Radiologisches Staging von Leber- und Pankreasmalignomen

| Der Radiologe 7·99568

W. Schima · A. Ba-Ssalamah · Universitätsklinik für Radiodiagnostik,Wien

Radiologisches Stagingvon Leber- undPankreasmalignomen*

ersetzt haben. Die Entwicklung derfarbkodierten Dopplersonographie hatin der Leberdiagnostik wenig zur Tu-mordetektion beigetragen. Sie ermög-licht aber eine verbesserte Beurteilbar-keit der Perfusion von Pfortader(ästen)und Leberarterie, was im Tumorstaging(besonders beim hepatozellulären Kar-zinom [HCC]) von Bedeutung ist. DieZukunft wird zeigen, ob die seit kurzemauf dem europäischen Markt erhältli-chen intravenös applizierten Ultra-schallkontrastmittel (Levovist®, Sche-ring, Deutschland) die Sensitivität derSonographie beim Nachweis und derCharakterisierung entscheidend ver-bessern können.

Die transabdominelle Sonographieist auch in der Pankreasdiagnostik dieerste bildgebende Methode, um Patien-ten mit Verdacht auf Pankreastumor zuuntersuchen. Vor allem bei neu aufge-tretenem Ikterus kann eine andere Ur-sache (z.B. Choledocholithiasis) sono-graphisch ausgeschlossen werden. Nachentsprechender Vorbereitung des Pati-enten sind Pankreaskopf und -körpersonographisch meist gut einsehbar,während der Pankreasschwanz durchDarmgasüberlagerung oft nicht beur-teilbar ist. Orale Ultraschallkontrast-mittel können die Abgrenzbarkeit unddamit Beurteilbarkeit des Pankreas ver-bessern [3]. Ein Nachteil der Sonogra-

In den letzten Jahren hat die bildge-bende Diagnostik von Leber- und Pan-kreasttumoren einerseits durch techni-sche Entwicklungen auf dem Gebietvon Sonographie, Computertomogra-phie (CT) und Magnetresonanztomo-graphie (MRT), andererseits durch neueonkologische Behandlungsstrategien ei-nen deutlichen Aufschwung genom-men. Die Etablierung der Spiral-CT, derultraschnellen MRT und der organspe-zifischen MR-Kontrastmittel eröffnetgroße Möglichkeiten, stellt den Radio-logen aber auch vor neue Anforderun-gen. Ziel der nachfolgenden Übersichtist es, die Wertigkeit der einzelnen bild-gebenden Methoden bei der Detektionund beim Staging am Beispiel der häu-figsten primären und sekundären mali-gnen Tumore von Leber und Pankreaszu demonstrieren.

Untersuchungsmethoden

Sonographie

Die transabdominelle Sonographie istunverändert die erste bildgebende Me-thode bei Verdacht auf eine fokale Le-ber- oder Pankreaserkrankung. Sie hatbekanntermaßen den Vorteil der ra-schen und nahezu ubiquitären Verfüg-barkeit und der geringen Kosten, leidetallerdings an der hohen Untersucher-abhängigkeit. Die Sensitivität der Sono-graphie beim Nachweis von Lebermeta-stasen beträgt in der Hand des geübtenUntersuchers 39–50% bei niedrigerSpezifität [1, 2]. Die Sonographie wirdheute mit 3–5 MHz-Schallköpfen durch-geführt, wobei Curved-Array-Schall-köpfe die mechanischen Sektorscanner

TumorstagingRadiologe1999 · 39:568–577 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Moderne Therapieverfahren können die

Überlebenschance von Patienten mit mali-

gnen Tumoren von Leber oder Pankreas

deutlich verbessern. Um das Potential dieser

Techniken ausnutzen zu können, ist eine

genaue prätherapeutische Abklärung nötig.

Dafür steht eine Reihe von bildgebenden

Verfahren für das Staging von Leber- oder

Pankreasmalignomen zur Verfügung, die

entsprechend einem diagnostischen Algo-

rithmus eingesetzt werden sollten. Die Vor-

züge und Nachteile der jeweiligen bildge-

benden Verfahren, wie transabdominelle

Sonographie, kontrastverstärkte CT, CTAP,

MRT mit organspezifischen Kontrastmitteln

und Endosonographie, werden dargestellt

und ihre diagnostische Wertigkeit im klini-

schen Kontext erläutert. In Zeiten zuneh-

mender ökonomischer Restriktionen in der

Gesundheitspolitik wird es notwendig, die

Zahl der präoperativen Untersuchungen

beim Tumorstaging zu limitieren, ohne an

diagnostischer Genauigkeit einzubüßen. Der

Trend geht deshalb immer mehr zum radio-

logischen „one stop-shopping“, d.h. der voll-

ständigen diagnostischen Abklärung eines

Patienten mit nur einer bildgebenden

Methode. Diese Rolle wird in Zukunft die

Magnetresonanztomographie mit organspe-

zifischen Kontrastmitteln übernehmen, die

eine hohe diagnostische Aussagekraft bei

der Detektion und beim Staging von Leber-

und Pankreasmalignomen besitzt.

Schlüsselwörter

Leber · Pankreas · Hepatozelluläres

Karzinom · Metastase · Pankreaskarzinom ·

Sonographie · Computertomographie ·

Magnetresonanztomographie

* Unterstützt durch das Ludwig-Boltzmann-

Institut für radiologisch-physikalische Tumor-

diagnostik

ao. Univ. Prof. Dr.W. SchimaUniversitätsklinik für Radiodiagnostik,

Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien&/fn-block:&bdy:

Der Radiologe 7·99 | 569

W. Schima · A. Ba-Ssalamah

Radiologic staging of hepaticand pancreatic malignancies

Summary

Modern therapeutic strategies can improve

survival of patients with pancreatic or liver

malignancies. A prerequisite is thorough

radiologic assessment of these patients.

A variety of radiologic techniques are avail-

able, such as ultrasound, contrast-enhanced

CT, CTAP, contrast-enhanced MRI, and endo-

scopic ultrasound. In this review the advan-

tages and weaknesses of the different

techniques are presented in the staging of

patients with HCC, cholangiocarcinoma,

suspected liver metastases, and pancreatic

carcinoma. In an era of economic restraints,

funds are not flowing freely anymore for

radiologic studies.We have to consider not

doing so many different examinations for

each patient.We have to decide in the future

which diagnostic test we want to perform

for detection and staging of a particular

disease. For liver and pancreatic mali-

gnancies it is likely to be MRI that will take

this role.

