Remédier au déséquilibre financier · 5 2 – Le déséquilibre financier Critères fixés à l’artile D.6143-39 1 - Déficit du CRP > 2 % pour les EPS dont l’emploi de directeur

Remédier au déséquilibre financier

Une priorité de la nouvelle procédure budgétaire initiée en 2016 fondée à la fois sur des critères plus exigeants d’acceptation des

EPRD et sur un approfondissement des plans d’actions

L’agence mobilisée pour accompagner cet effort et mettre le projet des GHT au service du retour à l’équilibre

Première réunion ARS-Etablissements convoquée sur le sujet (9 mars)

SOMMAIRE

I- Introduction sur les enjeux

II- La situation de déséquilibre financier D’un point de vue réglementaire et concret : les risques de non solvabilité,

de surendettement et, in fine, de sous investissement

III- Une procédure budgétaire plus exigeante Les agences appelées à s’engager plus fermement dans la procédure

d’acceptation des EPRD et un TPER érigé en acte administratif

IV – Des plans d’actions à approfondir Du diagnostic au plan d’actions : des outils mais aussi une volonté d’aboutir La contractualisation sur la trajectoire financière et sur le plan d’actions Le suivi du plan d’actions et la question de son adaptation

V- La perspective GHT La création des GHT ouvre la perspective d’une plus grande performance Il faut ouvrir le projet à cette perspective mais aussi agir dés maintenant

2

3

1 - INTRODUCTION

4

Le développement de la supervision financière

*encadrement du recours à l’emprunt *mise en place des comités de veille active de trésorerie *déploiement du processus de fiabilisation et certification des comptes *création COPERMO : grands projets investissements /situations dégradées * une procédure budgétaire revue pour les établissements en déséquilibre

renforcer le dialogue de gestion entre l’ARS et les EPS crédibiliser les trajectoires financières présentées définir des plans d’actions avec des objectifs, les suivre et les adapter

Rappel de la problématique Le resserrement des ONDAM

•Le risque d’une accentuation des situations de déséquilibre financier • La nécessité de ne pas retarder le processus d’ajustement et d’adaptation de l’organisation hospitalière : développer la prise en charge ambulatoire et les parcours de soins, ajuster les capacités d’HC (DMS), mutualiser certaines fonctions logistiques et medico-techniques ainsi que certaines gestions (recrutement médical, politique d’achats,…..)

5

2 – Le déséquilibre financier

Critères fixés à l’article D.6143-39

1 - Déficit du CRP > 2 % pour les EPS dont l’emploi de directeur est un emploi fonctionnel de la fonction publique hospitalière et > 3 % pour les autres EPS (hors ceux dont les produits sont inférieurs à 10M€) 2 - Présence cumulative d’un déficit du CRPP et d’une capacité d’autofinancement (CAF) inférieure à 2 % des produits toutes activités confondues ou situation de IAF (hors ceux dont les produits sont inférieurs à 10M€) 3 - CAF insuffisante pour couvrir le remboursement contractuel du capital des emprunts (situation de « CAF nette » négative)

Déséquilibre financier selon les critères fixés à l’article D.6143-39 Appréciation du DGARS sur la qualité de la situation financière (retraitement des

aides, nécessité de couvrir l’engagement d’une opération d’investissements,….)

Demande de plan de redressement (art L6143-3 et D6143-39 du CSP)

Le déséquilibre financier en pratique

6

Trois acteurs dans la question du déséquilibre :

1 – La marge brute d’exploitation : composante essentielle et stable de la CAF

2- Le fonds de roulement : composant essentiel de la sécurité financière

3- L’emprunt : levier de grands investissements mais générateur du nouveaux engagements

Et un risque de crise financière permanente si ces trois acteurs ne sont pas correctement réglés entre eux

ACTIFS

Produits gestion

Produits de

l’activité

hospitalière

Capacité

épargne (MBE)

Charges

exploitation

Courant Extraordinaire

INVESTISSEMENT/OUTIL PRODUCTIONCTE RESULTAT (Exploitation)

BILAN (Patrimoine)

COMPTE RESULTAT

de l'année

Dette financière LT

(prêts_ emprunts)

1 – La marge brute d’exploitation composante essentielle et stable de la CAF

elle représente le surplus financier dégagé après que des produits d’exploitation aient été déduites les charges courantes d’exploitation c’est l’équivalent de la capacité d’épargne pour un particulier

Produits gestion

Produits de

l’activité

hospitalière

Capacité

épargne (MBE)

Charges

exploitation


CTE RESULTAT (Exploitation) INVESTISSEMENT/OUTIL PRODUCTION

BILAN (Patrimoine)

ACTIFS% produits exploitation = 8,0

COMPTE RESULTAT

de l'annéeCapacité épargne (MBE)


(prêts_ emprunts)

Comme pour un particulier , cette capacité d’épargne détermine la possibilité d’emprunts (couverture de la charge de la dette) ainsi que la possibilité d’autofinancer les dépenses courantes d’investissements (matériels, mobiliers,..)

Produits gestion

Produits de

l’activité

hospitalière

Capacité

épargne (MBE)

Charges

exploitation



Autof.

(Caf nette)

BILAN (Patrimoine)


COMPTE RESULTAT



(prêts_ emprunts)

Charge dette

K + i = 4,5


Produits gestion

Produits de

l’activité

hospitalière

Capacité

épargne (MBE)

Charges

exploitation



Autof.

(Caf nette)

BILAN (Patrimoine)


COMPTE RESULTAT



(prêts_ emprunts)

Charge dette

K + i = 4,5Autof.

= 3,5

Quand cette capacité d’épargne est inférieure à 8%, la possibilité d’emprunt et de grands investissements se

trouve limitée.)



INVESTISSEMENT/OUTIL PRODUCTION

Charge dette

K + i = 4,5Autof.

= 3,5Fonds de roulement

sécurité financière

(cycle exploitation) FLUX = PLAN FINANCEMENTFonds de roulementexcédents de trésorerie

Autof.

