Rheumarheumatologie/

osteologie

Ausgabe 2/2011

management

Weiterbildung zum Facharzt für rheumatologie Wie Deutschland und Europa zusammenwachsen

rheuma update 2011Die Highlights aus Wiesbaden

strukturvertrag nach §73a sgB V zur rheuma- versorgung in BrandenburgPatienten können auf deutlich bessere Versorgung hoffen

neues Versorgungsgesetzist ein schritt nach vorneAnnette Widmann-Mauz

rheumatoide arthritis

Sind die neuen provisorischen ACR/EULAR-Remissionskriterien bereits für die Anwendung in der Praxis geeignet?

Offizielles Mitteilungsorgan des Berufsverbands Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

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Mit der erfreulich steigenden Lebenserwartung fol-gen die Auswirkungen des demografischen Wandels. Krankheitsbilder wie rheumatoide Arthritis werden deutlich zunehmen. Auch unsere medizinischen Ver-sorgungsstrukturen verändern sich. Bereits heute ver-fügen wir nicht mehr in allen Fachbereichen und Regi-onen über genügend Ärztinnen und Ärzte. Besonders auf dem Land folgen kaum Nachfolger, wo Ärzte al-tersbedingt ausscheiden. Ob in Ballungszentren oder auf dem Land, gerade für ältere und chronisch kranke Menschen ist eine wohnortnahe Versorgung lebens-notwendig.

Mit dem Versorgungsgesetz richten wir die medizi-nische Versorgung nun stärker an der Bedarfsrealität der Patienten und an den Erwartungen unserer frei-beruflichen Ärztinnen und Ärzte aus. Neben einer ins-gesamt leistungsgerechteren und stärker regionalisier-ten Honorierung werden wir durch finanzielle Anreize und Bürokratieabbau die Niederlassung in ländlichen oder strukturschwachen Regionen erleichtern. Dies wird über Preiszuschläge für Leistungen, den Weg-fall von Mengenbegrenzungen sowie flexiblere und familienfreundlichere Niederlassungsbedingungen er- folgen. Ärztinnen und Ärzte, die sich in unterver-sorgten Bereichen niederlassen, sollen später bei der Nachbesetzung überversorgter Gebiete besonders be-rücksichtigt werden. Zudem erhalten die Länder mehr Mitwirkungsrechte für eine ausgewogene und auf re-gionale Besonderheiten zielende Bedarfsplanung.

Die Entlastungen in der vertragsärztlichen Versor-gung sollen künftig auch dazu beitragen, Patienten innerhalb zumutbarer Wartezeiten zu behandeln. Dies muss auch von den Krankenkassen und Kassenärztli-chen Vereinigungen verstärkt kommuniziert werden.Ein mir zentrales Anliegen ist die Nachwuchsgewin-nung. Um die Länder bei der Schaffung von mehr Medizinstudienplätzen zu unterstützen, sind befris-tete Bundeszuschüsse, erweiterte Zulassungskriterien sowie eine sog. Landarztquote und entsprechende Stipendien die richtige Antwort. Der ambulante Ver-sorgungsbereich muss dabei intensiver in die ärztliche Ausbildung einfließen.

Editorial

neues Versorgungsgesetz ist ein schritt nach vorne„Fragen bleiben jung. Antworten altern rasch“ – diese Einsicht des Schweizer Schriftstellers Kurt Marti gilt besonders für die Dynamik unseres Gesundheitssystems. Wir wollen neue und tragfähige Antwor-ten geben, um auch künftig allen Menschen eine qualitativ hochwertige wohnortnahe und bezahlbare Versorgung auf dem aktuellen Stand des medizinisch-technischen Fortschritts zu ermöglichen.

Der Bund hat in den letzten Jahren bei Prävention, Versorgung und Forschung vielseitige Anstrengun-gen unternommen, um die Versorgungssituation von chronisch kranken Rheumapatienten zu verbessern. Darunter fallen umfassende Forschungsprojekte u. a. im Bereich rheumatisch-entzündlicher, muskuloskelet-taler und seltener Erkrankungen, die die Ausbildung und Forschung an bundesweit fünf universitären Lehr-stühlen für Rheumatologie unterstützen.

Mit Blick auf die gute Vernetzung regionaler Rheuma-zentren wird auch die Notwendigkeit einer insgesamt engeren Verzahnung von ambulanten und stationä-ren Strukturen deutlich. Darum wollen wir die spezi-alfachärztliche Versorgung durch einheitliche sekto-renübergreifende Qualitätsstandards verbessern und auf eine analoge Vergütungssystematik umstellen. Davon profitieren gerade auch Menschen mit schwe-ren rheumatologischen Erkrankungen, die leider noch allzu oft zwischen Praxis und Krankenhaus hin- und herpendeln müssen. In seiner Summe bietet das neue Versorgungsgesetz also eine Vielzahl guter und zu-kunftsweisender Ideen, Anreize und Antworten für eine bedarfsgerechtere Versorgungslandschaft, die auch vom Berufsverband Deutscher Rheumatologen mit gutem Gewissen mitgetragen werden können. �

Annette Widmann-Mauz (CDU), MdBParlamentarische Staatssekretärin im Bundesministerium für Gesundheit

Annette Widmann-Mauz, MdB

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rheumatoide arthritis 25Neue ACR/EULAR-Klassifikationskriterienauf dem Prüfstand

rheumatoide arthritis 26Sind die neuen provisorischen ACR/EULAR-Remissionskriterien bereits fürdie Anwendung in der Praxis geeignet?Prof. Dr. med. Klaus Krüger

Fortschritte in der rheumatologie 2010 28Neue Erkenntnisse zur TNF-Blockade

rheumatoide arthritis 34Schnelle Wirkung mit Abatacept alsFirst-line-Biologikum innerhalb vonzwölf Wochen

8Weiterbildung zum Facharzt

für rheumatologie

Weiterbildung zum Facharzt für rheumatologie 8Der Rheumatologe aus europäischerSicht: Wie Deutschland und EuropazusammenwachsenProf. Dr. med. Jürgen Wollenhaupt

strukturvertrag nach §73a sgB V zur rheumaversorgung in Brandenburg 10Rheuma-Patienten können auf deutlich bessere Versorgung hoffen

Kleinanzeigen 11

start-up ausschreibung 2011 13

termine 14

recht und steuern 16

serie sie fragen – experten antworten 17RA Christian Koller

Deutsche rheuma-liga 18Behandlung ohne Barrieren

hätten sie mal Zeit für mich? 20Zeitmanagement als Spaßfaktorfür die Arztpraxis

im gespräch: Prof. Dr. michael hammer 22Praxisrelevante Tipps zu Methotrexat

Inhalt o

erster strukturvertrag nach §73a sgB V zur rheumaversorgung 10

erste ergebnisse aus CaPea auf dem eular-Kongress 12

Aufruf zur Teilnahme und Rekrutierung

Dipl.-Psych. Gisela Westhoff, Dr. med. Edmund Edelmann

1

1 – Pitopia

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rheumaPreis 2011 55Start frei für die dritte Runde

impressum 59

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Kritische Bewertung der neuen aCr/eular-remissions-

kriterien für ra

immunologie 36Neues aus der Grundlagenforschung

osteologie-Kongress 2011 54Interdisziplinarität und Netzwerkesind gefragt!

Inhalt o

immunologie: neues aus der Forschung 36

rheumatische erkrankungen 40Problemfall Augenbeteiligung

rheumatoide arthritis 42Pulmonale Komplikationen beachten

Kardiovaskuläres Risiko rasch erhöht 43

Aktuelles zu neuen Therapieansätzen 44

rheumatische erkrankungen 45Infektionen im Fokus

spondyloarthritiden 48Neue Erkenntnisse zur Therapie

rheumatologie 50Update zur Bildgebung

anCa-assoziierte Vaskulitiden 52Neue Therapiestudien

rheumaupdate 2011 – Wiesbaden

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2 – Martin Väth, Uni Würzburg

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Lange Zeit war Deutschland aus internationaler Pers-pektive ein Sonderfall: Bei uns existierte eine für eu-ropäische Verhältnisse ungewohnte Zweiteilung der Rheumatologie als einer Subdisziplin sowohl der Inne-ren Medizin als auch der Orthopädie.

rheumatologie in Deutschland und europa

In der überwiegenden Mehrzahl der europäischen Staaten gab es demgegenüber den Facharzt für Rheu-matologie, der sich der Versorgung eines breiten Spektrums rheumatischer Erkrankungen und Syndro-me annahm. Rheumatologen im Ausland waren dort nach einer Phase der internistischen, wir würden sa-gen allgemein-internistischen Basis-Weiterbildung die Spezialisten für die entzündlich-rheumatischen Ge-lenk- und Systemerkrankungen, also die Arthritiden, Spondyloarthritiden, Kollagenosen und Vaskulitiden.

Die Orthopädie wird im europäischen Ausland gene-rall als „orthopedic surgery“ verstanden und ist oft rein operativ ausgerichtet. Demgegenüber sind kon-servativ orthopädische Leistungen verschieden organi-siert, teilweise in Händen von „general practitioner“, Chirotherapeut, Facharzt für Physikalische Medizin – oder auch zusätzliche Aufgabe des Rheumatologen.

european Board for rheumatology der uems

Ausgehend von dieser „europäischen Vielfalt“ hat sich das Boards for Rheumatology des europäischen

Weiterbildung zum Facharzt für Rheumatologie

Der rheumatologe aus europäischer sicht: Wie Deutschland und europa zusammenwachsen

Facharztverbandes UEMS (Union Européenne des Me-dicines specialisée) in den vergangenen Jahren aus-führlich mit dem Berufsbild des Rheumatologen in Europa beschäftigt. Die offiziellen Empfehlungen zur Weiterbildung zum Facharzt für Rheumatologie, die die UEMS in den vergangenen Jahren erarbeitet hat, sind inzwischen von fast allen europäischen Mitglieds-ländern durch ihre Fachgesellschaften ratifiziert wor-den, darunter auch von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).

Dieses Framework fasst die der spezialisierten Wei-terbildung zugrundeliegenden Rahmenbedingungen zusammen, die das gemeinsame Fundament oder Ziel einer Europäisierung der Facharztweiterbildung formulieren. Davon unberührt bleibt das souveräne Gestaltungsrecht jedes Mitgliedsstaates zur Definition seiner eigenen Weiterbildungsordnung, die im Prinzip auch sehr weitgehend von der europäischen Idee ab-weichen könnte.

Der rheumatologe nach europäischem Verständnis

Die Grundzüge des „europäischen Rheumatologen“ fasst Tabelle 1 zusammen. Sie entstammen den „Re-quirements for the Training of Medical Specialists in the Specialty of Rheumatology in the EU“ und dem „Eu-ropean Rheumatology Curriculum Framework“, die im Wortlaut auf der Homepage der Sektion Rheumatolo-gie der UEMS nachzulesen sind (www.uems-rheuma-tology-net). Schon diese Übersicht deutet an, dass in Europa ein gemeinsamer Wille erkennbar ist, die Rheu-matologie als ein aus der allgemeinen Inneren Medizin Tab. 1: Facharztweiterbildung zum Rheumatologen in Europa

empfehlungen der uems section for rheumatology zur Weiterbildung

• MinimumderWeiterbildungszeit6JahrenachderApprobation• Minimumvon2Jahren„CommonTrunk“inallgemeinerInnerer Medizin• Minimumvon3JahreninspezialisierterrheumatologischerWei- terbildung• Fakultativ1von6JahreninderForschungoderinderRheuma- tologie verwandten Fächern• TrainingVisitsinandereLänderwerdenempfohlen• ZeitfürwissenschaftlichesArbeiteneinschl.Publikationstätigkeit und Kongressbesuche sollte eingeräumt werden

Prof. Dr. med. Jürgen Wollenhaupt

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abgeleitetes Spezialfach zu verstehen. Hier spiegelt sich eine aktuelle Versorgungswirklichkeit wider, die euro-paweit den Rheumatologen als den Spezialisten für die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen versteht. Inhalte der Weiterbildung sind die Diagnostik, pharma-kologische Behandlung, Injektions- und Infiltrations-therapie, Physikalische Medizin und sozialmedizinische Betreuung. Abweichend von unserem Verständnis ei-ner fachbezogenen rein klinischen Weiterbildung ist es in vielen Ländern selbstverständlich, dem angehen-den Spezialisten während seiner Weiterbildung auch wissenschaftliches Arbeiten und „über den Tellerrand hinaus schauen“ zu ermöglichen. Dies stärkt die lang-fristige Beurteilungskraft und Kritikfähigkeit gegenüber wissenschaftlichen Erkenntnissen und Innovationen.

Desweiteren finden sich interessante, für Deutsche ungewöhnliche Weiterbildungsinhalte: Neben den Fachkenntnissen soll der Facharzt seine Fähigkeiten als „Communicator“ und „Collaborateur“ schulen, indem in der Kommunikation mit Betroffenen geübt und in der Zusammenarbeit mit Kollegen und Assistenzbe-rufen trainiert wird. Auch die Rolle als „Manager und Medical Leader“ eines Teams z. B. in der Praxis und als gesundsmedizinischer Gesprächspartner („Health Ad-vocat“) sollen fester Bestandteil der Weiterbildung sein. Schließlich zählen die eigenen Fähigkeiten in der Lehre und Wissensweitergabe an Kollegen, Assistenzberufe und Patientengruppen ebenso zu diesen Weiterbil-dungsinhalten wie auch die Verpflichtung zu ethischen Verhaltensweisen und Übernahme sozialer Veranwor-tung der eigenen beruflichen Tätigkeit.

Über die Inhalte der Weiterbildung hinaus schildern die angesprochenen Dokumente ausführlicher als in Deutschland üblich die Anforderungen an Trainings-Center und Weiterbilder, führen bereits die Verpflich-tung zu Log-Büchern und Lehrplänen auf und fordern eine umfassende kontinuierliche Betreuung der Wei-terbildungskandidaten durch Mentoren.

Deutscher und europäischer rheumatologe im Vergleich

Vergleicht man unsere aktuelle Weiterbildungssituation mit den europäischen Zielvorgaben, zeigen sich viele Übereinstimmungen, aber auch Besonderheiten: Die Weiterbildungszeiten und fachlichen Inhalte für den Rheumatologen europäischer Prägung und den deut-schen Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie sind kompatibel. Die bei uns vorgegebenen drei Jah-re Common Trunk in allgemeiner Innerer Medizin plus drei Jahre Rheumatologie entsprechen den europäi-schen Vorstellungen einer sechsjährigen Gesamtweiter-bildungszeit, einer mindestens zweijährigen Common Trunk-Zeit und einer mindestens dreijährigen Rheu-

matologischen Weiterbildungszeit. Allerdings können Zeiten für Weiterbildung in der Rheumatologie nahen Gebieten oder in der Forschung in Deutschland nicht der Weiterbildungszeit angerechnet werden.

orthopädische und Kinder-rheumatologie

Die orthopädische und die pädiatrische Rheumatolo-gie sind bisher nicht angesprochen worden. Dies be-ruht auf einer wesentlich komplizierteren Zuordnung dieser Bereiche in die europäischen Gremien. Die „UEMS Specialist Section of Orthopaedics and Trau-matology“ umfasst hier formal auch die Inhalte der Rheumaorthopädie. Allerdings finden sich hier keine der deutschen Zusatzweiterbildung für Orthopädi-sche Rheumatologie vergleichbaren Curricula. Auch für die Kinder-Rheumatologie bestehen keine direkt übertragbaren Fachaktivitäten. Beide Zusatzweiterbil-dungen werden aber sicher ihre Interessen auch auf europäischer Ebene harmonisieren. �

Prof. Dr. med. Jürgen WollenhauptChefarzt der Klinik für Rheumatologie und klinische ImmunologieSchön-Klinik Hamburg-EilbekDehnhaide 120, 22081 Hamburgwollenhaupt@rheumatologikum.de

Die Rheumatologie in Europa wächst zu-sammen. Denn aufgrund der analogen Weiterbildungsstruktur werden deutsche Fachärzte für Innere Medizin und Rheu-matologie im europäischen Ausland ih-ren Beruf als Fachärzte für Rheumatologie ausüben dürfen. Umgekehrt können ent-sprechend qualifizierte Rheumatologen in Deutschland akkreditiert und berufstätig werden. Auch wenn die Facharzturkunde eines Landes noch nicht für die freie Nieder-lassung ausreicht, sondern eine behördliche Einzelfallprüfung notwendig ist, hat sich die Situation eines freieren Austausches von Rheumatologen zwischen den Mitgliedslän-dern der EU wesentlich verbessert. Zukünf-tig werden Angebot und Nachfrage die Berufsausübung europaweit regeln und in Deutschland nachwachsende Rheuma-tologen werden im europäischen Ausland arbeiten. Umgekehrt können bei weiter-bestehendem Rheumatologen-Mangel in Deutschland im Ausland weitergebildete Kollegen tätig werden, sei es im Klinikbe-reich oder in rheumatologischen Praxen. a

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Die noch im Rheumaplan des Landes Brandenburg 2009 dokumentierten, und auf dem Gesundheitspo-litischen Forum im Februar 2010 in Potsdam öffent-lich diskutierten, gravierenden Mängel in der Rheu-maversorgung werden mit diesem Strukturvertrag zu einem großen Teil beseitigt. Das unterstreicht Werner Dau, Präsident des Landesverbandes Brandenburg der Deutschen Rheuma-Liga.

modellhafter Vertrag für strukturierte rheumabehandlung

„Gerade weil dieser Vertrag die aktuellen Leitlini-en zur Diagnostik und Therapie bei entzündlichem Rheuma abbildet, die rheumatologische Fachassistenz anerkennt und einen kontinuierlichen, kooperativen Ansatz zwischen Haus- und Fachärzten vorsieht, wird erstmals einer umfassenden Versorgung der Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) oder Spondyloarth-ritiden (SpA) Rechnung getragen“, erläutert Dr. Joa-chim-Michael Engel als Vorstandsmitglied des BDRh Brandenburg, der gemeinsam mit Dr. Michael Zänker, Bernau, und Martin Bohl-Bühler, Potsdam, maßgeb-lich an der Entstehung des Vertrages beteiligt war: „Das ist der erste Vertrag dieser Art in Deutschland und damit modellhaft für eine strukturierte Rheuma-

Strukturvertragnach§73aSGBVzurRheumaversorgunginBrandenburg

rheuma-Patienten können auf deutlich bessere Versorgung hoffenAuf eine deutlich verbesserte strukturierte Versorgung können rheumakranke Versicherte der AOK in Brandenburg hoffen, nachdem der innovative Strukturvertrag zwischen der Kassenärztlichen Ver-einigung Brandenburg und der AOK Nordost zu Beginn des Jahres 2011 in Kraft getreten ist. Zustan-de kam dieser Vertrag unter fachlicher Mitwirkung des Berufsverbands Deutscher Rheumatologen (BDRh), Landesverband Brandenburg.

behandlung unter dem erklärten Ziel frühzeitiger Di-agnosestellung und Schuberkennung sowie aggressi-ver Therapie zur Remissionsinduktion.“

Die im Strukturvertrag formulierten Leistungen um-fassen neben der strukturierten Zuweisung durch den Hausarzt und schnellem Untersuchungstermin beim Rheumatologen nicht nur den unverzüglichen Beginn der Therapie, einschließlich engmaschiger Kontrollun-tersuchungen und Infusionstherapien, sondern auch die Unterstützung des Rheumatologen durch die rheumatologische Fachassistenz. Jede dieser Positio-nen wird den beteiligten Haus- und Fachärzten ge-sondert – außerhalb der Gesamtvergütung und RLV – über Sonderziffern honoriert. Für die Information der Patienten wird die Durchführung der strukturierten Patienteninformation StruPI des BDRh vergütet. Zur Dokumentation und gegenseitigen Information zwi-schen Facharzt und Hausarzt erhält jeder teilnehmen-de Rheumapatient einen persönlichen Rheumapass.

