamt 327 -0,12 (-0,22; -0,01) 0,12 (0,01; 0,23)






gangswert; # Mittelwertdifferenz wurde mit -1 multipliziert, sodass eine positive Differenz einem günstigeren

Ergebnis entspricht; Fett hervorgehoben: p < 0,05

98

ErhöhteGefährdung

VerringerteGefährdung

-1 -0,5 0 0,5 1

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

Abb. 5-18: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Subjektive Erwerbsprognose (n = 327)

5.3.1.4 Körperliche Funktionsfähigkeit

Die für alle Einrichtungen gemittelte Veränderung der körperliche Funktionsfähigkeit von fast 12 Punkten entsprach mit SMD = 0,53 (95 % KI: 0,42 bis 0,64) einem moderaten Verände-rungseffekt. Dies war für die betrachteten Zielgrößen die insgesamt deutlichste Veränderung. Die klinikspezifischen Veränderungen variierten von knapp 4 und 17 Skalenpunkten. Letzte-res entsprach mit SMD = 0,77 (95 % KI: 0,51 bis 1,04) einem nahezu hohen Effekt. In sechs der sieben Einrichtungen waren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschie-den.

Tab. 5-29: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Körperliche Funktionsfähigkeit


Min 47 3,67 (-1,03; 8,37) 0,17 (-0,05; 0,38)

51 8,84 (4,25; 13,42) 0,40 (0,19; 0,61)

111 11,47 (8,13; 14,80) 0,52 (0,37; 0,67)

42 11,70 (6,47; 16,94) 0,53 (0,29; 0,77)

38 12,50 (7,15; 17,85) 0,57 (0,32; 0,81)

7 16,64 (4,80; 28,48) 0,75 (0,22; 1,29)

Max 31 17,11 (11,27; 22,94) 0,77 (0,51; 1,04)

Gesamt 327 11,70 (9,36; 14,05) 0,53 (0,42; 0,64)







99



-30 -15 0 15 30

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

Abb. 5-19: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Körperliche Funktionsfähigkeit (n = 327)

5.3.1.5 Allgemeine Gesundheit

Die für alle Einrichtungen gemittelte Veränderung auf der allgemeinen Gesundheit von rund 6 Skalenpunkten entsprach mit SMD = 0,39 (95 % KI: 0,26 bis 0,52) einem geringen bis mode-raten Veränderungseffekt. Die klinikspezifischen Verbesserungen variierten zwischen 0,5 und 9,5 Skalenpunkten. Letzteres entsprach mit SMD = 0,61 (95 % KI: 0,27 bis 0,96) einer mode-raten bis hohen Veränderung. In fünf der sieben Einrichtungen waren die erreichten Verände-rungen signifikant von Null verschieden.

Tab. 5-30: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Allgemeine Gesundheit


Min 47 0,49 (-3,55; 4,53) 0,03 (-0,23; 0,29)

7 2,19 (-7,93; 12,32) 0,14 (-0,51; 0,79)

51 6,93 (3,03; 10,84) 0,45 (0,20; 0,70)

111 7,02 (4,17; 9,87) 0,45 (0,27; 0,64)

42 7,83 (3,44; 12,22) 0,51 (0,22; 0,79)

38 8,67 (4,04; 13,31) 0,56 (0,26; 0,86)

Max 31 9,50 (4,10; 14,89) 0,61 (0,27; 0,96)

Gesamt 327 6,09 (4,04; 8,14) 0,39 (0,26; 0,52)







100

VerbesserteGesundheit

VerschlechterteGesundheit

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-20 -10 0 10 20

Abb. 5-20: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Allgemeine Gesundheit (n = 327)


Die für alle Einrichtungen gemittelte Veränderung hinsichtlich der Schmerzintensität von rund 0,6 Punkten entsprach mit SMD = 0,33 (95 % KI: 0,21 bis 0,45) einem geringen bis mo-deraten Veränderungseffekt. Die klinikspezifische Schmerzverringerung variierte zwischen 0,1 und 1,1 Punkten. Letzteres entsprach mit SMD = 0,62 (95 % KI: 0,32 bis 0,91) einer mo-deraten bis hohen Veränderung. In vier Einrichtungen waren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschieden.

Tab. 5-31: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Schmerzintensität


Min 47 -0,10 (-0,54; 0,34) 0,06 (-0,18; 0,30)

51 -0,22 (-0,65; 0,20) 0,12 (-0,11; 0,35)

111 -0,53 (-0,84; -0,22) 0,29 (0,12; 0,46)

7 -0,54 (-1,65; 0,56) 0,30 (-0,31; 0,90)

38 -0,82 (-1,32; -0,32) 0,45 (0,18; 0,72)

42 -0,82 (-1,30; -0,34) 0,45 (0,19; 0,71)

Max 31 -1,12 (-1,66; -0,59) 0,62 (0,32; 0,91)

Gesamt 327 -0,59 (-0,81; -0,38) 0,33 (0,21; 0,45)








101

ErhöhteSchmerzen

VerringerteSchmerzen

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-2 -1 0 1 2

Abb. 5-21: Klinikspezifische kurzfristige Veränderungen: Schmerzintensität (n = 327)

5.3.1.7 Zusammenfassung der klinikspezifischen kurzfristigen Veränderungen

Die mittleren klinikspezifischen Veränderungseffekte hatten recht große Spannweiten. Konsi-stente signifikante Veränderungen auf mindestens vier der sechs Zielgrößen zeigten sich in vier Einrichtungen. In einer Einrichtung waren die Veränderungswerte durchgängig nicht sig-nifikant9. Einen Überblick über die Höhe der in den sieben Einrichtungen erreichten Verände-rungen gibt Tab. 5-32.

Tab. 5-32: Zusammenfassung signifikanter Veränderungen

Standardisierte Mittelwertdifferenzen

bis 0,2 größer 0,2 bis 0,5 größer 0,5

Min - - -

- - 1

- 2 -

- 2 2

- 3 2

- 3 2

Max - 2 4

Gesamt 2 3 1

Zeilen repräsentieren jeweils eine Einrichtung; Min = Geringste Anzahl

signifikanter Veränderungseffekte; Max = Höchste Anzahl signifikanter

Veränderungseffekte; Gesamt = Anzahl signifikanter Veränderungen für

Klinikmittel

9 Die Stichprobengröße ist eine wichtige Determinante für die statistische Signifikanz einer Veränderung. Ange-

sichts der variierenden Stichprobengrößen ist die Anzahl beschreibbarer signifikanter Veränderungen für einen

Klinikvergleich daher ungeeignet.

102

5.3.2 MBOR aus Sicht der Patientinnen und Patienten

Die Befragung am Ende der Rehabilitation erfasste, wie die Patientinnen und Patienten die Umsetzung der im Anforderungsprofil beschriebenen MBOR-Kernmaßnahmen und Prozess-merkmale erlebten.

5.3.2.1 Erwerbsfähigkeit als Thema der Rehabilitation

Eine primäre Zielvorstellung der MBOR wurde ohne Zweifel erreicht. Erwerbsfähigkeit wur-de von den Rehabilitandinnen und Rehabilitanden als ein zentrales Anliegen der Rehabilitati-on erlebt. 78,6 % bis 100 % der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden - einrichtungsübergrei-fend knapp 90 % - gaben an, dass mit Ihnen über ihre Erwerbsfähigkeit gesprochen wurde (Tab. 5-33 und Abb. 5-22). 87,1 % ergänzten, dass mit ihnen auch über ihre konkreten körper-lichen Arbeitsanforderungen gesprochen wurde (Abb. 5-23) und 69,5 % bestätigten dies auch in Bezug auf ihre psychischen Arbeitsanforderungen (Abb. 5-24). Die mit dem Klinikfaktor einhergehende Variation wies auf moderate (Erwerbsfähigkeit: McKelvey-Zavoina R2 = 0,09) bis hohe Klinikunterschiede hin (körperliche Arbeitsanforde-rungen: McKelvey-Zavoina R2 = 0,21; psychische Arbeitsanforderungen: McKelvey-Zavoina R2 = 0,28).

0

20

40

60

80

100

Min Max

An

teil

in

%

Abb. 5-22: Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in den sieben Kliniken, die angaben, dass mit

ihnen über ihre Erwerbsfähigkeit gesprochen wurde (n = 327)

103

0

20

40

60

80

100

Min Max

An

teil

in

%


ihnen über ihre körperlichen Arbeitsanforderungen gesprochen wurde (n = 327)

0

20

40

60

80

100

Min Max

An

teil

in

%


ihnen über ihre psychische Arbeitsanforderungen gesprochen wurde (n = 327)

Tab. 5-33: Thematisierung von Erwerbsfähigkeit und Arbeitsanforderungen während der Rehabilitation

Gesamt Min Max Klinikfaktor

% 95 % KI % 95 % KI % 95 % KI McK-Z R2

Erwerbsfähigkeit 89,0 (85,6; 92,4) 78,6 (66,0; 91,2) 100,0 - 0,09

Körperliche AA 87,1 (83,8; 90,5) 61,7 (47,6; 75,8) 100,0 - 0,21

Psychische AA 69,5 (63,0; 76,0) 29,8 (16,5; 43,1) 91,9 (86,8; 97,0) 0,28

n = 327; 5-fach imputierter Datensatz; AA = Arbeitsanforderungen; KI = Konfidenzintervall; McK-Z R2 =

McKelvey-Zavoina R2; Min = Mimimaler Klinikschätzer; Max = Maximaler Klinikschätzer; Gesamt = Unge-

wichteter Klinikmittelwert; Schätzung der Parameter und Konfidenzintervalle erfolgte mittels linearer Regressi-

on

104

5.3.2.2 Verbesserung der Erwerbsfähigkeit

Um die in der Rehabilitation subjektiv erreichten Verbesserungen der Erwerbsfähigkeit zu erfassen, wurden die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden auch direkt nach der erreichten Veränderung gefragt. Im Klinikmittel gaben 59,1 % (95 % KI: 33,8 % bis 48,0 %) der befrag-ten Personen an, dass sich ihre Erwerbsfähigkeit etwas oder stark durch die Rehabilitation verbessert hatte. Dabei variierten die in den beteiligten Kliniken erreichten Anteile der Reha-bilitandinnen und Rehabilitanden mit verbesserter Erwerbsfähigkeit von 31,9 % (95 % KI: 18,4 % bis 45,4 %) bis 80,6 % (95 % KI: 66,5 % bis 94,8 %) (Abb. 5-25). Der Klinikfaktor hatte insgesamt moderate Bedeutung für die durch die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden vorgenommene direkte Bewertung der erreichten Verbesserung (McKelvey-Zavoina R2 = 0,10).

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Abb. 5-25: Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in den sieben beteiligten Kliniken mit etwas oder

stark verbesserter Erwerbsfähigkeit (n = 327)

5.3.2.3 Bewertung der Inhalte der Kernmaßnahmen

Aus Sicht der Patientinnen und Patienten wurden die Inhalte der im Anforderungsprofil be-schriebenen Kernmaßnahmen überwiegend umgesetzt. Zugleich waren die Patientinnen und Patienten mit den berufsorientierten Angeboten mehrheitlich ziemlich oder sehr zufrieden (Tab. 5-34).

Gestaltung der sozialrechtlichen Beratung

81,3 % der befragten Personen gaben an, sozialrechtliche Beratung erhalten zu haben (Abb. 5-26) und 71,8 % berichteten, dass sie auf weiterführende Maßnahmen zur beruflichen Wie-dereingliederung vorbereitet wurden (z. B. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Verän-derungen am Arbeitsplatz, stufenweise Wiedereingliederung, Nachsorge) (Abb. 5-27).

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Abb. 5-26: Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in den sieben beteiligten Kliniken, die angaben,

dass sie sozialrechtliche Beratung erhalten hatten (n = 327)

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%


dass sie über weiterführende Angebote informiert wurden (n = 327)

Analysen zur Zufriedenheit mit der sozialrechtlichen Beratung berücksichtigen ausschließlich die Personen, die wenigstens eine der sozialrechtlich beratenden Aktivitäten bestätigt hatten (88,9 %). 64,9 % dieser Personen waren mit den Angeboten ziemlich oder sehr zufrieden. Der einrichtungsspezifische Anteil zufriedener Patientinnen und Patienten variierte zwischen 50,0 % und 81,1 %. Insgesamt deutete die durch den Klinikfaktor aufklärte Varianz für den Zufriedenheitswert auf moderate Einrichtungsunterschiede hin (R2 = 0,06).

106

Bearbeitung berufsbezogener Themen

Um Art und Umfang der in der Rehabilitation bearbeiteten berufsbezogenen Themen zu er-fassen, wurden die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden gefragt, ob die im Anforderungs-profil für die berufsbezogenen Gruppen benannten Inhalte in der Rehabilitation thematisiert wurden. 80,6 % der befragten Personen, gaben an, dass ihnen Zusammenhänge von Arbeit und Gesundheit erklärt wurden, 67,1 %, dass ihnen berufsbezogene Stressbewältigungsstrate-gien vermittelt wurden, und 62,0 %, dass mit ihnen soziale Konflikte am Arbeitsplatz bespro-chen wurden. Die gesundheitlichen Folgen von Arbeitslosigkeit (40,8 %) und Fragen der Ar-beitsmotivation (44,6 %) waren zwar gleichfalls häufig genannte Themen, aber insgesamt deutlich weniger präsent als die oben genannten. Die deutlichsten Klinikunterschiede zeigten sich hinsichtlich der Thematisierung berufsbezogener Stressbewältigungsstrategien (McKel-vey-Zavoina R2 = 0,42).

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dass ihnen während der Rehabilitation berufsbezogene Stressbewältigungsstrategien vermittelt wurden (n =

327)

Auch für die Gesamtheit der zutreffenden Aussagen zur Umsetzung berufsbezogener Themen zeigten sich deutliche Unterschiede. Die Zahl bestätigter berufsbezogener Themen variierte klinikspezifisch zwischen durchschnittlich 2,5 und 4,7 (R2 = 0,20; Abb. 5-29).

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Abb. 5-29: Anzahl zutreffender Aussagen zu umgesetzten berufsbezogenen Themen (n = 327)

Analysen zur Zufriedenheit mit der Bearbeitung berufsbezogener Themen berücksichtigen ausschließlich die Personen, die die Bearbeitung wenigstens eines der im Fragebogen benann-ten Themen bestätigt hatten (94,4 %). 54,2 % dieser Personen waren mit den Angeboten ziemlich oder sehr zufrieden. Der einrichtungsspezifische Anteil zufriedener Patientinnen und Patienten variierte zwischen 23,8 % und 89,9 %. Die durch den Klinikfaktor aufklärte Varianz des Zufriedenheitswertes wies mit R2 = 0,16 auf recht große Klinikunterschiede hin.

Gestaltung des Arbeitsplatztrainings

72,5 % der befragten Personen gaben an, dass sie an einem arbeitsplatzorientierten Training teilgenommen hatten. 81,0 % bzw. 66,1 % hatten Hinweise zur besseren Bewältigung der körperlichen Arbeitsanforderungen bzw. zur ergonomischen Gestaltung ihres Arbeitsplatzes erhalten. Die einrichtungsspezifischen Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden va-riierten stark (Abb. 5-30 bis Abb. 5-32). Dies bestätigten auch die durchgängig hohen Werte für das Pseudo-R2 nach McKelvey und Zavoina, die zwischen 0,40 und 0,46 lagen (Tab. 5-34).

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dass sie an einem arbeitsplatzorientierten Training teilgenommen hatten (n = 327)

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dass sie Hinweise zur besseren Bewältigung der körperlichen Arbeitsanforderungen erhalten hatten (n = 327)

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dass sie Hinweise zur ergonomischen Gestaltung Ihres Arbeitsplatzes erhalten hatten (n = 327)

Große Klinikunterschiede zeigten sich auch für die Gesamtheit der für die Umsetzung des Arbeitsplatztrainings zutreffenden Aussagen. Diese Zahl variierte klinikspezifisch zwischen durchschnittlich 1,1 und 2,9 (R2 = 0,41; Abb. 5-33).

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Abb. 5-33: Anzahl zutreffender Aussagen zu umgesetzten Inhalten des Arbeitsplatztrainings (n = 327)

Analysen zur Zufriedenheit mit dem Arbeitsplatztraining berücksichtigen ausschließlich die Personen, die wenigstens eine der benannten Aktivitäten des Arbeitsplatztrainings bestätigt hatten (88,3 %). 65,8 % dieser Personen waren mit den Angeboten ziemlich oder sehr zufrie-den. Der einrichtungsspezifische Anteil zufriedener Patientinnen und Patienten variierte zwi-schen 30,8 % und 96,8 %. Die durch den Klinikfaktor aufgeklärte Varianz des Zufrieden-heitswertes deutete große Unterschiede zwischen den Kliniken an (R2 = 0,23).

110

Tab. 5-34: Inhaltliche Umsetzung der MBOR-Kernmaßnahmen

111

5.3.2.4 Bewertung von Prozessmerkmalen

Vorbereitung auf die Rehabilitation

42,5 % der befragten Personen gaben an, dass sie bereits im Einladungsschreiben über die berufsbezogenen Angebote informiert wurden. 60,4 % berichteten, dass die berufsbezogenen Angebote mit ihnen bereits im Aufnahmegespräch thematisiert wurden, und 80,3 % hatten an einem Vortrag zu den Zielen der Rehabilitation teilgenommen. Die Gesamtheit der zutreffenden Aussagen zu vorbereitenden Maßnahme variierte zwischen den Einrichtungen nur schwach. Die Zahl bestätigter vorbereitender Maßnahmen reichte kli-nikspezifisch von durchschnittlich 1,4 bis 2,1 (R2 = 0,05; Abb. 5-34).

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Abb. 5-34: Anzahl zutreffender Aussagen zu umgesetzten vorbereitenden Maßnahmen (n = 327)

Analysen zur Zufriedenheit mit den vorbereitenden Aktivitäten berücksichtigen ausschließlich die Personen, die wenigstens eine der benannten vorbereitenden Aktivitäten bestätigt hatten (91,1 %). 59,3 % dieser Personen waren mit den Angeboten ziemlich oder sehr zufrieden. Der einrichtungsspezifische Anteil zufriedener Patientinnen und Patienten variierte zwischen 41,3 % und 83,3 %. Insgesamt hatte der Klinikfaktor jedoch eine eher geringe Bedeutung für die Varianz der mit der Vorbereitung auf die Rehabilitation einhergehenden Zufriedenheit (R2 = 0,05).

Zusammenarbeit und Vernetzung mit Externen

Die Vernetzung und Zusammenarbeit mit externen Institutionen und anderen Personen war aus Sicht der befragten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden kein wesentliches Merkmal ihrer Rehabilitation. Nur 5,1 % der befragten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden gaben an, dass ihre Betriebsärztinnen/-ärzte oder Werksärztinnen/-ärzte im Vorfeld Informationen über Arbeitsplatz und Arbeitsanforderungen an das Rehabilitationsteam übermittelt hatten. Nur 6,6 % gaben, dass ihre Betriebsärztinnen/-ärzte oder Werksärztinnen/-ärzte von der Rehabili-tationseinrichtung über die erreichten Rehabilitationsergebnisse informiert wurden. Besich-tungen des Arbeitsplatzes durch das Rehabilitationsteam fanden nur in Ausnahmen statt

112

(0,1 %). Gleiches galt für gemeinsame Gespräche des Rehabilitationsteams mit Betriebsange-hörigen und dem Rehabilitand bzw. der Rehabilitandin (3,1 %). Immerhin 11,2 % der Befrag-ten gaben an, dass Gespräche mit weiteren externe Personen bzw. Institutionen (z. B. der Re-hafachberatung) stattgefunden hatten, und 10,8 %, dass ein externes Praktikum absolviert wurde. Die wichtigste Schnittstelle zur Lebenswelt der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden und für die weitere Versorgung war offenbar die Zusammenarbeit mit den behandelnden nie-dergelassenen Ärztinnen und Ärzten. Diese wurden nach Angaben der Befragten in 55,0 % der Fälle über das Rehabilitationsergebnis informiert (Abb. 5-35).

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dass Hausärztin/-arzt oder behandelnde Fachärztin bzw. behandelnder Facharzt über die Ergebnisse der Reha-

bilitation informiert wurden (n = 327)

Die Gesamtheit der zutreffenden Aussagen zu vernetzenden Aktivitäten variierte zwischen den Einrichtungen moderat. Die Zahl bestätigter Vernetzungsaktivitäten reichte klinikspezi-fisch von durchschnittlich 0,6 bis 1,6 (R2 = 0,07; Abb. 5-36).

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Abb. 5-36: Anzahl zutreffender Aussagen zu umgesetzten Vernetzungsaktivitäten (n = 327)

113

Analysen zur Zufriedenheit mit den Vernetzungsaktivitäten berücksichtigen ausschließlich die Personen, die wenigstens eine der benannten Aktivitäten bestätigt hatten (64,5 %). 45,2 % dieser Personen waren mit den Angeboten ziemlich oder sehr zufrieden. Der einrichtungsspe-zifische Anteil zufriedener Patientinnen und Patienten variierte zwischen 18,8 % und 80,0 %. Die durch den Klinikfaktor aufklärte Varianz des Zufriedenheitswertes wies mit R2 = 0,11 auf moderate Klinikunterschiede hin.

114

Tab. 5-35: Bewertung der Vorbereitung auf die MBOR und der Vernetzungsarbeit

115

Diagnostik

Die Empfehlungen des Anforderungsprofils zur Diagnostik wurden aus Sicht der Rehabilitan-dinnen und Rehabilitanden sehr unterschiedlich umgesetzt. Zwar gaben 87,2 % bzw. 73,4 % der befragten Personen an, dass sie am Rehabilitationsbeginn bzw. Rehabilitationsende Fra-gebögen bearbeitet hatten, die eine Einschätzung ihrer Leistungsfähigkeit ermöglichen soll-ten; nur 39,5 % bzw. 37,5 % gaben allerdings an, dass ihre berufliche Leistungsfähigkeit am Rehabilitationsbeginn bzw. Rehabilitationsende durch einen standardisierten Funktionstest (z. B. im Rahmen eines Trainingsparcours) erfasst wurde. Die Anteile der Rehabilitandinnen bzw. Rehabilitanden, die angaben, an einem solchen Funktionstest teilgenommen zu haben, variierten am Rehabilitationsbeginn zwischen 12,8 % und 91,9 % bzw. am Rehabilitationsen-de zwischen 11,5 % und 88,3 %.

