Dr. G. Schwarzkopf-Steinhauser

Ltd. Arzt, Stabsstelle Klinikhygiene

Multiresistente Erreger (MRE)

03.03.2018 1

Themen

Öffentliche Wahrnehmung

Mikrobiom

Resistenzmechanismen

Erreger und Epidemiologie

Hygienemaßnahmen im klinischen Alltag

03.03.2018 2

Ärzte Zeitung, 25.10.2010

Medizintouristen verbreiten multiresistente Keime

Der "Superkeim" aus Indien zeigt: Multiresistente

Keime wurden durch Medizintouristen importiert.

Von Privatdozent Tomas Jelinek

03.03.2018 3

NDR Fernsehen 09.01.2012 20:15 Uhr

Bedrohliche Krankheitskeime in Hähnchenfleisch

von Ulrike Heimes

Hähnchenfleisch, das in Supermärkten und Discountern verkauft

wird, ist offenbar häufig mit Keimen belastet, die resistent gegen

Antibiotika sind. Das hat der Bund für Umwelt und Naturschutz

Deutschland (BUND) im Rahmen einer nicht repräsentativen

Stichprobe herausgefunden. In 10 von 20 in Hamburg, Berlin, Köln,

Nürnberg und in der Region um Stuttgart gekauften

Hähnchenfleischproben hat der BUND Darmkeime (Escherichia

Coli) gefunden, die ESBL produzieren (EBSL = Extended Spectrum

Beta-Lactamase). Zwei Proben waren mit multiresistenten Keimen

(MRSA-Keimen) belastet. Beide mit MRSA-Erregern belastete

Proben stammten aus Hamburg.

03.03.2018 4

Babysterben in Bremen

Tödlicher Keim im Krankenhaus Drei Frühchen gestorben, sieben infiziert: Das Klinikum Bremen-Mitte sucht seit August vergeblich nach der Quelle der Darmkeim-Infektionen.

von Klaus Wolschner

Nimmt keine neuen Patienten mehr auf: die Intensivstation für Frühchen und

Neugeborene im Klinikum Bremen-Mitte. Bild: dapd

03.03.2018 5

03.03.2018 6

03.03.2018 7

Entstehung des Mikrobioms

Neugeborenes ist direkt nach der Geburt durch

Sectio keimfrei, noch kein Mikrobiom

Neugeborenes wird mit den Keimen kolonisiert, mit

denen es in Kontakt kommt

Mutter, Eltern

Enge Kontaktpersonen (Berührung, Küssen)

Nahrungsmittel

03.03.2018 8

Veränderung des Mikrobioms

Nahrung z.B. in anderen Ländern

Antibiotika

Selektion von MRE

Übertragung von Erregern in medizinischen

Einrichtung

03.03.2018 9

Veränderung des Mikrobioms

Enger Kontakt (Familien, Küssen etc.)

Nahrung

Antibiotika

Selektion von MRE

Übertragung von Erregern in

medizinischen Einrichtung

03.03.2018 10

Mikrobiom

03.03.2018 11

03.03.2018 12

1 Resistenzmechanismus*

* seit Kurzem zwei (mecC)

> 200 Resistenzmechanismen

03.03.2018 13

03.03.2018 14

03.03.2018 15

Betrachtungen zum Antibiotikaverbrauch

85 % der Antibiotika werden im ambulanten Bereich verordnet

15 % im Krankenhaus, davon 85 % auf den Intensivstationen

Im ambulanten Bereich nimmt der Verbrauch seit 2009 leicht ab, es werden aber

mehr problematische Antibiotika eingesetzt im Hinblick auf die Gefahr der

Resistenzentwicklung (Cephalosporine, Gyrasehemmer)

Antibiotika werden zur Therapie verordnet, im Krankenhaus auch zur Prophylaxe

(perioperativ)

Positiv: keine over the counter Abgabe (ohne Rezept), wie in anderen Ländern

Negativ: 30 % sind inadäquat (nicht notwendig, zu lange, nicht wirksam)

Im ambulanten Bereich große regionale Unterschiede (Nordosten und Bayern)

Große geographische Unterschiede (Skandinavien, Niederland, Deutschland

deutlich weniger als Süd- und Südosteuropa)

Preise entscheiden, welche Substanzen verordnet werden.