Key words

Liver · Pancreas · Contrast-enhanced CT ·

Contrast-enhanced MRI · Staging

Magnetresonanztomographie

Bedingt durch die technische Entwick-lung auf dem MR-Sektor hat die Einsatz-fähigkeit der MRT in der abdominellenDiagnostik stark zugenommen. DerTrend geht hier zur Verwendung vonHochfeldgeräten (≥1,0 T), welche einebessere Signalausbeute bieten. Die Ver-besserung der Gradientenfeldstärkensowie die Entwicklung von Phased-ar-ray-Körperspulen und neuen schnellenMR-Sequenzen erlauben die Anferti-gung von kompletten Bilddatensätzen inCT-ähnlicher Geschwindigkeit währendein oder zwei Atemstillstandsphasen.

Seit 1988 stehen extrazelluläre, un-spezifische Gadolinium-Chelate als MR-Kontrastmittel (z.B. Gd-DTPA [Ma-gnevist®], Schering, Deutschland) zurVerfügung, die in der Charakterisie-rung von Leberraumforderungen sehrhilfreich sind [10], jedoch nicht zur ei-ner besseren Tumordetektion beitragen[11]. Seit 1997 sind aber in vielen EU-

phie ist die Tatsache, daß die Echotexturvon Pankreaskarzinom und fokalerPankreatitis, aufgepfropft auf einechronische Pankreatitis, oft sehr ähnlichsind [4]. Es fehlen hier eindeutige Zei-chen, um diese beiden Entitäten immersicher voneinander zu unterscheiden,was allerdings auch für die CT zutrifft.

Computertomographie

Die Verwendung eines modernen Spi-ral-CT ist mittlerweile Standard, da ergegenüber dem herkömmlichen dyna-mischen CT den Vorteil der raschenund vollständigen Untersuchung desLebervolumens während einer Atem-stillstandsphase von ca. 20 s bietet. Da-durch kann die Leber nach Infusionvon 120–150 ml nichtionischem Kon-trastmittel (Infusionsgeschwindigkeit4–5 ml/s) in unterschiedlichen KM-Per-fusionsphasen (arteriell-dominant undportal-venös) untersucht werden, wasdie diagnostische Genauigkeit gegen-über der konventionellen CT erhöht [5].Neuere Studien zeigen eine Überlegen-heit der biphasischen gegenüber dermonophasischen kontrastverstärktenCT in der Detektion von HCC und hy-pervaskularisierten Metastasen [6] undbei der Charakterisierung von Läsio-nen (70% vs. 53% richtige Diagnosen)[7, 8].

So wie in der Leberdiagnostik istdie Spiral-CT auch bei der Detektionund beim Staging von Pankreastumo-ren der dynamischen CT überlegen.Das an unserer Institution verwendeteUntersuchungsprotokoll sieht die oraleVerabreichung von 750–1000 ml Wasserzur Kontrastierung von Magen undDuodenum vor. Zur Hemmung der Pe-ristaltik wird eine Ampulle N-Butyl-scopolaminiumbromid (Buscopan®)intravenös verabreicht. Daraufhin wirdnach 140 ml Kontrastmittel (4 ml/s) einbiphasisches Spiral-CT von Pankreas(Delay 40 s) und von Pankreas und Le-ber (Delay 68–75 s) angefertigt. Die Ver-abreichung eines negativen oralen Kon-trastmittels wie Wasser bietet eine bes-sere Abgrenzbarkeit des Pankreas vomDuodenum als verdünntes Barium. DieVerwendung eines biphasischen Unter-suchungsprotokolls bietet den Vorteilder besten Kontrastierung des Pankre-as in der Pankreasparenchymphase [9]und der Leber in der portal-venösenPhase bei der Metastasensuche.

Radiologe1999 · 39:568–577 © Springer-Verlag 1999

Tabelle 1

TNM-Staging von primärenLebertumoren (nach [52])

T-Primärtumor

TX Primärtumor nicht beurteilbarT0 Kein Anhalt für PrimärtumorT1 Tumor ≤2 cm, ohne GefäßinvasionT2 Tumor ≤2 cm, mit Gefäßinvasion oder

multiple Tumoren ≤2 cm in einemLappen, ohne Gefäßinvasion odersolitärer Tumor >2 cm, ohneGefäßinvasion

T3 Solitärer Tumor >2 cm, mitGefäßinvasion odermultiple Tumoren ≤2 cm in einemLappen, mit Gefäßinvasion odermultiple Tumoren in einem Lappen,einer davon ≥2 cm

T4 Multiple Tumoren in mehr als einemLappen oderBefall eines größeren Astes der V. portaeoder der Vv. hepaticae

N-Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten nichtbeurteilbar

N0 Keine regionären LymphknotenN1 Regionäre Lymphknotenmetastasen

M-Fernmetastasen

MX Vorliegen von Fernmetastasen nichtbeurteilbar

M0 Keine FernmetastasenM1 Fernmetastasen


Tumorstaging

570

Staaten leberspezifische MR-Kontrast-mittel (Eisenoxidpartikel, SPIO [Endo-rem®], Guerbet, Frankreich; Manga-fodipir [Teslascan®], Nycomed, Norwe-gen) aud den Markt, deren Effizienz inder Tumordetektion in vielen Studienbewiesen worden ist [12, 13]. Man-gafodipir wird nach intravenöser Ap-plikation von den Hepatozyten aufge-nommen und über das Gallenwegssy-stem wieder ausgeschieden. Tumore, dienicht aus einer hepatozellulären Matrixbestehen, nehmen das Kontrastmittelnicht auf und demarkieren sich dadurchvom kontrastmittelaufnehmenden Le-berparenchym [14]. Superparamagneti-sche Eisenoxidpartikel (SPIO) werden indie Kupffer’schen Sternzellen des retiku-lo-endothelialen Systems in der Leberaufgenommen. Metastasen und primäremaligne Lebertumore enthalten im Ge-gensatz zum Leberparenchym keineKupffer’schen Sternzellen, was den Tu-mor-Leber-Kontrast verbessert [15].

In der Pankreasdiagnostik hat dieMRT seit einigen Jahren einen hohen

Endosonographie

Die Endosonographie ist eine invasiveUntersuchungsmethode, die seit eini-gen Jahren in der Detektion und im Sta-ging von Pankreastumoren eingesetztwird. Hierzu wird ein Endoskop mit ei-nem rotierenden 7,5–12 MHz-Ultra-schallkopf verwendet [24]. Der Pankre-askopf wird vom Duodenum aus unter-sucht, während Pankreaskörper und-schwanz vom Magen aus sonographiertwerden. Die Endosonographie besitzteine sehr hohe Sensitivität (>95%)beim Nachweis kleiner Tumore, es gehtjedoch leicht die Übersicht bei der Be-urteilung großer Raumforderungenverloren [25]. Die Endosonographie be-sitzt auch eine sehr hohe Genauigkeitbei der Beurteilung einer eventuellenGefäßinfiltration [24, 26], was für daspräoperative Staging von eminenter Be-deutung ist. Allerdings ist aufgrund dereingeschränkten Eindringtiefe des Hoch-frequenzschallkopfes die Leber nichtausreichend beurteilbar.

