Nebennieren-Krise: Richtig erkennen - Richtig · PDF fileAldosteron Zona fasciculata Cortisol Zona glomerulosa DHEA Hormonproduktion der Nebennierenrinde Morphologie M. Addison= Primäre

Nebennieren-Krise:Richtig erkennen - Richtig behandeln

Dr. Dr. med Urs Lichtenauer

Schwerpunkt Endokrinologie und DiabetologieMedizinische Klinik und Poliklinik IVLMU München

Campus Innenstadt Medizinische Klinik –Schwerpunkt Endokrinologie

Anatomische Lage der Nebennieren

Nebenniere

Adrenalin

Cortisol

Nebenniere

Adrenalin

Cortisol

Nebenniere

Adrenalin

Cortisol


Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse

PhysiologischeRegulation

Hypo-thalamus

Hypophyse

Nebennieren-rinde

ACTH

CRH

Cortisol

0 04 08 12 16 20 240

150

300

450

600

750

Seru

m c

ortis

ol

(nm

ol/L

)

Normalphysiologisch

Zirkardiane Rhythmik



Physiologische

Regulation

Hypo-

thalamus

Hypophyse

Nebennieren-

rinde

ACTH

CRH

Cortisol Cortisol

ACTH

CRH

Sekundäre/Tertiäre

NNR-Insuffizienz

M. Addison=

Primäre NNR-Insuffizienz

Cortisol

ACTH

CRH



Cortisol

ACTH

CRH

Sekundäre/Tertiäre

NNR-Insuffizienz

Zona

ret

icul

aris

Zona

fasc

iculata

Cortisol

Zona

glo

mer

ulos

a

DHEA

Morphologie

Aldosteron


Zona

ret

icul

aris

Aldosteron

Zona

fasc

iculata

Cortisol

Zona

glo

mer

ulos

a

DHEA

Hormonproduktion der Nebennierenrinde

MorphologieM. Addison=

Primäre NNR-Insuffizienz

Cortisol

ACTH

CRH


Hydrocortison Tagesdosis (Hydrocortison) 15-25 mg Verteilung auf zwei bis drei Tagesdosen

Ersatztherapie Glukokortikoide

Fludrocortison (Astonin H®) nur bei primärer NNRI 0.05-0.2 mg pro Tag als einzelne morgendliche Dosis

Ersatztherapie Mineralokortikoide

DHEA-S (keine Standardtherapie) 25-50mg pro Tag als einzelne morgendliche Dosis

Ersatztherapie Androgene


Normalphysiologisch

00 04 08 12 16 20 000

150

300

450

600

750

Hydrocortison Substitutionstherapie

Limitationen der Hydrocortison-Substitution


Präparate der Glukokortikoid-Substitution

1-2 h

Wirkstärke HalbwertszeitPharmakol. (biol.)

1

Dosierung/Tag

15-5-5 mgHydrocortison

4-15 2-3 h (12-36h) 5-0-2,5 mgPrednisolon

3,5-15 2-3 h (12-36h) 5-0-2,5 mgPrednison

30-70 3,5 h (36-72h) 0,5 mgDexamethason

Dosierungs-beispiel

3-4x/d

1-2x/d

1-2x/d

1x/d

1 1-2 h und 12-24h 20-0-0 mgPlenadren 1x/d


Gesunde PersonenNN‐Insuff Patient mit bisherigem HC

30

20

10

Tageszeit

0

800 1200 1600 2000 2400 400 800

Kortiso

lspiegel im Blut (µg

/dl)

10 mg 5 mg 5 mg

NN‐Insuff Patient mit 20mg Plenadren®

Kortisolspiegel unter Plenadren® (nach Johannsson et al. JCEM 2011)


Probleme der aktuellen Therapie

Hydrocortison: kurze Halbwertszeit, Einnahme 3-4x pro Tag (Ausnahme Plenadren), aber am „physiologischsten“

Prednison/Prednisolon/Dexamethason: Vorteil der längeren Halbwertszeit, aber häufig Überdosierung und keine feine Dosisabstimmung möglich

Probleme bei allen: frühmorgendlicher Cortisolanstieg schwierig und aufwändig nachzuahmen


• Glukoseintoleranz• Abdominaler Adipositas• Koronarer Atherosklerose• Schlaflosigkeit und beeinträchtigter

Schlafqualität• Osteoporose• Cushing Syndrom

• Müdigkeit, Leistungsmangel, • Anorexie, Gewichtsverlust• Übelkeit, Erbrechen, abdominale

Schmerzen• Myalgien, Gelenkschmerzen• Hypoglykämieneigung• ADDISON KRISE

zu wenigCortisol

zu vielCortisol

Symptome/Folgen der Substitutionstherapie


Nebennierenkrise(Addison-Krise)


Ein Fallbeispiel 24-jähriger junger Mann mit bekannter Nebenniereninsuffizienz Mittwoch bis Freitag Halsschmerzen, Husten, Grippegefühl, Leistungsverlust.