03.03.2018 16

Antibiotika in der Veterenärmedizin

Im Jahr 2013 wurden in Deutschland 1452 Tonnen Antibiotika eingesetzt, 15 % weniger als

2011

Zeitgleich aber ein problematischer Anstieg von Gyrasehemmer (von 8 auf 12 t)

Im europäischen Vergleich nimmt Deutschland damit eine Spitzenposition ein, nur Zypern,

Italien, Spanien und Ungarn verabreichen noch mehr Antibiotika in der Tiermast

Deutschland verbraucht relativ viel in der Tiermast, vergleichsweise weniger in der

Humanmedizin

Antibiotakeinsatz in der Tiermast ist gängige Praxis; Einzelbehandlungen sind z.B. bei einer

durchschnittlichen Stallgröße mit 40 000 Hühner die Ausnahme –es werden ganze Herden

behandelt (Metaphylaxe)

Neun von 10 Masthähnchen werden antibiotisch behandelt

Rückstände von antibiotisch wirksamer Substanz sind bis 1085 Tage im Tränkwasser

nachweisbar

Neun von 10 Puten werden mit Antibiotika behandelt

In Deutschland verdienen Tierärzte mit der Abgabe von Medikamenten, da keine Apoteke

dazwischen geschaltet ist

03.03.2018 17

Antibiotika: Resistenz-Alarm an Chinas Küsten

Millionen Resistenzgene in jedem Gramm Schlamm

der Mündungsgebiete

Copyright (c) 1998 - 2018 scinexx

MMCD NEW MEDIA, Düsseldorf

03.03.2018 18

LGL Erlangen

Antibiotikaresistente Keime auch in Bayerns Gewässern Auch in Bayern sind Bäche, Flüsse und Badeseen mit antibiotikaresistenten Keimen belastet. Dieses

Ergebnis zeichnet sich bei einer neuen Studie ab, teilte das Bayerische Landesamt für Gesundheit

und Lebensmittelsicherheit (LGL) in Erlangen mit.

Stand: 08.02.2018 |Bildnachweis

Bei der Studie im Zusammenhang mit einem europäischen Forschungsprojekt zeichne sich eine

mehrheitliche Belastung der untersuchten Gewässer mit antibiotikaresistenten Keimen ab, teilte das

LGL mit. Die Ergebnisse entsprächen denen vergleichbarer Studien in anderen Ländern, erläuterte das

LGL. Das Projekt laufe noch.

03.03.2018 19

Science, 13.05.2016; Kai Kupferschmidt

03.03.2018 20

MREs

MRGN

MultiResistenten GramNegativen Bakterien

3MRGN (ESBL, extented spectrum

ß-Lacatmase)

4MRGN (CRE, Carpapenem-Resistent)

MRSA

VRE

03.03.2018 21

Klassifizierung multiresistenter gram-

negativer Stäbchen nach RKI

Leit-AB Enterobakterien Pseudomonas Acinetobacter

3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN

Pip R R Nur 1

AB

wirk

sam

R R R

Cefotax R R R R R

Imi/Mero S R R S R

Cipro R R R R R

03.03.2018 22

Epidemiologie

03.03.2018 23

Aktuelle Resistenzsituation

MRSA seit einigen Jahren leicht abnehmend bzw. stabil (D und weltweit)

VRE geographisch sehr unterschiedlich, Deutschland relativ hohe Raten und

ansteigender Trend

Aktuell in München deutliche Zunahme (Ursachen ?)

