0 Präoperative Anämietherapie- ökonomische Benefits für die Klinik Fortbildung Damp, 24 August 2011

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Präoperative Anämietherapie- ökonomische Benefits für die KlinikFortbildung Damp, 24 August 2011

2 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt

Agenda

• Anämiefolgen

• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie

• Fallbeispiel

• Stufenschema

• Benefits für die Klinik


World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK:John Libbey & Co; 1996:65-74.

WHO Definition der Anämie Hb Distribution in the General Population

Freq

uenc

y

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 17 17.5 18

Hb distribution in women:13.3 0.9 g/dL

Hb distribution in men:15.2 0.9 g/dLAnemia in Women:

Hb <12 g/dL

Anemia in Men:Hb <13 g/dL

Hb Level (g/dL)

N=40,000 (NHANES III, 1988-1994)


Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz

• J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished

Ursache der Anämie

Referenz n Kollektiv Alter Def. Prävalenz

Fe-Mangel ACD andere

[Hb in g/dl] (EPO-M.)Guralnik et al.

[1]2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34%

Ezekowitz et al.[2]

12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21%

Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13%

Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26%

Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4%

Basora et al.[6]

218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A.

Theusinger et al.[7]

93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A.

Goodnough et al.[8]

290 THA/TKA 6057

M+F 13,0 21%9

33%1030% 70%11 k.A.

http://wizfolio.com/?citation=1&ver=3&ItemID=400&UserID=2645&AccessCode=0&CitationSuffix=

http://wizfolio.com/?citation=1&ver=3&ItemID=445&UserID=2645&AccessCode=1C0D5F62D0504F14B69A967169A17E9F&CitationSuffix=


Prävalenz von Anämie bei Intensivpatienten

Vincent JL, et al. JAMA. 2002;288:1499-1507.von Ahsen N, et al. Crit Care Med. 1999;27:2630-2639.

Hb <10 g/dLVincent et al, 2002(N=3534)

Hb <12 g/dLVincent et al, 2002(N=3534)

Hb 11 g/dLvon Ahsen et al, 1999(N=96)

0 20 40 60 80 100

29%

63%

77%

Percentage of Critically Ill Patients With Anemia


Prävalenz der Anämie bei Aufnahme

Rheumatoid arthritis 33-60 Wilson, 20041

Surgery 5-75.8 Shander, 20042

Cancer 30-90 Knight, 20043

HIV 1.3-95 Belperio, 20044

Patient type Prevalence (%) Reference

1. Wilson A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):50S-57S.2. Shander A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):58S-69S.3. Knight K, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):11S-26S.4. Belperio PS, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):27S-43S.


Anemia Outcome: A Potent Multiplier of Mortality

Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226.

N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997)

1

1.9

2.05

2.86

3.37

3.78

4.86

6.07

0 1 2 3 4 5 6 7

No HF, No CKD, No Anemia

Anemia Only

CKD Only

HF Only

CKD, Anemia

HF, Anemia

HF, CKD

HF, CKD, Anemia

Relative Risk of 2-Year Mortality


Effects of Anemia Treatment

Reduce morbidity, hospitalization,and mortality1-3

Improve QOL,6,7 exercise capacity,8

cognitive function,2 and sexual function3

Improve LV structureand function4,5

Partial correction of anemia to Hb 11-12 g/dL in patients with CKD may:

1. Xia H, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1309-1316.2. Bedani PL, et al. Nephron. 2001;89:350-353.3. Wu SC, et al. Scand J Urol Nephrol. 2001;35:136-140.4. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256.5. Portoles J, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:541-548.6. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25:548-554.7. Furuland H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:353-361.8. Clyne N, et al. Nephron. 1992;60:390-396.