Im Leistungspaket der Rheumatologen enthalten sind außerdem die gezielte Verordnung von Reha-Maß-nahmen und die Überprüfung rheumagerechter Hilfs-mittel. Neben der nachhaltigen Remissionsinduktion und Verbesserung der Lebensqualität sind besondere Ziele dieses Strukturvertrages Arbeitsunfähigkeit zu vermindern und Krankenhausaufenthalte wegen der rheumatischen Krankheit entbehrlich zu machen. Langfristiges Ziel sind nicht zuletzt auch nachhaltige Kostensenkungen in der Behandlung von RA und SpA.

Vorerst auf ein Jahr begrenzt, setzt dieser neue Struk-turvertrag auf stärkere interdisziplinäre Zusammenar-beit und ein gezieltes Fallmanagement unter beson-derer Berücksichtigung der Versorgungsstrukturen des Flächenlandes Brandenburg, so Dr. Hans-Joachim Helming, Vorsitzender der KV Brandenburg: Für Nicht-Rheumatologen ist es oft schwierig, zu erkennen, ob eine rheumatische Erkrankung vorliegt und um wel-che es sich handelt. Der Hausarzt soll durch Schulun-gen und strukturierte Überweisungsbögen unterstützt

Bild: Pitopia

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werden, frühzeitig die Anzeichen einer entzündlichen Rheumakrankheit oder einen erneuten Entzündungs-schub zu erkennen. „Durch die frühzeitige Diagnose können Spätfolgen wie Gelenk- oder Organschäden vermieden werden. Die Lebensqualität der Versicher-ten erhöht sich damit beträchtlich", betont Frank Michalak, Vorstandsvorsitzender der AOK Nordost.

mit interdisziplinarität zu mehr Versorgungsqualität

Bei Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung über-weist der Hausarzt an den Rheumatologen. Dazu muss er vorher einen Befundbogen ausfüllen. Dort werden Laborwerte und Röntgenbefunde eingetra-gen. Auch ein Rheuma-Check gehört dazu. Die Über-nahme dieser Voruntersuchungen durch den Hausarzt entlastet den Facharzt und setzt zeitliche Kapazitäten frei. Das wiederum ermöglicht es dem Rheumatolo-gen, dem Versicherten spätestens 14 Tage nach Über-weisung einen Termin zu geben. Zudem erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass vor allem Patienten mit einem begründeten Verdacht auf Rheuma beim Spe-zialisten vorstellig werden.

„Die interdisziplinäre Zusammenarbeit und das geziel-te Fallmanagement werden durch die Kassenärztliche Vereinigung mit diesem Vertrag weiter verbessert. Mehr Versorgungsqualität und eine höhere Wirt-schaftlichkeit sind unsere Ziele", betont Dr. Helming. „Daran werden die Vertragspartner den Rheumaver-trag auch messen.“

„Den entsprechenden logistischen Mehraufwand be-kommt der Hausarzt mit einer Früherkennungspau-

schale vergütet. Der Rheumatologe erhält eine Akut-pauschale für die zeitnahe Terminvergabe. Weitere Pauschalen sind vorgesehen für die leitliniengerechte Behandlung nach hohen Qualitätsstandards. Zusätz-lich müssen die Hausärzte jährlich vier, die Fachärzte jährlich30FortbildungspunkteRheumatologienach-weisen.

Ziel dieses Vertrages, der die Verbesserung der inter-disziplinären Zusammenarbeit beschreibt, ist auch die Aufnahme in den Landesrheumaplan 2012 des Lan-des Brandenburg, der derzeit von einem Fachbeirat bei der Rheuma-Liga erstellt wird. �

Für interessierte Kollegen nachzulesen ist der Vertrag auf der Internet-Seite der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg, www.KVBB.de:

Rheumatologische Versorgung:Vertrag zur Förderung der ambulanten medizinischen Versorgung auf dem Gebiet der Rheumatologie

Gebührennummern:Leistungen des HausarztesSNR 93420, 93421, 93422 Leistungen des RheumatologenSNR 93425, 93426, 93427, 93428, 93429, 93430Leistungen des Rheumatologen zusätzlich bei InfusionstherapieSNR 93431

Quellen:Pressemitteilung der Deutschen Rheuma-Liga Branden-burg, Pressemitteilung der KV Brandenburg, Internet-Seite der KVBB

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Die Früharthritis-Studie CAPEA (Course And Prognosis of Early Arthritis) schließt seit Juli letzten Jahres Pa-tienten mit einer Symptomdauer von maximal sechs Monaten ein, um die Bedeutung früher Krankheits-zeichen für den langfristigen Verlauf zu untersuchen. Dabei soll auch beantwortet werden, wie viele früh-zeitig behandelte Patienten unter den Bedingungen der rheumatologischen Regelversorgung eine (anhal-tende) Remission erreichen.

Noch ist die Studie weit davon entfernt, diese Fragen beantworten zu können. Auswertungen erster Base-line-Daten werden aber bereits auf dem diesjährigen EULAR-Kongress in London auf drei Postern präsen-tiert.

Drei CaPea-Poster in london

Ein erstes Poster zeigt, dass die neuen ACR-Kriterien zur Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (RA) nur begrenzt mit der Einschätzung der Rheumatologen übereinstimmen: Ein Viertel der CAPEA-Patienten, bei denen die Rheumatologen mindestens zweimal eine RA diagnostizierten, erfüllten die neuen ACR/EULAR-Kriterien nicht. Zwar wären nach den alten ACR-Kriterien noch weniger Patienten richtig als RA klassifiziertworden (insgesamt60%),dochwerden

Erste Ergebnisse aus CAPEA auf dem EULAR-Kongress

aufruf zur teilnahme und rekrutierungZwischenbericht zu CAPEA – eine Beobachtungsstudie des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums (DRFZ), des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) und der Arbeitsgemeinschaft der Regionalen Kooperativen Rheumazentren (AGRZ).

auch die neuen Kriterien dem Anspruch, diejenigen Patienten sicher zu identifizieren, die ein hohes Risiko für eine RA tragen, nur unzureichend gerecht (Poster THU0337).

Zudem folgen die Rheumatologen bei ihren Thera-pieentscheidungen offensichtlich sehr viel eher ihren klinischen Erfahrungen als den neuen Kriterien, die die Einleitung einer DMARD-Therapie bei ≥6Punktenimplizieren.

NachdreiMonatenwurdennur69%derKriterien-positiven,aber92%derklinischdiagnostiziertenRA-PatientenmitDMARDsbehandelt(PosterTHU0338).Demnach scheinen die neuen Kriterien im klinischen Alltag eher eine geringe Bedeutung zu haben. Ihre Funktion dürfte vor allem darin bestehen, nach stan-dardisierten Kriterien vergleichbare Früharthritis-Po-pulationen für klinische Studien zu bilden.

Ein weiteres Poster unterstreicht die Wirkung von Glu-kokortikoidenaufFatigue(PosterTHU0336).Vondenbei Studieneintritt DMARD-naiven Arthritis-Patienten nahm knapp ein Viertel seit mindestens einer Woche orale Glukokortikoide. Diese Patienten hatten nicht nur deutlich kürzere Morgensteifigkeit, sondern be-richteten auch über deutlich geringere körperliche oder geistige Fatigue.

Wie in vielen anderen Studien war die Stärke der Fa-tigue nur minimal mit der Krankheitsaktivität assozi-iert und ihre Besserung somit nicht mit der Linderung der Krankheitsaktivität zu erklären. Glukokortikoide könnten demnach bei Patienten mit starker Fatigue

Dipl.-Psych. Gisela Westhoff

Dr. med. Edmund Edelmann

n=625

Abb.: CAPEA-Rekrutierungsverlauf seit Juni 2010: kumulierte Pati-entenzahlen und Zahl aktiver Zentren von 123 Zentren mit Koope-rationsvereinbarung.

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0 Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. Jan. Febr. März April Mai Juni Juli

Solln Patienten n aktive Zentren

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die Symptomatik bessern – zunächst offenbar unab-hängig von der Krankheitsaktivität. Ob die Effekte früh eingesetzter Glukokortikoide nachhaltig sind, wird im weiteren Verlauf untersucht.

CaPea braucht mehr Patienten!

Doch um zu verlässlichen Ergebnissen zu kommen und vor allem, um in etwa vier Jahren die Haupt-fragestellungen beantworten zu können, müssen zunächst genügend Früharthritis-Patienten in die Studie aufgenommen werden. Im März war CAPEA mit 625 Studienteilnehmern noch weit vom ehr-geizigen Ziel entfernt, die Rekrutierung im Sommer 2011 mit 1.500 Patienten abschließen zu können.Das liegt nicht daran, dass die bisher beteiligten ko-operierenden Einrichtungen nicht engagiert Patienten für die Studie dokumentierten, sondern daran, dass ein Drittel der Einrichtungen trotz Kooperationsver-

einbarung noch gar nicht angefangen hat. Interes-sierte Kolleginnen und Kollegen sind nach wie vor herzlich eingeladen, an CAPEA teilzunehmen. Inte-ressenten wenden sich bitte an G. Westhoff, Deut-sches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Tel. 030/ 28460637oderwesthoff@drfz.de.�

Dipl.-Psych. Gisela Westhoff, Dr. med. Edmund Edelmann

start-up ausschreibung 2011Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) schreibt gemeinsam mit dem Kompetenznetz Rheuma 2011 gezielt innovative Forschungsprojekte aus.

Die Förderung erfolgt nach folgenden Kriterien:• neue,innovativeForschungsansätze• deutlicherBezugzurRheumatologie• keine Fortsetzung bzw. Teilaspekte laufender Ar- beiten • nur ein Projektantrag pro Arbeitsgruppe, nur ein Antragsteller pro Antrag• AlterdesAntragstellersmax.38Jahre(Antragstel-lungbismax.5JahrenachabgeschlossenerPromo-tion möglich, die Elternzeit wird nicht angerechnet)

• Förderungszeitraum:12Monate• keinezweiteFörderungfrühererStart-upPreisträ- ger• keineFörderungbereitseingereichterStart-upPro- jekte aus den vergangenen Jahren.

Die von der Firma Pfizer Pharma GmbH unterstütz-te Start-up Förderung sieht sich als eine Anschub-finanzierung für innovative Projekte talentierter Jungwissenschaftler. Da oft wegen mangelnder Vor-arbeiten für neue Ideen anderweitig keine Finan-zierung beantragt werden kann, soll die Start-up Förderung die Voraussetzungen für einen anschlie-ßenden DFG-Antrag (oder vergleichbare Förderung) schaffen. Die Chancen auf realistische Folgefinan-zierung werden bei der Begutachtung der Anträge gewertet. Neben dem zu erwartenden Erkenntnis-

gewinn und der wissenschaftlichen Bedeutung soll ein Zeitplan über die beantragte Projektlänge hinaus die Weiterführung des Projektes deutlich skizzie- ren.

Mit dem Forschungsprogramm können Projekte für 12 Monate gefördert werden. Die Projektförderung kannbis zu50.000Eurobetragen.DiebeantragtenPersonal- und Sachmittel sind im Antrag durch das Ar-beitsprogramm zu begründen. Personalmittel für den Antragsteller sowie Anschaffungskosten für Geräte werden nicht bewilligt.

Der Antragsteller soll selbständiges wissenschaftliches Arbeiten anhand seiner Erstautorenpublikationen der letzten drei Jahre belegen. Das Arbeitsumfeld des Antragstellers sollte die notwendigen personellen, institutionellen, räumlichen und apparativen Voraus-setzungen bereit stellen. Der Antragsteller muss Mit-glied der DGRh sein (Antrag auf Mitgliedschaft wird akzeptiert). Eine Teilfinanzierung bereits anderweitig geförderter oder zur Förderung beantragter Projekte istnichtmöglich.Bewerbungsschlussistder31.Mai2011. �

Weitere Informationen zur Form der Bewerbung sowie Inhalten: www.dgrh.de

CAPEA ist eine riesige Chance, internatio-nal eine führende Rolle bei der Erforschung wichtiger Aspekte der rheumatoiden Ar-thritis einzunehmen. Es wird in absehba-rer Zeit nicht erneut möglich sein, eine so große Früharthritis-Kohorte mit so vielen beobachteten Dimensionen aufzubauen. Es wäre schade, wenn die Studie an der Fall-zahl scheiterte. K

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6.-8.Mai2011,Baden-Baden Rheumatologische Fachassistenz Aufbaukurs rheumatologische PflegeFachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden 7. Mai 2011, Brandenburg Train-the-Trainer: StruPI RA - Strukturierte Patienteninformation rheumatoide ArthritisFachliche Leitung: Dr. Florian Schuch, Erlangen, Prof. Dr. Ina Kötter, Tübingen 11 Mai 2011, Bad Nauheim 2. Deutscher Lupus Tag 2011 der Lupus Stiftung Deutsch-land und des Rheumazentrums Gießen/Bad Nauheim 13.-14.Mai2011,Leipzig 6. Kongress des Berufsverbandes Deutscher RheumatologenFachliche Leitung: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow 14. Mai 2011, Baden-Baden Rheumaforum 2011Fachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden 14. Mai 2011, Oberammergau 33. Ärztliche Fortbildungstagung des Rheumazentrums OberammergauFachliche Leitung: Dr. Diethard Kaufmann 18.Mai2011,Halle(Saale) Arbeitskreis RheumatologieFachliche Leitung: Prof. Dr. Gernot Keyßer, Halle/Saale 21. Mai 2011, Jena 16. Thüringer Rheumatologie-SymposiumFachliche Leitung: PD Dr. Peter Oelzner, Jena 21. Mai 2011, München Treffpunkt RheumatologieFachliche Leitung: Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Rheuma in der Praxis 25.-28.Mai2011,London EULAR Annual European Congress of Rheumatology 2011Fachliche Leitung: Prof. Dr. Paul Emery 27. Mai 2011, Nürnberg Grundlagenseminar IC-Wirbelsäule Pathophysiologische Grundlagen der Bewegungs- therapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen an der WirbelsäuleFachliche Leitung: Ute Donhauser-Gruber

28.Mai2011,Nürnberg Nordic Walking bei rheumatoider Arthritis und SpondylitisFachliche Leitung: Peter Lommer 29.-31.Mai2011,Riccione 34th Congress of the Italian Association for the Study of PainFachliche Leitung: Alessandro Fabrizio Sabato 4. Juni 2011, Köln Rheumatologie für PrimärärzteFachliche Leitung: Prof. Dr. Ekkehard Genth, Aachen, Rheumaklinik und Rheumaforschung 18.Juni2011,Dortmund Rheumatolgische Fachassistenz – GrundkursFachliche Leitung: Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Rheuma in der Praxis 22. Juni 2011, Halle (Saale) Arbeitskreis RheumatologieFachliche Leitung: Prof. Dr. Gernot Keyßer, Halle/Saale 25.-26.Juni2011,Essen Rheumatologische Fachassistenz Refresh- und UpdatekursFachliche Leitung: Dr. Florian Schuch, Erlangen

29. Juni 2011, Düsseldorf RheumadialogFachliche Leitung: Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf 2. Juli 2011, Herne 11. Symposium Rheumatologie im RuhrgebietFachliche Leitung: Prof. Dr. Jürgen Braun, PD Dr. Martin Rudwaleit, Prof. Dr. Christof Specker 13.-16.Juli2011,Potsdam 8. SommerakademieFachliche Leitung: Prof. Dr. Ina Kötter, Dr. J. Mattar, Dr. C. Richter

Genauere Informationen zu den Termi-nen erhalten Sie bei der Rheumatolo-gischen Fortbildungsakademie GmbH, Tel: 030/2404840, E-Mail: info@rhak.de, www.rheumaakademie.de

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Entstehen Mehraufwendungen „zwangsläufig“ – d. h. solche Aufwendungen, denen man sich aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen nicht entziehen kann – können diese als außergewöhnliche Belastungen geltend machen. Be-rücksichtigungsfähig sind Kosten, soweit diese nicht z. B. von einer Versiche-rung oder Krankenkasse erstattet werden und eine so genannte zumutbare Be-lastung(zwischen1%und7%desGesamtbetragsderEinkünfte)übersteigen.

„Echte“ Krankheitskosten gelten ohne Rücksicht auf die Art und Ursache der Erkrankung als „zwangsläufig“ im Sinne dieser Vorschrift. Bei Aufwendungen für vorbeugende Maßnahmen (z. B. Badekuren, Frischzellen oder Ayurveda-Behandlung) oder Maßnahmen, die nicht eindeutig nur der Heilung oder Linderung einer Krankheit dienen können (z. B. Fettabsaugung, Schadstoff-vermeidung durch Asbestbeseitigung an Gebäuden oder neue Möbel wegen Formaldehydemission), gelten strengere Anforderungen.

Für die Anerkennung derartiger Aufwendungen verlangten Rechtsprechung und Finanzverwaltung bislang, dass die medizinische Notwendigkeit durch ein vor Beginn der Maßnahme einzuholendes amts- oder vertrauensärztliches Gut-achten bzw. eines Attests durch einen öffentlich-rechtlichen Träger nachgewie-sen wird.

An diesen strengen Nachweisanforderungen hält der Bundesfinanzhof nicht mehr fest. Nach Auffassung des Gerichts kann der Nachweis nicht nur durch ein „amtsärztliches“ Gutachten geführt werden; ebenso wenig muss dieses „vor“ Beginn der Behandlung eingeholt werden. Das bedeutet, dass die Aner-kennung entsprechender Aufwendungen nicht mehr nur deshalb versagt wer-den kann, weil diese Voraussetzungen nicht vorlagen.