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am Rehabilitationsbeginn an einem standardisierten Funktionstest teilgenommen zu haben (n = 327)

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am Rehabilitationsende an einem standardisierten Funktionstest teilgenommen zu haben (n = 327)

Die Bedeutung des Klinikfaktors für die Umsetzung einer standardisierten anforderungsorien-tierten Erfassung der beruflichen Leistungsfähigkeit wurde in diesem Zusammenhang auch durch die hohen Bestimmtheitsmaße deutlich (Rehabilitationsbeginn: McKelvey-Zavoina R2 = 0,46; Rehabilitationsende: McKelvey-Zavoina R2 = 0,42). Dies galt ebenso für die Gesamt-zahl der aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden realisierten diagnostischen Mög-lichkeiten. Im Klinikmittel wurden 2,4 der vier aufgeführten Möglichkeiten zur Erfassung der Leistungsfähigkeit genutzt (Fragebögen und Funktionstest jeweils am Beginn und Ende). Die Zahl variierte zwischen den Kliniken von 1,4 bis 3,7. Der Klinikfaktor konnte in diesem Zu-sammenhang einen großen Teil der Varianz erklären (R2 = 0,41).

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Abb. 5-39: Anzahl zutreffender Aussagen zur umgesetzten Diagnostik (n = 327)

Analysen zur Zufriedenheit mit den diagnostischen Aktivitäten berücksichtigen ausschließlich die Personen, die wenigstens eine der benannten Aktivitäten bestätigt hatten (90,2 %). 52,8 % dieser Personen waren mit den Angeboten ziemlich oder sehr zufrieden. Der einrichtungsspe-

117

zifische Anteil zufriedener Patientinnen und Patienten variierte zwischen 21,9 % und 85,8 %. Die durch den Klinikfaktor aufgeklärte Varianz der Zufriedenheitswerte deutete auf große Klinikunterschiede hin (R2 = 0,24).

Leistungseinschätzung

53,4 % der befragten Personen gaben an, dass ihnen die sozialmedizinische Leistungsein-schätzung ihres Leistungsvermögens mitgeteilt und erklärt wurde. Zwischen den Kliniken zeigten sich diesbezüglich jedoch große Unterschiede (Minimaler Klinikwert: 21,3%; Maxi-maler Klinikwert: 73,9 %; McKelvey-Zavoina R2 = 0,16; Abb. 5-40).

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dass ihnen die Einschätzung des Leistungsvermögens erklärt wurde (n = 327)

51,6 % stimmten der Leistungseinschätzung des Entlassungsberichtes zu (Minimaler Klinik-wert: 26,4 %; Maximaler Klinikwert: 64,7 %; Abb. 5-41). Die Wahrnehmung, ob die Ein-schätzung des Leistungsvermögen als subjektiv richtig empfunden wurde, variierte zwischen den Einrichtungen moderat (McKelvey-Zavoina R2 = 0,09). Die Leistungsschätzung wurde häufiger als zutreffend wahrgenommen, wenn die Rehabilitandinnen und Rehabilitanden an-gaben, dass ihnen die Leistungseinschätzung erklärt wurde (φ = 0,22).

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Abb. 5-41: Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in den sieben beteiligten Kliniken, die mit der

sozialmedizinischen Einschätzung des Leistungsvermögens übereinstimmten (n = 327)

119

Tab. 5-36: Bewertung der berufsorientierten Diagnostik und der Einschätzung des Leistungsvermögens

120

5.3.2.5 Realisierung berufsorientierter Rehabilitationsziele

Mit 16 Items wurde erfasst, inwiefern während der Rehabilitation aus Sicht der Rehabilitan-dinnen und Rehabilitanden bestimmte Rehabilitationsinhalte und -ziele umgesetzt bzw. er-reicht wurden (z. B. besser mit berufsbezogenem Stress umgehen zu können). Die überwie-gende Zahl der befragten Personen sah die erfragten Inhalte und Ziele umgesetzt und erreicht (Tab. 5-37). Die befragten Personen wussten am Rehabilitationsende ganz überwiegend besser über ihre sozialrechtlichen Belange Bescheid (86,7 %). 85,3 % der Personen gaben an, dass sie am Re-habilitationsende wussten, wie sie ihre körperlichen Belastungen besser bewältigen können. 85,1 % der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden wussten über die Zusammenhänge von Arbeit und Gesundheit Bescheid. 84,7 % der Personen gaben an, dass sie wussten, was sie körperlich noch leisten können und 81,5 % erhielten Anregungen, auf die sie im beruflichen Alltag zurückgreifen können. Seltener wurde den Aussagen zur Umsetzung von Rehabilitati-onszielen zugestimmt, die sich darauf bezogen, Konflikte mit Kolleginnen bzw. Kollegen (60,9 %) und Vorgesetzten (57,3 %) beeinflussen zu lernen oder Unterstützung bei der beruf-lichen Entscheidungsfindung zu erhalten (57,9 %). Für einige der abgefragten Rehabilitati-onsziele deuteten die Werte für das Pseudo-R2 nach McKelvey-Zavoina auf größere Klinikun-terschiede hin. Dies galt u. a. für das Wissen, wie körperliche Belastungen besser bewältigt werden können (McKelvey-Zavoina R2 = 0,29; Abb. 5-42), und das Wissen, was körperlich noch geleistet werden kann (McKelvey-Zavoina R2 = 0,25; Abb. 5-43).

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Abb. 5-42: Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in den sieben beteiligten Kliniken, die am Rehabi-

litationsende angaben, zu wissen, wie körperliche Belastungen besser zu bewältigen sind (n = 327)

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Abb. 5-43: Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in den sieben beteiligten Kliniken, die am Rehabi-

litationsende angaben, zu wissen, was sie körperlich noch leisten können (n = 327)

Diese Unterschiede zeigten sich auch für die auf diesen Items beruhende 16-Item-Summenskala (Wertebereich: 16 bis 80 Punkte; Abb. 5-44). Der Klinikfaktor erklärte 14,1 % der für diese Skala geschätzten Varianz (Minimaler Wert: 41,7; 95 % KI: 37,6 bis 45,9; Ma-ximaler Wert: 56,8; 95 % KI: 53,7 bis 59,9; R2 = 0,14).

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Abb. 5-44: Ausmaß der Realisierung berufsorientierter Rehabilitationsziele bei den Rehabilitandinnen und Re-

habilitanden in den sieben beteiligten Kliniken (16-Item-Summenskala) (n = 327)

122

Tab. 5-37: Realisierung berufsorientierter Therapieziele

123

5.3.2.6 Patientenzufriedenheit

Die Patientenzufriedenheit war insgesamt relativ hoch: 76,1 % der befragten Personen er-reichten auf dem Zuf-8 mit seinem Wertebereich von 8 bis 32 Punkten mindestens 24 Punkte. Die Anteile überwiegend zufriedener Rehabilitandinnen und Rehabilitanden variierten in den Kliniken zwischen 46,8 % und 93,5 % (Abb. 5-45). Der Klinikfaktor erklärte mit R2 = 0,15 einen hohen Anteil der geschätzten Varianz der konti-nuierlichen Zufriedenheitswerte.

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Abb. 5-45: Anteile überwiegend zufriedener Patientinnen und Patienten in den sieben beteiligten Kliniken (≥ 24

Punkte; n = 327)

124

5.3.3 Maßnahmeinhalte und realisierte berufsorientierte Rehabilitationsziele

In Abschnitt 5.3.2.3 wurde die Umsetzung der im Anforderungsprofil für die berufsbezogenen Gruppen und das Arbeitsplatztraining benannten Inhalte beschrieben (z. B. Vermittlung be-rufsbezogener Stressbewältigungsstrategien oder Hinweise zur besseren Bewältigung körper-licher Arbeitsanforderungen). Abschnitt 5.3.2.5 stellte zudem dar, inwiefern verschiedene berufsorientierte Rehabilitationsziele erreicht wurden (z. B. besserer Umgang mit berufsbezo-genem Stress oder bessere Bewältigung körperlicher Arbeitsanforderungen). Für die folgende Analyse wurde die Umsetzung der im Fragebogen abgefragten berufsbezogenen Themen und Arbeitsplatztrainingsinhalte in einem Summenindex mit Werten von 0 bis 910 zusammenge-fasst und zur Vorhersage des Punktwertes auf der 16-Item-Summenskala zur Realisierung berufsorientierter Rehabilitationsziele (16 bis 80 Punkte) herangezogen. Der mittels linearer Regression modellierte Zusammenhang beider Variablen wurde zudem für soziodemografi-sche Variablen (Alter, Geschlecht, Bildung), die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Re-habilitationsbeginn (körperliche und psychische Summenskala des SF-36), den Gesamtleis-tungsumfang in Stunden und den Klinikfaktor kontrolliert. Die folgende Tab. 5-38 zeigt die Parameterschätzer des gerechneten Regressionsmodells. Je-der zusätzlich umgesetzte Inhalt ging mit knapp drei zusätzlichen Punkten auf der 16-Item-Summenskala zur Realisierung berufsorientierter Rehabilitationsziele einher (b = 2,72; 95 % KI: 2,09 bis 3,34). Dieser Zusammenhang ensprach einer Partialkorrelation von = 0,49. Ei-ne stärkere Berücksichtigung berufsorientierter Inhalte war also aus Sicht der Rehabilitandin-nen und Rehabilitanden sehr deutlich mit einer stärkeren Realisierung berufsorientierter Re-habilitationsziele assoziiert.

Tab. 5-38: Zusammenhang zwischen Anzahl umgesetzter Maßnahmeinhalte und Realisierung berufsorientierter

Rehabilitationsziele aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden

b 95 % KI p

Umgesetzte Inhalte 2,72 (2,09; 3,34) < 0,001

Alter 0,04 (-0,11; 0,19) 0,599

Geschlecht: weiblich 1,15 (-1,80; 4,10) 0,444

Bildung: hoch -1,15 (-4,20; 1,89) 0,456

Körperliche Lebensqualität 0,50 (0,32; 0,67) < 0,001

Psychische Lebensqualität 0,18 (0,07; 0,29) 0,002

Leistungsumfang in Stunden 0,04 (-0,03; 0,11) 0,296

n = 327 (nur MBOR); R2 = 0,37; b = Unstandardisierter Parameterschätzer; KI = Konfi-

denzintervall; Schätzung der Parameter und Konfidenzintervalle erfolgte mittels linearer

Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors.

10 Der Fragebogen berücksichtigte sechs mögliche berufsbezogene Themen und drei mögliche Inhalte des Ar-

beitsplatztrainings.

125

5.3.4 Prozessmerkmale und kurzfristige Rehabilitationsergebnisse

Um Zusammenhänge zwischen Prozessmerkmalen der MBOR und den kurzfristigen Ergeb-nissen zu analysieren, wurden die Angaben der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zur Umsetzung der im Fragebogen operationalisierten berufsbezogenen Prozessmerkmale in ei-nem Summenindex mit Werten von 0 bis 14 zusammengefasst. Die in den Index eingehenden Informationen berücksichtigten drei Handlungsoptionen, die von den Einrichtungen zur Vor-bereitung auf die Rehabilitation genutzt werden konnten (z. B. Information zur MBOR im Einladungsschreiben), sieben Handlungsoptionen, um eine Vernetzung mit Externen herzu-stellen (z. B. Entlassungsbericht an Betriebsärztin bzw. Betriebsarzt), und vier diagnostische Handlungsoptionen (z. B. Erfassung der beruflichen Leistungsfähigkeit durch standardisierten Funktionstest im Rahmen eines Trainingsparcours am Beginn der Rehabilitation; siehe auch Abschnitt 5.3.2.4)11. Dieser Index wurde dann zur Vorhersage der selbsteingeschätzten Ar-beitsfähigkeit (Work Ability Score; 0 bis 10 Punkte) und der subjektiven Erwerbsprognose (0 bis 3 Punkte) herangezogen.

5.3.4.1 Prozessmerkmale und Work Ability Score

Tab. 5-39 zeigt - vergleichbar zum vorangegangenen Abschnitt 5.3.3 - die Parameterschätzer eines Regressionsmodells, dass zur Vorhersage der selbsteingeschätzten Arbeitsfähigkeit am Rehabilitationsende gerechnet wurde. Neben den bereits im vorangegangenen Abschnitt be-nannten Kontrollvariablen wurde auch die selbsteingeschätzte Arbeitsfähigkeit bei Rehabilita-tionsbeginn als Kovariate im Modell berücksichtigt. Jedes zusätzlich umgesetzte Prozessmerkmal verbesserte die selbsteingeschätzte Arbeitsfä-higkeit um 0,2 Skalenpunke (b = 0,23; 95 % KI: 0,11 bis 0,35). Dieser Zusammenhang ensprach einer Partialkorrelation von = 0,19.

Tab. 5-39: Zusammenhang zwischen Anzahl umgesetzter Prozessmerkmale und Work Ability Score am Rehabili-

tationsende

b 95 % KI p

Prozessindex 0,23 (0,11; 0,35) < 0,001

Alter -0,03 (-0,06; -0,01) 0,016

Geschlecht: weiblich 0,69 (0,17; 1,21) 0,009

Bildung: hoch 0,29 (-0,27; 0,85) 0,302






Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und der Work Ability

Scores am Rehabilitationsbeginn.

11 Alle diese Informationen wurden im Fragebogen dichotom (ja vs. nein) erhoben.

126

Vergleichbare - hier nicht dargestellte - Modelle wurden auch mit den Einzeldimensionen des Prozessindexes (Vorbereitung: 0 bis 3 Punkte; Vernetzung: 0 bis 7 Punkte; Diagnostik: 0 bis 4 Punkte) geschätzt. Diese zeigten, dass sowohl der Index zur Vorbereitung auf die Rehabilita-tion ( = 0,17) als auch der Diagnostikindex ( = 0,12) signikant mit der selbsteingeschätzten Arbeitsfähigkeit am Rehabilitationsende assoziiert waren.

5.3.4.2 Prozessmerkmale und subjektive Erwerbsprognose

Tab. 5-40 zeigt die Parameterschätzer des Regressionsmodells zur Vorhersage der subjektiven Erwerbsprognose am Rehabilitationsende. Jedes zusätzlich umgesetzte Prozessmerkmal ver-ringerte den Skalenwert der subjektiven Erwerbsprognose12 um 0,04 Punkte (b = -0,04; 95 % KI: -0,09 bis -0,00). Dieser Zusammenhang ensprach einer Partialkorrelation von = -0,09.

Tab. 5-40: Zusammenhang zwischen Anzahl umgesetzter Prozessmerkmale und subjektiver Erwerbsprognose am

Rehabilitationsende

b 95 % KI p

Prozessindex -0,04 (-0,09; -0,00) 0,035

Alter 0,01 (-0,00; 0,02) 0,093

Geschlecht: weiblich -0,17 (-0,35; 0,01) 0,072

Bildung: hoch -0,13 (-0,31; 0,06) 0,183

Körperliche Lebensqualität -0,02 (-0,03; -0,01) 0,001

Psychische Lebensqualität 0,00 (-0,01; 0,00) 0,294




Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und der subjetiven Er-

werbsprognose am Rehabilitationsbeginn.

Vergleichbare - hier nicht dargestellte - Modelle wurden erneut auch mit den Einzeldimensio-nen (Vorbereitung: 0 bis 3 Punkte; Vernetzung: 0 bis 7 Punkte; Diagnostik: 0 bis 4 Punkte) gerechnet. Diese zeigten, dass der Index zur Vorbereitung auf die Rehabilitation mit der sub-jektiven Erwerbsprognose am Rehabilitationsende assoziiert war ( = -0,09).

12 Verringerte Skalenwerte implizieren eine verbesserte Prognose.

127

5.3.5 Maßnahmeinhalte und kurzfristige Rehabilitationsergebnisse

Um Zusammenhänge zwischen Maßnahmeinhalten und den kurzfristigen Ergebnissen zu ana-lysieren, wurde der bereits in Abschnitt 5.3.3 verwendete Summenindex zu umgesetzten be-rufsorientierten Inhalten (0 bis 9 Punkte) verwendet und nun zur Vorhersage der selbsteinge-schätzten Arbeitsfähigkeit (Work Ability Score; 0 bis 10 Punkte) und der subjektiven Er-werbsprognose (0 bis 3 Punkte) am Rehabilitationsende herangezogen.

5.3.5.1 Maßnahmeinhalte und Work Ability Score

Tab. 5-41 zeigt die Parameterschätzer des gerechneten Regressionsmodells zur Vorhersage der selbsteingeschätzten Arbeitsfähigkeit am Rehabilitationsende. Jeder zusätzlich benannte berufsorientierte Maßnahmeinhalt verbesserte die selbsteingeschätzte Arbeitsfähigkeit um knapp 0,2 Skalenpunke (b = 0,16; 95 % KI: 0,05 bis 0,27). Dieser Zusammenhang ensprach einer Partialkorrelation von = 0,16.

Tab. 5-41: Zusammenhang zwischen Anzahl umgesetzter Inhalte und Work Ability Score am Rehabilitationsende

b 95 % KI p

Umgesetzte Inhalte 0,16 (0,05; 0,27) 0,005

Alter -0,03 (-0,06; -0,01) 0,019

Geschlecht: weiblich 0,67 (0,15; 1,20) 0,013

Bildung: hoch 0,26 (-0,30; 0,82) 0,358






Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und der Work Ability

Scores am Rehabilitationsbeginn.

Vergleichbare - hier nicht dargestellte - Modelle wurden auch mit den beiden Einzeldimensi-onen des Indexes geschätzt (Berufsbezogene Themen: 0 bis 6 Punkte; Arbeitsplatztraining: 0 bis 3 Punkte). Diese zeigten, dass die Zahl der umgesetzten beruflichen Themen mit der selbsteingeschätzten Arbeitsfähigkeit am Rehabilitationsende assoziiert war ( = 0,16).

128

5.3.5.2 Maßnahmeinhalte und subjektive Erwerbsprognose

Tab. 5-42 zeigt die Parameterschätzer des Regressionsmodells zur Vorhersage der subjektiven Erwerbsprognose am Rehabilitationsende. Jeder zusätzlich benannte berufsorientierte Maß-nahmeinhalt verringerte den Skalenwert der subjektiven Erwerbsprognose13 um 0,05 Punkte (b = -0,05; 95 % KI: -0,09 bis -0,01). Dieser Zusammenhang ensprach einer Partialkorrelation von = -0,12.

Tab. 5-42: Zusammenhang zwischen Anzahl umgesetzter Inhalte und subjektiver Erwerbsprognose am Rehabili-

tationsende

b 95 % KI p

Umgesetzte Inhalte -0,04 (-0,09; -0,00) 0,035

Alter 0,01 (-0,00; 0,02) 0,093


Bildung: hoch -0,13 (-0,31; 0,06) 0,183






Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und der subjetiven Er-

werbsprognose am Rehabilitationsbeginn.

Vergleichbare - hier nicht dargestellte - Modelle wurden auch mit den beiden Einzeldimensi-onen des Indexes geschätzt (Berufsbezogene Themen: 0 bis 6 Punkte; Arbeitsplatztraining: 0 bis 3 Punkte). Diese zeigten, dass sowohl die Zahl der umgesetzten beruflichen Themen ( = -0,09) als auch die Zahl der Arbeitsplatztrainingsinhalte ( = -0,10) mit der subjektiven Er-werbsprognose am Rehabilitationsende assoziiert waren.

13 Verringerte Skalenwerte implizieren eine verbesserte Prognose.

129

5.4 Mittelfristige Ergebnisse

5.4.1 Veränderungen zwischen Rehabilitationsbeginn und 3-Monats-Nacherhe-

bung bei Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR

Die folgenden Abschnitte stellen die Veränderungen zwischen Rehabilitationsbeginn und der Nacherhebung nach 3 Monaten bei Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR dar. Diese Veränderungen waren ganz überwiegend signifkant. Die deutlichsten Veränderungen konnten für die am Arbeitsplatz erlebten Einschränkungen (siehe Abschnitt 5.4.1.5), die kör-perliche Summenskala des SF-36 (siehe Abschnitt 5.4.1.8) und die Arbeitsunfähigkeitsdauer in den vergangenen drei Monaten (siehe Abschnitt 5.4.1.1) beobachtet werden14.

5.4.1.1 Arbeitsunfähigkeit

Die über alle Einrichtungen gemittelte Verringerung der 3-Monats-Arbeitsunfähigkeitsdauer von knapp 3 Wochen entsprach mit SMD15 = 0,49 (95 % KI: 0,34 bis 0,64) einem nahezu moderaten Veränderungseffekt. Die klinikspezifisch erreichten Veränderungen variierten zwi-schen einer Woche und vier Wochen. Letztere entsprach mit SMD = 0,73 (95 % KI: 0,44 bis 1,01) einer nahezu großen Veränderung. In fünf der sieben Einrichtungen waren die erreich-ten Veränderungen signifikant von Null verschieden. Diese Veränderungen zeigten durchgän-gig mindestens moderates Niveau.

Tab. 5-43: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Arbeitsunfähigkeitsdauer


Min 6 -1,18 (-5,19; 2,83) 0,21 (-0,51; 0,93)

28 -1,37 (-3,16; 0,42) 0,24 (-0,08; 0,56)

53 -2,97 (-4,44; -1,50) 0,53 (0,27; 0,79)

35 -3,05 (-4,80; -1,30) 0,54 (0,23; 0,86)

39 -3,16 (-4,76; -1,56) 0,56 (0,28; 0,85)

13 -3,56 (-6,08; -1,04) 0,64 (0,18; 1,09)

Max 39 -4,06 (-5,67; -2,45) 0,73 (0,44; 1,01)

Gesamt 213 -2,76 (-3,61; -1,92) 0,49 (0,34; 0,64)



onsbeginn bis 3 Monate nach Rehabilitationsende; SMD = Standardisierte Mittelwertdifferenz; Min = Ungüns-

tigster Veränderungseffekt; Max = Günstigster Veränderungseffekt; Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel;

Schätzung erfolgte mittels linearer Regression unter Kontrolle von Alter, Geschlecht, Bildung, Klinik und Aus-



14 Die in den folgenden Abschnitten berichteten klinikspezifischen Veränderungseffekte wurden mittels allge-

meiner linearer Modelle unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Bildung, Klinik und Ausgangswert des

jeweiligen Zielkriteriums geschätzt. 15 standardisierte Mittelwertdifferenz

130

HöhereArbeitsunfähigkeitsdauer

GeringereArbeitsunfähigkeitsdauer

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-8 -4 0 4 8

Abb. 5-46: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Arbeitsunfähigkeitsdauer (n = 213)


Die über alle Einrichtungen gemittelte Veränderung auf der mit dem Spinal Function Sort operationalisierten körperlichen Leistungsfähigkeit (0 bis 200 Punkte) von rund 9 Punkten entsprach mit SMD = 0,22 (95 % KI: 0,08 bis 0,36) einem geringen Veränderungseffekt. Die klinikspezifisch erreichten Veränderungen variierten zwischen einer Verschlechterung um 1,7 Punkte und einer Verbesserung um 19,5 Punkte. Letztere entsprach mit SMD = 0,46 (95 % KI: 0,20 bis 0,73) einer nahezu moderaten Verbesserung. In drei der sieben Einrichtungen waren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschieden. Diese Veränderungen entsprachen geringen bis nahezu moderaten Veränderungen.

