1

Prof. Dr. Hans-Georg Bone Zentrum für Anästhesiologie,

Intensivmedizin und Schmerztherapie

Klinikum Vest Recklinghausen/Marl

Präoperative Visite und Prämedikation

2

www.klinikum-vest.de

..

3

Präoperative Evaluation (2010) Review (2014)

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050 Anästh Intensivmed 2014;55:110-124, Anästh Intensivmed 2016;57:258-273

4

Prämedikationszeitpunkt:

..

Die präoperative Evaluation soll frühzeitig erfolgen, um eventuell erforderliche Maßnahmen zur Verringerung des perioperativen Risikos rechtzeitig und ohne Gefährdung des Operationstermins durchführen zu können.

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050 Anästh Intensivmed 2014;55:110-124

Wenn weder die Anamnese noch die körperliche Untersuchung einen Hinweis für eine relevante Vorerkrankung ergeben, ist im Allgemeinen keine weitere Diagnostik erforderlich. Wenn präoperative Untersuchungen indiziert werden, müssen die Ergebnisse in jedem Fall genauestens geprüft und ggf. weiterführende diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen angeordnet werden.

Weitere Diagonstik

5

Ablauf einer Prämedikationsvisite

1. Vorstellung der eigenen Person 2. Nachfrage nach korrektem Patienten 3.  Initiale Evaluierung

..

Metabolische Äquivalente (MET)

Frage: ‘Können Sie ----

1 allein die Toilette benutzen und essen? 2 sich alleine anziehen? 3 auf ebenem Grund laufen? 4 zwei Etagen Treppensteigen? 5 ein kurzes Stück rennen? 6 schwere Hausarbeit erledigen? > 10 anstrengende Sportarten (z. B. Schwimmen,

Fußball, Rudern) ausführen?

6 AINS 2014:49:162-167

7 .AINS 2015:50:142-146.

•  Zeitdruck •  inadäquate Ermutigungen (z. B. „Kopf hoch!“) •  zu optimistische Aussagen über den Therapieerfolg •  Informationsmangel und -fehler (Was wird eigentlich operiert?) •  Herunterbeten von Abläufen und Informationen •  Aufzwingen von Information, die der Patient nicht wissen will •  ungeordnete Informationsflut •  Information ohne Verständnishilfe •  fehlende Gelegenheit für Fragen •  ungenügendes Eingehen auf Fragen •  Verharmlosung von Risiken und Nebenwirkungen •  unverständliche Sprache, zu viele Fachausdrücke •  Selbstdarstellung •  fehlende Kommunikationskompetenz

Mögliche Fehler beim Prämedikationsgespräch

8

Grundregeln des Prämedikationsgesprächs

.AINS 2015:50:142-146.

9

Anamnestische Risikofaktoren erfragen:

§  Herzinsuffizienz §  Koronare Herzkrankheit (KHK) §  Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) §  Zerebrovaskuläre Insuffizienz §  Diabetes mellitus §  Niereninsuffizienz

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

10

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Stop-Bang-Fragebogen §  Schnarchen? §  Tagesmüdigkeit? §  Observation (Atempausen während des Schlafens?) §  Pression (Bluthochdruck?)

§  BMI > 35 kg/m2

§  Alter > 50 J.? §  Nacken (Halsumfang > 40 cm?) §  Geschlecht (männlich?)

≥ 3 Ja-Antworten: Hohes Risiko für OSAS

..

11

Körperliche Untersuchung:

§  Untersuchung der Mundöffnung, Atemwege, Intubationsmöglichkeit

§  Auskultation von Herz und Lunge

§  Bei entsprechener Indikation Auskultation der Carotiden

§  Ansehen der Punktionsstellen

..

