Polypharmazie: ein haus ä rztliches Dilemma? Er gebnisse ... · Originalarbeit 339 Marx G et al. Polypharmaie: z ein haus ä rztliches Dilemma? … Gesundheitswesen 2009; 71: 339

Originalarbeit 339

Marx G et al. Polypharmazie: ein haus ä rztliches Dilemma? … Gesundheitswesen 2009; 71: 339 – 348

Bibliografi e DOI 10.1055/s-0029-1192004 Online-Publikation: 26.3.2009 Gesundheitswesen 2009; 71: 339 – 348 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790

Korrespondenzadresse G. Marx, M. A. Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universit ä t G ö ttingen Humboldtallee 38 37073 G ö ttingen [email protected]

Schl ü sselw ö rter ● ▶ Polypharmazie ● ▶ haus ä rztliche Perspektive ● ▶ qualitative Forschung ● ▶ Gruppendiskussionen

Key words ● ▶ polypharmacy ● ▶ general practitioners

perspective ● ▶ qualitative research ● ▶ group discussion

Polypharmazie: ein haus ä rztliches Dilemma? Ergebnisse aus Gruppendiskussionen mit Allgemein ä rztinnen und Allgemein ä rzten Polypharmacy: A Dilemma in Primary Care? Results of Group Discussions with General Practitioners

Abstract & Background: Due to the aging population and the associated increase in multi-morbidity, poly-pharmacy will become an important issue. Little is known about general practitioners ’ percep-tion of polypharmacy. We have explored this issue within the framework of a research course organised by the German Society for General Practice and Family Medicine (Deutsche Ges-ellschaft f ü r Allgemeinmedizin und Familien-medizin, DEGAM.) Methods: A total of 21 participants were divided in three homogeneous groups and one heterogeneous group according to their profes-sional concentration (full-time general practi-tioners, junior researchers, senior researchers). Each group was supervised by two non-directing moderators. A two-step analysis was performed. In a fi st step, mind maps were generated and in a second step, mind maps were interpreted according to the grounded theory. Results: We identifi ed three core aspects of polypharmacy in general practice: overview of prescribed medication, communication between doctors, patients and other health care profes-sionals as well as evidence for managing multi-morbidity. General practitioners are torn between providing individual medical care and guideline stipulations. Pharmacotherapy is infl uenced by interprofessional communication, prescriptions by multiple physicians, patient expectations, adherence, advertisements, guidelines and costs. One ’ s view on polypharmacy is infl uenced by professional background and experience. Conclusions: From the general practitioner ’ s perspective, interprofessional and doctor-patient communication are highly important for a good medication overview as well as dealing with uncertainties in daily medical care. Simply improving evidence for the care of patients with multi-morbidities in the form of meta-guidelines

Autoren G. Marx , K. P ü sche , D. Ahrens , und die Teilnehmer des XIII. Forschungskurses der Deutschen Gesellschaft f ü r Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

Institut Abteilung Allgemeinmedizin, Georg-August-Universit ä t G ö ttingen

Zusammenfassung & Hintergrund: Aufgrund der ä lter werdenden Bev ö lkerung und der dadurch ansteigenden Multimorbidit ä t der Patienten wird Polyphar-mazie in der haus ä rztlichen Versorgung st ä rker an Bedeutung gewinnen. Ü ber die haus ä rztliche Wahrnehmung von Polypharmazie ist bisher we-nig bekannt. Im Rahmen des Forschungskurses der Deutschen Gesellschaft f ü r Allgemeinmedi-zin und Familienmedizin (DEGAM) wurde dieser Frage nachgegangen. Methode: Einteilung der 21 Teilnehmer ent-sprechend ihrer berufl ichen Schwerpunktt ä tig-keit (klinisch-praktisch T ä tige, wissenschaftliche Senioren, wissenschaftliche Junioren) in drei homogene sowie eine heterogene Gruppe und nondirektive Leitung der off enen Diskussionen durch jeweils zwei Moderatoren. Zweistufi ge Auswertung: Erstellen einer Ü bersicht der Dis-kussion in Anlehnung an das Knowledge Mapping (innerhalb jeder Gruppe) und Interpretation der Maps in Anlehnung an die Grounded Theory (Au-torenteam). Ergebnisse: Drei zentrale haus ä rztliche Aspekte der Polypharmazie wurden deutlich: Ü bersicht ü ber die Medikation , Kommunikation zwischen Arzt und Patient sowie auf der professionellen Ebene und fehlende Evidenz bei der Behandlung von Multimorbidit ä t. Haus ä rztliches Handeln bewegt sich dabei konfl ikthaft zwischen dem An-spruch an einer individuell angemessenen Ver-sorgung des Patienten und den Vorgaben durch evidenzbasierte Medizin. Verschiedene Einfl uss-faktoren auf die Pharmakotherapie konnten identifi ziert werden: Verschreibungen anderer Ä rzte, Kommunikation auf der professionellen Ebene, Patientenerwartung, Adh ä renz, Pharma-werbung, Leitlinien und Kosten. Die Sichtweise auf das Thema Polypharmazie scheint durch den berufl ichen T ä tigkeitsschwerpunkt und die je-weilige Erfahrung beeinfl usst zu sein.

Originalarbeit340


Einleitung & In Deutschland werden 54 % aller Medikamentenverschrei-bungen im Rahmen der haus ä rztlichen Versorgung (Allgemein-mediziner 1 ohne haus ä rztlich niedergelassene Internisten) vor-genommen [1] . Die Auseinandersetzung mit Polypharmazie ge-h ö rt somit zum haus ä rztlichen Alltag. Aufgrund der demogra-fi schen Entwicklung steigt der Anteil der ä lteren Bev ö lkerung ( ü ber 65 Jahre) in der Gesellschaft. Damit verbunden ist auch die Zunahme von Multimorbidit ä t, wodurch Polypharmazie in Zu-kunft noch an Bedeutung gewinnen wird. Dennoch ist Polypharmazie ein noch unzureichend erforschtes Feld und es fi ndet sich in der wissenschaftlichen Literatur bisher keine einheitliche Defi nition dazu. Polypharmazie wird unter anderem beschrieben als Applikation von mehr als einem Arznei-mittel zur gleichen Zeit ü ber einen l ä ngeren Zeitraum (zwei bis sechs Medikamente und mehr) [2, 3] , als Verschreibung von mehr Medikamenten als klinisch indiziert , als Medikationsregime mit mindestens einem nicht indiziertem Arzneimittel [4, 5] oder, wie in Deutschland gebr ä uchlich, als Anwendung von mindestens f ü nf verschiedenen Medikamenten gleichzeitig [5, 6] . Auch die Pr ä va-lenz ist nicht eindeutig – die Zahlen variieren hier zwischen 5 % [7] und 78 % [8] – was vermutlich sowohl auf die unterschied-liche Defi nition von Polypharmazie als auch auf die Heterogeni-t ä t der Population in den vorliegenden Studien zur ü ckzuf ü hren ist. Es ist anzunehmen, dass die Zahlen insgesamt h ö her liegen, da in vielen Studien die Over-the-counter-Medikamente (OTC), die rezeptfrei und ohne Arztkonsultation erworben werden k ö nnen, nicht ber ü cksichtigt wurden [4] . Die Abgrenzung zu den h ä ufi g synonym verwendeten Begriff en wie z. B. Polyphar-makotherapie , Polypragmasie und Multimedikation ist ebenfalls unklar. Diese Uneindeutigkeit sowohl in der Defi nition als auch in der begriffl ichen Verwendung ist erstaunlich, da es sich bei der Fra-ge nach dem „ richtigen Ma ß “ um eine der elementaren Fragen der Pharmakotherapie handelt. Es gibt Belege daf ü r, dass ein er-heblicher Anteil von Patienten durch Medikamentenwirkungen zu Schaden kommt [9, 10] und das Risiko mit der Anzahl einge-nommener Pr ä parate steigt [11] . Aufgrund ihrer zentralen Posi-tion im Verschreibungsgeschehen werden wesentliche Thera-pieentscheidungen in der Hausarztpraxis getroff en. Obwohl Haus ä rzten dadurch eine hohe Verantwortung zukommt, wurde bisher kaum untersucht, wie sie mit dieser (zunehmenden) An-forderung umgehen, welchen Problemen sie dabei m ö glicher-weise gegen ü berstehen und welche Aspekte eine besondere Re-levanz haben. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es daher, einen Ü berblick ü ber diese Fragen zu erhalten. Die Gruppendis-

