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Personalisierte Medizin 2012 Hype, Hoffnungen und Herausforderungen – Versuch einer Einordnung Dr. med. Claude Cao
Prof. Ernst Hafen, ETHZ, NZZ 26.4.2012
Immunsuppression
Nebenwirkungen
Abstossungsrisiko
IS
IS
A NOVEL RISK ASSESSMENT TOOL FOR REJECTION AND INFECTION TO INDIVIDUALLY TAILOR IMMUNOSUPPRESSION IN RENAL TRANSPLANTATION
Thomas Fehr, Henrik Ekberg, Teun van Gelder, Corrado Bernasconi, Claude Cao and Marc Schiesser; presented at the ESOT 2009 Paris
Einordnungsbedarf: SAMW
Einordnungbedarf: TA-Bericht
§ Bestandesaufnahme massgeschneiderter Medikamente
§ Befragung
§ Medizinische, wirtschaftliche, ethische, Public Health, gesellschaftliche, juristische Bewertungen
TA-Bericht 2004
TA 2004: Synthese
§ Pharmakogenetik: Noch am Anfang, aber mit grossem Potential für Arzneimittelsicherheit
§ Kostengünstigere Medikamentenentwicklung fraglich § Nischenprodukte statt Blockbuster-Medikamente? Unklar § Umwelteinflüsse ebenso relevant wie genetische
Prädisposition § Umfassende Regelung für Biobanken gefordert (doppelte
Kodierung) § Positive und negative Einflüsse auf Arzt-Patienten-Beziehung § Diskriminierung bei Versicherungsabschlüssen: Wichtige
Unterschiedung Grundversicherung / Zusatzversicherung § PM als Strategie der Pharmaindustrie?
Die Idee der personalisierten Medizin als Beginn der Medizin
„If it were not for the great variability among individuals, medicine might be a science, not an art.“
Sir William Osler, 1849-1919, The principles and practice of medicine 1892
Moderne Medizin: Populationsbezogene Evidenz
1948
erste randomisiert-kontrollierte Studie
publiziert
1972
Archie Cochrane «Effectiveness and
Efficiency»
1992
Einführung Begriff «EBM»
Evidenzbasierte Medizin: Grundlage personalisierter Medizin
Popula*onsbasierte Evidenz
Klinische Erfahrung, IntuWon, Pathophysiologisches RaWonale
Pa*entenprofil
Anamnese, Status
OMICS: Genomic, Proteonomic, Metabolomics Medizinische
Entscheidung
Wieso Personalisierung nötig ist: Wirksamkeit und Sicherheit
>100’000 Todesfälle pro Jahr in den USA durch unerwünschte ArzneimiFelwirkungen (Lazarou et al., JAMA, 1998)
Herausforderung Medikamentenwirksamkeit
Trotz Goldstandard-‐Therapie nur bei 45% der Pa*enten Verbesserung der Symptome um 70% (ACR70)
Mögliche Einsparungen durch personalisierte Medizin
h^p://www.businessweek.com/magazine/content/10_05/b4165058410113.htm
„One Size Does Not Fit All“
AdapWert nach Kirchheiner 2003 / F.A.Z Compass Personalised Healthcare 2009
Interaktion Genetik - Umwelt
Genom
Genotyp
Umwelt
Nicht-‐Gene*sch
PHÄNOTYP
Thrombose Schizophrenie Alzheimer Familiärer Brust-‐Krebs Diabetes Kolon-‐Krebs-‐Syndrom Asthma Zys*sche Fibrose Lungenkrebs Hun*ngton’s Disease
Ursachen vorzeitiger Mortalität
Determinanten der Gesundheit
§ Verhaltensweisen / Lifestyle § GeneWsche PrädisposiWon § Sozioökonomische Faktoren § Gesundheitswesen § Umwelt-‐ExposiWon
Gene*sche Prädisposi*on
30%
Sozioökonomische Faktoren 15%
Umwelt-‐ExposiWon 5%
Gesundheitswesen 10%
Verhaltens-‐weisen 40%
McGinnis, Health Affairs, 21, no.2 (2002):78-‐93
Genotyp-basierte Medikamentensteinstellung
Vor-1950er 1950/60er 1970/80er 1990/00er
Signalgebung
Krankheitsmechanismen
Menschliches Genome
DNA Struktur
Grundlegende biolog. Mechanismen
Genetischer Code
Zellen/ Organismen
Empirische Biologie
Heute
Identifizierung möglicher Ziele
Quelle: Roche
Drastisch sinkende Sequenzierungskosten
Risiko-bewertung
Screening/ Diagnose
Prognose Prediction Monitoring
Prädisposition zur Entwicklung einer Krankheit
Früh-erkennung
Prognose des wahrschein-
lichen Verlaufs
Prognose des wahr-
scheinlichen Ansprechens auf
Therapie
Therapie-kontrolle
Symptomatische Krankheit Gesund Asymptomati
sche Krankheit
Entwicklung von Biomarkern Chronische
Krankheit geheilt
Therapie- anpassung
Stratifizierung von Patienten / Therapieauswahl
Art und Bedeutung von Biomarkern
Majewski IJ, Nature Medicine, 17:3;2011
Beispiel: BRCA1 als prognostischer Biomarker
§ BRCA1 und BRCA2 sind Tumor-‐Suppressor-‐Gene
§ MutaWonen führen zum vorzeiWgen Abbruch des kodierten Proteins
§ Verlust der Tumor-‐Suppressor-‐FunkWon
Brustkrebsrisiko