(Caf nette)

Excédents

trésorerie

Produit

CESSIONSEMPRUNTS SUBVENTION

BILAN (Patrimoine)

FINANCESActif immobilisé

(cumul investissements

moins dévalorisation

annuelle

amortissements)

Dotations et

subventions

Résultats exercices

précédents

Fonds de provisions% produits exploitation = 8,0

COMPTE RESULTAT



(prêts_ emprunts)

1a

b

Structure d’un plan de

financement

En deçà d’un certain niveau de capacité d’épargne, il n’est donc non seulement plus possible pour l’établissement d’emprunter mais une pression négative va commencer à s’exercer sur l’investissement courant et sur la trésorerie (solvabilité)

Les nouveaux emprunts vont , en effet, accroître la charge de la dette et solliciter encore plus la capacité

d’épargne alors que celle-ci est déjà insuffisante



Charge dette

K + i = 4,5Autof.



(cycle exploitation) FLUX = PLAN FINANCEMENTFonds de roulementexcédents de trésorerie

Autof.

(Caf nette)

Excédents

trésorerie

Produit


BILAN (Patrimoine)




annuelle

amortissements)

Dotations et

subventions


précédents


COMPTE RESULTAT



(prêts_ emprunts)

2

c

d

2- Le fonds de roulement : composant essentiel de la sécurité financière

à l’exception de l’activité de psychiatrie, l’argent dû à l’établissement (produits) entre moins vite qu’il ne sort (fournisseurs, personnels) et la gestion de ce cycle suppose un apport permanent de fonds estimé entre 20 et 30 jours d’exploitation. Le fonds de roulement tient cette fonction mais capitalise aussi toutes les autres réserves .

Dans le cas de figure présent, des réserves financières existent qui vont être mobilisées dans le plan de financement des grands investissements. Mais un minimum doit être sauvegardé.



Charge dette

K + i = 4,5Autof.



(cycle exploitation) FLUX = PLAN FINANCEMENTAutof.

(Caf nette)

Excédents

trésorerie

Produit


BILAN (Patrimoine)




annuelle

amortissements)

Dotations et

subventions


précédents


COMPTE RESULTAT



(prêts_ emprunts)

2

c

d

La crise financière Elle intervient quand l’établissement qui ne peut plus emprunter, commence à puiser dans ce minimum de fonds de roulement pour couvrir sa dépense courante (charge de dette et investissements courants). Il est exposé alors à un risque de rupture de trésorerie. La seule solution pour en sortir et d’apporter du capital pour consolider la situation (cessions d’actifs, aides de l’agence) mais ce mécanisme est sans fin si l’établissement ne fait pas une effort de performance et reconstitue un niveau correct de marge brute d’exploitation.

14

3 – Une procédure budgétaire plus exigeante

Article 27 de la loi n°2014-1653 du 29 décembre 2014 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019

Décret n°2015-1687 du 16 décembre 2015 relatif à la procédure budgétaire des établissements

modification du calendrier de présentation de l’EPRD initial (30 mars en 2016 et 1er janvier à partir de 2017) aménagement de certaines modalités (décisions modificatives et RIA) approbation expresse et non plus tacite des EPRD et du TPER des hôpitaux soumis à un PRE en application de l’article L.6143-3 du code de la santé publique, DM obligatoire après notification des dotations par voie d’arrêté

Application établissements PRE_ Ars AuRA

15

Critères d’approbation du tableau de financement de l’EPRD

sincérité des prévisions formées pour les aides et les subventions notamment s’agissant des aides ARS pour lesquelles la décision ne peut pas être préemptée (ces aides seront apportées, si nécessaire et après concertation, dans un second temps)

hors opérations de désensibilisation d’emprunts structurés (examen particulier), l’appel à l’emprunt via de nouveaux contrats ne sera pas autorisé exception : les emprunts relatifs à des investissements prévus pour le compte des CRA ou des activités de psychiatrie sous réserve que les plans de financement correspondants soient équilibrés (examen particulier après procédure EPRD)

les reprises sur le fonds de roulement ne seront acceptées que sous réserve d’une minimisation de la dépense courante d’investissement (égale à -1% des produits). Cette minimisation sera corrigée en DM de clôture (M10) si l’objectif d’amélioration de la performance est en voie d’être atteint.

report des opérations majeures d’investissement qui ne seraient pas encore engagées (cas particuliers examinés après procédure)

Application établissements PRE_ Ars AURA

16

Critères d’approbation du compte de résultat de l’EPRD

sincérité des prévisions formées pour les aides ARS pour lesquelles la décision ne peut pas être préemptée (si des aides s’avèrent nécessaires : inscription classe 1)

sincérité des prévisions formées pour les recettes tarifaires :

- justification des recettes d’activité (T2A) à défaut de quoi leur évolution ne pourra être supérieure au taux d’évolution démographique du territoire - justification de la sincérité du TJP en cas de demande d’augmentation de ces tarifs effort d’amélioration de la marge brute d’exploitation hors aides (MBE) :

- détermination de l’importance du déséquilibre financier (marge nécessaire pour couvrir la charge de la dette + les engagements hors bilan + l’autofinancement des dépenses courantes d’investissement – marge 2015 après déduction des aides)

- l’objectif 2016 doit être de combler, au moins, 1/3 de cet écart (trois ans) - dans le cas où l’EPRD prévoirait une dégradation de cette marge ou que l’effort prévu se situerait en deçà de 20% de cet écart (plus de cinq ans), il sera proposé au DGARS de rejeter le projet d’EPRD

Modalités d’application

17

L’élaboration des prévisions budgétaires doit être réalisée avant même que l’ensemble des paramètres de financement à la charge de

l’assurance maladie (tarifs, dotations, forfaits) ne soient fixés.

l’agence concourra au travail d’estimation de ces recettes AM une fiche de liaison sera mise en place sur ce sujet comme sur celui des effets « prix » et des éléments constitutifs de la prévision T2A les indications données sur les aides financières devront être suivies de manière impérative mais les établissements sont appelés, pour le reste, à affiner cette première estimation via cette fiche (en + ou en -)

