Pankreas 2015 � welche Bildgebung

benötigt der Gastroenterologe ?

Prof. Dr. med. Stephan Hollerbach Klinik für Gastroenterologie / Endoskopie / GI-Onkologie AKH Celle

11. Bremer MRT-Symposium, 3. Oktober 2015

! Akute Pankreatitis Sono, CT, MRT/-CP,EUS ! Chronische Pankreatitis Sono, CT, MRT/-CP, EUS ! Autoimmune Pankreatitis (AiP) Sono, CT, MRT/-CP, EUS

! Pankreas-Karzinom (dukt.) Sono, CT, MRT/-CP, (PET) ! Neuroendokrine Tumoren Sono, CT, EUS, MRT/-CP, PET ! Pankreas-Zysten Sono, CT, EUS, MRT/-CP

! Zystische Tumoren (IPMT, MZA) Sono, CT, EUS, MRT/-CP ! Pankreas-Metastasen Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET

! Pankreas-NHL Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET

PANKREAS – Erkrankungen + Bildgebung

Sonografie des Pankreas !  Jederzeit verfügbar (24 / 7 / 365) !  Völlig unschädlich !  Jederzeit wiederholbar, „real time“ - Modus !  Mobil (!) !  Kostengünstig !  mit KM-Sonografie + Elastografie kombinierbar REALITÄT: !  Spezialkenntnisse, Erfahrung, subjektiv !  Gerätestandards unterschiedlich !  „Scheitert“ an viel Luft, Adipositas, Verbänden, Immobilität

Normales Pankreas + Leitstrukturen

Epigastrischer Querschnitt

Kauda

Corpus

Kopf: Proc.

uncinatus

Vena lienalis A.  Mesenterica superior

Akute Pankreatitis

! Akuter Schmerzbeginn, klinische und laborchemische Diagnose

!  Typischer Abdominal – Palpationsbefund: „Gummibauch“

Primär-Untersuchung: ! Abdomen-Sonografie " Gallenwege / Steine ? biliäre Genese ?

Akute Pankreatitis

Pankreas-Nekrosen

Problem: - 30-40 % Sonografie eingeschränkt !

...biliäre Genese ?

Choledocholithiasis !

Vergleich EUS - MRCP bei Gallengangs - Steinen

MRCP EUS Sensitivität 87-100% 88-97% Sludge/dünner DHC 40 – (64%) > 80% Spezifität 72-100% 93-100%

PPV 62-100% 93-98% 87% * 93%* NPV 81-100% 87-98% 92% * 96% * Chak, GIE 1999 / Lachter, GIE 2000 / Kohut, Endoscopy 2002 / Napoleon, Endosc 2003 / Mendler AJG 1998 / Borasdai, Magn Res Imag 1999 / de Ledinghen, GIE 1999 / Materne,

Endoscopy 2000 / Stiris, Acta Radiol 2000 / Taylor, GIE 2002 / Verma D, GIE 2006 *

Schnittbildgebung (CT, MRT): !  Sonografie durchführbar / aussagekräftig !  Schwerer klinischer Verlauf: Nekrosen ? !  Ausmass ? Lage ? Infektions-Zeichen ? !  Begleit-Erkrankungen ?

(Fisteln, Ergüsse, Abszess...) !  Gefäßkomplikationen ?

(Pseudoaneurysma) !  DD: Pankreas-Tumor ?

Akute Pankreatitis

Seifert H et al., Endoscopy 2000 / Seifert H et al. GUT 2009 (GEPARD study) / Bakker OJ et al.: Dutch Pancreatitis study group. JAMA 2012

Chronische Pankreatitis

Klinik: ! Chronische Schmerzen, Gewichts -

Abnahme, Ikterus, Stuhlveränderungen ! v.a. bei Komplikationen klinisch manifest:

endo- und exokrine Pankreas – Insuffizienz (Diabetes III, Fettstühle, Nährschäden)

! Kalzifikationen

Chronische Pankreatitis 1

Chronische Pankreatitis 2

Schnittbildgebung: !  Problem:...„nur chronische Pankreatitis – Pankreas-Karzinom“ ? !  Großzügiger Einsatz : CT, MRT/MRCP / EUS

!  V.a. Stenosen (Gänge, Duodenum) ? !  Cholestase ? !  Gefäßkomplikationen (Pseudoaneurysma)

!  „Wunsch“: funktionelle Bildgebung !  Frühstadien-Erkennung !