Tab. 5-44: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Spinal Function Sort


Min 7 -1,68 (-28,74; 25,38) -0,04 (-0,68; 0,60)

36 1,08 (-11,23; 13,40) 0,03 (-0,27; 0,32)

14 5,85 (-13,46; 25,15) 0,14 (-0,32; 0,60)

44 7,23 (-4,61; 19,07) 0,17 (-0,11; 0,45)

46 16,10 (4,84; 27,37) 0,38 (0,11; 0,65)

75 16,56 (7,52; 25,60) 0,39 (0,18; 0,61)

Max 45 19,48 (8,23; 30,73) 0,46 (0,20; 0,73)

Gesamt 267 9,23 (3,42; 15,04) 0,22 (0,08; 0,36)







131



Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-50 -25 0 25 50

Abb. 5-47: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Spinal Funtion Sort (n = 267)

5.4.1.3 Work Ability Score

Die über alle Einrichtungen gemittelte Veränderung für die selbst eingeschätzte Arbeitsfähig-keit (Subskala des Work Ability Index; 0 bis 10 Punkte) von 0,8 Punkten entsprach mit SMD = 0,30 (95 % KI: 0,15 bis 0,45) einem geringen Veränderungeffekt. Die klinikspezifisch er-reichten Verbesserungen variierten zwischen 0,4 bis 1,9 Punkten. Letztere entsprach mit SMD = 0,73 (95 % KI: 0,24 bis 1,23) einer nahezu großen Verbesserung. In zwei der sieben Ein-richtungen waren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschieden.

Tab. 5-45: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Work Ability Score


Min 75 0,36 (-0,23; 0,96) 0,14 (-0,09; 0,38)

7 0,41 (-1,36; 2,18) 0,16 (-0,54; 0,85)

36 0,44 (-0,39; 1,28) 0,17 (-0,15; 0,50)

44 0,58 (-0,19; 1,35) 0,23 (-0,08; 0,53)

45 0,66 (-0,08; 1,39) 0,26 (-0,03; 0,55)

46 1,08 (0,33; 1,83) 0,43 (0,13; 0,72)

Max 14 1,87 (0,60; 3,13) 0,73 (0,24; 1,23)

Gesamt 267 0,77 (0,39; 1,15) 0,30 (0,15; 0,45)







132


Verringerte Arbeitsunfähigkeit

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-3 -1,5 0 1,5 3

Abb. 5-48: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Work Ability Score (n = 267)

5.4.1.4 Arbeitsfähigkeit im Vergleich zu Arbeitsanforderungen

Die über alle Einrichtungen gemittelte Veränderung für die im Vergleich zu den Arbeitsan-forderungen eingeschätzte Arbeitsfähigkeit (Subskala des Work Ability Index; 2 bis 10 Punk-te) von 0,5 Punkten entsprach mit SMD = 0,34 (95 % KI: 0,16 bis 0,52) einem geringen Ve-ränderungeffekt. Die klinikspezifisch erreichten Verbesserungen variierten zwischen 0,1 und 0,9 Punkten. Letztere entsprach mit SMD = 0,58 (95 % KI: 0,20 bis 0,96) einer moderaten Verbesserung. In drei der sieben Einrichtungen waren die erreichten Veränderungen signifi-kant von Null verschieden. Diese Veränderungen entsprachen moderaten Verbesserungen.

Tab. 5-46: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Arbeitsfähigkeit im Vergleich zu Arbeitsanforde-

rungen


Min 28 0,09 (-0,53; 0,71) 0,06 (-0,35; 0,46)

39 0,13 (-0,43; 0,68) 0,08 (-0,28; 0,44)

6 0,26 (-1,01; 1,52) 0,17 (-0,66; 0,99)

13 0,55 (-0,32; 1,43) 0,36 (-0,21; 0,93)

39 0,85 (0,28; 1,41) 0,55 (0,18; 0,92)

53 0,85 (0,36; 1,33) 0,55 (0,24; 0,87)

Max 35 0,89 (0,31; 1,47) 0,58 (0,20; 0,96)

Gesamt 213 0,51 (0,24; 0,79) 0,34 (0,16; 0,52)







133



Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-2 -1 0 1 2

Abb. 5-49: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Arbeitsfähigkeit im Vergleich zu Arbeitsanforde-

rungen (n = 213)

5.4.1.5 Geschätzte Beeinträchtigung der Arbeitsleistung

Die über alle Einrichtungen gemittelte Veränderung der im Arbeitsleben erlebten Beeinträch-tigungen (Subskala des Work Ability Index; 1 bis 6 Punkte16) von 1,2 Punkten entsprach mit SMD = 0,83 (95 % KI: 0,67 bis 0,99) einem großen Veränderungeffekt. Die klinikspezifisch erreichten Verbesserungen variierten zwischen 0,7 und 1,8 Punkten. Letztere entsprach mit SMD = 1,26 (95 % KI: 0,51 bis 2,02) einer großen Verbesserung. In allen Einrichtungen wa-ren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschieden. In drei Einrichtungen erreichten die Verbesserungen hohes Niveau.

16 Höhere Werte korrespondieren mit geringeren Beeinträchtigungen also besserer Arbeitsfähigkeit.

134

Tab. 5-47: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Geschätzte Beeinträchtigung der Arbeitsleistung


Min 28 0,66 (0,15; 1,17) 0,46 (0,10; 0,82)

39 0,99 (0,53; 1,45) 0,70 (0,37; 1,02)

39 1,00 (0,53; 1,47) 0,70 (0,37; 1,03)

35 1,11 (0,62; 1,59) 0,78 (0,44; 1,12)

13 1,32 (0,59; 2,06) 0,93 (0,42; 1,45)

53 1,38 (0,98; 1,78) 0,97 (0,69; 1,25)

Max 6 1,80 (0,73; 2,87) 1,26 (0,51; 2,02)

Gesamt 213 1,18 (0,95; 1,41) 0,83 (0,67; 0,99)









Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-3 -1,5 0 1,5 3

Abb. 5-50: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Geschätzte Beeinträchtigung der Arbeitsleistung

(n = 213)

5.4.1.6 Psychische Leistungsreserven

Die über alle Einrichtungen gemittelte Veränderung der psychischen Leistungsreserven (Sub-skala des Work Ability Index; 1 bis 4 Punkte) von 0,3 Punkten entsprach mit SMD = 0,33 (95 % KI: 0,19 bis 0,47) einem geringen Veränderungeffekt. Die klinikspezifisch erreichten Verbesserungen variierten zwischen 0,2 und 0,4 Punkten. Letztere entsprach mit SMD = 0,44 (95 % KI: 0,16 bis 0,71) einer nahezu moderaten Verbesserung. In drei der sieben Einrichtun-gen waren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschieden. Die dort erzielten Veränderungen hatten ein geringes bis nahezu moderates Niveau.

135

Tab. 5-48: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Psychische Leistungsreserven


Min 44 0,22 (-0,03; 0,46) 0,25 (-0,03; 0,54)

36 0,22 (-0,03; 0,48) 0,26 (-0,04; 0,56)

7 0,22 (-0,34; 0,79) 0,26 (-0,39; 0,92)

46 0,28 (0,05; 0,52) 0,33 (0,06; 0,61)

14 0,31 (-0,09; 0,71) 0,36 (-0,11; 0,83)

75 0,34 (0,15; 0,53) 0,40 (0,18; 0,62)

Max 45 0,37 (0,14; 0,60) 0,44 (0,16; 0,71)

Gesamt 267 0,28 (0,16; 0,40) 0,33 (0,19; 0,47)







Verbessertepsychische Reserven

Verringertepsychische Reserven

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-1 -0,5 0 0,5 1

Abb. 5-51: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Psychische Leistungsreserven (n = 267)


Die Skala zur subjektiven Prognose der Erwerbsfähigkeit (0 bis 3 Punkte17) zeigte sich nach drei Monaten im Klinikmittel unverändert. In keiner der Einrichtungen war eine signifikante Veränderung der Prognose feststellbar. Tendenziell war die subjektive Prognose jedoch eher ungünstiger. Dies betraf vor allem zwei Einrichtungen.

17 Höhere Werte korrespondieren mit einer ungünstigeren Prognose also einer höheren Gefährung.

136

Tab. 5-49: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit


Min 44 0,17 (-0,09; 0,42) -0,17 (-0,43; 0,09)

36 0,16 (-0,10; 0,42) -0,16 (-0,43; 0,10)

75 0,08 (-0,11; 0,27) -0,08 (-0,27; 0,11)

7 0,08 (-0,49; 0,65) -0,08 (-0,66; 0,50)

45 0,05 (-0,19; 0,29) -0,05 (-0,29; 0,20)

46 0,05 (-0,19; 0,29) -0,05 (-0,29; 0,19)

Max 14 -0,01 (-0,43; 0,40) 0,01 (-0,40; 0,43)

Gesamt 267 0,08 (-0,04; 0,20) -0,08 (-0,20; 0,04)








ErhöhteGefährdung

VerringerteGefährdung

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-1 -0,5 0 0,5 1

Abb. 5-52: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit (n =

267)

5.4.1.8 Körperliche Summenskala

Die über alle Einrichtungen gemittelte Veränderung auf der körperlichen Summenskala des SF-3618 von 4,7 Punkten entsprach mit SMD = 0,58 (95 % KI: 0,42 bis 0,74) einem modera-ten Veränderungeffekt. Die klinikspezifisch erreichten Verbesserungen variierten zwischen 2,3 und 6,8 Punkten. Letztere entsprach mit SMD = 0,85 (95 % KI: 0,32 bis 1,39) einer gro- 18 T-Wert Skala mit Mittelwert 50 und Standardabweichung 10

137

ßen Verbesserung. In fünf der sieben Einrichtungen waren die erreichten Veränderungen sig-nifikant von Null verschieden. Diese Veränderungen varriierten zwischen nahezu moderaten und großen Verbesserungen.

Tab. 5-50: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: SF-36 Körperliche Summenskala


Min 36 2,27 (-0,45; 4,99) 0,28 (-0,06; 0,62)

46 3,30 (0,80; 5,80) 0,41 (0,10; 0,72)

75 3,80 (1,80; 5,80) 0,47 (0,22; 0,72)

7 4,89 (-1,11; 10,90) 0,61 (-0,14; 1,36)

44 5,12 (2,53; 7,70) 0,64 (0,31; 0,96)

45 6,37 (3,89; 8,85) 0,79 (0,48; 1,10)

Max 14 6,84 (2,56; 11,12) 0,85 (0,32; 1,39)

Gesamt 267 4,66 (3,36; 5,95) 0,58 (0,42; 0,74)







Verbessertekörperliche Lebensqualität

Verringerte körperliche Lebensqualität

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-12 -6 0 6 12

Abb. 5-53: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: SF-36 Körperliche Summenskala (n = 267)

5.4.1.9 Psychische Summenskala

Die über alle Einrichtungen gemittelte Veränderung auf der psychischen Summenskala des SF-3619 von 1,3 Punkten war nicht signifikant von Null verschieden (SMD = 0,11 (95 % KI: -0,03 bis 0,25). Die klinikspezifisch erreichten Verbesserungen variierten zwischen einer Ver-

19 T-Wert Skala mit Mittelwert 50 und Standardabweichung 10

138

schlechterung um 2,6 Punkte und einer Verbesserung um 3,3 Punkte. Letztere entsprach mit SMD = 0,28 (95 % KI: 0,05 bis 0,50) einem geringen Veränderungseffekt. Dies war auch die einzige Verbesserung, die signifikant von Null verschieden war.

Tab. 5-51: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: SF-36 Psychische Summenskala


Min 7 -2,10 (-10,08; 5,87) -0,17 (-0,84; 0,49)

14 -0,03 (-5,64; 5,58) 0,00 (-0,47; 0,46)

36 0,91 (-2,68; 4,49) 0,08 (-0,22; 0,37)

44 1,91 (-1,51; 5,32) 0,16 (-0,12; 0,44)

45 2,39 (-0,88; 5,65) 0,20 (-0,07; 0,47)

46 2,60 (-0,70; 5,90) 0,22 (-0,06; 0,49)

Max 75 3,32 (0,63; 6,01) 0,28 (0,05; 0,50)

Gesamt 267 1,28 (-0,42; 2,99) 0,11 (-0,03; 0,25)







-10 -5 0 5 10

Abb. 5-54: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: SF-36 Psychische Summenskala (n = 267)


Die über alle Einrichtungen gemittelte Verringerung der Schmerzintensität (0 bis 10 Punkte) von 0,8 Punkten entsprach mit SMD = 0,43 (95 % KI: 0,27 bis 0,59) einem nahezu moderaten Veränderungeffekt. Die klinikspezifisch erreichte Verringerung variierte zwischen 0,2 Punk-ten und einem Punkt. Letztere entsprach mit SMD = 0,56 (95 % KI: 0,25 bis 0,87) einer mo-deraten Verbesserung. In vier der sieben Einrichtungen waren die erreichten Veränderungen signifikant von Null verschieden. In zwei dieser Einrichtungen erreichten die Veränderungsef-fekte moderates Niveau.

139

Tab. 5-52: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Schmerzintensität


Min 36 -0,23 (-0,87; 0,40) 0,13 (-0,21; 0,47)

75 -0,76 (-1,22; -0,29) 0,41 (0,16; 0,65)

46 -0,79 (-1,37; -0,22) 0,43 (0,12; 0,74)

14 -0,88 (-1,87; 0,11) 0,47 (-0,06; 1,00)

7 -0,97 (-2,37; 0,43) 0,52 (-0,23; 1,27)

44 -0,99 (-1,59; -0,39) 0,53 (0,21; 0,85)

Max 45 -1,04 (-1,62; -0,47) 0,56 (0,25; 0,87)

Gesamt 267 -0,81 (-1,11; -0,51) 0,43 (0,27; 0,59)








HöhereSchmerzen

GeringereSchmerzen

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-3 -1,5 0 1,5 3

Abb. 5-55: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: Schmerzintensität (n = 267)

5.4.1.11 Perfektionsstreben

Die AVEM-Skala zum Perfektionsstreben (6 bis 30 Punkte) zeigte sich nach drei Monaten im Klinikmittel nicht signifikant verändert. Lediglich in einer Einrichtung waren nach drei Mo-naten signifikant verringerte Werte registrierbar (SMD = 0,28; 95 % KI: 0,07 bis 0,49).

140

Tab. 5-53: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: AVEM Perfektionsstreben


Min 7 0,88 (-1,62; 3,38) -0,22 (-0,85; 0,40)

14 0,32 (-1,47; 2,12) -0,08 (-0,53; 0,37)

46 -0,07 (-1,13; 0,99) 0,02 (-0,25; 0,28)

36 -0,28 (-1,42; 0,87) 0,07 (-0,22; 0,35)

44 -0,45 (-1,53; 0,64) 0,11 (-0,16; 0,38)

45 -0,88 (-1,93; 0,17) 0,22 (-0,04; 0,48)

Max 75 -1,12 (-1,96; -0,29) 0,28 (0,07; 0,49)

Gesamt 267 -0,23 (-0,76; 0,31) 0,06 (-0,08; 0,19)








HöheresPerfektionsstreben

GeringeresPerfektionsstreben

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-4 -2 0 2 4

Abb. 5-56: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: AVEM Perfektionsstreben (n = 267)

5.4.1.12 Distanzierungsfähigkeit

Auf der AVEM-Skala zur Distanzierungsfähigkeit (6 bis 30 Punkte) zeigte sich nach drei Monaten im Klinikmittel eine geringfügige Verbesserung um rund 0,7 Punkte (SMD = 0,15; 95 % KI: 0,04 bis 0,27). Im Einzelnen war in zwei der sieben Einrichtungen nach drei Mona-ten eine signifikant verbesserte Distanzierungsfähigkeit registrierbar. Diese Veränderungen lagen auf geringem Niveau.

141

Tab. 5-54: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: AVEM Distanzierungsfähigkeit


Min 7 -0,22 (-2,87; 2,43) -0,04 (-0,59; 0,50)

46 0,32 (-0,79; 1,42) 0,06 (-0,16; 0,29)

14 0,41 (-1,46; 2,29) 0,08 (-0,30; 0,47)

44 0,77 (-0,37; 1,90) 0,16 (-0,08; 0,39)

36 1,16 (-0,04; 2,37) 0,24 (-0,01; 0,48)

75 1,36 (0,44; 2,27) 0,28 (0,09; 0,47)

Max 45 1,43 (0,33; 2,54) 0,29 (0,07; 0,52)

Gesamt 267 0,75 (0,18; 1,32) 0,15 (0,04; 0,27)







VerbesserteDistanzierungsfähigkeit

VerringerteDistanzierungsfähigkeit

Min

Klinik 2

Klinik 3

Klinik 4

Klinik 5

Klinik 6

Max

Gesamt

-4 -2 0 2 4

Abb. 5-57: Klinikspezifische Veränderungen nach 3 Monaten: AVEM Distanzierungsfähigkeit (n = 267)

5.4.1.13 Zusammenfassung der klinikspezifischen mittelfristigen Veränderungen

Im Klinikmittel wurde auf neun der in den vorangegangenen Abschnitten dargestellten zwölf Zielgrößen eine signifkante Verbesserung der Symptomatik bzw. der Beeinträchtigungen er-reicht. Diese Veränderungen waren für die am Arbeitsplatz erlebten Einschränkungen (siehe Abschnitt 5.4.1.5; SMD = 0,83; 95 % KI: 0,67 bis 0,99), die körperliche Summenskala des SF-36 (siehe Abschnitt 5.4.1.8; SMD = 0,58; 95 % KI: 0,42 bis 0,74) und die Arbeitsunfähig-keitsdauer in den vergangenen drei Monaten (siehe Abschnitt 5.4.1.1; SMD = 0,49; 95 % KI: 0,34 bis 0,64) am größten.

142

Die klinikspezifischen Veränderungseffekte hatten recht große Spannweiten. Signifikante Veränderungen auf mindestens acht der zwölf Zielgrößen zeigten sich in drei Einrichtungen. Signifikante Veränderungen auf vier Zielgrößen zeigten sich in zwei Einrichtungen. In zwei Einrichtungen konnte jeweils eine signifikante Veränderung dargestellt werden20. Einen Überblick über die Höhe der in den sieben Einrichtungen erreichten mittelfristigen Veränderungen gibt Tab. 5-55.

Tab. 5-55: Zusammenfassung signifikanter Veränderungen

Standardisierte Mittelwertdifferenzen

bis 0,2 größer 0,2 bis 0,5 größer 0,5

Min - 1 -

- - 1

- - 4

- - 4

- 5 3

- 3 5

Max - 7 3

Gesamt 1 6 2

Zeilen repräsentieren jeweils eine Einrichtung; Min = Geringste Anzahl

signifikanter Veränderungseffekte; Max = Höchste Anzahl signifikanter

Veränderungseffekte; Gesamt = Anzahl signifikanter Veränderungen für

Klinikmittel

20 Die Stichprobengröße ist eine wichtige Determinante für die statistische Signifikanz einer Veränderung. An-

gesichts der variierenden Stichprobengrößen ist die Anzahl beschreibbarer signifikanter Veränderungen für einen

Klinikvergleich daher ungeeignet.

143

5.4.2 Maßnahmeinhalte und mittelfristige Ergebnisse

Um Zusammenhänge zwischen Maßnahmeinhalten und den Ergebnissen drei Monate nach der Rehabilitation zu analysieren, wurde der bereits in den Abschnitten 5.3.3 und 5.3.5 ver-wendete Summenindex zu umgesetzten berufsorientierten Inhalten (0 bis 9 Punkte) verwendet und nun zur Vorhersage der Arbeitsunfähigkeitsdauer und der mit dem Spinal Function Sort (0 bis 200 Punkte) gemessenen körperlichen Funktionsfähigkeit herangezogen.

5.4.2.1 Maßnahmeinhalte und Arbeitsunfähigkeitsdauer

Tab. 5-56 zeigt die Parameterschätzer des gerechneten Regressionsmodells zur Vorhersage der Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate nach der Rehabilitation. Jeder zusätzlich benannte berufsorientierte Maßnahmeinhalt verringerte die Arbeitsunfähigkeitsdauer um 0,3 Wochen (b = -0,33; 95 % KI: -0,65 bis -0,01). Fünf zusätzliche Inhalte korrespondierten entsprechend mit 1,6 Wochen verringerter Arbeitsunfähigkeitsdauer. Der Zusammenhang entsprach einer Partialkorrelation von = -0,15.

Tab. 5-56: Prognostische Bedeutung umgesetzter Maßnahmeinhalte für Arbeitsunfähigkeit 3 Monate nach der

Rehabilitation

b 95 % KI p

Umgesetzte Inhalte -0,33 (-0,65; -0,01) 0,043

Alter 0,00 (-0,08; 0,08) 0,968


Bildung: hoch -1,05 (-2,89; 0,78) 0,255

Körperliche Lebensqualität -0,18 (-0,27; -0,08) < 0,001





Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und der Arbeitsunfähig-

keitsdauer vor der Rehabilitation.

5.4.2.2 Maßnahmeinhalte und Spinal Function Sort

Tab. 5-57 zeigt die Parameterschätzer des gerechneten Regressionsmodells zur Vorhersage des Spinal Function Sorts drei Monate nach der Rehabilitation. Jeder zusätzlich benannte be-rufsorientierte Maßnahmeinhalt verbesserte den Wert des Spinal Function Sorts um rund 3,5 Skalenpunkte (b = 3,47; 95 % KI: 1,24 bis 5,70). Fünf zusätzliche Inhalte korrespondierten entsprechend mit 17,3 zusätzlichen Punkten auf dem Spinal Function Sort. Dieser Zusam-menhang entsprach einer Partialkorrelation von = 0,18.