Critères d’approbation du TPER.

cohérence entre les données renseignées au sein du TPER et celles des différents chapitres de rémunération du personnel inscrit à l’EPRD évolution des effectifs compatible avec l’évolution de l’activité (évolution des dépenses de personnel ne peut être > évolution des recettes tarifaires estimées sur une base sincère dont TJP) compatibilité des effectifs prévisionnels avec les engagements de retour à l’équilibre de l’établissement (amélioration de la marge brute d’exploitation)

18

4 – Le plan d’action

La contractualisation sur la trajectoire financière et sur le plan d’actions Mise à disposition d’indicateurs, support d’échanges avec l’ARS, modalités de concertation et planning de la contractualisation Le suivi du plan d’actions et la question de son adaptation

Du diagnostic au plan d’actions : des outils mais aussi une volonté d’aboutir coûts salariaux (problématique recrutements médicaux, surcoûts intérim, absentéisme,…) performance des coûts d’approvisionnement (PHARE) et maîtrise des prescriptions (biologie, radiologie,…) projet capacitaire, gestion actuelle des lits et perspectives de réduction des écart aux références IPDMS TMO problématiques d’externalisation ou de mutualisation de fonctions administratives et logistiques évolution prévisionnelle des dépenses de personnel

19

Analyse d’un PRE : qualité du diagnostic, pertinence du plan d’actions

Un plan doit être documenté au-delà de la stricte énumération des actions. Il comporte en principe 2 volets, qui feront l’objet des analyses suivantes par l’Agence :

1. Diagnostic d’efficience et principes de pilotage du plan

• Couverture de l’ensemble des champs de l’efficience

2. Plan d’actions • Complétude formelle :

• indicateurs de suivi, projections financières, conformité EPRD, • projections en ETPR

• Atteinte des critères d’équilibre financier • Faisabilité des actions

Approche à nuancer en cas d’actualisation (PRE déjà engagé par le passé) • Evolution des indicateurs et des actions annoncées précédemment • Recalage des prévisions au regard du réalisé 2015 • Actualisation du mode de pilotage et • Intégration de nouvelles actions

20

Instruction et suivi du plan : un dialogue renforcée pour les ES concernés

9/3 Réunion EPS

Déc/Jan Injonction

15/3 Dépôt PRE

31/3 Dépôt EPRD

31/4 Approbation EPRD

+ PRE

Mai Dialogue de Gestion DD/EPS

Nov. Dialogue de

Gestion DD/EPS

Reporting trimestriel € / ETP

Itérations techniques entre Directions d’ES et référents ARS

Analyse de l’EPRD en tenant compte de la

cohérence avec le PRE

Reporting trimestriel sur : - Evolution mensuelle

des dépenses et des recettes, vs l’année N-1 (cf. ci-après)

- Evolution mensuelle des ETP, par activité

Dialogue de gestion • 2 fois par an • Point sur avancement

des actions et résultats, engagement de nouvelles mesures

+ Coordination, centralisation de vos demandes : [email protected]

mailto:[email protected]







21

Pertinence du projet médical au regard des besoins du territoire Cohérence du positionnement global avec la consommation du BH Exploitation des « niches » offertes par le territoire ou par l’équipe en place Captation des fuites ou carences de recours Gestion de la saisonnalité

Optimisation de l’adressage Conventionnement aval (EHPAD, SSR) Bonnes pratiques de préparation de l’entrée et de la sortie Conventionnement amont : qualité des relations avec la médecine de ville et de l’adressage

Adéquation moyens/missions des fonctions cliniques Productivité médicale Optimisation des DMS, adéquation/alternatives au recours à l’HC Dimensionnement des services et niveaux d’occupation Dimensionnement des équipes soignantes Généralisation de la chirurgie ambulatoire

Adéquation moyens/missions des fonctions médico-techniques Volumes d’UO rapportés à l’activité Coût par UO ETP par UO

Etude des opportunités en matière de mutualisation (hors activités cliniques) Blanchisserie, logistique, restauration, stérilisation Biologie, imagerie, pharmacie

Projet de soins et alignement du PNM soignant sur l’activité Intérim Absentéisme Renégociation accords RTT et congés – annualisation, cycles Potentiel de départs en retraite

Alignement du PNM administratif / technique sur l’activité Adéquation temps de présence administratif – temps d’activité médicale Renégociation accord RTT, congés – annualisation, cycles

Optimisation des achats et prescriptions (T2/T3)

Optimisation du plan d'équipement courant

Potentiel offert par l’immobilier Comparaison surfaces actuelles / référentiels ANAP Identification de pistes d’accueil d’activités (cliniques ou autres) supplémentaires Potentiel de cession

Potentiel de renégociation des conditions d’emprunt et/ou d’assurance

Analyse BFR et rythme de facturation Evolution pluriannuelle du BFR Délai moyen de facturation des ACE

Déclinaison thématique possible d’un diagnostic d’efficience – pour mémoire

• Trame régionale de remontée des plans

d’actions définie par l’ARS

– harmonisation A-RA en cours

• Articulation entre projet médical et le suivi

financier des établissements

– Quantification de l’activité et des

ressources (humaines, techniques) à

mobiliser

– Valorisation financière de ces besoins

• Une première version transmise par 75%

des établissements publics de santé dès

juillet 2015

• Une consolidation régionale qui contribue

à prioriser les actions d’appui de l’ARS et,

à terme, engager un partage

d’expériences RA

Description des actions relatives à l'axe : Virage ambulatoire et impact capacitaire MCO

Numéro FINESS Nom de l'établissement

1. Description de l'action

2. Mise en œuvre de l'action

Description synthétiqueÉchéance

(mm/aaaa)

Impact

financier

mesuré ci-

dessous ?

