Pertussis - infektiologie.co.at · Pertussis-Serologie: Österreich 2013 Pertussis-Lab IgG IgA IgM Antigene BL_1 1 0 1 PT und FHA NÖ_2 1 1 0 PT und FHA OÖ_1 1 1 1 PT und FHA (PT

Giftiger Dienstag, Sommersemester 2017

Pertussis - Klinik, Diagnostik und Therapie -

23. Mai 2017, 15.30 – 16.30 Uhr

(Vortrag ca. 35 Min.+ Diskussion),

Ärztekammer fur Wien, Weihburggasse

Holger Flick FA für Innere Medizin, Pneumologie, Zusatzfach Infektiologie/Tropenmedizin

Klinischen Abteilung für Lungenkrankheiten, Medizinische Universität Graz [email protected]

mailto:[email protected]

Was ist Keuchhusten (Pertussis, engl. „whooping cough“)

https://www.youtube.com/watch?v=31tnXPlhA7w

https://www.youtube.com/watch?v=S3oZrMGDMMw

Was ist Keuchhusten (Pertussis, engl. „whooping cough“)

Pertussis

Kinderklinik LKH Graz (mit freundlicher Erlaubnis)

Graz: Mädchen, 3 Monate, ARDS

Graz 03/2011

Bordetella pertussis

Seit 2001 der erste Pertussis Todesfall in Österreich

LKH Graz, 2011


Graz: Schwangere Frau, massiver Husten mit Erbrechen

Keuchhusten

Keuchhusten (Pertussis)

B. parapertussis B. bronchiseptica

B. holmesii

KEIN Pertussistoxin

leichtere Erkrankungen

B. pertussis

Pertussistoxin !

schwere Erkrankungen

2-3% 98%

Epidemiologisches Bulletin, 6. Januar 2014/Nr. 1


Jules Bordet (* 13.06.1870) und Octave Gengou (* 27.02.1875)

1906 Belgien: Bordet-Gengou-Bacillus = Bordetella pertussis

gram neg. Stäbchen

Kontagionsindex 90%

(hochkontagiös)

Bild: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/pertussis/pages/index.aspx


R Higgs et al. MucosalImmunology | VOLUME 5 NUMBER 5 | SEPTEMBER 2012

Virulenzfaktoren

Adhäsine: Pertussistoxin, FHA*, Fimbrien, Pertactin, ...

Exotoxine: Pertussistoxin (moduliert intraepithel. Signaltransduktion)

Endotoxine: Tracheales Zytotoxin (inhibiert Zilienmotilität)

* Filamenthämagglutinin

Pertussistoxin ist spezifisch für B. pertussis


Zelldestruktion

Daan de Gouw et al. FEMS Microbiol Rev 35 (2011) 441–474 Alberto E. Tozzi et al. CMAJ 2005;172(4):509-15

Zilienmotilitätsstörung

Immunmodulation

Mallory FB, Hornor AA. Pertussis: the histological lesion in the respiratory tract. J Med

Res 1912;27:115–24, 113. (from FEMS Pathogens and Disease, 2016, Vol. 74, No. 1)

Infected epithelium of a child dying in

acute phase of pertussis Normal epithelium



Material für PCR sollte aus Regionen mit Flimmerepithel stammen:

-Nasopharynx

-Bronchialsystem

-Mund/Rachen

TBC-Tote/10.000 (Deutschland)

1900:

250 TBC-Tote/100.000

Loddenkemper R et al. Pneumologie 2010; 64: 567–572

Epidemiologie Diagnostik Therapie Klinik

Keuchhusten

Pertussis-Tote/100.000 (Italien)

1900:

250 TBC-Tote/100.000

20 Pertussis-Tote/100.000 (in Österreich ca. 2000 Kinder pro Jahr)

Gonfiantini M et al. 9 October 2014; www.eurosurveillance.org


Keuchhusten


Keuchhusten

Pertussis-Melderate in Salzburg, Oberösterreich, Tirol und

Steiermark, 2005-2012

Quelle: nationale Surveillance; bereitgestellt von AGES


Keuchhusten

Quelle: nationale Surveillance; bereitgestellt von AGES

Pertussis-Melderate in den Bundesländern Kärnten, Burgenland,

Niederösterreich, Vorarlberg und Wien,

In Wien gibt es keinen Keuchhusten !


Keuchhusten

ECDC, Annual epidemiological report 2012

http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Annual-Epidemiological-Report-2012.pdf#page=179

ganzjährige endemische Erkrankung

sporadischen Ausbrüchen

„epidemic peaks“ aller 2-5 Jahre


Keuchhusten

Epidemiologisches Bulletin, 6. Januar 2014/Nr. 1

Hospitalisierungsrate aufgrund einer Pertussis-Infektion

Kinder unter 1 Jahr


Keuchhusten

Impfplan 2017:

Die Zahl der an Pertussis erkrankten Erwachsenen mit

pulmologischen Komplikationen und Langzeitverlauf hat in den

letzten Jahren deutlich zugenommen.