Der Bundesfinanzhof weist ausdrücklich darauf hin, dass eine Beurteilung, ob „begünstigte“ Krankheitskosten vorliegen, durch die Beweiswürdigung der Finanzämter bzw. Finanzge-richte zu erfolgen hat. Der Steuerpflichtige hat dafür entsprechende Nachweise zu erbringen; er kann dies auch später und mit Hilfe „aller geeigneter“ Beweis-mittel tun. Das Gericht stellt aber auch klar, dass weder Finanzamt noch Finanzge-richt über entsprechende Sachkunde verfügen, sodass im Zweifel nur ein von Amts wegen in Auftrag gegebenes Gutachten über die medizini-sche Indikation der Maßnah-me entscheiden kann. �

Recht und Steuern

nachweis von Krankheitskosten zur anerkennung als außergewöhnliche Belastungen

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3 – Pitopia

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Thema: Einsichtsrecht PKV

Frage: Mit einem Privatpatienten ist vereinbart, dass die Abrechnung direkt mit dem Versicherer erfolgt. Darf dieser die Krankenakte anfordern oder Einsicht nehmen?

Antwort: Aufgrund der ärztlichen Schweige-pflicht dürfen Sie die Behandlungsunterlagen an Dritte grundsätzlich nicht weitergeben. Etwas anderes gilt nur, wenn Sie per Gesetz von Ihrem Patient von der ärztlichen Schweigepflicht befreit wurden. Das Gesetz sieht zwar in zahlreichen Bestimmungenwiebeispielsweisein§136SGBV (gegenüber den Kostenträgern zur Qualitätssi-

cherung)oder in§275ffSGBV(ge-genüber dem MDK zur Überprüfung und Begutachtung) ein gesetzliches Einsichtsrecht vor. Diese Vorschriften gelten jedoch nicht für Private Kran-kenversicherungen. Somit bedarf es der Entbindungserklärung durch den Patienten. Inwieweit diese gegenüber der Versicherung erklärt wurde, z. B. in dem zugrundeliegen-den Versicherungsvertrag, sollte im Zweifelsfall von Ihnen erfragt werden bzw. muss seitens der Versicherung mitgeteilt werden.�

Kontaktadresse Rechtsanwalt Christian KollerKanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

RA Christian Koller

Serie

sie fragen – experten antwortenEin Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündi-gungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Kinder könnennachVollendungdes 18. Lebensjah-res im Hinblick auf den Kinderfreibetrag und das Kin-dergeld berücksichtigt werden, wenn sie sich noch in der Berufsausbildung befinden. Eine Berücksichtigung erfolgtbiszurVollendungdes25.Lebensjahres.Über-steigen die Einkünfte und Bezüge des Kindes eine Ein-kunftsgrenze von8.004 Euro, entfallen sowohlKin-dergeld als auch steuerliche Vergünstigungen für die Eltern. Bereits ein geringfügiges Überschreiten dieser Grenze führt zum vollständigen Wegfall der Kinder-vergünstigungen. Dabei sind folgende Punkte zu be-achten:

Bei der Ermittlung der Einkünfte des Kindes können die mit den Einnahmen im Zusammenhang stehenden Werbungskosten bzw. Betriebsausgaben geltend ge-macht werden; dies gilt ebenfalls für Aufwendungen im Zusammenhang mit der Ausbildung (z. B. Fahrten zur Universität, Studiengebühren, Arbeitsmittel). Be-

einkunftsgrenzen bei Kindern über 18 Jahre

zieht das Kind ausschließlich Arbeitslohn, ist dieser min-destensbiszurHöhevon8.924Euro(8.004Europlus920 Euro Arbeitnehmer-Pauschbetrag) unschädlich. Darüber hinaus mindern die gezahlten Beiträge zur ge-setzlichen Sozialversicherung (für Renten-, Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung) bzw. zur priva-ten Kranken- und Pflegeversicherung die Einkünfte. Ein Abzug von weiteren Sonderausgaben und außer-gewöhnlichen Belastungen kommt dagegen nicht in Betracht. Zu beachten ist ferner, dass Kapitaleinkünfte des Kindes zu berücksichtigen sind. Sie werden aber umdenSparer-Pauschbetrag inHöhe von801Eurovermindert. Das bedeutet, dass Kapitalerträge künftig zumindest bis zu dieser Höhe ohne Auswirkungen auf die Kindervergünstigungen bleiben; bezieht das Kind keine anderen Einkünfte, sind Kapitalerträge mindes-tensbiszueinerHöhevon8.805Eurounschädlich.�

Quelle: Steuer-Informationsbrief 2/2011

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Mit der Verpflichtung zur Umsetzung der Konvention gehören auch alle baulichen Barrieren auf den Prüf-stand. Dies betrifft nicht nur bauliche Gegebenheiten bei öffentlichen Gebäuden und Plätzen sondern auch die Sanierung bzw. Schaffung von Wohnraum sowie die Beseitigung von Kommunikationshemmnissen. Konzepte, Hilfestellungen und DIN-Normen zu den Anforderungen an die Barrierefreiheit gibt es reich-lich. In punkto Informationen zur Barrierefreiheit und in punkto der Umsetzung von Barrierefreiheit gibt es noch reichlich Verbesserungsbedarf.

Vielfach ermöglichen einfache maßnahmen bereits große erleichterungen für

rheumapatientenDa die rheumatische Erkrankung in vielen Fällen mit einer Einschränkung der Mobilität einhergeht, sind die Betroffenen darauf angewiesen, dass die besuchte Praxis des Arztes oder Therapeuten barrierefrei ge-staltet ist. Dabei umfasst die Barrierefreiheit nicht nur das schwellenfreie Betreten der Praxisräume selbst, sondern beispielsweise auch das Öffnen von Türen. Das Öffnen der Tür setzt häufig die Fähigkeit voraus, Drehknöpfe bedienen zu können – für Rheumatiker mit einer eingeschränkten Greiffunktion der Hand schlichtweg nicht leistbar. Ein (automatischer) Türöff-ner, der eine einfache Bedienbarkeit ohne viel Kraft-aufwand gewährleistet, erleichtert rheumakranken Menschen diese Tätigkeit.

Ob genug Bewegungsfläche vor und hinter den Türen vorhanden ist oder ob die Trittfestigkeit durch rutsch-hemmende Bodenbeläge gegeben ist – unter dem

Deutsche Rheuma-Liga

Behandlung ohne BarrierenSeit der Ratifizierung der UN-Konvention über die Rechte von behinderten Menschen ist der Be-griff Barrierefreiheit in aller Munde. Die Ratifizierung der UN-Konvention hat dazu geführt, dass die Betroffenen-Perspektive im Vordergrund steht: Ein Mehr an Mobilität, ein Mehr an barrierefreiem Raum bedeutet ein Mehr an Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Und: Barrierefreier Raum kommt allen zugute – nicht nur Menschen mit Einschränkungen der Mobilität.

Begriff Barrierefreiheit lassen sich viele Maßnahmen fassen. Nicht immer erfordern diese Hilfen große und teure Umbauten der Praxis- oder Therapieräume. So ist der Stuhl in der Umkleidekabine eine Möglichkeit, um beispielsweise das Aus- und Ankleiden zu erleich-tern.

Ausführliche und weitergehende Informationen, was sich hinter dem Begriff Barrierefreiheit verbirgt und Tipps, wie Barrieren in der Arztpraxis abgebaut wer-den können, finden sich auf der Internetseite http://nullbarriere.de/arztpraxis-barrierefrei.htm.

Weitere Anregungen finden sich auch auf der Home-page des Landesbehindertenbeauftragten Nordrhein-Westfalens, der einen Flyer „Barrierefrei zum Arzt“ erstellt hat (http://www.lbb.nrw.de/2/im-mittelpunkt/barrierefreie-arztpraxen/index.php).

Die Deutsche Rheuma-Liga hat ihre grundlegenden Anforderungen an die Barrierefreiheit in einem Posi-tionspapier dargelegt (http://rheuma-liga.de/stellung-nahmen). Eine Forderung der Deutschen Rheuma-Liga lautet, dass bei der Neuzulassung von Arzt- und The-rapieeinrichtungen die barrierefreie Zugänglichkeit und Ausstattung der Praxisräume Zulassungsvoraus-setzung werden muss. �

Sabine EisGesundheits- und SozialpolitikDeutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V.Maximilianstr. 1453111 Bonn

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Hätten Sie mal Zeit für mich?

Zeitmanagement als spaß-faktor für die arztpraxisDer Umgang mit Menschen, oft schwierigen weil kranken, ist eine täg-liche große Herausforderung für uns. Vor allem, wenn ich diesen Um-gang in ein Zeitraster, meine Sprechzeiten, einbinden will. Menschen sind keine Maschinen, also kann man den Umgang mit ihnen zeitlich ganz schlecht planen. Wenn wir bedenken, dass auch der niedergelassene Arzt und sein Praxisteam Menschen sind, manchmal sogar auch schwierige, rechnen wir mit einem Zeitproblem, wenn wir professionell mit Pati-enten, Team und Kollegen umgehen wollen. Das muss alles nicht sein, wenn wir eine ambitionierte Teamleiterin oder Praxismanagerin an unse-rer Seite haben, die sich Techniken zum Zeitmanagement erworben und erarbeitet hat und diese in Abstimmung mit dem Praxisinhaber umsetzt. Weiterbildungsreihen und Seminare hierzu bietet der Autor unter seinen Kontaktdaten im Anhang an.

„Hätten Sie mal Zeit Herr Doktor, (oder Fräulein Tanja)?“ – „Sie müssen sich noch ein wenig gedulden!“ Ein Kurzdialog, den wir alle ganz weit weg drän-gen möchten, in dem wir uns aber immer wieder verfangen. Warum haben wir in diesem Moment keine Zeit, warum nehmen wir sie uns nicht einfach? Weil Arbeit auf uns wartet, die aus jetziger Sicht bis zum Ende des heutigen Arbeits-tages nicht erledigt sein wird. Zeitmanagement befasst sich aber nicht nur mit Sprechzeiten,einem8-,10-,12-,14-oder16-Stunden-Arbeitstag,sondernmitallen 24 Stunden eines Tages, multipliziert mit der Anzahl Tage meiner Lebens-erwartung. Auch wenn uns letztere Multiplikation nur zu einem Näherungs-wert führt, gestützt auf Statistiken, gilt:

„heute beginnt der erste tag vom rest meines lebens“

Unter dieser Einsicht beschäftigt sich Deutschlands führender Zeitmanagement-Experte, Prof. Dr. Lothar Seiwert mit der „Work-Life-Balance“, einerseits ein Dialog zwischen den beiden griechischen Zeit-Gottheiten Chronos (quantitativ) und Kairos (qualitativ), andererseits ein gutgemeinter und trotzdem guter Rat: „Zeitmanagement umfasst weitaus mehr, als Posteingänge nach Prioritäten zu sortieren. Zeitmanagement ist Selbstmanagement und aktive Lebensgestal-tung. Zeitsouveränität bedeutet, innerhalb der gegebenen Rahmenbedingun-gen, die wir jedoch auch verändern können, unsere Zeit und damit unser Leben nach unseren eigenen Vorstellungen und Wünschen zu gestalten. Zeitmanage-ment in einer beschleunigten Welt bedeutet, Rhythmus statt Tempo zu leben und sich auf das zu konzentrieren, was wirklich wichtig ist, sowohl beruflich, als auch privat.“

Zurück zur niedergelassenen Arztpraxis: Egal wie wir die Balance zwischen Be-rufs- und Privatleben herstellen, die von uns veranschlagten Zeiten, in denen wir unsere Praxis betreiben, müssen so effektiv wie möglich genutzt werden, um Zeit frei zu machen – nicht unbedingt um mehr Patienten behandeln zu können – sondern um Ruhe und Souveränität zu gewinnen. Das wahre Kern-problem des Zeitmanagements liegt darin, dass wir in der Dringlichkeit des Ar-beitsalltags vornehmlich in operative Hektik zu verfallen drohen und so unsere Lebensprioritäten leicht aus dem Auge verlieren.

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Jeder um uns herum will alles sofort, am liebsten schon vorgestern. Um die wirklich wichtigen Dinge wollen wir uns dann kümmern, wenn wir endlich ein-mal „Zeit haben“ und diese persönliche Auszeit ha-ben wir im Grunde genommen: Nie!

es gibt Wichtigeres als Dringlichkeit. aber häufig braucht es Dringlichkeit,

wenn man das Wichtige schaffen will

Operatives Zeitmanagement mit Terminkalender, Zeit-planbuch oder Organizer kuriert an den Symptomen herum, bekämpft aber keineswegs die wahren Ur-sachen des Zeitproblems! Diese Tools helfen uns zu-nächst, unseren beschleunigten Arbeitsalltag besser in den Griff zu bekommen. Wir planen regelmäßig unse-ren Tag, setzen eindeutige Prioritäten und gehen kon-sequenter mit Störfaktoren und Zeitdieben um. Ein so praktiziertes Zeitmanagement ist geeignet, unsere Effizienz nachhaltig zu verbessern, nämlich das, was wir tun, richtig zu tun. Wenn wir uns jedoch auf die falschen Aktivitäten konzentrieren, sind wir weiterhin im Zeitstress, jedoch wesentlich professioneller orga-nisiert. Offen bleibt, was wir in dieser Zeit tatsächlich erreichen – und das ist keine Frage der Effizienz, son-dern der Effektivität. Schon der amerikanische Ma-nagementguru Peter F. Drucker forderte in den sech-ziger Jahren sich vornehmlich auf die entscheidenden Prioritäten zu konzentrieren („First Things First“). Ef-fektivität bedeutet daher die richtigen Dinge zu tun.

eFFeKtiVitÄt versus eFFiZienZ

Effizienz heißt, die Dinge richtig tun. Effektivität heißt, die richtigen Dinge tun.

Unseren Praxisablauf effektiver gestalten heißt somit u. a.:• BestellterminenichtüberdieAnzahlPatientenmit

festem Zeitfenster zu verteilen, sondern nach Patient und zu erwartender (individueller) Behandlungszeit

• AlsGrundlagedazumitderPraxismanagerineine Behandlungszeit-Analyse erstellen• Eine Patientenfrequenz-Analyse erstellen lassen

(Wochentage, Uhrzeit, Privat, Kasse, mit/ohne Ter-min etc.)

• „Pufferzeiten“einplanen–Angstvornichtnament- lich verplanten Zeiten ablegen• Anwesenheit des behandelnden Arztes von der ersten Sprechzeiten-Minute an• Eliminierenvonidentifizierten„Zeitfressern“• PrioritätennachWichtigkeitundDringlichkeitfest- legen

• MutzumDelegierenaufbringen• RegelnfürdasStören/UnterbrechenderKonsultati- on festlegen• „Theken-Tourismus“ abschaffen (die Anmeldung

wird von unserer Mitarbeiterin bestens gelenkt, wir haben da nichts verloren)

• Der abgestürzte PC ist ein Fall für unseren IT-Be- treuer, nicht für den Rheumatologen• ambitionierte Mitarbeiterinnen zur zweiten Füh- rungskraft (Teamleiterin) aufbauen.

All das ist machbar durch die Einbindung einer unter-nehmerisch denkenden, gut aus- und weitergebilde-ten Fachkraft als zweite Führungsebene, einer Praxis-managerin. Dort, wo wir zwischenzeitlich Absolventinnen unse-rer Weiterbildung zur Praxismanagerin wieder in ihre Praxen entlassen haben, hören wir immer häufiger als Feedback der Praxisinhaber: „Praktiziertes Zeitma-nagement heißt, wir beherrschen die Zeit, nicht die Zeit uns. Der Umgang mit Patienten, Team und Kol-legen in der von uns beherrschten (gegebenen und genommenen) Zeit wird zum absoluten Spaßfaktor in unserem Praxisablauf!“

Zeitmanagement kann so zu einem wichtigen Teil un-seres Lebensmanagements werden. �

Literaturübersicht / QuellennachweisSeiwert, Lothar J.: Mehr Zeit für das Wesentliche, MVG, Landsberg, 2001Drucker, Peter: Die ideale Führungskraft, Econ, Düssel-dorf, 1971Baitinger, Dieter: Zeitmanagement und Umgang mit Stress, Weiterbildung zur Praxismanagerin, Business School für Management und Vertrieb, München, 2011

Durchführung von Weiterbildungsreihen zur Praxisma-nagerin und Führungsmanagement für niedergelassene Ärzte durch:

Dieter BaitingerBereichsleiter PraxismanagementBusiness School für Management & Vertrieb MünchenNeumarkter Straße 21D-81673 MünchenTel.: 089/237096-30Fax: 089/237096-31www.bs-muc.de

Direktkontakt:dieter.baitinger@bs-muc.deTel.: 08857/899341Mobil: 0170/1693911Carl-Orff-Str. 3, 83671 Benediktbeuern

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Herr Prof. Hammer, worin sehen Sie die größten Vorteile von parenteralem MTX in den neuen Zwischendosierungen? Jeder Rheumapatient hat eine ganz individuelle Er-krankung mit einer ganz spezifischen Krankheitsakti-vität und möglichen Limitationen hinsichtlich der Nie-ren- und Leberfunktion. Aus diesem Grund benötigt man auch jeweils ganz individuelle Dosierungen, um den Patienten auf die im Einzelfall für ihn optimale Dosierung einzustellen. Durch die neuen Zwischen-dosierungen wird jetzt auch auf parenteralem Wege eine vereinfachte Eskalation oder auch Reduktion der MTX-Dosisin2,5mg-Schrittenmöglich.

Vorteile ergeben sich durch die neuen Zwischendo-sierungen aus einer vereinfachten Umstellung von der oralen auf die parenterale MTX-Applikation, was auch insgesamt die Motivation für die s.c.-Fertigsprit-ze weiter erhöhen dürfte. Früher musste man bei Patienten, die z. B. oral auf eine optimale Dosis von 12,5, 17,5 oder 22,5mg eingestelltwaren, bei ge-wünschter 1:1-Umstellung auf eine parenterale Dosis die Dosierung höher oder niedriger wählen. Jetzt ist – auch wenn natürlich die höhere Bioverfügbarkeit von s.c.-Injektion gegenüber der oralen MTX-Gabe zu berücksichtigen ist – eine direkte Umstellung möglich, wodurch man für die Patienten einsichtig wieder die gewohnte Dosierung hat.

Zudem kann man sich bei Patienten mit einer Unver-träglichkeit gegenüber MTX als Tablette nach erfolg-reicher Umstellung auf eine s.c.-Fertigspritze langsam in2,5mg-SchrittenandieindividuelloptimaleDosie-rung herantasten. So könnte man z. B. für vier Wo-chen17,5mggeben,dann fürvierWochen20mgund wenn die Krankheitsaktivität es erfordert, dann nochmalum2,5mgsteigern.FürdenPatientenkannein solches behutsames Vorgehen von Vorteil sein, zu-gleich senkt man auf diese Weise das Nebenwirkungs-risiko.