MRGN nehmen zu

Teilweise Import ins KH von multiresistenten Erregern (ESCO)

Europa: Link

Weltweit: Link

(Zahl und Schwere der Fälle von CDI/CDAD steigen weltweit

auch im ambulanten Bereich )

03.03.2018 24

Lokale 4 MRGN- Situation

Daten zu Häufigkeit von CRE aus München von Mai-Dezember 2016

171 Meldungen (davon 94 % aus stationärem Bereich), 22 Pat. mit Wohnsitz im

Ausland

1. KLPN (48,5%), sowohl bei Pat. aus D als auch bei Patienten aus dem

Ausland

2. Enterobacter spp. 16,9% (bei Pat. aus D >Ausland)

3. ESCO 14%

4. Acinetobacter spp.10,5%

58 % mitgebrachter Erreger, bei Pat. aus dem Ausland 81% mitgebracht

>50 % Kolonisationen, bei Pat. aus dem Ausland ca. 64%

>70 % der Patienten in letzten 12 Monaten hospitalisiert

Risikofaktoren:

vorangegangener KH-Aufenthalt und medizinische Behandlung im Ausland

Quelle: Daten 2016 RGU, Fr. Otto, Fr. Lindner, Fr. Gleich, präsentiert 12 Ulmer Symposium für KH-Infektionen 2017

03.03.2018 25

Escherichia coli

% resistente Stämme, StKM

21

7

0

1920

8

0

1919

8

0

2322

10

0

1919

10

0

19

14

11

0

19

1311

0

19

1615

0

2018

16

0

2119

17

0

21

0

5

10

15

20

25

Pip

/Inhib

Cef

otax

im

Mer

open

em

Cip

roflox

acin

2008 (9058) 2009 (9485) 2010 (9684) 2011 (9833)16 2012 (9299)19 2013 (8880)

2014 (9013) 2015 (8040) 2016 (7693) 2017 (8054)

03.03.2018 26

Blutkulturen

Escherichia coli % resistente Stämme, StKM

1412

0

24

13

10

0

20

13 12

0

22

1412

0

19

13 12

0

18

0

5

10

15

20

25

30

Pip

/Inhib

Cef

otax

im

Mer

open

em

Cip

roflox

acin

2013 (612) 2014 (648) 2015 (597) 2016 (618) 2017 (604)

03.03.2018 27

Genus Klebsiella

% resistente Stämme, StKM

22

9

0

9

23

9

0

10

21

9

0

9

16

12

0

11

19

11

0

8

19

13

1

8

21

14

1

10

18

14

1

8

19

12

1

8

22

14

1

9

0

5

10

15

20

25

Pip

/Inhib

Cef

otax

im

Mer

open

em

Cip

roflox

acin

2008 (3639) 2009 (3959) 2010 (3711) 2011 (3831) 2012 (3621) 2013 (3393) 2014 (3395)

2015 (2838) 2016 (2755) 2017 (2645)

03.03.2018 28

Blutkulturen Genus Klebsiella % resistente

Stämme, StKM

1816

2

12

21

12

1

6

1412

0

7

15

12

0

9

20

11

1

12

0

5

10

15

20

25

Pip

/Inhib

Cef

otax

im

Mer

open

em

Cip

roflox

acin

2013 (177) 2014 (194) 2015 (178) 2016 (181) 2017 (192)

03.03.2018 29

Genus Pseudomonas

% resistente Stämme, StKM

7

4

11

99

5

12

8

9

6

11

7

9

6

12

88

7

12

6

9

8

13

6

8

7

8

77

5

7 77

5

76

8

5

76

0

2

4

6

8

10

12

14

Pip

erac

illin

Cef

tazi

dim

Mer

open

em

Cip

roflox

acin

2008 (833) 2009 (907) 2010 (2203) 2011 (2245) 2012 (2086) 2013 (2004) 2014 (1955)

2015 (1724) 2016 (1642) 2017 (1634)

03.03.2018 30

BlutkulturenGenus Pseudomonas

% resistente Stämme, StKM

10

8

10

8

15

11

21

9

15

8

12

33 3

7 77

12

8

5

0

5

10

15

20

25

Pip

erac

illin

Cef

tazi

dim

Mer

open

em

Cip

roflox

acin

2013 (71) 2014 (73) 2015 (74) 2016 (59) 2017 (56)

