Rapport final du Service suisse d’enquête · Rapport final N° reg.: 2019020501 Service suisse d’enquête de sécurité page 6 de 38 Présentation succincte Le mardi 5 février

Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST

Service suisse d’enquête de sécurité SESE

Servizio d’inchiesta svizzero sulla sicurezza SISI

Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB

Service suisse d’enquête de sécurité SESE

3003 Berne

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Rapport final

du Service suisse d’enquête

de sécurité SESE

sur la collision entre un train et un véhicule de service

du 5 février 2019

à Airolo (TI)

N° reg. 2019020501

Rapport final N° reg.: 2019020501

Service suisse d’enquête de sécurité page 2 de 38

Remarques générales sur le présent rapport

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents et les incidents graves survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de trans-port à câble et de bateaux. Selon l'article 15 de la loi fédérale sur les chemins de fer du 20 décembre 1957 (LCdF), état le 1er janvier 2018 (RS 742.101) l'appréciation juridique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête.

Ce rapport ne vise donc nullement à établir des responsabilités ni à élucider des questions de responsabilité civile.

Dans ce présent rapport, toutes les désignations de personnes sont faites à la forme masculine et elles se rapportent à la personne exerçant la fonction, sans distinction de sexe.

La version de référence de ce rapport est rédigée en langue française.



Table des matières

Résumé................................................................................................................................. 5

Aperçu ............................................................................................................................... 5

Enquête ............................................................................................................................. 5

Présentation succincte ...................................................................................................... 6

Cause................................................................................................................................ 6

Recommandations de sécurité .......................................................................................... 6

Glossaire .............................................................................................................................. 7

1 Faits établis ..................................................................................................................... 8

1.1 Lieu de l’événement ................................................................................................. 8

1.2 Situation avant l’événement ..................................................................................... 8

1.3 Déroulement de l’événement.................................................................................... 9

1.4 Dommages ............................................................................................................. 11

1.4.1 Personnes ..................................................................................................... 11

1.4.2 Infrastructure ................................................................................................. 11

1.4.3 Véhicule ........................................................................................................ 12

1.5 Personnes impliquées et concernées ..................................................................... 12

1.5.1 Personnel ferroviaire ..................................................................................... 12

1.6 Entreprises concernées .......................................................................................... 13

1.6.1 Gestionnaire de l’infrastructure ..................................................................... 13

1.6.2 Entreprise de transport .................................................................................. 13

1.6.3 Propriétaire des véhicules ............................................................................. 13

1.7 Infrastructure .......................................................................................................... 14

1.7.1 Installations ferroviaires ................................................................................ 14

1.7.2 Poste d’enclenchement ................................................................................. 14

1.7.3 GSM-R .......................................................................................................... 14

1.8 Véhicules ............................................................................................................... 14

1.8.1 Train 4304 ..................................................................................................... 14

1.8.2 Draisine Mimosa ........................................................................................... 15

1.9 Evaluation de l’enregistrement des données et check-list ...................................... 16

1.9.1 Tachygraphe ................................................................................................. 16

1.9.2 Check-lists interdiction de voie ...................................................................... 16

1.10 Examens particuliers .............................................................................................. 16

1.10.1 Météo, visibilité, état des rails ....................................................................... 16

1.10.2 Planification des inspections ......................................................................... 16

1.10.3 Estimation des risques .................................................................................. 16

1.10.4 Dispositif de sécurité ..................................................................................... 17

1.10.5 Instruction sur site par la Direction de la sécurité .......................................... 17



1.10.6 Auditions ....................................................................................................... 17

1.10.7 Examens médicaux ....................................................................................... 19

1.11 Homologation de la draisine ................................................................................... 20

1.12 Concept d’utilisation de la draisine Mimosa ............................................................ 20

1.13 Check de la sécurité ............................................................................................... 20

1.14 Verbale Riunione Dirigenza Service Surveillance del 26.11.2018 .......................... 20

1.15 Règlementation ...................................................................................................... 21

1.15.1 Réglementation RTE 20100 Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies ............................................................................................................. 21

2 Analyse .......................................................................................................................... 24

2.1 Aspects techniques ................................................................................................ 24

2.2 Aspects organisationnels ....................................................................................... 24

2.2.1 Dispositions d’exécution travaux et dispositifs de sécurité ............................. 24

2.2.2 Draisine ......................................................................................................... 24

2.3 Aspects d’exploitation ............................................................................................ 24

2.4 Aspects procéduraux ............................................................................................. 25

2.5 Aspects humains .................................................................................................... 25

2.5.1 Mise en place des mesures de sécurité sur le chantier ................................. 25

2.5.2 Analyse des facteurs humains et organisationnels HFACS ........................... 26

3 Conclusions ................................................................................................................... 27

3.1 Faits établis ............................................................................................................ 27

3.1.1 Aspects techniques ....................................................................................... 27

3.1.2 Aspects organisationnels .............................................................................. 27

3.1.3 Aspects d’exploitation ................................................................................... 27

3.1.4 Aspects procéduraux .................................................................................... 28

3.1.5 Aspects humains ........................................................................................... 28

3.2 Cause .................................................................................................................... 28

4 Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité et mesures prises après l’accident ....................................................................................................................... 29

4.1 Recommandation de sécurité ................................................................................. 29

4.2 Avis de sécurité ...................................................................................................... 29

4.3 Mesures prises depuis l'accident ............................................................................ 29



Résumé

Aperçu

Moyen transport Chemin de fer

Entreprises impliquées

Entreprise de transport CFF SA, Voyageurs (CFF-P), Berne

Gestionnaire de l’infrastruc-ture

CFF SA, Infrastructure (CFF-I), Berne

Autre SecuriTi, Grono (GR)

Securitrans, Berne

Tiers TILO SA, Bellinzona

Véhicules impliqués Flirt ETR 524 114, TILO SA

Draisine

Lieu Airolo (TI),

Date et heure 5 février 2019, 8h46

Enquête

Le mardi 5 février 2019 vers 9h10, le bureau d’enquête du Service suisse d’enquête de sécu-rité (SESE) a été averti qu’un accident s’était produit à Airolo. Une enquête a été ouverte.

L’enquête se base sur les éléments et les documents suivants :

Les constatations faites sur le lieu de l’évènement ;

Photos ;

Dispositions d’Exploitation Travaux (DET) ;

Check-list Circulation gare de Airolo ;

Dispositifs de sécurité et appréciation des risques ;

Données de la circulation du train ;

Homologation OFT de la draisine ;

Concept d’utilisation de la draisine Mimosa ;

Check de la sécurité, draisine Mimosa ;

Procès-verbal de réunion de la direction du Service Surveillance Sud ;

Cartes ;

Plans des voies ;

Auditions des personnes impliquées.



Présentation succincte

Le mardi 5 février 2019 vers 8h46, une draisine motorisée qui circulait depuis la gare d’Airolo, en direction de la voie 13 du tunnel du Gothard, a été percutée par l’arrière par le train régional 4304 qui circulait d’Airolo depuis la voie 3, en direction d’Erstfeld. Des deux collaborateurs présents à bord de la draisine, un a été mortellement blessé et l’autre grièvement.

