Meningitis Bakteri

Dr. Durrotul Djannah, SpS

Pembagian

I. Menurut lapisannya

a. Pachi meningitis : Duramater

b. Lepto meningitis : Arachnoid & piamater

II. Menurut etiologinya

a. Bakteri d. Jamur

b. Virus e. Cacing

c. Ricketsia f. Protozoa

III. Menurut LCS

a. Purulenta

b. Serosa : TBC & Virus

Patogenesis

I) Kolonisasi Kuman nasofarings

Invasi lokal (I : Mucosal infasion)

Bakteriemia (II : intravascular survival)

Melekat pada endotel pleksus khoroid / endotel vascular otak

Kerusakan sel endotil

Invasi selaput otal (III: crossing BBB)

Replikasi bakterial di LCS + inflamasi LCS (IV Survival in CSF)

Meningitis

1. Luka terbuka dikepala

2. Penyebaran langsung dari :

a. Infeksi telinga bag. Tengah (OM)

b. Sinus paranasalis

c. Kulit kepala - muka

d. Benda asing terinfeksi (shunting)

3. Sepsis

4. Thromboplebitis cortical

5. Abses sub/ekstra dural ke otak

6. Lamina cribosa os ethmoidalis dan rhinorhea

7. Pungsi lumbal

8. Neurotoksin dari fokus yang jauh.

Kuman mencapai leptomening dan subarachnoid melalui

a. Pembentukan antibody kurang

b. Masuknya antibody BBB

c. LCS merupakan media yang baik

d. Jalan keluar untuk kuman (-)

Daya tahan kuman non patogen patogen

Daya tahan SSP lemah mudah infeksi

Akibat proses inflamasi : karena lisis bakteri masuk ruang

subarachnoid ok. Antibiotika. kerusakan dinding sel

merangsang pelepasan inflamasi cytokenes

interleukin -1 (IL-1) dan tumor necrotizing factor (TNF)

Inflamasi :

• Perubahan permeabilitas BBB

• Merubah hemodinamika LCS

• Merubah Morbiditas neurologis

• Perlu pengobatan tambahan yaitu dexametason selain

AB, yaitu menghambat migrasi netrofil melalui BBB,

sehingga menurunkan lisosim dalam ruang

Subarachnoid memperbaiki BBB.

Komplikasi neurologis :

Gejala klinik : Anak & Dewasa

Anak 5 - 12 tahun

1. Demam ( 92% )

2. Kakuk kuduk ( 77% )

3. Nyeri kepala

4. Kelemahan umum

5. Mual / muntah ( 82% )

6. Foto fobia

7. Kejang ( 40% )

Dua atau lebih gejala tsb diatas curiga meningitis

3 - 5 non spesifik

Tanda iritasi meningeal :

• Kaku kuduk

• Brudzinsky I – IV - Neck sign

- Cheek sign

- Symphisis sign

- Leg sign I -II

• Kernig

Anak dengan :

• Panas

• Muntah

• Kaku kuduk

• Gangguan kesadaran

Gejala klinik : Anak 2

Meningitis bakteri

Permulaan penyakit :

• kaku kuduk ( - )

• Meningeal sign ( + )

• TIK ( )

Refleks Cushing :

a. Bradikardi

b. Hipertensi

c. Paresis N VI

d. Papil edema

e. Muntah proyektil

Gejala klinik : Anak 3

• Kesadaran

• Dilatasi Pupil

• Refleks cahaya

• Refleks Cushing ( + )

Gejala klinik : Dewasa

• Infeksi saluran nafas atas

• Kelemahan umum

• Mialgia

• Nyeri punggung bbr jam / hari

Streptococcus pneumonia lebih berat lebih cepat kesadaran menurun prekoma koma

• Kejang

• Defisit neurologis fokal ( + )

• Nyeri kepala hebat + mual / muntah

• Panas

• Iritasi selaput otak

• Letargi koma

Tanda 2

keradangan

selaput otak

Gejala klinik

Pada neonatus, orang tua dan

imunocompromised gejala tidak khas

Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur

Kel. umur Gejala Tanda

• Anak

• Panas

• Letargi

• Nyeri kepala

• Mual / muntah

• Gejala pernafasan

• Foto fobia

• Kaku kuduk

• Purpura/petechie

• Kejang

• ataxia

• Def. Neurologis-

fokal

Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur

Kel. umur Gejala Tanda

• Dewasa

• Panas

• Nyeri kepala

• Letargi

• Mual / muntah

• Foto fobia

• Gejala pernafasan

• Kaku kuduk

• Kesadaran

• Def. Neurologis-

fokal

• Kejang 40%

• Tua

• Panas

• Bingung / koma

• Nyeri kepala

• Gejala pernafasan

• Kaku kuduk

• Kesadaran

• Kejang

status epileptikus

Gejala klinik

Kejang minggu pertamaFokal :

