R. Mahlberg, A. Gilles, A. Läsch

Hamatologie

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R. Mahlberg, A. Gilles, A. Läsch

Hamatologie

Theorie und Praxis für medizinische Assistenzberufe

Zweite vollständig überarbeitete Auflage

Die Autoren dieses Bandes

Dr. Rolf MahlbergMutterhaus der BorromaerinnenInnere Medizin IFeldstr. 1654290 TrierDeutschland

Annette GillesStiftungsklinikum MittelrheinDiakoniezentrum PaulinenstiftNastätten GmbHBorngasse 1456355 NastättenDeutschland

Anita LaschMutterhaus der BorromaerinnenInnere Medizin IFeldstr. 1654290 TrierDeutschland

1. Auflage 1994, GIT-Verlag2. vollständig überarbeitete und erweiterte

Titelbild:Die Aufnahme stellt eine sehr außer-gewöhnliche Infiltration eines alveolärenRhapdomyosarkoms ins Knochenmark dar.Das Erscheinungsbild ist einer akutenLeukämie zum Verwechseln ähnlich.

Alle Bücher von Wiley-VCH werden sorg-fältig erarbeitet. Dennoch übernehmenAutoren, Herausgeber und Verlag in keinemFall, einschließlich des vorliegenden Werkes,für die Richtigkeit von Angaben, Hinweisenund Ratschlägen sowie für eventuelle Druck-fehler irgendeine Haftung.

Bibliografische InformationDer Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen National-bibliografie; detaillierte bibliografische Datensind im Internet über <http://dnb.ddb.de>abrufbar.

2005 WILEY-VCH Verlag GmbH & Co.KGaA,Weinheim

Alle Rechte, insbesondere die der Über-setzung in andere Sprachen vorbehalten.Kein Teil dieses Buches darf ohne schrift-liche Genehmigung des Verlages in irgend-einer Form – durch Photokopie, Mikro-verfilmung oder irgendein anderes Verfahren– reproduziert oder in eine von Maschinen,insbesondere von Datenverarbeitungs-maschinen, verwendbare Sprache übertragenoder übersetzt werden.

Printed in the Federal Republic of GermanyGedruckt auf säurefreiem Papier

Einbandgestaltung SCHULZ Grafik-Design,FußgönheimSatz ProSatz Unger,WeinheimDruck betz-druck gmbh, DarmstadtBindung Litges & Dopf, BuchbindereiGmbH, Heppenheim

ISBN

�

978-3-527-31185-9

Auflage 2005

1.Nachdruck 2011

Geleitwort

Gerade in der hämatologischen Diagnostik und Therapie der letzten 10 Jahre sindextreme Fortschritte zu vermelden. Dieses ist alles nur möglich, wenn man diegrundlegenden, theoretischen und praktischen Erkenntnisse der Labormethoden imBereich der Hämatologie beherrscht und konsequent weiter entwickelt.

Das hier vorgelegte Lehrbuch „Hämatologie“, speziell für Medizinisch TechnischeAssistentinnen und interessierte Laborärzte, Internisten und Hämatologen trägt die-sen Entwicklungen in hervorragender Weise Rechnung.

Einem ausführlichen, auf dem aktuellsten Stand befindlichen theoretischen Teilsind praktische Anleitungen ebenso wie eine Vielzahl von dem Verständnis dienen-den Abbildungen beigefügt. Besonders hervorzuheben ist dabei die didaktisch ge-schickte Zusammenstellung von einerseits seit langem bekannten, immer nochgrundlegenden Erkenntnissen aus der hämatologischen Diagnostik, verbunden mitder Therapie und andererseits die neuen Methoden sowie Klassifikationen. Nur bei-des zusammen ermöglicht heute eine verantwortungsbewusste Labordiagnostik beihämatologischen und auch onkologische Krankheitsbildern und kann somit zu ver-lässlichen und tragenden Befunden führen.