Stellenwert bei der Suche nach neuro-endokrinen Tumoren (z.B. Insulinom,etc.), da die Gadolinium-verstärkteMRT der kontrastverstärkten CT über-legen ist [16]. Bei der Abklärung vonPankreaskarzinomen hat die MRTdurch die Entwicklung der MR-Pan-kreatikographie zur Evaluierung vonGangstenosen und durch die Marktzu-lassung von Mangafodipir (Nycomed),einem leber- und pankreasaffinen MR-Kontrastmittel, an Bedeutung gewon-nen [17, 18].

Eine Vielzahl von Studien belegenmittlerweile, daß die kontrastverstärkteMRT der kontrastverstärkten CT in derDetektion und Charakterisierung vonPankreastumoren mindestens gleich-wertig, bei Lebertumoren überlegen ist[17, 19–23]. Allerdings liegt der Anteilder MR-Untersuchungen an der Abdo-minaldiagnostik noch immer deutlichhinter der CT, was auf die höheren Ko-sten, die schlechtere Verfügbarkeit unddie insgesamt längere Untersuchungs-dauer der MRT zurüchzuführen ist.

Abb. 1a–c b HCC mit Gefäßeinbruch. a Das axiale T1-gewichtete Gadolinium-verstärkteGRE-MR-Bild zeigt einen Tumor mit Kapsel im rechten Leberlappen sowie einen kontrast-mittelaufnehmenden Thrombus in der rechten Lebervene (Pfeil) mit Ausdehnung in dieV. cava inferior. b Das axiale T2-gewichtete TSE-Bild (etwas weiter kranial) zeigt dieAusdehnung des Tumorthrombus in den rechten Vorhof (Pfeil). c Das koronale T2-gewich-tete MR-Bild bestätigt den Befund eines Tumorthrombus in der V. cava inferior und imrechten Vorhof (Pfeile) sowie einen Appositionsthrombus in der V. cava inferior kaudalder Lebervenenmündung (gebogener Pfeil). Der Tumor ist durch den Gefäßeinbruchinoperabel


Leber

Hauptaufgabe der bildgebenden Dia-gnostik ist der Nachweis bzw. Aus-schluß von Leberraumforderungen so-wie deren (möglichst nicht-invasive)Gewebsdifferenzierung. Dies ist inso-fern von großer Bedeutung, als in Aut-opsiestudien in 20–50% der Bevölke-rung benigne Raumforderungen in derLeber nachgewiesen wurden [27]. DieseLäsionen sind zwar meist klein (<1 cm),können jedoch mit den modernen bild-gebenden Verfahren zunehmend nach-gewiesen werden und stellen deshalbein diagnostisches Dilemma bei Patien-ten mit malignen Erkrankungen dar, dasie mit Metastasen oder anderen mali-gnen Tumoren verwechselt werdenkönnen.

Die nachfolgende Übersicht soll ei-nen Abriß der derzeit angewendetenbildgebenden Verfahren beim Nach-weis und Staging von primären Leber-malignomen geben. Die Anwendung ei-ner bestimmten bildgebenden Methodeist abhängig von der speziellen Frage-stellung und der jeweiligen klinischenSituation, welche sich in folgende großeKategorien einordnen läßt:

alpha-Fetoprotein (AFP) ist bei ca.80–90% der HCC-Patienten erhöht,hilft allerdings nicht bei der Früherken-nung. Überdies kann das AFP auch beichronischer Hepatitis oder Zirrhoseohne HCC erhöht sein. Daher ist einesorgfältige bildgebende Diagnostik dieeinzige Möglichkeit, HCC in einem frü-hen Stadium zu erkennen.

Radiologisches Staging

T-Stadium. Die Stadieneinteilung desHCC zeigt Tabelle 1. Die transabdomi-nelle Sonographie ist ungeeignet fürein HCC-Screening,da sie eine Sensitivi-tät von nur 45–50% besitzt [28, 30]. Diekontrastverstärkte Spiral-CT ist der dy-namischen CT deutlich überlegen, dadie Leber nicht nur in einer Perfusions-phase untersucht werden kann. Die ar-teriell-dominante Phase ist besondersgeeignet, kleine hypervaskularisierteHCC abzubilden [31]. Die Kombinationvon kontrastverstärkter CT in der arteri-ell-dominanten und der portal-venö-sen Phase mit der Nativ-CT bringt diebesten Ergebnisse bei der Suche nachHCC [31]. Laut Oliver et al. zeigt die Na-tiv-CT 62%, die portal-venöse Phase76% und die arteriell-dominante Phase81% der Läsionen, wobei die Kombinati-on der drei Scans mehr Läsionen zeigtals jede Phase allein [31]. Die CT wäh-rend arterieller Portographie (CTAP)ist beim Nachweis primärer Neoplasiender Leber nur von limitierter Ausage-kraft, da die Kontrastierung des Leber-parenchyms aufgrund der herrschen-den portalen Hypertension oft nichtentsprechend ist. Soyer et al. [32] be-richten von einer Sensitivität der CTAPvon insgesamt 72% und lediglich 25%für Läsionen unter 1 cm.

Die MRT hat durch die Entwick-lung von raschen T1-gewichteten Gra-dientenechopulssequenzen, die wäh-rend einer Atemstillstandsphase dieUntersuchung der ganzen Leber er-möglichen, erheblich an Bedeutung ge-wonnen. Dadurch können nach Bolus-applikation von Gadoliniumkontrast-mittel analog zur Spiral-CT mehrphasi-ge dynamische Gradientenechosequen-zen angefertigt werden (Abb. 1). Diesesind der Spiral-CT beim Nachweis vonHCC überlegen [33, 34].

