ORIGINALARBEIT Entscheidungs-Entbindungszeit und ... · Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 35–36 | 4. September 2017 589 MEDIZIN ORIGINALARBEIT Entscheidungs-Entbindungszeit

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 35–36 | 4. September 2017 589

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ORIGINALARBEIT

Entscheidungs-Entbindungszeit und perinatale Komplikationen bei NotkaiserschnittGünther Heller, Erik Bauer, Stefanie Schill,Teresa Thomas, Frank Louwen, Friedrich Wolff, Björn Misselwitz, Stephan Schmidt, Christof Veit

ZUSAMMENFASSUNGEinführung: Seit Langem wird bei Notsectiones eine Entscheidungs-Entbin-dungszeit (E-E-Zeit) von 20 Minuten verlangt. Allerdings finden sich kaum Arbei-ten, die diese Forderung untermauern. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die-se Thematik für die häufigsten Indikationsstellungen, dem Verdacht auf fetale Asphyxie beziehungsweise der festgestellten fetalen Asphyxie, zu untersuchen.

Methode: Daten stationärer Notsectiones der Jahre 2008–2015 wurden analy-siert. Erniedrigte 5- und 10-Minuten-Apgar-Scores (Punkteschema, bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit) dienten als primäre, Säure-Basen-Status der Nabelschnurarterie sowie Verster-ben des Kindes im Krankenhaus als sekundäre Endpunkte von rohen und – un-ter anderem nach Gestationsalter, Alter der Mutter und Kindslage – adjustierten Analysen.

Ergebnisse: 39 291 Neugeborene wurden eingeschlossen. Die E-E-Zeit betrug in 64,6 % der Fälle ≤ 10 Minuten, in 34,3 % zwischen 11 und 20 Minuten und in 1,1 % über 20 Minuten. Erniedrigte Apgar-Scores fanden sich seltener bei Kindern, deren Notsectiones innerhalb von 10 beziehungsweise 20 Minuten er-folgte. Zum Beispiel lag für den 10-Minuten-Apgar-Score < 4 die adjustierte Odds Ratio bei 0,49 und das 95-%-Konfidenzintervall bei [0,25; 0,96], wenn ei-ne E-E-Zeit > 20 Minuten als Referenzkategorie hinzugezogen wurde.

Schlussfolgerung: In der bislang größten populationsbezogenen risikoadjustier-ten Analyse zeigte sich erstmals eine Assoziation zwischen E-E-Zeiten von höchstens 20 Minuten und der Vermeidung von kindsgefährdenden Outcomes. Da derartige geburtshilfliche Notfälle im Vorfeld nicht ausgeschlossen werden können, scheint es sinnvoll, Strukturen vorzuhalten, die eine Notsectio inner-halb von 20 Minuten erlauben.

►Zitierweise Heller G, Bauer E, Schill S,Thomas T, Louwen F, Wolff F, Misselwitz B, Schmidt S, Veit C: Decision-to-delivery time and perinatal complications in emergency cesarean section. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 589–96. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0589

E ine Entscheidungs-Entbindungszeit (E-E-Zeit) von 20 Minuten ist seit Langem ein Qualitätsin-

dikator bei Notsectiones in der gesetzlichen Qualitäts-sicherung in Deutschland (1). Allerdings findet sich in der wissenschaftlichen Literatur kaum empirische Evidenz, die diesen Schwellenwert untermauert (2).

Eine Leitlinie des staatlichen britischen Gesund-heitssystems (National Health Service, NHS) aus dem Jahr 2011 empfiehlt eine E-E-Zeit von 30 Minuten, falls eine unmittelbare Lebensbedrohung für Mutter und/oder Kind vorliegt. Andernfalls sollen 75 Minuten zumeist ausreichen und in seltenen Fällen 30 Minuten eingehalten werden. Dabei sollen diese Schwellenwerte gemäß NHS-Leitlinie nur als Standard für ein Audit gelten und nicht verwendet werden, um per se das mul-tidisziplinäre Team oder einzelne Notsectiones zu beur-teilen (3). Ein systematisches Review mit einer Meta -analyse aus dem Jahr 2014 konstatiert, dass international ein 30-Minuten-Intervall oft nicht erreicht wird und dessen Nutzen unklar ist, weil kürzere E-E-Intervalle oft nicht mit einem besseren Outcome von Neugebore-nen oder Müttern assoziiert waren (2).

Ziel dieser Arbeit war es daher, risikoadjustierte empirische Analysen auf Basis einer umfangreichen Datenbasis vorzulegen. Die Datenbasis sollte den Zu-sammenhang zwischen einer E-E-Zeit von höchstens 20 Minuten und einem besseren kindlichen Outcome bei Verdacht auf beziehungsweise bei festgestellter fetaler Asphyxie, der mit Abstand häufigsten Indikati-onsstellung einer Notsectio, bestätigen können. Die wissenschaftliche Untersuchung scheint unabdingbar, um den Qualitätsindikator auch weiterhin fordern zu können.

MethodeDaten der Perinatalerhebung aus den Jahren 2008–2015 wurden genutzt. Die Perinatalerhebung ist im Hinblick auf die gesetzliche Qualitätssicherung seit dem Jahr 2001 verpflichtend bei allen stationären Geburten. In der jährlich überarbeiteten Perinatalerhebung werden Infor-mationen zur Mutter, zur jetzigen Schwangerschaft und Entbindung wie auch zum Neugeborenen in zuletzt 189 Datenfeldern abgefragt. Diese Daten werden genutzt, um mithilfe von systematischen Qualitätsanalysen und

Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), Berlin: PD Dr. med. Heller, Dipl.-Demogr. Bauer, Dipl.-Soz.-Wiss. Schill, M.Sc. Troph., Thomas, M.Sc. PH, Dr. med. Veit

Abteilung Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Universitätsklinikum Frankfurt: Prof. Dr. med. Louwen

Frauenklinik Holweide, Kliniken der Stadt Köln: Prof. Dr. med. Wolff

Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn: Dr. med. Misselwitz, MPH

Klinik für Geburtshilfe und Perinatalmedizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg: Prof. Dr. med. Schmidt

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anschließenden Rückkopplungsprozessen die Versor-gungsqualität zu sichern sowie zu verbessern (4–10).