Das hier vorgelegte Buch wird einer raschen Orientierung im Problemfall ebensogenügen wie einer ausführlicheren Information auch bei komplizierten Sachzusam-menhängen. Es schlägt eine aus praktischem Blickwinkel betrachtete Brücke zwi-schen dem Patienten, dem behandelnden Arzt, dem Labormediziner und der Medi-zinisch Technischen Assistentin.

Ich wünsche dem Werk eine weite Verbreitung im theoretischen Unterricht eben-so wie in der täglichen Praxis der hämatologischen Diagnostik.

München, Oktober 2004 Torsten Haferlach

V

Hämatologie: Theorie und Praxis für medizinische Assistenzberufe, 2. Auflage. R. Mahlberg, A. Gilles, A. LäschCopyright � 2005 WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA,WeinheimISBN: 3-527-31185-8

Geleitwort

Dieses Lehrbuch ist mit viel Engagement durch einen begeisterten Hämatologenund unermüdliche kenntnisreiche und äußerst erfahrene Hämatologie-Assistentin-nen verfasst worden. Es ist umfassend und deckt die gesamte neoplastische undnicht neoplastische Hämatologie ab. Es enthält viele praktische Aspekte, die nichtnur für im Labor Tätige notwendig sind, sondern auch für Ärzte in Spezialisierungaußerordentlich geeignet sind. Im praktischen Teil wird der theoretische Teil durchausführliche Darstellung und praktische Handhabungen vertieft. Gleichzeitig dientder Bildteil dazu, den praktischen Teil optisch darzustellen. Das Lehrbuch berück-sichtigt moderne diagnostische Verfahren wie die Durchflusszytometrie und gehtauch auf Probleme der Blutgruppenserologie und Gerinnungsuntersuchungen ein.Ich wünsche dem Autorenteam und Verlag, dass das Buch eine sehr gute Verbrei-tung findet.

Trier, Oktober 2004 Prof. Dr. med. M. R. Clemens

VI

Inhalt

Abkurzungen XV

Theoretischer Teil

Hamatologie 3

1 Das Blut als Organ 41.1 Blutmenge 41.2 Aufgaben des Blutes 51.3 Zusammensetzung des Blutes 61.3.1 Hämatokrit 61.3.2 Blutplasma 71.3.2.1 Albumin 91.3.2.2 Globuline 91.3.3 Blutzellen 91.3.3.1 Aufgaben der Blutzellen 11

2 Blutbildung 122.1 Morphologie der Zellen 122.2 Die Zellteilungen 132.3 Ursprung und Entwicklung der Blutzellen (Ontogenese) 162.4 Blutentwicklung 182.4.1 Knochenmark 212.5 Entwicklung der Blutzellen 212.5.1 Erythrozytopoese 212.5.2 Hämoglobinsynthese 232.5.3 Hämoglobinzusammensetzung 252.5.4 Eisenstoffwechsel 282.5.5 Granulozytopoese 292.5.5.1 Aufgaben der Granulozyten 302.5.5.2 Die eosinophilen Granulozyten 312.5.5.3 Die basophilen Granulozyten 312.5.6 Monozyten 31

VII

Hämatologie: Theorie und Praxis für medizinische Assistenzberufe, 2. Auflage. R. Mahlberg, A. Gilles, A. LäschCopyright � 2005 WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA,WeinheimISBN: 3-527-31185-8

2.5.7 Lymphatisches System 322.5.7.1 T- und B-Lymphozyten 332.5.7.2 Natürliche Killerzellen (NK-Zellen) 362.5.8 Thrombopoese 362.5.8.1 Thrombozytenfunktion 37

3 Erythrozytenformen 403.1 Unterschiedliche Gestalt der Erythrozyten 403.2 Unterschiedliche Anfärbbarkeit der Erythrozyten 413.2.1 Einschlüsse in den Erythrozyten 423.3 Anordnung der Erythrozyten 423.4 Veränderungen im Roten Blutbild 42