03.03.2018 31

Acinetobacter sp. % resistente Stämme, StKM

15 15

6

1919

22

12

25

2119

7

22

2729

13

29

13

17

10

15

12 12

8

1212 1210

13

19

1614 15

10 10

6

911

9

6 7

0

5

10

15

20

25

30

35

Pip./I

nhib

Cef

tazi

dim

Mer

openem

Cip

roflo

xacin

2008 (409) 2009 (458) 2010 (403) 2011 (420) 2012 (336) 2013 (327) 2014 (321)

2015 (344) 2016 (440) 2017 (460)

03.03.2018 32

Blutkulturen Acinetobacter sp. % resistente Stämme, StKM

7

20

7 7

18

27

9 9

31

38

23 23

11

6 6

1214

29

14

21

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Pip./I

nhib

Cef

tazi

dim

Mer

openem

Cip

roflo

xacin

2013 (15) 2014 (11) 2015 (13) 2016 (18) 2017 (14)

03.03.2018 33

Enterococcus spp.

% resistente Stämme, StKM

19

1

22

2

23

2

23

2

24

1

25

1

26

1

29

24

29

5

29

0

5

10

15

20

25

30

35

Ampicillin Vancomycin

2008 (8408) 2009 (9162) 2010 (8236) 2011 (8243) 2012 (7848)

2013 (7267) 2014 (7110) 2015 (6080) 2016 (5643) 2017 (5859)

.

03.03.2018 34

Blutkulturen Enterococcus spp.

% resistente Stämme, StKM

38

2

35

2

43

1

42

2

36

3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ampicillin Vancomycin

2013 (205) 2014 (215) 2015 (168) 2016 (168) 2017 (149)

.

03.03.2018 35

Anteil MRSA an allen Staph. aureus

Isolaten - stationäre Versorgung

Datenbank: ARS RKI https://ars.rki.de/Content/Database/ResistanceOverview.aspx

Jahr Jahr

Anteil MRSA in Staph. aureus BK-

Isolaten - stationäre Versorgung

03.03.2018 36

Staphylococcus aureus

% resistente Stämme, StKM

20

25

0

26

22

25

0

27

23

26

0

27

20

24

0

25

18

23

0

26

17

21

0

22

1618

0

22

1817

0

161617

0

20

1617

0

19

0

5

10

15

20

25

30

Oxa

cilli

n

Clin

damyc

in

Van

com

ycin

Mox

iflox

acin

2008 (5606) 2009 (5789) 2010 (5081) 2011 (5127) 2012 (4783) 2013 (4173) 2014 (4499)

2015 (4173) 2016 (3811) 2017 (3770)

03.03.2018 37

Blutkulturen Staphylococcus aureus

% resistente Stämme, StKM

12

16

0

20

10

18

0

16

10

18

0

15

9

16

0

16

6

13

0

14

0

5

10

15

20

25

Oxa

cilli

n

Clin

damyc

in

Van

com

ycin

Mox

iflox

acin

2013 (358) 2014 (353) 2015 (349) 2016 (356 ) 2017 (332)

03.03.2018 38

MRSA Musterhaus

135154

140

185213

269

300

261234

270246 257

241

6543 51 59 62 51

38 3216 19 18 23 16

0

50

100

150

200

250

300

350

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Anzahl (gesamt)