Von entscheidender Bedeutung beimpräoperativen Staging eines HCC istnicht nur der Tumornachweis in einem

1. Zufallsbefund,2. Klinischer bzw. laborchemischer Ver-

dacht auf Lebertumor,3. HCC-Screening bei Leberzirrhosepa-

tienten,

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Das HCC ist der häufigste primäre mali-gne Lebertumor. Risikofaktoren für dieEntstehung eines HCC sind das Vorlie-gen einer Zirrhose, einer chronischeHepatitis B oder C und eine Reihe vonKarzinogenen, z.B. Aflatoxin und Tho-rotrast. Ca. 80% der HCC entstehen inZirrhoselebern [28]. Eine detaillierteDiskussion der HCC-Genese sprengtden Rahmen dieser Übersicht. Die der-zeitige Meinung [29] geht davon aus,daß in einem Regeneratknoten Zellaty-pien entstehen (sog. low-grade dyspla-stic nodule, und high-grade dysplasticnodule). Der Übergang von einem high-grade dysplastic nodule zu einem HCCist fließend. Die Beurteilung hängt da-von ab, wie sehr dieser dysplastischeKnoten bereits einem HCC ähnelt [29].Die Bestimmung von Leberfunktions-parametern ist nicht hilfreich bei derTumordiagnostik. Der Tumormarker

Abb. 2a,b b PeripheresCholangiokarzinom: Wert derkontrastverstärkten MRT mitSPIO. a Die native T2-gewichte-te TSE-Sequenz zeigt einenhyperintensen Tumor im linkenLeberlappen (Pfeil). b DieSPIO-verstärkte MRT zeigt denTumor sowie kleine Satelliten-läsionen (Pfeile)


Tumorstaging

572

oder mehreren Lappen, sondern auchder Nachweis eines Tumoreinbruchs ineinen Ast der V. portae oder eine Leber-vene. Eine Differenzierung benignePfortaderthrombose versus malignerPfortadereinbruch ist mittels kontrast-verstärkter CT meist möglich (Sensiti-vität 86%, Spezifität 100%, [35]). Krite-rien für einen malignen Gefäßeinbruchsind das Vorliegen einer direkten Tu-morausdehnung in das Gefäß, einerAuftreibung der Pfortader sowie einfrüharterielles KM-Enhancement desThrombus [35].

N-Stadium. Als regionäre Lymphknotenwerden bei primären Lebertumoren diean der Leberpforte gelegenen Lymph-knoten bezeichnet. Wenn man die übli-chen Größenkriterien (>1 cm) für Mali-gnität verwendet, so zeichnen sich alleSchnittbildverfahren durch eine niedri-ge Treffsicherheit aus. Dies ist dadurchbedingt, daß viele Patienten mit chro-nisch-entzündlichen Lebererkrankun-gen reaktiv-vergrößerte Lymphknotenaufweisen [36]. Dodd et al. [37] fandenin einer Studie mit 507 Leberzirrhose-patienten vergrößerte abdominelleLymphknoten in 50% der Patienten. In17% davon waren die Lymphknoten>2 cm im Querdurchmesser. Nur in 2von 507 Patienten fanden sich Lymph-knotenmetastasen, obwohl 58 von 507Patienten an einem malignen Tumorlitten [37]. Der Befund vergrößerter ab-domineller Lymphknoten bei HCC undZirrhoseleber ist deshalb mit großerVorsicht zu interpretieren und solltenicht Anlaß geben, vorschnell eineNonresektabilität zu festzustellen.

Cholangiozelluläres Karzinom

Das cholangiozelluläre Karzinom istder zweithäufigste primäre maligne Le-bertumor. Es wird eingeteilt in die zen-tralen cholangiozellulären Karzinome(sog. Klatskin-Tumor) und die seltene-ren peripheren cholangiozellulärenKarzinome. Es entsteht aus dem Epithelder kleinen intrahepatischen (periphe-rer Typ) oder der großen, bifurkations-nahen Gallenwege (zentraler oder hilä-rer Typ). Das Staging der hilären Chol-angiokarzinome ist meist schwierigund erfordert verschiedene bildgeben-de Modalitäten.

Abb. 3a–c b Lebermetastaseneines Kolonkarzinoms: Wert derkontrastverstärkten Spiral-CT.a Die Nativ-CT zeigt eine großehypodense Metastase mit einerSatellitenläsion im rechtenLeberlappen. b Die kontrast-verstärkte Spiral-CT in der arte-riell-dominanten Phase zeigtkeine zusätzlichen Befund, aberc in der portal-venösen Phasewerden zwei kleine Metastasenim linken Leberlappen sichtbar(Pfeile). Die Multizentrizität derMetastasen macht den Patien-ten inoperabel


Cholangiokarzinome. Die kontrastver-stärkte MRT mit leberspezifischenKontrastmitteln (SPIO, Guerbet oderMangafodipir, Nycomed, Abb. 2) ist beider Darstellung kleiner Satellitenläsio-nen der Nativ-MRT überlegen. Die MR-Cholangiographie ist der ERCP bei derDarstellung des Verschlußtyps eineshilären Cholangiokarzinoms überle-gen. Bei der ERCP gelingt es oft nicht,das gesamte Gallengangssystem kranialder Stenose zu füllen. Überdies ist dieERCP mit einem hohen Cholangitisrisi-ko von 24–38% behaftet, falls das Gal-lengangssystem nicht komplett drai-niert werden kann [41,42].

N-Stadium. Regionäre Lymphknoten ei-nes Cholangiokarzinoms sind an derLeberpforte lokalisiert. BildgebendeKriterien für das Vorliegen von Meta-stasen sind das Vorliegen vergrößerterLymphknoten (>1 cm im Querdurch-messer). Lediglich 25% der Cholangio-

Abb. 4a,b m Lebermetastasen: Wert der MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel. a Die axialeT1-gewichtete GRE-Bilder zeigt eine hypointense Metastase im rechten Leberlappen (Pfeil).b Nach Applikation von Mangafodipir zeigt sich ein gutes Enhancement des Leberparenchyms mitbesserer Demarkierung der großen Metastase und zusätzlicher Darstellung zweier kleinerMetastasen (gebogene Pfeile)


T-Stadium. Cholangiokarzinome werdenderzeit meist mit der kontrastverstärktenmehrphasigen Spiral-CT untersucht[38].Bei Verdacht auf das Vorliegen einesCholangiokarzinoms sollte das Untersu-chungsprotokoll insofern abgeändertwerden, als zusätzlich eine Spätserie ca.10–20 min nach Kontrastmittelapplika-tion durchgeführt werden sollte. Dieseist deshalb hilfreich, weil Cholangiokar-zinome in der portal-venösen Kontrast-mittelphase manchmal isodens zum Le-berparenchym sind und erst in einerSpätserie Kontrastmittel anreichern[39]. Der entscheidende Punkt bei derBeurteilung der Resektabilität ist das

Vorliegen einer perineuralen oder Ge-fäßinfiltration. Die Infiltration in die V.portae oder die Leberarterie ist mit derSpiral-CT gut darstellbar. Die Treffsi-cherheit der Spiral-CT bei der Beurteil-barkeit der Resektabilität beträgt je-doch nur 60% [38], da sich eine peri-neurale Tumorinfiltration der Bildge-bung entzieht. Die CTAP ist zwar gutgeeignet, auch kleine Cholangiokarzi-nome und Satellitenläsionen nachzu-weisen [40], sie kann jedoch ebensowe-nig wie eine perineurale Ausbreitungeine Infiltration der A. hepatica oder ei-ne Ausdehnung entlang des D. hepati-cus darstellen.