Effects of Perioperative Anemia Treatment

pulmonary complications1 treatment costs3

transfusion requirements

orthopedic hip 2,3,4 & spine surgery 5

and colorectal cancer surgery6,7

Correction of preoperative anemia may reduce

1. Canet J. Anesthesiology 2010;113; 1338-50.2. Rashiq S et al. Can J Anesth 2010; 57:343-349.3. Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48.4. Santoro JE, et al. Am J Orthop 2007; 36:600-4. 5. Colomnia MJ, et al. Eur Spine J 2004; 13 (Suppl 1)S40-9. 6. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256.7. Qvist N et al. Worl J Surg 1999; 23:30-5.8. Weber WP et al. TRansfusion 2009; 49:1964-70.9. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:699-701

surgery site infections8

hospital stay9

ICU stay


Folgekosten der Anämie

• 3 x Mortalität (keine Kosten) Beattie, 2009 1

• 3 x anämiebezogene Komplikationen

Infektionen (10 000€)

Melis, 2009 2

• 6 x Transfusionsbedarf Akquisition- und Administration

Monk, 2004 3

• 6 x transfusionsassoziierte Komplikationen

? Sonnenberg, 19994

1. Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81.2. Melis M et al, J Surg Res 2009; 153, 114-20.3. Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48.4. Sonnenberg A, et al. Anesthesiology 1999;39:808-813 .

Folge verbundene Kosten Referenz


Agenda

• Anämiefolgen

• Fallbeispiele


• Stufenschema



Fallbeispiel 1: Erlös: 4260.- Euro (DRG, 2007)

Patientin 74 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 9,8 g%)

• Diagnose: Colon-Karzinom

•Komorbidität: Hypertonus, COPD, Tinnitus

• OP : 2 EK transfundiert (Hb post-tx: 11,8 g%) (Blutverlust: 100ml)150 €

• Intensivstation: 14 Blutentnahmen in 36 Stunden (Blutgase, Labor) 28 €

• Vor Reha-Massnahme: 2 EK (Hb 9,8 → 11,2 g%) nach 22 Tagen150 €

• KOSTEN der Anämietherapie: 328 €


-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 10-12

g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:

68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

FERRITIN

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 12-13

g/dl

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 13 g/dl

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.


+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.


+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Eisen per os

Eisen per os

Eisen per os

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)


Fallbeispiel 2: Erlös: 3640.- Euro (DRG 2007)

Patient 68 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 8,8 g%)

•Diagnose: Kolon-Ascendens-Carcinom

•Komorbidität: Arthrose, Prostataca., Glaukom

•Vor weiterer Therapie: 2 x Eisen i.v, 2 x 30.000 E Epo (2 Wochen)1160 €

•Intensivstation: 2 Blutentnahmen in 24 Stunden (Blutgase, Labor) 4 €

•Vor Reha: 20.000 E. EPO (Hb 10,8 g% → 12,2 g%) nach 15 Tagen 220 €

•Kosten der Anämietherapie:1380 €


Agenda

• Anämiefolgen

• Fallbeispiele


• Stufenschema



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Kosteneffekte

KH-Perspektive

Vorstationäre EPO-Kosten(Präparat und Verabreichung)

Präparatekosten Epo und Eisen

Perioperative Kosten Blut-management

MAT: Material und Personal letzte 1-2 EPO-u. Fe-Injektionen Transfusionen: PräparateTransfusionen: Vorbereitung, Verabreichung, Logistik (in KH)

Effekte Infektionen und Revisionen

Höhere Fallkosten bei gleicher DRG durch Antibiose (ca. 5-10 000€ bei 3-6%)Ungeplante Revision

Effekte Verweildauer erhöhte Pflegekosten


Einkaufspreise der Blutprodukte

**) Leukocyte depletion does not improve outcome: Frietsch T, Karger R, Schöler M, Huber D, Bruckner T, Kretschmer V, Schmidt S, Leidinger W, Weiler-Lorentz A: Leukodepletion of autologous whole blood has no impact on perioperative infection rate and length of hospital stay. Transfusion 2008 Oct;48(10):2133-42

Produkt (1 TE-Transfusionseinheit)