Cause

L’accident est dû au fait que la draisine a été enraillée près du portail du tunnel sur la voie 3 en service, alors que l’interdiction des voies n’était effective qu’à partir de la voie 13 à l’intérieur du tunnel. Le train 4304 a heurté, peu avant le portail du tunnel, la draisine qui se trouvait sur sa voie.

Ont contribué à l’accident:

La décision stratégique d’utiliser la draisine hors de son concept d’engagement prévu a créé les conditions latentes à la survenance de l’accident.

Une planification des travaux lacunaire ainsi que la présence de plusieurs documents de sécurité, valables mais non-concordants, en possession du personnel des travaux.

L’absence de réaction durant le briefing des personnes en charge des fonctions de sécu-rité sur la non-concordance entre les documents de sécurité et la situation réelle.

Recommandations de sécurité

Aucune



Glossaire

CFF-I Division Infrastructure, Service Surveillance, région Sud

Division Infrastructure, Service Télécommunication, région Sud

Division Infrastructure, Service Qualité et Sécurité, région Sud

CFF-P CFF Voyageurs

Clustering Regroupement de travaux de différents services sur un même tronçon

CoC Coordinateur de chantiers

CS Chef de la sécurité

DS Direction de la sécurité

GBT Tunnel de base du Gothard (Gotthard Basis Tunnel)

GI Gestionnaire de l’infrastructure

OCVM Ordonnance du DETEC sur l'admission à la conduite de véhicules moteurs des chemins de fer (OCVM), Etat au 1er février 2014

OFT Office fédéral des transports

OSN Corridor d’accès au tunnel à ciel ouvert voie nord (Offene Strecke Nord)

OSS Corridor d’accès au tunnel à ciel ouvert voie sud (Offene Strecke Süd)

PCT Prescriptions suisses de circulation des trains PCT du 2 novembre 2015 (R 300.1-.15), Etat au 1er juillet 2016 (SR 742.173.001)

R RTE 20100 Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies, édition du 1er janvier 2017



1 Faits établis

1.1 Lieu de l’événement

Illustration 1 : Lieu de l’accident (Source de la carte : Office fédéral de topographie).

1.2 Situation avant l’événement

Le train régional express 4304 (Rame FLIRT) circulait de Lugano à destination d’Erstfeld. Un arrêt commercial en gare d’Airolo était prévu sur la voie 3.

Dans le tunnel de faîte du Gothard entre Airolo (km 85.380) et Göschenen (km 73.320) des travaux de maintenance de l’infrastructure étaient planifiés.

Deux dispositions d’exécution travaux (DET) avaient été émises par le gestion-naire d’infrastructure CFF.

La disposition d’exécution (DET 19-1241-1, sans N° d’ordre) pour les travaux de Clustering dans le tunnel courrait du 28 janvier 2019 au 15 février 2019 (Annexe 3, illustration 11). Cette disposition prévoyait l’interdiction des voies Airolo 3-13-286-282-Gothard Sud de 08h00 à 11h00. Le nom du coordinateur de chantier y figure.

L’autre disposition d’exécution (DET 19-927-1, sans N° d’ordre, Annexe 2, illustra-tion 10) pour les travaux de contrôle périodiques de la voie courrait du 9 janvier 2019 au 10 décembre 2019. Elle prévoyait l’interdiction des voies :

175-181- Gothard Nord – Gothard Sud dans l’intervalle des trains de 8h15 à 10h00.

Airolo 13-286-282-Gothard Sud dans l’intervalle des trains de 10h00 à 12h40.

Aucun nom de coordinateur de chantier ne figure sur la DET.



Trois dispositifs de sécurité étaient valables le jour de l’accident.

Deux dispositifs de sécurité, intitulés Dispo : Göschenen-Chiasso (sans N° d’ordre, pour la mesure et le contrôle de la voie entre Göschenen (km 70.500) et Chiasso (km 206.890) courraient sur la période du 16 juillet 2017 au 31 janvier 2020. La différence entre ces deux documents réside dans le nom du Chef de la sécurité (CS). Aucun numéro de voie à interdire ne figure sous la rubrique des phases de travail. Les deux collaborateurs « Guardiatratta » étaient chacun en possession de son propre dispositif de sécurité.

Un troisième dispositif de sécurité N° 19-001, daté du 25 janvier 2019 et en pos-session du Coordinateur de chantiers (CoC) prévoyait, le 5 février 2019, par son annexe B2, une interdiction de la voie 3 en gare d’Airolo au travers du tunnel (voie 13-286) jusqu’à Göschenen-Tunnel (avant la diagonale d’échange dans le tunnel au km 75.500).

Dans la présente description ne sont mentionnés que les éléments du dispositif de sécurité N° 19-001 qui concernent les mesures de sécurité pour la gare d‘Airolo, respectivement, les mesures de sécurité qui sont importantes pour le déroulement de l’accident.

Le matin de l’accident, un Coordinateur de chantiers, sis en gare d’Airolo, assurait les communications et la coordination des travaux. Deux équipes distinctes étaient engagées au départ de la gare d’Airolo.

Une équipe composée de deux personnes (Guardiatratta) avait pour mission d’ef-fectuer le contrôle des voies dans le tunnel. Une draisine à motorisation électrique était engagée pour ces travaux.

L’autre équipe (Clustering / LC) composée de 12 personnes devait effectuer des travaux de Clustering (travaux aux installations Telecom et à la ligne de contact) dans le tunnel du Gothard à l’aide d’un tracteur Tm 234 et des wagons de montage. Le Coordinateur de chantiers officiait comme Chef de la sécurité de cette équipe.

1.3 Déroulement de l’événement

Le matin peu avant 8 heures, lors du briefing tenu par le Coordinateur de chantiers au poste de commande d’Airolo, auquel participaient le Chef-circulation, les deux collaborateurs du groupe Guardiatratta et la Direction de la sécurité (qui ce jour assumait la fonction de monteur LC), l’organisation des travaux a été discutée. En premier, l’équipe Guardiatratta devait entrer dans le tunnel avec la draisine et en-suite l’équipe de Clustering / LC devait circuler en mouvement de manœuvre avec le Tm 234 et les wagons depuis la voie 1 en direction de la voie 13. Du fait de la présence importante de neige, il a été convenu que la draisine ne serait pas en-raillée sur la voie 3 au droit du quai, mais près du tunnel. Pour l’équipe de Cluste-ring / LC, qui se déplaçait avec la composition du Tm 234 et des wagons de mon-tage depuis la voie 1, l’interdiction de la voie 13 suffisait.

Vers 8 h 05, le Coordinateur de chantiers a demandé verbalement au Chef-circu-lation d’Airolo l’interdiction de la voie 13, des voies 286-282-2812 au travers du tunnel jusqu’à la diagonale d’échange « Gothard Nord » au km 75.500.

