Übersicht multiresistente Erreger Hygiene- und Schutzmaßnahmen · • Antibiotika begünstigen ihn • Ist nicht eradizierbar (entfernbar) • Betrifft auch die Pflegeeinrichtungen,

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH Klinikum Darmstadt GmbH, Abt. Krankenhaus- und Umwelthygiene

Dr. Martin Thieves 11.06.2015

Netzwerk MRE Hessen-Süd: Übersicht multiresistente Erreger

Hygiene- und Schutzmaßnahmen

‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH

Klassische Krankenhauskeime mit

besonderer Beachtung wegen der Resistenz

MRE M = Multi-

R = resistente

S = Erreger

Krankenhauskeime


Vom RKI = Robert Koch-Institut aufgestellte

Regeln sind verbindlich für Krankenhäuser.

Wie ist es mit

– Reha?

– Pflegeeinrichtungen?

– Medizinischen Praxen?

Dort nicht ignorieren,

aber auch nicht strikt anwenden,

sondern anpassen nach Vorgaben der

Fachgesellschaften!

Krankenhauskeime


Bakterien Viren Pilze

Keimübersicht (stark vereinfacht)


Bakterien

Kugelbakterien Stäbchenbakterien

nach Färbeverhalten

gram.-pos. (blau) gram.-neg. (rot)

nach Lokalisation

Mund/Nase/Rachen im Darm

nach Übertragungsweg

aerogen Kontakt-/Schmierübertr.

Keimübersicht (stark vereinfacht)


Bakterien




nach Lokalisation




Keimübersicht (stark vereinfacht) M

RS

A

3/

4 M

RG

N


Bakterien




nach Lokalisation




Keimübersicht (stark vereinfacht) M

RS

A

3/

4 M

RG

N

sanierbar

nicht

sanierbar


Klassischer Krankenhauskeim ist der

MRSA M = Multi-/Methicillin

R = resistenter

S = Staphyllokokkus

A = aureus

Krankenhauskeime


MRSA

S. 9

MRSA


08.06.2015

10

Biotop des MRSA

ideal: nass-warme Regionen des Menschen

gut: feucht-warme Regionen des Menschen

mittel: trocken-warme Regionen des Menschen

möglich: trocken-kalte Gegenstände


08.06.2015

11

zeitlicher Ablauf einer Übertragung

Nasen-/Rachenraum

Minuten

Hände

Stunde

Körper

Stunden

Angefasste Gegenstände

Tage

Mitpatienten im gleichen Zimmer


08.06.2015

12


‚normale‘ Patienten

Kontakt

Kolonisation

Keine Symptome Keine Krankheit

KEIN EIGENRISIKO

Mitarbeiter

Kontakt

Kolonisation


KEIN EIGENRISIKO

Kolonisation ist keine Krankheit


08.06.2015

13


‚normale‘ Patienten

Kontakt

Kolonisation


KEIN EIGENRISIKO

Mitarbeiter

Kontakt

Kolonisation


KEIN EIGENRISIKO

Risiko-Patienten

Kontakt

Kolonisation

Infektion

Sepsis

Exitus letalis

Das gilt nur im

Krankenhaus –

und dort nur in

besonderen

Bereichen !!!


08.06.2015

14

Risiko bei MRSA-Kolonisation im Krhs.

Risikopatienten im Krankenhaus:

existenzielles Risiko!

z.B.

•einige der Patienten von Intensivstationen

•Krebspatienten während der Chemotherapie

•AIDS-Erkrankte im Finalstadium


08.06.2015

15

Risiko bei MRSA-Kolonisation

‚normal‘-Gesunde:

KEIN Risiko

Personal im Krankenhaus:

KEIN Risiko

Besucher im Krankenhaus:

KEIN Risiko

~99% der Patienten:

KEIN Risiko

Bewohner in Pflegeeinrichtungen:

KEIN Risiko


08.06.2015

16

MRSA im Krankenhaus

Negativer Befund: keine Isolation

Positiver Befund:

Isolation, Kohortierung möglich, Zimmer

möglichst mit eigener Nasszelle

Sanierung:

Ja, wenn Erfolg versprechend

Nein, wenn absehbar erfolglos


17

MRSA-Eradikation

Patienten mit Sanierungsmöglichkeit Behandlung aller betroffenen

Körperregionen bei gleichzeitiger

Desinfektion des Patientenumfeldes

Nase 5 Tage 3 x tgl. Octenisan®

Nasengel

Mund/

Rachen

3 Tage 3 x tgl. Octenidol ®

Mundspül-Lösung

Körper

mit

Haaren

3 Tage 1 x tgl. Antibakterielle

Waschhandschuhe

Shampoo Haube 08.06.2015


08.06.2015

18

MRSA- Set

In neuer Zusammensetzung


08.06.2015

19

RKI - F 3.1 zum MRSA

Sanierung (Forts.)

• Kontrollen ab 3 Tage nach letzter Körper-dekontamination an allen Screeningstellen über 3 Tage

• Ergebnisse abwarten

• Isolierungsende, wenn ALLE Kontrollen neg.