2015 wurden in Österreich 569 Pertussisfälle gemeldet. 2016

wurden 1208 Fälle von Pertussis registriert, davon 1122

bestätigte Fälle, 55 mögliche Fälle, 31 wahrscheinliche Fälle

(Stand 31. Dez. 2016).


Keuchhusten


Keuchhusten

Hewlett et al. N Engl J Med 2005;352:1215-22.

1994 Wechsel von Ganzzellimpfstoff auf eine nebenwirkungsärmere und wahrscheinlich

weniger immunogene azelluläre Vakzine

Pertussis Impfung und Pertussis-Inzidenz (USA)


Keuchhusten

Quelle Robert Koch-Institut, * Durchschnittsalter der an Pertussis Erkrankten (Grafik: Sanofi Pasteur MSD GmbH)

1995 2002 2008

Pertussis ist heute auch eine Erkrankung des Erwachsenenalters

Gonfiantini M et al. 9 October 2014; www.eurosurveillance.org

Pertussis Impfung und Pertussis-Inzidenz (Italien)


Keuchhusten

Amirthalingam G et al. 19 September 2012; www.eurosurveillance.org

Pertussis-Impfung und Pertussis-Inzidenz (England + Wales)

1x

wP

3x

wP

boost

aP

Impfgegner

Kampange

3x

aP Kinder

Kinder und Erwachsene


Keuchhusten

Keuchhusten

Impfplan 2017: 3x aP im 1. Lebensjahr (Beginn 3. Monat)

1x Booster im Schulalter

> 18 Jahre: Booster aller 10 Jahre

> 60 Jahre: Booster aller 5 Jahre

Welche aP-Impfungen verwenden wir?

Hyo-Jin Lee and Jung-Hyun Choi. Clin Exp Vaccine Res 2017;6:22-30

Keuchhusten

Keuchhusten

Impfplan 2017:

Der Impfschutz gegen Pertussis ist fur alle Personen empfohlen,

jedoch fur folgende Personengruppen besonders wichtig:

•Frauen mit Kinderwunsch (vor Eintritt einer Schwangerschaft)

•Schwangere ab dem 2. Trimenon, deren letzte Pertussis-

Impfung länger als 2 Jahre zum Geburtstermin zuruckliegt

(In zahlreichen Publikationen konnte die gute Verträglichkeit und

Unbedenklichkeit der Impfung während der Schwangerschaft, die

hohe Immunogenität bei Mutter und Kind sowie der Schutz vor

Pertussis in den ersten 6 Lebensmonaten des Kindes

dokumentiert werden)

Keuchhusten

Impfplan 2017:

A retrospective study in 29155 pregnant women receiving

Tdap vaccines shows no significant differences in adverse

events rates or adverse birth outcomes related to timing

since prior tetanus-containing vaccination less than 2 years

before or 2-5 years before or more than 5 years before

Lakshmi Sukumaran et al. JAMA. 2015;314(15):1581-1587

Keuchhusten


Keuchhusten



Keuchhusten



Keuchhusten

Hypothesen zum Anstieg der Pertussis-Inzidenz seit 1990

• In den 1990er Jahren Wechsel vom wP auf nebenwirkungsärmere und

wahrscheinlich weniger immunogene aP Vakzine (ap)

• Verlust der natürlichen Immunität durch die Impfung

• Reservoir-Wechsel auf die Erwachsenen

• Expansion von neuen Genotypen, die durch die Impfung nicht erfasst

werden

• Biofilm-Bildung?

• Mehr PCR im Einsatz

• unspezifische ELISA?

Pertussis-Serologie: Österreich 2013

Pertussis-Lab IgG IgA IgM Antigene

BL_1 1 0 1 PT und FHA

NÖ_2 1 1 0 PT und FHA

OÖ_1 1 1 1 PT und FHA (PT in Einführung)

OÖ_2 1 1 1 Keine Angabe

S_2 1 0 1 PT und FHA

Stmk_1 1 0 1 PT und FHA

Stmk_2 1 1 0 PT und FHA

T_1 1 1 0 PT und FHA (PT in Einführung)

T_2 1 1 1 PT und FHA

V_1 1 1 1 PT in Einführung

W_2 1 1 1 PT in Einführung

W_3 0 1 1 PT und FHA (PT in Einführung)

W_4 1 1 1 PT und FHA (PT in Einführung)

Gesamt 12/13 10/13 10/13

10 von 12 Laboratorien verwenden PT/FHA-ELISA !