Vers 8h35, les deux collaborateurs « Guardiatratta » ont enraillé la draisine sur l’aiguille 5, au nord de la voie 3 (illustrations 3-4), puis se sont mis en mouvement en direction de la voie 13 située dans le tunnel du Gothard.



Illustration 2 : Plan schématique des installations de la gare d’Airolo (source : CFF, ad-jonctions SESE).

Après l’arrêt commercial en gare d’Airolo sur la voie 3, aux environs de 8h45, le train 4304 a poursuivi sa marche en direction du tunnel du Gothard. Le train devait circuler au travers du tunnel par la voie en service 12-186-182-1812 (illustration 3).

Illustration 3 : Détails des identifications des voies dans le tunnel.

Peu avant l’entrée du tunnel, le mécanicien a aperçu un obstacle sur sa voie et a déclenché le freinage d’urgence. La collision avec la draisine n’a pas pu être évi-tée.



Illustration 4 : vue aérienne de l’entrée du tunnel. Flèche rouge : enraillement de la drai-sine (Photo : Police cantonale TI, adjonctions SESE).

Illustration 5 : Emplacement final du train après son immobilisation dans le tunnel. En orange sous le chasse-corps, la draisine (Photo : Police cantonale TI).

1.4 Dommages

1.4.1 Personnes

Une personne est décédée et une personne a été grièvement blessée.

1.4.2 Infrastructure

Néant.



1.4.3 Véhicule

1.4.3.1 FLIRT 524 114

Légères griffures dans la partie inférieure du véhicule sous la face avant.

1.4.3.2 Draisine

La draisine a subi un dommage total.

1.5 Personnes impliquées et concernées

1.5.1 Personnel ferroviaire

1.5.1.1 Mécanicien

Personne Année 1961 CFF Voyageurs

Autorisation Permis OFT catégorie B

1.5.1.2 Chef-circulation

Personne Année 1995 CFF Infrastructure

Autorisation Certificat Chef-circulation cat. B

1.5.1.3 Coordinateur de chantiers et Chef de la sécurité Clustering / LC

Personne Année 1969 Consorzio SecurTi

Formation RTE Chef de la sécurité

Résultats médicaux Voir chapitre 1.10.7

1.5.1.4 Collaborateur draisine Guardiatratta 1


Formation OCVM Article 10


Type de blessure Grièvement grave

Résultats médicaux Voir chapitre 1.10.7

1.5.1.5 Collaborateur draisine Guardiatratta 2

Personne Année 1978 Securitrans

Formation OCVM Article 10


Types de blessures Décédé



1.5.1.6 Direction de la sécurité (DS)


Formation RTE Direction de la sécurité

Travaillait en tant que monteur en gare d’Airolo le jour de l’accident dans le groupe Clustering / LC.

1.5.1.7 Planificateur activités Guardiatratta


1.5.1.8 Planificateur activités Clustering / LC


1.5.1.9 Supérieur Service Qualité et sécurité

Personne année 1974 CFF Infrastructure

1.5.1.10 Suppléant du supérieur du planificateur activités Guardiatratta

Personne année 1964 CFF Infrastructure

1.5.1.11 Supérieur du planificateur activités Guardiatratta


Une représentation graphique des fonctions et des relations entre les personnes impliquées est disponible sous annexe 1, illustration 9.

1.6 Entreprises concernées

1.6.1 Gestionnaire de l’infrastructure

CFF Infrastructure, Berne

1.6.2 Entreprise de transport

CFF Voyageurs, Berne

1.6.3 Propriétaire des véhicules

Rame FLIRT : CFF-P, Berne

Draisine : CFF-I, Berne



1.7 Infrastructure

1.7.1 Installations ferroviaires

1.7.1.1 Description

La gare d’Airolo dispose de 5 voies principales, qui du côté nord de la gare, don-nent accès aux deux voies du tunnel du Gothard. Le portail du tunnel (km 85.775) se trouve à une distance d’environ 400 m du bâtiment voyageurs de la gare d’Ai-rolo.

La voie 13 débute à la pointe de l’aiguille 1, environ 180 m à l’intérieur du tunnel du Gothard (illustration 3).

1.7.1.2 Constatations

Suite à la mise en service du tunnel de base du Gothard, pour des raisons de rationalisation des coûts d’entretien, certaines parties des installations ne sont plus utilisées pour un usage commercial. L’annonce locale I-B-RSD 1033/2017 men-tionne que certaines aiguilles sont bloquées mécaniquement. A Airolo, l’aiguille N° 5 a été cancellée et ne permet plus l’accès aux voies 4 et 5 du côté nord. Seules les voies 1 à 3 restent à disposition de l’exploitation.

1.7.2 Poste d’enclenchement

1.7.2.1 Description

La gare d’Airolo est équipée avec une installation d’enclenchement du type Do-mino 67. La gare est desservie en mode local par un Chef-circulation. Aucun en-registrement n’est disponible sur ce genre d’installation.


Les installations de sécurité ont fonctionné correctement.

La vitesse maximale autorisée pour la sortie en direction de la voie 200 du tunnel est de 55 km/h.

1.7.3 GSM-R

1.7.3.1 Description

Les collaborateurs sont équipés de téléphones GSM-R, non utilisés pour la de-mande d’interdiction de voies.

1.8 Véhicules

1.8.1 Train 4304

Rame FLIRT TILO ETR 524 114


Tous les équipements de freins ainsi que les appareils de sécurité étaient en ser-vice.

Légères griffures dans la partie inférieure du véhicule sous la face avant.



1.8.2 Draisine Mimosa

1.8.2.1 Description

La draisine Mimosa (illustrations 6 et 7) est un véhicule pliable et transportable d’un poids de 65 kg entraîné par un moteur électrique. Deux personnes peuvent prendre place à bord.

Deux draisines de ce type étaient en service auprès de CFF Infrastructure.

Illustration 6 et 7 : image de gauche : draisine dépliée. Image de droite : extrait du film démontrant l’utilisation de la draisine.

Les 4 roues sont en matière synthétique. L’essieu arrière est muni de freins à disques montés à l’intérieur de la roue (illustration 8).

Illustration 8 : Freins à disques sur l’essieu arrière

Un film démontrant l’utilisation de la draisine Mimosa a été réalisé par les CFF. Ce film démontre l’enraillement de la draisine, en pleine voie, dans l’intervalle des trains (illustration 7).

1.8.2.2 Système de sécurité

Néant.


La draisine a subi un dommage total.



1.9 Evaluation de l’enregistrement des données et check-list

1.9.1 Tachygraphe

1.9.1.1 Données de circulation du train 4304

Après l’arrêt en gare d’Airolo, le train a accéléré jusqu’à 54 km/h, vitesse à laquelle le freinage d’urgence a été déclenché. Le train s’est immobilisé 91 m après le dé-clenchement du freinage d’urgence.

1.9.1.2 Données de circulation de la draisine

Sans équipement.

1.9.2 Check-lists interdiction de voie

1.9.2.1 Check-list du Chef-circulation

Le protocole de contrôle a été remis au SESE.