Kein Fieber, kein Durchfall, kein Erbrechen Deutliche Besserung der Beschwerden nach 8 – 10 Tagen Ab Dienstag der Folgewoche erneutes Grippegefühl mit Leistungsverlust und

Übelkeit Donnerstagmorgen Übelkeit, 1 x Erbrechen (auch der „Cortison“-

Morgentablette), extreme Schlappheit/Müdigkeit, Luftnot nach wenigen Metern -> Notarzt durch Freundin V.a. Nebennierenkrise -> ca. 1 h nach 100 mg Hydrocortison i.v.

Beschwerdefreiheit

- Die Nebennierenkrise entwickelt sich schleichend und kanninnerhalb weniger Tage lebensbedrohlich werden!

- In ca. 20% der Fälle ist kein auslösendes Ereignis erurierbar!


Was ist eigentlich eine Nebennierenkrise?

Es gibt keine offizielle Definition.

Verhältnis von Angebot an Nebennierenhormon Bedarf des Körpers infolge einer „Stress-Situation“ zu niedrig.

Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei chronischer Nebennierenunterfunktion, oftmals Symptome wie Schwäche, sehr niedriger Blutdruck, Übelkeit, Unterzuckerung, hohes Kalium im Blut, niedriges Natrium im Blut. Potentiell lebensbedrohlich.


Serum-Cortisol Spiegelbei einem größeren operativen Eingriff

nach Plimpton et al, Anesthesia 1969


Häufigste auslösende Faktoren einer Nebennierenkrise

Würzburger NNRI-Register


Glukokortikoidsubstitution–100 mg Hydrocortison im Bolus i.v., dann 150 mg Hydrocortison über 24h i. v. (bei Erstmanifestation nach Blutentnahme zur Bestimmung des basalen ACTH und Cortisol)

Reichliche Flüssigkeitszufuhr (NaCl 0.9% i.v.)

Kreislaufmonitoring (je nach Klinik ggf. Intensiv-Monitoring)

Therapie der Addison-Krise(meist auf Überwachungs-/Intensivstation)


„Normaler psychologischer“ Stress (Prüfungen, Streit etc.): keine Dosiserhöhung nötig, aber auch keine wissenschaftlichen Untersuchungen vorliegend

„Körperlicher“ Stress (fieberhafte Erkrankung, Unfall, Operation): Steigerung der „Cortison“-Therapie auf Stressdosen

DARAN DENKEN !!!grundsätzlich: im Zweifel großzügige, kurzfristige Erhöhung der TagesdosisNOTFALLAUSWEISSubstitutionsdosis belastungsabhängig erhöhenBei Diarrhoe/Erbrechen: Zäpfchen oder i.v./i.m./s.c. Applikation

Vermeidung von Krisen bei Nebenniereninsuffizienz

Zeichen einer beginnenden Notfallsituation

• Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen• Unterzuckerungen (Kaltschweißigkeit,Herzrasen, Hunger)• Niedriger Blutdruck, Schwindel• Antriebsarmut, Reizbarkeit oder Apathie• Gewichtsabnahme• Flüssigkeitsmangel• Langsamer Herzschlag• Kreislaufkollaps• Schock mit tiefer Bewusstlosigkeit• Verschiebung der Blutsalze

Was ist im Notfall zu tun?

Fieber > 37,5°C doppelte Dosis> 38,5°C dreifache Dosis> 39,5°C vierfache Dosis, ARZT

Geringe Erkältung 1,5 – fache Dosis Belastung Körperliche Belastung

(z.B. weiter Spaziergang)Zahnarztbesuch

Mittlere Schwere Infektionen Doppelte Dosis Belastung Durchfall, Erbrechen

Körperliche Belastung(z.B. Bergwandern)

Starke Schwerer Unfall fünf- bis zehnfache Dosis i.v.Belastung Geburt anschließend 100-200 mg

Schock Hydrocortison über 24h als Bewusstlosigkeit Dauerinfusion,Sepsis Intensivstation

Operationen Ambulant doppelte Dosis am OP-Tag (z.B. Zahnarzt)

Stationär Hydrocortisongaben(Vollnarkose) OP-Tag: 200 – 300mg i.v.