• Vollständige Desinfektion des ganzen Raumes


08.06.2015

20

MRSA


08.06.2015

21

Patienten ohne Sanierungsmöglichkeit

• Ziel ist die Reduktion der Gesamtkeimzahl

• Deshalb 2 mal pro Woche Dekontamination von Nase,

Mund, Haut und Haaren

pos. Nasenabstrich: Octenisan® Nasengel

pos. Rachenabstrich: Octenidol ®

Mundspül-Lösung

antiseptische Waschung mit antibakteriell wirkenden

Waschhandschuhen und Waschhaube

tägliche Desinfektion des patientennahen Umfeldes

MRSA-Kontrollabstriche 1 x wöchentlich


HKG-Umfrage zur Patientensicherheit und Qualität

in hessischen Krankenhäusern

Übersicht der Ergebnisse

Klinikum Darmstadt GmbH

Nicole Fritsch, Qualitäts- und Risikomanagement

23. Februar 2015


Angaben zur Umfrage

• Befragung im August 2014

• Teilnahme von 88 Krankenhäusern in Hessen, (87

in der Auswertung)

Rückmeldungen klassiert nach Krankenhausgröße (Fallzahl):


D. Infektionsschutz

Im Vergleich der

Krankenhäuser mit

>25.000 Fällen ist die

Rate nosokomialer

Infektionen am

geringsten.

Frage D1) Rate nosokomialer Infektionen 1. Halbjahr 2014

Antwort KDA: 0,18 Infektionen/1.000 Behandlungstage


08.06.2015

25

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

1,60%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

0,24% 0,24% 0,18%

0,10% 0,11% 0,12% 0,07% 0,09% 0,09%

Jahr

MRSA-Nosokomialrate Klinikum Darmstadt

Nosokomialrate

Erwartungswert Maximalversorger 1,5% Quelle: NRZ Berlin

MRSA-Nosokomialrate im Klinikum


Entscheidende Kriterien für das niedrige Niveau:

• Erfassung möglichst ALLER Patienten

‚Nadelör‘ ZNA + Elektivambulanz

• Schnelle Diagnostik

-> PCR -> sofort korrekte Zuordnung

• Konsequente Umsetzung der

Hygieneschutzmaßnahmen

MRSA-Nosokomialrate im Klinikum


08.06.2015

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Im übrigen Gesundheitswesen

• Alles das gilt im Krankenhaus

• Und entspricht der RKI-Empfehlung...

• ... für Krankenhäuser

• Auf alle anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens

verweist das RKI in seiner Literaturangabe an die

Fachgesellschaften, explizit an die

DGKH = Deutsche Gesellsch. für Krankenhaushygiene

• Mit der Sektion für Pflege


08.06.2015

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Im übrigen Gesundheitswesen

• Alles das gilt im Krankenhaus

• Und entspricht der RKI-Empfehlung...

• ... für Krankenhäuser

• Auf alle anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens

verweist das RKI in seiner Literaturangabe an die

Fachgesellschaften, explizit an die

DGKH = Deutsche Gesellsch. für Krankenhaushygiene

• mit spezieller Sektion für Pflege

•www.dgkh.de

http://www.dgkh.de/


DGKH-Empfehlung

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene

www.dgkh.de ->Informationen -> Empfehlungen

Empfehlung vom 07.2009 (ziemlich weit unten)

>Maßnahmenplan beim Auftreten von

MRSA in Gesundheitseinrichtungen<

GmbH

http://www.dgkh.de/




MRSA in versch.

Pflegeformen


MRSA in versch. Pflegeformen


Konsequenz für Sie

1. Laden Sie sich diese Empfehlung >Maßnahmenplan beim Auftreten von

MRSA in Gesundheitseinrichtungen< herunter

2. Arbeiten Sie gemeinsam mit Ihren

Hygienbezuständigen das Kapitel 3

durch und legen Sie die bei Ihnen

gültigen Maßnahmen schriftlich als

Hausstandard fest

3. Informieren Sie Ihre Hausärzte über den

Hausstandard, die natürlich ggf.

abweichen können

GmbH


Konsequenz für Sie

1. Bei allem Sistieren auf die individuelle

Therapiefreiheit gehe ich davon aus,

dass die Hausärzte mehrheitlich das

Vorgehen unterstützen werden.

2. Für alle Beteiligten ergibt sich

Rechtssicherheit

3. Für die Bewohner ist vorteilhaft, dass

zum Gegenseitigen Schutz Maßnahmen

ergriffen werden, aber nicht zuviel – das

wäre Freiheitsberaubung ohne

richterliche Verfügung

GmbH


MRGN


MRGN

Wer kannte den Begriff und konnte

damit umgehen

MRGN

oder

3/4MRGN

???