kussion als qualitative Methode ist dazu besonders geeignet, weil sie einen off en explorativen Zugang zur Schwerpunktset-zung der Teilnehmer erm ö glicht.

Methode & Studienteilnehmer und Zusammensetzung der Gruppen Die Studie wurde im Rahmen des j ä hrlich stattfi ndenden For-schungskurses der Deutschen Gesellschaft f ü r Allgemeinmedi-zin und Familienmedizin (DEGAM) durchgef ü hrt, der sich be-sonders an Allgemein ä rzte, die Interesse an der Forschung ha-ben, richtet. Unter der Leitung einer jeweils wechselnden allge-meinmedizinischen Abteilung werden w ä hrend eines Wochen-endes haus ä rztlich-praktisch relevante Themen sowie Methoden der allgemeinmedizinischen Versorgungsforschung im Plenum und in Kleingruppen bearbeitet und diskutiert. Die Teilnehmer entrichten eine Teilnahmegeb ü hr, die zur Deckung der anfal-lenden Kosten verwendet wird. Eine weitere Finanzierung durch andere Tr ä ger fi ndet nicht statt. H ä ufi g dienen diese Kurse als Grundlage f ü r ein Forschungsprojekt, das ü ber die Dauer des Kurses hinaus von einzelnen oder mehreren Teilnehmern durch-gef ü hrt wird. Die Studienteilnehmer wurden auf der Homepage des For-schungskurses ( http://www.degam.de/alt/forschkurs/index.htm ) und sp ä ter erneut mit der Anmeldebest ä tigung ü ber die Durch-f ü hrung der Studie informiert. Einw ä nde seitens der Ethikkom-mission der Universit ä tsmedizin G ö ttingen bestanden nicht. Die insgesamt 21 Teilnehmer wurden in vier Gruppen mit jeweils 5 – 6 Personen eingeteilt. Die Zusammenstellung der Gruppen er-folgte hinsichtlich gr ö ß tm ö glicher Homogenit ä t innerhalb und gr ö ß tm ö glicher Heterogenit ä t zwischen den Gruppen. Die be-rufl iche Schwerpunktt ä tigkeit war als Hauptkriterium nahelie-gend, da vor diesem Hintergrund die Wahrnehmung von Poly-pharmazie untersucht und hierarchisch bedingte Redehem-mungen w ä hrend der Diskussion minimiert werden konnten. Folgende Einteilungen wurden vorgenommen: Gruppe der wis-senschaftlichen Junioren (wissenschaftlicher Mittelbau, T ä tigkeit in Forschung oder Lehre), Gruppe der wissenschaftlichen Senioren (habilitierte Wissenschaftler oder Lehrstuhlinhaber), Gruppe mit vorwiegend haus ä rztlich T ä tigen und eine heterogene Gruppe . Zus ä tzlich wurde auf ein Harmonieren der Gruppenteilnehmer hinsichtlich des pers ö nlichen Auftretens (z. B. Selbstsicherheit vs. Zur ü ckhaltung) geachtet, wodurch die M ö glichkeit der Domi-nanz einzelner Personen minimiert werden sollte. Diese Eintei-lung war durch ein pers ö nliches Kennenlernen aller Teilnehmer im Vorfeld der Diskussionen m ö glich. Die homogene Gruppen-zusammensetzung beg ü nstigt das Vorhandensein eines m ö g-lichst gro ß en gemeinsamen Erfahrungsraumes. Eine auf dieser

would not be suffi cient to overcome the eff ects of the many other infl uencing factors.

1 In dieser Arbeit wird f ü r eine bessere Lesbarkeit die m ä nnliche Form ver-wendet, gemeint sind aber immer beide Geschlechter.

Schlussfolgerungen: Eine Verbesserung und Ausweitung der Kommunikation auf der professionellen Ebene und auf der Ebene zwischen Arzt und Patient ist aus der haus ä rztlichen Perspektive relevant, um die Ü bersicht ü ber die Medikation zu verbessern und der Unsicherheit haus ä rztlicher Therapieent-scheidungen bei Multimorbidit ä t zu begegnen. Eine alleinige Verbesserung der Evidenz f ü r die Behandlung von Multimor-bidit ä t in Form von (Meta-)Leitlinien w ü rde nicht ausreichen, um die Wirksamkeit der weiteren Einfl ussfaktoren auf die Poly-pharmazie zu reduzieren.