Sur la check-list du Chef-circulation CL-C-120 A « des interdictions de voies et d'aiguilles » figure la demande de l’interdiction des voies Airolo 13-286-282, Gots (Gothard-Sud) 2812, protocolée à 08h03.

1.9.2.2 Formulaires de demande d'interdiction de voie du Coordinateur de chantiers

Le protocole de demande d'interdiction de voies a été remis au SESE.

Le formulaire est rempli avec les numéros de voies 13, 286-282-2812 [jusqu’à l’ai-guille dans le tunnel] à interdire. L'heure de la demande à 8h08, ainsi que le nom du Chef-circulation y figurent.

1.10 Examens particuliers

1.10.1 Météo, visibilité, état des rails

Jour, bonne visibilité à l’extérieur du tunnel, neige au sol jusqu’au niveau du cham-pignon du rail.

1.10.2 Planification des inspections

Un document de planification des tours d’inspection sous forme d’un fichier Excel a été édité par le Service Surveillance. Il décrit la planification des travaux de con-trôle des voies avec la draisine Mimosa dans le tunnel du Gothard (annexe 5, il-lustration 13). Sur ce document figurent des mouvements de manœuvre avec la draisine en gare d’Airolo.

1.10.3 Estimation des risques

En date du 21 janvier 2019, la Direction de la sécurité (DS) a effectué une appré-ciation des risques en vue de la préparation du dispositif de sécurité N° 19-001 pour les travaux de Clustering dans le tunnel du Gothard entre Göschenen et Ai-rolo.

Dans la description des travaux et les mesures RTE figurent les éléments sui-vants :

L’entretien des installations électriques se fait du côté externe sur la voie 100 et dans les niches à côté de la voie 200. On n’utilise que des petits outils à main.



L’accès et la sortie du lieu des travaux se déroule principalement avec le convoi (wagon d’entretien) tandis que le déplacement entre ses limites se fait à pied ou bien comme mouvement de manœuvre.

L’accès au lieu des travaux se fait avec un mouvement de manœuvre depuis la gare d’Airolo. L’accès ne peut se faire uniquement quand la voie est interdite.

Sous le chapitre mesures RTE, il est fait mention que l’accès au chantier se fait à pied depuis la gare en longeant le bord extérieur de la voie 200.

La pose de signaux d’arrêt (segnale di fermata) est prescrite pour la phase B2 du dispositif de sécurité.

1.10.4 Dispositif de sécurité

1.10.4.1 Dispositif de sécurité N° 19-001

Ce dispositif a été établi par la DS, consécutivement à l’appréciation des risques, le 25 janvier 2019.

Ce dispositif ne prescrit aucune mesure de sécurité pour l’accès au chantier sur la voie 13 dans le tunnel. Il ne fait référence à aucune des deux dispositions d’exé-cution travaux.

L’annexe B2 (Annexe 4, illustration 12) prescrit ce qui suit :

La voie 1751 Gothard Nord-Airolo 2 est en service.

La voie Airolo 3-2751 est interdite.

La pose de signaux d’arrêt pour Airolo 3-2751 y figure.

Des mouvements de manœuvre sur voie interdite Airolo 3-2751 y figurent.

Le dispositif de sécurité a été contrôlé selon le principe des quatre yeux.

1.10.5 Instruction sur site par la Direction de la sécurité

La Direction de la sécurité a instruit le Coordinateur de chantiers sur le dispositif de sécurité, sur site en gare d’Airolo, le 28 janvier 2019. Le thème de la draisine n’a pas été abordé.

1.10.6 Auditions

Afin de faciliter la compréhension, les auditions des personnes impliquées ont été retranscrites et sont synthétisées ci-dessous.

1.10.6.1 Direction de la sécurité (DS)

Lors de l’établissement du dispositif de sécurité N° 19-001 en date du 25 janvier 2019, la DS n’avait pas connaissance qu’une draisine allait être engagée pour les travaux de contrôle de la voie dans le tunnel du Gothard. Le dispositif de sécurité établi n’incluait pas de possibles travaux de contrôle de la voie. Une appréciation des risques pour les travaux de Clustering/LC et d’entretien des installations élec-triques a été établie. La DS n’avait pas connaissance que d’autres dispositifs de sécurité et d’autres DET pour la gare d’Airolo existaient.

Selon son concept des travaux de Clustering/LC, l’accès au tunnel devait se faire, conformément à la DET 19-1241-1 avec les voies 3-13 interdites, donc en sécurité.

Le jour de l’accident, lors du briefing avant le début des travaux, la DS était pré-sente au poste de commande d’Airolo. La DS devait travailler ensuite comme mon-teur sur le chantier de Clustering/LC dans le tunnel.



1.10.6.2 Coordinateur de chantiers (CoC)

La DET 19-1241-1 en possession du Coordinateur de chantiers prévoyait l’inter-diction des voies 3-13 et suivantes vers le tunnel, voie 200. Celle en possession des deux Guardiatratta (DET 19-927-1) ne prévoyait que l’interdiction de la voie 13 et suivantes vers le tunnel, voie 200. Après une brève discussion entre le Chef-circulation, le CoC et le Guardiatratta 1 à propos des documents à utiliser, ce der-nier a expliqué que pour effectuer les travaux de contrôle dans le tunnel avec sa draisine, il ne pouvait pas partir depuis la voie 3, car il y avait trop de neige entre les rails. Le CoC était convaincu que l’interdiction de l’aiguille 4 aurait été néces-saire. Ceci aurait dû être exigé par le Guardiatratta 2. Puisque ça n’a pas été le cas, il a fait interdire que la voie 13 et suivantes vers le tunnel.

1.10.6.3 Chef-circulation Airolo

Le Chef-circulation a procédé à l’interdiction des voies du tunnel, Airolo 13-286-282 jusqu’à la diagonale d’échange Gothard-Nord, conformément à la demande du Coordinateur de chantiers.

1.10.6.4 Guardiatratta 1

Après une brève discussion entre le Chef-circulation, le Coordinateur de chantiers et le Guardiatratta à propos des documents à utiliser, ce dernier a expliqué qu’avec sa draisine, pour effectuer les travaux de contrôle dans le tunnel, il ne pouvait pas partir depuis la voie 3, car il y avait trop de neige entre les rails. Le Guardiatratta était convaincu que l’aiguille 4 avait aussi été interdite, afin d’éviter tout possible mouvement vers la voie 13 interdite. Ils ont donc enraillé la draisine sans s’inquié-ter de la circulation des trains.

1.10.6.5 Planificateur activités Guardiatratta

Il n’a eu connaissance, seulement après l’accident à Airolo, que deux DET et trois dispositifs de sécurité existaient.

Ce jour-là on lui a dit qu’entre les Services Surveillance et Telecom, il y avait eu un accord pour intégrer les deux activités (inspection de la voie et travaux Tele-com) en une seule DET et en un seul dispositif de sécurité. Les autres DET et dispositifs de sécurité n’ont pas été abrogés pour ce jour-là.

Pour le Service Surveillance, il était aussi clair que les deux Guardiatratta seraient entrés dans le tunnel pour effectuer les travaux d’inspection à bord d’une draisine Mimosa. Ce détail ne figurait que dans le dispositif de sécurité des Guardiatratta mais pas dans les autres.