Risiken durch 3/4MRGN

• DER Krankenhauskeim der Zukunft

• Betrifft die Stäbchenbakterien

• Besiedelt (fast immer) nur den Darm

• Antibiotika begünstigen ihn

• Ist nicht eradizierbar (entfernbar)

• Betrifft auch die Pflegeeinrichtungen,

denn es geht um Information und

Kooperation


Ausbrüche durch 4MRGN

• 2007 Fulda Salmonellen

• 2011 Bremen Klebsiellen

• 2014 Rüsselsheim gem. 4MRGN

• 2015 Kiel Acinetobacter

baumanii


Neue KRINKO – Empfehlung:

Maßnahmen bei multiresistenten gramnegativen Stäbchen


Resistenzeinteilung MRGN

RKI-Empfehlung zur Einteilung aller gram.-neg. Stäbchen

• 4 Substanzgruppen

> Penicilline

> Cephalosporine

> Fluorchinolone

> Carbapeneme

(kombinierte Mechanismen wie Aminoglykoside entfallen)

• 3-MRGN (MultiResistenz bei gramneg.)

Resistenz bei Leitsubstanzen der ersten 3 Gruppen,

also nicht bei den Carbapenemen,

Sonderfall Pseudomonaden:

eine Sensibilität bei irgendeiner Gruppe

• 4-MRGN

Resistenz bei Stellvertretersubstanzen aller 4 Gruppen,

einschl. der Resistenz gegen Carbapeneme


RKI-Empfehlung zur Einteilung

multires. gram.-neg. Stäbchen

Besonderheit bei Pseudomonas aeruginosa:

3-MRGN, sobald irgendeine Leitsubstanz sensibel ist

Antibiotikagruppe Leitsubstanz 3-MRGN 4-MRGN

Penicilline Piperacillin R R

Cephalosporine

3./4. Generation

Cefotaxim

Ceftazidim

R

R

Fluorchinolone Ciprofloxacin R R

Carbapeneme Imipenem

Meropenem

S

R



Klassifikationsschema:

Normalstation Risikobereiche

(ITS, Onkol., Neonat.)

3 - MRGN Barrierehygiene

Isolation

4 - MRGN Isolation Isolation

Antibiotikagruppe Leitresistenz 3-MRGN 4-MRGN

Penicillin Piperacillin R R

3./4.Generations-

Cephalosporin

Cefotaxim

Ceftazidim

R R



Meropenem

S

Ausn. Pseudomonaden:

3 x R, 1 x S, Verteilung

egal

R



Klassifikationsschema:

Pflege-

einrichtungen

Normalstation Risikobereiche

(ITS, Onkol., Neonat.)

3 - MRGN Basishygiene Barrierehygiene

Isolation

4 - MRGN Barrierehygiene Isolation Isolation

Antibiotikagruppe Leitresistenz 3-MRGN 4-MRGN

Penicillin Piperacillin R R

3./4.Generations-

Cephalosporin

Cefotaxim

Ceftazidim

R R



Meropenem

S

Ausn. Pseudomonaden:

3 x R, 1 x S, Verteilung

egal

R



Was bedeutet >Barrierepflege<?

1. Keine Isolation, kein Einzelzimmer!

2. Schutz der MitarbeiterInnen im

Umgang mit Se- und Exkreten (Übertragungsweg: Schmierinfektion, vor allem

aus dem Darm), also Handschuhe und

Schürze/Schutzkittel

3. Keine Einschränkung für Dritte!

Alles andere wäre nicht zumutbar – Bedenken Sie: MRGN ist nicht behandelbar

3/4MRGN


Was kann und soll man überhaupt tun?

3/4MRGN



1. Erkennen

2. Schutzmaßnahmen

3. Informieren

3/4MRGN



1. Erkennen

2. Schutzmaßnahmen

3. Informieren

Der Überleitungsbogen

3/4MRGN


Überleitungsbogen

Gesetzliche Vorgabe zur Information durch

IfSG §23(8)10 HHygV §2(5):

‚.. Von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten

bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten über …

nosokomiale Infektionen und von Krankheitserregern mit

Resistenzen…‘

Diese gesetzliche Verpflichtung besteht seit 1.1.2012

3. Informieren




Bedeutung

1. Es gibt diese 4MRGN in der Bevölkerung

2. Schnelle Detektion

3. Sofortige Isolation im Krankenhaus

= bester Schutz für die Mitpatienten

Wichtig:

Die Besiedelung mit 4MRGN ist keine Krankheit, aber ein

erhöhtes Risiko für schwerstkranke Patienten mit

reduzierten Abwehrkräften (z.B. bei Frühgeborenen oder

bei Chemo-Krebstherapie)


Bedeutung

MRSA:

Schützen Sie Ihr Bewohner und sich selbst

(MitarbeiterInnen) – aber nicht zu viel, sondern abgestuft

nach den Vorgaben z.B. der DGKH

MRGN:

Schützen Sie sich selbst (MitarbeiterInnen)

– aber nicht zu viel

Wichtig:

1. Schützen Sie Ihre Bewohner vor Freiheitsberaubung,

denn das wären überzogene Isolationsmaßnahmen.

2. Viele Ärzte sind unsicher

- und das führt zu überzogenen Anordnungen


Hygieneabteilung

Hauptamtliche Mitarbeiter 2015

Danke für Ihr Interesse

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