Prof. Wiedermann, Nationales Referenzlabor Österreich

Der hustende Patient

zusätzlich ....

unspezifische Antigenen (wie Filamenthämagglutinin ...)

kommen auch bei folgenden Erregern vor

und führen zu falsch positiven serologischen Befunden:

Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae, Hämophilus influenzae,

Legionella, Bordetella parapertussis, Bordetella

bronchiseptica, Bordetella holmesii

Guiso, N., et al., What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference

laboratories. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011. 30(3): p. 307-12.

Prince, H.E., J.M. Lieberman, and J.D. Cherry, Age-related differences in patterns of increased Bordetella pertussis antibodies. Clin

Vaccine Immunol, 2012. 19(4): p. 545-50.

Barenkamp, S.J. and E. Leininger, Cloning, expression, and DNA sequence analysis of genes encoding nontypeable Haemophilus

influenzae high-molecular-weight surface-exposed proteins related to filamentous hemagglutinin of Bordetella pertussis. Infect

Immun, 1992. 60(4): p. 1302-13.

Vincent, J.M., et al., Prolonged afebrile nonproductive cough illnesses in American soldiers in Korea: a serological search for

causation. Clin Infect Dis, 2000. 30(3): p. 534-9.


relevant denn ....

... keuchhustenähnliche Krankheitsbilder

(= paroxysmaler und prolongierter Husten über 6-8 Wochen )

können auch durch



Legionella, Bordetella parapertussis, Bordetella

bronchiseptica, Bordetella holmesii, Moraxella catarrhalis

und

respiratorische Viren

hervorgerufen werden!

Herstellerinformation SERION ELISA classic Bordetella pertussis IgA/IgG/IgM 2009


Keuchhusten

Alberto E. Tozzi et al. CMAJ 2005;172(4):509-15

Schnupfen

Epidemiologie Therapie

Keuchhusten

downloaded 20.10.2013

Possible case clinical criteria +

Probable case clinical criteria + AND epidemiological link +

Confirmed case clinical criteria + AND laboratory criteria +

F A L L D E F I N I T I O N


Keuchhusten

K l i n i s c h e K r i t e r i e n :

Husten > 2 Wochen

UND mindestens eins der folgenden Symptome:

Paroxysmaler Husten

Inspiratory "whooping“

Posttussives Erbrechen

ODER

„Any person diagnosed as pertussis by a physician“

ODER

Apnoephasen bei Kleinkindern downloaded 20.10.2013



Keuchhusten

L a b o r k r i t e r i e n :

Mindestens eins der folgenden Kriterien muss erfüllt sein:

Positive Kultur

Positive PCR

Positive „spezifische“ Serologie*

*Serology results need to be interpreted according to the vaccination status

downloaded 20.10.2013

E p i d e m i o l o g i s c h e K r i t e r i e n :

Positive Anamnese bzgl. Kontakt zu einem Pertussis-Indexfall

mit der passenden Inkubationszeit von 6-20 Tagen



Keuchhusten

Paul B. Cornia et al., JAMA, August 25, 2010—Vol 304, No. 8

Wie sensitiv und spezifisch sind die Kriterien für Kinder > 5 J.

und Erwachsenen (oder geimpfte Personen)?



Keuchhusten

Paul B. Cornia et al., JAMA, August 25, 2010—Vol 304, No. 8

„Paroxysmaler Husten“ SENSITIV aber UNSPEZIFISCH

PPV und NPV von „Whooping“ und „Erbrechen“ nur mäßig


Wie sensitiv und spezifisch sind die Kriterien für Kinder > 5 J.

und Erwachsenen (oder geimpfte Personen)?

Clinical characteristics of pertussis-associated cough in

adults and children: a diagnostic systematic review and

meta-analysis

Abigail Moore et al. Chest 2017

Of 1969 identified papers, 53 were included. Forty-one clinical

characteristics were assessed for diagnostic accuracy.


Keuchhusten


In adult patients:

• No paroxysmal cough and absence of fever rule out

• post-tussive vomiting and whooping rule in

In children:

• post-tussive vomiting less helpful

Clinical characteristics of pertussis-associated cough in

adults and children: a diagnostic systematic review and

meta-analysis

Abigail Moore et al. Chest 2017


Keuchhusten



denn ....

... keuchhustenähnliche Krankheitsbilder

(= paroxysmaler und prolongierter Husten über 6-8 Wochen )

können auch durch



Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica,

Bordetella holmesii, Moraxella catarrhalis und

respiratorische Viren

hervorgerufen werden!