Unter MTX kommt es auch recht häufig zu einem An-stieg der Leberenzyme, der eventuell eine Reduktion

derDosisumz.B.5mgerfordert.NachNormalisie-rung der Leberfunktion kann die Dosis idealerweise in 2,5mg-Schrittenwiedervorsichtiggesteigertwerden.Ich würde auch hier ca. vier Wochen lang eine Zwi-schendosis verabreichen und dabei die Verträglichkeit prüfen, bevor ich wieder auf die angestrebte Zieldosis gehen würde.

Welche Möglichkeiten eröffnen sich hinsichtlich einer vorsichtigen Dosisreduktion? Ein wichtiges Problem ist die langfristige Compliance bei gutem Therapieansprechen. Viele Patienten be-schäftigen sich mit der Frage, ob die MTX-Dosis re-duziert werden kann, wenn es ihnen deutlich besser geht. Oft genug ist dies nicht möglich, da bereits eine um5mgniedrigereMTX-DosiseinhöheresRezidivri-siko mit sich bringen kann.

Da eine gute Compliance unverzichtbar für eine er-folgreiche Therapie ist, stellt die Möglichkeit einer individuell an die Schwere der Erkrankung und den Krankheitsverlauf adaptierten Feindosierung einen Fortschritt dar. So ist jetzt sowohl bei einer MTX-Monotherapie oder auch im Rahmen einer Kombi-nationstherapie mit anderen DMARDs oder TNF-α-BlockerneinewenigerriskanteDosisreduktionin2,5mg-Schritten möglich.

Im Gespräch: Prof. Dr. Michael Hammer

Praxisrelevante tipps zu methotrexat Besonders in höherer Dosis wird Methotrexat (MTX), der Goldstandard in der Behandlung rheuma-tologischer Erkrankungen, bevorzugt parenteral als subkutane (s.c.) Injektion mit einer Fertigspritze verabreicht. Dabei konnte die optimale Dosis im Bereich zwischen 10 und 30 mg Methotrexat bisher nur in 5 mg-Schritten frei gewählt werden. Erstmals sind nun auch Fertigspritzen in den Zwischen-dosierungen 12,5 mg, 17,5 mg, 22,5 mg und 27,5 mg verfügbar. Welche Vorteile sich daraus für den behandelnden Arzt und die Patienten ergeben, erläutert Prof. Dr. med. Michael Hammer, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie, St. Josef-Stift Sendenhorst.

Prof. Dr. med. Michael Hammer

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Wie wurde bisher verfahren, wenn parenterale Zwischendosierungen gewünscht waren? Als „Notlösung“ wurde z. B. eine MTX-Fertigspritze miteiner2,5mg-Tablettekombiniert.Auchdiewö-chentlich wechselnde Gabe von Fertigspritzen zweier unterschiedlicher Wirkstärken (z. B. alternierend 10 mg/15 mg) wurde ausprobiert, um den Mittelwert(dann12,5mg)beiderDosierungenzuerreichen.Bei-de Vorgehensweisen beinhalten ein Risiko der Fehlan-wendung durch Verwechslung. Auch eigenmächtige Änderungen der Dosis von Seiten der Patienten wur-den dadurch begünstigt.

In welchen Fällen ist eine individuelle Feindosie-rung zu Therapiebeginn sinnvoll?Zu erwägen ist ein solches Vorgehen bei Patienten mit Komorbiditäten und einer Unverträglichkeit ge-genüber früher eingesetzten Basismedikamenten, ins- besondere wenn z. B. schon einmal Leberwerterhö-hungen aufgetreten sind oder bei Patienten, die schon einmal eine leichte Einschränkung der Nierenfunktion hatten. Eine behutsame Steigerung der MTX-Dosis in 2,5mg-SchrittenkannaberauchbeigegenübereinerMTX- oder generell immunsuppressiven Therapie sehr empfindlichen bzw. skeptischen Patienten eine Rolle spielen, so dass man im Sinne einer vertrauensbilden-den Maßnahme mit einer Dosis von 10 mg einsteigt unddanndieDosislangsamalle2-4Wochenum2,5mg steigert, wenn der Patient es verträgt und akzep-tiert.

Welchen zusätzlichen Nutzen bringen die Zwi-schendosierungen für das Arzt-Patienten-Ver-hältnis? Der Stellenwert einer individuell optimierten Thera-pie im Sinne einer personalisierten Medizin gewinnt stetig an Bedeutung. Mit den jetzt erhältlichen Fertig-spritzen in Zwischendosierungen wurde eine Lücke in der MTX-Therapie geschlossen, von der die Patienten profitieren können. Dass man nun auch parenteral optimal die MTX-Dosierung auf die Bedürfnisse des Patienten mit der jeweiligen Krankheitssituation bzw. -aktivität und entsprechend etwaiger Komorbiditäten oder Unverträglichkeiten anpassen kann, ist ein Fort-schritt.

Für den Patienten bedeutet dies eine geringere Me-dikamentenbelastung, gesteigerte Akzeptanz der Therapie sowie den Wegfall komplizierter „Notlösun-gen“. Der Arzt kann nun frei alle Feindosierungen aus demkomplettenBereichzwischen10und30mgfreiwählen, was wiederum eine bessere Compliance sei-tens der Patienten verspricht. �

Herr Prof. Hammer, haben Sie vielen Dank für das Gespräch.

Prof. Dr. med. Michael HammerChefarzt der Klinik für Rheumatologie, St. Josef-Stift SendenhorstWesttor 7, 48324 Sendenhorst

Nach den Daten einer Arbeit von Rau et al. sind dem-nach Biologika und MTX bei RA insgesamt ähnlich effektiv(ClinExpRheumatol2010;61:58-64).Wahr-scheinlich wird die Wirksamkeit von MTX gerade in kli-nischen Studien sogar unterschätzt, da es zu Beginn zu niedrig dosiert und nur langsam eskaliert wird. Auf-grund des Studiendesigns mit Intention-to-teat (ITT)-Analyse und Last-Observation-Carried-Forward (LOCF) fallen die Ansprechraten durch das frühe Beenden der MTX-Therapie bei fehlender Möglichkeit zur Beurtei-lung der Wirksamkeit womöglich schlechter aus.

Eine weitere Arbeit von Pincus et al. führt eine Reihe von Gründen an, die zur Unterschätzung der Effektivi-

Therapie mit Methotrexat

unterschätzte Wirksamkeit im Vergleich zu Biologika?Mit der Frage nach den Therapieeffekten von Methotrexat (MTX) als am häufigsten eingesetzten DMARD im Vergleich zu modernen Biologika setzten sich zwei Übersichtsarbeiten aus dem vergan-genen Jahr auseinander.

tät und Verträglichkeit von MTX führen können (Clin ExpRheumatol2010;61:68-79).Sowerdenzumei-nen Informationen von Patienten an Ärzte aufgelistet, die potentielle Nebenwirkungen übertrieben, mögli-cherweise zu häufige Blutuntersuchungen und ein übertriebenes kategorisches Alkoholverbot. Zudem wird auf die nur eine Minderheit repräsentierende Stu-dienpopulation und das häufige Step-up-Design mit MTX-Teilversagern hingewiesen. Bislang mitunter un-flexible Dosierungsschemata und die Notwendigkeit zum Studienabbruch bei nur geringen, klinisch nicht signifikanten Leberwerterhöhungen überbewerten womöglich die Toxizität und mindern die potentielle Effektivität. �

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Die Problematik der alten ARA-Kriterien bestand maß-geblich darin, dass diese vor allem auf Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium zutrafen – also zu einem Zeitpunkt, wo es schon zu einer er-heblichen Gelenkdestruktion gekommen ist und auch moderne Therapieoptionen nur noch eine einge-schränkte Wirksamkeit entfalten können. Wenngleich es sich auch bei den neuen ACR/EULAR-Kriterien nicht um Diagnosekriterien im engeren Sinne handelt, dürf-ten sie doch helfen, RA-Patienten in deutlich früheren Krankheitsstadien zu erfassen und schnellstmöglich eine konsequente Therapie einzuleiten (s. Abb.).

Britische Rheumatologen um Dr. Raza Karim, Birming-ham, untersuchten nun in einer aktuellen Studie die Leistungsfähigkeit der im vergangenen Jahr publi-zierten Kriterien1,2 bei Patienten mit früher Synovitis im Vergleich zu den Kriterien von 1987. Analysiertwurden die Daten von Patienten, die innerhalb von drei Monaten nach Auftreten einer entzündlichen Arthritis untersucht werden konnten. Im Rahmen ei-nes18-monatigenFollow-upwurdeanschließendderKrankheitsverlauf dokumentiert.3

Vonden indieStudieeingeschlossenen265Patien-tenwurdebei60PersoneneinealternativeDiagnosegestellt.AusdemverbleibendenKollektivvon205Pa-tientenerfülltenzuBaseline20%sowohldieARA-Kriterien von1987als auchdiegemeinsamenACR/EULAR-Kriterienaus2010,andererseitserfüllten3%nurdieKriterienvon1987und22%erfülltennurdieKriterien von 2010.

Mit den neuen im Vergleich zu den alten Klassifikati-onskriterienwurdenzuStudienbeginnmit65vs.40(62vs.38%)signifikantmehrPatientenidentifiziert,dieimweiterenVerlaufvon18MonateneineThera-pie mit DMARDs benötigten (p<0,001). Dies traf ins-besonderemit50vs.31Patienten(68vs.42%)aufeine Behandlung mit Methotrexat zu (p<0,01). Zu-gleichwurdenjedochmitdenneuenKriterienmit16vs.5Fällen(8vs.2%)vergleichsweisemehrPatientenmit RA erfasst, deren Erkrankung wieder verschwand,

Rheumatoide Arthritis

neue aCr/eular-Klassifikations- kriterien auf dem PrüfstandDie vom American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) entwickelten neuen Klassifikationskriterien für die Rheumatoide Arthritis (RA) von 2010, die die alten Kriterien der American Rheumatology Association (ARA) von 1987 ersetzen, sind vor allem deshalb entwickelt worden, um auch Patienten mit entzündlichen Arthritiden im Frühstadium mög-lichst rasch zu identifizieren und nach Diagnosestellung schnell einer adäquaten Therapie zuzuführen.

ohne dass zu irgendeinem Zeitpunkt DMARDs benö-tigt worden wären (p=0,01). �

Quellen: 1 Arthritis Rheum 2010; 62: 2569-25812 Ann Rheum Dis 2010; 69: 1580-1588 3 Ann Rheum Dis 2011; doi:10.1136/ard.2010. 143560

Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien aus dem Jahr 2010 ermöglichen im Vergleich zu den alten ARA-Kriterien bei Anwendung früh nach Symptombeginn eine deutlich schnellere Identifizierung von Patienten, die im Verlauf einer DMARD-Therapie be-dürfen. Zwar gilt es zu beachten, dass die neuen Kriterien bei einer kleineren Patien-tengruppe in sehr frühen Krankheitsstadi-en womöglich auch zu einer Überdiagnose führen können – dennoch dürften die Vor-teile der neuen Kriterien potentielle kleine-re „Nachteile“ bei weitem aufwiegen. K

ompa

kt

Die Klassifikation einer gesicherten RA beruht auf:

• SynovitisinmindestenseinemgroßemGelenk

• FehleneineralternativenDiagnose,diedie Synovitis erklären könnte

• Mindestens6(vonmöglichen10)derindividuellen Scores in den folgenden vier Gebieten:

- Gelenkbeteiligung: Anzahl und Lokalisation (0-5)

- Serologie: Rheumafaktor, ACPA (0-3)

- Akute Phase Proteine: CRP, BSG (0-1)

- Symptomdauer: <6 Wochen, ≥6 Wochen (0-1)

ACR und EULAR RA-Klassifikationskriterien 2010

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In der vorigen Ausgabe von „Rheuma Management“ wurde bereits über die Vorstellung der neuen, auf Basis dieser Zusammenarbeit entstandenen provisori-schen Remissionskriterien beim letzten ACR-Kongress in Atlanta berichtet. Kürzlich ist nun die ausführli-che Publikation der Kriterien erfolgt (Ann Rheum Dis 2011; 70: 1-10), Anlass genug, um zu prüfen, ob die-se neuen Kriterien (s. Tab.) bereits jetzt die vertraute DAS28-RemissioninderPraxisersetzensollten.

schwächen des „alten“ remissionskriteriums

Unbestritten ist, dass unsere jetzige Definition der Re-mission(DAS28≤2,6)erheblicheSchwächenaufweist.Eine unproportionale Übergewichtung des Tender Joint Count (TJC) sorgt einmal für Unzuverlässigkeit bei Patienten mit reinen Schmerzproblemen („falsch“ hoher DAS-Wert trotz möglicherweise geringer Krank-heitsaktivität), andererseits für die Unterschätzung von Gelenkschwellungen. Im Extremfall könnte eine Remission trotz Vorhandenseins von sechs geschwol-lenen Gelenken errechnet werden.

Nimmt man somit die Remission in der jetzigen Form zum Maßstab für das Absetzen von Medikamenten, so wird eine Reihe von Patienten mit Recht dagegen pro-

Prof. Dr. med. Klaus Krüger

Rheumatoide Arthritis

sind die neuen provisorischen aCr/eular-remissionskriterien bereits für die anwendung in der Praxis geeignet?Eine der erfreulichen Entwicklungen in der modernen Rheumatologie ist sicherlich, dass wichtige Projekte zunehmend gemeinsam von europäischen und amerikanischen Experten erarbeitet werden. Nach der Publikation der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für die RA hat sich eine gemeinsame Arbeitsgruppe beider Institutionen nun das Thema Remission vorgenommen.

testieren, weil sie sich nicht wirklich optimal behandelt fühlen.EineSchwächedesDAS28imVergleichzumursprünglichen DAS44 ist die Vernachlässigung des Fußskelettes,welchesimmerhininca.10%derfrü-hen Fälle eindeutig im Vordergrund steht. Schließlich würde man sich für eine wirklich komplette Remission auch das Sistieren radiologischer Veränderungen und einen stabilen Funktionsstatus wünschen – beides ist in der DAS-Definition ebenfalls nicht enthalten.

Fallstricke der neu vorgeschlagenen Kriterien

Schaffen hier die neuen Kriterien Abhilfe? Unbestrit-ten wird durch sie ein Mehr an Krankheitskontrolle verlangt. Des Weiteren ist als Verbesserung zu ver-merken, dass der Swollen Joint Count (SJC) nunmehr gleich gewichtet wird wie der TJC. Weitere bisherige Schwächen wie die Ausklammerung des Fußskelet-tes, der Radiologie und des Funktionsstatus bleiben jedoch bestehen. Als ein gehöriges Problem erweist sich das Global Health Assessment durch den Pati-enten (PGH): Der geforderte Wert von maximal eins (entsprechend 10 mm auf der VAS) wird selbst bei bestens kontrollierter RA von den allerwenigsten Pa-tienten erreicht, da hier fast immer Faktoren Einfluss nehmen, die nicht der Krankheit zuzuordnen sind. In einer Pilot-Querschnittsuntersuchung mit Patienten in DAS-Remission erfüllten nur 20% in unserer Praxis

1) Tender Joint Count ≤1

2) Swollen Joint Count ≤1

3) Patient Global Assessment ≤1 (10-Punkte-Skala)

4) CRP ≤1 (mg/dl)

Zweite Möglichkeit: SDAI ≤3,3 – in der klinischen Praxis alternativ Anwendung eines CDAI ≤2,8 möglich.

SDAI: TJC, SJC, CRP, Patients’s Global Health Assessment, Physician’s Global Health Assessment – beim CDAI Weglassen des CRP.

Tab. 1: Die neuen ACR/EULAR-Remissionskriterien

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auch die neuen Kriterien, fast immer war das PGH die Ursache.

Und in der Tat: Es ist zu hinterfragen, ob der Patien-tenbezug stimmt. Die neuen Kriterien sind zunächst einmal von einer in sich geschlossenen Expertengrup-pe ohne Mitwirken von Patienten erarbeitet wor-den. Daraus ist nicht automatisch abzuleiten, dass sie auch tatsächlich genau den Level an Aktivität bzw. Beschwerdefreiheit treffen, den der Patient für akzeptabel hält – dies muss nachgebessert werden. Darüber hinaus entstammen die der Erarbeitung zu-grundeliegenden Daten randomisiert-kontrollierten Studien, deren Krankengut bekanntlich nicht mit dem identisch ist, welches in der rheumatologischen Praxis behandelt wird. �

Die Kriterien sind in der Tat präliminär und im Moment nur in klinischen Studien anzuwenden, wie im Titel der Publikation vorgegeben. Für ihre Anwendung im klini-schen Alltag ist die Zeit noch nicht gekom-men – vorerst müssen wir uns mit der alten DAS-Definition begnügen, wenn es um das Erreichen des Therapieziels Remission geht. K

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Prof. Dr. med. Klaus KrügerInternist - RheumatologePraxiszentrum St. BonifatiusSt. Bonifatius St. 5, 81541 MünchenTel. 089/6914222, Fax: 089/6914230

Alle eingeschlossenen Patienten waren de novo ent-wederaufeineTherapiemitDMARDs(n=1.646),zu-meist MTX, oder auf die TNF-Inhibitoren Adalimumab, EtanerceptoderInfliximab(n=3.179)eingestelltwor-den. Als Kriterien für eine Remission während des 1-jährigen Follow-up dienten ein CDAI ≤2,8undeinDAS28<2,6,eineanhaltendeRemissionwardefiniertals das Vorliegen einer solchen Remission bei zwei sukzessiven Visiten.

In der Gruppe mit Erstverordnung eines DMARDs er-reichten21,3%derPatientenmiteinerKrankheits-dauer ≤5JahreeineRemissiongemäßCDAI(≤2,8)imVergleich zu 19,6 bzw. 13,5% der TeilnehmermiteinerKrankheitsdauervon6-10Jahrenbzw.von≥11 Jahren (p<0,0001), in eine anhaltende Remission ge-langten10,2,8,8bzw.2,5%derPatientenausderDMARD-Gruppe (p<0,001). Vergleichbare Ergebnisse zeigten sich für die neu mit TNF-Blockern behandel-ten Patienten mit entsprechenden CDAI-Remissions-ratenvon22,3,17,7 sowie12,8% (p<0,001).Diesgalt gleichfalls für die nach ≤5,6-10oder≥11 Jahren erreichte anhaltende Remission gemäß CDAI mit Ra-tenvon9,7,9,5und4,2%(p<0,001).DieErgebnissezwischen den Gruppen waren auch nicht verschieden, wennalsRemissionskriteriumderDAS28herangezo-gen wurde.