Neugeborene mit einem Gestationsalter von 24–45 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen, wurden eingeschlossen, wenn eine der folgenden (Haupt-)Indi-kationen für die Notsectio angegeben worden war:

● pathologische Kardiotokografie (CTG)● schlechte Herztöne● durch Fetalblutanalyse festgestellte Asphyxie.Die E-E-Zeit wird in der Perinatalerhebung minu-

tengenau erhoben. Folgende Ausschlusskriterien wur-den festgelegt:

● Notsectiones mit einer E-E-Zeit von mehr als 3 Stunden

● Totgeburten, die vor Krankenhausaufnahme ver-storben waren beziehungsweise bei denen der To-deszeitpunkt vor der Geburt lag oder unbekannt war

● Kinder mit Fehlbildungen.Fehlbildungen wurden gemäß der internationalen

Klassifikation der Krankheiten (ICD), die im Rahmen des Verfahrens zur Qualitätssicherung mit Routineda-ten definiert wurden, codiert. Dort war auf Basis etab-lierter Fehlbildungslisten sowie empirischer Analysen mit Abrechnungsdaten nach § 301 Sozialgesetzbuch (SGB) V mit einem 1-Jahres-Follow-up in einem mehrstufigen Panelprozess eine Fehlbildungsliste erar-beitet worden. Dabei waren methodische und medizi-nische Fachexperten beteiligt (11–13).

Erniedrigte 5- und 10-Minuten-Apgar-Scores (Punkteschema bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit), dienten als primäre Analyseendpunkte. Das Versterben des Kindes im Krankenhaus, eine über den Nabel-schnurarterien-pH-Wert gemessene Azidose mit einem pH-Wert < 7,0 beziehungsweise eine Basenabwei-chung unter –16 mmol/L wurden als sekundäre Analy-seendpunkte genutzt.

Mithilfe von logistischen Regressionen wurden bi-variate und risikoadjustierte Analysen durchgeführt. Dabei wurden, unter Berücksichtigung der – in der Literatur diskutierten sowie in der Perinataler-hebung dokumentierten – Risikofaktoren, Risikoadjus-tierungsmodelle entwickelt (14). Diese sind in Tabelle 1 aufgelistet (vollständige Darstellung in eTabelle 1). In den finalen Modellen verblieben nur signifikante Einflussfaktoren mit plausiblen Assoziationen mit den betrachteten Outcomes. Diese finalen Risikoadjustie-rungsvariablen sind in den Legenden der Tabellen 2–4 beschrieben.

Aufgrund der geringen Power der Studie wurden zunächst Analysen für E-E-Zeiten von 10, 20 und 30 Minuten durchgeführt. Anschließend wurden die Ana-lysen auf Endpunkte mit einer Prävalenz von mindes-tens 2 % beschränkt und Assoziationen für E-E-Zeiten von maximal 5, 10, 15 und 20 Minuten berechnet. Um beurteilen zu können, welche Effekte geänderte E-E-Zeiten auf die kindlichen Outcomes in einer Pu-blic-Health-Perspektive hätten, wurden auf Basis der logistischen Regressionen erwartete Ereignisse unter

Idealbedingung berechnet. Die Idealbedingung bedeu-tete, dass alle Notsectiones innerhalb der vorgegebenen E-E-Zeit entbunden wurden. Diese Erwartungswerte wurden von den aktuell beobachteten Ereignissen sub-trahiert und als potenziell vermeidbare Ereignisse be-ziehungsweise Anteile von potenziell vermeidbaren Er-eignissen ausgewiesen (15).

Ergebnisse39 291 Neugeborene wurden in die Analyse einge-schlossen. Die Verteilung der E-E-Zeiten zeigt sich wie folgt:

● 12,2 %: höchstens 5 Minuten● 52,4 %: 6–10 Minuten● 24,6 %: 11–15 Minuten● 9,7 %: 16–20 Minuten. Für 296 Neugeborene (0,8 %) wurde eine

E-E-Zeit von 21–30 Minuten und lediglich für 120 (0,3 %) eine E-E-Zeit über 30 Minuten angegeben. 225 der analysierten Kinder (0,6 %) verstarben wäh-rend des Krankenhausaufenthaltes, 1 151 wiesen ei-nen 10-Minuten-Apgar-Score < 7 (2,9 %) und 435 (1,1 %) einen 10-Minuten-Apgar-Score < 4 auf. Bei 1 768 Neugeborenen (4,5 %) wurde ein pH-Wert un-ter 7,0 und bei 1 124 (2,9 %) eine Basenabweichung von unter –16 mmol/L angegeben.

Gemäß der verbreiteten Definition von Wachs-tumsretardierung wurden die leichtesten 10 % der Neugeborenen, adjustiert nach dem Gestationsalter, als wachstumsretardiert eingestuft (n = 8 344).

In Tabelle 2 finden sich die Zusammenhänge zwi-schen E-E-Zeiten unterschiedlicher Schwellenwerte (10, 20 und 30 Minuten) mit dem kindlichen Out -come (vollständige Darstellung in eTabelle 2). Neu-geborene mit E-E-Zeiten von höchstens 10 bezie-hungsweise 20 Minuten wiesen seltener erniedrigte Apgar-Scores auf. Bei Kindern mit E-E-Zeiten von höchstens 20 Minuten zeigte sich für den 5-Minu-ten-Apgar-Score < 4 in risikoadjustierten Analysen der stärkste protektive Effekt (Odds Ratio: 0,48; 95-%-Konfidenzintervall: [0,28; 0,82]). Dabei war das Ergebnis bei gleicher E-E-Zeit für den Endpunkt eines 10-Minuten-Apgar-Score < 4 nahezu identisch (Odds Ratio: 0,49 [0,25; 0,96]).

Insgesamt lagen bei 39 von den 42 berechneten Assoziationen für verschiedene Endpunkte und Schwellenwerte protektive Effekte für niedrigere E-E-Zeiten vor.

In nahezu allen risikoadjustierten Analysen ver-minderte sich das Risiko nahezu für ungünstige kindliche Outcomes im Vergleich zu korrespondie-renden bivariaten Analysen (eTabelle 2).