Originalarbeit 341


Basis gef ü hrte Diskussion verharrt nicht im blo ß en Austausch von Meinungen, sondern erm ö glicht den Zugang zu latenten Sinnstrukturen (nicht refl ektiertem Wissen) der Teilnehmer. Die heterogene Gruppe diente als zus ä tzliche Kontrastierung [12] . ( ● ▶ Tab. 1 )

Durchf ü hrung der Gruppendiskussionen Die Diskussionen dauerten zwischen 105 und 120 min und fan-den zeitgleich statt. Jede Gruppe wurde von zwei Moderatoren nondirektiv geleitet. Ziel war es, eine selbstl ä ufi ge Diskussion zu erreichen, die ihre eigenen Schwerpunkthemen fi ndet. Aus die-sem Grund wurde auf einen Leitfaden verzichtet [12] . Wir folgten damit dem in der interpretativen Forschung ü blichen „ Prinzip der Kommunikation “ und dem „ Prinzip der Off enheit “ [13, 14] . Nach einer kurzen Einleitung in das Thema wurde zur Initiierung der Diskussion und zur besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse in allen Gruppen dieselbe Eingangsfrage zu den eige-nen Erfahrungen mit Polypharmazie gestellt: „ Wie Sie ja bereits wissen, geht es um Polypharmazie in der Hausarztpraxis. Wir sind nun an Ihren Erfahrungen dazu interessiert und w ü rden gerne mit Ihnen in einem Brainstorming Themen sammeln, die Ihnen zum Thema Polypharmazie in der Hausarztpraxis einfallen. Wir w ü rden uns freuen, wenn Sie dabei auch von Ihren eigenen Erfahrungen aus Ihrer T ä tigkeit als Hausarzt oder Haus ä rztin erz ä hlen. Das k ö nnen sowohl positive als auch negative Erfahrungen sein. Es w ä re sch ö n, wenn Sie die genannten Themen miteinander disku-tieren w ü rden “ . W ä hrend der Diskussion hat der Ko-Moderator die angesprochenen Themen (in der Abfolge ihrer Erw ä hnung) f ü r alle sichtbar auf einem Flipchart dokumentiert. F ü r eine sp ä -tere interpretative Analyse am Transkript wurden alle Diskus-sionen auf Video aufgezeichnet.

Datenauswertung Die Auswertung erfolgte in zwei Schritten in Anlehnung an das Knowledge Mapping und an das Verfahren der Grounded Theory . Das Knowledge Mapping wurde aufgrund seiner strukturie-renden Vorgehensweise f ü r die qualitative Markt- und Evalua-tionsforschung entwickelt [15] und fokussiert vor allem auf die expliziten Diskussionsinhalte. Im Anschluss an die Diskussion fassten die Teilnehmer die dokumentierten Inhalte zu Clustern zusammen, versahen diese mit Oberthemen und verbanden sie visuell mit dem Ausgangsthema (Polypharmazie). Der Aufbau der Mind Maps ist der Gestalt eines Baumes nachempfunden, bei der das zentrale Thema (Polypharmazie) den ,Stamm ‘ dar-stellt, um den herum die , Ä ste ‘ (sich aus der Diskussion erge-bende Oberthemen) angeordnet sind. Von den Ä sten gehen ,Zweige ‘ oder ,Bl ä tter ‘ ab (die dokumentierten Diskussionsin-halte). Die Variationsbreite, die Schwerpunktsetzung und die Querverbindungen der jeweiligen Diskussionsinhalte konnten auf diese Weise zeitnah und ü bersichtlich dargestellt werden (vgl. ● ▶ Abb. 1 – 4 ). Im zweiten Teil der Auswertung (durchge-f ü hrt von den beiden erstgenannten Autorinnen) wurden die Diskussionen anhand der Maps in Anlehnung an die Grounded Theory 2 [16] einer komparativen Analyse unterzogen und durch Interpretation, Abstraktion und Verdichtung der Einzelthemen (Codes) die ü bergeordnete Schl ü sselkategorie und Subkatego-rien herausgearbeitet. Die Schl ü sselkategorie hat einen zentra-len Stellenwert und bildet ein wichtiges Element haus ä rztlichen Handelns im Zusammenhang mit Polypharmazie ab. Die Subka-tegorien sowie die weiteren Codes sind der Schl ü sselkategorie untergeordnet (vgl. ● ▶ Tab. 2 ).

Ergebnisse & Die interpretative komparative Analyse der Maps off enbart drei zentrale Aspekte der Polypharmazie aus der haus ä rztlichen Per-spektive: die Ü bersicht ü ber die Medikation , die Kommunikation sowohl zwischen Arzt und Patient als auch auf der professio-nellen Ebene und die fehlende Evidenz bei der Behandlung von Multimorbidit ä t. Ü bergreifend wurde deutlich, dass sich haus- ä rztliches Handeln konfl ikthaft zwischen dem Anspruch an eine individuell angemessene Versorgung des Patienten und der Orientierung an bestehenden Leitlinien bewegt.

Ü bersicht ü ber die Medikation Unabh ä ngig vom T ä tigkeitsschwerpunkt wird in allen Gruppen die schwer zu erhaltende Ü bersicht ü ber die Medikation der Pa-tienten thematisiert. Einen wesentlichen Anteil daran scheint die h ä ufi g unbekannte Selbstmedikation zu haben, die die Ab-sch ä tzung von Wechsel- und Nebenwirkungen zus ä tzlich er-schwert. Zudem stellen Ä rzte nicht selten fest, dass auch den Patienten der Ü berblick ü ber ihre Medikamente fehlt, da diese unsortiert in einer Schachtel oder „ Medikamentent ü te “ (Gr 2) aufbewahrt werden. Es wird deutlich, dass diesem Unsicher-heitsfaktor aus der ä rztlichen Perspektive vor allem durch eine

Tab. 1 Beschreibung der Studienteilnehmer.

Stichprobengr ö ß e n = 21 Geschlecht weiblich 5 m ä nnlich 16 Durchschnittliches Alter (in Jahren) 46 (27 – 58) Zeit seit der Approbation (in Jahren) 20 Med (0 – 31) Universit ä re Ausbildung Studium der Humanmedizin 13 Studium der Humanmedizin sowie ein zus ä tzliches

Studium 8

Fach ä rztliche Weiterbildung Facharzt f ü r Allgemeinmedizin 15 zus ä tzlich Facharzt f ü r Innere Medizin 2 andere zus ä tzliche Facharztausbildung 4 Weiterbildungsassistent 6 Berufl iche T ä tigkeit (Mehrfachnennungen m ö glich) ausschlie ß lich praktische T ä tigkeit 5 wissenschaftlicher Mitarbeiter 6 Lehrbeauftragter 4 Lehrarzt 3 andere universit ä re T ä tigkeit (z. B. Dekanat) 2 Forschungst ä tigkeit 10 in anderen Bereichen t ä tig (z. B. Krankenkasse) 3 Schwerpunktt ä tigkeit ( ü ber 50 % ) haus ä rztlich 10 anderer klinisch-praktischer Bereich

(z. B. Krankenhaus) 3

Lehre 2 Forschung 3 anderer Bereich 3

2 In der der Grounded Theory nach Strauss werden durch mehrfache Kodier-schritte (off en, axial und selektiv) die erhobenen Daten interpretiert und durch Verdichtung und Abstraktion zu ü bergeordneten Kategorien zusam-mengefasst. Der Kategorie (oder den Kategorien), die sich bei der Auswer-tung als zentral erwiesen hat (Schl ü sselkategorie), werden alle weiteren Kategorien systematisch als Subkategorien zugeordnet. Das Ziel der Groun-ded Theory ist die Formulierung eines auf der Empirie gegr ü ndeten theo-retischen Zusammenhangs des Untersuchungsgegenstandes.