Sous-action 1Refondation des pôles / Fixation des objectifs d'activité

avec les responsables d'unité médicale (Séjours, DMS,

TO…) / Contractualisation avec les pôles.

janv.-12 Non

Sous-action 2 Diffusion des tableaux de bord d'activité janv.-08 Non

Sous-action 3Ouverture d'un nouveau service d'ACHA / HJ médecine, à

proximité du bloc opératoire nov.-14 Non

Sous-action 4 Mise en place de la commission des séjours longs janv.-14 Non

Sous-action 5Participation au groupe de travail UCA et aux benchmark

bloc et UCA. janv.-14 Non

Sous-action 6 Ouverture d'un service de neurologie de 12 lits nov.-15 Oui

Sous-action 7Développement des f ilières de soins et coopérations avec

établissements SSR - structuration des f ilières de soins

dans le cadre du

dec 2014 Non

Sous-action 8Mise en place d'une charte du patient hébergé pour

répondre aux situations de crise déc.-15 Non

Sous-action 9

Sous-action 10

3. Volet organisationnel - indicateurs de suivi2014

existant2015 2016 2017 2018

indicatif2015 2016 2017

IPDMS MCO de l'établissement (journées ets / journées standardisées (DMS nat) 1,05 1,00 1,00 1,00 1,00

Taux d'occupation brut moyen sur l'année (définition : Hospidiag) 88,03% 89% 89% 89%

Taux de chirurgie ambulatoire sur l'année (définition : ATIH) 29,60% 38% 38% 38%

Taux de rotation moyen UCA sur l'année 1,29 1,30 1,30 1,30

Impact de l'action sur le nombre de séjours (HC+HDJ) 186 565

Impact de l'action sur le nombre de lits ouverts MCO 12 0 -8

Impact de l'action sur le nombre de places ouvertes MCO 0 0

Impact de l'action sur le nombre total d'ETP non médicaux de l'ES 6 19

Impact de l'action sur le nombre total d'ETP médicaux de l'ES 3 0

INDICATEURS SUPPLEMENTAIRES à l'INITIATIVE DES ETABLISSEMENTS 2014 existant

2015 2016 2017 2018 indicatif

2015 2016 2017

Autre 1 : Décalage entre compte administratif et BP sur les recettes de T1 et T2 1,59% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Autre 2 : Nb de séjours > 15 jours 1037

Autre 3 : (optionnel)








4. Volet financier Compte PrincipalImpact financier cumulé pluriannuel (€)

INDICATEURS SUPPLEMENTAIRES à l'INITIATIVE DES ETABLISSEMENTS 2015 2016 2017 2018 indicatif

2015 2016 2017

C 70 à 75 Produits d'exploitation hors aides financières - € - € - € - € - € - € - €

Produits du titre 1 Total des produits versés par l'assurance maladie

Dont recettes T2A

Produits du titre 2 Total des autres produits de l'activité

Comptes 70 à 75 du

titre 3 Total des autres produits d'exploitation (hors 74 FIR)

C 74 FIR

C 60 à 65 Charges d'exploitation * - € - € - € - € - € - € - €

Charges du titre 1 Charges de personnel - € - € - € - € - € - € - €

Dont impact PNM

Dont impact PM

Charges du titre 2 Charges à caractère médical

Charges du titre 3 Charges à caractère hôtelier et général

Solde (impact sur la marge) = Total des produits d'exploitation - Total des charges d'exploitation (€) 0 0 0 0 0 0 0

Gain total de l'action (€) 0 0

Augmentation taux rotation UCA et substitution à l'HC

Développement d'activités

Mise en place d'une gestion centralisée des parcours patients

Optimisation capacitaire HC - gestion des lits et maquettes organisationnelles

PM/PNM

Type d'action

(cf. onglet "correspondance" pour un descriptif complet)


PM/PNM


PM/PNM


Réduction des durées de séjour sans impact capacitaire direct

Réalisation

Suivi de réalisation

Réalisation

Amélioration de l'IPDMS

Impact sur le nb de lits et de séjours MCO

Impact sur les ETP médicaux et non médicaux



Diminution du nb de séjours de plus de 15

jours.

Taux de chirurgie ambulatoire

Taux de rotation en chirurgie ambulatoire

Sensibilisation des médecins et des équipes

soignantes, augmentation de la réactivité,

amélioration des indicateurs



Impact attendu

(par référence aux indicateurs de

suivi ci-dessous)

Fiabilisation de la préparation du budget

Auto-diagnostic de l'ES sur cet axe

IPDMS 2014 : 1,05 ; TO MCO : 88% à détailler entre MCO => Possibilité de poursuivre l'amélioration de l'IPDMS sur

certaines spécialités (notamment de médecine).

Manque reconnu de lits d'aval (SSR) : en 2014, 3% des séjours (soit 1037 séjours) génèrent 25 % des journées

d'hospitalisation. L'estimation du nombre de lits de SSR nécessaire à l'absorption de ces séjours est de 35 lits.

Nécessité de développer les prises en charge neurologique.

Orientations / Analyses fournies par l'ARS (CPOM, …) CF. document joint : Commentaire optimisation nb de lits.

Bilan du macro-diagnostic ANAP (pour les ES concernés)

Orientations stratégiques fixées par l'établissement

- Développement de la neurologie

- Poursuite du développement de la chirurgie ambulatoire afin de permettre le dévelopement des activités chirurgicales

"récentes" (ORL, urologie) pour lesquelles l'établissement dispose de la permanence des soins. A terme, la diminution des

DMS progressive permet d'envisager une baisse de la capacité sous réserve de pouvoir gérer les pics d'activité.

- Poursuite du travail sur l'amélioration de l'IPDMS afin de permettre les développements d'activité en limitant les

augmentations capacitaires.