nosokomial

03.03.2018 39

MRSA-Inzidenzdichten

MRSA-Fälle/1000 Patiententage

1,37

0,74

0,89 0,89

1,17

1,37

1,76

2,01

1,8

1,62

1,941,8

1,951,81

0,17

0,360,25

0,32 0,37 0,40,33

0,25 0,220,11 0,14 0,13 0,17 0,12

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Ref

eren

z 20

15 Q

3200

4200

5200

6200

7200

8200

9201

0201

1201

2201

3201

4201

5201

6

Gesamt

Erworben

03.03.2018 40

MRSA-Prävalenz

Fälle/100 aufgenommener Patienten

1,27

0,29

0,460,4

0,570,65

0,94

1,18

10,94

1,09

0,941

0,94

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Ref

eren

z 20

15 Q

3200

4200

5200

6200

7200

8200

9201

0201

1201

2201

3201

4201

5201

6

Prävalenz

03.03.2018 41

MRE – Anteil an nosokomialen Infektionen

03.03.2018 42

Screening

von hygienerelevanten

multiresistenten

Erreger

03.03.2018 43

03.03.2018 44

03.03.2018 45

03.03.2018 46

03.03.2018 47

03.03.2018 48

Neue KRINKO-Empfehlungen zu Screening und

Isolation bei MRE in der Neonatologie/Pädiatrie

Enterobacteriaceae und

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

03.03.2018 49

Aktuelle KRINKO-Empfehlungen zu Screening und

Isolation bei MRE in der Neonatologie/Pädiatrie

Kolonisationsscreening

03.03.2018 50

Hygienemaßnahmen

03.03.2018 51

MRE - Transmissionen

gleiche Übertragungswege wie AB-sensible Bakterien

• meistens Kontaktübertragung über die Hände

Standardhygiene

03.03.2018 52

Infektionsrisiko im

Krankenhaus Durchbrechen der natürlichen

Haut-/Schleimhautbarriere durch Katheter

Invasivität der diagnostischen und

therapeutischen Maßnahmen

Immunsuppression

Häufigkeit und Zeitdauer der (Hand)

Kontakte

03.03.2018 53

Hygieneplan

Ziel aller im Plan empfohlenen Hygienemaßnahmen ist gleichermaßen

der Schutz der Patienten sowie der MitarbeiterInnen vor nosokomialen

bzw. berufsbedingten Infektionen.

Die Vorschriften betreffen die hygienischen Maßnahmen und

Arbeitstechniken, sowie das hygienisch einwandfreie Verhalten in der

Abteilung.

Alle Personen haben sich so zu verhalten, dass

Keimübertragungsmöglichkeiten durch ihre Tätigkeit auf ein

Mindestmaß reduziert werden.

03.03.2018 54

Transmissionswege

03.03.2018 55

Übertragungswege

Direkt

Patient zu Patient

Personal zu Patienten

Indirekt

Hände

Medizinprodukte

Umgebung

03.03.2018 56

Übertragungswege Die Übertragung von Mikroorganismen erfolgt unsichtbar

von Mensch zu Mensch Direkte Übertragung

von der Hand zur Fläche Indirekte Übertragung

von der Fläche zur Hand Indirekte Übertragung

03.03.2018 57

Geräteoberfläche

Ultraschallköpfe und Display

Wischen nur mit Zellstoff ist nicht ausreichend!

03.03.2018 58

Standardmaßnahmen

IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN

Infektionspräventionsmaßnahmen im Krankenhaus

03.03.2018 59

Hygienische

Händedesinfektion

5 Indikationen der Händedesinfektion nach WHO

Keimarme

Einmalhandschuhe

Bei Kontakt mit potentiell infektiösem Material zum Eigenschutz

Vor Anziehen und nach Ausziehen hyg. Händedesinfektion

Einmalschürze Bei möglicher Kontamination der Kleidung mit potentiell

infektiösem Material/Nassarbeiten

Mund-Nasen-Schutz • Bei Tröpfchen-Bildung (z.B. Absaugen) ggf. Schutzbrille

• Bei Atemweginfektionen des Personals zum Patientenschutz

Flächen/Geräte-Desinfektion Desinfektion aller Flächen und Geräte bei Kontamination mit

potentiell infektiösem Material

Standardmaßnahmen

IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN

03.03.2018 60

Standardmaßnahmen

IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN

Ziel der Flächendesinfektion in der Klinik

im klinischen Alltag, die Zahl an Infektionserregern auf einer Fläche

oder einem Gegenstand soweit zu reduzieren, dass eine

Erregerübertragung nicht mehr möglich ist.