L’autorisation pour l’utilisation de la draisine Mimosa aussi sur la ligne de mon-tagne du Gothard entre Erstfeld et Biasca, respectivement dans le tunnel du Go-thard a été donnée par le Service Qualité et Sécurité consécutivement à des déci-sions prisent lors d’une réunion du Service Surveillance. L’utilisation de la draisine pour le jour de l’accident était définie dans un dispositif de sécurité, qui ce jour-là n’aurait pas dû avoir de validité.

Ce collaborateur a rédigé le document Excel « pianificazione turno di ispe-zione » (Annexe 5, illustration 13) sur lequel figurent des mouvements de ma-nœuvre avec la draisine en gare d’Airolo.

1.10.6.6 Supérieur Service Télécommunication

Il n’avait pas connaissance que deux DET et trois dispositifs de sécurité existaient pour la gare d’Airolo le jour de l’accident. Le service Telecom travaillait avec la



DET 19-1241-1. Il n’avait pas connaissance de l’utilisation de la draisine pour les travaux de contrôle des voies dans le tunnel. Pour les travaux de Clustering, au-cune draisine n’était prévue.

1.10.6.7 Supérieur Service Qualité et Sécurité

Le Service Qualité et Sécurité a été mandaté par le service Surveillance pour ef-fectuer un check de la sécurité lors de l’utilisation de la draisine. Un collaborateur du service a assisté à des essais pour vérifier l’application des mesures de sécurité sur une voie interdite à l’extérieur du tunnel. Le document « Check della sicu-rezza » (Annexe 7, illustration 15) a été rempli par son service. Le Service Qualité et Sécurité était en possession de l’autorisation d’exploiter ainsi que du concept d’utilisation de la draisine.

1.10.6.8 Suppléant du supérieur du planificateur activités Guardiatratta

Au mois de novembre 2017, après que l’OFT a transmis l’autorisation définitive, les collaborateurs de la centrale des appareils de sécurité, le « Test évaluation team » qui s’occupe de vérifier tout ce qui a à voir avec les lignes ETCS Level 2, ont mis un veto pour l’utilisation de la draisine Mimosa dans l’ancien tunnel du Gothard. Selon le « Test évaluation team », des aspects devaient être mieux ana-lysés. Une rencontre a eu lieu. Sur la base des discussions, le « Test évaluation team » a exigé des mesures supplémentaires pour l’exploitation. Par la suite, le « Test évaluation team » a fait des analyses de risques et a délimité le périmètre d’utilisation uniquement pour le tunnel GBT et les deux lignes d’accès à ciel ouvert OSS et OSN. En outre, le « Test évaluation team », a donné une année pour cher-cher une solution technique afin que la draisine soit détectée par les équipements de contrôle de l’état libre de la voie.

De ce fait, le concept d’utilisation de la draisine a été adapté dans ce sens. Puis, en janvier 2019, une discussion a eu lieu entre le service Surveillance et le Service Qualité et Sécurité au sujet de l’utilisation de la draisine en dehors du périmètre défini. Le tout a été formalisé par un document qui spécifie sur quelles lignes la draisine peut être utilisée.

Ce collaborateur a rédigé la version 3 (novembre 2018) du concept d’utilisation de la draisine.

1.10.6.9 Supérieur du planificateur activités Guardiatratta

Le concept d’utilisation de la draisine permet son utilisation prioritairement dans le GBT et dans le périmètre d’accès, mais aussi sur des lignes conventionnelles.

La décision d’utiliser la draisine hors de son rayon prévu par le concept d’utilisation a été prise lors de la séance des dirigeants du Service Surveillance et du Service Qualité et Sécurité, en date du 26 novembre 2018.

1.10.7 Examens médicaux


L’analyse toxicologique n’a relevé ni la présence d’alcool ni celles d’autres subs-tances ayant pu affecter les capacités du collaborateur.


Le rapport d’autopsie n’a relevé ni la présence d’alcool ni celles d’autres subs-tances ayant pu affecter les capacités du collaborateur.



1.11 Homologation de la draisine

La draisine a été homologuée comme « ausgleisbare Maschine » par l’OFT le 27 octobre 2017.

Les conditions d’engagement de la draisine mentionnent ce qui suit :

Das Fahrzeug belegt die Gleisfreimeldeeinrichtungen nicht zuverlässig.

Der Einsatz mit dem Fahrzeug ist im Nutzungskonzept, 02 « Concetto di utilizzo draisina » geregelt.

1.12 Concept d’utilisation de la draisine Mimosa

Le concept d’utilisation de la draisine, version 02, établi par CFF Infrastructure lors de son homologation, spécifie sous le chiffre 2.3 ce qui suit :

Das Eingleisen ist auf jeden Fall nur zwischen den ETCS-Schutzloks im akti-ven EB1 zulässig. (Annexe 6, illustration 14)

Die innovative GBT-Draisine darf nur auf dafür vorgesehenen Gleisabschnit-ten des Gotthard-Basistunnels abgesetzt werden.

Le 2 novembre 2018, une version 3 du concept d’utilisation de la draisine a été publiée par le Service Surveillance.

Les restrictions d’utilisation mentionnées ci-dessus dans la version 2, chiffre 2.3 n’ont pas été modifiées.

1.13 Check de la sécurité

En date du 12 janvier 2018, un check de la sécurité a été réalisé par le Service Qualité et Sécurité en gare d’Airolo avec la draisine Mimosa (Annexe 7, illustra-tion 15). Le rapport 2018-001 (check della sicurezza delle succursali) a servi de base de décision pour l’utilisation de la draisine hors de son concept d’engagement prévu initialement.

1.14 Verbale Riunione Dirigenza Service Surveillance del 26.11.2018

Le protocole de réunion des dirigeants Service Surveillance Sud, daté du 26 no-vembre 2018 mentionne que :

Sulla base : • del concetto di utilizzo del 02.11.2018 • della Betriebsbewilligung CH5420170398 del UFT • dei dispositivi di sicurezza delle succursali l’utilizzo della draisina è autorizzato sulle tratte : • GBT-Tunnel + OSS • Galleria vecchia Gottardo (GOE-AI) • Tratta Erstfeld-Göschenen • Tratta Airolo-Biasca

1 EB : Erhaltung Bezirk



Les personnes impliquées suivantes étaient présentes à la réunion du 26 no-vembre 2018: Le planificateur activités Guardiatratta, le supérieur du planificateur activités Guardiatratta, le suppléant du supérieur du planificateur activités Guar-diatratta, le supérieur Service Qualité et sécurité.

1.15 Règlementation

1.15.1 Réglementation RTE 20100 Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies

Le règlement R RTE 20100 « Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies » sert de base réglementaire pour la formation du personnel, à savoir les Directions de la sécurité, les Chefs de la sécurité, les protecteurs et sentinelles.