Bei der Analyse prävalenter Outcomes ließen sich Dosis-Wirkungs-Effekte nachweisen. Dementspre-chend stiegen für den Endpunkt 5-Minuten-Apgar-Score < 4 die Odds Ratio von 0,44 bei E-E-Zei-ten ≤ 5 Minuten, über 0,45 bei 6–10 Minuten, 0,52 bei 11–15 Minuten und 0,56 bei 16–20 Minuten auf 1 für E-E-Zeiten > 20 Minuten als Referenzkatego-rie (Tabelle 3).


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Für E-E-Zeiten mit maximal 20 Minuten ergaben sich 2–16 potenziell vermeidbare Ereignisse bezie-hungsweise Anteile von 0–1 %. Diese vergleichs-weise geringen Effekte sind aber dadurch erklärbar, dass bereits nahezu 99 % der Notfallsectiones inner-halb von 20 Minuten durchgeführt wurden. Diese Zahlen/Anteile erhöhen sich stetig für niedrigere Schwellenwerte. Demnach ergeben sich für E-E-Zeiten von maximal 5 Minuten 60–330 poten-ziell vermeidbare Ereignisse und Anteile von 7–13 % (Tabelle 4). Hierfür müssten allerdings 88 % aller Notfallsectiones in einer kürzeren E-E-Zeit durchgeführt werden (Tabelle 1).

DiskussionIn der vorgelegten Studie konnte unseres Wissens erstmals ein Zusammenhang zwischen E-E-Zeiten von höchstens 20 Minuten mit einem besseren kind-lichen Outcome in einer großen populationsbezoge-nen Datenbasis nachgewiesen werden. Da diese Er-

gebnisse für die Organisation der medizinischen Ver-sorgung bei der Geburtshilfe große Relevanz haben, scheint eine detaillierte kritische Diskussion unab-dingbar.

Vollzähligkeit der DokumentationDie genutzte Datenbasis bildet mehr als 99 % aller sta-tionären Geburten in Deutschland im genannten Zeit-raum ab (4–10). Insofern kann von einer umfassenden populationsbezogenen Analyse gesprochen werden. Ei-ne Verzerrung aufgrund fehlender Vollzähligkeit scheint wenig wahrscheinlich. Inwieweit Notsectiones gegebe-nenfalls nicht als solche dokumentiert wurden, konnte nicht direkt geprüft werden. Im Vergleich mit internatio-nalen Studien zeigten sich in unserer Analyse allerdings erniedrigte Apgar-Scores in ähnlicher Häufigkeit (2, 14). Zusammen mit den bisherigen Erfahrungen der Fachgruppe zur Perinatalmedizin auf Bundesebene er-scheint eine relevante Unterdokumentation von Not-sectiones insgesamt wenig wahrscheinlich.

TABELLE 1

Notsectiones mit Verdacht auf*1 oder bestätigter*2 Asphyxie: Daten der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland von 2008–2015

Apgar-Score, Punkteschema bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit; CTG, Kardiotokografie; E-E-Zeit, Entscheidungs-Entbindungszeit; KI, Konfidenzintervall*1 pathologisches CTG oder schlechte Herztöne; *2 durch Fetalblutanalyse

Grundgesamtheit

Tod im Krankenhaus

5-Minuten-Apgar-Score

< 7

< 4

keine Angabe


< 7

< 4

keine Angabe

Nabelschnurarterien-pH-Wert

< 7,0

keine Angabe

Basenabweichung

Basenabweichung < –16 mmol/L

keine Angabe

E-E-Zeit

bis 5 Minuten

6–10 Minuten

11–15 Minuten

16–20 Minuten

21–30 Minuten

ab 31 Minuten

Anzahl (%)

39 291 (100,0)

225 (0,6)

3 321 (8,5)

788 (2,0)

337 (0,9)

1 151 (2,9)

435 (1,1)

389 (1,0)

1 768 (4,5)

485 (1,2)

1 124 (2,9)

5 066 (12,9)

4 803 (12,2)

20 589 (52,4)

9 671 (24,6)

3 812 (9,7)

296 (0,8)

120 (0,3)

95-%-KI

[0,5; 0,7]

[8,2; 8,7]

[1,9; 2,2]

[0,8; 1,0]

[2,8; 3,1]

[1,0; 1,2]

[0,9; 1,1]

[4,3; 4,7]

[1,1; 1,3]

[2,7; 3,0]

[12,6; 13,2]

[11,9; 12,6]

[51,9; 52,9]

[24,2; 25,0]

[9,4; 10,0]

[0,7; 0,8]

[0,3; 0,4]

Anzahl verstobener Kinder (%)

225 (100,0)

197 (5,9)

175 (22,2 )

16 (4,8)

183 (15,9)

156 (35,9)

20 (5,1)

61 (3,5)

83 (17,1)

45 (4,0 )

107 (2,1)

36 (0,8)

105 (0,5)

51 (0,5)

30 (0,8)

2 (0,7)

1 (0,8)

95-%-KI

[5,2; 6,8]

[19,4; 25,3]

[2,7; 7,6]

[13,8; 18,1]

[31,4; 40,6]

[3,2; 7,8]

[2,7; 4,4]

[13,9; 20,8]

[2,9; 5,3]

[1,7; 2,6]

[0,5; 1,0]

[0,4; 0,6]

[0,4; 0,7]

[0,5; 1,1]

[0,1; 2,4]

[0,0; 4,6]


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TABELLE 2

Zusammenhang zwischen E-E-Zeiten und kindlichem Outcome bei Notsectiones mit Verdacht auf*1 oder bestätigter*2 Asphyxie: Daten der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland von 2008–2015

Apgar-Score, Punkteschema bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit; BMI, Body-Mass-Index; CTG, Kardiotokografie; E-E-Zeit, Entscheidungs-Entbindungszeit; KI, Konfidenzintervall; SGA, „small for gestational age“*1 pathologisches CTG oder schlechte Herztöne*2 durch Fetalblutanalyse*3 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen),

Kindslage (Schädellage vs. andere), BMI der Mutter (< 20, 20–24 vs. ≥ 25), Geburtsjahr (2009 vs. andere)*4 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Entwicklungsstand (Wachstumsretardierung vs. andere),

Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Kindslage (Schädellage vs. andere), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (< 20, 20–24, 25–29 vs. ≥ 30), vorangegangene Kaiserschnittentbindung (Zustand nach Sectio vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Geburtsjahr (2008, 2014 vs. andere)

*5 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Kindslage (Querlage vs. andere), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (20–24 vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Alter der Mutter

*6 Adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Kindslage (Schädellage vs. andere), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (fehlende Angabe vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere)

*7 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (20–24, 25–29 vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere)

*8 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (<20, 20–24 vs. andere), vorangegangene Kaiserschnittentbindung (Zustand nach Sectio vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Geburtsjahr (2008 vs. andere), Alter der Mutter

*9 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Entwicklungsstand (SGA vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), vorangegangene Kaiserschnittentbindung (Zustand nach Sectio vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Geburtsjahr (2008 vs. andere), Alter der Mutter

Tod im Krankenhaus*3

5-Minuten-Apgar-Score < 7*4




Nabelschnurarterien-pH-Wert < 7,0*8

Basenabweichung < –16*9 mmol/L

Anzahl kindlicher Outcomes

mit E-E-Zeit ≤ 10

141

2 102

494

708

274

1 148

724

E-E-Zeit ≤ 10 vs. > 10 Minuten

Odds Ratio, 95-%-KI

adjustiert

0,83 [0,63; 1,10]

0,88 [0,81; 0,95]

0,83 [0,72; 0,97]

0,81 [0,71; 0,91]

0,87 [0,71; 1,06]

0,99 [0,89; 1,09]

0,93 [0,82; 1,05]


mit E-E-Zeit ≤ 20

222

3 272

773

1 131

426

1 746

1 110


Odds Ratio, 95-%-KI

adjustiert

0,80 [0,25; 2,57]

0,64 [0,47; 0,87]

0,48 [0,28; 0,82]

0,56 [0,35; 0,89]

0,49 [0,25; 0,96]

0,81 [0,52; 1,26]

0,83 [0,48; 1,42]


mit E-E-Zeit ≤ 30

224

3 308

785

1 146

434

1 761

1 119


Odds Ratio, 95-%-KI

adjustiert

0,66 [0,09; 4,89]

0,67 [0,37; 1,20]

0,67 [0,21; 2,15]

0,62 [0,25; 1,55]

1,30 [0,18; 9,53]

0,70 [0,32; 1,52]

0,68 [0,28; 1,68]

TABELLE 3

Zusammenhang zwischen E-E-Zeiten in 5-Minuten-Intervallen*1 und prävalenten*2 kindlichen Oucomes für Notsectiones mit Verdacht auf*3 oder bestätigter*4 Asphyxie: Daten der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland von 2008–2015

Apgar-Score, Punkteschema bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit; BMI, Body-Mass-Index; CTG, Kardiotokografie; E-E-Zeit, Entscheidungs-Entbindungszeit; KI, Konfidenzintervall*1 mit E-E-Zeiten ≥ 20 Minuten als Referenzkategorie*2 mit einer Häufigkeit von > 2 %*3 pathologische CTG oder schlechte Herztöne*4 durch Fetalblutanalyse*5 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Entwicklungsstand (Wachstumsretardierung vs. andere),



*7 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Kindslage (Schädellage vs. andere), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (fehlende Angabe vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere)

*8 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (< 20, 20–24 vs. andere), vorangegangene Kaiserschnittentbindung (Zustand nach Sectio vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Geburtsjahr (2008 vs. andere), Alter der Mutter

*9 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Entwicklungsstand (Wachstumsretardierung vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), vorangegangene Kaiserschnittentbindung (Zustand nach Sectio vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Geburtsjahr (2008 vs. andere), Alter der Mutter






≤ 5 Minuten

Odds Ratio 95-%-KI

0,57 [0,41; 0,79]

0,44 [0,25; 0,77]

0,51 [0,31; 0,84]

0,70 [0,44; 1,11]

0,75 [0,42; 1,32]

6–10 Minuten

Odds Ratio, 95-%-KI

0,62 [0,46; 0,85]

0,46 [0,27; 0,78]

0,52 [0,33; 0,83]

0,83 [0,54; 1,30]

0,82 [0,47; 1,41]

11–15 Minuten

Odds Ratio, 95-%-KI

0,69 [0,50; 0,94]

0,52 [0,30; 0,89]

0,62 [0,39; 1,00]

0,80 [0,51; 1,25]

0,85 [0,49; 1,48]

16–20 Minuten

Odds Ratio 95-%-KI

0,69 [0,50; 0,96]

0,56 [0,32; 0,99]

0,67 [0,41; 1,09]

0,84 [0,53; 1,34]

0,91 [0,51; 1,60]

> 20 Minuten

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz

Referenz


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bisherigen Studien führten keine Risikoadjustierung nach derartigen Faktoren durch (19–27). Einige unterscheiden nach einer Dringlichkeit des Eingriffes (14, 28, 29). Aller-dings ist anzumerken, dass eine eingeschätzte Dringlich-keit des Eingriffes sehr subjektiv geprägt ist und eine ob-jektive Gefährdung wohl nur bedingt widerspiegelt. Daher wurde die vorliegende Analyse auf die häufigste Hauptin-dikation zu einer Notsectio, einer vermuteten oder nachge-wiesenen fetalen Asphyxie, beschränkt. Diese Indikation betrifft sowohl in unserem Datensatz als auch in anderen Publikationen (14) etwa zwei Drittel aller Notsectiones. Zusätzlich wurde eine Risikoadjustierung nach weiteren relevanten Risikofaktoren durchgeführt. Zwar ist keines-falls davon auszugehen, dass dadurch jede analysierte Not-sectio zu 100 % vergleichbar geworden ist. Allerdings kann argumentiert werden, dass existierende Risikounter-schiede in dieser Analyse in erheblichem Maße ausgegli-chen wurden. Die Tatsache, dass nahezu alle risikoadjus-tierten Assoziationen einen stärkeren protektiven Effekt geringerer E-E-Zeiten aufzeigten, mag als ein Indiz für die Bedeutung derartiger Analysen herangezogen werden. Da-durch könnte gleichzeitig erklärt werden, warum in frühe-ren Studien ohne derartige Risikoadjustierung der Zusam-menhang zwischen E-E-Zeit und perinatalem Outcome weniger stark ausgeprägt war.