03.03.2018 61

Personalhygiene

Berufskleidung- im direkten Patientenkontakt kurzärmelig

Kein Schmuck/Uhren, Fitness-Tracker,

Freundschaftsbändchen….an Händen und Unterarmen

Kein Nagellack, Gelnägel

03.03.2018 62

Schmuckstücke an Unterarmen und Händen behindern sachgerechte

Händehygiene

Können zu Erregerreservoir werden

Anzahl von Gram-negativen Erregern korrelierte mit Anzahl getragener Ringe

Weitere Studie:

Höhere Rate an Enterobacteriaceae und Nonfermentern bei Ringträgern

Jedoch keine Signifikanz hinsichtlich der Transmissionsrate

Fagernes M, Lingaas E. Impact of finger rings on transmission on transmission of bacteria during hand contact,Infect Control Hosp Epidemiol. 2009

May;30(5):427-32.

(2003)Clin Infect Dis 36(11):1383-1390

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Standardmaßnahmen

IMMER – GESAMTES PERSONAL- bei ALLEN PATIENTEN

Übertragungsspezifische Maßnahmen

Zusätzlich zu Standardmaßnahmen bei Patienten mit kontagiösen,

epidemiologisch relevanten Erregern

•Kontaktisolierung

•Tröpfchenisolierung

•Aerogene Isolierung (selten)

Infektionspräventionsmaßnahmen im Krankenhaus

Raumluft-

technische

Anlagen

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Kontaktübertragung

Direkte Übertragungsereignisse von Person zu Person

Indirekte Übertragungsereignisse

Unter Einbeziehung der Umwelt oder einer dritten Person

Patient A – Hände des medizinischen Personals – Patient B

Patient A – kontaminierte unbelebte Gegenstände – Patient B

Abhängig von der Tenazität der Erreger

Acinetobacter baumannii, Enterokokken, Clostridium difficile, Staph.

aureus,

Noro- , Rota- oder RS-Viren

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Merkblatt für Patienten und

Angehörige

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Persönliche Schutzausrüstung

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Handschuhe

Schutz des PERSONALS vor Infektionen und Gefahrenstoffen

Situationsbezogene Anwendung

bei vorhersehbarer hoher Keimlast

Verunreinigung mit Körperausscheidungen, Sekreten, Exkreten

wahrscheinlichem Kontakt mit Blut

Ersetzen nicht die Händedesinfektion

Auch nach Ausziehen der Handschuhe ist eine hygienische

Händedesinfektion erforderlich

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MNS

verhindert die Übertragung makroskopischer Tröpfchen von

Patienten auf die Mund- und Nasenschleimhaut des Trägers

Mund und Nase des Trägers werden vor Berührung durch

kontaminierte Hände geschützt

Kein ausreichender Schutz vor dem Einatmen von Aerosolen

Auch Schutz der Umgebung vor der Nasen-Rachenflora des Trägers

(z.B. Umkehrisolation oder bei respiratorischem Infekt des

Mitarbeiters)

• Wechsel nach Durchfeuchten

• Keine Visiertechnik

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Plastikschürzen

Plastikschürzen

• bei direktem, engem Kontakt mit nicht isolierten Patienten

(z.B. Grundpflege)

• bei Nassarbeiten

• bei Umgang mit kontaminierten Flüssigkeiten

Nicht zugelassen ist:

•der Besuchermantel

in Kombination

mit der Einwegschürze

• ein Aufrollen der Schürze

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Schutzkleidung Einsatz Hinweis

Standard-

schutzmantel

Vorderseite und Ärmel

wasserabweisend, Bündchen

• bei engem Kontakt mit

infektiösen Patienten

(z. B. bei der Grundpflege)

•Gelbe Kittel (Normal)

•Grüne Kittel (Klein)

•Blaue Kittel

(für besonders große MA über

Sonderanforderung)

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Schutzkleidung Einsatz Hinweis

Besuchermantel Unbeschichtet

• ist in den Isolationszimmern,

wenn kein enger

Patientenkontakt zu erwarten

ist, zu verwenden

•gilt für Besucher und

medizinisches Personal

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Patienten

Umgebung

MP HCWs

Information

Screening

Information

Flächendesinfektion (FD)

Instrumentendesinfektion (ID)

Magisches Hygienedreieck

FD

ID

HD

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