Die MRT ist eine wichtige Methodezum Staging peripherer und hilärer


Tumorstaging

574

karzinome finden sich in Zirrhosele-bern, wobei hier das Vorliegen reaktiv-vergrößerter Lymphknoten in Erwä-gung gezogen werden muß (siehe Ab-schnitt über HCC).

Lebermetastasen

Metastasen sind mit Abstand die häu-figsten malignen Lebertumore. Studienhaben gezeigt, daß sich in 30–70% deran einem Karzinom verstorbenen Pati-enten bei der Autopsie Lebermetasta-sen finden.

Bei Patienten mit extrahepatischenMalignomen bedeutet das Vorliegenvon Lebermetastasen fast immer Non-resektabilität. Es kann jedoch palliativmit Chemotherapie, Chemoembolisa-tion, Kryotherapie oder perkutanerÄthanolablation ein temporärer Thera-pieerfolg erreicht werden. Bei Patientenmit Metastasen eines kolorektalen Kar-zinoms kann im Falle des Vorliegensvon Einzelmetastasen sogar eine kura-tive chirurgische Resektion durchge-führt werden.


Eine Vielzahl von Studien haben dieWertigkeit der einzelnen radiologi-

bürtig ist [45, 46]. Es ist zu erwarten,daß die MRT mit leberspezifischenKontrastmitteln bei besserer Verfüg-barkeit die CTAP und teilweise die kon-trastverstärkte CT beim Nachweis vonLebermetastasen ablösen wird (Abb. 4).

Pankreas

Duktales Adenokarzinom

Das Pankreakarzinom ist die viert-bzw. fünfthäufigste Karzinomtodesur-sache in der westlichen Welt [47, 48].Trotz der Fortschritte in der Schnitt-bilddiagnostik bleiben die Früherken-nung und das präoperative Staging vonPankreastumoren eines der Hauptpro-bleme in Managament und Therapie.Mittlerweile stehen eine Reihe vonUntersuchungsmodalitäten zur Verfü-gung, um potentiell kurable von inku-rablen Patienten zu unterscheiden. Da-mit kann den letzteren eine unnötigeLaparotomie erspart und eine palliativeTherapie eingeleitet werden.

schen Methoden beim Nachweis vonLebermetastasen untersucht und mit-einander verglichen. Die transabdomi-nelle Sonographie hat eine Sensitivitätunter 50% [2], weshalb sie bei klini-schem Verdacht auf Lebermetastasennicht die alleinige Grundlage für The-rapieentscheidungen sein sollte. Derderzeitige Standard ist die biphasischekontrastverstärkte Spiral-CT, die eineSensitivität von ca. 80% beim Nachweisvon Lebermetastasen besitzt, mit aller-dings deutlich schlechteren Resultatenbei Subzentimeterherden [43] (Abb. 3).Die CTAP ist mit einer berichteten Sen-sitivität von 94% nur theoretisch besser[44]. Sie ist allerdings durch eine Ratevon 10–15% falsch-positiver Befundebelastet, was besonders für potentiellkurable Patienten nachteilige Konse-quenzen hat. Seit der Markteinführungleberspezifischer MR-Kontrastmittel hatdie MRT deutlich aufgeholt und diekontrastverstärkte CT überholt [21, 22].Neuere Studien zeigen, daß die kon-trastverstärkte MRT der CTAP eben-

Tabelle 2

TNM-Staging von Karzinomen desexokrinen Pankreas (nach [53])

T-Primärtumor

TX Primärtumor nicht beurteilbarT0 Kein Anhalt für PrimärtumorT1 Tumor begrenzt auf Pankreas

T1a Tumor ≤2 cmT1b Tumor >2 cm

T2 Tumorausbreitung in Duodenum,Gallengang, und/oder peripankrea-tisches Gewebe

T3 Tumorausbreitung in Magen, Milz, Kolonund/oder große Gefäße

N-Regionäre Lymphknoten

NX Regionäre Lymphknoten nichtbeurteilbar

N0 Keine regionären LymphknotenN1 Regionäre Lymphknotenmetastasen

M-Fernmetastasen

MX Vorliegen von Fernmetastasen nichtbeurteilbar

M0 Keine FernmetastasenM1 Fernmetastasen

Abb. 5 c InoperablesPankreaskarzinom. Die

kontrastverstärkte Spiral-CTzeigt einen großen, den Tr.

coeliacus, die A.hepatica unddie A. lienalis umwachsenden

Tumor

Abb. 6 c InoperablesPankreaskarzinom. Die

kontrastverstärkte Spiral-CTzeigt einen von Corpus und

Cauda ausgehenden Tumor, derdie V. portae umwächst (Pfeil).

Die CT zeigt auch mehrereLebermetastasen



T-Stadium. Die transabdominell-perku-tane Sonographie ist nur bedingt geeig-net, die Größe und damit das T-Stadi-um eines Pankreastumors festzustellen,da die Ausdehnung über das Pankreashinaus in das peripankreatische Gewe-be bzw. in Duodenum (T2) oder Magen(T3) nicht sicher zu diagnostizieren ist(Tabelle 2). Die kontrastverstärkte Com-putertomographie nach Verabreichungvon negativem oralem Kontrastmittel(Wasser) als sog. „Hydro-CT“ [49] läßtden Primärtumor gut abgrenzen undzeigt die Ausdehnung in das peripan-kreatische Gewebe. Die Beurteilung ei-ner Tumorinfiltration in das Duodenumist für das präoperative Staging wenigerkritisch, da dieses bei einer Duodeno-pankreatektomie nach Whipple stan-dardmäßig reseziert wird. Die begin-nende Tumorausdehnung in die Ma-genhinterwand ist auch mit der Spiral-CT schwierig zu diagnostizieren [49].

daß die Spiral-CT der konventionellenAngiographie in der Diagnose einerGefäßinfiltration gleichwertig bzw. so-gar überlegen ist [46, 50], so daß dieAngiographie heute nur noch in Einzel-fällen zum Einsatz kommt.