12

Inzidenz der schwierigen Intubation

§  durchschnittliche Inzidenz der schwierigen Intubation : ca. 0,5 - 2 % §  schwangere Pat. mit einer Inzidenz von 1 : 300 §  erhöhte Inzidenz bei Pat. mit Diabetes mellitus (stiff man syndrom) oder

chronischer Polyarthritis

Allgemeine Zeichen und warnende Hinweise für eine schwierige Intubation

§  Hochsitzender und steilgestellter Kehlkopf

§  monströse Struma und Trachealverlegung (Tracheazielaufnahme)

§  vorstehende, prominente Schneidezähne

13

Erkrankung mit einem erhöhten Risiko für eine schwierige Intubation §  Lippen-Kiefer-Gaumenspalte §  Epiglottitis (vorwiegend Kinder) §  Makroglossie bei Patienten mit Quinke-Ödem, Amyloidose, Glykogenosen,

Myxödem §  Kiefergelenkankylose §  Mundöffnung < 2 cm §  Mundbodenphlegmone, bekanntes Zungengrund- oder Larynx-Karzinom §  Schluckstörungen o. Globusgefühl §  Stridor, Heiserkeit, Aphonie §  Z.n. Bestrahlung im HNO - Bereich §  Z.n. Neck dissektion mit subhyoidaler Ausräumung §  Hemimandibulektomie §  Tumoren mit Obstruktion der Atemwege §  Verätzungen und Vernarbungen im Halsbereich §  Verbrennungen / Inhalationstrauma

14

Eingeschränkte Beweglichkeit im Atlantoocipitalgelenk

§  Morbus Bechterew

§  primäre chronische Polyathritis (Grad II - IV nach D´Arcy)

§  Z.n. HWS - Trauma

§  HWS-Prolaps-Operation mit Implantation eines Knochenspans

15

Mallampati – Score (modifiziert nach Samsoon & Young)

§  I weicher Gaumen, Pharynxhinterwand Uvula, vordere u. hintere Gaumenbögen sichtbar

§  II weicher Gaumen Pharynxhinterwand und Uvula sichtbar

§  III weicher Gaumen und nur Uvulabasis sichtbar

§  IV nur harter Gaumen sichtbar

Samsoon and Young 1987 Anaesthesia 42:487-490

16

Mallampati Score (modifiziert nach Samsoon und Young)

§  Nichtsichtbarkeit des weichen Gaumens (Stadium IV) = in 50 % der Fälle ist der der Kehlkopf laryngoskopisch nicht einsehbar

§  Sensitivität je nach Untersuchung: 42 - 66 %

§  Spezivität je nach Untersuchung: 65 - 84 %

§  Durchführung: Patient sitzt dem Untersucher gegenüber, Kopf in Neutralposition, maximale aktive Mundöffnung, Protusion der Zunge

17

Test nach Patil et al.und Frerk Abstand zwischen Schildknorpeloberkante und

Vorderkante des Unterkiefers

18

19 ..

20 ..

21

Test nach Patil et al. und Frerk

thyreomentaler Abstand < 7cm = schwierige aber meist durchführbare Intubation

thyreomentaler Abstand < 6cm = Intubation in aller Regel sehr schwer

Sensitivität je nach Untersuchung : 50 - 90 %

Spezifität je nach Untersuchung : 80 - 85 %

Frerk 1991 Anaesthesia 46:1005-1008, Frerk 1996 Anaesthesia 51:738-740

22

Ein waches Auge erspart

manches Übel

23

Präoperative Vorbereitung bei Kindern mit Atemwegsinfekt

..AINS 2014: 49:162-167

24

Apparative Untersuchungen:

..

25

Indikationen für die Durchführung eines EKGs

.. Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050 Anästh Intensivmed 2014;55:110-124

26 .. Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050 Anästh Intensivmed 2014;55:110-124

27 .. Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050 Anästh Intensivmed 2014;55:110-124

28 Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

29

Präoperative Medikation: Beta-Blocker

..

30 ..Circulation, 2014;130:2246-2264

31 .Circulation 2016, .133:1125-1130

32 .Circulation 2016, .133:1125-1130

In summary, the utility of perioperative β-blocker therapy remains questionable. Patients prescribed outpatient β-blockers should continue therapy in the perioperative period in the absence of bradycardia or hypotension.

33 .Cochrane Lirary 2016.

Overall, this review did not find evidence to support that perioperative ACEIs or ARBs can prevent mortality, morbidity, and complications (hypotension, perioperative cerebrovascular complications, and cardiac surgery-related renal failure). We found no evidence showing that the use of these drugs may reduce the rate of acute myocardial infarction.

34 ..

35

Präoperative Medikamentengabe: Psychopharmaka

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

36

Absetzen psychiatrischer Medikamente

Redel A et al. Psychiatrische Dauermedikation – Wann sollte umgestellt oder .... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: 10–17..