Originalarbeit342


gut funktionierende Kommunikation zwischen Arzt und Patient in der Behandlung entgegengewirkt werden k ö nnte. Eine schlechte Kommunikation mit dem Hausarzt besteht off enbar seitens der Spezialisten und Kliniken, die in allen Gruppen be-klagt wurde. Die „ Krankenhaus-Entlassungsmedikation “ wird als zu umfangreich und somit als weitere Ursache von Polyphar-mazie eingeordnet (Gr 3), Rabatte von Pharmafi rmen gegen ü ber Kliniken gelten als m ö glicher beg ü nstigender Faktor (Gr 4). Au- ß erdem wird bem ä ngelt, Krankenhaus ä rzte w ü rden den Praxis-alltag nicht kennen und gefolgert: „ Jeder Krankenhausarzt sollte zeitweise in die Praxis “ (Gr 1). Die Forderung nach einer „ Koope-ration auf Augenh ö he “ oder nach „ interdisziplin ä ren Therapie-zirkeln “ (Gr 1) verdeutlicht das Bed ü rfnis nach fachlicher Ausein-andersetzung einerseits und Vermeidung unn ö tiger Medika tion durch „ mehrere Behandler “ andererseits. Als hilfreich wird z. B. eine engere Kooperation mit den Apotheken diskutiert (Gr 2; Gr 3; Gr 4). Der Wunsch der teilnehmenden Ä rzte, sich selbst und den Pa-tienten gleicherma ß en in die Behandlungsverantwortung zu nehmen, wird deutlich und L ö sungsvorschl ä ge werden angebo-ten: Der Patient k ö nnte durch eine partizipative Entscheidungs-fi ndung in das Verordnungsgeschehen einbezogen werden und durch das geschulte F ü hren eines Medikamentenplans dazu bei-tragen, eine Ü bersicht auch ü ber Fremd- und Selbstmedikation zu erhalten; dem Arzt w ü rde eine softwaregest ü tzte Verschrei-bungsanalyse helfen.

Arzt-Patient-Kommunikation und das Problem der Schnittstelle Als Schnittstelle zwischen Spezialist und Klinik auf der einen und Patient auf der anderen Seite sehen sich die teilnehmenden Haus ä rzte off enbar h ä ufi g mit der Aufgabe konfrontiert, Ver-schreibungen zu ver ä ndern, um Polypharmazie zu vermeiden. An dieser Stelle ist ihrer Ansicht nach nicht nur die medizinisch-fachliche Kompetenz bei der Priorisierung (Gr 3; Gr 4) einzelner Medikamente gefragt. Als mindestens ebenso bedeutsam wird die ä rztliche kommunikative Kompetenz angesehen, um dem Patienten zu vermitteln, warum es z. B. sinnvoll sein kann, auf ein Medikament zu verzichten. Dies wird nicht selten, so sind die Erfahrungen, von „ Kommunikationsproblemen “ begleitet (Gr 4) oder kann zu „ Irritationen “ bei den Patienten f ü hren (Gr 3). Aus Sicht der Teilnehmer ist es die Aufgabe des Haus-arztes, dem Patienten zu erkl ä ren, dass weniger Medikamente nicht gleichbedeutend mit einer schlechteren Versorgung sind. Eine m ö gliche L ö sung hierf ü r liegt nach Auff assung der teilneh-menden Ä rzte in der gezielten Aufkl ä rung der Patienten ü ber die Medikamentenwirkung (z. B. durch „ Schulungen “ oder „ Face-to-face-Unterhaltungen “ ) sowie in dem Aufbau eines vertrauens-vollen Arzt-Patient-Verh ä ltnisses. Eine m ö gliche Strategie, die von den Diskussionsteilnehmern formuliert wurde, ist das Fin-den gemeinsamer Therapieziele (Gr 1; Gr 2) im Sinne des Sha-red-Decision-Making (Gr 3; Gr 4). Dies wird jedoch unter der Ma ß gabe der M ö glichkeiten des jeweiligen Patienten diskutiert und sollte individuell ausgehandelt werden. Zu ber ü cksichtigen sind dabei der spezifi sche Umgang des Patienten mit der Krank-heit und den Medikamenten (Gr 1; Gr 2) und damit auch dessen subjektives Empfi nden, sowie die M ö glichkeit Lebensstil ä nde-

Abb. 1 Mind Map der heterogenen Gruppe (Gr 1).

Originalarbeit 343


rungen – als Alternative zur Pharmakotherapie – umzusetzen (Gr 1; Gr 2; Gr 4). Die Reduktion der Medikation sollte nach An-sicht einiger teilnehmenden Ä rzte eingebettet werden in eine Risiko-Aufkl ä rung (Gr 1), wobei der Wunsch des Patienten nach mehr oder weniger Medikamenten einer ä rztlichen Entschei-dung auch entgegenstehen kann (Gr 1; Gr 4). Das Absetzen ein-zelner Medikamente wird jedoch nicht nur als risiko- oder kon-fl iktbehaftet angesehen, sondern auch als M ö glichkeit zur Fort-setzung der Behandlung zu motivieren, gewisserma ß en als „ Be-lohnung “ des Patienten (Gr 2). ( ● ▶ Abb. 5 )

Das haus ä rztliche Dilemma: zwischen patientenorientierter Behandlung und fehlender Evidenz Die Diskussionen verdeutlichen, dass selbst dann, wenn es dem Arzt gelungen ist, einen Ü berblick ü ber die aktuelle Medikation zu erhalten, unerw ü nschte Medikamenten-Interaktionen zu vermeiden und eine gute Kommunikationsbasis zum Patienten herzustellen, oft Zweifel hinsichtlich des fachgem ä ß en Handelns bestehen bleiben (Gr 3). Fehlende (Meta-)Leitlinien f ü r Multi-morbidit ä t erschweren die Entscheidung f ü r eine angemessene Medikation. Diese Entscheidung bewegt sich in einem Abw ä gen zwischen „ Nutzen “ und „ Schaden “ der Behandlung (Gr 2) sowie zwischen medikament ö ser Ü ber- und Unterversorgung des Pa-tienten. Die in allen Gruppen angesprochene sinkende Medika-

menten-Adh ä renz 3 der Patienten bei einer zu hohen Medika-mentenzahl wird sowohl als Problem als auch als unerwartete Hilfe (z. B. bei der Vermeidung von Interaktionen durch Reduk-tion der Medikamente) angesehen. Der eigene haus ä rztliche An-spruch einer bestm ö glichen Versorgung der Patienten f ü hrt bei einer Orientierung an entsprechenden Leitlinien schnell zu Po-lypharmazie. Die anfallenden Kosten bei einer hohen Verord-nungszahl stehen der Entscheidungsumsetzung h ä ufi g als reale und abzuw ä gende Folge gegen ü ber. Gleichzeitig ä u ß ern einige Teilnehmer aufkommende Zweifel am Sinn einzelner Medika-mente (Gr 3). Als m ö glichen Ausweg nennen sie das Sch ö pfen aus der eigenen Erfahrung durch die Arbeit mit Patienten (Gr 2) sowie eine Reduktion der Medikamente auf der Grundlage ra-tionalen Entscheidens – jenseits von Leitlinien und ,Pharmaver-sprechen ‘ – nach der ein „ Weniger “ an Medikation im Einzelfall ein „ Mehr “ in der Behandlung sein kann (Gr 1; Gr 2; Gr 3). Die Gruppe der haus ä rztlich T ä tigen spezifi zierte dieses Dilemma, indem sie die Behandlung von Multimorbidit ä t als „ Gemein-sames Wandern im Moor “ beschrieb: Patient und Arzt m ü ssen

Abb. 2 Mind Map der Gruppe der ü berwiegend klinisch-praktisch T ä tigen (Gr 2).