144

Tab. 5-57: Prognostische Bedeutung umgesetzter Maßnahmeinhalte für den Spinal Function Sort 3 Monate nach

der Rehabilitation

b 95 % KI p

Umgesetzte Inhalte 3,47 (1,24; 5,70) 0,002

Alter -1,21 (-1,79; -0,63) < 0,001


Bildung: hoch 11,98 (0,93; 23,03) 0,034

Körperliche Lebensqualität 1,00 (0,24; 1,76) 0,010


Leistungsumfang in Stunden -0,10 (-0,40; 0,20) 0,529



Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und des Spinal Function

Sorts am Rehabilitationsbeginn.

5.4.3 Realisierung berufsorientierter Rehabilitationsziele und mittelfristige Ergeb-

nisse

Um Zusammenhänge zwischen realisierten berufsorientierten Rehabilitationszielen und den Ergebnissen drei Monate nach der Rehabilitation zu analysieren, wurde die in den Abschnit-ten 5.3.2.5 und 5.3.5 vorgestellte 16-Item-Summenskala zur Realisierung berufsorientierter Rehabilitationsziele (16 bis 80 Punkte) verwendet und ebenfalls zur Vorhersage der Arbeits-unfähigkeitsdauer und der mit dem Spinal Function Sort (0 bis 200 Punkte) gemessenen kör-perlichen Funktionsfähigkeit herangezogen.

5.4.3.1 Realisierung berufsorientierte Rehabilitationsziele und Arbeitsunfähigkeits-

dauer

Tab. 5-58 zeigt die Parameterschätzer des gerechneten Regressionsmodells zur Vorhersage der Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate nach der Rehabilitation. Jeder zusätzliche Punkt auf der 16-Item-Summenskala verringerte die Arbeitsunfähigkeitsdauer um 0,1 Wochen (b = -0,06; 95 % KI: -0,12 bis -0,01). Zehn bzw. 20 zusätzliche Punkte korrespondierten entspre-chend mit 0,6 Wochen bzw. 1,3 Wochen verringerter Arbeitsunfähigkeitsdauer. Der Zusam-menhang entsprach einer Partialkorrelation von = -0,17.

145

Tab. 5-58: Prognostische Bedeutung realisierter berufsorientierter Rehabilitationsziele für Arbeitsunfähigkeits-

dauer 3 Monate nach der Rehabilitation

b 95 % KI p

Realisierung berufsorientierter Ziele -0,06 (-0,12; -0,01) 0,015

Alter 0,01 (-0,07; 0,08) 0,882


Bildung: hoch -1,08 (-2,91; 0,74) 0,240






Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und der Arbeitsunfähig-

keitsdauer vor der Rehabilitation.

5.4.3.2 Realisierung berufsorientierte Rehabilitationsziele und Spinal Function Sort

Tab. 5-59 zeigt die Parameterschätzer des gerechneten Regressionsmodells zur Vorhersage des Spinal Function Sorts drei Monate nach der Rehabilitation. Jeder zusätzliche Punkt auf der 16-Item-Summenskala war mit einer Verbesserung von 0,4 Punkten auf dem Spinal Func-tion Sort assoziiert (b = 0,38; 95 % KI: 0,01 bis 0,75). Zehn bzw. 20 zusätzliche Punkte kor-respondierten entsprechend mit einer Verbesserung um 3,8 bzw. 7,6 Punkten. Der Zusam-menhang entsprach einer Partialkorrelation von = 0,18.

Tab. 5-59: Prognostische Bedeutung realisierter berufsorientierter Rehabilitationsziele für Spinal Function Sort

3 Monate nach der Rehabilitation

b 95 % KI p

Realisierung berufsorientierter Ziele 0,38 (0,01; 0,75) 0,045

Alter -1,20 (-1,78; -0,61) 0,000


Bildung: hoch 11,99 (0,82; 23,16) 0,036

Körperliche Lebensqualität 0,82 (0,04; 1,61) 0,041


Leistungsumfang in Stunden -0,06 (-0,36; 0,25) 0,710



Regression unter zusätzlicher Berücksichtigung des Klinikfaktors und des Spinal Functions

Sorts am Rehabilitationsbeginn.

Die in den vorangegangenen Abschnitten 5.4.2 und 5.4.3 dargestellten Ergebnisse zeigen, dass der Umfang der in den berufsbezogenen Gruppen und im Arbeitsplatztraining umgesetz-ten berufsorientierten Inhalte und die am Rehabilitationsende aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden realisierten berufsorientierten Rehabilitationsziele auch unter Berücksich-tigung weiterer möglicher Einflussgrößen prognostisch bedeutsam für verringerte Arbeitsun-fähigkeit und verbesserte Funktionsfähigkeit drei Monate nach der Rehabilitation waren.

146

5.5 Dokumentierte therapeutische Leistungen

Im folgenden Abschnitt werden die in Blatt 1b des Entlassungsberichtes gemäß KTL21 doku-mentierten therapeutischen Leistungen ausgewertet. Diese Auswertungen beziehen sich auf Therapieumfang und Rehabilitationsdauer (Abschnitt 5.5.1), die Umsetzung der Empfehlun-gen des Anforderungsprofils (Abschnitt 5.5.2) und den Zusammenhang von berufsorientierten Leistungen mit der Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate nach der Rehabilitation (Abschnitt 5.5.3).

5.5.1 Therapieumfang und Rehabilitationsdauer

5.5.1.1 Therapieumfang

Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR erhielten mit 80,0 Stunden (95 % KI: 77,0 bis 83,0) im Vergleich zu Personen, die eine allgemeine medizinische Rehabilitation absolvierten (b = 70,4; 95 % KI: 67,8 bis 73,0), durchschnittlich 9,6 zusätzliche Stunden The-rapie (95 % KI: 5,6 bis 13,6) (Abb. 5-58 und Tab. 5-60)22. Signifikante Unterschiede des The-rapieumfangs zwischen MR und MBOR zeigten sich allerdings nur in drei Einrichtungen. Dort wurden in der MBOR im Vergleich zur allgemeinen medizinischen Rehabilitation 10, 17 bzw. 25 zusätzliche Stunden erbracht.

21 Klassifikation therapeutischer Leistungen [75] 22 Die den diesem Abschnitt zugrunde liegenden Analysen setzten Rehabilitationsdauer und Therapieumfang in Beziehung zu Rehabilitationsklinik und Rehabilitationsart (MBOR vs. MR). Eine Einrichtung, in der ausschließ-lich MBOR-Fälle rekrutiert wurden, konnte für diese Vergleiche nicht berücksichtigt werden. In dieser Klinik wurden bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 24,9 Tagen (95 % KI: 24,2 bis 25,6) im Mittel 100,1 Therapiestunden (95 % KI: 97,7 bis 103,7) erbracht. Im Vergleich der verschiedenen MBOR-Programme gehör-te das Angebot dieser Klinik zu den intensiven MBOR-Programmen mit mehr als 80 Stunden Therapie.

147

0

20

40

60

80

100

120

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Min Max

Th

erap

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ng

in

Stu

nd

en

MR MBOR

Abb. 5-58: Therapieumfang in Abhängigkeit von Rehabilitationsart (MBOR vs. MR) und Klinik (n = 503; 6 von

7 Einrichtungen)

Tab. 5-60: Therapieumfang in Abhängigkeit von Rehabilitationsart (MBOR vs. MR) und Klinik

MBOR MR MBOR vs. MR

b 95 % KI b 95 % KI b 95 % KI

Min 105 52,25 (46,84; 57,66) 49,98 (44,62; 55,34) 2,27 (-5,34; 9,88)

96 58,74 (53,38; 64,09) 61,31 (55,36; 67,26) -2,57 (-10,58; 5,44)

31 63,60 (50,60; 76,61) 57,47 (49,16; 65,79) 6,13 (-9,31; 21,56)

95 84,59 (79,33; 89,85) 68,03 (61,86; 74,20) 16,57 (8,46; 24,67)

99 102,92 (97,89; 107,96) 92,68 (86,44; 98,93) 10,24 (2,21; 18,26)

Max 77 117,83 (111,23; 124,42) 92,91 (86,89; 98,93) 24,92 (15,99; 33,85)

Gesamt 503 79,99 (76,99; 82,99) 70,40 (67,78; 73,01) 9,59 (5,61; 13,57)

n = 503 (6 von 7 Einrichtungen); 5-fach imputierter Datensatz; Zeilen repräsentieren Kliniken bzw. Kli-

nikmittel; Zeilensortierung erfolgte nach Therapieumfang in der MBOR; MBOR = Medizinisch-beruflich

orientierte Rehabilitation; MR = Medizinische Rehabilitation; Min = Klinik mit geringstem Therapieum-

fang; Max = Klinik mit höchstem Therapieumfang; Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel; b = unstan-

dardisierter Parameterschätzer; KI = Konfidenzintervall; Fett hervorgehoben: p < 0,05

5.5.1.2 Rehabilitationsdauer

Die Dauer der MBOR war im Mittel 2,4 Tage (95 % KI: 1,8 bis 3,0) länger als die der allge-meinen medizinischen Rehabilitation (MBOR: b = 25,5; 95 % KI: 25,0 bis 25,9; MR: b = 23,1; 95 % KI: 22,7 bis 23,4) (Abb. 5-59 und Tab. 5-61). Dieser Unterschied resultierte über-wiegend aus der längeren MBOR in den zwei Kliniken. Dort dauerte die MBOR 4,7 Tage (95 % KI: 3,5 bis 5,9) bzw. 6,9 Tage (95 %: 5,6 bis 8,2) länger.

148

0

5

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Min Max

Dau

er i

n T

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MR MBOR

Abb. 5-59: Rehabilitationsdauer in Abhängigkeit von Rehabilitationsart (MBOR vs. MR) und Klinik (n = 503; 6

von 7 Einrichtungen)

Tab. 5-61: Rehabilitationsdauer in Abhängigkeit von Rehabilitationsart (MBOR vs. MR) und Klinik

MBOR MR MBOR vs. MR

b 95 % KI b 95 % KI b 95 % KI

Min 96 21,98 (21,18; 22,79) 21,40 (20,50; 22,29) 0,59 (-0,62; 1,79)

105 23,00 (22,19; 23,81) 22,64 (21,84; 23,45) 0,36 (-0,79; 1,50)

31 25,67 (23,71; 27,62) 25,00 (23,75; 26,25) 0,67 (-1,65; 2,99)

99 26,23 (25,48; 26,99) 24,82 (23,88; 25,76) 1,41 (0,21; 2,62)

95 27,69 (26,90; 28,48) 22,98 (22,05; 23,90) 4,72 (3,50; 5,93)

Max 77 28,40 (27,41; 29,39) 21,50 (20,60; 22,40) 6,90 (5,56; 8,24)

Gesamt 503 25,50 (25,04; 25,95) 23,06 (22,66; 23,45) 2,44 (1,84; 3,04)



orientierte Rehabilitation; MR = Medizinische Rehabilitation; Min = Klinik mit geringster Rehabilitati-

onsdauer; Max = Klinik mit längster Rehabilitationsdauer; Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel; b =

unstandardisierter Parameterschätzer; KI = Konfidenzintervall; Fett hervorgehoben: p < 0,05

5.5.1.3 Therapieumfang unter Kontrolle der Rehabilitationsdauer

Unter Kontrolle der Therapiedauer schließlich nivellierte sich der unterschiedliche Leistungs-umfang von MBOR und MR. Der mittlere Unterschied reduzierte sich auf 2,9 Stunden (95 % KI: -1,0 bis 6,7) und war nicht mehr signifikant von Null verschieden (Abb. 5-60 und Tab. 5-62). Personen in der MBOR erhielten in zwei Einrichtungen überdurchschnittlich viele zu-

149

sätzliche Leistungen, in drei Einrichtungen hingegen unterdurchschnittlich wenig Leistungen. Vergleichbares galt allerdings auch für das Angebot der herkömmlichen Rehabilitation.

0

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Min Max

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den

MR MBOR

Abb. 5-60: Therapieumfang in Abhängigkeit von Rehabilitationsart (MBOR vs. MR) und Klinik unter Kontrolle

der Therapiedauer (n = 503; 6 von 7 Einrichtungen)

Tab. 5-62: Therapieumfang in Abhängigkeit von Rehabilitationsart (MBOR vs. MR) und Klinik unter Kontrolle

der Therapiedauer

MBOR MR MBOR vs. MR

b 95 % KI b 95 % KI b 95 % KI

Min 105 55,78 (50,80; 60,76) 54,50 (49,53; 59,46) 1,28 (-5,66; 8,23)

31 59,80 (47,92; 71,67) 55,50 (47,91; 63,09) 4,29 (-9,78; 18,37)

96 65,07 (60,03; 70,11) 69,25 (63,61; 74,89) -4,18 (-11,49; 3,12)

95 75,22 (70,09; 80,35) 71,63 (65,96; 77,29) 3,59 (-4,22; 11,40)

99 97,56 (92,85; 102,27) 91,21 (85,51; 96,91) 6,35 (-1,00; 13,70)

Max 77 106,50 (100,10; 112,91) 100,57 (94,88; 106,26) 5,93 (-3,01; 14,88)

Gesamt 503 76,65 (73,84; 79,46) 73,77 (71,30; 76,25) 2,88 (-0,98; 6,74)



orientierte Rehabilitation; MR = Medizinische Rehabilitation; Min = Klinik mit geringstem Therapieum-

fang; Max = Klinik mit höchstem Therapieumfang; Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel; b = unstan-

dardisierter Parameterschätzer; KI = Konfidenzintervall; Fett hervorgehoben: p < 0,05

150

5.5.2 Umsetzung des Anforderungsprofils in der MBOR

Um die Umsetzung des Anforderungsprofils zu überprüfen, wurden die in den ärztlichen Ent-lassungsberichten dokumentierten therapeutischen Leistungen herangezogen. Berücksichti-gung fanden dabei zunächst ausschließlich die Leistungen, die mit den dafür im Anforde-rungsprofil vorgesehenen Leistungskodierungen im Entlassungsbericht dokumentiert waren (Sozialberatung: D010, D021 bis D029, D031 bis D039, D041 bis D049, D080; Berufsbezo-gene Gruppen: D051 bis D059, F051, F054, F059; Arbeitsplatztraining: E020, E050). Für die Auswertungen zur Umsetzung des Arbeitsplatztrainings wurden in einem zweiten Schritt zu-dem einige zusätzliche Leistungskodierungen berücksichtigt, die in den Einrichtungen eben-falls für Leistungen des Arbeitsplatztrainings verwendet wurden (E031, E032, E039, E060, E095, E099, E200).

5.5.2.1 Berufs- und Sozialberatung in der MBOR

Die Berufs- und Sozialberatung in der MBOR hat laut Anforderungsprofil einen Mindestum-fang von 2x 15 Minuten und soll für alle in der MBOR behandelten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden angeboten werden. Diese Herausforderung wurde durch die Einrichtungen weitgehend bewältigt (Abb. 5-61).

0

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Min Max

An

teil

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%

Abb. 5-61: Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilianden in der MBOR in den sieben beteiligten Kliniken,

die mindestens 30 Minuten berufsbezogener Einzelberatung durch den Sozialdienst erhalten haben (n = 375)

Die Kliniken erreichten in der MBOR im Mittel für 94,2 % (95 % KI: 90,6 % bis 97,7 %) der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden den geforderten Mindestumfang. Der vorgesehene An-teil der in der MBOR zu berücksichtigenden Personen von 100 % wurde in drei Einrichtungen realisiert. Drei weitere Einrichtungen boten Einzelsozialberatungen für über 90 % der in der MBOR behandelten Personen an. Lediglich eine Klinik blieb mit einem Personenanteil von 83 % deutlich unter den geforderten 100 %.

151

Die mittlere Therapiedosis der Einzelsozialberatung pro Patientin bzw. Patient variierte in den sieben beteiligten Kliniken in der MBOR zwischen knapp einer Stunde und über drei Stunden und überschritt die im Anforderungsprofil vorgesehenen 30 Minuten deutlich (Abb. 5-62).

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Stu

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Abb. 5-62: Mittlere Therapiedosis der Sozialberatung in der MBOR in den sieben beteiligten Kliniken (n = 360)

5.5.2.2 Berufsbezogene Gruppen in der MBOR

Für die berufsbezogenen Gruppen sieht das Anforderungsprofil einen Mindestanteil von 25 % der in der MBOR behandelten Personen vor. Im Klinikmittel partzipierten in der MBOR mit 80,1 % (95 % KI: 76,4 % bis 85,6 %) der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden der überwie-gende Anteil an entsprechenden Angeboten (Abb. 5-63).

0

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Min Max

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teil

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%


die an berufsbezogenen Gruppen teilgenommen haben (n = 375)

Abb. 5-64 zeigt, dass der vorgesehene 25-Prozent-Mindestanteil auch unter der Berücksichti-gung des im Anforderungsprofils vorgesehenen Mindestumfangs von 4x 45 Minuten realisiert

152

werden konnte: Im Klinikmittel wurde in der MBOR für 59,7 % (95 % KI: 54,7 % bis 64,7 %) der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden der geforderte Mindestumfang von insge-samt 180 Minuten erreicht. In keiner der sieben Einrichtungen wich der Anteil der Rehabili-tandinnen und Rehabilitanden in der MBOR, die mindestens 180 Minuten berufsbezogener Gruppen erhielten, signifikant vom empfohlenen 25-Prozent-Mindestanteil ab. Drei Kliniken überschritten den 25-Prozent-Mindestanteil leicht. In drei weiteren Kliniken konnten alle in der MBOR behandelten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden an berufsbezogenen Gruppen teilnehmen (Abb. 5-64).

0

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Min Max

An

teil

in

%


die mindestens 180 Minuten berufsbezogener Gruppen erhalten haben (n = 375)

Die mittlere Therapiedosis pro Patientin bzw. Patient reichte in den Kliniken von 2,5 Stunden bis zehn Stunden und überschritt die im Anforderungsprofil vorgesehenen 180 Minuten in 6 von 7 Einrichtungen. Im Mittel erbrachten die Kliniken im Rahmen berufsbezogener Gruppen etwa 5,3 Stunden pro Patient (95 % KI: 5,1 bis 5,5) (Abb. 5-65).

153

Abb. 5-65: Mittlere Therapiedosis berufsbezogener Gruppen in der MBOR in den sieben beteiligten Kliniken

(n = 339)

0

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Min Max

Ber

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ene

Gru

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tun

den

5.5.2.3 Arbeitsplatztraining in der MBOR

Arbeitsplatztraining unter Berücksichtugung von E020 und E050

Für das Arbeitspatztraining wird der Personenanteil der in der MBOR behandelten Personen im Anforderungsprofil mit mindestens 50 % angegeben. Im Klinikmittel partzipierten in der MBOR 69,3 % (95 % KI: 66,4 % bis 72,3 %) der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden an entsprechenden Angeboten mit Anforderungsprofil konformen Leistungskodierungen (E020, E050) (Abb. 5-66).

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Min Max

An

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in

%


die ein Arbeitsplatztraining erhalten haben (n = 375)

154

In einer Einrichtung war keiner der für das Arbeitsplatztraining vorgesehenen Leistungskodie-rungen dokumentiert. In einer weiteren Einrichtung lag der Anteil der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, die in der MBOR an einem Arbeitsplatztraining mit den Leistungskodierun-gen E020 und E050 teilnahmen, deutlich unter 50 %. Abb. 5-67 zeigt schließlich, dass sich die klinikspezifischen Anteile unter der Berücksichti-gung des im Anforderungsprofils vorgesehenen Mindestumfangs von 6x 60 Minuten in drei Kliniken deutlich reduzierten und in zwei weiteren Einrichtungen unter den 50-Prozent-Mindestanteil sanken. Im Klinikmittel wurde für 48,6 % (95 % KI: 46,2 % bis 50,1 %) der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden der geforderte Mindestumfang von 360 Minuten er-reicht. In vier Einrichtungen blieben die Anteile nun deutlich unter dem 50-Prozent-Mindestanteil. In drei Kliniken konnten hingegen alle bzw. nahezu alle in der MBOR behan-delten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden an einem Arbeitsplatztraining teilnehmen (Abb. 5-67).

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Min Max

An

teil

in

%


die mindestens 360 Minuten Arbeitsplatztraining erhalten haben (n = 375)

Die mittlere Therapiedosis pro Patientin bzw. Patient reichte in den Kliniken von 2,3 Stunden bis 12,5 Stunden. Neben der Klinik, die keine entsprechenden Leistungen dokumentiert hatte, blieb die Therapiedosis in zwei weiteren Einrichtungen signikant unterhalb des 6-Stunden-Mindestumfangs. In zwei Einrichtungen lag die Therapiedosis signifikant über dem 6-Stunden-Mindestumfang. Im Mittel erbrachten die Kliniken im Rahmen des Arbeitsplatztrai-nings etwa 6,7 Stunden pro Patient (95 % KI: 6,6 bis 6,9).

155

0

5

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Min Max

Arb

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pla

tztr

ain

ing

in

Stu

nd

en

Abb. 5-68: Mittlere Therapiedosis des Arbeitsplatztrainings in der MBOR in den sieben beteiligten Kliniken

(n = 304)

Arbeitsplatztraining unter Berücksichtugung weiterer Leistungskodierungen

Aufgrund der Rückmeldungen aus den Einrichtungen wurden in weiteren Analysen zusätzli-che Leistungskodierungen berücksichtigt, die in den Einrichtungen ebenfalls für Leistungen des Arbeitsplatztrainings verwendet wurden (E031, E032, E039, E060, E095, E099 und E200). Abb. 5-69 zeigt, dass sich dadurch die Anteile der Rehabilitandinnen und Rehabilitan-den mit mindestens 360 Minuten Arbeitsplatztraining in einigen Einrichtungen erhöhten; al-lerdings blieben vier Einrichtungen weiterhin unterhalb des 50-Prozent-Mindestanteils. Im Klinikmittel wurde der geforderte Mindestumfang nun für 58,6 % (95 % KI: 53,6 % bis 63,6 %) der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden erreicht. Im Klinikmittel überschritt der Anteil den empfohlenen 50-Prozent-Mindestanteil nun deutlich.