Référent interne du plan d'actions dans l'établissement

Partenaires impliqués / soutiens extérieurs - ARS (groupe de travail / benchmarks)

Prévision - cibles

Prévision - cibles

Un suivi des plans d’efficience en cours d’harmonisation en ARA



(mm/aaaa)




janv.-12

Sous-action 2 Diffusion des tableaux de bord d'activité janv.-08


proximité du bloc opératoire nov.-14

Sous-action 4 Mise en place de la commission des séjours longs janv.-14


bloc et UCA. janv.-14

Sous-action 6 Ouverture d'un service de neurologie de 12 lits nov.-15



dans le cadre du

dec 2014


répondre aux situations de crise déc.-15

23

Formalisation des plans : quelques principes de remplissage

Description des actions relatives à l'axe : Virage ambulatoire et impact capacitaire MCO

Numéro FINESS Nom de l'établissement

1. Description de l'action



(mm/aaaa)

Impact

financier

mesuré ci-

dessous ?




janv.-12 Non

Sous-action 2 Diffusion des tableaux de bord d'activité janv.-08 Non


proximité du bloc opératoire nov.-14 Non

Sous-action 4 Mise en place de la commission des séjours longs janv.-14 Non


bloc et UCA. janv.-14 Non

Sous-action 6 Ouverture d'un service de neurologie de 12 lits nov.-15 Oui



dans le cadre du

dec 2014 Non


répondre aux situations de crise déc.-15 Non

Sous-action 9

Sous-action 10

3. Volet organisationnel - indicateurs de suivi2014

existant2015 2016 2017 2018

indicatif2015 2016 2017

IPDMS MCO de l'établissement (journées ets / journées standardisées (DMS nat) 1,05 1,00 1,00 1,00 1,00

Taux d'occupation brut moyen sur l'année (définition : Hospidiag) 88,03% 89% 89% 89%

Taux de chirurgie ambulatoire sur l'année (définition : ATIH) 29,60% 38% 38% 38%

Taux de rotation moyen UCA sur l'année 1,29 1,30 1,30 1,30

Impact de l'action sur le nombre de séjours (HC+HDJ) 186 565

Impact de l'action sur le nombre de lits ouverts MCO 12 0 -8

Impact de l'action sur le nombre de places ouvertes MCO 0 0

Impact de l'action sur le nombre total d'ETP non médicaux de l'ES 6 19

Impact de l'action sur le nombre total d'ETP médicaux de l'ES 3 0

INDICATEURS SUPPLEMENTAIRES à l'INITIATIVE DES ETABLISSEMENTS 2014 existant

2015 2016 2017 2018 indicatif

2015 2016 2017

Autre 1 : Décalage entre compte administratif et BP sur les recettes de T1 et T2 1,59% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Autre 2 : Nb de séjours > 15 jours 1037









4. Volet financier Compte PrincipalImpact financier cumulé pluriannuel (€)

INDICATEURS SUPPLEMENTAIRES à l'INITIATIVE DES ETABLISSEMENTS 2015 2016 2017 2018 indicatif

2015 2016 2017

C 70 à 75 Produits d'exploitation hors aides financières - € - € - € - € - € - € - €

Produits du titre 1 Total des produits versés par l'assurance maladie

Dont recettes T2A

Produits du titre 2 Total des autres produits de l'activité

Comptes 70 à 75 du

titre 3 Total des autres produits d'exploitation (hors 74 FIR)

C 74 FIR

C 60 à 65 Charges d'exploitation * - € - € - € - € - € - € - €

Charges du titre 1 Charges de personnel - € - € - € - € - € - € - €

Dont impact PNM

Dont impact PM

Charges du titre 2 Charges à caractère médical

Charges du titre 3 Charges à caractère hôtelier et général


Gain total de l'action (€) 0 0


Développement d'activités

Mise en place d'une gestion centralisée des parcours patients


PM/PNM

Type d'action



PM/PNM


PM/PNM


Réduction des durées de séjour sans impact capacitaire direct

Réalisation

Suivi de réalisation

Réalisation


Impact sur le nb de lits et de séjours MCO

Impact sur les ETP médicaux et non médicaux



Diminution du nb de séjours de plus de 15

jours.



Sensibilisation des médecins et des équipes

soignantes, augmentation de la réactivité,

amélioration des indicateurs



Impact attendu

(par référence aux indicateurs de

suivi ci-dessous)

Fiabilisation de la préparation du budget

Auto-diagnostic de l'ES sur cet axe

IPDMS 2014 : 1,05 ; TO MCO : 88% à détailler entre MCO => Possibilité de poursuivre l'amélioration de l'IPDMS sur

certaines spécialités (notamment de médecine).

Manque reconnu de lits d'aval (SSR) : en 2014, 3% des séjours (soit 1037 séjours) génèrent 25 % des journées

d'hospitalisation. L'estimation du nombre de lits de SSR nécessaire à l'absorption de ces séjours est de 35 lits.

Nécessité de développer les prises en charge neurologique.

Orientations / Analyses fournies par l'ARS (CPOM, …) CF. document joint : Commentaire optimisation nb de lits.

Bilan du macro-diagnostic ANAP (pour les ES concernés)

Orientations stratégiques fixées par l'établissement

- Développement de la neurologie

- Poursuite du développement de la chirurgie ambulatoire afin de permettre le dévelopement des activités chirurgicales

"récentes" (ORL, urologie) pour lesquelles l'établissement dispose de la permanence des soins. A terme, la diminution des

DMS progressive permet d'envisager une baisse de la capacité sous réserve de pouvoir gérer les pics d'activité.

- Poursuite du travail sur l'amélioration de l'IPDMS afin de permettre les développements d'activité en limitant les

augmentations capacitaires.