3 Der Begriff „ Adh ä renz “ wird hier nicht als Synonym f ü r „ Compliance “ im Sinne einer Behandlungsbereitschaft des Patienten verstanden und steht nicht als Platzhalter f ü r ein patientenzentriertes Interaktionskonzept. Mit Adh ä renz ist gem ä ß der WHO-Defi nition das Einhalten der vereinbarten therapeutischen Ma ß nahmen gemeint.

Originalarbeit344


demnach in einem interaktiven Prozess das individuell ange-messene Vorgehen sorgsam aushandeln ( ● ▶ Abb. 6 ).

Unterschiede in der thematische Schwerpunktsetzung der Gruppen Ein Vergleich der thematischen Hauptkategorien der Gruppen zeigt, dass die Gruppe der vorwiegend haus ä rztlich T ä tigen (Gr 2) sich in ihrer Wahrnehmung der Polypharmazie deutlich von den anderen Gruppen unterscheidet ( ● ▶ Tab. 3 ). Bereits die Wahl der Begriff e bei der Formulierung der Hauptthemen ver-deutlicht einen starken Handlungsbezug, der die zentralen As-pekte der klinisch-praktischen T ä tigkeit hervorhebt. So sind alle Hauptthemen eng an der Arbeit mit dem Patienten orientiert, w ä hrend die ü brigen Gruppen in der Diskussion zus ä tzlich auf ü bergeordnete und strukturell angrenzende Bereiche der Poly-pharmazie Bezug nehmen. Dementsprechend wird z. B. die Kate-gorie Kommunikation in Gr 2 explizit herausgestellt, w ä hrend sie sich in den anderen Gruppen erst aus der Diskussion anderer Schwerpunkte (z. B. „ Patient / Patientenperspektive “ oder „ Arzt-Patient-Verh ä ltnis “ ) erschlie ß en l ä sst. Innerhalb dieser ü berge-ordnet zentralen Kategorie zeigt sich weiterhin, dass die Teil-nehmer in Gr 2 die Kommunikation vor allem als Interaktion zwischen Arzt und Patient wahrnehmen, w ä hrend das Problem der „ Schnittstelle “ (Kommunikation mit Krankenhaus ä rzten oder Spezialisten) im Vergleich zu den anderen Gruppen nach-rangig zu sein scheint. Die Ergebnisse aus Gr 2 unterscheiden sich auch bei der Formulierung von L ö sungen nicht nur von den Gruppen der Wissenschaftler sondern auch von Gr 1 insofern,

als die Teilnehmer das Hauptproblem f ü r Polypharmazie off en-bar konkret im alltagsorientierten Medikamentenmanagement sehen und L ö sungen vor allem in diesem Zusammenhang for-mulieren (Apotheker, Medikamentenplan, Verschreibungsinter-vall und Software). Den L ö sungsvorschl ä gen zur Vermeidung von Polypharmazie wird in den Gruppen insgesamt eine unterschiedliche Relevanz beigemessen. Zwar werden sie in allen Gruppen diskutiert, je-doch nur die Gruppen der Wissenschaftler (Gr 3 und Gr 4) stel-len diese explizit heraus. Gr 1 subsumiert ihre L ö sungsvorschl ä ge unter die Oberthemen Evidenz , Klinik und Praxis , und verdeut-licht darin die W ü nsche nach einer „ Metaleitlinie ,Polypharma-zie ‘ “ , und nach einer „ gemeinsamen Zieldefi nition “ sowie die Forderung nach einem Praktikum der Krankenhaus ä rzte bei nie-dergelassenen Haus ä rzten. Damit geht diese Gruppe st ä rker als Gr 2 ü ber eine direkte Anwendungsorientierung hinaus und fokussiert auf eine m ö gliche Ursachenvermeidung. Die Gruppe der wissenschaftlichen Senioren (Gr 4) diskutierte als einzige den als Hauptthema dargestellten Bereich der „ emo-tionalen Ebene “ , mit Hinweis auf die ä rztliche Beeinfl ussbarkeit durch die Werbung oder Referenten pharmazeutischer Unter-nehmen. Die Gr ü nde hierf ü r gehen aus den Maps nicht klar her-vor. M ö gliche Erkl ä rungen w ä ren eine unzureichende Beachtung in der bisherigen Forschung oder eine fehlende Refl exion der Akteure aufgrund emotionaler Betroff enheit. Festzuhalten ist, dass die von den jeweiligen Gruppen erstellten Maps eine enge Verkn ü pfung der berufl ichen Schwerpunktt ä -tigkeit mit der Wahrnehmung und Herangehensweise an das

Abb. 3 Mind Map der Gruppe der wissenschaftlichen Junioren (Gr 3).

Originalarbeit 345


Thema Polypharmazie erkennen lassen. W ä hrend die Diskus-sion der wissenschaftlichen Junioren sich auff allend an theore-tisch-wissenschaftlichen Kategorien orientiert, setzen sowohl die wissenschaftlichen Senioren wie auch die vorwiegend haus- ä rztlich t ä tigen Allgemeinmediziner losgel ö st von dieser Vorge-hensweise eigene begriffl iche Schwerpunkte. Diese h ä ngt m ö g-licherweise mit der Erfahrung in dem jeweiligen haupts ä ch-lichen T ä tigkeitsschwerpunkt zusammen. Die Diskussion der heterogenen Gruppe umfasst folglich aufgrund ihrer Zusam-mensetzung das gr ö ß te Spektrum relevanter Themen.

Diskussion & Haus ä rztliches Handeln im Zusammenhang mit Polypharmazie wird durch verschiedene Faktoren beeinfl usst, die im Hinblick auf eine angemessene Behandlung jeweils gegeneinander abge-wogen werden m ü ssen (vgl. ● ▶ Abb. 6 ). Fehlende Evidenz und ein unzureichender Ü berblick ü ber die Medikation der Patienten erschweren eine fundierte Therapieentscheidung. Die Verbesse-rung der Kommunikation sowohl mit dem Patienten als auch auf der Ebene professioneller Akteure im Gesundheitssystem (Apo-theker, Spezialisten, Krankenh ä user) wird als eine wesentliche Hilfestellung angesehen (vgl. ● ▶ Abb. 5 ).