4 Anamien 444.1 Einteilung der Anämien 444.1.1 Akute Blutungsanämie 464.1.2 Chronische Blutungsanämie 464.2 Hämolytische Anämien 474.2.1 Korpuskuläre hämolytische Anämien 484.2.1.1 Kugelzellanämie (Sphärozytose) 484.2.1.2 Elliptozytose 484.2.2 Hämolytische Anämien durch Hämoglobinopathien 494.2.2.1 Thalassämie 494.2.2.2 Sichelzellanämie (Drepanozytose) 504.2.3 Enzymopenische hämolytische Anämien 514.2.3.1 Favismus (Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel) 514.2.3.2 Pyruvatkinasemangel 524.2.4 Erworbene hämolytische Anämie (Marchiafava-Anämie,

auch paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)) 524.2.5 Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien 534.2.5.1 Hämolytische Transfusionsreaktion 534.2.5.2 Autoimmunhämolytische Anämie 544.2.5.3 Mechanisch bedingte hämolytische Anämie 554.2.5.4 Hämolyse durch Infektionskrankheiten 554.2.5.5 Mikroangiopathische hämolyische Anämie

(Erythrozytenfragmentationssyndrome) 554.3 Anämien durch Bildungsstörung 564.3.1 Eisenmangelanämie 564.3.1.1 Löslicher Transferrinrezeptor (sTrfR) 574.3.2 Megaloblastische Anämien (DNA-Bildungsstörung) 574.3.2.1 Vitamin B12-Mangel 574.3.2.2 Folsäuremangel 584.3.3 Renale Anämie 594.4 Anämie durch Einengung des Knochenmarkes 594.5 Aplastische Anämie (AA) 59

VIII Inhalt

5 Polyzythamien 615.1 Polyzythämia vera (PV) 615.2 Polyglobulie 625.3 Veränderung der Thrombozyten 635.3.1 Thrombozytopenie 635.3.1.1 Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) 645.3.2 Thrombozytose 65

6 Leukozyten 666.1 Leukozytose 666.2 Toxische Veränderungen der neutrophilen Granulozyten 696.3 Leukozytenanomalien 706.4 Leukopenie 706.5 Agranulozytose 71

7 Lymphatische Reaktionen 727.1 Infektiöse Mononukleose (Pfeiffer’sches Drüsenfieber) 72

8 Erkrankungen des blutbildenden Systems 758.1 Myeloproliferative Syndrome 758.1.1 Chronische myeloische Leukämie (CML) 768.1.2 Essenzielle Thrombozythämie 808.1.3 Osteomyelosklerose 808.2 Akute Leukämien 818.3 Myelodysplastisches Syndrom (MDS) 88

9 Maligne Lymphome 949.1 Morbus Hodgkin 949.2 Non-Hodgkin-Lymphome 979.2.1 Chronische lymphatische Leukämie (B-CLL) 1009.2.2 Prolymphozytenleukämie 1039.2.3 Immunoproliferative Erkrankungen

(Monoklonale Gammopathien) 1039.2.3.1 Plasmozytom Multiples Myelom 1049.2.3.2 Morbus Waldenström/lymphoplasmozytisches Lymphom 1079.2.4 Haarzell-Leukämie (HCL) 1089.2.4.1 Haarzell-Variante (HCL-V) 1089.2.5 Splenisches Marginalzonen-Lymphom 1089.2.6 Mantelzell-Lymphom 1099.2.7 Follikuläre Lymphome (Keimzentrumslymphom; FL) 1099.2.8 Marginalzonen-Lymphom 1109.2.9 Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom 1109.2.10 Burkitt-Lymphom 1119.3 T-Zell-Lymphome 1129.3.1 Sezary-Syndrom und Mycosis fungoides 112

IXInhalt

9.3.1.1 Sezary-Syndrom 1129.3.2 Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphpom (AILT) 1129.4 Kryoglobulinämie 112