Référent interne du plan d'actions dans l'établissement

Partenaires impliqués / soutiens extérieurs - ARS (groupe de travail / benchmarks)

Prévision - cibles

Prévision - cibles

Les indicateurs de suivi doivent obligatoirement être remplis avec des cibles jusqu’en 2018 L’établissement peut inclure des indicateurs qui lui sont propres, en complément

Les indicateurs d’impact doivent être remplis en saisissant : pour 2014 le réel, puis pour 2015-2018 les écarts prévisionnels par rapport au réel – l’agrégat se fait sur l’onglet de synthèse Pour les données financières : saisir uniquement le différentiel d’une année sur la suivante

2015 2016 2017 2018 indicatif

2015 2016 2017

C 70 à 75 Produits d'exploitation hors aides financières 739 000 € 993 300 € 625 000 € - € - € - € - €

Produits du titre 1 Total des produits versés par l'assurance maladie 715 000 € 575 000 € 625 000 € - €

Dont recettes T2A 715 000 € 1 218 500 € 681 500 € 100 000 €

Produits du titre 2 Total des autres produits de l'activité - € 342 300 €

Comptes 70 à 75 du

titre 3 Total des autres produits d'exploitation (hors 74 FIR) 24 000 € 76 000 € - € - €

C 74 FIR

C 60 à 65 Charges d'exploitation * - € 295 500 € 120 000 €- - € - € - € - €

Charges du titre 1 Charges de personnel - € 187 000 € 120 000 €- - € - € - € - €

Dont impact PNM - € 53 000 €- 120 000 €- - €

Dont impact PM 240 000 € - €

Charges du titre 2 Charges à caractère médical 44 500 € - €

Charges du titre 3 Charges à caractère hôtelier et général 64 000 € - €


Gain total de l'action (€) 2 181 800 0

Prévision - cibles Réalisation

24

Synthèse générale des plans d'action par axe

Numéro FINESS 380784878 Nom de l'établissement

Volet organisationnel - indicateurs de suivi2015 2016 2017 2018

indicatif2015 2016 2017

Impact des actions sur le nombre de lits ouverts en moyenne -7 0 0 0 0 0 0

Impact des actions sur le nombre de places ouvertes en moyenne 30 0 0 0 0 0 0

Impact des actions sur le nombre total d'ETP non médicaux de l'ES 3,35 -5,30 -2 0 0 0 0

Impact des actions sur le nombre total d'ETP médicaux de l'ES 1 0 0 0 0 0 0

Présentation des autres évolutions inscrites à l'EPRD, intervenant de manière concomitante au plan d'actions et pouvant influencer la situation effective de l'établissement

2015

2016

2017

2018

(indicatif)

Volet financier Compte PrincipalImpact financier cumulé pluriannuel (€)

CF 2014Impact plan

d'actions

Autres

impactsCFA 2015

Impact plan

d'actions

Autres

impacts

Prévision

2016

Impact plan

d'actionsAutres impacts

Prévision

2017CF2015 CF2016 CF2017

C 70 à 75 Produits d'exploitation hors aides financières 55 616 781 1 861 000 -250 163 ######## 2 289 000 684 102 60 200 720 781 500 531 260 61 513 480 0 0 0Produits du

titre 1Total des produits versés par l'assurance maladie 39 739 030 1 766 000 282 131 ######## 1 767 500 -182 061 43 372 600 781 500 -318 740 43 835 360

Dont recettes T2A 35 823 715 1 766 000 258 446 ######## 2 411 000 -753 561 39 505 600 681 500 518 500 40 705 600

Produits du

titre 2Total des autres produits de l'activité 6 967 399 0 -265 823 6 701 576 342 300 506 024 7 549 900 0 0 7 549 900

Comptes 70 à

75 du titre 3 Total des autres produits d'exploitation 8 910 352 95 000 -266 471 8 738 881 179 200 360 139 9 278 220 0 850 000 10 128 220

C 74 FIR 2 104 784 0 -46 784 2 058 000 0 1 000 2 059 000 0 0 2 059 000

C 60 à 65 Charges d'exploitation * 56 231 745 560 900 1 415 588 ######## 262 100 614 067 59 084 400 -220 000 -83 000 58 781 400 0 0 0

Charges Charges de personnel 40 797 025 -80 000 2 024 902 ######## 252 000 -320 826 42 673 100 -220 000 -157 000 42 296 100

Dont impact PNM 29 896 910 -257 000 1 531 623 ######## 12 000 -139 633 31 043 900 -220 000 -95 000 30 728 900

Dont impact PM 10 900 115 177 000 493 279 ######## 240 000 -181 193 11 629 200 0 -62 000 11 567 200

Charges Charges à caractère médical 6 004 585 592 000 381 415 6 978 000 -30 500 16 900 6 964 400 0 0 6 964 400

Charges Charges à caractère hôtelier et général 9 430 136 48 900 -990 729 8 488 307 40 600 917 993 9 446 900 0 74 000 9 520 900

Solde (impact sur la marge) = Total des produits d'exploitation - Total des charges d'exploitation (€) 1 300 100 -980 615 2 026 900 1 116 320 1 001 500 2 732 080 0 0 0

Impact total du plan d'actions en termes de marge brute d'exploitation 4 328 500

réintégration imagerie à compter du 1/1/2015 (cf rapport directeur sur EPRD 2015 pr détail) :

titre 1 : 1 538 000 €, titre 2 : - 280 000 €, titre 3 : - 1404 000 €

Evolutions sur les produits Evolutions sur les charges de personnel Evolutions sur les autres charges

réintégration imagerie à compter du 1/1/2015 (cf rapport directeur sur EPRD 2015 pr

détail) :

titre 1 : 169 000 €

réintégration imagerie à compter du 1/1/2015 (cf rapport

directeur sur EPRD 2015 pr détail) :

titre 2 : 686 000 €, titre 3 : - 1 400 000 €, titre 4 : 0

RéalisationPrévision - cibles

création GIE imagerie à compter du 1/3/2016

Prévision - cibles Réalisation

Ces évolutions sont à

valoriser financièrement ci-

dessous, dans les colonnes

"autres impacts", de manière

à expliquer l'écart entre

l'impact du plan d'actions et

l'EPRD final

création GIE imagerie création GIE imagerie

L’onglet de synthèse agrège l’ensemble des actions inscrites dans le plan ainsi que leurs impacts en termes capacitaires, RH et financiers Les CF/EPRD sont à saisir afin d’opérer le rapprochement entre le plan d’actions et la situation financière générale, et de calculer le degré de contribution du plan au redressement de l’établissement (taux de marge)


Impacts en termes d’ETPR et de capacités, qui serviront à l’appréciation du TPER

Impacts en termes de recettes et de dépenses

Les développements d’activités générateurs de recettes et d’ETPR supplémentaires sont à saisir dans l’onglet du champ tarifaire correspondant (MCO, SSR, PSY)

25



(mm/aaaa)

Impact financier

mesuré ci-dessous

?