Das organspezifische MR-Kontrast-mittel Mangafodipir ist ursprünglichals leberspezifisches Kontrastmittel kon-zipiert worden. Es zeigte sich jedoch,daß es auch vom Pankreasparenchymaufgenommen wird [17] und zu einerSignalintensitätssteigerung auf T1-ge-wichteten Bildern führt (Abb. 7). ErsteStudien mit der kontrastverstärkteMRT mit Mangafodipir zeigen zu Hoff-nung Anlaß gebende Resultate [17,18].Die MRT bietet gegenüber der CT denVorteil eines höheren Gewebskontra-stes, der durch die Gabe von Man-gafodipir noch weiter gesteigert wird.Dadurch sind kleine Tumore besser alsmit der CT nachweisbar. Bezüglich desVorliegens einer Gefäßwandinfiltrationgelten für die MRT die gleichen Kriteri-en wie für die CT.

Die ERCP hat beim Staging desPankreaskarzinoms keine Bedeutung,da die Morphologie einer Stenose desPankreasganges nichts über die Resek-tabilität des Tumors aussagt. Allerdingsist es möglich, mittels ERCP eine Histo-logie des Tumors zu gewinnen, was in

Sie ist jedoch prognostisch von Bedeu-tung, da sie ein Nonresektabilitätskrite-rium darstellt.

Die Spiral-CT ist auch gut geeignet,die Infiltration in die großen Gefäße(A.V. mesenterica superior, V. portae,Truncus coeliacus und A. hepatica)nachzuweisen bzw. auszuschließen(Abb. 5, 6). Eine Tumorinfiltration in ar-terielle Gefäße stellt eine absolute chir-urgische Kontraindikation (T3) dar,während eine umschriebene Venen-wandinfiltration u.U. radikal reseziertwerden kann. Vorausetzung für einehohe Aussagekraft der CT ist dieDurchführung einer Dünnschicht-Spi-ral-CT mit 3–5 mm Schichtdicke undengem Rekontruktionsintervall. Krite-rien für das Vorliegen einer Gefäßinfil-tration sind das Vorliegen eines semi-zirkulären Kontaktes zwischen Arterieund Tumor mit Aufbrauchen des peri-vaskulären Fettstreifens [50] sowie dasVorliegen einer Entrundung des Gefäß-querschnitts. Studien haben gezeigt,

Abb. 7a–d m Pankreaskarzinom mit Venenwandinfiltration. Darstellung mit der Mangafodipir-verstärkten MRT. a Das native T1-gewichtete GRE-Bild und b das T2-gewichtete TSE-Bild zeigen einenTumor im Pankreaskopf. Das kontrastverstärkte T1-gewichtete GRE-Bild in c axialer und d koronalerSchnittführung demonstriert die Läsion mit besserem Tumor-Parenchym-Kontrast. Man erkennt einesemizirkuläre Infiltration der V. mes. sup (schwarzer Pfeil). Das koronale Bild zeigt den langstreckigenTumor-Gefäß-Kontakt (weißer Pfeil). Intraoperativ fand sich eine venöse Gefäßinfiltration. Der Tumorkonnte jedoch radikal reseziert werden, die Vene wurde durch ein Interponat ersetzt

9. Lu DSK,Vedantham S, Krasny RM, Kadell B,

Berger WL, Reber HA (1996) Two-phasehelical CT for pancreatic tumors:pancreatic versus hepatic phase enhance-ment of tumor, pancreas, and vascularstructures. Radiology 199: 697–701

10. Hamm B, Fischer E,Taupitz M (1990)

Differentiation of hepatic hemangiomasfrom metastases by dynamic contrast-enhanced MR imaging.J Comput Assist Tomogr 14: 205–216

11. Hamm B, Speidel A,Taupitz M, Saini S,

Mitchell DG, Nelson RC (1993) Detection ofliver metastases: improvement withdynamic gadolinium-enhanced MRimaging? Radiology 189(P): 117

12. Rummeny E, Ehrenheim C, Gehl HB, Hamm B,

Laniado M, Lodemann KP, Schmiedel E,

Steudel A,Vogl TG (1991) Manganese-DPDPas a hepatobiliary contrast agent in themagnetic resonance imaging of livertumors. Invest Radiol [Suppl] 26: S142–145

13. Ros PR, Freeny PC, Harms SE, Seltzer SE,

Davis PL, Chan TW, Stillman AE, Muroff LR,

Runge VM, Nissenbaum MA, Jacobs PM (1995)

Hepatic MR imaging with ferumoxides:a multicenter clinical trial of the safetyand efficacy in the detection of focalhepatic lesions. Radiology 196: 481–488

14. Rofsky NM,Weinreb JC, Bernardino ME,

Young SW, Lee JKT, Noz ME (1993)

Hepatocellular tumors: characterizationwith Mn-DPDP-enhanced MR imaging.Radiology 188: 53–59

15. Saini S, Stark DD, Hahn PF, Ferrucci JT (1987)

Ferrite particles: a superparamagnetic MRcontrast agent for enhanced detection ofliver carcinoma. Radiology 162: 217–222

16. Semelka RC, Cumming MJ, Shoenut JP,

Magro CM,Yaffe CS, Kroeker MA, Greenberg HM

(1993) Islet cell tumors: comparison ofdynamic contrast-enhanced CT and MRimaging with dynamic gadoliniumenhancement and fat suppression.Radiology 186: 799–802

17. Gehl H-B, Urhahn R, Bohndorf K, Klever P,

Hauptmann S, Lodemann K-P, Matern S,

Schumpelinck V, Guenther RW (1993)

Mn-DPDP in MR imaging of pancreaticadenocarcinoma: initial clinicalexperience. Radiology 186: 795–798

18. Schima W, Függer R, Schober E, Götzinger P,

Oettl C, Novacek G (1999) Detection andstaging of suspected pancreaticcarcinoma: comparison of mangafodipir-enhanced MR imaging and bi-phasichelical CT. Eur Radiol 9 [Suppl 1]: 255

19. Spencer JA,Ward J, Guthrie JA, Guillou PJ,

Robinson PJA (1998) Assessment ofresectability of pancreatic cancer withdynamic contrast-enhanced MR imaging:technique, surgical correlation andpatient outcome. Eur Radiol 8: 23–29

ten MRT zeigen, daß der Nachweis klei-ner Lebermetastasen mit der MRT zu-verlässiger als mit der Spiral-CT mög-lich ist [18]. Allerdings sind auch mitder kontrastverstärkten MRT Metasta-sen unter 5 mm nicht nachweisbar.