St ä rken und Schw ä chen dieser Studie Ein Vorteil dieser Studie ist die Teilnahme von Haus ä rzten aus ganz Deutschland. Somit fl ie ß en die verschiedenen regionalen Einfl ussfaktoren auf die individuellen Erfahrungen in die Grup-pendiskussionen ein. Des Weiteren bildeten die Teilnehmer eine gro ß e Bandbreite m ö glicher T ä tigkeitsschwerpunkte ab. Trotz der Heterogenit ä t des Samples ist es gelungen, die Gruppen ent-sprechend den methodischen Anforderungen nach m ö glichst homogenen Kriterien zusammenzustellen und somit das Vor-handensein eines gemeinsamen Erfahrungsraums zu gew ä hrleis-ten. Nur dieser l ä sst eine Diskussion zu, die jenseits sozialer Er-w ü nschtheit erfolgt und einen tieferen Einblick in das Thema erm ö glicht als in heterogenen Gruppen [12] . Die Ergebnisse der „ heterogenen Gruppe “ in unserer Stichprobe best ä tigten diese Annahme. Das explorative Design dieser Studie erm ö glicht mit

Abb. 4 Mind Map der Gruppe der wissenschaftlichen Senioren (Gr 4).

Tab. 2 Schl ü sselkategorie, Subkategorien sowie Beispiele relevanter Themen.

Schl ü sselkategorie Subkategorien Themen

ä rztliche Zwangslage (Dilemma)

Ü bersicht ü ber die Medikation

z. B. Selbstmedikation, (OTC - Medikamente), Doppelverordnungen, Krankenhaus-Entlassungs-medikation, Interaktionen

Kommunikation z. B. Patientenperspektive, Schulungen, partizipative Entscheidungsfi ndung, Problem der Schnittstel-le, Kommunikation auf professioneller Ebene

Evidenz z. B. keine Evidenz f ü r Multimorbidit ä t, fehlende (Meta-) Leitlinien,

Originalarbeit346


den dargestellten Ergebnissen einen ersten Eindruck in das Feld der haus ä rztlichen Perspektive auf die Polypharmazie. Limitierend ist jedoch das hohe Forschungsinteresse der teil-nehmenden Ä rzte, da die Gruppendiskussionen in Rahmen eines Forschungskurses stattfanden. Auch wurde die Stichprobe nicht nach den in der qualitativen Forschung ü blichen Gesichtspunk-ten des theoretical sampling 4 zusammengestellt, da aufgrund des Designs dieser Studie (im Rahmen des Forschungskurses der DE-GAM) die Stichprobe nicht zu beeinfl ussen war. Die Generali-sierbarkeit unserer Ergebnisse ist daher eingeschr ä nkt. Das the-menorientierte Mitschreiben w ä hrend der Diskussion und die Analyse der expliziten Inhalte ersetzt zwar nicht die feinanaly-tische Interpretation des Transkriptes, die eine genaue Rekon-struktion ä rztlichen Handelns erm ö glicht. Durch die interpreta-

tive Auswertung der von den Gruppen formulierten Themen (Codes) in Anlehnung an die Vorgehensweise der Grounded The-ory war es dennoch m ö glich, einen deutlichen Hinweis nicht nur auf manifeste sondern auch auf latente Bedeutungszuschrei-bungen der Ä rzte zu erhalten und ein Theorieger ü st ä rztlichen

Abb. 6 Das haus ä rztliche Dilemma.

4 Die Zusammenstellung der Stichprobe entsprechend dem theroretical sam-pling beinhaltet eine Aufhebung der Trennung von Datenerhebung und Da-tenauswertung. Demzufolge werden zun ä chst einige Daten erhoben (einige Interviews oder Gruppendiskussionen durchgef ü hrt) und ausgewertet. Auf der Grundlage der ersten Ergebnisse werden die Auswahlkriterien f ü r den Einschluss weiterer Studienteilnehmer festgelegt. Durch dieses Vorgehen k ö nnen die Kriterien oder Dimensionen, die sich aus dem Material erge-benden und f ü r die Theoriebildung relevanten sind, st ä rker ber ü cksichtigt werden.

Abb. 5 Kommunikation zur F ö rderung der Ü bersicht ü ber die Medikation.

Originalarbeit 347


Handelns im Zusammenhang mit Polypharmazie zu entwickeln [16] .

Schwerpunktt ä tigkeit beeinfl usst Sicht auf Polypharmazie Die Ergebnisse verdeutlichen die Komplexit ä t des Problemfelds Polypharmazie und eine Vielzahl an Einfl ussgr ö ß en (vgl. ● ▶ Abb. 6 ), die bei der Behandlung von Multimorbidit ä t gegeneinander ab-gewogen werden m ü ssen. Die berufl iche Schwerpunktt ä tigkeit scheint dabei eng mit der Wahrnehmung und Herangehenswei-se an das Thema verkn ü pft zu sein. W ä hrend die wissenschaft-lichen Junioren eine auff ä llig wissenschaftlich-theoretische Auf-arbeitung des Themas zeigen, lassen sowohl die wissenschaft-lichen Senioren als auch die vorwiegend haus ä rztlich t ä tigen Allgemeinmediziner losgel ö st von dieser Vorgehensweise eine eigene Schwerpunktsetzung erkennen. Diese h ä ngt m ö glicher-weise mit der Erfahrung in dem jeweiligen haupts ä chlichen T ä -tigkeitsschwerpunkt zusammen. Die Diskussion der hetero-genen Gruppe umfasst demgegen ü ber die gr ö ß te Vielfalt an er- ö rterten Themen. Im Hinblick auf weitere Forschung ist es daher notwendig, diese Diskrepanz zu ber ü cksichtigen, wenn auf der Grundlage wissenschaftlich-theoretischer Ü berlegungen aufge-stellte Hypothesen im Feld ü berpr ü ft werden sollen. Nicht im-mer ist gew ä hrleistet, dass diese der Schwerpunktsetzung des haushaus ä rztlichen Alltagshandelns entsprechen.

Kooperation mit Apotheken Aus der vorliegenden Untersuchung geht hervor, dass die feh-lende Ü bersicht ü ber die Medikation gruppen ü bergreifend als Problem angesehen und als eine Ursache von Polypharmazie aufgef ü hrt wird. In Studien aus den USA sowie aus Deutschland wurde der OTC-Medikation ein wesentlicher Anteil an der Ent-stehung von Polypharmazie einger ä umt [17, 18] . F ü r eine ver-besserte Ü bersicht ist eine regelm ä ß ige Medikamenten-Be-standsaufnahme vor allem dann empfehlenswert, wenn Pa-tienten parallel von mehreren Ä rzten behandelt werden [4] . Mit steigender Anzahl der behandelnden Ä rzte erh ö ht sich das Ri-siko von Doppelverschreibungen und inad ä quaten Medikamen-tenverschreibungen [19] . Eine engere Kooperation von Haus- ä rzten und Apothekern k ö nnte ein Weg sein, diesem Problem zu begegnen [20] .