Sous-action 1 Mise en place des 35h sans RTT pout tous le PNM réalisé Non

Sous-action 2 Limitation du recours à l'intérim continu Oui

Sous-action 3Mutualisation des remplacements (maladie, congés,

retraite) continu Non

Sous-action 4Maitrise de l'effectif des titulaires et des stagiaires (non

mise en stage) continu Non

Sous-action 5 Maitrise de l'évolution de la masse salariale (1%) déc.-15 Oui

Sous-action 6

Sous-action 7

Sous-action 8

économies

économies

économies

pas de CET : économies de temps et d'argent ; moins

d'absentéisme ; baisse du recours à l'intérim

économies

Type d'action


Actions sur modération heures supplémentaires / CET

actions transverses sur temps de travail / absentéisme / ARTT / remplacements /

astreintes

Impact attendu

(par référence aux indicateurs de suivi ci-

dessous)

actions transverses sur temps de travail / absentéisme / ARTT / remplacements /

astreintes

Le descriptif des actions du plan recense avant tout les mesures nouvelles engagées par l’ES pour redresser la situation financière.

Les actions déjà réalisées par le passé, ou menées en continu (cf. exemple ci-contre), ne relèvent pas des actions à décrire mais doivent figurer dans les éléments de diagnostic dans la partie supérieure de l’onglet.

Les actions de réorganisation doivent être inscrites dans l’onglet qui les concerne (MCO, Orga. Administrative, etc) et non dans l’onglet « RH_PNM » qui recense les actions transverses à l’ensemble des équipes d’un ES.

L’ARS produit une base consolidée de l’ensemble des actions menées sur le territoire régional, qui peut être mise à disposition des établissements afin de servir de source de nouvelles initiatives (cf retex fourni à la conférence des RRH, fin 2015). Certains ES étayent leur plan par des fiches actions, hors grille, détaillant les mesures prévues.

26

Analyse d’un PRE : 2 phases

• Données mises à disposition par l’ARS pour appui / diagnostic : • Mémento sur les axes possibles en matière de recherche d’efficience, à

destination interne mais qui peut être partagé avec les ES • RTC

• rapport complet MCO / SSR / PSY • Fiches par activité • Fiches ES (en projet)

• Bilans sociaux (EPS de plus de 300 agents)

• Rapport régional • Fiches ES

• Analyses centrées sur certains domaines d’activité (bloc, UCA, imagerie) :

• Fiches benchmark • Hospidiag

• Capitalisation sur les plans d’actions des autres EPS

27

ETP médicaux et non médicaux, rapportés à 5000

journées 5 000j = 15 lits occupés à 90% Facilite la comparaison entre unités de taille différente Coûts de masse salariale rapportés à l’ETPR

0,49

0,15

0,46

4,84

2,34

1,78

0,81

0,29

0,73

0,71

2,54

1,42

1,61

0,68

2,94

2,78

6,74

0,82

3,47

1,18

2,64

2,94

1,57

2,07

1,10

0,48

1,47

6,21

1,74

1,16

1,25

1,11

1,25

0,28

2,59

1,96

0,81

1,46

1,91

3,30

1,81

1,41

0,65

2,06

1,38

14,0

11,9

16,8

13,4

18,8

13,8

17,2

16,9

16,1

37,4

16,8

15,7

14,0

28,1

33,9

42,8

16,5

22,3

16,1

37,0

25,9

40,1

29,6

17,5

1,2

1,9

3,2

24,7

0,3

0,8

3,1

1,0

1,5

3,2

3,4

3,3

6,4

3,0

3,4

10,5

5,4

6,0

5,7

1,3

3,5

2,2

2,6

2,0

3,2

0,5

HCL

CHU38

CHU42

CHANGE

CH Chambery

CH Valence

CH Roanne

CH Bourg

HNO

CHPO

HDN

CHAL

HDL

CH Vienne

CH Montelimar

CH Forez

CHARME

HPMB

CH Annonay

CHAM

CH Voiron

ICLN

CH HB

CHVA

CH Aix

CH Belley

CH Firminy

CH Givors

ETP Med pour 5000 journées ETP Internes & étu. pour 5000 journées

ETP NM Soignant pour 5000 journées ETP NM hors soins pour 5000 journées

0,82

1,16

0,83

0,90

0,30

3,13

1,42

3,32

1,00

3,66

1,00

0,72

2,97

3,13

0,47

0,42

0,93

0,60

3,06

9,9

10,9

14,3

35,9

18,5

4,8

4,3

14,0

27,7

20,5

4,3

22,4

22,3

1,2

5,6

3,0

28,8

4,4

0,7

0,3

2,5

1,2

2,6

0,2

1,1

HCL

CHU38

CHU42

CHANGE

CH Chambery

CH Valence

CH Roanne

CH Bourg

HNO

CHPO

HDN

CHAL

HDL

CH Vienne

CH Montelimar

CH Forez

CHARME

HPMB

CH Annonay

CHAM

CH Voiron

ICLN

CH HB

CHVA

CH Aix

CH Belley

CH Firminy

CH Givors

ETP Med pour 300000 UO ETP Internes & étu. pour 300000 UO

ETP NM Soignant pour 300000 UO ETP NM hors soins pour 300000 UO

Hébergement – services d’obstétrique Bloc obstétrical (rapporté à l’ICR)

Illustrations : ratios d’effectifs RTC et coûts d’ETP

28

Disparité allant du simple au double dans le recours aux examens de biologie

Volume annuel de biologie consommé par les unités d’obstétrique (yc au bloc), rapportées au nombre de journées réalisées. Coût moyen de la bio : 18 €/journée d’hospitalisation en obstétrique CHU38