Insgesamt kann man sagen, daßdie Spiral-CT (evt. in Kombination mitder Endosonographie) die meistver-wendete bildgebende Methode zur De-tektion und zum Staging von Pankreas-karzinomen ist. Die Entwicklung derMRT mit der Marktzulassung des Le-ber- und pankreasspezifischen MR-Kontrastmittels Mangafodipir läßt er-warten, daß die MRT in den nächstenJahren die CT ablösen wird.Auch in derDetektion und im Staging von primä-ren und sekundären Malignomen derLeber wird die MRT mit leberspezifi-schen Kontrastmitteln in Zukunft anBedeutung gewinnen.

Literatur1. Hagspiel KD, Neidl KFW, Eichenberger AC,

Weder W, Marincek B (1995) Detection ofliver metastases: comparison of super-paramagnetic iron oxide-enhanced andunenhanced MR imaging at 1.5 T withdynamic CT, intraoperative US, andpercutaneous US. Radiology 196: 471–478

2. Abbitt PL (1998) Ultrasonography. Updateon liver technique. Radiol Clin North Am

36: 299–307

3. Harisinghani MG, Saini S, Schima W,

McNicholas M, Mueller PR (1997)

Simethicone-coated cellulose as an oralcontrast agent for ultrasound of the upperabdomen. Clin Rad 52: 224–226

4. Weill FS (1996) Pancreatic tumors andoverview of pancreatic disease. In:Weill FS

(ed) Ultrasound diagnosis of digestive

diseases. Springer, Berlin Heidelberg, New York,

pp 481–507

5. Oliver JH III, Baron RL (1996) Helical biphasiccontrast-enhanced CT of the liver:technique, indications, interpretations,and pitfalls. Radiology 201: 1–14

6. Baron RL, Oliver JH III, Dodd GD III, Nalesnik M,

Holbert BL, Carr B (1996) Hepatocellularcarcinoma: evaluation with biphasic,contrast-enhanced, helical CT. Radiology

199: 505–511

7. van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MAM,

Hennipman AH, Doornewaard H (1996)

Focal liver lesions: characterization withtriphasic spiral CT. Radiology 201: 327–336

8. Van Hoe L, Baert AL, Gryspeerdt S,

Vandenbosh G, Nevens F,Van Steenbergen W,

Marchal G (1997) Dual-phase helical CT ofthe liver: value of an early-phase acquisi-tion in the differential diagnosis ofnoncystic focal lesions. AJR 168: 1185–1192


Tumorstaging

576

der differentialdiagnostischen Unter-scheidung eines Adenokarzinoms voneiner fokalen Pankreatitis hilfreich ist.

Die Endosonographie besitzt eineSensitivität von 89–96% in der Detektionvon Pankreaskarzinomen [25, 26].Aller-dings ist es schwierig, mit der Endoso-nographie die Ausdehnung großer Tu-more genau zu bestimmen [25]. NeuereStudien zeigen, daß die Endosonogra-phie in der Hand des Erfahrenen der CTim Nachweis einer Gefäßinfiltration zu-mindest gleichwertig ist [24, 26].

N-Stadium. Regionäre peripankreatischeLymphknoten werden intraoperativstandardmäßig mitreseziert, so daß diepräoperative Diagnose an der Operati-onsindikation nichts ändert. Das Vor-liegen von Lymphknotenmetastasen istaber für die Prognose von großer Be-deutung, da die Überlebenswahrschein-lichkeit bei Vorliegen von Lymphkno-tenmetastasen deutlich sinkt. Da als Kri-terium für eine Tumorinfiltration einesLymphknotens radiologischerseits nurdie Lymphknotengröße (>10 mm imQuerdurchmesser) zur Verfügung steht,besitzen sowohl Sonographie, CT, MRTals auch Endosonographie eine limi-tierte Sensitivität und Spezifität. VonBedeutung ist die präoperative Dia-gnose distanter, neoplastisch veränder-ter Lymphknoten, da dies als M1-Stadi-um (Fernmetastasen) zu werten ist.

M-Stadium. Bei der Mehrzahl von Pati-enten mit Pankreaskarzinom kommt eszuerst zu einer Metastasierung in dieLeber. Das präoperative Staging vonPankreaskarzinomen hat deshalb im-mer auch die Leber miteinzuschließen,da das Vorliegen von Lebermetastaseneine absolute Kontraindikation zurchirurgischen Resektion darstellt.

Die transabdominelle Sonographieist nicht geeignet, das Vorliegen von Le-bermetastasen präoperativ mit hoherGenauigkeit auszuschließen. Auch dieEndosonographie ist aufgrund des be-grenzten Gesichtsfeldes nicht in der La-ge, die gesamte Leber abzubilden. Der-zeit sind die biphasische Spiral-CT [9]und die kontrastverstärkte MRT [45]die Methoden der Wahl, um das Vorlie-gen von Lebermetastasen nachzuwei-sen bzw. auszuschließen. Eigene Erfah-rungen mit der Mangafodipir-verstärk-

20. Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J, Nitatori T,

Ohtomo K, Kinoshita T, Araki T (1997)

Pancreatic ductal adenocarcinoma:preoperative assessment with helical CTversus dynamic MR imaging. Radiology

202: 655–662

21. Fretz CJ, Stark DD, Metz CE, Elizondo GE,

Weissleder R, Shen J-H,Wittenberg J,

Simeone J, Ferrucci JT (1990) Detection ofhepatic metastases: comparison ofcontrast-enhanced CT, unenhanced MRimaging, and iron oxide-enhanced MRimaging. AJR 155: 763–770

22. Winter TC, Freeny PC, Nghiem HV, Mack LA,

Patten RM,Thomas CRJ, Elliott S (1993)

MR imaging with IV superparamagneticiron oxide: efficacy in the detection offocal hepatic lesions. AJR 161: 1191–1198

23. Semelka RC,Shoenut JP,Ascher SM,Kroeker MA,

Greenberg HM,Yaffe CS, Micflikier AB (1994)

Solitary hepatic metastasis: domparisonof dynamic contrast-enhanced CT and MRimaging with fat-suppressedT2-weighted, breath-hold T1-weightedFLASH, and dynamic gadolinium-enhanced FLASH sequences.J Magn Reson Imaging 4: 319–323

24. Legmann P,Vignaux O, Dousset B, Baraza AJ,

Palazzo L, Dumontier I, Coste J, Louvel A,

Roseau G, Couturier D, Bonnin A (1998)

Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT and endoscopic sono-graphy. AJR 170: 1315–1322

25. Akahoshi K, Chijiwa Y, Nakano I, Nawara H,

Ogawa Y (1998) Diagnosis and staging ofpancreatic cancer by endoscopicultrasound. Br J Radiol 1998: 492–496

26. Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y, Saito M (1997)

Diagnosis of portal venous invasion bypancreatobiliary carcinoma: value ofendoscopic ultrasonography.Abdom Imaging 22: 434–438