Praktischer Teil 115

Einleitung 117

1 Technik der Blutentnahme aus dem Kapillarnetz 118

2 Venenblutabnahme 119

3 Blutkorperchen-Senkungsgeschwindigkeit 120

4 Hamatokrit 122

5 Hamoglobin 125

6 Bestimmung der ,,Anzahl der Blutzellen‘‘ 1286.1 Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten 1286.1.1 Das Prinzip der Auszählung mittels Zählkammern 1286.2 Automatische Zellzählung 1306.2.1 Prinzip des Widerstandsmessung 1306.2.2 Prinzip der optischen Messung 1316.3 Automatische Leukozytendifferenzierung 1326.4 Pipetten 1386.4.1 Kammerfüllung und Zähltechnik 139

7 Erythrozyten-Zahlung 141

8 Leukozyten-Zahlung 143

9 Thrombozyten-Zahlung 144

10 Eosinophilen-Zahlung in der Zahlkammer 146

11 Erythrozytometrische Werte

12 Di erenzialblutbild 15012.1 Ausstrichtechnik 15012.2 Färbung nach Pappenheim 15112.2.1 Giemsa-Färbung 15412.2.2 Hemacolor–Schnellfärbung von Blutausstrichen 15412.2.3 Färbung nach Wright 155

X Inhalt

12.2.4 Manson-Schwarz-Färbung 15512.3 Differenzierung der Blutzellen 15612.3.1 Leukozytenverteilung 15712.3.2 Die Zellen des normalen Blutbildes 158

13 Isolierung der Lymphozyten 15913.1 Immunfluoreszenzuntersuchungen 15913.2 HLA-Typisierung 16013.2.1 Prinzip der HLA-Typisierung mit der NIH-Methode 16013.2.2 Lymphozytotoxizitätstest (NIH) 161

14 Mononukleose-Test 162

15 Spezialfarbungen 16415.1 Retikulozyten-Zählung 16415.2 Färbung der Heinz’schen Innenkörper 16615.2.1 Beutler-Test 16615.3 Eisennachweis 16715.3.1 Siderozyten und Sideroblasten 16715.4 Fetales Hämoglobin 16815.5 Haptoglobin-Bestimmung 17015.6 Sichelzellen-Nachweis 17015.7 Säure-Serum Test nach HAM 17115.8 Kugelzellen-Nachweis 172

16 Price-Jones-Kurve 173

17 Osmotische Resistenz der Erythrozyten 175

18 Zytochemische Farbungen 17718.1 Alkalische Leukozytenphosphatase-Reaktion (ALPA) 17718.2 Peroxidase-Reaktion (POX) 17918.3 Alpha-Naphthylacetat-Esterase-Reaktion (Est) 18118.4 Periodic-Acid-SCHIFF-Reaktion (PAS) 18318.5 Saure Phosphatase-Reaktion (SP) 18518.5.1 Saure Phosphatase ohne Tartrathemmung 18518.5.2 Saure Phosphatase mit Tartrathemmung 187

19 Immunchemische Methoden 18919.1 Radiale Immundiffusion 18919.2 Immunelektrophorese 18919.3 Immunfixations-Elektrophorese 190

XIInhalt

20 Knochenmark-Untersuchung 19120.1 Knochenmark-Punktion 19120.1.1 Sternalpunktion 19120.1.2 Beckenkammpunktion 19220.1.3 Ausstrichtechniken 19220.2 Modifizierte Pappenheim-Färbung des KM 19320.3 Zytologische KM-Untersuchung 19320.4 Zellverteilung im Knochenmark 19420.5 Menge des Knochenmarks 19420.6 Zellen des Knochenmarks 19520.6.1 Zellen der Erythropoese 19520.6.2 Zellen der Granulopoese 19620.6.3 Zellen der Thrombozytopoese 19820.6.4 Osteoblasten 19920.6.5 Osteoklasten 19920.6.6 Retikuläre Zellen 19920.6.7 Weitere Zellen des Knochenmarks 19920.7 Myelogramm 200