1. Folgetag: 150 mg i.v.2. Folgetag: 100mg i.v.3. Folgetag: 50 mg i.v./ oral4. Folgetag: doppelte Dosis

ACHTUNG: Erbrechen und Durchfall-erkrankungen sind besonders gefährlich, ggf. muss das Cortisonpräparat als Zäpfchen oder als eine Injektion verabreicht werden!

„Normales“ Hydrocortison wirkt nur 6-8 Stunden und muss deshalb bei länger anhaltenden Problemen mehrfach täglich eingenommen werden !zum Beispiel: - übliche Hydrocortison Dosierung 10-0-0 mg

bei Verdopplung der Dosis: 10-10-0 mgBei Plenadren gilt ähnliches:

- übliche Plenadren Dosierung 20-0-0 mgbei Verdopplung der Dosis: 20-20-0 mg

© Herausgeber/ Autoren: PD Dr. Marcus Quinkler, Kathrin Zopf, (Klin. Endokrinologie; Charité Campus Mitte, Berlin) Version: November 2012

Krisen‐Prophylaxe bei NNR‐Insuffizienz

Glukokortikoid‐Notfallausweis

!!!

Krisen‐Prophylaxe bei NNR‐Insuffizienz

Europäische Notfallkarte geplant:


Besonderheiten

Auslandsreisen: bei Fieber, Erbrechen, Durchfall Selbstmedikation mit Zäpfchen (Rectodelt®, i.m.- i.v.-Selbstmedikation Solu-Decortin®)

Flugreisen (Jet-lag): bei Interkontinentalflügen Substitutionsdosis evtl. am Flugtag verdoppeln

Hochgebirgstouren: bei Höhe ab 3000 Meter Substitutionsdosis verdoppeln, ab 4000 Meter verdreifachen

Bei Leistungssport: individuelle Dosisschemata

Bei sportlicherer Belastung Kohlenhydratzufuhr statt Glukokortikoiddosiserhöhung

Rücksprache mit behandelndem Arzt


Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Sep 8. doi: 10.1111/cen.12609. [Epub ahead of print]

Time lines in the management of adrenal crisis -targets, limits and reality.

Hahner S1, Hemmelmann N, Quinkler M, Beuschlein F, Spinnler C, Allolio B.

All patients were equipped with an emergency card but only 23 (62%) with an emergency kit. Seven patients (19%) were trained in GC self-injection. The median time interval between contacting a health professional and arrival was 20 min (range 2-2880min); ≤45 min: n=32 (86%), <90 min: n=34 (92%), The median time interval between arrival and administration of GC was 30 min (range 2-2400min); ≤15 min: n=17 (46%), ≤30 min: n=20 (54%).

“Wegen der aktuellen Versorgungssituation bei Nebennierenkrisen ist die Förderung/Verbreitung von Glukokortikoid Selbst-Injektionsverfahren indiziert.”


Anleitung für Patienten und Angehörige

für Hydrocortison i.m. Gabe !

Schulung ist wichtig !!!

EU-AIR (European Adrenal Insufficiency Registry)

Europäische multizentrische Studie zur Dokumentation von Patienten mit

Nebenniereninsuffizienz

• Ziel:

Zur Erfassung der Langzeit-Sicherheit der Behandlung einer Nebennieren-Insuffizienz mit Plenadren®

oder mit anderen Glukokortikoid-Ersatztherapien

• Endpunkte:

– Häufigkeit von Begleiterkrankungen

– Häufigkeit von Nebennierenkrisen

– Häufigkeit von Dosisanpassungen

ambulante Untersuchung (entsprechend normaler Nachsorge) und Führen eines

Patiententagebuchs


Patiententagebuch


Immer freiwillig !–Beginn–Beendigung jederzeit (ohne Nennung von Gründen)

Keine Nachteile bei Nicht-Teilnahme–Häufig aber auch keine persönlichen sofortigen Vorteile

Strenger Datenschutz –Ärztliche Schweigepflicht unberührt–„Pseudonymisierung“

Immer nur nach schriftlicher Einverständniserklärung –„Informed Consent“

Klinische Studien - Allgemein

Kontakt

Dr. Dr. med Urs Lichtenauer

Email: [email protected]

Ambulanztermine: 089/4400-52330 (Stichwort „Addison-Studie“)

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