Frühe therapie erhöht Chance auf remission Dass Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) unabhängig davon, ob zu Beginn DMARDs oder TNF-Blocker verordnet werden, eine umso höhere Wahrscheinlichkeit für eine Remission aufweisen, desto kürzer die Krankheitsdauer war respektive desto früher die Therapie gestartet wurde, belegen neue Daten aus dem „Consortium of Rheumatology Researchers of North America” (CORRONA)-Register. Laut den US-amerikanischen Experten um Dr. Jeffrey D. Greenberg, New York, zeigt sich erneut die langfristige Effektivität einer frühen, aggressiven Therapiestrategie.

In adjustierten Analysen für beide Behandlungsgrup-pen zeigte sich, dass ein Anstieg der Krankheitsdauer um fünf Jahre mit einer reduzierten Wahrscheinlich-keit für eine Remission assoziiert war: Für die Remissi-on gemäß CDAI wurde für die DMARD-Patienten eine Odds ratio (OR) von 0,91 berechnet, für die Patienten mitAnti-TNF-Therapie eineOR von 0,88. Auch hierzeigten sichmit ORs von 0,61 und 0,85wiederumkeine relevanten Unterschiede für die DAS28-Re- mission. �

Quelle: Arthritis Care Res 2011; doi: 10.1002/acr.20452

Eine frühe und aggressive Therapiestra-tegie mit DMARDs und/oder Biologika erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine Remission. Die Zahl von Patienten in an-dauernder Remission war 50 % niedriger als derjenigen mit einer temporären Re-mission – viele Patienten bewegen sich also unabhängig vom gewählten Kriterium CDAI oder DAS28 „in und aus“ der Remis-sion – dies gilt es in künftigen Studien im Auge zu behalten. K

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28

Abb. 1: Arzneimittelfreie Remission nach sieben Jahren unter initialer Kombination Infliximab plus MTX (mittl. Remissionsdauer 31 Monate)3

7-Jahres-Ergebnisse der BeSt-Studie

28%PatienteninRemission(DAS44<1,6)

31%PatientenmitTherapieansprechen (DAS44 ≤2,4)

17 % Patienten inarzneimittelfreierRemission(DAS44<1,6)

24%Patientenmit anderer Therapie

Completers analysis (97/128 Patienten), Behandlungsgruppe 4 mit initial Infliximab + MTX

17 %

28 %

24 %

31 %

TNFα-Inhibitoren wie das lange etablierte, hochwirk-sam i.v. zu applizierende Infliximab (Remicade®) und das neuere, einmal monatlich s.c. zu verabreichende Golimumab (Simponi®) mit hohem Patientenkom-fort haben die Therapie rheumatischer Erkrankungen nachhaltig bereichert. Neben der Hemmung der Ent-zündungsaktivität werden eine verminderte Knochen-destruktion, verbesserte Lebensqualität, geringere körperliche Beeinträchtigung, weniger krankheitsbe-dingte Fehltage und sogar eine reduzierte Mortalität erreicht. Vor Jahren noch undenkbar, sind heute die klinische Remission und sogar länger dauernde arz-neimittelfreie Remissionen realistische Therapieziele bei der RA.

Die mit TNFα-Blockern und anderen Biologika er-reichten Fortschritte führten zu einem Paradig-menwechsel, der inzwischen auch Einzug in die Therapieleitlinien gehalten hat und maßgeblich die Forderung nach einer sehr frühen Diagnose bein-haltet, um die neuen Behandlungschancen optimal zu nutzen. Nach Prof. Dr. Klaus Krüger, München, sticht das Jahr 2010 durch eine Reihe neuer sowie aktualisierter Kriterien und Empfehlungen heraus, wobei insbesondere die gemeinsamen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für die RA einen Meilenstein bedeuten, da sie im Gegensatz zu den alten ARA-Kri-

terienvon1987einesehrfrühe IdentifizierungvonRA-Patienten erlauben.1 „Mit diesen neuen Kriterien kommen wir unserem erklärten Ziel einer raschen Di-agnosestellung und damit früherem Therapiebeginn deutlich näher“, so Krüger.

therapiefreie remission bei ra – realistisches Behandlungsziel

Einen weiteren Schritt nach vorne bedeuten auch die neuen EULAR-Therapieempfehlungen zum Einsatz synthetischer und biologischer DMARDs bei RA.2 „Die wichtigsten Prinzipien sind die unmittelbare Therapie-einleitung nach Diagnosestellung, ein am konkreten Therapieziel Remission orientiertes Vorgehen und die regelmäßige Anpassung der Behandlung bis zum Erreichen dieses Ziels“, erläuterte Krüger. Im Fokus stehen neben der klinischen Remission der Erhalt der körperlichen Funktions- und Arbeitsfähigkeit sowie die Vermeidung struktureller Gelenkschäden im Sinne einer radiologischen Progression. Erscheint eine Re-mission nicht erreichbar, gilt es zumindest, die Krank-heitsaktivität auf ein Minimum zu reduzieren.

In der ersten Therapiestufe wird nach Krügers Wor-ten der Einsatz von Methotrexat (MTX) in Kombina-tion mit einem Glukokortikoid empfohlen. Wird nach drei bis sechs Monaten keine Remission erreicht, ist in einem zweiten Schritt ein Therapiewechsel vorgese-hen, wobei dann für Patienten mit deutlich erhöhtem CRP-Wert, positivem RF- und/oder Anti-CCP-Status sowie hohem Erosionsscore – und somit ungünstiger Prognose – die Kombination aus TNFα-Blocker und MTX empfohlen wird, während für Patienten mit bes-serer Prognose zunächst eine Kombination mehrerer synthetischer DMARDs vorgeschlagen wird. „Gelingt auch unter einer DMARD-Kombination keine Remis-sion, muss die Therapie in einem dritten Schritt spä-testens dann auf die Kombination aus einem TNFα-Inhibitor plus MTX umgestellt werden“, führte Krüger weiter aus. Bei Versagen des ersten TNFα-Blockers kann entweder auf einen zweiten TNFα-Inhibitor oder ein anderes Biologikum gewechselt werden.

Fortschritte in der Rheumatologie 2010

neue erkenntnisse zur tnFα-Blockade Durch die Einführung der TNFα-Blocker gelangen in der Rheumatologie zuvor kaum für möglich ge-haltene Therapieerfolge, die gerade bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) bei früher, konsequenter Behandlung sogar eine länger andauernde arzneimittelfreie Remission ermöglichen können. Diesen Fortschritten wurde im vergangenen Jahr mit neuen Diagnosekriterien und Therapieempfehlungen Rechnung getragen. Die beiden TNFα-Hemmer Infliximab und Golimumab bieten langfristig hohe Wirksamkeit und ein breites Zulassungsspektrum in den rheumatologischen Indikationen von der RA über die Ankylosierende Spondylitis (AS) bis zur Psoriasis-Arthritis (PsA).

29

Abb. 2: ACR-Ansprechen unter Golimumab plus MTX (ITT-Analyse, LOCF)4, 5

ACR-Ansprechraten mit Golimumab +MTX in Woche 24 und 104

80

60

40

20

0

27,8

13,5

5,3

59,6

p<0,001

ACR 20 ACR 50

2-Jahres-Ergebnisse der GO-FORWARD-Studie

ACR 70

p<0,001

p<0,001

71,9

37,1

57,3

20,2

30,3

Patienten(%)

Woche 24 Woche 24 Woche 24Woche 104 Woche 104 Woche 104

Placebo+MTX(n=133)Golimumab50mg(initial)+MTX(n=89)

Dass heute mit Infliximab bei einem Teil der Patienten nicht nur eine kurzfristige klinische Remission, sondern tatsächlich auch langfristig sogar eine arzneimittelfreie Remission möglich ist, zeigen nach Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, die aktuellen Ergebnisse der niederländischen BeSt-Studie, in der vier verschie-dene Starttherapien randomisiert eingeleitet und dann je nach Therapieerfolg beibehalten oder eskaliert wur-den. Von jener Gruppe, die zu Beginn aggressiv mit Infliximab plus MTX behandelt wurde, befanden sich nachsiebenJahren45%dernochteilnehmendenPa-tienten(n=97/128)inRemission(DAS44<1,6),dar-unter17%inarzneimittelfreierRemission–unddiesbeieinermittlerenRemissionsdauervon31Monaten (s. Abb. 1).3 „Damit ist Infliximab der bisher einzige TNFα-Blocker, für den das Erreichen und der Erhalt einer arzneimittelfreien Remission eindeutig belegt wurde“, so Schulze-Koops. Zudem belegt die Studie eindrücklich, dass die frühe Suppression der Krank-heitsaktivität mit Infliximab plus MTX den Umfang der Gelenkschäden – gemessen anhand der Progression des vdHS-Scores – nach sieben Jahren entscheidend reduziert.

Bei dem in der klinischen Praxis recht großen Kollektiv von RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX wird dann häufig mit einem TNFα-Inhibitor kombiniert. „In der GO-FORWARD-Studie konnten für Golimumab anhaltende und im Verlauf über zwei Jahre noch steigende ACR20/50/70-Ansprechratennachgewiesen werden“, erläuterte Schulze-Koops (s. Abb. 2).4,5 Dabei kam es in einer MRT-Substudie un-terGolimumab50mgplusMTXimVergleichzuMTXalleine bereits nach 12-24 Wochen zu einer signifikan-ten Reduktion der mittels RAMRIS-Score bestimmten Entzündung.6 Dass diese Kombination auch früh nach 24 Wochen zu einer signifikanten Hemmung der ra-diologischen Progression führt, zeigen gleichfalls auf dem ACR-Kongress 2010 präsentierte Daten einer ja-panischen Studie.7

update zur tnFα-Blockade bei as und Psa

„Die anhaltende Wirksamkeit von TNFα-Blockern wie Infliximab und Golimumab wurde auch bei AS und PsA vielfach dokumentiert“, führte Schulze-Koops weiter aus.SobewirkteGolimumab50mgbeiAS-Patientenin der GO-RAISE-Studie ein anhaltendes ASAS40-An-sprechen bis Woche 104.8 Unter Golimumab kam es bereits frühzeitig zu einer Reduktion der Krankheits-aktivität im BASDAI-Score sowie zu Verbesserungen der mittels BASMI erfassten Wirbelsäulenfunktion. Die nach 24 Wochen erzielten klinischen Verbesserun-gen waren bei den meisten Patienten auch nach zwei Jahren nachweisbar.8

Positive Langzeitdaten für die beiden TNFα-Antagonisten konnte Schulze-Koops auch für die PsA vorstellen. So wurdefürGolimumab50mginderGO-REVEAL-Studieein anhaltendes ACR-Ansprechen über zwei Jahre do-kumentiert.9 Überdies belegen aktuelle Daten vom ACR 2010 eine langfristige Hemmung der radiologischen Pro-gressiondurchGolimumab50mg.InKombinationmitMTX kam es binnen zwei Jahren zu einer durchschnittli-chenReduktiondesvdHS-Scoresum0,39Punkte.10 Be-merkenswert ist nach Schulze-Koops zudem die Besse-rung der Hautsymptomatik: „Nach zwei Jahren erreichte etwajederzweitePatientunterGolimumab50mgeinPASI90-Ansprechen.“11

Abschließend verwies der Münchner Rheumatologe auf aktuelle Daten aus dem CORRONA-Register, in dem PsA-Patienten erstmalig auf einen TNFα-Blocker eingestellt und anschließend mindestens zwei Jahre nachverfolgt wurden. Obwohl die meisten Patienten auf dem jeweiligen TNFα-Hemmer blieben, war die Therapieabbruchrate unter Infliximab geringer als mit Etanercept oder Adalimumab.12 �

Quelle: Meet-the-Expert von Essex Pharma, einem Un-ternehmen der MSD-Gruppe, im Rahmen des TNFα-Forums, München, 21. Januar 2011

Literatur:1 Aletaha D et al., Arthritis Rheum 2010; 62: 2569-25812 Smolen J et al., Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-9753 Dirven L et al., ACR 2010; Abstr. 3344 Keystone E et al., Ann Rheum Dis 2009; 68: 789-7965 Keystone E et al., EULAR 2010; SAT01346 Conaghan PG et al., ACR 2010; Abstr. 10977 Tanaka T et al., ACR 2010; Abstr. 18158 Braun J et al., EULAR 2009, SAT02689 Kavanaugh A et al., ACR 2009; Abstr. 51210 Kavanaugh A et al., ACR 2010; Abstr. 194311 Kavanaugh A et al., EULAR 2010; SAT029912 Chakravarty EF et al., ACR 2010; Abstr. 1960

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Um genauere Erkenntnisse zur Bedeutung bestimmter prädiktiver Faktoren für die Entwicklung und den wei-teren Verlauf einer RA zu gewinnen, haben niederlän-dische Rheumatologen um Dr. Diederik P. C. de Rooy, Leiden,dieBasisdatenvon570Patientenmitundifferen-zierterArthritis(UA)und676RA-Patientenderbekann-ten Leiden Früharthritis-Kohorte ausgewertet. Die für die Abschätzung des Krankheitsausgangs herangezoge-nen Parameter umfassten die Erfüllung der RA-Kriterien desACR(damalsARA)1987unddasPersistiereneinerArthritis bei UA-Patienten sowie die Rate radiologisch nachweisbarer Gelenkschäden und das Erreichen einer anhaltenden DMARD-freien Remission bei RA-Patienten.

Im Ergebnis waren die prognostischen Faktoren für dieErfüllungderACR1987RA-KriterienunddasPer-sistieren einer Arthritis bei UA-Patienten weitestge-hend vergleichbar. Als signifikante Risikofaktoren für schwere Gelenkdestruktionen wurden ein höheres Al-ter (p<0,001), männliches Geschlecht (p<0,001), län-gere Symptomdauer bei Erstvorstellung der Patienten (p=0,048), die Beteiligung der unteren Extremitäten(p<0,001), der BMI (p<0,001), hohe Akute-Phase-Reaktanten (CRP, BSG), das Vorliegen von IgM-RF (p<0,001), Anti-CCP2-Antikörpern (p<0,001), Anti-

Rheumatoide Arthritis

neue Daten aus Früharthritis-KohorteGrundvoraussetzung für eine personalisierte Medizin bei früher Arthritis ist eine möglichst adäquate Vorhersage des später zu erwartenden Outcomes. Während es bei früher undifferenzierter Arthritis entscheidend darauf ankommt, korrekt zu prognostizieren, ob sich später einer Rheumatoide Arthri-tis (RA) entwickeln wird, beeinflusst bei einer bereits bestehenden RA die Einschätzung des Schwe-regrads des Krankheitsverlaufs maßgeblich die individuelle Therapiestratifizierung.

MCV-Antikörpern (p<0,001) und HLA-DRB1 Shared Epitop-Allelen (p=0,001) ausgemacht. Zwar war ein hoher BMI mit einer niedrigeren Rate der Gelenkdest-ruktion assoziiert, zugleich aber auch mit einem höhe-ren Risiko für das Persistieren der Erkrankung. Mit den etablierten prädiktiven Faktoren konnten nach Be-rechnungderAutorenletztlichnur32%derAbwei-chungen bei der Gelenkdestruktion erklärt werden. �

Quelle: Rheumatology 2011; 50: 93-100

Prädiktive Faktoren für die Entwicklung ei-ner RA, die bereits zur Vorhersage bei undif-ferenzierter Arthritis genutzt wurden, sind weitgehend identisch zu jenen Prädiktoren für das Persistieren einer Arthritis. Jedoch kann bei RA das Ausmaß der Gelenkzerstö-rung nur partiell durch die etablierten Risi-kofaktoren erklärt werden. Zu einer wirklich individuellen Steuerung der medikamen-tösen Therapie bei RA-Patienten bedarf es daher der Identifizierung weiterer Faktoren für den Krankheitsverlauf. K

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Im Rahmen der retrospektiven populationsbasierten KohortenstudiewurdendieDatenvon651Patientender Mayo Clinic und weiterer Institute in und um Ro-chester im US-Bundesstaat Minnesota ausgewertet, beidenenzwischenJanuar1988undDezember2007die Neudiagnose einer RA erfolgte. Das durchschnitt-licheAlterderKohortebetrug55,8Jahre,69%wa-renFrauenund67%Rheumafaktor(RF)-positiv.Über

einen Follow-up-Zeitraum von acht Jahren wurden sowohl die Lipidwerte der Patienten als auch Inflam-mationsmarker wie die Blutsenkung (BSG) und C-re-aktives Protein (CRP) erfasst und – adjustiert auf Alter, Geschlecht und Jahr der RA-Diagnosestellung – mit dem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse wie Angina pectoris, Hospitalisierung aufgrund eines Myokard-infarkts, koronare Revaskularisation oder Herzinsuf-

hohe lipidspiegel bei ra eher kardioprotektiv? Dass bei RA hohe Lipidspiegel nicht mit einem zusätzlich erhöhten kardiovaskulären Risiko gleich-zusetzen sind, sondern dieses im Gegenteil sogar zu reduzieren scheinen, zeigten US-amerikanische Rheumatologen um Dr. Sherine E. Gabriel, Rochester, in einer retrospektiven Kohortenstudie. So wie-sen ausgerechnet RA-Patienten mit niedrigem, nicht jedoch solche mit einem erhöhten Gesamt- und LDL-Cholesterin ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse auf.

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fizienz sowie der Mortalität in Beziehung gesetzt.Im Ergebnis zeigte sich durchaus erwartungsgemäß, dass bei RA-Patienten pro Anstieg der BSG um 10 mm/h ein signifikant erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen zu verzeichnen war (Hazard ratio, HR 1,2). Ein ähnlicher Befund ergab sich – wenngleich nicht statistisch signifikant – für das CRP (p=0,07). In-teressanterweise wiesen die Rheumatologen zugleich aber erstmals in einer großen Längsschnittstudie für RA-Patienten mit Bezug zur Entzündungsaktivität ein Lipidparadox nach.