Statistische Power

Wird die Anzahl der einbezogenen Notsectiones in früheren Studien betrachtet, kommt der Verdacht auf, dass die Größe und damit die statistische Power der meisten publizierten Studien zu gering ist, um in der Realität existierende Effekte mit einer ausreichenden Wahrscheinlichkeit nachweisen zu können (2, 14, 19–30). Gehen wir etwa von einer erwarteten Reduk-tion des Risikos von 30 % bei der Häufigkeit eines analysierten Endpunkts von 2 % aus, wie beispiels-weise ein 5-Minuten-Apgar-Score < 4, ergibt sich bei einem einseitigen Test, einem Signifikanzniveau von 95 % und einer Power von 80 % – ohne Berücksichti-gung einer Risikoadjustierung – eine minimal benö-tigte Fallzahl von mehr als 6 000 Notsectiones. Dies gilt sowohl in der Gruppe oberhalb als auch unterhalb des betrachteten Schwellenwertes. Bislang liegt unse-res Wissens keine Studie vor, die diese Maßgabe er-füllt. Wird kein signifikant protektiver Effekt einer E-E-Zeit ≤ 20 Minuten in einer Studie nachgewiesen, sollte demnach nicht daraus geschlossen werden, dass dieser Zusammenhang in der Realität nicht existiert. Auch in der vorgelegten Studie wird diese minimal benötigte Fallzahl nicht für alle Schwellenwerte und Endpunkte erreicht. Die geringe beziehungsweise grenzwertige Power der Studie war auch der Grund dafür, dass nicht nach einem optimalen Schwellen-wert einer E-E-Zeit gesucht wurde. Die Analyse wurde vielmehr auf 5- beziehungsweise 10-Minu-ten-Intervalle, die die in der Literatur diskutierten Schwellenwerte ebenfalls beinhalten, begrenzt (2–10, 19–30).

Mit Blick auf die Power der Studie sollte auch diskutiert werden, dass unsere Datenbasis nur 416

Verlegungen von Neugeborenen/Vollständigkeit der TodesfälleDie Perinatalerhebung bildet ausschließlich den statio-nären Aufenthalt in der geburtshilflichen Klinik ab. To-desfälle von Neugeborenen nach diesem Aufenthalt, beispielsweise nach einer Verlegung, sind gegebenen-falls relevant unterrepräsentiert. Die Gründe für Verle-gungen sind allerdings nicht ausschließlich medizini-scher Natur. In der Peripherie geborene Kinder werden gegebenenfalls auch auf neonatologischen Stationen aufgenommen, um eine zeitnahe Versorgung bei mögli-chen Komplikationen sicherzustellen. Daher wurde die Verlegung nicht als Endpunkt und Sterblichkeit nicht als primärer Endpunkt der Analyse, sondern erniedrigte Apgar-Scores als primäre Analyseendpunkte gewählt.

DatenvaliditätEin häufig geäußerter Kritikpunkt an Studien, die auf der E-E-Zeit beziehungsweise den Daten der Perinatalerhe-bung basieren, thematisiert die Validität der zugrunde lie-genden Daten. Daher wurden im Bereich der gesetzlichen stationären Qualitätssicherung Datenvalidierungsstudien erprobt und anschließend im Regelbetrieb eingeführt (16). Zuletzt wurde für die Perinatalerhebung des Jahres 2012 eine externe Validierung zwischen den Qualitätssiche-rungsdaten und korrespondierenden Angaben in der Pa-tientenakte auf Basis einer mehrstufigen Zufallsstichpro-be mit einem Umfang von 1 039 Neugeborenen mit 19 Notsectiones durchgeführt (17, 18). Dabei zeigte sich für die Datenfelder Geschlecht, Gestationsalter, Geburtsge-wicht, Anzahl der Mehrlinge, Sterblichkeit sowie auch für den 5-Minuten-Apgar-Score, den Nabelschurarterien-pH-Wert und die Basenabweichung eine gute bis sehr gute Datenvalidität. Einzig die Angaben zur E-E-Zeit wurden als verbesserungswürdig eingestuft. Für die vorliegende Arbeit durchgeführte Reanalysen dieser Daten zeigten E-E-Zeiten auf Basis der Qualitätssicherungsdaten und Patientenakte. Insgesamt zeichnete sich eine Tendenz ab, niedrigere E-E-Zeiten in den Qualitätssicherungsdaten an-zugeben. Allerdings ergaben sich korrekte Klassifikatio-nen für die hier analysierten Schwellenwerte bei jeweils 18 von 19 verglichenen E-E-Zeiten (94,7 %) (eGrafik). Diese Ergebnisse sprechen demnach nicht dafür, dass die Datenvalidität in den vorgelegten Analysen zu wesentli-chen Verzerrungen geführt hat.

Zusätzlich könnte diskutiert werden, dass der An-teil der Mädchen an diesen Notsectiones relativ ge-ring ist. Dies korrespondiert aber mit der bekannten Tatsache, dass auch die Sterblichkeit von männlichen Neugeborenen höher ist als die von weiblichen Neo-naten.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, warum in den bisher veröffentlichten Studien ein entsprechen-der Zusammenhang nicht nachgewiesen werden konnte.

RisikoadjustierungEinerseits könnte diese Frage dadurch erklärt werden, dass der Grad der objektiven gesundheitlichen Bedrohung einer Notsectio mit unterschiedlichen Indikationsstellungen, aber auch mit weiteren patientenbezogenen Faktoren, zum Beispiel dem Gestationsalter, erheblich variiert. Viele der


M E D I Z I N

beziehungsweise 120 Fälle mit einer E-E-Zeit > 20 beziehungsweise 30 Minuten beinhaltet. Dadurch wird die Aussagekraft ungeachtet des inferenzstatis-tischen Ergebnisses eingeschränkt. Zudem sollte aber auch berücksichtigt werden, dass nahezu alle zur Verfügung stehenden Arbeiten vergleichbar we-nige Fälle unterhalb der analysierten Schwellenwer-te aufweisen (2, 14, 19–30). Konsequenz unserer Analysen wäre demnach, niedrigere E-E-Zeiten zu fordern, da für prävalente Outcomes Dosis-Wir-kungs-Beziehungen gezeigt und für 5- oder 10-Mi-nuten-Schwellenwerte die größten absoluten und gleichzeitig die sichersten Effekte beschrieben wer-den konnten (Tabelle 3 und 4).