37

Präoperative Medikamentengabe: Opiate

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050, AINS 2015; 50: 102–110

38 .. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 102–110

39

Kernaussagen: §  Patienten mit chronischen Schmerzen, die dauerhaft Opioide nehmen, und Patienten, die einen

Abusus psychoaktiver Substanzen betreiben, müssen frühzeitig detektiert werden.

§  Patienten mit aktiver Suchterkrankung sowie mit vorbestehender Opioidtherapie erfordern ein spezielles anästhesiologisches Management.

§  Falls möglich, empfiehlt es sich, frühzeitig einen Akutschmerzdienst in die Therapieplanung mit einzubeziehen und die Möglichkeit der postoperativen Überwachung der Vitalfunktionen einzuplanen.

§  Wann immer es Patient und Eingriff zulassen, sollte ein regionalanästhesiologisches Verfahren, bevorzugt in Kathetertechnik, gewählt werden.

§  Ambulante Operationen können zu einer ungeplanten stationären Aufnahme führen. Es empfiehlt sich daher, diese Patientengruppe geplant in einem stationären Umfeld zu betreuen.

§  Bei Tachykardie, Hypertension und Schweißausbrüchen muss frühzeitig an einen Opioidentzug gedacht werden.

§  Entzugssymptome durch restriktive Opioidgabe erhöhen die Rückfallgefahr mehr als eine adäquate, bedarfsorientierte Gabe von Opioiden.

§  Antagonisten wie Flumazenil, Naloxon und Neostigmin sollten ebenso wie das kurzwirksame Opioid Remifentanil nicht eingesetzt werden.

§  Weitere Therapieansätze wie die Gabe von S-Ketamin, Pregabalin, Lidocain und Magnesium sind ein vielversprechender Ansatz in der Behandlung opioidgewöhnter Patienten.

.. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 102–110

40

Kernaussagen: §  Patienten mit chronischen Schmerzen, die dauerhaft Opioide nehmen, und Patienten, die einen

Abusus psychoaktiver Substanzen betreiben, müssen frühzeitig detektiert werden.

§  Patienten mit aktiver Suchterkrankung sowie mit vorbestehender Opioidtherapie erfordern ein spezielles anästhesiologisches Management.

§  Falls möglich, empfiehlt es sich, frühzeitig einen Akutschmerzdienst in die Therapieplanung mit einzubeziehen und die Möglichkeit der postoperativen Überwachung der Vitalfunktionen einzuplanen.

§  Wann immer es Patient und Eingriff zulassen, sollte ein regionalanästhesiologisches Verfahren, bevorzugt in Kathetertechnik, gewählt werden.

§  Ambulante Operationen können zu einer ungeplanten stationären Aufnahme führen. Es empfiehlt sich daher, diese Patientengruppe geplant in einem stationären Umfeld zu betreuen.

§  Bei Tachykardie, Hypertension und Schweißausbrüchen muss frühzeitig an einen Opioidentzug gedacht werden.

§  Entzugssymptome durch restriktive Opioidgabe erhöhen die Rückfallgefahr mehr als eine adäquate, bedarfsorientierte Gabe von Opioiden.

§  Antagonisten wie Flumazenil, Naloxon und Neostigmin sollten ebenso wie das kurzwirksame Opioid Remifentanil nicht eingesetzt werden.

§  Weitere Therapieansätze wie die Gabe von S-Ketamin, Pregabalin, Lidocain und Magnesium sind ein vielversprechender Ansatz in der Behandlung opioidgewöhnter Patienten.

.. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 102–110

Opiate präoperativ weitergeben!

41

Präoperative Medikamentengabe: Gerinnungsaktive Medikamente

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050, AINS 2015; 50: 102–110

42

Umgang mit Medikation bei Z.n. Koronarstent

.. Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050 Anästh Intensivmed 2014;55:110-124

43

Umgang mit gerinnungshemmenden Substanzen vor Regionalanästhesie

Anästh Intensivmed 2016; 57:258-273

44 .. Anästh Intensivmed 2016; 57:258-273

45 Anästh Intensivmed 2016; 57:258-273

46

Bridging bei Marcumar oder NOACs

..