• Ischemia fokal

Umum :

• Febris

• Hiponatremia

• Anoksia / TIK

Diagnosis

Penting analisis LCS :

• Mikroorganisme

• Pemilihan antibiotika

Indikasi LP :

• Diagnosis yang paling tepat secepatnya

sebelum terap antibiotika

• Panas yang tidak diketahui sebabnya

Diagnosis 2

Kontra indikasi LP :

• Mass lesion : tumor / abces cerebri / perdarahan

• Papil edema CT Scan

• Subdural empyema / efusion

• DIC

• Luka daerah LP

• Tanda-2 herniasi :

- Gg. Reflek pupil

- Def. Neurologis baru

- Gg. Kesadaran

- Refl. Chusing : bradikardi, tensi , parese N VI, papil edema, dan muntah

• Kejang

Diagnosis 3

Alternatif LP pada TIK :

• CT Scan pemberian antibiotika +

antiedema setelah 8 - 24 jam LP

• Monitor kebocoran LCS. Kontrol tiap 15’

selama 4 jam

• Bila ada gangguan neurologis : manitol 1,0 -

1,5 gr / Kb dalam 20 - 30 menit +

dexametason 10 mg I.v.

Diagnosis 4LCS normal :• Sel : 0 - 5 /mm3

• Protein : 15 - 45 /Dl

• Glukosa: 45 - 80 mg/Dl bila darah 70 -120 mg/Dl

Meningitis bakteri akut :Leukosit :

• 100 /mm3 PMN > 70% 1.000 - 60.000 /mm3

< 100 /mm3 : awal penyakit , meningokokus

• Tingginya jumlah leukosit tidak menentukan hasil terapi

• Bila leukosit > 2.000 kemungkinan bakterial

• Jumlah sel pada hari I

• Jumlah sel pada hari III

• Jumlah sel < 500 /mm3 pada hari VII

Diagnosis 5

Meningitis bakteri akut :Protein :

• 100 - 500 mg/Dl 1.000 mg/Dl

• 10% normal

• kenaikan protein tidak spesifik (OK. Kerusakan BBB)

Glukosa :

• Menurun OK. Pe glukolisis oleh PMN pada fagositosis

• Glukosa 5 - 40 mg/Dl

• Bila rasio LCS / darah < 0,40 purulenta

• Perbaikan klinis glukosa, leukosit, protein N

• Perlu LP serial herniasi !!!

Diagnosis 6

LP ditunda pada keadaan :

1. Shock bakteriil

2. Penurunan kesadaran cepat

3. Tanda fokal neurologis ( + )

4. Kejang

5. Papil edema

Pemeriksaan bakteriologis : secepatnya ok. Otolisis

1. Pengecatan : 60 - 90% ( + ) : gram, Ziehl Nielsen

2. Kultur : 70 - 85% ( + )

Bila telah diberikan antibiotika kepekaan menurun gram : 40 - 60%, kultur : < 50%

Tehnik baru : Acridine orange dengan flourosensi sensitifitas pada partially treated meningitis

Diagnosis 7

Pemeriksaan bakteriologis :

3. Antigen spesifik :

Bila analisa LCS (+) tetapi pemeriksaan gram (-) :

Maka digunakan :

a. Counter immuno electrophoresis (CIE)

Digunakan antisera :

- H. Influenza type B

- Neisseria Meningitides

- Salmonella Pneumonia

- Hemolitic streptococus

- E. Coli

b. Latex particle agglutination + co agglutination

Sensitivity > CIE

Diagnosis 8

Pemeriksaan bakteriologis :

3. Pemeriksaan lain untuk membedakan bakteri & non bakteri :

a. Tes Limulus lysate : deteksi endotoksin gram (-)

dan partially treated

b. C. Reactive protein : differentiasi bakteri & non

bakteri

c. Lactate dehidrogenase me pada meningitis

bakteri kurang spesifik

d. Polimerase Chain Reaction (PCR) : terbaru

sangat sensitif & cepat mendeteksi DNA

untuk meningitis bakteri, TBC & Virus

Diagnosis 9

Neuro Imaging :

CT Scan :

Indikasi : Def. Neurologis fokal (+), Papil edema

• Efusi subdural

• TIK ; Hidrosefalus

• Abses otak

• Infark otak

X Photo :