Schließlich mag erstaunen, dass insbesondere er-niedrigte 5- und 10-Minuten-Apgar-Scores zu signi-

fikanten Ergebnissen führen, während die Sterblich-keit sowie die Azidose-Parameter weniger ausge-prägte Assoziationen zeigen.

Dieser Sachverhalt kann allerdings damit erklärt werden, dass nicht alle Todesfälle von Kindern, die in ein anderes Krankenhaus verlegt wurden, be-rücksichtigt werden konnten und die Power unserer Datenbasis für diesen Endpunkt nicht ausreichend ist.

Darüber hinaus existieren Hinweise, dass festge-stellte Azidosen in der Nabelschnurarterie in gerin-gerem Maße mit späterer Mortalität und Morbidität assoziiert sind als der Apgar-Score (31–35). Ernied-rigte Werte des Nabelschnurarterien-pH beziehungs-weise der Basenabweichung wären demnach weni-ger mit der E-E-Zeit assoziiert, weil sie schlechtere

TABELLE 4

Beobachtete, erwartete und potentiell vermeidbare Ereignissse bei E-E-Zeiten von maximal 5, 10, 15 und 20 Minuten für Notsectiones mit Verdacht auf*1 oder bestätigter*2 Asphyxie: Daten der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland von 2008–2015

Apgar-Score, Punkteschema bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit; BMI, Body-Mass-Index; CTG, Kardiotokografie; E-E-Zeit, Entscheidungs-Entbindungszeit; KI, Konfidenzintervall*1 pathologisches CTG oder schlechte Herztöne*2 durch Fetalblutanalyse*3 gerundete Werte; berechnet auf Basis von logistischen Regressionen*4 negative Werte bedeuten zusätzlich eintretende Ereignisse*5 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Entwicklungsstand (Wachstumsretardierung vs. andere),



*7 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Mehrlingsstatus (Einling vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Kindslage (Schädellage vs. andere), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (fehlende Angabe vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere)

*8 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), Anästhesie (allgemein vs. andere), BMI der Mutter (< 20, 20–24 vs. andere), vorangegangene Kaiserschnittentbindung (Zustand nach Sectio vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Geburtsjahr (2008 vs. andere), Alter der Mutter

*9 adjustiert nach: Geschlecht (weiblich vs. andere), Entwicklungsstand (Wachstumsretardierung vs. andere), Gestationsalter (24–31, 32–36, Referenz ≥ 37 Schwangerschaftswochen), vorangegangene Kaiserschnittentbindung (Zustand nach Sectio vs. andere), Parität (Erstgeburt vs. andere), Geburtsjahr (2008 vs. andere), Alter der Mutter









Nabelschnurarterien-pH < 7,0*8

Basenabweichung < –16*9

beobachtete Ereignisse

3 321

788

1 151

1 768

1 124

beobachtete Ereignisse

3 321

788

1 151

1 768

1 124

E-E-Zeit ≤ 5

erwartete Ereignisse*3

2 991

728

1 072

1 532

1 038

E-E-Zeit ≤ 15


3 280

768

1 121

1 758

1 111

potenziell vermeidbare Ereignisse, 95-%-KI*3, 4

330 [302; 359]

60 [53; 67]

79 [69; 90]

236 [221; 251]

86 [75; 97]

potenziell vermeidbare Ereignisse 95-%-KI*3, 4

41 [10; 72]

20 [13; 28]

30 [19; 41]

10 [–7; 27]

13 [2; 25]

Anteil vermeidbarer Ereignisse (%)

95-%-KI*3, 4

10 [9; 11]

8 [7; 9]

7 [6; 8]

13 [12; 14]

8 [7; 9]


95-%-KI*3, 4

1 [0; 2]

3 [2; 4]

3 [2; 4]

1 [0; 2]

1 [0; 2]

E-E-Zeit ≤ 10


3 194

743

1 072

1 764

1 096

E-E-Zeit ≤ 20


3 305

780

1 143

1 764

1 122


127 [97; 158]

45 [38; 53]

79 [68; 89]

4 [–14; 21]

28 [16; 39]


16 [–16; 47]

8 [0; 15]

8 [–3; 20]

4 [–13; 21]

2 [–9; 14]


95-%-KI*3, 4

4 [3; 5]

6 [5; 7]

7 [6; 8]

0 [–1; 1]

2 [1; 3]


95-%-KI*3, 4

0 [0; 1]

1 [ 0; 2]

1 [0; 2]

0 [ –1; 1]

0 [–1; 1]


M E D I Z I N

Proxies für die kindliche Morbidität und Mortalität als die Apgar-Score sind.

Daneben wird diskutiert, ob nicht die Ereignis-Entscheidungs-Entbindungszeit (E-E-E-Zeit) statt der Entscheidungs-Entbindungszeit (E-E-Zeit) der sinnvollere Qualitätsindikator ist. Dabei herrscht üb-licherweise Einigkeit, dass die E-E-E-Zeit noch schwerer zu operationalisieren ist. Ungeachtet dessen weist der dargestellte Zusammenhang zwischen E-E-Zeit und dem kindlichem Outcome darauf hin, dass die E-E-Zeit ein sinnvoller Qualitätsindikator ist.

ResümeeIn unseren risikoadjustierten Analysen zum Zusam-menhang zwischen E-E-Zeit und kindlichem Out -come fanden sich für 5- und 10-Minuten-Apgar-Scores signifikant bessere Ergebnisse bei einer E-E-Zeit von ≤ 20 Minuten für prävalente Outcomes.

Es handelt sich unseres Wissens um die erste Studie, die bei Notsectio mit Verdacht beziehungsweise Dia -gnose einer fetalen Asphyxie empirisch bestätigt, dass eine E-E-Zeit mit einem Schwellenwert von ≤ 20 Mi-nuten protektiv wirkt. Die Arbeit ist gleichzeitig die umfangreichste Untersuchung dieser Thematik.