Chronische Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Unklarer Befund: DD: Ca. / Pseudo – Tumor)

Unklarer Befund: nach KM- Gabe homogene Durchblutung => eher entzündlicher Prozess

DD entzdl. - neoplastisch

CH-EUS (SonoVue) Low-MI: kräftige Vaskularisierung => fokale chron. Pankreatitis

Adeno-Ca. / fokale Pankreatitis

CH-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Hypo-Vaskularisierung => duktales Ca.

Vergrößertes Pankreas

Autoimmune Pancreatitis (AiP): “new kid on the block..”

IgG-4 - Immunoperoxidase- Staining

focal plasma –cell infiltration

d i f f u s e Infiltration of pancreas

uT

Fallbericht: echoarmer Tumor (Corpus), junge Frau

Pankreas- und Papillen-

Tumoren

Tumoren <1,5 cm "werden oft übersehen ! - Keine Krebs-Früh-Erkennung !

Schnittbildgebung (LL): !  Häufiger Einsatz : CT, MRT/MRCP

!  Organinvasion ? !  Metastasen ? (Lymphknoten, Organ) !  Cholestase ? Cholangitis ? !  Gefäßkomplikationen (arterielle Invasion ?)

!  Differenzial-Diagnose Tumoren

Pankreas-Tumoren

Seufferlein T et al. ZfG 2013

Pankreastumor - FNP

Pankreastumor - FNP

Neuro-endokriner Tumor

CH-EUS bei Pankreas-Tumoren #  Metaanalyse: n=1139 Patienten (12 Studien) #  Sensitivität (gepoolt): 94 % (95% CI, 0.91-0.95) #  Spezifität (gepoolt): 89 % (95% CI, 0.85-0.92)

Gong Y et al., GIE 2012

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

SENS

Gincul 2011 Kitano 2011

Matsubata´11 Romagnuolo´11 Fusaroli 2010

Napoleon 2010 Seicean 2010 Saftoiou 2010 Dietrich 2008

Sakamoto 2008 Hocke 2008 Becker 2001

Pool SPEZ

Ampullary Anatomy

Fallbericht: Papillenprozess

KM-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Vaskularisierung => intraduktale Neoplasie (CCC)

Fazit: Bildgebung bei Pankreas - Tumoren

Erheblich limitiert beim

Fazit: Bildgebung bei Pankreas - Tumoren

!  Wünsche: !  Risiko-Gruppen-Screening

!  Erkennung von Vorstufen / DD cP

!  Erkennung neuraler / vaskulärer

Ausbreitung

Erheblich limitiert beim

WICHTIGSTE

DIAGNOSTIK:

ANAMNESE

+ (High-end) SONO !

$ Symptomatik – oder asymptomatisch ? #  indiziert eine Therapie

$ Ganganschluss – oder kein Ganganschluss ? " MRCP

#  Ganganschluss: nur IPMT`s oder Pseudozysten

$ Muzinöse – oder seröse – zystische Läsion ? (" EUS-FNP + CEA)

#  Muzinöse Läsionen: malignes Potenzial

“Gretchenfragen” in der DD von zystischen Pankreasläsionen

Zyste:...wie praktisch vorgehen ? „Spezielle“ Anamnese

Basis-Bildgebung: Sono / MD-CT

(ggf.) OP: Whipple-OP Pankreatektomie

Hochrisiko-Befunde HG-IPMT / klin. Symptome MCN >3cm +/- Solide Strukturen...

„Typische“ Läsion, nicht suspekt

SCA SG-IPMT...

Unklare / kleine Läsion

< 3 cm Glatt begrenzt

Pseudozyste

Überwachung (MRT), ggf. EUS-(FNP)

Überwachung (MRT, EUS) + ggf. FNP

Tanaka M et al., Pancreatology 12 (2012) 183-197 / Mayerle J et al., AJR 2014