Cette réglementation découle des prescriptions suisses de circulation des trains (PCT R 300.12) et fait partie de l’ouvrage de référence en matière de technique ferroviaire (RTE). Elle constitue la pratique en vigueur. Elle ne remplace aucune des règles fixées par l’autorité supérieure, elle est conforme à ces dernières.

Seuls les chiffres du règlement traitant des aspects du présent accident, respecti-vement la mise en danger du personnel sont mentionnés ci-dessous :

Extraits du règlement R RTE 20100 :

4.3.1 Responsabilité du gestionnaire d’infrastructure

4.3.1.1 Responsabilité générale

Le gestionnaire d’infrastructure est responsable de l’application des prescriptions sur les mesures de sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies, tant sur ses propres chantiers que sur ceux de maîtres d’ouvrage étrangers à l’entreprise de chemin de fer.

4.3.3.2 Direction de la sécurité par le gestionnaire d’infrastructure

Le gestionnaire d’infrastructure assume la fonction de direction de la sécurité et fixe les mesures de sécurité dans des dispositifs de sécurité.

4.6.2 Coordination de plusieurs chantiers

4.6.2.1 Principes

La coordination de plusieurs chantiers sur le même tronçon de voie interdit est transférée à un Chef de la sécurité d’un chantier concerné ou à un Chef de la sécurité engagé distinctement.

Les directions de la sécurité des chantiers doivent se concerter et définir une pro-cédure commune. Une des directions de la sécurité prend en charge la direction des concertations et de la coordination ainsi que du coordinateur de chantiers.

4.6.2.3 Chantiers avec mouvements de manœuvre

Si plusieurs chantiers se trouvent sur des voies interdites et si des mouvements de manœuvre ont lieu dans le même temps, un coordinateur de chantiers doit im-pérativement être engagé. Ce dernier coordonne non seulement les mesures de sécurité d’exploitation, mais aussi les mouvements de manœuvre.



4.6.2.4 Annonce de l’interdiction

L’interdiction n’est annoncée qu’une seule fois par écrit pour tous les chantiers. Le coordinateur de chantiers responsable doit être expressément mentionné dans les « dispositions d’exploitation Travaux ».

4.6.3 Dispositif de sécurité

4.6.3.1 But du dispositif de sécurité

Un dispositif de sécurité est établi afin de garantir la mise en œuvre correcte et complète de toutes les mesures de sécurité planifiées, basées sur l’appréciation des risques, et s’assurer que rien n’est oublié.

4.6.3.2 Contenu du dispositif de sécurité

Le dispositif de sécurité comprend toutes les mesures de sécurité définies et per-tinentes pour le chantier.

5.2 Fonction Direction de la sécurité

5.2.1 Tâches

5.2.1.1 Au cours de la planification

- Réalisation de l’appréciation des risques

5.2.1.2 Avant l’exécution

- l’instruction du CS/CoC2, du Prot/Sent3 et du Fat4 doit être réalisée sur place en veillant à transmettre et à vérifier les connaissances relatives au lieu.

5.2.1.3 Pendant l’exécution

- Visite régulière des chantiers en tenant compte des phases de sécurité (p. ex. présence lors du changement de phase de sécurité).

- Vérification et autorisation des modifications demandées pour les mesures de sécurité (p. ex. à la demande du CS).

- Surveillance de l’application et de l’efficacité des mesures de sécurité mises en œuvre et, si nécessaire, mise en place de compléments/modifications.

5.3 Fonction Chef de la sécurité

5.3.1 Tâches

Tâche principale : le Chef de la sécurité (CS) met en œuvre les mesures de sé-curité fixées dans le dispositif de sécurité.

5.3.1.2 Avant le début des travaux

- Déclencher et mettre en œuvre toutes les mesures de sécurité. - S’annoncer auprès de l’éventuel coordinateur de chantiers.

Le Chef de la sécurité donne l’ordre de commencer les travaux lorsque toutes les mesures de sécurité sont en place et les installations d’annonce, d’alarme et d’ar-rêt de secours ont été contrôlées et sont prêtes à fonctionner.

2 CS/CoC : Chef de la sécurité/Coordinateur de chantiers

3 Prot/sent : protecteur/sentinelle

4 Fat : fonction d’aide temporaire



5.5 Autoprotection Travailler sur les voies

5.5.1 Tâches

Des travaux peuvent être réalisés en autoprotection dans l’espace de danger du chemin de fer dans les conditions suivantes : - seul ou à deux personnes au maximum, - il n’est possible d’utiliser que de petits outils à main et des machines à accu-

mulateur (cf. annexe 2, groupe 3 sans mesures spéciales), - le collaborateur doit avoir suivi la formation Autoprotection Travailler sur les

voies (APT) et posséder la légitimation correspondante. - Lorsque des travaux sont réalisés à deux et si une seule des deux personnes

réalise les travaux, il est suffisant si une seule des deux personnes a suivi au moins la formation « Première instruction ». Dans ce cas, le collaborateur ayant suivi la formation APT est la personne responsable de la sécurité en autoprotection.



2 Analyse

2.1 Aspects techniques

La draisine Mimosa, véhicule léger équipé de roues synthétiques ne peut garantir le fonctionnement correct des équipements de contrôle de l’état libre de la voie. De ce fait, l’établissement d’un itinéraire de train en direction de la voie où la drai-sine circule est possible.

2.2 Aspects organisationnels

2.2.1 Dispositions d’exécution travaux et dispositifs de sécurité

Les deux dispositions d’exécutions travaux (DET 19-927-1 et 19-1241-1) prescri-vent pour la date du 5 février 2019 différentes interdictions de voies pour une même période temporelle. Une telle configuration est propice à l’erreur et ne doit pas avoir lieu. Trois dispositifs de sécurité, non coordonnés entre eux, avaient cours sur le même secteur, soit Airolo-Göschenen. De ce fait les responsabilités n’étaient pas clairement établies ni les mesures de sécurité à mettre en œuvre.

Les deux dispositifs Göschenen-Airolo courraient sur une période d’une année et demie et sur un secteur de voie de plus de 130 km. Sur une période aussi longue et sur un parcours aussi étendu, il est inévitable que des modifications d’installa-tions conduisent à ce que les dispositifs de sécurité ne correspondent plus à la situation locale. De même il n’est pas possible pour une Direction de la sécurité de pouvoir, conformément à la réglementation RTE 20100, transmettre et vérifier les connaissances du Chef de la sécurité ou du Coordinateur de chantiers relatives au lieu des travaux. Cette pratique révèle un manque de coordination des deux services impliqués dans la planification des travaux.

2.2.2 Draisine

La draisine a été homologuée avec la restriction que le véhicule ne garantit pas le fonctionnement des équipements de contrôle de l’état libre de la voie ; elle doit être engagée, conformément au concept d’utilisation, uniquement dans le tunnel de base du Gothard.

La draisine Mimosa a été utilisée pour des travaux hors du cadre prévu par son concept d’utilisation.

2.3 Aspects d’exploitation

Lors de l’enraillement de la draisine, seules les voies 13-282-286 dans le tunnel étaient interdites, mais pas la voie 3 où la draisine a été enraillée. Bien que pres-crite par le dispositif de sécurité, la pose des signaux d’arrêt n’a pas été effectuée.