Nach unseren Analysen scheint es gerechtfertigt, eine E-E-Zeit von maximal 20 Minuten als einen Qualitätsindikator einzuführen und anzuwenden. Ein geburtshilflicher Notfall im Sinne eines patholo-gischen CTG, schlechter Herztöne oder einer Azido-se bei Fetalblutanalyse kann im Vorfeld einer Geburt nicht ausgeschlossen werden (36). Daher sollten in Krankenhäusern, die regelmäßig Geburtshilfe be-treiben, Strukturen, die eine Notsectio innerhalb von 20 Minuten erlauben, vorgehalten werden.

InteressenkonfliktPD Dr. Heller bekam Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von der Firma KelCon GmbH.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten eingereicht: 6. 10. 2016, revidierte Fassung angenommen: 14. 6. 2017

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KERNAUSSAGEN

● Eine Entscheidungs-Entbindungszeit (E-E-Zeit) bei Not-sectiones von maximal 20 Minuten wird in Deutschland seit Langem gefordert.

● Die empirische Evidenz für diese Forderung war bislang sehr spärlich. International sind 30 Minuten die übliche Grenze.

● Für Notsectiones aufgrund vermuteter oder nachgewie-sener fetaler Asphyxie wurde ein Zusammenhang zwi-schen E-E-Zeiten von maximal 10 beziehungsweise 20 Minuten oder weniger mit der Vermeidung von erniedrig-ten 5- und 10-Minuten-Apgar-Scores (Punkteschema bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit) gezeigt.

● Es handelt sich um die bislang umfassendste Studie zu Auswirkungen unterschiedlich langer E-E-Zeiten.

● Für geburtshilfliche Abteilungen scheinen Strukturen sinnvoll, die eine Notsectio innerhalb von 20 Minuten erlauben.


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16. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung: Datenvalidierung. In: Veit C, Bauer J, Döbler K, Eckert O, Fischer B, Woldenga C (eds.): Quali-tät sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2007. Düsseldorf: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH 2008; p. 178.

17. AQUA-Institut: Bericht zur Datenvalidierung 2013. Erfassungsjahr 2012. Abschlussbericht gemäß §15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie. In: AQUA-Institut GmbH, (ed.). Göttingen: AQUA – Institut für ange-wandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2013.

18. AQUA-Institut: Bericht zur Datenvalidierung 2013. Anhang. Erfas-sungsjahr 2012. Abschlussbericht gemäß §15 Abs. 2 QSKH-Richt -linie. In: AQUA-Institut GmbH (ed.): Göttingen: AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswe-sen GmbH 2013.

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Günther Heller Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) Katharina-Heinroth-Ufer 1 10787 Berlin [email protected]

Zitierweise Heller G, Bauer E, Schill S,Thomas T, Louwen F, Wolff F, Misselwitz B, Schmidt S, Veit C: Decision-to-delivery time and perinatal complications in emergency cesarean section. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 589–96. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0589

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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 35–36 | 4. September 2017 | Zusatzmaterial I

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Zusatzmaterial zu:

Entscheidungs-Entbindungszeit und perinatale Komplikationen bei NotkaiserschnittGünther Heller, Erik Bauer, Stefanie Schill,Teresa Thomas, Frank Louwen, Friedrich Wolff, Björn Misselwitz, Stephan Schmidt, Christof VeitDtsch Arztebl Int 2017; 114: 589–96. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0589

eTABELLE 1

Notsectiones mit Verdacht auf*1 oder bestätigter*2 Asphyxie: Daten der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland von 2008–2015

Grundgesamtheit

Tod im Krankenhaus


< 7

< 4

keine Angabe


< 7

< 4

keine Angabe

Nabelschnurarterien-pH-Wert

< 7,0

keine Angabe

Basenabweichung

Basenabweichung < –16 mmol/L

keine Angabe

E-E-Zeit

bis 5 Minuten

6–10 Minuten

11–15 Minuten

16–20 Minuten

21–30 Minuten

ab 31 Minuten

Risikofaktoren*3

weibliches Geschlecht des Neugeborenen

Einlingsgeburt

Diabetes und Gestationsdiabetes

Zustand nach Sectio/Uterusoperation

Erstgebärende

Alter der Mutter

bis 26 Jahre

27–30 Jahre

31–34 Jahre

ab 35 Jahre

Anzahl (%)

39 291 (100,0)

225 (0,6)

3 321 (8,5)

788 (2,0)

337 (0,9)

1 151 (2,9)

435 (1,1)

389 (1,0)

1 768 (4,5)

485 (1,2)

1 124 (2,9)

5 066 (12,9)

4 803 (12,2)

20 589 (52,4)

9 671 (24,6)

3 812 (9,7)

296 (0,8)

120 (0,3)

16 163 (41,1)

37 821 (96,3)

5 609 (14,3)

4 968 (12,6)

13 471 (34,3)

10 125 (25,8)

9 792 (24,9)

10 080 (25,7)

9 294 (23,7)

95-%-KI

[0,5; 0,7]

[8,2; 8,7]

[1,9; 2,2]

[0,8; 1,0]

[2,8; 3,1]

[1,0; 1,2]

[0,9; 1,1]

[4,3; 4,7]

[1,1; 1,3]

[2,7; 3,0]

[12,6; 13,2]

[11,9; 12,6]

[51,9; 52,9]

[24,2; 25,0]

[9,4; 10,0]

[0,7; 0,8]

[0,3; 0,4]

[40,6; 41,6]

[96,1; 96,4]

[13,9; 14,6]

[12,3; 13,0]

[33,8; 34,8]

[25,3; 26,2]

[24,5; 25,4]

[25,2; 26,1]

[23,2; 24,1]


225 (100,0)

197 (5,9)

175 (22,2)

16 (4,8)

183 (15,9)

156 (35,9)

20 (5,1)

61 (3,5)

83 (17,1)

45 (4,0)

107 (2,1)

36 (0,8)

105 (0,5)

51 (0,5)

30 (0,8)