27. Karhunen PJ (1986) Benign hepatic tumoursand tumour like conditions in men.J Clin Pathol 39: 183–188

28. del Pilar Fernandez M, Redvanly RD (1998)

Primary hepatic malignant neoplasms.Radiol Clin N Am 36: 333–348

29. International Working Party (1995)

Terminology of nodular hepatocellularlesions. Hepatology 22: 983–993

30. Brown JJ, Naylor MJ,Yagan N (1997) Imagingof hepatic cirrhosis. Radiology 202: 1–16

31. Oliver JH III, Baron RL, Federle MP, Rockette HE

Jr (1996) Detecting hepatocellularcarcinoma: value of unenhanced orarterial phase CT imaging or both used inconjunction with conventional portalvenous phase contrast-enhanced CTimaging. AJR 167: 71–77

45. Seneterre E,Taourel P, Bouvier Y, Pradel J,

Van Beers B, Daures J-P, Pringot J, Mathieu D,

Bruel J-M (1996) Detection of hepaticmetastases: ferumoxides-enhanced MRimaging versus unenhanced MR imagingand CT during arterial portography.Radiology 200: 785–792

46. Ba-Ssalamah A, Heinz-Peer G, Schima W,

Schibany N, Schick S, Noebauer I, Lechner G

(1999) Detection and characterization ofhepatic lesions: unenhanced and resovist-enhanced MR imaging versus biphasichelical CTAP (im Druck)

47. Trede M, Rumstadt B,Wendl K, Gaa J,Tesdal K,

Lehmann KJ, Meier- Willersen HJ, Pescatore P,

Schmoll J (1997) Ultrafast magneticresonance imaging improves the stagingof pancreatic tumors. Ann Surg

226: 393- 407

48. Link KH, Gansauge F, Schoenberg MH, Staib L,

Formentini A, Leder E, Fortnagel G,

Warszawski N, Lutz MB, Gress T (1997)

Palliative, adjuvante Therapieoptionenbeim Pankreaskarzinom unter Berücksich-tigung der regionalen Chemotherapie-möglichkeiten. Acta Chir Austriaca

29: 281–289

49. Richter GM,Wunsch C, Schneider B, Düx M,

Klar E, Seelos RKauffmann GW (1998)

Hydro-CT in der Detektion und im Stagingdes Pankreaskarzinoms. Radiologe

38: 279–286

50. Lu DSK, Reber HA, Krasny RM, Kadell BM,

Sayre J (1997) Local staging of pancreaticcancer: criteria for unresectability ofmajor vessels as revealed by pancreatic-phase thin section helical CT.AJR168: 1439–1443

51. Blomley MJK, Albrecht T,Williamson RCN,

Allison DJ (1998) Three-dimensional spiralCT angiography in pancreatic surgicalplanning using non-tailored protocols:comparison with conventional angio-graphy. Br J Radiol 71: 268–275

52. Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P, Hutter RVP,

Scheibe O, Sobin LH,Wagner G (Hrsg) (1990)

TNM-Atlas. Illustrierter Leitfaden zurTNM/pTNM-Klassifikation malignerTumoren. Springer, Berlin Heidelberg

New York, S 98–105

53. Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P, Hutter RVP,

Scheibe O, Sobin LH,Wagner G (Hrsg) (1990)

TNM-Atlas. Illustrierter Leitfaden zurTNM/pTNM-Klassifikation malignerTumoren. Springer, Berlin Heidelberg

New York, S 126–133

32. Soyer P, Bluemke DA, Hruban RH, Sitzmann JV,

Fishman EK (1994) Primary malignantneoplams of the liver: detection withhelical CT during arterial portography.Radiology 192: 389–392

33. Oi H, Murakami T, Kim T, Matsushita M,

Kishimoto H, Nakamura H (1996) Dynamic MRimaging and early-phase helical CT fordetecting small intrahepatic metastasesof hepatocellular carcinoma.AJR 166: 369–374

34. Yamashita Y, Mitsuzaki K,Yi T, Ogata I,

Nishihara T, Urata J,Takahashi M (1996) Smallhepatoceelular carcinoma in patients withchronic liver damage: prospectivecomparison of detection with dynamic MRimaging and helical CT of the whole liver.Radiology 200: 79–84

35. Tublin ME, Dodd GD III, Baron RL (1997)

Benign and malignant portal veinthrombosis: differentiation by CTcharacteristics. AJR 168: 719–723

36. Gore RM,Vogelzang RL, Nemcek AA Jr (1988)

Lymphadenopathy in chronic activehepatitis: CT observations. AJR 151: 75–78

37. Dodd GD III, Baron RL, Oliver JH III, Federle MP,

Baumgartel PB (1997) Enlarged abdominallymph nodes in end-stage cirrhosis:CT- histopathologic correlation in 507patients. Radiology 203: 127–130

38. Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H,

Szolar D (1998) Multiphasic helical CT in thediagnosis and staging of hilar cholangio-carcinoma. AJR 171: 651–658

39. Keogan MT, Seabourn JT, Paulson EK,

McDermott VG, Delong DM, Nelson RC (1997)

Contrast-enhanced CT of intrahepatic andhilar cholangiocarcinoma: delay time foroptimal imaging. AJR 169: 1493–1499

40. Soyer P, Bluemke H.RH, Sitzmann JV,

Fishman EK (1994) Intrahepaticcholangiocarcinoma: findings on spiral CTduring arterial portography. Eur J Radiol

19: 37–42

41. Deviere J, Baize M, de Toeuf J, Cremer M (1988)

Long-term follow-up of patients with hilarmalignant stricture treated by endoscopicinternal biliary drainage.Gastrointest Endosc 34: 95–101

42. Ducreux M, Liguory C, Lefebvre JF, Ink O,

Choury A, Fritsch J, Bonnel D, Derhy S,

Etienne JP (1992) Management ofmalignant hilar biliary obstruction byendoscopy. Results and prognostic factors.Dig Dis Sci 37: 778–783

43. Kuszyk BS, Bluemke DA, Urban BA, Choti MA,

Hruban MA, Sitzmann JV, Fishman EK (1996)

Portal-phase contrast-enhanced helical CTfor the detection of malignant hepatictumors: sensitivity based on comparisonwith intraoperative and pathologicfindings. AJR 166: 91–95

44. Soyer P, Bluemke DA, Hruban RH, Sitzmann JV,

Fishman EK (1994) Hepatic metastases fromcolorectal cancer: detection and false-positive findings with helical CT duringarterial portography. Radiology 193: 71–74


Documents

Radiologisches Staging von Leber- und Pankreasmalignomen