Herstellerinformation SERION ELISA classic Bordetella pertussis IgA/IgG/IgM 2009


zusätzlich ....

unspezifische Antigenen wie Filamenthämagglutinin

kommen auch bei folgenden Erregern vor

und führen zu falsch positiven serologischen Befunden:



Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica,

Bordetella holmesii

Guiso, N., et al., What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference

laboratories. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011. 30(3): p. 307-12.

Prince, H.E., J.M. Lieberman, and J.D. Cherry, Age-related differences in patterns of increased Bordetella pertussis antibodies. Clin

Vaccine Immunol, 2012. 19(4): p. 545-50.

Barenkamp, S.J. and E. Leininger, Cloning, expression, and DNA sequence analysis of genes encoding nontypeable Haemophilus

influenzae high-molecular-weight surface-exposed proteins related to filamentous hemagglutinin of Bordetella pertussis. Infect

Immun, 1992. 60(4): p. 1302-13.

Vincent, J.M., et al., Prolonged afebrile nonproductive cough illnesses in American soldiers in Korea: a serological search for

causation. Clin Infect Dis, 2000. 30(3): p. 534-9.

583 Kinder mit akutem Atemwegsinfekt Real-Time-PCR

> 90% Viren

4% B. pertussis

Wishaupt et al., Pediatrics 2011;128;e1113



Keuchhusten

Cherry et al. CID 2012:54 (15 June)

Therefore, a “one-size-fits-all” clinical case definition is no

longer appropriate



Keuchhusten


Verdacht auf Pertussis


Keuchhusten




Keuchhusten

Adaptiert nach Cherry et al. CID 2012:54 (15 June)


0-3 Monate 4 Monat bis 9 J. ab 10 J

Jeglicher Husten

Jeglicher Dauer

Paroxysmaler Husten

> 1 Woche

Paroxysmaler Husten

> 2 Wochen

Ohne oder lediglich low-grade Fieber

PLUS

Whoop

Postt. Erbrechen

Apnoephasen

Zyanose

Pneumonie

Epilept. Anfälle

Whoop

Postt. Erbrechen

Apnoephasen

Zyanose

Pneumonie

Epilept. Anfälle

Konjunkt. Einblutungen

Nächtl. Verschlechterung

Whoop

Postt. Erbrechen

Apnoephasen

- - -

- - -

- - -

Konjunkt. Einblutungen

Nächtl. Verschlechterung

Mit non-purulentem Schnupfen

PLUS PLUS


Keuchhusten




Keuchhusten

THERAPIE


Keuchhusten

ECDC, Annual epidemiological report 2012

http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Annual-Epidemiological-Report-2012.pdf#page=179

2012

2013


Keuchhusten

Antibiotika eliminieren B. pertussis,

haben aber kaum Einfluß auf den Krankheitsverlauf.

Fur „antitussive“ supportive Therapie (Dexamethason,

Salbutamol, Diphenhydramine, Pertussis Immunoglobulin)

keine überzeugene Evidenz.

The Cochrane Library 2013, Issue 3

The Cochrane Library 2012, Issue 5


Keuchhusten

Antibiotika - Wann:

• bei Kinder bereits bei klin. Verdacht beginnen

• meist nur sinnvoll innerhalb der ersten 2 Wochen

• (RKI: innerhalb der ersten 5 Wochen)

Antibiotika in Woche 5-8 nur bei:

• healthcare workers

• schwangeren Frauen

• MitarbeiterInnen in Kindereinrichtungen

Isolation:

• 5 Tage (nach Beginn der Abtibiose)


Keuchhusten


St. catarrhale

1-2 Wochen

Husten,

Schnupfen

St. convulsivum

(paroxysmal stage)

4-6 Wochen

Stakkatohusten

St. decrementi

(convalescent stage) 6-10 Wochen

langsame Besserung

Serodiagnostik* (IgA und/oder IgG gegen PERTUSSISTOXIN)

Kultur (Sensitivität < 50%)

PCR (Sensitivität > 90%)

Antibiotika sinnvoll

* Cave: Pertussistoxin-IgG Kreuzreaktion mit Impfung

0 2 Wochen 8 Wochen


Keuchhusten - Zusammenfassung

5 Wochen

Zusammenfassung

Klinische Kriterien alterspezifisch verwenden

(zielgerichtete Selektion)

Dann sinnvolle Diagnostik (PCR) frühzeitig einsetzen

Bei Verdacht auf Pertussis frühzeitig behandeln

Trotzdem: nicht jeder Husten ist Pertussis !

Häufige Erkrankungen (unspez. Infekte, HRBS/Asthma)

sind häufiger --> „Über“ Diagnostik/ Therapie vermeiden

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