Lors du briefing, à cause d’une quantité importante de neige, il a été convenu que l’enraillement de la draisine ne se ferait pas sur la voie 3 au droit du quai. Par contre, l’endroit de l’enraillement de la draisine n’a pas été précisément défini. Dès 8h06, les voies 13-282-286 étaient interdites. Par contre le secteur où la draisine a été enraillée, (sur l’aiguille 5, au nord de la voie 3) n’était pas interdit, contraire-ment à ce que pensaient les collaborateurs Guardiatratta.



2.4 Aspects procéduraux

Le document de la planification des tours d’inspection prévoyait des mouvements de manœuvre avec la draisine en gare d’Airolo. Cette dernière n’est pas détectée par les équipements de contrôle de l’état libre de la voie. De tels mouvements de manœuvre, réalisés par un collaborateur disposant d’une formation OCVM art. 10, impliquent l’interdiction simultanée de toutes les voies à parcourir.

Le film de promotion de la draisine met en scène un enraillement de la draisine sur une ligne conventionnelle alors que son utilisation, conformément à l’homologa-tion, devait se faire uniquement dans le tunnel de base du Gothard encadrée par deux véhicules moteurs.

2.5 Aspects humains

2.5.1 Mise en place des mesures de sécurité sur le chantier

Dans le dispositif de la sécurité 19-001 ne figure aucun Chef de la sécurité pour le contrôle de la voie avec la draisine par le groupe Guardiatratta, car lors de l’éta-blissement du dispositif de sécurité, le 25 janvier 2019, il n’était pas question de l’engagement d‘une draisine pour les travaux en gare d’Airolo. Le dispositif spécifie que l’accès au chantier doit se faire à pied depuis la gare en longeant le bord de la voie 200. Le document « Valutazione dei rischi per le aree dei lavori » du 21.01.2019, prévoit que l’accès ne peut s’effectuer qu’avec une voie interdite.

Le Coordinateur de chantiers assurait également la fonction de Chef de sécurité de l’équipe Clustering/LC, ce qui est correct. Constatant que le groupe Guar-diatratta ne disposait pas d’un Chef de la sécurité désigné et le groupe ne pouvant pas s’intégrer sans autre dans le dispositif de sécurité en sa possession, le Coor-dinateur de chantiers aurait dû en référer à sa Direction de la sécurité ou interdire les travaux du groupe Guardiatratta.

La demande des interdictions de voies et l’autorisation de commencer les travaux sont du ressort du Coordinateur de chantiers.

Les deux collaborateurs du groupe de Guardiatratta disposaient chacun d’un dis-positif de sécurité pour la mesure et le contrôle de la voie entre Göschenen et Chiasso qui était valable le jour de l’accident. Chaque dispositif de sécurité le dé-signait comme assumant la fonction de Chef de la sécurité.

Les dispositifs de sécurité mentionnent les noms et les numéros de téléphone des responsables de la sécurité (CoC, Chef de la sécurité, les sentinelles si besoin), ainsi que les numéros de téléphone afin de joindre le Chef-circulation pour la de-mande d’interdiction de voies. Lors de travaux dans une gare et dans une période donnée, tous ces documents doivent concorder, sans quoi une erreur de commu-nication ou une mauvaise interprétation des fonctions à assumer est programmée.

Le jour de l’accident, le CoC et les collaborateurs du groupe Guardiatratta étaient en possession de dispositifs de sécurité différents. Une telle configuration ne doit pas exister.

Lors du briefing conduit par le CoC avant le début des travaux, l’utilisation de la draisine a été évoquée, mais la Direction de la sécurité présente lors de ce briefing n’a pas réagi, bien que la draisine ne figurait pas dans le dispositif de sécurité qu’elle avait établi.



2.5.2 Analyse des facteurs humains et organisationnels HFACS

Le graphique d’analyse des facteurs humains et organisationnels HFACS se dé-cline selon les quatre niveaux de défaillances suivants :

Influences organisationnelles

Facteurs de supervision

Facteurs prédisposant aux actes dangereux

Actes dangereux commis sur site

L’enquête a mis en évidence les éléments suivants qui ont contribués à la surve-nance de l’accident (Annexe 8, illustration 16) :

Dans le domaine des processus organisationnels :

Deux planifications individuelles, non-coordonnées, des travaux des deux équipes Clustering/LC et Guardiatratta ont été établies chacune sur la base de leurs propres documents.

Dans le domaine de la supervision :

Le plan d’engagement de la draisine en gare d’Airolo a été conçu alors que celle-ci n’était pas homologuée pour circuler hors du GBT. Son engagement, hors de son rayon autorisé, a été validé par les responsables régionaux RSD, ceci en contradiction avec les restrictions mentionnées dans son homologa-tion. La décision stratégique de l’utiliser hors de son concept d’engagement prévu a créé les conditions latentes au déroulement de l’accident.

Le fait que personne n’a désigné un Chef de la sécurité du groupe de Guar-diatratta lors des présents travaux.

Dans le domaine des facteurs prédisposant aux actes dangereux, trois éléments sont à relever :

La draisine n’est pas détectée par les installations de contrôle de l’état libre de la voie, ce qui faisait l’objet des restrictions d’utilisations mentionnées dans l’autorisation d’exploiter.

La communication imprécise sur les voies à interdire.

La non-réaction à l’engagement de la draisine pour les travaux de Guar-diatratta alors que cette dernière ne figurait pas dans le dispositif de sécurité.

Dans le domaine des actes dangereux, sur site :

La prise de décision d’enrailler la draisine non pas sur la voie 3 au droit du quai mais près du portail du tunnel.

La perception erronée des deux collaborateurs du groupe Guardiatratta qui pensaient enrailler la draisine sur une voie interdite.



3 Conclusions

3.1 Faits établis

3.1.1 Aspects techniques

La draisine ne garantit pas le fonctionnement correct des équipements de con-trôle de l’état libre de la voie et permet de ce fait l’établissement d’un itinéraire de train en direction de la voie sur laquelle la draisine est engagée.

Le mécanicien du train 4304 a circulé en dessous de la vitesse maximale auto-risée et déclenché le serrage à fond à la vitesse de 54 km/h.

Les freins du train ont fonctionné correctement.

3.1.2 Aspects organisationnels

Lors de l’établissement du dispositif de sécurité 19-001 pour les travaux de Clustering / LC le 25 janvier 2019, la Direction de la sécurité n’avait pas con-naissance des travaux d’inspection de voie dans le tunnel.

Le jour de l’accident, le dispositif 19-001 actif ne disposait pas des mesures de sécurité et d’exploitation nécessaires aux travaux d’inspection de la voie du groupe Guardiatratta. Celui-ci aurait dû être adapté ou ces travaux différés.

Le jour de l’accident, les deux collaborateurs Guardiatratta sont arrivés avec leurs propres dispositifs de sécurité et ont participé au briefing. Chacun était porteur d’un dispositif de sécurité et désigné individuellement comme Chef de la sécurité de ce groupe.