156

0

20

40

60

80

100

Min Max

An

teil

in

%


die unter Berücksichtigung weiterer Leistungskodierungen mindestens 360 Minuten Arbeitsplatztraining erhal-

ten haben (n = 375)

Die mittlere Therapiedosis pro Patientin bzw. Patient reichte in den Kliniken nun von 5,0 Stunden bis 14,8 Stunden. Die Therapiedosis blieb in zwei Einrichtungen signikant unterhalb des 6-Stunden-Mindestumfangs, signifikant über dem 6-Stunden-Mindestumfang lag die The-rapiedosis nun in vier Einrichtungen. Im Mittel erbrachten die Kliniken im Rahmen des Ar-beitsplatztrainings etwa 9,0 Stunden pro Patient (95 % KI: 8,5 bis 9,4).

0

4

8

12

16

Min Max

Arb

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pla

tztr

ain

ing

in

Stu

nd

en

Abb. 5-70: Mittlere Therapiedosis des Arbeitsplatztrainings in der MBOR in den sieben beteiligten Kliniken

unter Berücksichtigung weiterer Leistungskodierungen (n = 325)

5.5.2.4 Gesamtumfang medizinisch-beruflich orientierter Kernmaßnahmen

Insgesamt war der Umsetzungsgrad des Anforderungsprofils recht hoch. Im Mittel erbrachten die Kliniken im Rahmen von Sozialberatung, berufsbezogenen Gruppen und Arbeitsplatztrai-ning 11,2 Stunden (95 % KI: 10,9 bis 11,5) bzw. bei erweiterter Berücksichtigung von zusätz-

157

lichen Arbeitsplatztrainingskodierungen 13,9 Stunden (95 % KI: 13,3 bis 14,5) berufsorien-tierte Therapien. Unter der Annahme, dass eine Person berufsorientierte Angebote im Rah-men aller drei Kernmaßnahmen erhält, addiert sich die empfohlene Mindestmenge des Anfor-derungsprofils zu 9,5 Stunden. Drei Einrichtungen lagen mit ihren Angeboten im Mittel deut-lich über diesem Referenzwert.

Tab. 5-63: Therapieumfang medizinisch-beruflich orientierter Kernmaßnahmen in Stunden

Therapieumfang unter Berücksichtung von

Leitungskodierungen gemäß AP weiteren Leitungskodierungen

n MW 95 % KI MW 95 % KI

Min 9 2,0 (0,7; 3,3) 5,7 (1,7; 9,7)

53 5,1 (4,4; 5,9) 7,8 (6,7; 8,9)

55 7,8 (6,7; 8,8) 9,7 (8,0; 11,5)

52 8,4 (7,4; 9,3) 8,4 (7,4; 9,3)

35 13,6 (13,4; 13,8) 19,5 (19,3; 19,8)

60 16,2 (15,8; 16,7) 18,3 (17,9; 18,8)

Max 111 25,5 (25,1; 26,0) 27,8 (27,2; 28,3)

Gesamt 375 11,2 (10,9; 11,5) 13,9 (13,3; 14,5)

n = 375 (nur MBOR); Zeilen repräsentieren Kliniken bzw. Klinikmittel; Zeilensortierung

erfolgte nach Therapieumfang unter Berücksichtung von Leitungskodierungen gemäß

Anforderungsprofil; AP = Anforderungsprofil; Min = Klinik mit geringstem Therapieum-

fang; Max = Klinik mit höchstem Therapieumfang; Gesamt = Ungewichtetes Klinikmittel;

MW = Mittelwert; KI = Konfidenzintervall

158

5.5.3 Berufsbezogene Gruppen und Arbeitsplatztraining als Wirkfaktoren

Um die Bedeutung der berufsbezogenen Gruppen und des Arbeitsplatztrainings für die er-reichten Rehabilitationsergebnisse zu untersuchen, wurde ein Regressionsmodell zur Vorher-sage der Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monaten nach Rehabilitationsende gerechnet. Auf-grund der hohen Korrelation des Therapieumfangs von berufsbezogenen Gruppen und Ar-beitsplatztraining (r = 0,78) wurden beide Leistungsumfänge zu einer erklärenden Variable zusammengefasst. Als weitere Kontrollvariablen wurden neben der Arbeitsunfähigkeitsdauer vor der Rehabilitation und dem Klinikfaktor auch soziodemografische Variablen (Alter, Ge-schlecht, Bildung), die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Rehabilitationsbeginn (kör-perliche und psychische Summenskala des SF-36) und der Gesamtleistungsumfang in Stun-den für die Modellierung der Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate nach der Rehabilitation berücksichtigt. Tab. 5-64 zeigt die Schätzer des Modells. Ein höherer Umfang berufsbezogener Gruppen und des Arbeitsplatztrainings ging mit signifkant geringerer Arbeitsunfähigkeitdauer nach drei Monaten einher (b = -0,24; 95 % KI: -0,47 bis -0,01).

Tab. 5-64: Umfang berufsbezogener Gruppen und des Arbeitsplatztrainings als prognostischer Faktor für Ar-

beitsunfähigkeitsdauer nach drei Monaten

b 95 % KI p

BBG und APT in Stunden -0,24 (-0,47; -0,01) 0,038

Alter 0,00 (-0,07; 0,07) 0,995


Bildung: hoch -0,80 (-2,44; 0,84) 0,331

Körperliche Lebensqualität -0,22 (-0,31; -0,13) < 0,001



n = 213 (nur MBOR); BBG = Berufsbezogene Gruppen; APT = Arbeitsplatztraining; b =

Unstandardisierter Parameterschätzer; KI = Konfidenzintervall; Schätzung der Parameter

und Konfidenzintervalle erfolgte mittels linearer Regression unter zusätzlicher Berücksich-

tigung der Klinik und der Arbeitsunfähigkeit vor der Rehabilitation.

Abb. 5-71 veranschaulicht den Einfluss auf die Arbeitsunfähigkeitsdauer für einen jeweils um 5 Stunden gegenüber dem durchschnittlichen Umfang erhöhten bzw. reduzierten Umfang be-rufsorienterter Stunden. Fünf zusätzliche Stunden berufsbezogener Gruppen oder des Arbeits-platztrainings waren mit einer um 1,2 Wochen (95 % KI: 0,1 bis 2,3) verringerten Arbeitsun-fähigkeitsdauer drei Monate nach der Rehabilitation assoziiert.

159

0

2

4

6

8A

rbei

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on

aten

- 5Stunden

mittlererUmfang

+ 5Stunden

Berufsbezogene Gruppenund Arbeitsplatztraining

Abb. 5-71: Prognostizierte Arbeitsunfähigkeitsdauer nach drei Monaten bei Verringerung bzw. Erhöhung be-

rufsorientierter Leistungen

160

6 Ergebnisse der Aufwandsanalyse

Dem in Abschnitt 3.3 dargestelltem methodischen Vorgehen folgend, wurden der zeitliche Aufwand und die damit einhergehenden Kosten, die aus der MBOR zusätzlich zur herkömm-lichen medizinischen Rehabilitation resultieren, in verschiedenen Modellrechnungen simu-liert. Dazu wurden Aufwand und Kosten zunächst für ein Standardmodell berechnet und ein-zelne Parameter bzw. assoziierte Parameterbündel dieses Modells (z. B. Verweildauer oder Gruppenstärke) anschließend in fünf Simulationsmodellen variiert (Tab. 6-1).

Tab. 6-1: Übersicht der Simulationsmodelle

Modelle Simulation

SIM 1 Verlängerungswoche

SIM 2 Individualisiertes Therapieangebot

SIM 3 Reduktion der Fallzahlen pro Jahr

SIM 4 Reduktion der Gruppengröße

SIM 5 Versand von Screening-Fragebögen

SIM = Simulationsmodell

Die folgende Ergebnisdarstellung beginnt in Abschnitt 6.1 mit einer zusammenfassenden Dar-stellung der definierten Merkmale des Standardmodells und der fünf Simulationsmodelle. Der aufgrund dieser Merkmale für die jeweiligen Modelle kalkulierte Zeitaufwand wird in Ab-schnitt 6.2 dargestellt. Die damit assoziierten Kosten werden dann in Abschnitt 6.3 abgeleitet. In Abschnitt 6.4 werden für die relevanten Parameter die jeweilige Spannweite der Ergebnisse der Ist-Analyse vorgestellt.

6.1 Merkmale des Standardmodells und der Simulationsmodelle

Tab. 6-2 zeigt zunächst die personalbezogenen Konfigurationen des Standardmodells und die für die fünf Simulationsmodelle vorgenommenen Variationen. Diese beziehen sich z. B. auf die Profession der mit den spezifischen Aufgaben betrauten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und die definierten Personalschlüssel.

161

Tab. 6-2: Personalbezogene Parameter des am MBOR-Anforderungsprofil angelehnten Standardmodells und

Variationen für die Simulationsmodelle

162

163

Die Dauer- und Fallzahlparameter für das Standardmodell und ihre Variationen für die Simulationsmodelle sind in Tab. 6-3 dargestellt. Im Standardmodell wurde von 120 verfügbaren Betten ausgegangen. Dies ergab jährlich 120 x 365 also 43.800 verfügbare Rehabilitationstage. Für die Dauer der Rehabilitation wurden in der herkömmlichen MR durchschnittlich 21 Tage und in der MBOR 23 Tage angenommen. Zusätzlich wurde davon ausgegangen, dass der Anteil der in der MBOR zu behandelnden Patientinnen und Patienten 30 % betrug. Die daraus resultierende gewichtete durchschnittliche Verweildauer lag bei 21,6 Tagen, sodass von einer jährlichen Gesamtzahl von 2.028 zu behandelnden Patientinnen und Patienten ausgegangen werden konnte (43.800 Tage dividiert durch 21,6 Tage). Dies korres-pondierte bei dem unterstellten 30-Prozent-Anteil mit 608 Patientinnen und Patienten in der MBOR. Kompakte wöchentliche Anreisen dieser Person, d. h. jährlich 52 Rehabilitations-durchgänge, ergaben mittlere Großgruppenstärken von 11,7 Personen (608 Personen dividiert durch 52 Wochen). Für die Bildung von Kleingruppen wurde eine Drittelung dieser Gruppen angenommen. Im Standardmodell wurde daher mit einer mittleren Kleingruppenstärke von 3,9 gerechnet.

Tab. 6-3: Dauer- und Fallzahlparameter für das Standardmodell und Variationen für Simulationsmodelle

Simulationsmodelle

SIM 1 SIM 2 SIM 3 SIM 4 SIM 5

Verweildauer und

Fallzahlen Standard

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Verweildauer MR 21 21 21 21 21 21

Verweildauer MBOR 23 28 23 23 23 23

Mittlere Verweildauer 21,6 23,1 21,6 21,6 21,6 21,6

Bettenzahl 120 120 120 60 120 120

Rehabilitationstage 43800 43800 43800 21900 43800 43800

Anzahl aller PatientInnen

pro Jahr

(= Rehabilitationstage /

mittlere Verweildauer)

2.028 1.896 2.028 1.014 2.028 2.028

Anteil MBOR-PatientInnen

an Gesamtzahl

30 % 30 % 30 % 30 % 30 % 30 %

Anzahl MBOR-PatientInnen

pro Jahr

608 569 608 304 608 608

TeilnehmerInnenzahl GG 11,7 10,9 11,7 11,7 8,0 11,7

TeilnehmerInnenzahl KG 3,9 3,6 3,9 3,9 3,0 3,9

SIM = Simulationsmodell; MR = Medizinische Rehabilitation; MBOR = Medizinisch-beruflich orientierte Re-

habilitation; GG = Großgruppe (6 bis 12 Personen); KG = Kleingruppe (2 bis 4 Personen)

6.2 Zeitaufwände für die klinikbezogenen Simulationsmodelle

Im Folgenden wird zunächst der in den Modellen kalkulierte Zeitaufwand, der mit der Durch-führung der MBOR assoziiert war, beschrieben. Die Ergebnisdarstellung in Abschnitt 6.2.1 stellt den in der MBOR pro Patientin bzw. Patient entstehenden zusätzlichen personellen Res-sourceneinsatz in Stunden dar. Abschnitt 6.2.2 beschreibt den in den Modellen berechneten

164

jährlich entstehenden personellen Ressourceneinsatz und die Zahl der damit korrespondieren-den zusätzlich notwendigen MitarbeiterInnenstellen. Die in diesen Abschnitten vorgestellten Berechnungen wurden für Abschnitt 6.2.3 dann zusätzlich durch entsprechende Kalkulationen für eine 100-Betten-Einrichtung ergänzt.

6.2.1 Personeller Ressourceneinsatz pro Patientin bzw. Patient

6.2.1.1 Standardmodell

Das Standardmodell wurde in Anlehnung an das MBOR-Anforderungsprofil (Stand: Mai 2010) konzipiert und unter Berücksichtigung der in der Versorgungspraxis beobachteten Um-setzungsvarianten und weiteren Anregungen aus dem Kreis des wissenschaftlichen Beirats schließlich über die in Abschnitt 6.1 beschriebenen Eckpunkte definiert. Das Screening (Versand, Auswertung, gezielte Zuweisung) erfolgte im Standardmodell durch den Rentenversicherungsträger, wobei die Klinik die Screenings in ihre interne Diagnostik integriert. Für diese interne Auswertung wurde ein Zeitaufwand von 2 Minuten angesetzt. Die Begutachtung der kompletten Unterlagen durch die Ärztin bzw. den Arzt wurde mit 10 Minu-ten pro Patientin bzw. Patient festgelegt. Im Zusammenhang mit der Diagnostik wurden jeweils 20-minütige Aufnahmegespräche durch die Sozialpädagogik und die Psychologie sowie eine zusätzliche 15-minütige Anamne-se durch den ärztlichen Bereich (in Ergänzung zur normalen Anamnese und der Begutachtung der Unterlagen) angenommen. Die Fragebogenbatterie zur arbeits- und berufsbezogenen Dia-gnostik umfasste verschiedene Instrumente, exemplarisch den Fragebogen zur Erfassung ar-beitsbezogener Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM), den Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) und den Spinal Function Sort (SFS). Diese Auswahl der Frage-bögen ist lediglich exemplarisch. Entscheidend für die Modellierung war, dass die Durchfüh-rung der Fragebogenerhebung mit psychologischen bzw. physiotherapeutischen Ressourcen assoziiert war (15 bzw. 30 Minuten). Als weiteres diagnostisches Verfahren zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit wurde die Nutzung eines FCE-Systems mit einer anforderungsorien-tierten Übungsauswahl berücksichtigt und für die Modellierung mit zweimal 60 Minuten ver-anschlagt. Regelmäßige berufsgruppenübergreifende Besprechungen mit je zwei Ärztinnen bzw. Ärzten, je einer PsychologIn und SozialarbeiterIn sowie drei PhysiotherapeutInnen fanden im Stan-dardmodell annahmegemäß wöchentlich für alle MBOR-Fälle statt (6 Minuten pro Patientin bzw. Patient). Die Erstellung sowie Überarbeitung des Therapieplans durch eine Verwal-tungsmitarbeiterin bzw. einen Verwaltungsmitarbeiter ging mit insgesamt 10 Minuten (zwei-mal 5 Minuten) in die Berechnung ein. Auf Ebene der durchgeführten Interventionen wurde von einem stark standardisierten Thera-pieangebot ausgegangen, d. h. alle Rehabilitandinnen und Rehabilitation erhielten alle Kern-maßnahmen. Die Interventionen wurden dabei einzeltherapeutisch, in Kleingruppen mit 2 bis 4 Personen bzw. größeren Gruppen mit 6 bis 12 Personen erbracht. Es überwogen die Klein-gruppenangebote. Für die berufliche Einzelberatung durch den Sozialdienst wurden für 30 % der MBOR-Fälle zweimal 25 Minuten berechnet. Zusätzlich wurden im Rahmen der Berufs- und Sozialberatung für alle MBOR-Fälle zwei Kleingruppen mit jeweils 50 Minuten zugrun-de gelegt. Das Arbeitsplatztraining wurde in Kleingruppen sechsmal zu je 65 Minuten durch

165

die Physiotherapie angeboten. Berufsbezogene Gruppen durch psychologische MitarbeiterIn-nen gingen mit sechs Einheiten zu je 50 Minuten in die Berechnung ein. Insgesamt entstand so ein zusätzlicher personeller Zeitaufwand in Höhe von rund 8,0 Stunden pro Patientin bzw. Patient für das MBOR-Standardmodell.

6.2.1.2 Simulationsmodell 1: Verlängerungswoche

In Simulationsmodell 1 wurde die Verweildauer variiert. Es wurde simuliert, dass die Patien-tinnen und Patienten in der MBOR statt 23 Tage (Standardmodell) im Durchschnitt 28 Tage in der Klinik verblieben. Angenommen wurde, dass an eine herkömmliche medizinische Re-habilitationsmaßnahme eine MBOR-Woche angeschlossen wurde, so dass die betreffenden Patientinnen bzw. Patienten eine komplette medizinische Rehabilitation plus ein gebündeltes intensives berufsorientiertes Modul erhielten. Durch die längere Verweildauer in der MBOR konnten in dieser Simulation bei gleich bleibender Bettenkapazität insgesamt weniger Patien-tinnen und Patienten pro Jahr behandelt werden. Die Gesamtzahl der Patientinnen und Patien-ten reduzierte sich von jährlich 2.028 auf 1.896 gegenüber dem Standardmodell; die Zahl in der MBOR von 608 auf 569 (siehe auch Tab. 6-3). Aufgrund des höheren Umfangs an Interventionen wurde für Simulationsmodell 1 von einem erhöhten Zeitaufwand für die Therapieplanung von zweimal 15 Minuten pro Patientin bzw. Patient statt zweimal 5 Minuten wie im Standardmodell ausgegangen, so dass sich der Res-sourceneinsatz von 10 Minuten (rund 0,2 Stunden) im Standardmodell auf 30 Minuten (0,5 Stunden) in Simulationsmodell 1 erhöhte. Der Ressourceneinsatz für Screening, Diagnostik und Besprechungen wurde analog zum Standardmodell angesetzt. Aufgrund des verlängerten Rehabilitationsaufenthaltes wurde für das Simulationsmodell jedoch ein höherer Umfang an MBOR-Kernmaßnahmen angenommen: 10 statt 6 Einheiten Arbeitsplatztraining und 7 statt 6 Einheiten berufsbezogener Gruppen. In Simulationsmodell 1 stieg der zeitliche Ressourcenverbrauch für die Therapie gegenüber dem Standardmodell damit erheblich an: Pro Patient bzw. Patientin bedeutete dies eine Erhö-hung von 2,8 auf 4,2 Stunden. Insgesamt resultierte aus diesen Variationen mit rund 9,7 Stunden pro Patientin bzw. Patient ein deutlich höherer personeller Ressourceneinsatz als im Standardmodell (8,0 Stunden). Si-mulationsmodell 1 wies damit den insgesamt höchsten zeitlichen Ressourceneinsatz pro Pati-entin bzw. Patienten im Zusammenhang mit der MBOR-Umsetzung auf.

6.2.1.3 Simulationsmodell 2: Stärkere Individualisierung

Simulationsmodell 2 berücksichtigte ein stärker individualisiertes Leistungsangebot. Dieses konkretisierte sich in einer längeren psychologischen Diagnostik (60 statt 20 Minuten), einem zusätzliche psychologischen Kleingruppentermin (50 Minuten) sowie einer zusätzlichen Fall-konferenz und einem erhöhten Planungsaufwand (15 statt 5 Minuten). Als Berechnungsgrundlage für die Fallkonferenzen wurden 30 % der MBOR-Fälle ange-nommen. Pro Fall wurden dabei 6 Minuten angesetzt. Für die Fallkonferenzen wurden, wie für die reguläre Teambesprechung, je eine Person aus der Psychologie und der Sozialarbeit, zwei Personen aus dem ärztlichen Bereich sowie drei aus dem physiotherapeutischen Bereich eingeplant.

166

Der zusätzliche Zeitaufwand im Zusammenhang mit der Umsetzung des MBOR-Ansatzes betrug für Simulationsmodell 2 insgesamt 9,4 Stunden pro Patientin bzw. Patient.

6.2.1.4 Simulationsmodell 3: Fallzahlreduktion bei gleich bleibender Gruppengröße

Simulationsmodell 3 war durch eine Reduktion der Fallzahlen bei gleich bleibender Grup-pengröße charakterisiert. Ausgehend von einer reduzierten Anzahl orthopädischer Patientin-nen und Patienten sank die Anzahl der MBOR-Fälle von 608 auf 304. Diese Variation bezüglich der Fallzahl geschah vor dem Hintergrund, dass von den sieben untersuchten Rehabilitationseinrichtungen nur eine Klinik eine Fallzahl von über 400 Rehabi-litandinnen und Rehabilitanden pro Jahr in der MBOR angegeben hatte. Insofern spiegelt die-ses Simulationsmodell die Realität möglicherweise besser wider als das Standardmodell. Für Screening, Diagnostik und Besprechungen wurden die Annahmen des Standardmodells über-nommen. Unter der Annahme blockweiser Einbestellungen wurden die Gruppenstärken des Standardmodells übernommen. Der zusätzliche Aufwand für die Steuerung der Einbestellung wurde in der Therapieplanung berücksichtigt (1x 25 Minuten und 1x 5 Minuten statt 2x 5 Mi-nuten). Alle weiteren Parameter blieben identisch. Insgesamt lag der für die MBOR zusätzlich kalkulierte Zeitaufwand bei 8,3 Stunden pro Patientin bzw. Patient.

6.2.1.5 Simulationsmodell 4: Reduktion der Gruppenstärke

In Simulationsmodell 4 wurde eine reduzierte Gruppenstärke (8 bzw. 3 Patientinnen und Patienten statt 11,7 bzw. 3,9 Patientinnen und Patienten im Standardmodell) angenommen. Diese Modellvariation hatte gegenüber dem Standardmodell keine Auswirkungen auf den Zeitaufwand im Rahmen des Screenings, der Diagnostik, der Besprechungen und der Thera-pieplanung. Wesentliche Auswirkungen der Reduzierung der Gruppenstärke zeigten sich im Zeitaufwand für die Interventionen. Die Verkleinerung der Gruppen bei sonst gleichen Para-metern führte zu einer Erhöhung des Ressourcenverbrauchs um rund 0,8 Stunden pro Patien-tin bzw. Patient gegenüber dem Standardmodell. Insgesamt wies Simulationsmodell 4 einen zusätzlichen Ressourceneinsatz von 8,8 Stunden pro Patientin bzw. Patient auf.