Bei RA-Patienten mit einem Gesamtcholesterin <4 mmol/l (155mg/dl) oder einem LDL-Cholesterin <2mmol/l(77mg/dl)–diestrafaufbiszu5%derKohor-te zu – stieg das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei weiterem Absinken dieser Werte um 1 mmol/l näm-lichdeutlichaufdas2,6-bis3,3-Fachean.Sozeigtesich eine signifikante nicht-lineare Assoziation zwi-schen Gesamtcholesterin und kardiovaskulärem Risiko miteinem3,3-fachenAnstiegdesRisikosbeieinemGesamtcholesterin <4 mmol/l, jedoch keinem erhöh-ten Risiko bei Werten ≥4mmol/l (p=0,57).Aucheinniedriges LDL-Cholesterin <2 mmol/l war mit einem

allerdings geringeren Anstieg des kardiovaskulären Risikos assoziiert (p=0,10), wiederum fand sich kein erhöhtes Risiko bei LDL-Werten ≥2mmol/l (p=0,76).Keine solche paradoxe Beziehung zum kardiovasku-lären Risiko zeigte sich hingegen für die Höhe der Triglyzeridwerte. InsgesamtwareineBSG>30mm/hmit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert, insbesondere aber bei Patienten mit einem niedrigen LDL-Cholesterin. �

Quelle: Ann Rheum Dis 2011; 70: 482-487

Für ihre Studie untersuchten die Forscher RA-Patien-ten, sowie Mäuse, die aufgrund eines Gendefektes eine ganz ähnliche Erkrankung zeigen. Neben der Gelenkentzündung kommt es bei Menschen wie auch Mäusen zu starken Schmerzen und überdies vielfach zu Fatigue, Schlafstörungen und Depressi-onen. Bekannt war bisher, dass diese Symptome im ZNS entstehen. Wie jedoch die Immunabwehr und die Entzündung in den Gelenken das Nervensystem be-einflussen, war bisher nicht genau geklärt.

Mithilfe einer speziellen Aufnahmetechnik für die funktionelle MRT (fMRI) an narkotisierten Mäusen, die PD Dr. Andreas Hess und Prof. Dr. Kay Brune entwi-ckelt haben, konnte jetzt nachgewiesen werden, dass TNFα zwischen Immunsystem und Gehirn vermittelt und dabei auch die Schmerzwahrnehmung entschei-dend beeinflusst. Diesen Effekt konnten die Forscher auch beim Menschen beobachten. Binnen 24 h nach der Neutralisierung von TNF-α durch die Infusion eines TNF-Blockers kommt es dabei zu einer Blockierung der

tnF-Blockade wirkt zunächst im gehirnDass die Wirksamkeit von TNF-Blockern auf die Krankheitsaktivität bei der RA so rasch einsetzt, ist nach den Erkenntnissen deutscher Mediziner um Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen, nicht in erster Li-nie auf eine schnelle Reduktion der Gelenkentzündung zurückzuführen, sondern vielmehr über eine ZNS-vermittelte verringerte Schmerzempfindlichkeit.

nozizeptiven ZNS-Aktivität im Thalamus und somato-sensorischen Kortex, ebenso wird die Aktivierung des limbischen Systems gehemmt. Während sich somit über die fMRI bereits eine deutliche Schmerzlinderung nachweisen lässt, sind Entzündungsmarker wie die Gelenkschwellung oder Akute-Phase-Proteine so früh nach der Anti-TNF-Therapie noch nicht beeinflusst. �

Quelle: PNAS 2011; 108: 3731-3736

Die Ergebnisse belegen eine signifikante Assoziation zwischen systemischer Inflam-mation und dem Risiko für kardiovaskulä-re Erkrankungen bei RA-Patienten. Dabei besteht bei RA eine reverse Beziehung zwi-schen dem Lipidspiegel und dem kardiovas-kulären Risiko, da letzteres bei niedrigem Gesamt- und LDL-Cholesterin paradoxer-weise erhöht ist. Die genauen Ursachen für diesen Befund gilt es noch zu evaluieren. K

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Die TNF-Hemmung verringert zunächst sehr rasch die Schmerzempfindlichkeit im Gehirn und bessert hierüber den Krankheitszustand der Patienten. Erst nachfolgend kommt es zur Reduktion der Gelenkentzündung. Mit-tels moderner bildgebender Verfahren wie der fMRI könnten künftig neue Therapien gegen chronische Erkrankungen wie z. B. die RA entwickelt und analysiert werden. K

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In der Studie wurden die Daten einer kanadischen Kohortevon16.207RA-Patientenüber65Jahreausdem Bundesstaat Quebec ausgewertet, wobei leichte Infektionen als Erstauftreten einer Infektion oder als Verordnung von Antiinfektiva definiert waren. Erfasst wurden zudem Daten zur Verschreibung von Gluko-kortikoiden und DMARDs. Darauf basierend wurde eine genestete Fall-Kontroll-Analyse unter Berücksich-tigung von Medikamentenverordnungen innerhalb von45TagennachdemIndexereignisdurchgeführt.

Bei13.634Personentrat imVerlaufeinesFollow-upvon28.695Patientenjahren(PJ)eineleichteInfektionauf,entsprechendeinerInzidenzratevon47,5/100PJ.Die nicht-adjustierten Raten für das Auftreten leichter Infektionen betrug für Patienten mit Glukokortikoid-Exposition52,4/100PJ,fürsolcheohneGlukokortiko-ide38,8/100PJ.Darausberechnetsicheinadjustiertesrelatives Risiko (RR) von 1,2 für das Auftreten leichter

Rheumatoide Arthritis

erhöhtes infektionsrisiko älterer Patienten Mit Glukokortikoiden behandelte RA-Patienten haben ein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen. Dass bei älteren Patienten eine solche Assoziation auch zu leichten Infektionen vorliegt, zeigten in einer aktuellen Kohortenstudie britische und kanadische Wissenschaftler um Dr. Will G. Dixon, Man-chester (England).

Infektionen unter einer Kortisontherapie. Dieses Risiko erwies sich als dosisabhängig mit einem RR von 1,1 bei<5mg/TagPrednisolon,abereinemRRvon1,85bei Prednisolon-Dosierungen >20 mg/Tag. Insgesamt war das Infektionsrisiko unter Kortison einschließlich niedriger Dosierungen sogar ein wenig höher als un-ter MTX (adj. RR 1,0).

Im Ergebnis war die Therapie mit Glukokortikoiden vor allem in höheren Dosierungen bei älteren RA-Patienten mit einem erhöhten Risiko für leichte In-fektionen assoziiert. Obgleich das relative Risiko eher gering erscheint, ist mit einer zusätzlichen Infektion bei jedem 13. Patienten, der ein Jahr mit Kortisonbehandelt wurde, das absolute Risiko doch recht hoch. �

Quelle: Ann Rheum Dis 2011, doi:10.1136/ard.2010. 144741

Bei mindestens sechs Monate stabil auf eine Therapie mit DMARDs, Biologika und Glukokortikoiden einge-stellten RA-Patienten wurde das Auftreten von Infek-tionenmit dermittelsCDAI undDAS28 bestimmtenKrankheitsaktivität ins Verhältnis gesetzt. Anschließend wurde in einer auf Begleitfaktoren adjustierten Regres-sionsanalyse die Incidence Rate Ratio (IRR) bestimmt.

AusderGesamtkohorte erfüllten letztlich 6.242 Pa-tienten die geforderten Einschlusskriterien. In diesem Kollektiv mit insgesamt 7.290 Patientenjahren wur-den2.282 Infektionendokumentiert.DieadjustierteAnalyse ergab eine eindeutige Assoziation zwischen der Krankheitsaktivität und einer erhöhten Infektions-rate. ProAnstieg desDAS28 um0,6 Punktewurdeeine signifikant um 4% erhöhte Infektionsrate er-

Krankheitsaktivität beeinflusst infektionsrisiko US-amerikanische Rheumatologen um Dr. Daniel E. Furst, Los Angeles, konnten anhand der Daten des „Consortium of Rheumatology Researchers of North America“ (CORRONA)-Registers eine As-soziation zwischen der hoher RA-Krankheitsaktivität und einem erhöhten Infektionsrisiko nach- weisen.

mittelt (IRR 1,04, p=0,01) und sogar ein Anstieg um 25%hinsichtlichvonInfektionen,dieeinestationäreBehandlungerforderten(IRR1,25,p=0,03).

Beim CDAI stieg die Infektionsrate bei geringer Krank-heitsaktivität(CDAI<10)proAnstiegum5Punktesig-nifikantum12%(IRR1,12,p=0,003).BeieinemScore≥10 kam es hingegen bei zunehmender Krankheitsak-tivität nicht zu einem weiteren Anstieg der Infektions-rate. Hinsichtlich der Assoziation zwischen CDAI und stationär zu behandelnden Infektionen zeigte sich ein ähnlicher Trend, der jedoch nach einer multivariaten Analyse nicht statistisch signifikant war (CDAI <10: IRR1,56,p=0,08).�

Quelle: Ann Rheum Dis 2011; 70: 785-791

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In die 52-wöchige Studie wurden seropositive Pati-entenüber18 Jahreeingeschlossen,dieeinenWert≥6imSELENA-SLEDAI-Indexhabenmussten.DiePa-tienten wurden in einem 1:1:1-Studiendesign auf Be-limumab 1 oder 10 mg/kg oder Placebo randomisiert und erhielten zusätzlich zu einer Standardversorgung eineeinstündigeInfusionandenTagen0,14und28unddannalle28TagebisWoche48.DieZuordnungder Patienten auf die Therapiearme war sowohl für die Patienten, Prüfärzte als auch die Studienkoordina-toren verblindet.

Als primärer Effektivitäts-Endpunkt war die Verbesse-rungdesSLEResponder-Index(SRI)nach52Wochenim Vergleich zum Studienbeginn definiert worden. Zur Erfüllung dieses Kriteriums bedurfte es einer Re-duktion ≥4 Punkten im SELENA-SLEDAI-Score, keinem neuen Punkt im BILAG A-Score, nicht mehr als einem neuen Punkt im BILAG B-Score und keiner Verschlech-terung(Anstieg<0,3)imPGA-Score.

Insgesamthatten867PatientenBelimumab1mg/kg(n=289)oder10mg/kg(n=290)oderPlacebo(n=288)

Systemischer Lupus erythematodes

Bliss-52 belegt effektivität von BelimumabBeim systemischen Lupus erythematodes (SLE) handelt es sich um eine heterogene Autoimmuner-krankung, die mit einer B-Zell-Hyperaktivität, Autoantikörpern und erhöhten B-Lymphozytenstimu-lator (BLyS)-Konzentrationen assoziiert ist. Die Effektivität und Sicherheit des spezifisch BLyS-hem-menden, vollständig humanen monoklonalen Antikörpers Belimumab wurde in der multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten Phase III-Studie BLISS-52 von einer internationalen Studien-gruppe um Prof. Dr. Michelle A. Petri, Baltimore (USA), bei Patienten mit aktivem SLE untersucht.

erhalten.SchließlichkonntendieDatenvon865Teil-nehmern für die ITT-Analyse ausgewertet werden. Im Ergebnis wurden nach 52 Wochen mit Belimumabsowohl in niedrigerer (1 mg/kg: 51%, Odds ratio,OR1,55,p=0,0129)alsauchhöhererDosierung(10mg/kg: 58%,OR 1,83, p=0,0006) im Vergleich zuPlacebo(44%)signifikanthöhereSRI-Ansprechratenerreicht. Signifikante Vorteile für beide Belimumab-Therapiegruppen gegenüber Placebo wurden auch hinsichtlich der Einzelkomponenten des Endpunkts dokumentiert: Reduktion des SELENA-SLEDAI (≥4)53vs.58vs.46%,keineVerschlechterungindenBILAGA-undB-Domänen (78vs.81vs.73%)undkeineVerschlechterungimPGA-Score(79vs.80vs.69%).Die Rate unerwünschter Ereignisse war für alle drei Therapiearme vergleichbar. Schwere Infektionen tra-tenbei8,4und6%derPatientenauf,schwereIn-fusionsreaktionen bei je <1% (Belimumab) und zu0% unter Placebo. Erfreulicherweisewurden keinemaligne Erkrankungen dokumentiert. �

Quelle: Lancet 2011; 377: 721-731

Mit Belimumab (Benlysta®) hat die US-amerikanische FDA erstmals seit einem halben Jahrhundert ein neu-es Medikament spezifisch zur Behandlung des sys-temischen Lupus erythematodes (SLE) zugelassen – zugleich handelt es sich um das erste für SLE zu-gelassene Biological. Der vollhumane, monoklonale BLyS-Antikörper darf bei Patienten eingesetzt werden, die unter einer Standardtherapie mit Kortikosteroiden, Antimalariamitteln, Immunsuppressiva und NSAR kei-ne ausreichende Besserung erzielen.

Bereits im November letzten Jahres hatte sich ein Gut-achtergremiumderFDAmit13:2Stimmentrotzeinerin den Zulassungsstudien mit 1.684 Patienten eherbegrenzten Effektivität und aufgrund einer im Ver-

Belimumab in den usa für sle zugelassen

gleich zu Placebo erhöhten Mortalität und erhöhtem Risiko für schwere Infektionen nicht unerheblicher Si-cherheitsbedenken für die Zulassung von Belimumab ausgesprochen. Dies ist sicher auch vor dem Hinter-grund der derzeit eher als suboptimal zu bezeichnen-den Therapieoptionen bei SLE zu sehen, weshalb die meisten Experten die jetzt erfolgte Zulassung auch si-cher begrüßen werden. Kontraindiziert ist Belimumab bei Patienten mit ZNS- und Nierenbeteiligung, ebenso darf unter der Therapie keine Impfung mit Lebend- impfstoffen erfolgen. Mit einem entsprechenden Ent-scheid seitens der europäischen Zulassungsbehörde EMA wird in Bälde gerechnet. �

Quelle: Pressemitteilung der FDA, 9. März 2011

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Gerade bei frühem Einsatz in der First-line-Therapie zeichnet sich Abatacept (Orencia®) durch eine schnel-le, aber auch andauernde und sich im Zeitverlauf noch zunehmende Wirksamkeit im Sinne einer Verringe-rung der Krankheitsaktivität, reduzierten Progression der Gelenkschädigung und verbesserten körperlichen Funktionsfähigkeit aus.1,2,3 Als der erste und einzige für diese Indikation zugelassene selektive T-Zell-Co-stimulationsmodulator verhindert Abatacept die voll-ständige Aktivierung der T-Zellen, die bei der RA eine zentrale Rolle bei der Regulation des Immunsystems spielen und maßgeblich für die nachgeschaltete Au-toimmunreaktion, wie die Ausschüttung von TNF-α, IL-6sowiedieB-Zell-Aktivierung,verantwortlichsind.Dadurch greift Abatacept besonders früh und zentral in die Entzündungskaskade ein.

Durch die Einführung der Biologika wurde die RA-Therapie nachhaltig revolutioniert, da jetzt auch eine klinische Remission und Stopp der radiologischen Pro-gression zu realistischen Behandlungszielen geworden sind. Voraussetzungen hierfür sind eine frühzeitige Di-agnose und eine möglichst früh einsetzende und sich am Erreichen einer Remission oder zumindest niedri-

gen Krankheitsaktivität orientierenden Therapie. Im Vordergrund steht weiterhin der frühzeitige Beginn mit einem DMARD, in der Regel mit MTX. Dennoch kann hierdurch oft nur eine Verzögerung der Krank-heitsprogression erreicht werden, auch kommt es nicht selten zu einem Therapieversagen aufgrund von Ineffektivität oder Unverträglichkeit.

Gemäß den neuen EULAR-Therapieempfehlungen sollte bei Versagen des ersten DMARDs – definiert als kein Erreichen einer Remission – bei Patienten mit niedrigerem Progressionsrisiko eine DMARD-Kom-bination eingesetzt werden, bei solchen mit hohem Risiko hingegen gleich die Kombination aus DMARD und Biologikum. Wird auch unter mehreren DMARDs keine Remission erzielt, sollte spätestens dann eine Kombination mit einem Biologikum erfolgen.4

anhaltende und über sieben Jahre zunehmende Wirksamkeit

von abatacept

Die Zulassungserweiterung von Abatacept als First-Line-Biologikum nach unzureichendem Ansprechen auf DMARDs basiert sowohl auf Daten der AGREE- Studie mit MTX-naiven RA-Patienten, als auch auf offenen Langzeitverlängerungen mehrerer klinischer Studien mit RA-Patienten mit inadäquatem Anspre-chen auf MTX (AIM, ATTEST, Phase IIb-Studie) oder TNF-α-Inhibitoren (ATTAIN, ARRIVE). Hierbei hatte sich gezeigt, dass mit Abatacept eine vergleichbare Kurz-zeit- und auch dauerhaft hohe Langzeitwirksamkeit für bis zu sieben Jahre erreicht werden kann, wenn es in Kombination mit MTX bereits frühzeitig in der RA-Behandlung zum Einsatz kommt.2,3,5

In der AGREE-Studie mit MTX-naiven Patienten mit früher RA und ungünstiger Prognose gelangten nach einemJahrunterAbataceptplusMTX41,4%ineineDAS28-RemissionimVergleichzu23,3%dermiteinerMTX-Monotherapie behandelten Patienten (p<0,001).6

Rheumatoide Arthritis

schnelle Wirkung mit abatacept als First-line-Biologikum innerhalb von zwölf WochenAufgrund positiver Studiendaten ist der selektive T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept mittler-weile auch für die First-line-Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) in Kombination mit Methotre-xat (MTX) bei Patienten mit mäßiger bis schwerer RA und unzureichendem Ansprechen auf ein oder mehrere DMARDs einschließlich MTX oder einen TNF-α-Inhibitor zugelassen. Abatacept zeichnet sich durch einen schnellen Wirkeintritt und lang anhaltende Wirksamkeit aus.