21 Flow Cytometrie 20121.1 Probenzufuhr 20121.2 Messung der Lichtstreuung 20121.3 Messung der Fluoreszenz 20221.4 Signalverarbeitung und Messung 20221.5 Beispiele für KM-Untersuchungen (Tabellen 21.1 und 21.2) 203

22 Hamatologische Histologie 20422.1 Präparationen 20422.2 Färbungen 20422.3 Diagnostik 20422.3.1 Zellularität 20522.3.2 Verteilung der hämatopoetischen Zellen im Knochenmark 20522.3.3 Infiltrationsmuster 205

23 Referenzwerte in der Hamatologie (Tabelle 23.1) 20623.1 Basiseinheiten in der Hämatologie (Tabelle 23.2) 207

24 Blutgruppenserologische Untersuchungen 20824.1 Bestimmung der AB0-Blutgruppenmerkmale 20924.2 Bestimmung des Rh-Merkmals D 21124.3 Bestimmung der Rhesus-Untergruppen 21224.4 Bestimmung des Merkmals K (Kell) 21324.5 Zweitansatz der Blutgruppenbestimmung 21424.6 Antikörpersuchtest 21524.7 Direkter Coombstest (DCT) 217

XII Inhalt

24.8 Kreuzprobe (Serologische Verträglichkeitsuntersuchung) 219

25 Hamostaseologie 22125.1 Physiologie der Hämostase 22125.1.1 Primäre und sekundäre Hämostase 22125.2 Die plasmatische Gerinnung des extrinisichen und intrinsischen

Systems 22225.2.1 Vitamin K-abhängige Gerinnungsfaktoren und Inihibitoren 22525.3 Das Fibrinolyse-System 22625.3.1 Plasminogen 22625.4 Kongentiale und erworbene Gefäßerkrankungen 22725.4.1 Verminderte Thrombozytenzahlen 22725.4.2 Störungen der Plättchenmembran 22925.4.3 Erhöhte Thrombozytenzahlen 22925.4.4 Leber- und Nierenerkrankungen 23025.5 Methoden zur Diagnostik 23025.5.1 Patientenvorbereitung und Probengewinnnung 23025.5.2 Fehlerquellen 23125.5.3 Gefäßfunktionsprüfungen 23125.5.4 Standardisierte Blutungszeit 23225.5.5 Thrombozyten – Zählung und Funktionstests 23225.6 Erste Methoden zur Gewinnung des Fibrinfadens:

Recalzifizierungszeit 23325.7 Spezielle Global- oder Suchteste 23425.7.1 Bestimmung TPZ nach Quick 23425.7.2 aPTT-Bestimmung 23525.7.3 Thrombinzeit-Bestimmung (TZ-Bestimmung)23625.7.4 Reptilase-Bestimmung 23725.8 Einzelfaktorenbestimmungen mit Mangelplasmen 23825.8.1 Faktor VIII/von Willebrand-Faktor 23925.8.1.1 Prinzip der von-Willebrand-Faktor-(Ristocetin-Kofaktor)-Bestim-

mung 24025. 9 Faktor V-Leiden – Nachweis mit der APC Resistenz 24125.10 Inhibitoren (Hemmstoffe) 24125.10.1 AT III Aktivitäts-Nachweis 24125.10.1.1 AT III-Bestimmung am Chromotimer 24225.10.2 AT III-Heparin 24225.10.3 DIC (disseminierte intravasale Verbrauchskoagulopathie) 24325.10.3.1 HELLP-Syndrom 24425.10.4 Protein C 24525.10.5 Protein S 24525.10.6 Protein C-Protein S-System 24525.11 Immunchemische Verfahren 24625.11.1 Nephelometrie, Turbidimetrie 24625.11.2 Immunoassays 246

XIIIInhalt