• Cranium : sinusitis

• Thorax : Br Pn, Abses

Penanganan

• Harus secepatnya & tepat untuk mencegah kecacatan dan kematian

• Algoritme

• 5 B :

- Blood - Bowel

- Brain - Bladder

- Breathing

• Pemeriksaan LCS dalam 30 mnt antibiotika

sesuai : gram, antigen

• Bila LP tidak mungkin / sebelum ada hasil kultur :

- Terapi antibiotika emperis sesuai umur, setelah

pengambulan darah kultur

- Fokus infeksi

Penanganan 2Umur Kuman

• Bayi

< 8 minggu

• E. Coli

• Gr (-) entero bacter

• Group B streptococcus

• S. Aurius

• Anak

2 bln - 15 tahun

• H. Influinzae (tu. < 5 th)

• Neisseria Meningitides

• Streptococcus Pneumonae

• S. Aurius (sangat ganas sukar diatasi)

• Anak > tua

Dewasa muda

• Neisseria Meningitides

• Streptococcus Pneumonae

• H. Influinzae

• S. Aurius

• Dewasa > 40 Th

• Streptococcus Pneumonae

• Neisseria Meningitides

• S. Aurius

Penanganan 3Penularan Kuman

• Luka tembus

kepala

• S. Aurius

• Group Haemoliticus Streptococ

• Cedera kepala

tertutup

• Streptococcus Pneumonae

• H. Influinzae

• Anaerobic & Mikroaerophilic

Strepococcus

• S. Aurius

• Infeksi pericranial

: Sinusitis, Otitis,

Inf. Muka / Mulut

• Streptococcus Pneumonae

• H. Influinzae

• idem spt diatas

• Infeksi setelah

operasi SSP :

Neurosurgery

• S. Aurius

• Gr (-) Enteric Bact

• Gr (-) Anaerobic Bact

Penanganan 4

Penularan Kuman

• Infeksi

Ventrikular Shunt

• S. Aurius

• S. Epidermidis

• Gangguan

Imunologis

• Streptococcus Pneumonae

• H. Influinzae

• Listeria Monocytogenes

• Gr (-) Aerobic Bact

• Anaerobic Bact

Epidemiologi

17%

6%

17%

5%2%3%

4%

25%

29%

Haemophilus

Neisseria

Strep Pn.

Other Strep.

Listeria

Staph.

Mycobact

E. Coli

Others

Penanganan 5

Antibiotika dosis tinggi IV :

• Kadar bakterisidal dalam LCS 10 - 20 X ?

Konsentrasi bakterisidal minimal organisme

Sifat antibiotika ideal :

• Larut dalam lemak menembus BBB

(beberapa antibiotika spt. Beta Lactam /

Penicillin & Cephalosphorin gen II / III sulit

menembus BBB)

• Aktif dalam LCS purulen dan asam (ok.

Lactic Acid)

Penanganan 6

Antibiotika tepat :

• LCS steril dalam 24 - 36 jam

Lama pemberian :

• Pneumokok : 10 - 14 hari

• H. Influenza : 10 hari

• Meningokok : 7 hari

• Gram ( - ) : 21 hari

Kombinasi tidak boleh antagonistik misal

Chloramphenicol & Gentamycin

Penanganan 7Antibiotika untuk pasien Immunocompromised :

Anak & dewasa

• Ceftriaxon atau Cefotaxime dan Vancomycin

• Untuk yang resisten thd Ceftriaxon atau Cefotaxime thd S.

Pneumonia + Rifampicin

• Cortikosteroid tidak boleh diberikan bersama Vancomycin ok.

Me penetrasi

• Bila alergi thd Penicillin diberi Chloramphenicol tetapi tidak

efektif terhadap gr ( - ) atau pneumococcus

• Meningitis pada immunocompromised & orang lanjut usia :

Ceftriaxon + Cefotaxim + Ampicillin / Vancomicin

• Ampicillin ditambahkan karena kemungkinan infeksi L

Monositogenes yang resisten terhadap Cefalosporin &

Ceftriaxon

Penanganan 8

• Untuk Listeria Meningitis yang alergi Penicillin

Trimetroprim + Sulfamethoxazole

• Untuk Pseudomanas meningitis : Ceftazidine +

Aminoglycosid / Tobramycin / Gentamicin /

Amikin

• Untuk Staphylococcal meningitis : Nafcillin atau

Oxacillin + Vancomycin

• Meningitis karena shunting : Vancomycin +

Cefotaxim / Ceftriaxon

• Ventriculitis : Terapi sistemik + intraventrikuler

jangka panjang

• Profilaksis : Rifampicin 600 mg 4 hari atau Sulfa 3

hari

Penanganan 9

Terapi tambahan : Dexamethason

• menghambat reaksi inflamasi dalam subarachnoid

ok. Lisis dinding bakteri ok. Antibiotika (interleukin

&TNF)

• Dosis : 0,15 mg/Kg/kali tiap 6 jam - 4 hari 20 menit

sebelum antibiotika sampai infeksi terkontrol

tapering off dalam 5 - 10 hari sampai 3 minggu

• Mencegah toxin bakteri atau citokin untuk masuk

kedalam LCS yang merusak otak. Menghentikan

migrasi Neutrophil kedalam LCS mencegah

trombosis SSP.