6.2.1.6 Simulationsmodell 5: Screening durch Klinik

In Simulationsmodell 5 wurde die Annahme untersucht, inwieweit sich der Versand von Screening-Unterlagen durch die Rehabilitationseinrichtung in den zeitlichen Ressourcen-verbräuchen widerspiegelt. Bei sonst gleichen Parameterannahmen wie im Standardmodell wurden nur die Aufwände für das Screening-Verfahren variiert. Hier wurde für den Versand und die Erfassung der Screening-Fragebögen zusammen ein Mehraufwand von 6 Minuten (0,1 Stunden) unterstellt. Dieser wurde in diesem Modell für alle Rehabilitandinnen und Re-habilitanden angesetzt. Pro MBOR-Fall errechnete sich daher ein erhöhter Zeitaufwand von rund 0,3 Stunden gegenüber dem Standardmodell. Das Simulationsmodell 5 wies damit einen Zeitaufwand von 8,3 Stunden pro Patientin bzw. Patient auf.

167

6.2.1.7 Vergleich der Modelle

Eine Übersicht der Zeitaufwände der einzelnen Modelle gibt Tab. 6-4.

Tab. 6-4: Zeitaufwand in Stunden in der MBOR pro Patientin bzw. Patient für das Standardmodell und die Si-

mulationsmodelle

Simulationsmodelle


Aktivitäten Standard

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening

Versand 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06

Erfassung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,28

Auswertung 0,11 0,11 0,11 0,11 0,11 0,11

Arztbeurteilung 0,56 0,56 0,56 0,56 0,56 0,56

Zwischensumme 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 1,00

Diagnostik

Sozialdienst 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33

Psychologie 0,33 0,33 1,00 0,33 0,33 0,33

Ärztlicher Dienst 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25

Fragebögen 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75

FCE und Profilvergleich 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00

Zwischensumme 3,67 3,67 4,33 3,67 3,67 3,67

Besprechungen

Teamsitzungen 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70

Fallkonferenzen 0,00 0,00 0,21 0,00 0,00 0,00

Zwischensumme 0,70 0,70 0,91 0,70 0,70 0,70

Therapieplanung

Terminkoordination 0,17 0,50 0,50 0,50 0,17 0,17

Zwischensumme 0,17 0,50 0,50 0,50 0,17 0,17

Interventionen

Sozialberatung (Einzel) 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25

Sozialberatung (KG) 0,43 0,46 0,43 0,43 0,56 0,43

Arbeitsplatztraining (KG) 1,67 2,97 1,67 1,67 2,17 1,67

Berufsbezogene Gruppe 0,42 0,53 0,42 0,42 0,63 0,42

Psych. Beratung (KG) 0,00 0,00 0,21 0,00 0,00 0,00

Zwischensumme 2,77 4,21 2,99 2,77 3,60 2,77

Summe zusätzlicher

Stunden pro PatientIn

7,97 9,74 9,40 8,30 8,80 8,30

Anteil der Intervention

an Summe pro PatientIn

34,8 % 43,2 % 31,8 % 33,4 % 40,9 % 33,4 %

SIM = Simulationsmodell; FCE = Functional capacity evaluation; KG = Kleingruppe

168

Aus der Darstellung in Tab. 6-4 geht hervor, dass die Modellierungen mit einem zusätzlichen Ressourcenverbrauch in der MBOR in Höhe von mindestens 8 Stunden pro Patientin bzw. Patient im gesamten Rehabilitationsverlauf einhergingen. Die Durchführung der Interventio-nen hatte dabei einen Anteil von 32 % bis 43 %. Der größte Anteil des zusätzlichen Zeitauf-wandes entfiel mit Ausnahme von Simulationsmodell 1 auf den diagnostischen Bereich. Tab. 6-5 zeigt den Abgleich der Simulationsmodelle mit dem Standardmodell. Der höchste zusätzliche personelle Ressourcenverbrauch pro Patientin bzw. Patienten im Abgleich mit dem Standardmodell resultierte in Simulationsmodell 1. Die simulierte Verlängerung der Verweildauer ging dabei neben dem höheren Therapieplanungsaufwand vor allem mit einer höheren Therapieintensität einher. Aber auch im Simulationsmodell 2 resultierte aufgrund des stärkeren Individualisierungsgrades ein ähnlich hoher zusätzlicher Ressourcenverbrauch ge-genüber dem Standardmodell. Dieser begründete sich mit einem höheren Aufwand in den Bereichen Diagnostik, Therapieplanung, Besprechungen und Interventionen.

Tab. 6-5: Zusätzlicher Zeitaufwand pro Patientin bzw. Patient in Stunden im jeweiligen Simulationsmodell im

Vergleich zum Standardmodell

Standard Simulationsmodelle


Aktivitäten

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening 0,67 - - - - + 0,33

Diagnostik 3,67 - + 0,67 - - -

Besprechungen 0,70 - + 0,21 - - -

Therapieplanung 0,17 + 0,33 + 0,33 + 0,33 - -

Interventionen 2,77 + 1,44 + 0,21 - + 0,83 -

Zusätzlicher Zeitaufwand

in Stunden pro PatientIn

7,97 + 1,77 + 1,42 + 0,33 + 0,83 + 0,33

169

Tab. 6-6 schlüsselt den zusätzliche Zeitaufwand in den verschiedenen Modellen nach Berufs-gruppen auf. In den Simulationen hatten die das Arbeitsplatztraining durchführenden Physio-therapeutinnen und Physiotherapeuten dabei den größten Leistungsanteil.

Tab. 6-6: Zeitaufwand in Stunden pro Patientin bzw. Patient aufgeschlüsselt nach Berufsgruppen

Standard Simulationsmodelle


Berufsgruppen

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Verwaltung 0,17 0,50 0,50 0,50 0,17 0,22

Dokumentation 0,11 0,11 0,11 0,11 0,11 0,39

Physiotherapie 4,47 5,77 4,56 4,47 4,97 4,47

Sozialarbeit 1,11 1,14 1,14 1,11 1,24 1,11

Psychologie 1,11 1,22 2,02 1,11 1,31 1,11


Gesamtzeitaufwand

in Stunden pro PatienIn

7,97 9,74 9,40 8,30 8,80 8,30

6.2.1.8 Verallgemeinerung des Standardmodells

Abb. 6-1 zeigt exemplarisch für das Standardmodell die verallgemeinerte Beschreibung des zusätzlichen Zeitaufwandes pro Patientin bzw. Patient für den Wertebereich von Bettenzah-len, der mit Großgruppenstärken von 6 bis 12 Personen korrespondierte. Der hervorgehobene Punkt weist auf den für das 120-Betten-Standardmodell kalkulierten Zeitaufwand hin.

7

8

9

10

11

60 70 80 90 100 110 120 130

Bettenzahl

Zu

sätz

lich

er Z

eita

ufw

and

in

S

tun

den

pro

Pat

ien

tIn

Abb. 6-1: Zusätzlicher Zeitaufwand in Stunden pro Patientin bzw. Patient im verallgemeinerten Standardmodell

170

6.2.2 Personeller Ressourceneinsatz pro Jahr in MitarbeiterInnenstellen

In Tab. 6-8 wurde der personelle Ressourceneinsatz pro Patientin bzw. Patient auf ein Jahr hochgerechnet. Insgesamt ergab sich für das Standardmodell jährlich ein zusätzlicher Zeit-aufwand in Höhe von 4.849 Stunden für die Durchführung der MBOR. Die Ergebnisse zei-gen, dass je nach Modell jährlich zwischen 2.526 und 5.716 Stunden zusätzlich für die MBOR einzuplanen wären.

Tab. 6-7: Jährlicher Zeitaufwand auf Klinikebene in Stunden für das Standardmodell und die Simulationsmodel-

le

Simulationsmodelle



Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening

Versand 0 0 0 0 0 34

Erfassung 0 0 0 0 0 169

Auswertung 68 63 68 34 68 68

Arztbeurteilung 338 316 338 169 338 338

Zwischensumme 406 379 406 203 406 608

Diagnostik

Sozialdienst 203 190 203 101 203 203

Psychologie 203 190 608 101 203 203

Ärztlicher Dienst 152 142 152 76 152 152

Fragebögen 456 427 456 228 456 456

FCE und Profilvergleich 1.217 1.138 1.217 608 1.217 1.217

Zwischensumme 2.231 2.086 2.636 1.115 2.231 2.231

Besprechungen

Teamsitzungen 426 398 426 213 426 426

Fallkonferenzen 0 0 128 0 0 0

Zwischensumme 426 398 554 213 426 426

Therapieplanung

Terminkoordination 101 284 304 152 101 101

Zwischensumme 101 284 304 152 101 101

Interventionen

Sozialberatung (Einzel) 152 142 152 76 152 152

Sozialberatung (KG) 260 260 260 130 338 260

Arbeitsplatztraining (KG) 1.014 1.690 1.014 507 1.318 1.014

Berufsbezogene Gruppe 260 303 260 130 380 260

Psych. Beratung (KG) 0 0 130 0 0 0

Zwischensumme 1.686 2.396 1.816 843 2.188 1.686

Summe (= Stunden

pro Jahr)

4.849 5.543 5.716 2.526 5.352 5.052

SIM = Simulationsmodell; FCE = Functional capacity evaluation; KG = Kleingruppe

171

Abb. 6-2 zeigt die verallgemeinerte Beschreibung des zusätzlichen jährlichen Zeitaufwandes für das Standardmodell wiederum für den Wertebereich von Bettenzahlen, der mit Großgrup-penstärken von 6 bis 12 Personen assoziiert war. Der hervorgehobene Punkt verweist auf die 4.849 Stunden, die für das 120-Betten-Standardmodell kalkuliert wurden.

3.000

3.500

4.000

4.500

5.000

60 70 80 90 100 110 120 130

Bettenzahl

Zu

sätz

lich

er Z

eita

ufw

and

in

S

tun

den

pro

Jah

r

Abb. 6-2: Zusätzlicher jährlicher Zeitaufwand in Stunden im verallgemeinerten Standardmodell

Für Tab. 6-8 wurden die errechneten jährlich zusätzlich notwendigen Stunden unter der An-nahme von 230 8-Stunden-Arbeitstagen in die damit assoziierten zusätzlich notwendigen Vollzeitstellen auf Einrichtungsebene überführt.

Tab. 6-8: Jährlicher Zeitaufwand auf Klinikebene in MitarbeiterInnenstellen für das Standardmodell und die

Simulationsmodelle

Simulationsmodelle



Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening

Versand 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02

Erfassung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,09

Auswertung 0,04 0,03 0,04 0,02 0,04 0,04

Arztbeurteilung 0,18 0,17 0,18 0,09 0,18 0,18

Zwischensumme 0,21 0,21 0,21 0,11 0,21 0,31

172

Simulationsmodelle



Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Diagnostik

Sozialdienst 0,11 0,10 0,11 0,06 0,11 0,11

Psychologie 0,11 0,10 0,33 0,06 0,11 0,11


Fragebögen 0,25 0,23 0,25 0,12 0,25 0,25

FCE und Profilvergleich 0,66 0,62 0,66 0,33 0,66 0,66

Zwischensumme 1,21 1,13 1,43 0,61 1,21 1,21

Besprechungen

Teamsitzungen 0,23 0,23 0,23 0,12 0,23 0,23

Fallkonferenzen 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00 0,00

Zwischensumme 0,23 0,22 0,30 0,12 0,23 0,23

Therapieplanung

Terminkoordination 0,06 0,15 0,17 0,08 0,05 0,06

Zwischensumme 0,06 0,15 0,17 0,08 0,05 0,06

Interventionen

Sozialberatung (Einzel) 0,08 0,08 0,08 0,04 0,08 0,08

Sozialberatung (KG) 0,14 0,14 0,14 0, 07 0,18 0,14

Arbeitsplatztraining (KG) 0,55 0,92 0,51 0,25 0,68 0,51

Berufsbezogene Gruppe 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00 0,00

Psych. Beratung (KG) 0,14 0,16 0,14 0,07 0,21 0,14

Zwischensumme 0,92 1,22 0,99 0,46 1,19 0,92

Summe (= MAS

pro Jahr)

2,64 3,01 3,11 1,37 2,91 2,75

SIM = Simulationsmodell; FCE = Functional capacity evaluation; KG = Kleingruppe; MAS = MitarbeiterInnen-

stellen

Insgesamt ergab sich jährlich ein zusätzlicher Zeitaufwand in Höhe von 2,6 Stellen für die Durchführung von MBOR auf Klinikebene für das Standardmodell. Die Ergebnisse zeigen, dass je nach Modell zwischen 1,4 und 3,1 Stellen pro Jahr zusätzlich für die MBOR einzu-planen wären. In Simulationsmodell 1 stieg der Stellenanteil auf rund 3,0 Stellen an. Dieses resultierte einer-seits aus dem erhöhten Interventionsangebot und andererseits aus dem unterstellten höheren Planungsaufwand. Ein noch darüber hinausgehender Unterschied ergab sich zwischen Simulationsmodell 2 und dem Standardmodell. Hier zeigten sich ein erhöhter Aufwand in den Bereichen Diagnostik (+ 0,2 Stellen), Besprechungen (+ 0,1 Stellen) und Therapieplanung (+ 0,1 Stellen) gegenüber dem Standardmodell. Der Zeitaufwand für Interventionen stieg in dieser Simulation nur leicht um knapp 0,1 Stellen. Insgesamt erhöhte dies den Ressourceneinsatz gegenüber dem Stan-dardmodell um 0,47 Stellen. Der gesamte Zeitaufwand im Zusammenhang mit der Umset-

173

zung des MBOR-Ansatzes betrug im Simulationsmodell 2 jährlich rund 3,1 MitarbeiterInnen-stellen. In Simulationsmodell 3 lag der insgesamt für die Aktivitäten der berufsorientierten Maßnah-men zu berechnende Zeitaufwand aufgrund der geringeren Fallzahl mit 1,3 zusätzlichen Mit-arbeiterInnenstellen erheblich unter dem Standardmodell. Aufgrund des erhöhten Aufwandes in der Therapieplanung reduzierte sich der personelle Ressourcenverbrauch jedoch nicht di-rekt proportional zur Fallzahlreduktion. Der für das Simulationsmodell 4 kalkulierte Zeitaufwand war gegenüber dem Standardmodell aufgrund der verringerten Gruppenstärken um knapp 0,3 Stellen erhöht. Simulationsmodell 5 schließlich wies mit 2,8 Stellen einen nur geringfügig über dem Stan-dardmodell liegenden Personaleinsatz auf. Aufgeschlüsselt nach Berufsgruppen ergaben sich die in Tab. 6-9 dargestellten zusätzlich not-wendigen MitarbeiterInnenstellen.

Tab. 6-9: Jährlicher Zeitaufwand in MitarbeiterInnenstellen aufgeschlüsselt nach Berufsgruppen

Simulationsmodelle


Berufsgruppen Standard

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Verwaltung 0,06 0,15 0,17 0,08 0,06 0,07

Dokumentation 0,04 0,03 0,04 0,02 0,04 0,13

Physiotherapie 1,48 1,78 1,51 0,74 1,64 1,47

Sozialarbeit 0,37 0,35 0,38 0,18 0,41 0,37

Psychologie 0,37 0,38 0,67 0,18 0,43 0,37


MAS pro Jahr 2,64 3,01 3,11 1,37 2,91 2,75

Im Standardmodell wurde für die Verwaltung ein zusätzlicher Bedarf in der in Höhe von rund 101 Stunden bzw. 0,06 Stellen und in der Dokumentation von ca. 68 Stunden bzw. 0,04 Stel-len ermittelt. Der Zusatzbedarf der Physiotherapie war anteilig am höchsten und umfasste für das Standardmodell 2.717 Stunden bzw. 1,5 Stellen. Der ärztliche Dienst war mit zusätzlichen 612 Stunden bzw. 0,3 Stellen repräsentiert. In der Sozialarbeit und der Psychologie ergab sich ein zusätzlicher Bedarf von 676 Stunden bzw. 0,4 Stellen.

6.2.3 Personeller Ressourceneinsatz pro Jahr in MitarbeiterInnenstellen bezogen

auf eine Klinikgröße von 100 Betten

Zusätzlich zu den bereits vorgestellten Berechnungen wurden auch entsprechende Kalkulatio-nen für eine 100-Betten-Einrichtung erstellt. Bei 36.500 Rehabilitationstagen (365 Tage x 100 Betten) und einer Verweildauer von 21 Tagen für Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der normalen medizinischen Rehabilitation und 23 Tagen für den 30-Prozent-Anteil von Re-habilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR ergaben sich 1.690 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden insgesamt bzw. 507 Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR. Das Simulationsmodell 3 (Fallzahlreduktion auf 304 MBOR-Rehabilitandinnen und Rehabilitan-

174

den) entfiel aufgrund der definierten 100-Betten-Bezugsgröße für die folgenden Berechnun-gen.

Tab. 6-10: Jährlicher Zeitaufwand auf Klinikebene in MitarbeiterInnenstellen für das Standardmodell und die

Simulationsmodelle bezogen auf eine 100-Betten Einrichtung

Aktivitäten Standard Simulationsmodelle

SIM 1 SIM 2 SIM 4 SIM 5

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Gruppen-

stärke

Screening

Screening

Versand 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02

Erfassung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,08

Auswertung 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03

Arztbeurteilung 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15

Zwischensumme 0,18 0,18 0,18 0,18 0,28

Diagnostik

Sozialdienst 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09

Psychologie 0,09 0,09 0,28 0,09 0,09

Ärztlicher Dienst 0,07 0,06 0,07 0,07 0,07

Fragebögen 0,21 0,19 0,21 0,21 0,21

FCE und Profilvergleich 0,55 0,52 0,55 0,55 0,55

Zwischensumme 0,95 0,94 1,19 1,01 1,01

Besprechungen

Teamsitzungen 0,19 0,18 0,19 0,19 0,19

Fallkonferenzen 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00

Zwischensumme 0,19 0,18 0,25 0,19 0,19

Therapieplanung

Terminkoordination 0,05 0,13 0,14 0,05 0,05

Zwischensumme 0,04 0,13 0,14 0,05 0,05

Interventionen

Sozialberatung (Einzel) 0,07 0,06 0,07 0,07 0,07

Sozialberatung (KG) 0,14 0,14 0,14 0,15 0,14

Arbeitsplatztraining (KG) 0,55 0,92 0,55 0,60 0,55

Berufsbezogene Gruppe 0,14 0,16 0,14 0,17 0,14

Psych. Beratung (KG) 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00

Zwischensumme 0,90 1,29 0,97 0,99 0,90

Summe (= MAS

pro Jahr)

2,34 2,71 2,74 2,42 2,43

SIM = Simulationsmodell; FCE = Functional capacity evaluation; KG = Kleingruppe; MAS =

MitarbeiterInnenstellen

175

Aufgeschlüsselt nach Berufsgruppen ergaben sich die in Tab. 6-11 dargestellten zusätzlich notwendigen MitarbeiterInnenstellen.

Tab. 6-11: Jährlicher Zeitaufwand in MitarbeiterInnenstellen bezogen auf eine 100-Betten-Einrichtung aufge-

schlüsselt nach Berufsgruppen

Berufsgruppen Standard Simulationsmodelle

SIM 1 SIM 2 SIM 4 SIM 5

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Gruppen-

stärke

Screening

Verwaltung 0,05 0,13 0,14 0,05 0,06

Dokumentation 0,03 0,03 0,03 0,03 0,11

Physiotherapie 1,32 1,64 1,35 1,37 1,32

Sozialarbeit 0,33 0,32 0,34 0,34 0,33

Psychologie 0,33 0,34 0,59 0,36 0,33

Ärztlicher Dienst 0,28 0,26 0,29 0,28 0,28

Summe (= MAS

pro Jahr)

2,34 2,71 2,74 2,42 2,43

SIM = Simulationsmodell; MAS = MitarbeiterInnenstellen

6.3 Personenbezogene Kosten der klinikbezogenen Simulationsmodelle

Die Kosten der Simulationsmodelle für die Umsetzung von MBOR in den Kliniken wurden - vergleichbar mit den Aufwänden - zunächst pro Patientin bzw. Patient berechnet. Die Perso-nalkosten wurden dabei auf Basis berufsgruppenspezifischer durchschnittlicher Verrech-nungssätze nach TVöD 2011 kalkuliert. Tab. 6-12 zeigt einerseits die Personalkosten pro Patientin bzw. Patient bezogen auf den ge-samten Rehabilitationsaufenthalt und andererseits in der letzten Zeile auch die pro Tag anfal-lenden Kosten.

Tab. 6-12: Personalkosten pro Patientin bzw. Patient für Standardmodell und Simulationsmodelle 1 bis 5

Simulationsmodelle


Personalkosten

pro PatientIn

Standard

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening 27,16 € 27,16 € 27,16 € 27,16 € 27,16 € 33,26 €

Diagnostik 95,72 € 95,72 € 122,02 € 95,72 € 95,72 € 95,72 €

Besprechungen 21,69 € 21,69 € 28,20 € 21,69 € 21,69 € 21,69 €

Therapieplanung 3,61 € 10,82 € 10,82 € 10,82 € 3,61 € 3,61 €

Interventionen 67,71 € 100,75 € 76,14 € 67,71 € 89,12 € 67,71 €

Personalkosten pro

PatientIn und Reha

215,88 € 256,14 € 264,33 € 223,10 € 237,29 € 221,98 €

Personalkosten pro

PatientIn und Tag

9,39 € 9,15 € 11,49 € 9,70 € 10,32 9,65 €

176

Unsere Kalkulationen legten also zusätzliche Kosten von mindestens 216 € nahe. Dieser Min-destbetrag wurde aus dem Standardmodell abgeleitet. Die Kosten der Simulationsmodelle lagen bis zu knapp 50 € darüber. In Tab. 6-13 sind die zusätzlichen Kosten der Simulationsmodelle 1 bis 5 im Vergleich zum Standardmodell ausgewiesen.

