Prüfprotokoll für die Gasinstallation nach TRGI 2008

Anlagenbetreiber: Auftrags- Nr.___________________

Herr / Frau / Firma: _____________________________________________

Straße: _____________________ PLZ und Ort: _______________________

Telefon: ____________________ Ansprechpartner: ____________________

Objekt-Anschrift: Telefon: ____________________

Straße: ______________________________ ______

PLZ und Ort: __________________________________

Ansprechpartner: _____________________Whg:_____

Betriebszustand der zu überprüfenden Gasanlage:

o in Betrieb befindlich o außer Betrieb

o neu verlegt o Betrieb unterbrochen

o stillgelegt

Installierte Gasgeräte:

Anzahl Geräteart Funktion Hersteller Typ QNL

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_____ _______ _______ ___________ _______ ______

_____ _______ _______ ___________ _______ ______

_____ _______ _______ ___________ _______ ______

Leitungsanlage:

Verteilungsleitung:

Länge (ca.) _______ m Nennweite DN _________

Verbrauchsleitung:

Länge (ca.) _______ m Nennweite DN _________

Zählernummer: _______________________

Zählerstand: _______________________ Belastungsprüfung der Gasleitung:

Datum: ___.___.___ Prüfer: ______________________

Prüfmethode: _____________ Prüfgerät: ____________

Prüfdruck: _________ Prüfmedium: ________________

Prüfdauer: _________ Ergebnis: o bestanden

o nicht bestanden

Wert unmittel-bar vor Prüfung

o Dichtheit muss innerhalb von 4 Wochen wiederhergestellt sein o Anlage nicht (mehr) in Betrieb genommeno Verbrennungsluftversorgung nicht sichergestellt o GNB informiert (Zweitschrift Protokoll)o Verbrennungsluftversorgung der Gasgeräte der Art A gemäß TRGI 2008 erfüllto Verbrennungsluftversorgung der Gasgeräte der Art B gemäß TRGI 2008 erfüllt übero Außenfugen des Aufstellungsraumes und / oder des Verbrennungsluftraumeso Öffnungen ins Freie / über Verbrennungsluftleitung.

Der Eigentümer / Betreiber hat vor der Durchführung von Maßnahmen, die eine Änderung der Verbrennungsluftversorgung erwarten lassen (z. B. Verkleinerung des Aufstellungsraumes, Einbau fugendichter Fenster oder Außentüren, Abdichten von Fenstern und Außentüren, Verschließen oder entfernen von Verbrennungsluftöffnungen) gemäß § 4 (1) der Verordnung über die Ausführung von Schornsteinfegerarbeiten (Kehr- und Überprüfungsordnung) den zuständigen Bezirksschornsteinfegermeister zu benachrichtigen.

(Weitere) Mängel an der Anlage:

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Dichtheitsprüfung der Gasleitung:

Datum: ___.___.___ Prüfer: ______________________

Prüfmethode: _____________ Prüfgerät: ____________

Prüfdruck: ________Prüfmedium: __________________

Prüfdauer: ________ o Schlussprüfung durchgeführt

Ergebnis: o dicht o undicht o Leckmenge _____ l/h

o Der Eigentümer der hier bezeichneten Gasanlage, sein Beauftragter oder der Betreiber wurde in die Bedienung und in die Handhabung der Gasanlage eingewiesen. Alle Bedienungsanleitungen der installierten Gasgeräte wurden übergeben. Auf die Notwendigkeit der regelmäßigen Wartung der Anlage und Überprüfung der Leitungsanlage wurde hingewiesen.

____.____.____ _______________________________________ _____________________ Datum Unterschrift Eigentümer, Beauftragter, Betreiber Unterschrift Prüfer