• Dapat mencegah komplikasi pendengaran pada

anak. Pada Dewasa ?

Penanganan 10

Indikasi Dexamethason

• Penderita risiko tinggi

• Status mental sangat terganggu

• Edema otak / TIK : Vasogenik, citotosik,

interstitial

Penanganan 11Penanganan TIK

Bila TIK > 20 mmHg prevensi herniasi

• Letak kepala 30 0

• Obat hiperosmoler :

- Manitol (0,25 - 0,5 gr/Kg) tetapi pada BBB yg terbuka

manitol masuk otak kurang efektif

- Gliserol

• Hiperfentilasi : pertahankan PCO2 20 - 30 mmHg

• Barbiturat : menurunkan metabolisme

• Mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure (mean

arterial pressure - intracranial pressure > 50 mmHg)

• Kortikosteroid kurang bermanfaat

• Lasix dehidrasi tek. Darah Cerebral Perfusion

Pressure cerebral trombosis

Penyulit• Ggn. Serebrovaskuler 15,1%

• Edema otak 14,0%

• Hidrisefalus 11,6%

• Perdarahan otak 2,3%

• Kejang OK. :

- Iritasi korteks - Infark serebri

- Iritasi toksin - Hiponatremi

- Inflamasi meningeal - Abses serebri

- Vasculitis sentral - Empiema

Bila kejang neuro imaging & toxin level

• Syndroma Inapropriate Anti Diuretic Hormone Release

(SIAD) 10 - 20% OK. Inflamasi meningen iritasi

hipotalamus merangsang pengeluaran ADH retensi

cairan : harus diperhatikan hyponatremi, balans cairan

& Berat badan.

Penyulit 2Ekstrakranial

• Septik shock 11,6%

• Adult Resp. Distress Syndrom 3,5%

• Dissiminated Intravascular Coagulation (DIC) 8,1%

Pada anak :

• Efusi subdural herniasi

• Kerusakan sistim saraf yang berat

• Keadaan vegetatif 10%

• Tuli 20%

• Gangguan bicara / pengelihatan

• Paresis N VII, III, VI OK. Kumpulan pus pada batang

otak penekanan atau trombosis

• Ataxia • Parese ekstrimitas

• Kejang • Retardasi mental

Penyulit 3

• Perlu diperhatikan balans cairan & elektrolit

pada pasien yang muntah dehidrasi

hemokonsentrasi hipotensi / trombosis

serebri. Over hidrasi edema serebri >

• Panas yang persisten

- Drug fever

- Infeksi sistemik

- Trombophlebitis

- Subdural efusion

Algoritme penanganan meningitis bakteri akut

Dugaan meningitis bakteri

Papil edema dan / atau

Def. Neurologis fokal

Pengecatan gram

atau uji antigen bakteri (+)

Analisa LCS

Meningitis bakteri

Terapi AB. Emperis Terapi AB. Spesifik

sesuai

Kultur darah & LP

Lesi masa (-)

Kultur darah

Terapi AB. Spesifik

CT Scan Kepala

Lesi masa (+)

Diagnosis alternatif

PositifNegatif

YaTidak

Pemilihan antibiotika atas dasar umur (spesifik)

0 - 4 mingguS Agalactie; Ecoli; L

Monocytogenes; S Pneumonia

Ampicillin + Cefotaxime

atau Ampicillin

+Aminoglycoside

4 - 12 minggu

S Agalactie; Ecoli; L

Monocytogenes; H Influenzae;

S Pneumonia; N Meningitides

Ampicillin +

Cephalosphorin gen III

3 bl - 18 tahun

H Influenzae; N Meningitides; S

Pneumonia

Cephalosphorin gen III +

Ampicillin atau Ampicillin +

chloramphenicol

18 - 50 tahunS Pneumonia; N Meningitides Cephalosphorin gen III +

Ampicillin

> 50 tahunS Pneumonia; N Meningitides;