Tab. 6-13: Zusätzliche Personalkosten pro Patientin bzw. Patient im jeweiligen Simulationsmodell im Vergleich

zum Standardmodell

Simulationsmodelle


Abgleich Personalkosten

pro PatientIn

Standard

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening 27,16 € - - - - + 6,10 €

Diagnostik 95,72 € - + 26,30 € - - -

Besprechungen 21,69 € - + 6,51 € - - -

Therapieplanung 3,61 € + 7,21 € + 7,21 € + 7,21 € - -

Interventionen 67,71 € + 33,04 € + 8,43 € - + 21,41 € -

Personalkosten pro

PatientIn

215,88 € + 40,25 € + 48,45 € + 7,21 € + 21,41 € + 6,10 €

Für eine Darstellung zu erwartender Gesamtkosten wurden die Personalkosten mit dem Fak-tor 1,3 multipliziert, um zusätzlich anfallende Gemeinkosten zu berücksichtigen. Die sich auf die Gesamtkosten beziehenden Ergebnisse sind im Folgenden in Tab. 6-14 dargestellt.

Tab. 6-14: Gesamtkosten der Modelle pro Patientin bzw. Patient

Simulationsmodelle


Gesamtkosten

pro PatientIn

Standard

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening 35,31 € 35,31 € 35,31 € 35,31 € 35,31 € 43,23 €

Diagnostik 124,44 € 124,44 € 158,63 € 124,44 € 124,44 € 124,44 €

Besprechungen 28,20 € 28,20 € 36,66 € 28,20 € 28,20 € 28,20 €

Therapieplanung 4,69 € 14,06 € 14,06 € 14,06 € 4,69 € 4,69 €

Interventionen 88,02€ 133,98 € 98,98 € 88,02 € 115,85 € 88,02 €

Gesamtkosten pro

PatientIn

280,65€ 332,98 € 343,63 € 290,02 € 308,48 € 288,58 €

Kosten pro

PatientIn pro Tag

12,20€ 11,89 € 14,94 € 12,61 € 13,41 € 12,55 €

177

Tab. 6-15 beschreibt wiederum die zusätzlichen Gesamtkosten (unter Berücksichtigung der Gemeinkosten) der Simulationsmodelle 1 bis 5 im Vergleich zum Standardmodell.

Tab. 6-15: Zusätzliche Gesamtkosten pro Patientin bzw. Patient im jeweiligen Simulationsmodell im Vergleich

zum Standardmodell

Simulationsmodelle


Abgleich Gesamtkosten

pro PatientIn

Standard

Verlänge-

rung

Individuali-

sierung

Fallzahl-

reduktion

Gruppen-

stärke

Screening

Screening 35,31 € - - - - + 7,93 €

Diagnostik 124,44 € - + 34,19 € - - -

Besprechungen 28,20 € - + 8,46 € - - -

Therapieplanung 4,69 € + 9,38 € + 9,38 € + 9,38 € - -

Interventionen 88,02€ + 42,95 € + 10,96 € - + 27,83 € -

Kosten pro PatientIn 280,65 € + 52,33 € + 62,99 € + 9,38 € + 27,83 € + 7,93 €

Nach Berücksichtigung des Gemeinkostenanteils waren in den Simulationen mindestens 281 € pro Patientin bzw. Patient zusätzlich notwendig. Stärker individualisierte Konzepte wa-ren aufgrund intensivierter Diagnostik, erweitertem Angebot sowie zusätzlichen Ressourcen für Absprachen und Planung am teuersten. Zusätzliche Kosten würden in allen Modellen durch die mit der Verlängerung einhergehenden zusätzlichen Tagesvergütungssätze entstehen. Diese wurden in unseren Modellrechnungen nicht berücksichtigt. Dies würde vor allem die für das Simulationsmodell 1 errechneten Kos-ten erhöhen.

6.4 Ergebnisse der Ist-Datenanalyse in den Kliniken

Die im Vorangegangenen vorgestellten Modellrechnungen beruhen auf theoretischen Annah-men, die sich an dem MBOR-Anforderungsprofil orientierten und berücksichtigen die Ein-schätzung von Expertinnen und Experten. Die in den Kliniken erfasste Ist-Situation wich da-von teilweise deutlich ab. Um eine Identifikation einzelner Kliniken auf Basis der Ist-Daten zu vermeiden, werden im Folgenden keine klinikbezogenen Ergebnisse dargestellt. Stattdes-sen werden Abweichungen der Ist-Daten zu den oben beschriebenen Modellannahmen darge-stellt. Die Datenerhebung hat gezeigt, dass zwei Kliniken grundsätzlich deutliche Laufzeitverlänge-rungen für die die Durchführung der MBOR in Anspruch nehmen. Stark individualisierte Therapieangebote mit einem hohen Anteil an Einzeltherapien und Kleingruppen waren in drei Einrichtungen erkennbar. Die Fallzahlen in den MBOR-Ansätzen lagen sehr weit auseinan-der. Die Angaben der Kliniken zu der Personenzahl in der MBOR reichten von unter 100 bis zu knapp 600 pro Jahr. Die durchschnittliche Anzahl an Teilnehmenden für berufsbezogene Gruppen wurde zwischen 5 und 11 angegeben.

178

6.4.1.1 Screening

In einer Klinik werden vor Anreise Screening-Fragebögen an alle angemeldeten orthopädi-schen Patientinnen und Patienten versandt. Der Zeitaufwand wurde mit 3 Minuten angegeben. In einer weiteren Klinik werden an alle Patientinnen und Patienten in der MBOR zu Rehabili-tationsbeginn Screening-Fragebögen ausgegeben und auch gleich ausgewertet. Zusätzlicher Zeitaufwand für die Auswertung von Screening-Fragebögen wurde von sechs Einrichtungen angegeben. Dieser wurde überwiegend mit 10 Minuten beziffert, eine Klinik lag mit 5 Minu-ten darunter und eine weitere mit 20 Minuten deutlich darüber.

6.4.1.2 Diagnostik

Eine Diagnostik durch die klinische Sozialarbeit haben drei Kliniken angegeben. Einbezogen werden hierbei alle MBOR-Patientinnen bzw. MBOR-Patienten. Der Zeitumfang betrug zwi-schen 0,5 und 0,8 Stunden pro Rehabilitandin bzw. Rehabilitand. Der im Standardmodell vor-gegebene Zeitaufwand von 0,3 Stunden wurde von zwei Kliniken um jeweils 0,5 Stunden übertroffen. Für die psychologische Diagnostik waren im Standardmodell ebenfalls 0,3 Stunden vorgese-hen. In den Ist-Daten gaben zwei Kliniken Aufwände für eine psychologische Diagnostik an. Der Umfang betrug 0,7 bis 0,8 Stunden im Durchschnitt der MBOR-Patientinnen und MBOR-Patienten. Spezifische ärztliche Aufnahmeuntersuchungen für Patientinnen und Patienten in der MBOR wurden von vier Kliniken angegeben. Der zeitliche Umfang variierte erheblich (10, 30, 40 und 60 Minuten). In unserem Standardmodell wurde der zusätzliche ärztliche Aufwand mit 15 Minuten bzw. 0,25 Stunden beziffert. Weitere diagnostische Verfahren z. B. durch die Arbeitsmedizin wurden für drei Kliniken dokumentiert. Hierbei handelt es sich um sehr unterschiedliche Verfahren, bei denen teilweise standardisierte und umfassende Belastungstests durchgeführt wurden. Der Anteil der dabei berücksichtigten Rehabilitandinnen und Rehabilitanden variierte in der MBOR zwischen 5 % und 100 % der Patientinnen bzw. Patienten. Die durchschnittlichen Zeitangaben pro Rehabili-tandin bzw. Rehabilitand reichten von 0,2 bis 3,6 Stunden. Im Standardmodell wurden ent-sprechende zeitliche Ressourcen nicht berücksichtigt. Standardisierte Fragebögen zur Diagnostik wurden von vier Kliniken angegeben. Dabei zeig-ten sich große Unterschiede. So wurden berufsorientierte Fragebögen in einer Klinik mit allen Patientinnen bzw. Patienten in der MBOR durchgeführt, in den anderen Kliniken jeweils nur anteilig (10 %, 15 % und 35 %). Auch hinsichtlich des Zeitaufwandes gingen die Angaben weit auseinander. Im Standardmodell wurden dafür 45 Minuten bzw. 0,75 Stunden kalkuliert, die für alle in der MBOR behandelten Patientinnen und Patienten anfallen. Die Diagnostik wurde im Standardmodell noch durch ein FCE-System (2 Stunden pro Patien-tin bzw. Patient) ergänzt.

6.4.1.3 Besprechungen

Regelmäßige Teamsitzungen speziell in der MBOR - wie im Standardmodell vorgesehen - wurden von drei Kliniken durchgeführt. Der Teilnehmendenkreis wurde mit fünf bis sieben

179

Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern angeben. Die Dauer der Sitzungen betrug zwischen 1,5 und 2 Stunden. Im Standardmodell wurde pro zu besprechender Person ein Aufwand von 6 Minu-ten angenommen. Darüber hinaus wurden von den Einrichtungen weitere Besprechungszeiten, z. B. im Rahmen von Fallkonferenzen, Einzelfallbesprechungen und weiterer berufsgruppeninternen Bespre-chungen und Rücksprachen angegeben. Der tatsächliche Umfang an Besprechungszeiten wurde in unseren Modellen möglicherweise unterschätzt.

6.4.1.4 Therapieplanung

Laut Klinikangaben entstand für Patientinnen und Patienten in der MBOR in drei Einrichtun-gen kein zusätzlicher Zeitaufwand im Rahmen der Therapieplanerstellung bzw. -anpassung. Das betraf insbesondere Kliniken mit einem stark standardisierten Rehabilitati-onskonzept. Für die übrigen Kliniken lagen Angaben zwischen 10 und 15 Minuten (0,16 bis 0,25 Stunden) vor, die die MBOR-Therapieplanung mehr Zeit in Anspruch nimmt als in der allgemeinen orthopädischen Rehabilitation. Im Standardmodell waren 0,17 Stunden zugrunde gelegt worden.

6.4.1.5 Intervention

Im Standardmodell wurden MBOR-bezogene Leistungen einschließlich Vorbereitungszeiten von bis zu 14 Stunden23 angenommen. Diese Zahl lag etwas über den im Abschnitt 5.5.2.4 berichteten Klinikmittel von 11,2 Stunden und bildete damit eher den Leistungsumfang der drei intensiveren Klinikprogramme ab, die auch die Empfehlungen zum Leistungsumfang des Arbeitsplatztrainings bereits umsetzten.

23 Siehe Abschnitt 6.1: Sozialberatung (Einzel) 2x 25 Minuten; Sozialberatung (Kleingruppe): 2x 50 Minuten;

Arbeitsplatztraining: 6x 65 Minuten; Berufsbezogene Gruppen: 6x 50 Minuten

180

7 Diskussion

Das MBOR-Anforderungsprofil (AP) hat für den Ausbau und die Strukturierung der medizi-nisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) wichtige Impulse gesetzt. Das in diesem Abschlussbericht dargestellte Forschungsprojekt begleitete die Erprobung des Anforderungs-profils. An dieser Erprobungsphase waren sieben Modellkliniken und sechs Rehabilitations-träger beteiligt. Die quantitativen und qualitativen Analysen unserer Untersuchungen bezogen sich gemäß Projektauftrag auf die folgenden Schwerpunkte:

1. die Qualität und Zielgenauigkeit der Zugangssteuerung seitens der Träger und Klini-ken,

2. die Durchführungsqualität der MBOR in den Kliniken, 3. die Ergebnisqualität aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, 4. der Aufwand für die MBOR und Möglichkeiten der Vergütung.

Der Ergebnisteil (Kapitel 4, 5 und 6) dokumentiert die im Folgenden noch einmal kurz zu-sammengefassten Ergebnisse der umfangreichen Erhebungen.

7.1 Qualität- und Zielgenauigkeit des Zugangs

Die im Modellprojekt praktizierten Vorgehensweisen der Zugangssteuerung unterschieden sich vor allem in zwei Punkten: Erstens, ob die Steuerung auf Seiten der Rentenversiche-rungsträger oder auf Klinikebene erfolgte, und zweitens, ob dabei ein validiertes Screening-Instrument eingesetzt wurde. In den durchgeführten ExpertInneninterviews (auf Rentenversi-cherungsträgerseite) und Fokusgruppen (in den Kliniken) wurden von den Befragten Vor- und Nachteile für die verschiedenen Vorgehensweisen benannt. Im Vergleich zu früheren Unter-suchungen [74] zeigte sich die Zielgenauigkeit des Zugangs in die MBOR in den von uns durchgeführten quantitativen Analysen deutlich verbessert: Personen mit BBPL hatten in den beteiligten Einrichtungen, je nach zugrunde gelegter Definition einer besonderen beruflichen Problemlage, durchschnittlich eine 3- bis 4-mal höhere Chance für eine Behandlung in der MBOR als Personen ohne BBPL. Die Steuerungsverantwortlichkeit (Träger- vs. Kliniksteuerung) hatte dabei offenbar keinen Einfluss auf die Qualität und Zielgenauigkeit des Zugangs in die MBOR-Programme der be-teiligten Kliniken. Unterschiede in der Qualität und Zielgenauigkeit der Zugangssteuerung waren vielmehr abhängig vom Einsatz eines Screenings. Die screeninggestützte Zugangssteu-erung erwies sich dabei, gemessen an den im Anforderungsprofil benannten Indikatoren, als deutlich besser in der Lage Patientinnen und Patienten mit BBPL zu erkennen. Bei screenin-gunterstütztem Zugang charakterisieren sich MBOR-Fälle im Vergleich zu Patientinnen und Patienten in der herkömmlichen medizinischen Rehabilitation u. a. durch deutlich längere Arbeitsunfähigkeit vor der Rehabilitation, durch ungünstigere Werte auf dem Work Ability Index, eine höhere subjektive Gefährdung der Erwerbsfähigkeit und eine deutlich geringere körperliche Leistungsfähigkeit. Bei screeningunabhängiger Steuerung bestand zwischen MBOR-Fällen und denen der herkömmlichen medizinischen Rehabilitation für keinen dieser Indikatoren ein signifikanter Unterschied in den Ausgangsbedingungen. Trotz der insgesamt recht genauen Zugangssteuerung wurde in den Interviews und Fokus-gruppen deutlich, dass die Beteiligten teilweise auf unterschiedliche BBPL-Definitionen re-

181

kurrierten. Von Trägerseite wurden insbesondere Arbeitslosigkeit und Rentenbegehren unter-schiedlich gehandhabt und von einigen als Einschluss- von anderen als Ausschlusskriterien für MBOR-Maßnahmen gewertet. Neben den Indikatoren des Anforderungsprofils und ge-bräuchlicher Screening-Instrumente verwiesen Träger und Kliniken zur Bestimmung einer BBPL auch auf problematische umwelt- und personenbezogene Kontextfaktoren (z. B. Burn-out-Syndrom, Mobbing). Die quantitativen Analysen bestätigen diese Zusammenhänge eben-falls und identifizierten insbesondere die körperliche Arbeitsschwere und berufliche Gratifika-tionskrisen als mit MBOR-Bedarf assoziierte Risikofaktoren.

7.2 Durchführungsqualität der MBOR in den Kliniken

Die Modellkliniken unterschieden sich hinsichtlich ihrer MBOR-Programme und Durchfüh-rung der MBOR. Mittels Fokusgruppen und Strukturerhebungsbögen konnten insbesondere folgende Unterscheidungsmerkmale herausgearbeitet werden:

1. Zeitpunkt der MBOR: während oder im Anschluss an die reguläre medizinische Re-habilitation

2. Dauer der MBOR: 1 Woche, 3 bis 4 Wochen 3. MBOR-Zielgruppe(n) 4. MBOR-Programm: MBOR im „Klassenverband“ vs. MBOR als „Kurssystem“ 5. Multimodalität (Arbeitsplatztraining und Schulungen) des MBOR-Programms: reali-

siert vs. nicht realisiert 6. Umfang berufsorientierter Diagnostik: umfassend und unter Beteiligung aller Berufs-

gruppen vs. minimal 7. Durchführung einer internen Belastungserprobung: ja vs. nein 8. Ausführung von Arbeitstherapie/Arbeitsplatztraining: Training berufsbezogener Be-

wegungsabläufe und/oder Training am Modellarbeitsplatz; Gruppen und/oder Einzel; standardisiert vs. individualisiert

9. Form der Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team: „Konsultativer Einbezug“. „Integrative Partizipation“ oder „Gleichberechtigte Ausführung“

Rehabilitandinnen und Rehabilitanden in der MBOR erhielten mit 80,0 Stunden (95 % KI24: 77,0 bis 83,0) im Vergleich zu den 70,4 Stunden (95 % KI: 67,8 bis 73,0), die Personen in der allgemeinen medizinischen Rehabilitation absolvierten, durchschnittlich 9,6 zusätzliche Stun-den Therapie (95 % KI: 5,6 bis 13,6). Die Dauer der MBOR war im Mittel 2,4 Tage (95 % KI: 1,8 bis 3,0) länger als die der herkömmlichen medizinischen Rehabilitation. Unter Kon-trolle der Rehabilitationsdauer nivellierte sich schließlich der unterschiedliche Leistungsum-fang von MBOR und herkömmlicher medizinischer Rehabilitation. Der zusätzliche Leis-tungsumfang war im Mittel also auf eine etwas verlängerte Rehabilitationsdauer zurückzufüh-ren. Die Auswertung der Entlassberichte bestätigte, dass die Vorgaben des Anforderungsprofils v. a. für die Sozialberatung und die berufsbezogenen Gruppen weitgehend umgesetzt werden

24 Konfidenzintervall

182

konnten. Unterschiede zwischen den Einrichtungen offenbarten sich bei der Umsetzung des Arbeitsplatztrainings. Diese Vorgaben wurden lediglich von drei Einrichtungen bewältigt.

7.3 Ergebnisqualität aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden

Kurzfristig, d. h. zum Reha-Ende hin, wurden auf den über PatientInnenfragebögen erfassten Zielkriterien im Mittel geringe bis moderate Veränderungen erreicht. Dies betraf auch die unmittelbar erwerbsbezogenen Rehabilitationsergebnisse. Auch drei Monate nach der Rehabilitation wurden im Klinikmittel für die überwiegende Zahl der betrachteten Zielkriterien signifkante Verbesserungen der Symptomatik bzw. der Beein-trächtigungen erreicht. Diese Verbesserungen waren für die am Arbeitsplatz erlebten Ein-schränkungen (SMD25 = 0,83; 95 % KI: 0,67 bis 0,99), die körperliche Summenskala des SF-36 (SMD = 0,58; 95 % KI: 0,42 bis 0,74) und die Arbeitsunfähigkeitsdauer (SMD = 0,49; 95 % KI: 0,34 bis 0,64) am größten und erreichten moderates bis hohes Niveau. Prognostische Bedeutung für die erreichten Rehabilitationsergebnisse hatten dabei der Umfang der aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden umgesetzten berufsorientierten Inhalte, die aus Sicht der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden realisierten berufsorientierten Rehabilitati-onsziele und der in den Entlassungsberichten für die berufsbezogenen Gruppen und das Ar-beitsplatztraining dokumentierte therapeutische Leistungsumfang. Fünf zusätzliche Stunden berufsbezogener Gruppen oder des Arbeitsplatztrainings waren dabei mit einer um 1,2 Wo-chen (95 % KI: 0,1 bis 2,3) verringerten Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate nach der Re-habilitation assoziiert. Die Ergebnisse legen nahe, dass die im Anforderungsprofil für die Kernmaßnahmen benann-ten Inhalte und Ziele sowie deren Umfang tatsächlich wesentliche Wirkbedingungen der MBOR sind.

7.4 Aufwand für die MBOR und Möglichkeiten der Vergütung

In der Aufwandanalyse wurde ein am Anforderungsprofil angelehntes theoretisches Stan-dardmodell entwickelt. Die untersuchten MBOR-Konzepte der Kliniken waren sehr heterogen und ließen sich nur teilweise mit dem Standardmodell in Einklang bringen. Um verschiedene in der Realität vorgefundene Variationen (z. B. geringere PatientInnenzahl oder Durchführung der MBOR in Form einer Verlängerungswoche) abbilden zu können, wurden fünf Simulati-onsmodelle erarbeitet, in denen kostenrelevante Merkmale variiert wurden. Die Variationen simulierten a) eine Verlängerungswoche, b) eine stärker individualisierte Durchführung der MBOR, c) eine Reduktion der Fallzahlen bei gleich bleibender Gruppengröße, d) eine Ver-kleinerung der Gruppengrößen und e) den Versand eines Screenings durch die Klinik. Die Umsetzung der MBOR ging in unseren Modellierungen mit einem zusätzlichen personel-len Ressourcenverbrauch in Höhe von mindestens 8 Stunden pro Patientin bzw. Patient über den gesamten Rehabilitationsverlauf einher. Dies war - je nach Modell - mit einem jährlich zusätzlichem Personaleinsatz zwischen 1,3 Stellen (Simulation 3: Fallzahlreduktion bei gleich

25 Standardisierte Mittelwertdifferenz, häufig auch Effektstärke genannt.

183

bleibender Gruppengröße) und 3,1 Stellen (Simulation 2: stärker individualisiertes Angebot) assoziiert. Zusätzliche Stellen sind v. a. im Bereich der Physiotherapie notwendig. Die zusätzlichen Personalkosten pro RehabilitandIn und Rehabilitation variierten zwischen 216 € im Standardmodell und 264 € im Simulationsmodell 2 mit einem stärker individuali-siertem Angebot. Die Durchführung der MBOR erfordert also zusätzliche Ressourcen. Diese begründen sich v. a. durch den zusätzlichen diagnostischen und therapeutischen Aufwand. Die höchsten zusätzlichen Kosten wurden in den Simulationsmodellen mit Verlängerungswo-che und einer stärker individualisierten Durchführung errechnet.

7.5 Methodische Begrenzungen

Unter methodischem Blickwinkel müssen bei der Bewertung dieser Ergebnisse einige Be-grenzungen berücksichtigt werden.

Die Studie sollte die Umsetzbarkeit und die Umsetzung des MBOR-Anforderungsprofils bei sieben Modellkliniken und sechs Rehabilitationsträgern überprüfen. Nicht berücksich-tigt wurden darüber hinaus gehende berufsorientierte Strategien, Maßnahmen oder Inter-ventionsbausteine der beteiligten Träger und Kliniken.

Die Analysen haben sich auf die Umsetzung der MBOR-Kernmaßnahmen der Stufe B beschränkt. Unsere Untersuchungen erlauben keine Rückschlüsse auf den Umsetzungs-stand der Stufe C.