Mit dem Patienten ins Gespr ä ch kommen Eine gemeinsame Durchsicht der von den Patienten in Schach-teln oder T ü ten aufbewahrten Medikamente ( brown bag ap-proach ) hat nicht nur den Eff ekt, dass unn ö tige Medikamente abgesetzt oder ausgetauscht werden k ö nnen, sondern f ö rdert auch das gemeinsame Gespr ä ch zwischen Arzt und Patient ü ber

die Medikation. 61 % der teilnehmenden Allgemein ä rzte an einer Studie von Fillit et al. sch ä tzten eine Durchsicht ( medication re-view ) als hilfreich ein [21] . Eine Schulung der Patienten wird in der Literatur vor allem mit dem Ziel der Sicherung und Verbes-serung der Medikamenten-Adh ä renz durch Umsetzung kon-kreter Handlungsanweisungen (Erinnerung, Pillenbox usw.) be-schrieben [22, 23] . Auch vor dem Hintergrund, dass bei der Neu-verschreibung von Medikamenten die Aufkl ä rung ü ber Wir-kung und Nebenwirkung insgesamt verbesserungsw ü rdig zu sein scheint [24] , k ö nnten Schulungen dar ü ber hinaus als Chance genutzt werden, um Fragen der Patienten gezielt zu kl ä ren, die Ü bersicht ü ber die Medikation zu gew ä hrleisten und die Patienten aktiv in die Verantwortung der Behandlung einzubeziehen.

Fehlende Evidenz und Therapieunsicherheit Die Teilnehmer bem ä ngelten unabh ä ngig von ihrem berufl ichen Schwerpunkt die fehlende Evidenzlage bei der Behandlung von Multimorbidit ä t und identifi zierten eine leitliniengerechte The-rapie als weitere m ö gliche Ursache von Polypharmazie. Dies wurde von Boyd et al. am Beispiel einer fi ktiven 79-j ä hrigen Pa-tientin mit f ü nf h ä ufi g diagnostizierten chronischen Erkran-kungen anschaulich dargestellt: Bei leitliniengem ä ß er Therapie m ü sste sie t ä glich 19 Dosen aus 12 Medikamenten einnehmen und 14 nichtmedikament ö se Verhaltensempfehlungen befolgen. Das Patientenalter oder m ö gliche Begleiterkrankungen wurden in den zugrunde liegenden Leitlinien nur teilweise ber ü cksich-tigt. Es ist nicht nur das Dilemma des Hausarztes, sondern auch der Polypharmazie selbst, dass die Ü bersicht ü ber die Medika-tion dann schwerer zu erhalten ist, wenn sie am notwendigsten wird – bei der Behandlung von Multimorbidit ä t [25] . Vor allem bei ä lteren Menschen birgt die Pharmakotherapie h ä ufi g neue Risiken. So kann z. B. eine kardiovaskul ä re Risikopr ä vention – die h ä ufi g mit Polypharmazie einhergeht – ein ohnehin erh ö htes Sturzrisiko bei ä lteren Frauen weiter verst ä rken [26] . Das Einbe-ziehen individueller Patienten-Faktoren (z. B. Komorbidit ä t, Al-ter, Geschlecht) sowie der aktuellen und durch die Medikation zu erwartenden Lebensqualit ä t [25, 27] und auch der Adh ä renz in die Therapieentscheidung ist demnach unumg ä nglich. Dass es bei der Vielzahl an identifi zierten Einfl ü ssen gelingt, die-se bei einer konkreten Therapieentscheidung zu ü berblicken, darf bezweifelt werden. Fehlende (Meta-) Leitlinien f ü r Multi-morbidit ä t erschweren die Entscheidung f ü r eine angemessene Medikation. Sie bewegt sich in einem Abw ä gen zwischen „ Nut-zen “ und „ Schaden “ der Behandlung sowie zwischen medika-ment ö ser Ü ber- und Unterversorgung der Patienten [28] .

Tab. 3 Von den Gruppen erarbeitete Hauptthemen zur Polypharmazie in der Hausarztpraxis.

Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4

Unerw ü nschte, Arzneimittelwirkung, Evidenz, Alternativen, Interessengruppen, Klinik, Praxis, Patient

Schaden, Nutzen, Zielsetzung / Indikation, Lebensqualit ä t, Kommunikation

Defi nition, Ursachen, Patientenperspektive, Probleme, Folgen, L ö sungen

Arzt-Patient-Verh ä ltnis, Schnittstellen, Rahmenbedingungen (strukturelle Probleme), L ö sungen, emotionale Ebene

Gruppe 1 (Gr 1): heterogene Gruppe; Gruppe 2 (Gr 2): vorwiegend haus ä rztlich T ä tige; Gruppe 3 (Gr 3): wiss. Junioren; Gruppe 4 (Gr 4): wiss. Senioren

Originalarbeit348


Schlussfolgerung und Ausblick & In dieser Studie ist deutlich geworden, dass die Kommunikation eine wichtige Strategie ist, der Polypharmazie zu begegnen. Da-bei ist Kommunikation aber nicht nur auf die Arzt-Patient-Bezie-hung bezogen (im Sinne einer Schulung, Aufkl ä rung oder ge-meinsamen Entscheidungsfi ndung), sondern hat ihre Bedeutung ebenso auf der Ebene der professionellen Akteure der Gesund-heitsversorgung: Apotheker, Krankenhaus ä rzte, Spezialisten und Haus ä rzte. Eine professionelle Vernetzung h ä tte nicht nur den Vorteil der Vermeidung von unangemessenen oder Doppel-verordnungen, sie k ö nnte auch als Unterst ü tzung im Sinne der Qualit ä tssicherung ä rztlicher Handlungsentscheidungen ange-sehen werden. Ein professioneller Erfahrungstausch auf der Ebe-ne ,praktischer Evidenz ‘ (individuelle Erfahrung) k ö nnte eine Unterst ü tzung f ü r rationale Entscheidungen auch an den Stellen erm ö glichen, an denen die wissenschaftliche Evidenz fehlt. Je-doch auch ü ber die Entwicklung von (Meta-)Leitlinien zur Be-handlung von Multimorbidit ä t hinaus bleibt die (fehlende) Kommunikation als wesentlicher Einfl ussfaktor auf die Poly-pharmazie bestehen und ist aus der haus ä rztlichen Perspektive verbesserungsw ü rdig. Die Ergebnisse zeigen, dass die Untersuchung der haus ä rztlichen Perspektive im Rahmen von off enen qualitativen Studien den Erkenntnishorizont erweitert und dadurch bisher vernachl ä s-sigte oder unbekannte Dimensionen, Bedeutungen und Zusam-menh ä nge st ä rker in den Fokus ger ü ckt werden. Eine vertiefen-de Untersuchung der Wahrnehmung von Polypharmazie auf der Erfahrungsgrundlage ausschlie ß lich klinisch-praktisch t ä tiger Haus ä rzte ist geplant.