Aquisition / EB Produktion

EK 128 - 175 €FFP 51 - 125 €TK 308 - 565 €Vollblut, leukozytendepletiert 79 - 241 €Vollblut, nativ **) 44 - 130 €Doppelspende (Apheresis) 150- 342 €MAT (320 ml) 274 - 340 €


Korrekte Berechnung- Kosten der Fremdbluttransfusion

• Kosten autologer Techniken hängen in erster Linie von Infektionsrisiko ab

• Mittleres Infektionsrisiko von 3,7%• Mittlere Kosten einer Infektion 13 000 US$• RR > 2.4autolog dominant ( RR 3.7, 2 470 $/QUALY)• 2,4 > RR > 1.1 autolog noch dom < 50 000

$/QALY• 1,1 > RR > 0 cost effectiveness up to 3,400,000

$/QALY


Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmt Mehrkosten

Linzer Transfusionsgespräche 2010 Workshop

STrategie/Ökonomie


HAI Berlin 17.-19.09.09

Cost of blood transfusion

• Fix and variable cost

Basha et al. Transfusions And Their Costs: Managing Patients Needs And Hospitals Economics. Int J Emer Int Care Med 2009


Agenda

• Anämiefolgen

• Fallbeispiele


• Stufenschema



HAI Berlin 17.-19.09.09

The Toolbox: „Patient Blood Management“

• Implement a transfusion protocol- PATIENT BLOOD MANAGEMENT SOP – Involve surgeons, hemastesiologist, transfusion medicine

• Determination of the exposure risk to allogeneic transfusion– Low preoperative red cell mass– High blood loss (Procedure/Surgeon specific)– Identify and correct coagulation disorder

• Increase low red cell mass– Iron and EPO– PAD– ANH

• Decrease perioperative blood loss– Blood sparing surgical techniques– Low/restrictive transfusion triggers– POCT-based algorithm– Avoid hypothermia– CS– Antifibrinolytics, Fibrinogen and F XIII– Renew your circuit techniques (i.e. match oxygenator size, vacuum assisted venous

return, reduce prime volume, full biocompatibility....)– Controlled hypotension– Incorporate blood unit quality analysis (age and cross match)


NATA Leitlinie

• Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff Grad 1C• Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C • Labordiagnose der Anämie Grad 1A• Behandlung von nutritiven Ursachen Grad 1C• Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 2A

Grad 1- empfohlenGrad 2- vorgeschlagenA-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig


NATA Algorithmus


-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12


68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

FERRITIN




g/dl

-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.


+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Eisen per os

Eisen per os

Eisen per os


Modifikation 15

♀ „Hüft Tep Wechsel“Blutverlust > 1500 mlauch Spondylodesen > 3 EbenenKnie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung...

präop. Ziel HB 15

Kollektiv: weiblich normal bis untergewichtig




68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

FERRITIN




g/dl

-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.


+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

Ziel 14g/dl

Ziel 14g/dl

Ziel 14g/dl

Eisen per os

Eisen per os

Eisen per os


Modifikation 14

♀„Hüft Tep“Blutverlust > 1000 mlauch Knie-TEP Wechsel

♂ „Hüft Tep-Wechsel“Blutverlust > 1500 ml

präop. Ziel HB 14


Agenda

• Anämiefolgen

• Fallbeispiele


• Stufenschema



Ostseeklinik Damp – Benefits durch präoperative Anämietherapie

Quelle:Ostseeklinik Damp

Einführung Risikoscreening

Erhöhung Zuweisungen

Diagnostik- &Therapieangebotan Zuweiser

Patienten-sicherheit und –komfort

Effektezwar gesteigerte

Behandlungskosten aber- • Behandlungsqualität gesteigert

• Identifikation von Risikopatienten und Vermeidung von prä-OP Verzögerungen durch Absetzung

• Erhöhte Patientenzufriedenheit

• Optimierung OP-Auslastung und OP-Planung

• Frühe Mobilisierung zur Verweildauerreduktion durch Vermeidung Komplikationen

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