CHU42

CHANGEHCL CH Chambery

CH Valence

CH Roanne

CH Bourg

HNO

CHPO

HDN

CHAL

HDL

CH VienneCH Montelimar

CH Forez

CHARME

HPMB

CH Annonay

CHAM

CH Voiron

ICLN

CH HB CHVA

CH Aix

CH Belley

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0, 00

50, 00

100, 00

150, 00

200, 00

250, 00

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

Vo

lum

e m

oye

n c

on

som

mé

Coût de l'unité d'oeuvre

> 25 €/jrnées OBST_HC < 25 €/jrnées OBST_HC

< 18 €/jrnées OBST_HC (moyenne) < 10 €/jrnées OBST_HC

< 3 €/jrnées OBST_HC

Grille de lecture : - Plus un ES est positionné en hauteur, plus il a une consommation élevée moyenne

d’examens biologiques (exprimé en volume de B rapporté aux journées d’hébergement en obstétrique)

- Plus cet ES rencontre un coût élevé de production de ses examens biologiques (degré d’optimisation du laboratoire)

- Le croisement des deux axes permet d’identifier un coût moyen par journée de réa, et de positionner les ES en fonction de plages de couleur

- Chaque plage de couleur regroupe des ES dont le coût total de la biologie par journée est assimilable. Le graphique tient ainsi compte du fait qu’un degré de recours élevé à la biologie peut ainsi être compensé par un coût de production faible et vice-versa.

Illustrations : consommations de fonctions support (biologie, linge, …)

Rapport RTC2014 diffusé pour ex-RA et ex-Auvergne, portant sur une majorité d’activités cliniques MCO / PSY et d’activités support Rapport SSR en voie de finalisation pour ex-RA

29

Illustrations : synthèse des bilans sociaux en pluriannuel, avec un comparatif régional

Un rapport qui permet de visualiser la situation de chaque ES déclarant de la région, par rapport à ses homologues

+

Une fiche établie pour chaque ES avec les principaux indicateurs PM / PNM

30

Le suivi du plan et de l’exécution financière : un tableau standardisé trimestriel

Substitution par des tableaux de bord internes : Accord pour étudier l’utilisation des TDB de l’ES si ceux-ci recouvrent strictement les mêmes données et rythmes, qu’il ne s’agit que de mises en forme différentes

CH xxx à saisir

SUIVI DES ETP PNM Année 2016 Mois mars

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

ETPR moyen 2012

ETPR moyen 2013

ETPR moyen 2014

ETPR moyen 2015

ETPR moyen 2016

ETPR moyen 2016

(projection respecter l'EPRD 2016)

Evolution des ETPR PNM par statut

Janvier 2016 Février 2016 Mars 2016 Avril 2016 Mai 2016 Juin 2016 Juillet 2016 Août 2016Septembre

2016

Octobre

2016

Novembre

2016

Décembre

2016

Variation

annuelle

Titulaire/stagiaire 0

CDI 0

CDD 0

TOTAL PNM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Evolution des ETPR PNM par pôle

respecter le découpage RTC mars 2015 mars 2016

Variation

mois n-12 -

mois n

Medecine 0

Chirurgie (yc bloc op) 0

Obstétrique (yc bloc obs) 0

SSR 0

PSY 0

Médico-technique (hors bloc) 0

Logistique 0

Administratif 0

Autres 0

TOTAL ETPR PNM 0 0 0

0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1

C

O

S

P

M

L

A

A

Variation annuelle du nombre d'ETP PNM par activité

Reporting trimestriel, mais avec à un niveau de détail mensuel :

- Activité, exprimé en nb RSA - ETPR PM et PNM, par

activité - Masse salariale - Exécution de l’EPRD

31

• Aide au diagnostic • Des rapports principalement produits à l’échelle ex-RA pour 2014, mais avec

une extension aux ES ex-Auvergne prévue cette année (production : T3/T4-2016)

• Grille de formalisation du plan d’actions : • pour les ES ayant rempli une feuille de route « plan triennal », conserver ce

format en l’enrichissant (pas de doublon)

Quelques spécificités pour les ES de l’ex-Auvergne

32

5 – La perspective GHT

La création des GHT ouvre la perspective d’une plus grande performance cohérence de l’offre territoriale au regard du projet de santé soutien aux coopérations ainsi qu’à l’organisation des filières et parcours de soins lien entre la problématique d’activité et la problématique ressource médicale mieux gérer les conséquences du développement ambulatoire sur le capacitaire in fine : meilleure utilisation du financement assurance-maladie

Il faut ouvrir le projet à cette perspective mais aussi agir dés maintenant

33

Merci de votre attention

34

Date de dépôts des EPRD, DM et RIA (2016, une année de transition) :

Etablissements soumis à PRE :

- Dépôt EPRD 2016 :

Le 31 mars 2016

- Notification de l’approbation :

30 jours après le dépôt de l’EPRD

- Décision modificative :

Obligatoire après la notification des crédits de la 1ère phase de campagne

- Rapport infra annuel :

Le 31 octobre 2016 : pour les données arrêtés au 30 septembre et pour la projection au 31 décembre

Le 15 février 2017 : compte financier anticipé

Autres établissements :

- Dépôt EPRD 2016 :

Le 31 mars 2016

- Notification du rejet (approbation tacite):

30 jours après le dépôt de l’EPRD

- Décision modificative :

Optionnelle si un décrochage substantiel est constaté entre l’EPRD et l’exécution

Le DGARS peut demander expressément le dépôt d’une DM

- Rapport infra annuel :

Le 31 octobre 2016 : pour les données arrêtés au 30 septembre et pour la projection au 31 décembre

Le 15 février 2016 : compte financier anticipé

L’EPRD 2017 sera à présenter le 1er janvier

Annexe 1

Documents

Remédier au déséquilibre financier · 5 2 – Le déséquilibre financier Critères fixés à l’artile D.6143-39 1 - Déficit du CRP > 2 % pour les EPS dont l’emploi de directeur