Beispiel: KRAS-Mutation als prädiktiver Biomarker für Therapieansprechen
Cancer Res 2006;66:3992-‐3995
Beispiel pharmakodynamischer Marker: Variationen von VKORC1 und CYP2C9 bei der Blutverdünnung
Personalisierte Medizin heute
HER2 Expression Brustkrebs Trastuzumab (HercepWn)
BCR-‐ABL TranslokaWon CML ImaWnib (Gleevec)
KRAS MutaWon Kolonkarzinom Cetuximab (Erbitux) (neg)
EGFR MutaWon Lunge ErloWnib (Tarceva)
BRAF MutaWon Melanom Vemurafenib (Zelboraf)
ALK MutaWon Neuroblastom, Lunge, Brust CrizoWnib (Xalkori)
Personalisierte Medizin als Strategie
§ Novartis: Rare diseases & pathway based research § Roche: Personalized Healthcare
§ Technologie vorhanden § Gemeinsame Entwicklung von Biomarker und Medikament § Verkleinerung der Studienpopulation § Vergrösserung des Medikamenteneffekts § Probleme: Viele Pathways involviert in Krankheitsgenese
Kombinationstherapien müssen erforscht werden § Biomarker: Verkleinern Population, können aber neue
Populationen für Medikamente erschliessen (Beispiel EML4-Fusion-Gen bei NSCLC, Koivunen et al 2008)
Roche - Illumina
GSK – Humane Genome Sciences
Pipeline der personalisierten Medizin
Quelle: Pfizer WRD
Potential für Patienten und Kostenträger
§ Bessere/ besser prognosWzierbare klinische Ergebnisse § Bessere Lebensqualität und gewonnene Lebensdauer
§ Verringerte Morbidität
§ Weniger unnöWge Behandlungen / Nebenwirkungen und Folgekosten
§ Bessere Behandlungstreue auf Grund besserer Ergebnisse § OpWmierte Nutzung von Ressourcen im Gesundheitswesen
Kostenträger und PM
§ Zusätzliche Kosten durch Tests, teure Nischen-Produkte und zusätzliche Folgeabklärungen?
§ Angst vor
Versicherungs-nachteilen durch genetische Testungen?
§ Umfassende HTA § Frühzeitiger Dialog § Erhaltung des
Innovations-anreizes
§ KVG: Universelle Grundver-sicherung
§ Wettbewerb
PM als Herausforderung
§ Zulassungsverfahren
§ Vergütung
§ Health Technology Assessment / Comparative Effectiveness Research
§ Genetische „Nicht-Diskriminierung“
§ Medizinisches Training
§ Patienten-Involvement
Regulatorische Herausforderungen
Rechtliche Grundlagen
Bundesgesetz über gene*sche Untersuchungen beim Menschen (GUMG)
Das GUMG bes*mmt, unter welchen Voraussetzungen gene*sche Untersuchungen im medizinischen Bereich sowie im Arbeits-‐, Versicherungs-‐ und Hacpflichtbereich durchgeführt werden dürfen. Ferner regelt es die Erstellung von DNA-‐Profilen zur Klärung der Abstammung oder zur Iden*fizierung von Personen.
8.10.2004
Verordnung über gene*sche Untersuchungen beim Menschen (GUMV)
Die GUMV regelt die Voraussetzungen und das Verfahren zur Erteilung der Bewilligung für die Durchführung zyto-‐ und molekulargeneWscher Untersuchungen beim Menschen und für die Durchführung von Reihenuntersuchungen sowie die Zusammensetzung und die OrganisaWon der Expertenkommission für geneWsche Untersuchungen beim Menschen (GUMEK).
14.2.2007
Bundesgesetz über geneWsche Untersuchungen beim Menschen (GUMG)
Herausforderungen durch den Markt
h^p://www.samw.ch/dms/de/PublikaWonen/Leiqaden/d_Leiqaden_GeneWk_2011.pdf h^p://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00683/02724/04638/07332/index.html?lang=de
Herausforderung Dialog
§ How best to develop personalised treatments?
§ Regulatory guidance on the co-‐development of diagnosWc test and personalised drug therapy
§ ValidaWon approaches for companion diagnosWc tests
§ How to make personalised medicine available to paWents?
§ Improving market access for high-‐value, companion diagnosWcs
§ Value-‐based pricing and reimbursement of diagnosWc test
Wissenschaftlicher Dialog
Implementierung Personalisierter Medizin
PM: Hype oder Hoffnung?
"I think there is a world market for maybe five
computers“ Thomas J, Watson, CEO IBM, 1943
Postulate für die Schweiz
§ PM verstärkt das Postulat von EBM und WZW § Neue Chance und Herausforderung für Ärzte § Gute Voraussetzungen in der Schweiz
+ Hochentwickeltes Gesundheitswesen + Industrie + Wissenschaft + Zugang zum Gesundheitswesen, gut ausgebaute Grundversicherung - IT-Infrastruktur
§ Vertrauensbildung wichtig § Frühzeitiger gesellschaftlicher Dialog:
«Schweizerische Gesellschaft für Personalisierte Medizin»