47

Bisheriger Standard in den meisten operativen Abteilungen:

§  Marcumar absetzen 5 Tage vor geplanter Operation §  Bridging mit therapeutischer Dosis niedermolekularer

Heparine (z.B. Clexane 2x0,4ml oder 2x0,8 ml, Fragmin oder Mono-Embolex)

§  Letzte Dosisgabe am Morgen vor dem OP-Tag §  Gerinnungskontrolle zur Sicherstellung einer abklingenden

Marcumarwirkung §  Erneuter Beginn der Gabe niedermolekularen Heparins nach

Abhängigkeit von der OP am Folgetag oder sofortiger Beginn mit Marcumar

48 N Engl J Med 373;9 August 27, 2015

49

§  Prospektiv randomisierte Studie §  Doppel-blind §  1884 Patienten eingeschlossen §  Alle Patienten mit chronischem Vorhofflimmern > 3 Monate §  Alle Patienten INR 2-3 §  Alle Patienten mit einem CHADS2-Score von größer 1 §  Ausgeschlossen wurden Patienten mit Klappenersatz §  Ausgeschlossen wurden Patienten mit Stroke, Embolien o.

TIA in den letzten 12 Wochen

N Engl J Med 373;9 August 27, 2015

50

Kontrollgruppe

OP-Tag -1 -2 -3 -4 -5 -1 -2 -3 -4 -5

Stop Wafarin Bridging

mit Dalteparin

Bridging mit Dalteparin n. INR

Start Wafarin

51

Therapiegruppe

OP-Tag -1 -2 -3 -4 -5 -1 -2 -3 -4 -5

Stop Wafarin

Bridging mit

Placebo Bridging mit Placebo n. INR

Start Wafarin

52

Ergebnisse

§  Arterielle Thromboembolien in der Placebogruppe 0,4 % n. 30 Tagen vs. 0,3% in der Bridginggruppe (n.s.)

§  Keine signifikanten Unterschiede in venösen Thrombosen und Thromboembolien, Myokardinfarken oder Toden

§  Mittlerer CHADS-Score bei Thromboembolien 2,6, mittleres Auftreten n. 19 Tagen

§  Größere perioperative Blutungen in der Placebogruppe 1,3% vs. 3,2% in der Bridginggruppe (p=0,005)

§  Kleinere perioperative Blutungen in der Placebogruppe 12% vs. 20,9% in der Bridginggruppe (p<0,001)

53

Präoperative Medikation: Kortikoide

..

54

Präoperative Kortikoideinnahme unterhalb der Cushingschwelle

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050,

•  Kleine operative Eingriffe (z. B. endoskopische Operationen, Herniotomie, Schilddrüsenresektionen) → Gabe von 25 mg Hydrokortison zu Beginn der Operation.

•  Mittlere Eingriffe (z. B. Abdominalchirugie) → Gabe von 100 mg Hydrokortison über 24 h, am nächsten Tag Weiterführung der üblichen Steroidmedikation.

•  Große operative Eingriffe mit Gefahr eines postoperativen „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS) → Gabe von 100 mg Hydrokortison über 24 h (z. B. 4 mg/h) am Operationstag, am Folgetag 50 mg über 24 h und am dritten postoperativen Tag 25 mg Hydrokortison (auch peroral möglich).

55

Andere Medikamente:

.. Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

56

Medikamentöse Prämedikation

..

Früher: alle Patienten, häufig z.B. Neuroleptikum (z.B. Atosil) u.Opioid u. Atropin i.m.

Aufgaben der medikamentösen Prämedikation:

•  Anxiolyse

•  Sedierung

•  Verbesserung des präoperativen Nachtschlafs

•  Ggf. Analgesie

•  Ggf. antiallergische Wirkung

•  Ggf. antiemetische Wirkung

57

Medikamentöse Prämedikation:

..

Medikament Wirkdauer Anschlagszeit Dosierung Midazolam 1-3 h 10-30 min 3,75-7,5 mg Oxazepam (Adumbran) 5-15 h 5-10 mg Lorazepam (Tavor) 14-20 h 30-120 min 0,5-2 mg Diazepam (Valium) 20-40 h 15-60 min 5-10 mg Dikaliumchlorazepat (Tranxilium)

60-70 h 10-40 mg

Flunitrazepam (Rohypnol)

15-25 h 60-120 min 0,5-1,0 mg

58

Prof. Dr. Hans-Georg Bone Zentrum für Anästhesiologie,

Intensivmedizin und Schmerztherapie

Klinikum Vest Recklinghausen/Marl

Präoperative Visite und Prämedikation