Abb. 1: AIM-Studie: Nach MTX-Versagen frühere Reduktion der Krankheitsaktivität gemäß einer Veränderung des DAS28 ≥1,2 mit Abatacept gegenüber MTX1

1009080706050403020100

Abatacept + MTX

Placebo + MTX

44%

28%

49%57%

85%

75%

Patienten(%)

0 0,5 1 2 3 4 5 6Monate

Kremer JM, Westhovens R, Le Bars M et al., ACR Meeting 2008; Poster 378

VeränderungdesDiseaseActivityScore(DAS)28≥1,2

35

In der AIM-Studie mit MTX-Versagern konnte mit Abatacept plus MTX im Vergleich zu einer MTX-Mo-notherapiebei75%dermitAbataceptbehandeltenPatienten nach 12 Wochen eine klinisch bedeutsame VeränderungdesDAS28 (DiseaseActivityScore)um≥1,2gegenüber49%unterPlaceboerreichtwerden–bereitsnacheinemMonatbestandmit44vs.28%eine signifikante Differenz zugunsten von Abatacept (je p<0,0001) (s. Abb. 1).1 Auch konnte nach 12 Mo-natenbei28,8vs.6,1%(p<0,001)derPatienteneinACR70-Ansprechen erzielt werden.7

In einer offenen Verlängerungsphase der AIM-Studie konnte das ACR-Ansprechen im Verlauf weiter gestei-gert werden, so betrug die ACR70-Response nach fünf Jahren 39,6% imVergleich zu 32,4%nach einemJahr (s. Abb. 2).2 Überdies zeigte sich eine Verbesse-rung der körperlichen Funktion, der Lebensqualität und geringere radiologische Progression.8,9 Zudem wurde für Abatacept eine anhaltende und über sieben Jahre zunehmende Wirksamkeit dokumentiert. So erreichten ineinerPhaseIIb-StudienacheinemJahr48,2%undnachsiebenJahren69,7%dermitAbataceptbehan-delten Patienten eine niedrige Krankheitsaktivität und jeweils25,3bzw.51,5%eineRemission.3

Ähnlich positive Resultate lieferte die ATTAIN-Stu-die bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf TNF-α-Inhibitoren. Nach sechs Monaten er-reichten unter Abatacept plus DMARDs gegenüber DMARDsalleine20vs.4%einACR50-Ansprechen(p<0,001).10 Auch wurde eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch Abatacept plus DMARDs beobachtet. Im Vergleich zu DMARDs alleine zeigte sichgemäßdesShort-Form-36-Health-Surveys(SF-36)sowohl eine verbesserte körperliche Funktion (44,9 vs. 24,6%),wenigerSchmerzen(54,9vs.24,6%)undeinbesseresphysischesBefinden(44,6vs.23,1%).11 Der Nutzen von Abatacept konnte somit in einem breiten Spektrum von RA-Patienten mit und ohne vorherige DMARD-Therapie sowie bei TNF-Versagen nachgewiesen werden.

einfache anwendung und günstiges

nebenwirkungsprofil

Die Applikation von Abatacept erfolgt alle vier Wochen als30-minütigeKurzinfusionmitfesterDosierung,wo-durch dem Arzt ein gutes Patientenmonitoring ermög-licht wird, das wiederum die Compliance unterstützt. Auch bei Abatacept sind 12-wöchige Intervalle zur Wir-kungskontrolle sinnvoll. Abatacept verfügt über eine gut dokumentierte Sicherheit über inzwischen 11.000 Patientenjahre.12 Insgesamt traten in den Studien zur RA-Therapie ähnlich viele unerwünschte Arzneimit-

telwirkungen unter Abatacept und Placebo auf. Die dabei beispielsweise in der AIM-Studie am häufigsten genannten (>5% in beiden Gruppen) waren Kopf-schmerzen, Nasopharyngitis und Übelkeit. Schwerwie-gendeInfektionenwurdennurbei2,5%derPatientenbeobachtet.7 �

Quellen:1 Kremer JM, Westhovens R, Le Bars M et al., ACR Meeting 2008; Poster 3782 Kremer J, Russell AS, Emery P et al., EULAR Abstract 20093 Westhovens R, Kremer J, Emery P et al., EULAR Abstract 20094 Smolen J et al., Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-9755 EPAR Orencia: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/

document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion_-_Vari-ation/human/000701/WV500095025.pdf

6 Westhovens R et al., Ann Rheum Dis 2009; 68: 1870-18777 Kremer JM et al., Ann Intern Med 2006; 144: 865-8768 Kremer JM et al., Ann Rheum Dis 2008; 67(Suppl2): 6099 Genant HK et al., Ann Rheum Dis 2008; 67(Suppl2): 19310 Genovese MC et al., N Engl J Med 2005; 353: 1114-112411 Westhovens R et al., Rheumatology 2006; 45: 1238-124612 Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG. ORENCIA® SmPC. 2010: 1-16

Vor allem bei frühem Einsatz in der First-line-Therapie nach unzureichendem Ansprechen auf MTX zeichnet sich Abatacept bei guter Therapiesicherheit durch eine schnelle, an-dauernde und sich im Zeitverlauf noch stei-gernde Wirksamkeit sowie eine hohe Re-tentionsrate aus. Durch seinen innovativen Wirkansatz mit frühem Eingreifen in die Ent-zündungskaskade erweitert Abatacept das Therapiespektrum bei RA und trägt zu einer höheren Lebensqualität bei. Die Patienten profitieren langfristig von einer reduzierten radiologischen Progression und verbesserten körperlichen Funktionsfähigkeit. K

ompa

kt

Abb. 2: Ansteigendes ACR-Ansprechen über fünf Jahre unter Abata-cept in einer offenen Langzeitverlängerung der AIM-Studie2

100

80

60

40

20

0

83,6%ACR2073,3%

43,7%

22,2%

61,1%ACR50

39,6%ACR70

DB-Phase Offene Verlängerungsphase

ACR-Ansprechen(%)

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0Jahre

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Stromazellen des Knochenmarks bilden Überlebensni-schen für Gedächtnis-Plasmazellen, die kontinuierlich Antikörper gegen als feindlich eingestufte Strukturen bilden. Das Knochenmark quasi als Sitz des immuno-logischen Gedächtnisses bildet das Umfeld, in dem die Gedächtniszellen für viele Jahre überleben können. Welche Faktoren dies konkret gewährleisten, war weitgehend bekannt.

Völlig unerwartet war die jetzige Entdeckung im Mausmodell, dass Eosinophile Granulozyten die Hauptquelle für diese Faktoren und damit essentiell für das Überleben der Gedächtnis-Plasmazellen sind. „Dass sie Plasmazellen unterstützen, ist eine vollkom-men neue Erkenntnis“, so Berek. In ihren aktuellen Untersuchungen konnten die Forscher zeigen, dass Eosinophile mindestens zwei überlebenswichtige Fak-toren für die Plasmazellen bereitstellen – den Prolife-rationsfaktorAPRILundInterleukin-6(IL-6).„Entferntman die Eosinophilen aus der Überlebensnische der Gedächtniszellen im Knochenmark, werden sie in die Apoptose getrieben“, so Berek. „Gibt man dagegen

Immunologische Forschung

Überraschende erkenntnisse zu eosinophilen granulozyten Das immunologische Gedächtnis spielt bei Autoimmunerkrankungen wie etwa der Rheumatoiden Arthritis (RA) eine wichtige Rolle. Einen wichtigen Puzzlestein zum Verständnis der Rolle der Eo-sinophilen Granulozyten konnte nun eine Arbeitsgruppe um PD Dr. Claudia Berek vom Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin (DRFZ) beitragen.

wieder Eosinophile hinzu, nimmt die Zahl der Ge-dächtnis-Plasmazellen im Knochenmark sofort wieder zu.“

Falls diese an Mäusen entschlüsselten Mechanismen auch im Menschen eine Rolle spielen, würde sich z. B. für Autoimmunerkrankungen ein neuer Thera-pieansatz ergeben. Bei diesen Krankheiten stellen Plasmazellen, die kontinuierlich gegen körpereigene Strukturen gerichtete Antikörper bilden, das Problem dar. „Ihre Ausschaltung durch gezieltes Entfernen der Eosinophilen wäre eine interessante neue Therapie-möglichkeit, um das überaktive Immunsystem wie-der zur Ruhe zu bringen“, betont Berek mit Blick auf die Bedeutung der neuen Forschungsergebnisse. Zu-nächst soll jetzt im Mausmodell überprüft werden, ob sich bei Mäusen mit spontan auftretenden Autoim-munerkrankungen durch Entfernen der Eosinophilen das Auftreten der Erkrankung hinauszögern bzw. der Krankheitsverlauf abmildern lässt. �

Quelle: Nature Immunol 2011; 12: 151-159

Die deutschen Wissenschaftler haben sich gemein-sam mit US-amerikanischen Experten im Mausmodell mit Fresszellen befasst, die im Falle von Autoimmun- erkrankungen beginnen gesundes Gewebe zu zer- stören. Ursache dafür ist ein von den Forschern identi-fizierte Eiweißmolekül, ein zellulärer Fcγ-Rezeptor, der sich auf der Oberfläche der Fresszelle befindet und Immunglobulin G (IgG)-Autoantikörper erkennt, die an gesundes Gewebe gebunden sind. Das setzt eine

neuer auslöser für autoimmunerkrankungen entdecktDeutschen Forschern um Prof. Dr. Falk Nimmerjahn, Erlangen, ist es gelungen, ein Eiweißmolekül zu identifizieren, das eine Fehlsteuerung im Immunsystem auslöst. Die jetzt gewonnenen Ergebnisse könnten Einfluss auf die Entwicklung neuer Therapien für Autoimmunerkrankungen wie die Rheu-matoide Arthritis (RA) oder Systemischen Lupus Erythematodes (SLE) haben.

fatale Reaktion in Gang: Sobald der Fcγ-Rezeptor die IgG-Autoantikörper erkannt hat, werden die Fresszel-len aktiviert und greifen z. B. gesunde Nerven- oder Gelenkzellen an. Die genaue Funktion der Autoanti-körper ist unbekannt, jedoch treten sie immer im Zu-sammenhang mit Entzündungen im Körper auf.

In Versuchen mit Mäusen stellten die Wissenschaftler fest, dass Autoantikörper verschiedener Immunglo-

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bulin G-Subklassen (IgG 2a/IgG 2b) nicht mehr in der Lage waren, ihre zerstörerische Wirkung zu entfalten, wenn den Fresszellen der Fcγ-Rezeptor fehlte. Selbst in Anwesenheit hoher Mengen von Autoantikörpern kam es nicht mehr zu Entzündungen und Organschä-digungen. Eine Blockade dieses Rezeptors könnte die fatale Wirkung von Autoantikörpern im Rahmen

verschiedener Autoimmunerkrankungen stoppen. Zu-künftige Studien können sich nun darauf konzentrie-ren, Medikamente zu identifizieren, die gezielt diese Eiweißstoffe blockieren. �

Quelle: PNAS 2010; 107: 19396-19401

Eine zentrale Rolle bei der Steuerung des Immun-systems spielen die regulatorischen T-Zellen. Erst seit etwa zehn Jahren ist bekannt, dass sie Fehlreaktionen des Immunsystems dämpfen. Im Körper von Patienten mit Autoimmunkrankheiten sind zu wenige von ihnen vorhanden. Mit der Frage, wie regulatorische T-Zellen genau die Immunreaktion steuern, beschäftigen sich weltweit viele Wissenschaftler, bieten die regulatori-schen T-Zellen doch potenziell interessante Angriffs-punkte für neue Therapien. So besteht etwa die Hoff-nung, die Symptome von Autoimmunkrankheiten zu lindern, indem man die Zellen aktiviert.

regulatorische t-Zellen können„normale“ t-Zellen

ausschalten

Schon im Jahr 2007 hatte eine Würzburger Arbeits-gruppe um Prof. Dr. Edgar Serfling gemeinsam mit Mainzer Wissenschaftlern entdeckt, dass die regulato-rischen T-Zellen mit den „normalen“ T-Zellen des Im-munsystems kommunizieren können, indem sie kleine Verbindungstunnel zu ihnen anlegen und sie dann mit dem Botenstoff cAMP vollpumpen. Als Reaktion da- rauf teilen sich die „normalen“ T-Zellen nicht mehr und stellen die Produktion entzündungsfördernder Stoffe ein. Das bremst die Aktivität der gesamten Im-munabwehr. Im Fall einer Autoimmunkrankheit wäre das ein durchaus erwünschter Effekt.

Wie genau die regulatorischen die normalen T-Zellen ausschalten, konnten die Würzburger und Mainzer Forscher nun in einer kürzlich publizierten Arbeit nachweisen. Der übertragene Botenstoff cAMP führt in den normalen T-Zellen zur verstärkten Produktion eines Proteins, das viele Gene lahm legt. „Davon be-

regulatorische t-Zellen: Zielpunkte für therapienAutoimmunkrankheiten wie die Rheumatoide Arthritis (RA) können entstehen, wenn das Immun-system nicht richtig funktioniert. Neue Erkenntnisse über die Regulation der Immunabwehr und die Rolle, die regulatorische T-Zellen dabei spielen, haben jetzt deutsche Wissenschaftler um Dr. Josef Bodor und Prof. Dr. Edgar Serfling, Würzburg, gewonnen.

troffen ist auch das NFATc1-Gen, wodurch wiederum die Produktion von entzündungsfördernden Interleu-kinen gestoppt wird“, erklärt Prof. Serfling. Gezeigt wurde dies in zwei unterschiedlichen Mausmodellen für Interleukin-2 (IL-2). Dieser neu entdeckte Ablauf sei ein ganz wesentlicher Schritt bei der Regulation des Immunsystems. Als nächstes wollen die Wissenschaft-ler weitere molekulare Details klären. Möglicherweise trägt das von ihnen erarbeitete Wissen in der Zukunft dazu bei, dass sich bei Autoimmunkrankheiten neue Möglichkeiten der Behandlung eröffnen. �

Quelle: PNAS 2011; 108: 2480-2485

Abb.: Eine regulatorische T-Zelle (mitte) hat sich eng an eine norma-le T-Zelle des Immunsystems geschmiegt und pumpt sie mit cAMP voll. In der „Nehmerzelle“ bewirkt das eine Abnahme des Proteins NFAT; die Färbung fällt darum weniger rot aus als bei der unbeteilig-ten T-Zelle am Bildrand links. Die gelbe Färbung der mittleren Zelle zeigt das Protein Foxp3 an – der Beweis, dass es sich tatsächlich um eine regulatorische T-Zelle handelt. Denn nur in diesem T-Zell-Typ kommt Foxp3 vor.

Bild: Martin Väth, Uni Würzburg

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Bisphosphonate reduzieren die mortalität Dass eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten nicht nur das Frakturrisiko von älteren Os-teoporose-Patienten über 60 Jahren reduziert, sondern auch die mit der Osteoporose einhergehende vorzeitige Mortalität senkt, konnten australische Experten um Jacqueline R. Center, Sydney, in einer prospektiven Kohortenstudie nachweisen.

Erstmals konnte in einer randomisierten klinischen Studie bei postmenopausalen Frauen ein moderater Anstieg der Kno-chendichte durch die tägliche Anwendung einer Nitroglycerin-Salbe belegt werden. Inwieweit Nitroglycerin tatsächlich eine Rolle in der Prävention der postmenopau-salen Osteoporose spielen könnte, bleibt aber so lange reine Spekulation, bis wirk-lich belastbare Daten hinsichtlich einer Re-duktion der Frakturrate vorliegen. a

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Ziel der Studie war es zu untersuchen, inwieweit eine Behandlung der Osteoporose mit Bisphosphonaten, Hormontherapie und Calcium (z. T. plus Vitamin D) das Mortalitätsrisiko älterer Patienten beeinflussen kann. Die Wissenschaftler analysierten hierfür zwi-schen April 1989 und Mai 2007 eine Kohorte von2.041 Teilnehmern der „Dubbo Osteoporosis Epide-miology Study“ im australischen Bundesstaat New SouthWales,darunter1.223Frauen.Eineantiosteo-porotische Therapie erhielten 362 Patienten (325

Frauen), vondiesenerhielten121 (106Frauen)einemedikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten über einen Zeitraum von drei Jahren, 77 eine Hormonthe-rapieund164(142Frauen)CalciumplusVitaminD.Verglichen wurde das Outcome dieser Gruppen mit den Teilnehmern ohne Osteoporose und eine entspre-chende Therapie.

Bei Frauen zeigte sich unter der Therapie mit Bis-phosphonaten im Vergleich zu keiner Behandlung

Aus vorhergehenden tierexperimentellen Studien konnte bereits eine antiresorptive Wirksamkeit von Nitrogylcerin abgeleitet werden, aber auch osteoana-bole Effekte wurden vermutet. Den klinischen Nutzen von Nitrogycerin evaluierte die kanadische Arbeits-gruppe zwischen November 2005 und März 2010in einer placebontrollierten Studiemit 243 postme-nopausalen Frauen. Zwei Jahre lang trugen die Teil-nehmerinnen (T-Score 0 bis -2 an den Lendenwirbeln) jedenAbendeineNitrogylcerin(15mg/Tag)oderPla-cebo enthaltende Salbe am Unterarm auf.

Nach 24 Monaten kam es im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten Steigerung der Knochenmineral-dichteindenLumbalwirbelnum6,7%(von1,05auf1,14 g/cm2vs.von1,06auf1,08g/cm2, p<0,001), der Hüfteum6,2%(von0,92auf0,97g/cm2vs.von0,93auf 0,92 g/cm2, p<0,001) und dem Oberschenkelhals um7,0%(von0,88auf0,93g/cm2vs.von0,87auf0,86g/cm2, p<0,001).

Überdies wurde auch in Radius und Tibia mittels meh-rerer Parameter wie z. B. der trabekulären Knochen-dichte und kortikalen Dicke eine signifikante Zunah-me der Knochenmasse dokumentiert (je p<0,001). Zudem wurde ein signifikanter Anstieg der Knochen-

Therapie der Osteoporose

neue Behandlungsoption am horizont?Kanadische Wissenschaftler um Dr. Sophie A. Jamal, Toronto, konnten in einer randomisierten kli-nischen Studie nachweisen, dass die tägliche abendliche Applikation einer Nitroglycerin-Salbe bei postmenopausalen Frauen signifikant die Knochendichte erhöht.

spezifischen alkalischen Phosphatase als Biomarker des Knochenaufbaus um 34,8% und eine ebensosignifikante Abnahme von Urin-N-Telopeptid als Mar-ker für den Knochenabbau um54,0% verzeichnet(je p<0,001). Mit 4,2 und 4,3% waren die Ratenschwerer unerwünschter Wirkungen in beiden Thera-piearmen fast identisch. Jedoch wurde zumindest im erstenMonatunterNitroglycerin(35,0vs.5,4%)einedeutlich höhere Rate von Kopfschmerzen berichtet, die jedoch im Lauf der Zeit rückläufig war. �

Quelle: JAMA 2011; 305: 800-807

39

häufigeren typischen osteoporotischen Femurfrak-turen, deren Risiko unter Bisphosphonaten nach bis zu 3-jähriger Therapiedauer um 7%, nach drei bisfünfJahrenum14%undnachmehralsfünfJahrenBisphosphonat-Anwendungsogarum24%reduziertwurde. Somit fällt die Nutzen-Risiko-Bewertung auch für eine längerfristige Bisphosphonat-Therapie immer noch positiv aus. �

Quelle: JAMA 2011; 305: 783-789

mit3,5/100Patientenjahre(PJ)eineniedrigereMor-talitätsratevon0,8/100PJ,ebensogaltdiesfürdieHormontherapie (1,2/100 PJ), nicht aber für die EinnahmevonCalciumundVitaminD(3,2/100PJ).Nach Adjustierung auf Faktoren wie Alter, Fraktur-rate, Knochendichte und Komorbiditäten blieb das für Frauen geringere Sterberisiko unter Bisphospho-naten bestehen (Hazard ratio, HR 0,3), nicht hin-gegen für die Hormontherapie (HR 0,8). Bei jenen429 Frauen, bei denen im Verlauf eine Fraktur do-kumentiert wurde, zeigte sich in der Bisphospho-nat-GruppeeineniedrigereMortalität(adj.HR0,3),selbst unter Einberechnung der unter dieser Therapie zu erwarteten reduzierten Rate subsequenter Frak- turen.