2 (0,7)

1 (0,8)

116 (0,7)

214 (0,6)

36 (0,6)

39 (0,8)

100 (0,7)

54 (0,5)

51 (0,5)

59 (0,6)

61 (0,7)

95-%-KI

[5,2; 6,8]

[19,4; 25,3]

[2,7; 7,6]

[13,8; 18,1]

[31,4; 40,6]

[3,2; 7,8]

[2,7; 4,4]

[13,9; 20,8]

[2,9; 5,3]

[1,7; 2,6]

[0,5; 1,0]

[0,4; 0,6]

[0,4; 0,7]

[0,5; 1,1]

[0,1; 2,4]

[0,0; 4,6]

[0,6; 0,9]

[0,5; 0,7]

[0,5; 0,9]

[0,6; 1,1]

[0,6; 0,9]

[0,4; 0,7]

[0,4; 0,7]

[0,5; 0,8]

[0,5; 0,8]

II Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 35–36 | 4. September 2017 | Zusatzmaterial

M E D I Z I N

Apgar-Score, Punkteschema bestehend aus Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflexauslösbarkeit; CTG, Kardiotokografie; E-E-Zeit, Entscheidungs-Entbindungszeit; KI, Konfidenzintervall*1 pathologisches CTG oder schlechte Herztöne*2 durch Fetalblutanalyse*3 Diese Risikofaktoren wurden für die Entwicklung von logistischen Regressionen genutzt. In den finalen Modellen verblieben nur signifikante Einflussfaktoren mit plausiblen Assoziationen mit

den betrachteten Outcomes. Diese finalen verwendeten Risikoadjustierungsvariablen finden sich in den Legenden der Tabellen 2–4.*4 unterhalb der 10. Geburtsgewichtsperzentile aller Geburten, adjustiert nach Gestationsalter

Gestationsalter (abgeschlossene Schwangerschaftswochen)

24–31

32–36

37–41

42–45

Wachstumsretardierung*4

Lage des Kindes

Schädellage

Beckenendlage

Querlage

sonstige

Durchführung der Notsectio in Allgemeinanästhesie

Body-Mass-Index der Mutter bei Erstuntersuchung

< 20

20–24

25–29

> 29

fehlend

Erhebungsjahr

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Anzahl (%)

1 280 (3,3)

3 875 (9,9)

33 730 (85,8)

406 (1,0)

8 344 (21,2)

37 463 (95,3)

1 420 (3,6)

292 (0,7)

116 (0,3)

35 308 (89,9)

4 579 (11,7)

17 575 (44,7)

8 335 (21,2)

5 363 (13,7)

3 439 (8,8)

4 293 (10,9)

4 272 (10,9)

4 534 (11,5)

4 745 (12,1)

4 845 (12,3)

5 185 (13,2)

5 600 (14,3)

5 817 (14,8)

95-%-KI

[3,1; 3,4]

[9,6; 10,2]

[85,5; 86,2]

[0,9; 1,1]

[20,8; 21,6]

[95,1; 95,6]

[3,4; 3,8]

[0,7; 0,8]

[0,2; 0,4]

[89,6; 90,2]

[11,3; 12,0]

[44,2; 45,2]

[20,8; 21,6]

[13,3; 14,0]

[8,5; 9,0]

[10,6; 11,2]

[10,6; 11,2]

[11,2; 11,9]

[11,8; 12,4]

[12,0; 12,7]

[12,9; 13,5]

[13,9; 14,6]

[14,5; 15,2]


74 (5,8)

47 (1,2)

104 (0,3)

0 (0,0)

63 (0,8)

175 (0,5)

39 (2,8)

10 (3,4)

1 (0,9)

209 (0,6)

21 (0,5)

80 (0,5)

52 (0,6)

39 (0,7)

33 (1,0)

24 (0,6)

35 (0,8)

24 (0,5)

26 (0,6)

25 (0,5)

29 (0,6)

30 (0,5)

32 (0,6)

95-%-KI

[4,6; 7,2]

[0,9; 1,6]

[0,3; 0,4]

[0,0; 0,9]

[0,6; 1,0]

[0,4; 0,5]

[2,0; 3,7]

[1,7; 6,2]

[0,0; 4,7]

[0,5; 0,7]

[0,3; 0,7]

[0,4; 0,6]

[0,5; 0,8]

[0,5; 1,0]

[0,7; 1,3]

[0,4; 0,8]

[0,6; 1,1]

[0,3; 0,8]

[0,4; 0,8]

[0,3; 0,8]

[0,4; 0,8]

[0,4; 0,8]

[0,4; 0,8]

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 35–36 | 4. September 2017 | Zusatzmaterial III

M E D I Z I N

eTAB

ELLE

2

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–201

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≤

10 vs

. > 10

Min

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Odds

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0,70;

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0,91]

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E-E-

Zeit

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. > 20

Min

uten

Odds

Rat

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Anza

hl

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Outc

omes

m

it E-

E-Ze

it

≤ 30

224

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E-E-

Zeit

≤

30 vs

. > 30

Min

uten

Odds

Rat

io, 9

5-%

-KI

roh

0,68 [

0,12;

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]

0,76 [

0,42;

1,47]

0,80 [

0,27;

3,93]

0,69 [

0,29;

2,18]

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0,77 [

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0,27;

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1,55]

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1,52]

0,68 [

0,28;

1,68]

IV Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 35–36 | 4. September 2017 | Zusatzmaterial

M E D I Z I N

eGRAFIK

Vergleich der Entscheidungs-Entbindungszeiten (E-E-Zeit) in der Perinatalerhebung (Qualitätssicherungs[QS]-Daten) und in der Patientenakte für 19 Notsectiones im Rahmen der erweiterten Datenvalidierung der Perinatalerhebung des Erhebungsjahres 2012 (17, 18) (eigene Berechnungen)

E-E-

Zeit

laut

Per

inat

aler

hebu

ng

E-E-Zeit-Patientenakte

20

15

10

5

0

0 10 20 30 40

Documents

ORIGINALARBEIT Entscheidungs-Entbindungszeit und ... · Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 35–36 | 4. September 2017 589 MEDIZIN ORIGINALARBEIT Entscheidungs-Entbindungszeit