L Monocytogenes; Aerobic gram

neg Bacili

Ampicillin +

Cephalosphorin gen III

• Cephal gen III = Cefotaxim ; Ceftriaxone

• Meningitis pneumonia bila resisten Penicillin atau Chephallosporin + Vancomycin

PENULARAN 1 :

1. LUKA TEMBUS KEPALA :

- S.AEROUS

- BETA HEMOLITIK STRETOKOKUS

2. CEDERA KEPALA TERTUTUP :

- STREP.PNEUMONI

- H. INFLUENSA

- ANAEROBIK & MICROPHYLIK STREP

- STAP.AEROUS

3. INFEKSI PERIKRANIAL :

( SINUSITIS, OTITIS, INFEKSI MUKA DAN MULUT)

- STREP.PNEM

- H. INFLUENSA

PENULARAN 2 :

4. POST OPERASI SSP :

- S.AEROUS

- GRAM NEG.ENTERIC BAKTERI

- GRAM NEG. ANAEROBIC BAKTERI

5. INFEKSI SHUNTING VENTRICEL

- S.EPIDERMIDIS

- S. AEROUS

6. GANGGUAN IMUNOLOGI

- STREP. PNEM

- L.MONOSITOGENES

- H. INFLUENSA

- GRAM NEG.AEROBIK / ANAEROBIK

Pengobatan Emperik meningitis bakteri

Anak :

• Cephalosporin gen III

• Ampicillin + Chloramphenicol

Dewasa :

• Penicillin + Cephalosporin gen III

Keadaan koma tanpa riwayat :

• Penicillin + Chloramphenicol atau

• Cephalosporin gen III + Metronidazole +

Acyclovir

Pengobatan Emperik meningitis bakteri

Pengobatan antibiotika :

• Minimal 7 hari bebas panas

• Kuman yang sensitif thd antibiotika LCS

harus steril dalam 24 jam sel PMN sel

MN

• Protein dan glukosa tetap dalam 2 minggu

• Bila gagal ganti Antibiotika + intra tekal +

pengobatan inf. Parameningeal

• Dosis AB. Tertinggi yang dapat ditolelir

• Perhatikan fungsi hepar / Ren

Empiric Antibiotic therapy of Bacterial Meningitis

Patient Group Antibiotic

NeonatesAmpicillin + Aminoglycoside

or Ampicillin + Cefotaxime

Infants (1-3 mo) Ampicillin + Cefotaxime

Children (3 mo - 6 yr) Ampicillin + Cefotaxime

Older Children, adults (no

spesific risk factors)

Penicillin G or third

generation cephalosporin

Immunocompromised

patient

Third generation

cephalosporin + Ampicillin

(+ aminoglycoside)

Neurosurgery, head

trauma patients

Third generation

cephalosporin + Nafcillin (+

aminoglycoside)

Chronic CSF fistulaThird generation

cephalosporin + Nafcillin

Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime

Bacterial Pathogens

Organism Antibiotic*

H. Influenzae

Third generation cephalosporin,

Ampicillin (if sensitive),

Chloramphenicol

S. pneumoniaePenicillin G, third generation

cephalosporin, Chloramphenicol

Reduced penicillin

sensitiveThird generation cephalosporin

Penicillin resistantThird generation cephalosporin or

Vancomycin

N. meningitidis Penicillin G, Chloramphenicol

S. agalactiae Penicillin or ampicillin

Bacterial Pathogens 2

Organism Antibiotic*

L. monocytogenesAmpicillin (plus aminoglycoside) or

trimethoprim-sulfamethoxazole

EnterobacteriaceaeThird generation cephalosporin with

or without aminoglycoside

P. aeraginosaCeftazidime + aminoglycoside or

fluroquinolone (eg. Ciprofloxacin)

S. aureus Nafcillin

* Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime For penicillin allergic patient

Dosage of Antibiotics Commondly Used in the

Therapy of Bacterial Meningitis

Antibiotic Children (>1 mo) Adults

Nafcillin 50 mg/kg q6h 1.5 g q4h

Trimethoprim-

sulfamethoxazole5/25 mg/kg q6h 5/25 mg/kg q6h

Penicillin G 50.000 U/kg q4h 3 - 4 M U q4h

Dose and dosing interval

Ampicillin 75-100 mg/kg q6h 2 g q4h

Cefotaxime 50 mg/kg q6h 2-3 g q6h

Ceftriaxone 50 mg/kg q12h 2-3 g qd

Ceftizoxime 50 mg/kg q6h 4 g q8h

Chloramphenicol 25 mg/kg q6h 1.5 g q6h

Vancomycin 10 mg/kg q6h 0.5 g q6h

Terimakasih