Interessenkonfl ikt: Es bestehen keine Interessenkonfl ikte.

Anhang & Die Teilnehmer des XIII. Forschungskurses sind: Sabine Beck, Ursula Becker, Michael Becker, Sigrid Birrenbach, Klaus B ö hme, Axel Bullerkotte, Jean-Fran ç ois Chenot, Christa D ö rr, Antje Erler, Michael Freitag, Ildik ó G á gyor, Siegfried H ä nselmann, Johannes Hauswaldt, Oliver Heine, Paul Jansen, Harald Kamps, Andreas Klement, Michael M. Kochen, Wilhelm Niebling, Thomas Rath, Gernot R ü ter, Martin Scherer, Ulrich Seifert, Anne Simmenroth-Nayda, Irmgard Streitlein-B ö hme, Sabine Th ü ring, Jens-Martin Tr ä der

Literatur 1 Schwabe U , Paff rath D, Hrsg. Arzneiverordnungs-Report 2007 . Heidel-

berg: Springer ; 2008 2 Veehof LJG , Stewart RE , Haaijer-Ruskamp FM et al. . The develop-

ment of polypharmacy . A longitudinal study. Fam Pract 2000 ; 17 (3) : 261 – 267

3 Fialov á D , Topinkov á E , Gambassi G et al ., for the AdHOC Project Re-search Group . Potentially inappropriate medication use among elder-ly home care patients in Europe . JAMA 2005 ; 293 (11) : 1348 – 1358

4 Fulton MM , Allen ER . Polypharmacy in the elderly: a literature review . J Am Acad Nurse Pract 2005 ; 17 (4) : 123 – 132

5 Maywald U , Hach I . Polypharmazie bei ä lteren Patienten in Sachsen . Ä rzteblatt Sachsen 2005 ; 10 : 495

6 Burkhardt H , Wehling M , Gladisch R . Pr ä vention unerw ü nschter Arz-neimittelwirkungen bei ä lteren Patienten . Z Gerontol Geriat 2007 ; 40 (4) : 241 – 254

7 Bjerrum L . Pharmacoepidemiological studies of polypharmacy: me-thodological issues, population estimates and infl uence pf practice patterns . PhD.Thesis; Research Unit of General Practice and Depart-ment of Clinical Pharmacology, Odense University; 1998. Verf ü gbar ü ber: http://www1.sdu.dk/health/IPH/genpract/staff /lbjerrum/PHD/PHD.HTM [letzter Zugriff : 12.12.08]

8 J ö rgensen T , Johansson S , Kennerfalk A et al . Prescription drug use, diag-noses, and health care utilization among the elderly . Ann Pharmaco-ther 2001 ; 35 : 1004 – 1009

9 Fick DM , Cooper JW , Wade WE et al . Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of a US consensus panel of experts . Arch Intern Med 2003 ; 163 (22) : 2716 – 2724

10 Pirmohamed M , James S , Meakin S et al . Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients . BMJ 2004 ; 329 (7456) : 15 – 19

11 Kohler G , Bode-Boger SM , Busse R et al . Drug-drug interactions in me-dical patients: eff ects of in hospital treatment and relation to multiple drug use . Int J Clin Pharmacol Ther 2000 ; 38 (11) : 504 – 513

12 Bohnsack R . Rekonstruktive Sozialforschung: Einf ü hrung in qualitative Methoden. 6. Aufl . Opladen: Barbara Budrich ; 2007

13 Hopf C . Qualitative Interviews – ein Ü berblick . In: Flick U, von Kardorff E, Steinke I, Hrsg. Qualitative Forschung. Ein Handbuch. 3. Aufl . Rein-bek bei Hamburg: Rowohlt ; 1998 ; 349 – 360

14 Rosenthal G . Interpretative Sozialforschung. Eine Einf ü hrung . Wein-heim M ü nchen: Juventa ; 2005

15 Pelz C , Schmitt A , Meis M . Knowledge Mapping als Methode zur Aus-wertung und Ergebnispr ä sentation von Fokusgruppen in der Markt- und Evaluationsforschung . Forum Qualitative Sozialforschung [Online Journal], 5, Art. 35. 2004. Verf ü gbar ü ber: http://www.qualitative-research.net/index.php/fqs/article/view/601/1304 [letzter Zugriff: 12.12.08]

16 Strauss AL . Grundlagen qualitativer Sozialforschung. 2. Aufl . M ü nchen: Fink ; 1998

17 Kaufman DW , Kelly JP , Rosenberg L et al . Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slo-ne survey . JAMA 2002 ; 287 (3) : 337 – 344

18 Junius-Walker U , Theile G , Hummers-Pradier E . Prevalence and predic-tors of polypharmacy among older primary care patients in Germany . Fam Pract 2007 ; 24 (1) : 14 – 19

19 Tamblyn RM , McLeod PJ , Abrahamowicz M et al . Do too many cooks spoil the broth? Multiple physician involvement in medical manage-ment of elderly patients and potentially inappropriate drug combina-tions . CMAJ 1996 ; 154 (8) : 1177 – 1184

20 Hanlon JT , Weinberger M , Samsa GP et al . A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy . Am J Med 1996 ; 100 (4) : 428 – 437

21 Fillit HM , Futterman R , Orland BI et al . Polypharmacy management in medicare managed care: changes in prescribing by primary care phy-sicians resulting from a program promoting medication reviews . Am J Managed Care 1999 ; 5 (5) : 587 – 594

22 Barat I , Andreasen F , Damsgaard EMS . Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do . Br J Clin Pharmacol 2001 ; 51 (6) : 615 – 622

23 Bikowski RM , Ripsin CM , Lorraine VL . Physician-patient congruence regarding medication regimens . J Am Geriatr Soc 2001 ; 49 (10) : 1353 – 1357

24 Tarn DM , Heritage J , Paterniti DA et al . Physician Communication when prescribing new medications . Arch Intern Med 2006 ; 166 (17) : 1855 – 1862

25 Hilmer SN . The dilemma of polypharmacy . Aust Prescr 2008 ; 31 (1) : 2 – 3

26 Ziere G , Dieleman JP , Hofman A et al . Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population . Br J Clin Pharmacol 2006 ; 61 (2) : 218 – 223

27 Le Couteur DG , HiImer SN , Glasgow N et al . Prescribing in older people . Aust Fam Physician 2004 ; 33 (10) : 777 – 781

28 Kuijpers MAJ , van Marum RJ , Egberts ACG et al. , the OLDY (OLd people Drugs dYysregulations) study group . Relationship between poly-pharmacy and underprescribing . Br J Clin Parmacol 2007 ; 65 (1) : 130 – 133

Documents

Polypharmazie: ein haus ä rztliches Dilemma? Er gebnisse ... · Originalarbeit 339 Marx G et al. Polypharmaie: z ein haus ä rztliches Dilemma? … Gesundheitswesen 2009; 71: 339