En un lieu et en un temps donné, un seul dispositif de sécurité doit avoir cours.

Plusieurs documents de sécurité, non-coordonnés entre eux, avaient cours le jour de l’accident pour la gare d’Airolo. De ce fait, ni les responsabilités ni les mesures de sécurité à mettre en œuvre n’étaient clairement établies.

La draisine Mimosa a été utilisée, contrairement à l’autorisation d’exploiter, pour des travaux hors du cadre prévu par son concept d’utilisation.

Lors du briefing, il a été convenu, à cause de la neige, que la draisine serait enraillée près du tunnel et non pas sur la voie 3 au droit du quai.

3.1.3 Aspects d’exploitation

Les voies 13-286-282 étaient interdites depuis 8h06, conformément à la de-mande.

Aucune demande d’interdiction de la voie 3 n’a été formulée.

Pour se rendre avec la draisine depuis la gare jusqu’à l’intérieur du tunnel sur la voie 13, la voie 3 aurait aussi dû être interdite.

Les signaux d’arrêt prescrits par le dispositif de sécurité 19-001 n’avaient pas été mis en place.



3.1.4 Aspects procéduraux

La Direction de la sécurité travaillait le jour de l’accident comme monteur sur le deuxième chantier en gare d’Airolo. Lors du briefing avant les travaux au-quel participait la Direction de la sécurité, l’utilisation de la draisine a été évo-quée. La Direction de la sécurité n’est pas intervenue pour mentionner que ceci n’était pas prévu dans le dispositif de sécurité qu’elle avait établi.

Le film de promotion de la draisine met en scène un enraillement de la draisine sur une ligne conventionnelle, alors qu’elle devait être engagée uniquement dans le tunnel de base du Gothard encadrée par deux véhicules moteurs.

3.1.5 Aspects humains

Les collaborateurs Guardiatratta ont quitté le briefing sans que le lieu de l’en-raillement soit précisément défini.

La draisine a été enraillée à un endroit où aucune interdiction de voie n’avait été prévue et sans avoir reçu l’ordre de commencer les travaux par le Coordi-nateur de chantiers.

La non-coordination lors de la planification des travaux des deux équipes Clustering/LC et Guardiatratta a conduit à la présence de plusieurs documents de sécurité, non concordants, valables pour la même période temporelle.

La décision stratégique d’utiliser la draisine hors de son concept d’engage-ment prévu a créé les conditions latentes à la survenance de l’accident.

L’analyse des facteurs humains met en évidence un nombre élevé d’irrégularités dans l’organisation des travaux ainsi que dans la mise en œuvre des mesures de sécurité.

3.2 Cause

L’accident est dû au fait que la draisine a été enraillée près du portail du tunnel sur la voie 3 en service, alors que l’interdiction des voies n’était effective qu’à partir de la voie 13 à l’intérieur du tunnel. Le train 4304 a heurté, peu avant le portail du tunnel, la draisine qui se trouvait sur sa voie.

Ont contribué à l’accident :

La décision stratégique d’utiliser la draisine hors de son concept d’engage-ment prévu a créé les conditions latentes à la survenance de l’accident.

Une planification des travaux lacunaire ainsi que la présence de plusieurs do-cuments de sécurité, valables mais non-concordants, en possession du per-sonnel des travaux.

L’absence de réaction des personnes en charge des fonctions de sécurité sur la non-concordance entre les documents de sécurité et la situation réelle.



4 Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité et mesures prises après l’accident

4.1 Recommandation de sécurité

Aucune

4.2 Avis de sécurité

Aucun

4.3 Mesures prises depuis l'accident

Les mesures prises et dont le SESE a connaissance sont décrites ci-après sans autre commentaire.

Aucune

Ce rapport final a été approuvé par la commission du Service suisse d’enquête de sécurité SESE (art. 10 lit. h de l’Ordonnance sur les enquêtes de sécurité en cas d’incident dans le domaine des transports du 17 décembre 2014).

Berne, 24 mars 2020 Service suisse d’enquête de sécurité



Annexe 1

Représentation graphique de l’organisation

Illustration 9 : Représentation graphique de l’organisation. La flèche rouge indique que la Direction

de la sécurité travaillait le jour de l’accident comme monteur dans le groupe Telecom/LC.



Annexe 2

Disposition d’exécution des travaux DEL 19-927-1

Illustration 10 : DEL 19-927-1



Annexe 3

Disposition d’exécution des travaux DEL 19-1241-1

Illustration 11 : DEL 19-1241-1



Annexe 4

Dispositif de sécurité 19-001, annexe B2

Illustration 12 : Annexe B2 du dispositif de sécurité 19-001



Annexe 5

Extrait partiel du document Excel « pianificazione turno di ispezione »

Illustration 13 : Planification des tours d’inspection



Annexe 6

Concept d’engagement de la draisine Mimosa

Illustration 14 : Extrait du manuel d’utilisation de la draisine Mimosa (Source : CFF).



Annexe 7

Rapport Check de la sécurité CFF Infrastructure

Illustration 15 : Rapport Check de la sécurité



Annexe 8

Matrice d’analyse des facteurs humains et organisationnels

Illustration 16 : Matrice des facteurs humains et organisationnels BRM : Crew ressource management (Inclus communication)



Annexe 9

Ordonnance du DETEC sur l'admission à la conduite de véhicules moteurs des chemins de fer (OCVM)

Section 4 Exemption de l’obligation d’obtenir un permis ou une attestation

Art. 10

1 Aucun permis ni attestation n’est nécessaire pour les conducteurs de véhicules moteurs qui :

a. exécutent ou accompagnent des mouvements de manœuvre dans une partie de gare et sur des voies de raccordement d’une gare ainsi que dans l’enceinte d’une entre-prise, à condition que les voies en question soient munies d’une protection absolue contre les prises en écharpe ou d’un système de sécurité qui garantisse une telle pro-tection ;

b. effectuent des mouvements de manœuvre simples sur une voie interdite avec des vé-hicules moteurs avec ou sans charge remorquée ;

c. effectuent des mouvements de manœuvre ou conduisent des trains à une vitesse maximale de 100 km/h avec des véhicules de service autonomes d’un poids total maxi-mal de 500 t pour la voie normale ou de 200 t pour la voie étroite, en étant pilotés ;

d. effectuent des courses simples avec ou sans charge remorquée sur les voies des tramways selon l’annexe 4 avec des véhicules de service autonomes ;

e. effectuent des courses dans le périmètre des installations d’entretien des tramways.

2 Les entreprises donnent à leurs conducteurs de véhicules moteurs les instructions néces-saires et leur font passer les examens requis. Elles tiennent à jour une liste des personnes autorisées, qui doit être présentée à l’OFT sur demande. Des examinateurs procèdent aux examens dans le respect de la présente ordonnance.

Documents

Rapport final du Service suisse d’enquête · Rapport final N° reg.: 2019020501 Service suisse d’enquête de sécurité page 6 de 38 Présentation succincte Le mardi 5 février