Die präsentierten Ergebnisse stellen lediglich eine Momentaufnahme der untersuchten Qualitätsmerkmale dar. Der formative Evaluationsansatz war darauf angelegt, Weiterent-wicklungspotentiale frühzeitig an die beteiligten Rentenversicherungsträger und Kliniken zurückzumelden, um eine Veränderung der Prozesse zu ermöglichen. Dies ist an vielen Stellen geschehen. Die Ergebnisse zur Zugangs-, Prozess- und Ergebnisqualität bilden al-so den Umsetzungsstand am Beginn der Erhebungsphase ab. Zwischenzeitliche Entwick-lungen und Veränderungen, beispielsweise auch Konzeptweiterentwicklungen bei den Kliniken oder veränderte Zuweisungsroutinen bei den Trägern, die sich im Projektverlauf ergeben haben, sind in der Darstellung der quantitativen Ergebnisse in Abschnitt 5 dem-entsprechend nicht berücksichtigt.

Die Studie konnte auf korrelativer Ebene zeigen, dass bestimmte Prozessmerkmale und Kernmaßnahmen mit dem Erfolg der MBOR im Zusammenhang stehen. Das Evidenzni-veau entspricht allerdings dem einer Kohorten- oder Beobachtungsstudie. Um höherwerti-ge Evidenz für die Effektivität medizinisch-beruflich orientierter Rehabilitation zu gene-rieren, hätte es eines kontrollierten Studiendesigns bedurft.

Die in Abschnitt 5.3.2 berichteten Ergebnisse zur Zugangs-, Prozess- und Ergebnisqualität basieren ganz überwiegend auf Befragungsdaten. Die Bewertung zur Zugangsqualität ori-entierte sich insbesondere daran, inwiefern der Zugang mit subjektiv berichteten Ein-schränkungen assoziiert war. Eine Validierung dieser Ergebnisse auf Grundlage einer spe-zifischen anforderungsorientierten Diagnostik würde die Bewertung der Zugangsqualität sicherlich weiter präzisieren.

184

Im Rekrutierungsprozess wurden keine Informationen über Nicht-Teilnehmende erhoben. Es können daher keine Aussagen zu einem eventuell vorhandenen Selektionsbias getrof-fen werden, einerseits seitens der AntragstellerInnenpopulation bei den Trägern, anderer-seits seitens der RehabilitandInnenpopulation in den Kliniken. Somit sind auch keine si-cheren Aussagen zur Repräsentativität der Ergebnisse möglich.

Die Größe der in den Kliniken rekrutierten Stichproben variierte teilweise erheblich und beeinflusste damit auch die Konfidenzintervalle der geschätzten Veränderungseffekte und deren Signifkanz.

Die Umsetzung des Anforderungsprofils in den Kliniken wurde in Abschnitt 5.5.2 an den in den Reha-Entlassungsberichten dokumentierten Leistungen gemessen. Dies kann zu Über- oder Unterschätzung des tatsächlichen Entwicklungsstandes geführt haben. Eine Unterschätzung des tatsächlichen Umsetzungsstandes kann resultieren, wenn andere als die im Anforderungsprofil definierten Leistungskodierungen für die Verschlüsselung der Kernmaßnahmen verwendet wurden. Dies war in einigen Einrichtungen für die Dokumen-tation des Arbeitsplatztrainings der Fall. Um eine mögliche Leistungsunterschätzung bei diesen Kliniken zu korrigieren, wurden zusätzliche Analysen mit einer erweiterten Be-rücksichtigung möglicher Leistungskodierungen durchgeführt, die von den Kliniken zur Verschlüsselung des Arbeitsplatztrainings verwendet wurden. Unter Berücksichtigung dieser zusätzlichen Kodierungen entspricht die Umsetzung des Arbeitsplatztrainings weit-gehend den Empfehlungen des Anforderungsprofils. Eine Überschätzung des Umset-zungsstandes ist möglich, wenn die entsprechenden KTL-Schlüssel auch für andere nicht berufsorientierte Leistungen verwendet wurden.

In einer Klinik wurde auf ihren Wunsch hin keine leitfadengestützte und tonaufgezeichne-te Fokusgruppe zu den Erfahrungen bei der Umsetzung der MBOR wie in den übrigen Kliniken durchgeführt. Stattdessen wurden eine von Klinikseite geleitete Gesprächsrunde und Klinikführung organisiert; beides wurde durch eine von der Klinik bereit gestellte Schriftführerin protokolliert. Die Auswertung des Protokolls erfolgte analog zu der Aus-wertung der Transkripte der übrigen Kliniken. Die Ergebnisse sind aufgrund der unter-schiedlichen Erhebungssituation und des vorliegenden Datenmaterials jedoch nur bedingt vergleichbar.

Die inhaltsanalytische Codierung der ExpertInneninterviews (Trägern) und Fokusgruppen (Kliniken), welche der näheren Beschreibung von Zugangswegen zur MBOR und der Durchführungsmodalitäten dienten, wurde von einer Person durchgeführt. Optimal wären, im Hinblick auf eine intersubjektive Validierung der gewonnenen Codes durch Feststel-lung der Intercoder-Reliabilität, mindestens zwei vercodende Personen.

Die personen- und klinikbezogene Datenerhebung erfolgte schließlich in ausgewählten Rehabilitationseinrichtungen, die bereits seit Jahren als MBOR-Modelleinrichtungen be-kannt sind. Eine Generalisierung der resultierenden Ergebnisse auf andere Kliniken bedarf daher einer kritischen Bewertung der spezifischen Kontextbedingungen dieser Rehabilita-tionseinrichtungen.

Die Abschätzung von Ressourcenverbräuchen erfolgte in der Aufwandsanalyse - in Ab-stimmung mit dem Auftraggeber und nach Beratung mit dem wissenschaftlichen Beirat -

185

auf Basis eines theoretischen Standardmodells, welches an das Anforderungsprofil ange-lehnt war. Dies ermöglichte die Abschätzung von Aufwänden hat aber den Nachteil, dass es die Durchführung von MBOR in der Praxis nicht zwangsläufig realitätsgetreu wider-spiegelt. So zeigte sich in der Ist-Datenanalyse, dass die Kliniken bei verschiedenen Pa-rametern eine andere MBOR-Umsetzung praktizieren als sie im Standardmodell ange-nommen wurde. Um verschiedene in der Realität vorgefundene Variationen (z. B. gerin-gere PatientInnenzahl oder Durchführung der MBOR in Form einer Verlängerungswoche) abbilden zu können, wurden fünf Simulationsmodelle erarbeitet, in denen kostenrelevante Merkmale variiert wurden. Allerdings konnte auch in diesen Simulationsmodellen nicht die gesamte Heterogenität der MBOR-Umsetzung abgebildet werden. Beispielsweise wurde in drei Einrichtungen eine teilweise aufwändige arbeitsmedizinische Untersuchung durchgeführt. Dies taucht in keinem der Modelle auf.

Einschränkend muss auch berücksichtigt werden, dass die Daten für die gesundheitsöko-nomische Ist-Analyse in den Kliniken nicht prospektiv erhoben wurden. Die Daten basie-ren auf Angaben der Kliniken zu ihrem Angebot und zum damit einhergehenden Ressour-ceneinsatz. Im Verlauf der Datenerhebung für die Ist-Analyse wurde auch deutlich, dass die eindeutige Abgrenzung zwischen Leistungen der MBOR und der allgemeinen medizi-nischen Rehabilitation schwierig war und möglicherweise nicht immer gelang.

Bei der Interpretation der gesundheitsökonomischen Ergebnisse ist darüber hinaus zu be-achten, dass die modellierten Ressourcenverbräuche sich nicht mit den berichteten Reha-Ergebnissen verknüpfen lassen und daher keine Aussagen zum Verhältnis von Kosten und Nutzen möglich sind. Somit kann zwar theoretisch kalkuliert werden, wie viel z. B. ein MBOR-Modell mit Verlängerungswoche an Ressourcen verbraucht und letztendlich für die Klinik kostet, es kann aber nicht geschlussfolgert werden, ob dieses Modell (mit einem relativ hohen Ressourceneinsatz) bessere oder schlechtere Ergebnisse erbringt als andere MBOR-Konzeptionen.

Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass das Anforderungsprofil zwar zunächst für alle somatischen Indikationen konzipiert wurde, dass aber in der vorliegenden Studie nur die Umsetzung für den Bereich der orthopädischen Rehabilitation untersucht wurde. Bei der Frage nach der Übertragbarkeit auf andere Rehabilitations-Indikationsgruppen ist insbe-sondere auf die in den anderen Indikationsbereichen deutlich niedrigeren Fallzahlen hin-zuweisen. Diese führen dazu, dass in den Kliniken seltener Gruppen zusammengestellt werden können und/oder dass diese Gruppen eine geringere Gruppengröße haben werden als im Anforderungsprofil vorgesehen. Möglicherweise müssen diese Leistungen dort auch häufiger als Einzeltherapien durchgeführt werden. Dies kann erhebliche Auswirkun-gen auf die Kosten der Rehabilitationsleistung haben, welche im Pflegesatz berücksichtigt werden müssen.

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7.6 Stärken der Studie

Diesen Begrenzungen stehen folgende methodische Stärken und Qualitätsmerkmale gegen-über.

Dank des in Erhebung und Auswertung verfolgten Mehrmethodenansatzes wurden die Schwächen einer Methode durch die Stärken einer anderen ausgeglichen, indem die jewei-ligen Ergebnisse miteinander verglichen und aufeinander bezogen werden (Methoden- und Datentriangulation). Mitunter befruchteten sich die Methoden derart, dass die mit ei-ner Methode gewonnenen Hinweise mit Hilfe einer anderen näher untersucht wurden. Durch den Einsatz sowohl qualitativer als auch quantitativer Methoden (Mixed-Method-Design) gewann die Studie dabei sowohl an Tiefe als auch an Breite. Im qualitativen Stu-dienteil erfolgte durch Einbezug sowohl der Träger- als auch der Klinikseite zudem eine Perspektiventriangulation. Insgesamt konnte so ein reichhaltiges, valides Bild des Unter-suchungsgegenstandes gewonnen werden.

Es handelt es sich um eine Multicenter-Studie. Dies erhöht die externe Validität der Er-gebnisse, da sich die Daten nicht nur auf einen distinkten Kontext beziehen.

Der Einbezug qualitativer Erhebungsmethoden und die damit verbundene Offenheit ge-genüber dem Untersuchungsgegenstand ermöglichte es auch unerwartete Themen (wie z. B. die Zusammenarbeit im multiprofessionellen Reha-Team) herauszuarbeiten.

Unklarheiten, die in der Auswertung der ExpertInneninterviews und Fokusgruppen auf-tauchten, konnten per Telefon, E-Mail oder im persönlichen Gespräch geklärt, Ergebnisse auf diese Weise kommunikativ validiert werden.

Die statistischen Analysen in den Abschnitten 5.3 bis 5.5 erfolgten möglichst in multivari-aten Schätzmodellen, die die Parameterschätzer für mögliche Störgrößen adjustierten, die mit den Stichproben unterschiedlich stark assoziiert waren.

Schließlich wurde die Studie kontinuierlich von einem wissenschaftlichen Beirat und Ver-tretern des Auftraggebers begleitet. In drei Beiratstreffen konnten Vorgehensweisen und Ergebnisse präsentiert, mit Vertreterinnen und Vertretern der Kooperationspartner beraten sowie zusätzliche ExpertInnenmeinungen eingeholt werden. Im Sinne einer formativen Evaluation konnten Zwischenergebnisse und vorläufige Empfehlungen zeitnah genutzt werden. Beispielsweise wurden die Empfehlungen als Diskussionsgrundlage für die Über-arbeitung des MBOR-Anforderungsprofils herangezogen.

Vor dem Hintergrund der Chancen und Möglichkeiten des formativen Evaluationsansatzes konnten vielfältige Erkenntnisse bezüglich der Fragen des Zugangs, der Prozesse und Ergeb-nisse sowie zum Aufwand für den MBOR-Ansatz erarbeitet werden. Diese bieten eine gute Basis, um Möglichkeiten der Umsetzung von MBOR zu beschreiben. Sie geben auch Hinwei-se für eine Optimierung von Rehabilitationskonzepten sowie Anregungen zur Weiterentwick-lung des Anforderungsprofils.

187

8 Empfehlungen

Die nachfolgenden Empfehlungen zur Weiterentwicklung der medizinisch-beruflich orientier-ten Rehabilitation wurden ausgehend von den empirischen Untersuchungen und Analysen im Rahmen der Projektarbeit, dem Austausch mit dem projektbegleitenden wissenschaftlichen Beirat sowie den weiterführenden Erkenntnissen aus dem MBOR-Abschlussworkshop formu-liert.

1. Ausbau der MBOR: Die hohe Prävalenz besonderer beruflicher Problemlagen in der me-dizinischen Rehabilitation setzt ein flächendeckendes Angebot an MBOR-Maßnahmen vor-aus. Das heißt, jeder Träger sollte genügend Reha-Behandlungsplätze vorhalten, bei denen MBOR-Angebote der Stufe B oder C realisiert werden können.

2. MBOR-Stufenkonzept und Begriffsdefinition: Um den Begriff der MBOR zu präzisie-ren, bietet es sich an, ihn ausschließlich den Stufen B und C des Anforderungsprofils vorzu-behalten.

3. Differenzierung der MBOR-Konzeption und -Anforderungen für verschiedene Indi-kationen: Abhängig von unterschiedlichen Indikationen ist die MBOR jeweils etwas anders ausgestaltet. Je genauer und handlungsleitender das Anforderungsprofil sein will, umso stär-ker müssen diese Unterschiede berücksichtigt werden, z. B. Unterschiede zwischen Neurolo-gie und Orthopädie.

4. Zielgruppenmerkmal besondere berufliche Problemlage (BBPL): Die am Modellpro-jekt beteiligten Träger und Kliniken ziehen teilweise unterschiedliche MBOR-Bedarfs-kriterien heran. In Hinblick auf eine transparente, gerechte und bedarfsadäquate Praxis der Zugangssteuerung ist eine weitere Konsentierung der Bedarfs- und Zielgruppendefinition wichtig. Die Definition im Anforderungsprofil (Stand: Mai 2010) wird im Klinikalltag als zu abstrakt und zu wenig handlungsleitend empfunden. Eine weitere Konkretisierung mittels umwelt- und personenbezogener Kontextfaktoren sowie eine Sammlung entsprechender Fall-beispiele könnten hier Unterstützung bieten. Im Hinblick auf das MBOR-Stufenkonzept ist ferner eine klare Beschreibung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden notwendig, für die eine MBOR der Stufe C empfohlen wird.

5. Zuweisung: Wir empfehlen eine Screening gestützte Zuweisung in Kliniken mit MBOR-Angeboten seitens der Rentenversicherungsträger. Ein Verzicht auf die Trägersteuerung wäre dann sinnvoll bzw. bedarfsgerecht, wenn alle Kliniken hinreichend MBOR-Maßnahmen an-bieten könnten.

6. Differentielle Zuweisung B vs. C: Leistungen der Stufe C sind aufwändiger und seltener erforderlich, so dass sie nur in wenigen Kliniken vorgehalten werden müssen. Wenn Leistun-gen der Stufe C nur in wenigen Kliniken angeboten werden, dann bedarf es auch hier einer Trägersteuerung. Hierzu ist eine Konsentierung der Auswahlkriterien (siehe Empfehlung 4) erforderlich.

7. Integration eines Screenings in die Antragsunterlagen: Unabhängig vom gewählten Zuweisungsort empfehlen wir die Integration eines Screenings in die Antragsunterlagen. Die Screenings könnten bei alleiniger Kliniksteuerung an die Einrichtungen weitergeleitet, dort

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ausgewertet und zur frühzeitigen Information der betreffenden Rehabilitandinnen und Rehabi-litanden sowie zur klinikinternen Planung genutzt werden.

8. Vorbereitung auf die MBOR: Ist für eine Rehabilitandin bzw. einen Rehabilitand eine MBOR geplant, sollte diese Person bereits im Vorfeld des Klinikaufenthalts darüber aufge-klärt werden, dass berufsbezogene Behandlungselemente vorgesehen sind.

9. Diagnostik in der MBOR: Um handlungsleitend für die Rehabilitation zu sein, muss die Diagnostik in der MBOR berufsbezogene Anforderungen und Fähigkeiten abgleichen. Hierfür bedarf es objektiver Arbeitsplatzbeschreibungen, für deren Beschaffung die Kliniken Hilfe-stellung benötigen. Im Anforderungsprofil sollten die Empfehlungen zur arbeits- und berufs-bezogenen Diagnostik noch weiter ausgearbeitet werden.

10. Interne Belastungserprobung: Die Beschreibung der internen Belastungserprobung im Anforderungsprofil (Stand: Mai 2010) sollte dahingehend geschärft werden, dass es sich in der Orthopädie um eine EFL-Kurzform handelt, welche am Beginn und am Ende der Rehabi-litation durchgeführt wird. Dabei werden entsprechend den Anforderungen des Arbeitsplatzes gezielt bestimmte Subtests ausgewählt und anschließend in arbeitsplatzbezogene Testsituatio-nen umgesetzt. Die Tests geben Auskunft über die momentane funktionelle Leistungsfähig-keit. Für weitere Indikationen (z. B. Neurologie, Kardiologie) müsste die Beschreibung in Zusammenarbeit mit Expertinnen und Experten aus den jeweiligen Fachbereichen angepasst werden.

11. Berufsbezogene Motivierung: Die Motivierung der Rehabilitandinnen und Rehabilitan-den sich mit den Themen Arbeit und Beruf auseinanderzusetzen, ist Aufgabe jeder Mitarbei-terin und jedes Mitarbeiters in seinem jeweiligen Tätigkeitsfeld. Im MBOR-Anforderungs-profil sollte der Motivierung eine besondere Bedeutung zukommen (z. B. als eigenes Kapitel relativ zu Beginn des Anforderungsprofils, nicht als Beschreibung eines spezifischen thera-peutischen Angebots).

12. Berufsbezogene Gruppen und Arbeitsplatztraining: Vor dem Hintergrund der interna-tionalen Evidenz zur Wirksamkeit multimodaler Behandlungsprogramme empfehlen wir, dass Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit BBPL im Regelfall sowohl berufsbezogene Grup-pen als auch Arbeitsplatztraining erhalten. Dies macht eine Anhebung des im Anforderungs-profil für die berufsbezogenen Gruppen vorgesehenen 25-Prozent-Mindestanteils auf den 50-Prozent-Mindestanteil des Arbeitsplatztrainings erforderlich.

13. Berufs- und Sozialberatung: Die Berufs- und Sozialberatung muss bei Bedarf als Ein-zeltherapie angeboten werden. Für viele Rehabilitandinnen und Rehabilitanden kann sie auch in Form von Kleingruppen erfolgen. Dies müsste im Anforderungsprofil ergänzt werden.

14. Teamarbeit: Die MBOR-Zielgruppe bedarf einer multimodal strukturierten und somit multiprofessionell realisierten Behandlung. Da für die Teamarbeit eine regelmäßige multilate-rale Kommunikation essentiell ist, müssen die Kliniken entsprechende Zeitfenster der Mitar-beiterinnen und Mitarbeiter reservieren und – ggf. zusätzliche – Personalkapazitäten vorse-hen.

15. Leistungsumfang und Verweildauerkorridor: MBOR-Leistungen werden derzeit eher additiv als substitutiv erbracht und erfordern vor diesem Hintergrund auch eine längere Reha-

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bilitationsdauer. Um eine hochwertige Durchführung von MBOR-Leistungen zu ermöglichen, ist deshalb ein für die MBOR spezifischer Verweildauerkorridor empfehlenswert.

16. Vergütung: Die Umsetzung der MBOR ist für Rehabilitationskliniken mit erhöhten per-sonellen Ressourcenverbräuchen verbunden. Hierfür bedarf es einer separaten Vergütung, beispielsweise in Form von erhöhten Tagessätzen oder einem MBOR-Budget. Den damit ein-hergehenden Risiken der Fallzahlausweitung, Leistungseinschränkung und Verweildauerver-längerung bzw. -reduktion könnte durch Trägersteuerung, Qualitätssicherung sowie festgeleg-te Verweildauerkorridore entgegengewirkt werden. Um eine qualitativ hochwertige MBOR wirtschaftlich erbringen zu können, ist zudem eine kontinuierliche Zuweisung von Rehabili-tandinnen und Rehabilitanden mit BBPL notwendig.

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Interessenkonflikte

Die Studie zur formativen Evaluation der modellhaften Umsetzung des MBOR-Anforderungsprofils wurde durch die Deutsche Rentenversicherung Bund in Auftrag gegeben. Das Projekt wurde in Kooperation der Medizinischen Hochschule Hannover und der Univer-sität Würzburg durchgeführt. Am Studienstandort Hannover waren Betje Schwarz, Matthias Bethge und Monika Schwarze mit der Projektdurchführung betraut. Sie sind als wissenschaftliche Mitarbeiterinnen und Mit-arbeiter an der Koordinierungsstelle Angewandte Rehabilitationsforschung in der Klinik für Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover angestellt, die durch die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover gefördert wird. Monika Schwarze und Matthias Bethge haben im Studienzeitraum zudem weitere Drittmittel für durch die Deutsche Rentenversicherung Bund geförderte Forschungs- und Entwicklungsvorhaben erhalten. Am Studienstandort Hannover war weiterhin Iris Brandes an der Projektdurchführung betei-ligt. Sie arbeitet als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Epidemiologie, Sozialme-dizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover. Auch hier wurden im Studienzeitraum weitere mit Drittmitteln durch die Deutsche Rentenversicherung Bund geförderte Forschungs- und Entwicklungsvorhaben durchgeführt. Am Studienstandort Würzburg waren Stefan Löffler, Heiner Vogel und Silke Neuderth mit der Projektdurchführung betraut. Sie sind als wissenschaftliche Mitarbeiterinnen und Mitar-beiter an der Abteilung für Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie und Rehabili-tationswissenschaften angestellt. Die Abteilung hat im Studienzeitraum weitere Drittmittel für durch die Deutsche Rentenversicherung Bund geförderte Forschungs- und Entwicklungsvor-haben erhalten. Die Autorinnen und Autoren erklären, dass im Projektzeitraum darüber hinaus keine finan-ziellen Beziehungen zu einer der an der Studie beteiligten Rehabilitationseinrichtungen oder Rentenversicherungsträger bestanden.

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