Bei den Männern zeigte sich in der Bisphosphonat-Gruppe (1,0/100 PJ), nicht aber unter einer Gabe von Calcium/VitaminD(3,1/100PJ),eineniedrigereMor-

talität im Vergleich zu unbehandelten Patienten ohne Osteoporose(4,3/100PJ).�

Quelle: J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1006-1014

Die prospektive Kohortenstudie zeigt bei älteren Frauen einen signifikanten Zu-sammenhang zwischen einem längeren Überleben und der Einnahme von Bisphos-phonaten – und dies im Vergleich zu unbe-handelten Patientinnen ohne Osteoporose. Auch bei Männern scheinen gewisse Vor-teile hinsichtlich einer niedrigen Mortali-tät zu bestehen. Die genauen Ursachen für diesen Befund gilt es in weiteren Studien zu untersuchen. K

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Neuen Studiendaten zufolge erhöht sich unter einer langjährigen Bisphosphonat-Therapie geringfügig das Risiko atypischer Femurfrakturen, während aber gleichzeitig typische osteoporotische Frakturen immer stärker reduziert werden. Gerade bei Frau-en mit einem eher niedrigen Ausgangsrisi-ko für eine osteoporotische Fraktur sollte nach einer langjährigen Bisphosphonat-Therapie das Nutzen-Risiko-Profil erneut sorgfältig abgewogen werden. K

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Die kanadische Arbeitsgruppe glich in ihrer Analyse dieDatenvon205.466FrauenimAlterüber68Jahremit diagnostizierter Osteoporose und Bisphosphonat-Therapie mit dem Risiko für bestimmte Frakturen ab. Eswurden716Frauenidentifiziert,diezwischenAp-ril2002undMärz2008unterBisphosphonateneinesubtrochantere (n=411) oder atypische (n=305) Fe-murfrakturerlittenhattenundmit3.580Kontrollper-sonen verglichen.

Tatsächlich erhöhte sich das Risiko für eine atypische Femurfrakturnacheiner3-5-jährigenBisphosphonat-Therapienicht signifikantum59%(Odds ratio,OR1,59).BeieinerTherapiedauervonüber fünf Jahrentraten diese Frakturen jedoch signifikant häufiger auf als bei Frauen, die für weniger als 100 Tage Bisphos-phonate eingenommen hatten (OR 2,74). Allerdings warbeiden52.595Frauenmitüber5-jährigerThe-rapiedauer das absolute Risiko für solche Frakturen mit0,13%nacheinemweiterenund0,22%nachzwei weiteren Jahren doch relativ gering. Dennoch ist bei längerer Bisphosphonat-Therapie mit einem wei-teren Anstieg dieses Risikos zu rechnen. Demgegen-über stehen allerdings diemit 9.723 Fällenweitaus

neue erkenntnisse zu Bisphosphonaten Nach den aktuellen Ergebnissen einer bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll-Studie kanadischer Exper-ten um Dr. Laura Park-Wyllie, Toronto, scheint sich zu bestätigen, dass die langfristige Anwendung von Bisphosphonaten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung subtrochanterer oder atypi-scher Femurfrakturen assoziiert ist. Andererseits werden aber typische osteoporotische Frakturen durch eine Langzeitbehandlung mit Bisphosponaten auch nach fünf Jahren und länger deutlich re-duziert.

40rheuma update 2011 – Wiesbaden

Darüber hinaus kann eine Augenbeteiligung die Ag-gressivität und damit den Erfolg der antirheumati-schen Therapie beeinflussen, so Prof. Dr. Ina Kötter, Tübingen, bei ihrem Hot topic-Vortrag auf dem Rheu-ma Update in Wiesbaden. Strategien zur Behandlung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und Augenbeteiligung sollten deshalb in enger Zusam-menarbeit von Rheumatologen und Ophthalmologen festgelegt werden.

Juvenile idiopathische arthritis

Die meist komplikativ verlaufende Uveitis anterior istmiteinemAnteilvonachtbis12%diehäufigsteAugenbeteiligung bei Patienten mit juveniler idiopa-thischer Arthritis (JIA). Die ophthalmologischen Kon-trollintervalle richten sich nach dem Uveitis-Subtyp bzw. der Prognose und sind mit drei Monaten bei der extended Oligoarthritis (mit der ersten Kontrolle noch vor dem sechsten Lebensjahr) am kürzesten.

Die Therapie beginnt mit topischen und systemischen Glukokortikoiden (GC). Wird keine Reizfreiheit erzielt, folgen Methotrexat (MTX) oder Azathioprin (AZA), danach TNF-Blocker. Abatacept könnte eine – aller-dings noch durch Studien abzusichernde – effektive Alternative zu Etanercept (ETA), Infliximab (IFX) und Adalimumab (ADA) sein.

Rheumatische Erkrankungen

Problemfall augenbeteiligung: störend bis visusbedrohendFür Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sind in den meisten Fällen okuläre Manifestationen nur störend, sie können aber auch das Sehvermögen bis hin zur Erblindung vermindern und mit einer lebensbedrohlichen Systemerkrankung verbunden sein.

spondyloarthritiden

Wichtigste extraartikuläre Manifestation bei Patienten mit Spondyloarthritiden (SpA) ist die (meist unilatera-le) akuteUveitis anterior (in30bis70%der Fälle).Beietwa13bis19%dieserPatientenreichtdieGabetopischer GC und Mydriatika (Scopolamin) nicht aus. In diesen Fällen sind subkonjunktival oder in die Orbita gegebene sowie systemische GC angezeigt.

Besteht weiterhin Refraktärität bzw. ein komplikativer Verlauf, sollten zuerst AZA, MTX oder Ciclosporin-A (CSA) und nur bei HLA-B27-Positivität Sulfasalazin so-wie nachfolgend TNF-Blocker eingesetzt werden.

rheumatoide arthritis

Etwa25%derPatientenmitrheumatoiderArthritis(RA) entwickeln eine Augenbeteiligung, am häufigs-ten ein sekundäres Sjögren-Syndrom, Skleritiden und Episkleritiden, sehr selten eine periphere ulzerative Keratitis und ein zentrales Ulcus corneae. Die Progno-se für Visus und Gesamtüberleben bei Skleritis- und ulzerativer Keratitis-Patienten ist ungünstig.

Eine Skleritis sollte mit systemischen NSAR behandelt werden, die nekrotisierende Form mit systemischen Immunsuppressiva (AZA, MTX, CSA). Bei Therapiere-fraktärität sind systemische GC plus steroidsparende Immunsuppresiva angezeigt. Unter TNF-Blockern kön-nen sich paradoxerweise Augenerkrankungen (Uvei-tis, anteriore ischämische Optikusneuropathie/AION) entwickeln. Bei einer Episkleritis sind topische Stero-ide gegebenenfalls plus NSAR, möglicherweise auch systemische GC erforderlich.

Die eine frühe und aggressive Therapie erfordernde hohe Mortalität bei RA-Patienten mit ulzerativer Ke-ratitis wird durch Immunsuppression mit Cyclophos-phamid (CYC) deutlich gesenkt (53% ohne, 6%mit CYC). Bei Patienten mit ulzerativer Keratitis sind operative Eingriffe wegen der Rezidivgefahr nur un-ter intensivierter Immunsuppression sinnvoll, Kera-toplastiken bei Perforation sind sehr komplikations- trächtig.

41rheuma update 2011 – Wiesbaden

Kollagenosen

Die Augentrockenheit der Patienten mit Sjögren-Syndrom (SS) kann zur funktionellen Erblindung und Hornhautperforation führen. Zur Antiinflammation hat sich topisches CSA (plus Tränenersatz) am bes-ten bewährt, gefolgt von Sialogoga in Kombination mit Hydroxychloroquin (HCQ), AZA und in schweren Fällen auch Rituximab (RTX), letzteres allerdings als off-label-use. Wegen des Risikos von Ulzeration und Perforation verbieten sich bei SS-Patienten refraktive operative Eingriffe.

systemischer lupus erythematodes

Mit Ausnahme des Auftretens einer milden Kerato-konjunktivitisin60%derFällekommteineAugenbe-teiligung bei Patienten mit systemischen Lupus erythe-matodes (SLE) eher selten vor. Die Therapie entspricht der der Grunderkrankung.

Bei schweren Augenmanifestationen sollten initial i.v. und dann orale GC plus AZA, MTX, CSA oder Myco-phenolat Mofetil (MMF) gegeben werden. Bei okklu-siver Komponente und Anti-Cardiolipin-Antikörper-Nachweis sind eventuell Acetylsalicylsäure (ASS) oder sogar Marcumar angezeigt, in extremen Fällen CYC oder Biologika. Im Einzelfall war RTX bei CYC-refrak-tärer retinaler Vaskulitis effektiv.

OkuläreVeränderungenfindensichbei15bis88%der Patienten mit primärem oder sekundärem Anti-phospholipidsyndrom (APLS). Am häufigsten sind retinale Arterien- und Venenverschlüsse. Häufigste klinische Manifestation ist die Amaurosis fugax, auch eine AION ist beschrieben. Die Therapie umfasst die Gabe von ASS, orale Antikoagulation und bei retina-len Neovaskularisationen eine panretinale Laser-Pho-tokoagulation.

systemische sklerose

Zu37bis79%leidenPatientenmitsystemischerSkle-rose (SSc) unter einer Keratokonjunktivitis sicca, 29 bis 65%unterUnbeweglichkeitderAugenliderbishinzur Blepharophimose und zum Lagophthalmus. Es kommt zu retinalen Veränderungen, vermutlich in As-soziation mit der arteriellen Hypertonie (Cotton wool spots, Blutungen), zur choroidalen Hypoperfusion so-wie in Einzelfällen zu Augenmuskelparesen.

Vaskulitiden

Etwa50%derPatientenmiteinerArteriitiscranialis/Riesenzellarteriitis (RZA) erleiden einen Visusverlust.

Warnsignale der drohenden Erblindung sind Diplopie (in6bis12%derFälle)undeineAmaurosis fugax,diebei50bis64%derunbehandeltenRZA-Patientennachetwa8TagenzumbleibendenVisusverlustführt.Zubedenkenist,dassineinerPatientengruppein20% der Fälle eine okkulte okuläre RZA mit Erblindung ohne klinische Symptome vorlag.

Nach vorheriger Sonographie ist eine Temporalarteri-enbiopsie angezeigt. Die i.v. GC-Stoßtherapie ist so-fort, d. h. ohne das Ergebnis abzuwarten, einzuleiten. ASS, MTX und AZA zusätzlich zur anschließenden oralen GC-Gabe (mindestens 1 mg/kg Körpergewicht) sparen GC ein, in refräktären Fällen ist der Einsatz von CYC oder eines TNF-Blockers zu erwägen.

Bei 30% der Patienten mit Takayasu-Arteriitis (TA)findensichhypertensive,bei13,5%TA-typischeFun-dusveränderungen. Die Therapie ist ähnlich der der RZA,allerdingssprechennur60%derPatientenaufeineGC-Monotherapiean,40%benötigenweitereImmunsuppressivaund23%eineaggressivereThera-pie z. B. mit CYC oder IFX. Eine Carotisrekonstruktion verstärkt die retinale Durchblutung und bessert den Visus.

In 75 % der Fälle leiden Patienten mit ANCA-asso-ziiertenVaskulitiden an einer Skleritis, etwa16%aneinerperipherenulzerativenKeratitisund10%anei-ner Uveitis. Beim Morbus Wegener liegt der Anteil der Patienten mit orbitalen oder okulären Veränderungen zwischen29und62%,mitSkleritiszwischen16und 38%.EinenekrotisierendeSkleritisistohneImmunsup-pressionmiteinerMortalitätvonbiszu54%assoziiert.

Augenbeteiligungen bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis (MPA) und mit Churg-Strauss-Syndrom (CSS) sind seltener als beim M. Wegener, eine orbita-le Beteiligung wurde nur bei einem CSS-Patienten be-schrieben. Die Therapien dieser Erkrankungen entspre-chen weitgehend denen der Grunderkrankungen, eine Radiatio oder die operative Rekanalisation von Tränen-gängen kann im Einzelfall sinnvoll sein.

Im Verlauf des Morbus Behçet (MB) kommt es zu einer Augenbeteiligungvonüber50%.AmhäufigstensindPanuveitis und bilaterale retinale Vaskulitis. Männer haben gegenüber Frauen ein doppelt so hohes Risiko desSehkraftverlustes,vondem20bis25%allerPati-enten betroffen sind. Zur Therapie empfehlen sich GC plus AZA oder CSA, bei Visusbedrohung α-Interferon (IFN)odereinTNF-Blocker.UnterIFNwarinüber50%der Fälle ein rezidivfreies Absetzen möglich. �

Quelle: 6. Rheuma Update, Vortrag „Hot Topic: Rheuma und Auge“, Wiesbaden, 19. März 2011

42rheuma update 2011 – Wiesbaden

Pulmonale Komplikationen sind bei RA-Patienten keineswegs selten, woraus sich auch aufgrund der damit assoziierten schlechten Prognose die Forderung ablei-tet, zumindest jene Patienten mit zusätzli-chen Risikofaktoren wie chronischem Aus-wurf, Dyspnoe, Rauchen, Seropositivität und Glukokortikoidtherapie auf jeden Fall einer Lungenfunktionsprüfung zu unter-ziehen, so das Fazit von Krüger. K

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Beispielhaft verwies Krüger in diesem Zusammenhang auf eine groß angelegte US-amerikanische Studie der Mayo Clinic in Rochester zur Inzidenz und Mortalität der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) in einer be-völkerungsbasierten RA-Kohorte von 582 Patienten,deren Outcome mit einer gematchten Nicht-RA-Ko-hortevon603TeilnehmernübereinenFollow-up-Zeit-raumvonimSchnitt16,4bzw.19,3Jahrenverglichenwurde(ArthritisRheum2010;62:1583-1591).

Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer ILD war beiRA-Patientenmit7,7%imVergleichzu0,9%inder Kontrollkohorte fast um das 9-fache erhöht (Ha-zardratio,HR8,96).InbesonderemMaßewardiesesRisiko bei Männern, einer hohen Krankheitsaktivität und höherem Lebensalter bei Beginn der RA-Sympto-matik gesteigert. Das Mortalitätsrisiko von RA-Patien-ten mit ILD war gegenüber jenen ohne etwa um das 3-facheerhöht(HR2,86),diemittlereÜberlebenszeitnach der ILD-Diagnose betrug nach Krüger lediglich 2,6Jahre.InsgesamtwiesdieRA-KohorteeineimVer-gleichum15,9%höhereMortalitätauf,wovonca.13%aufeineILDzurückzuführenwaren.

In Anbetracht dieser Daten und der nicht seltenen Atemwegskomplikationen bei RA stellt sich die Frage, bei welchen Patienten eine frühe pulmonologische Durchuntersuchung angezeigt wäre. Wertvolle Hin-

Rheumatoide Arthritis

Pulmonale Komplikationen stärker beachtenDass es bei RA-Patienten entscheidend darauf ankommt, eine mögliche pulmonale Beteiligung auf-grund der damit verbundenen schlechteren Prognose und erhöhten Mortalität frühzeitig zu erken-nen, betonte Prof. Dr. Klaus Krüger, München, anlässlich des Rheuma Update 2011 in Wiesbaden.

weise hierzu lieferte laut Krüger im vergangenen Jahr eine systematische Erfassung bei 159 RA-Patientenohne kardiovaskuläre Komorbidität mittels Fragebo-gen, klinischer Untersuchung sowie Lungenfunktions-tests (Arthritis Res Ther2010;12:R104).42%derPatientenwiesenrespiratorischeSymptomeauf,28% hatten eine pathologische Lungenfunktion, aber nurbei6%wareinepulmonaleVorerkrankungbe-kannt. Wichtigste Prädiktoren für eine pathologische Lungenfunktion waren ein chronischer Auswurf und Dyspnoe mit einer Wahrscheinlichkeit von zusammen 59,3%,letzterewurdenochsignifikantweitergestei-gert durch Rauchen, Seropositivität und eine Predniso-lon-Therapieaufbiszu97,7%.�

43rheuma update 2011 – Wiesbaden

Nachdem zwei bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studien gezeigt hatten, dass das Risiko für einen Myo-kardinfarkt (MI) vor Beginn der RA-Symptomatik noch nicht erhöht ist, belegen nun aktuelle Daten der glei-chen schwedischen Arbeitsgruppe aus dem „Swedish Early RA Register“, dass dies dann aber rasch nach Erkrankungsbeginn sehr wohl der Fall ist (J Int Med 2010;268:275-285).

erhöhtes risiko früh nach Krankheitsbeginn

BeimVergleichvon7.469zwischen1995und2006diagnostizierten RA-Fällen und 37.024 gematchtenKontrollen aus der Normalbevölkerung konnten die Epidemiologen nach einem medianen Follow-up von 6,2 Jahren nachweisen, dass sich bereits 1-4 Jahrenach der Diagnose das Risiko für einen akuten MI um 60%(Riskratio,RR1,6)undjenesfürKHKum50%(RR1,5)erhöht, lediglichdasRisikofürtödlichenMI(RR 1,1) war nicht höher – ein ähnliches Bild zeigte sichfortgesetztauch5-12JahrenachderDiagnose.

SchonimerstenJahrwardasMI-Risikoum40%er-höht – diese Erkenntnis ist laut Krüger neu und auch überraschend. Vergleichbare Ergebnisse lieferte das britische „Norfolk Arthritis Register“ mit einer Ver-dopplung des KHK-Risikos binnen sieben Jahren nach derDiagnose(AnnRheumDis2010;69:1660-1664).

Aus rheumatologisch-kardiologischer Sicht bedeutet dies, dass möglichst rasch sowohl die Aktivität der Grunderkrankung unter Kontrolle gebracht werden muss und zugleich konsequent bestehende kardiovas-kuläre Risikofaktoren angegangen werden müssen, so Krüger. Dies untermauerte der Experte mit aktuellen Datenvon10.156RA-PatientenausdemCORRONA-Register(AnnRheumDis2010;69:1920-1925).Nacheinem medianen Follow-up von 22 Monaten zeigte sich, dass sowohl die Krankheitsaktivität als auch die Anzahl traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren zur Rate kardiovaskulärer Ereignisse beitragen, hier im Schnitt3,98pro1.000Patientenjahre(PJ).Diesestiegvon 0 bei Patienten ohne Risikofaktoren und hohe Krankheitsaktivität bis auf maximal 7,47/1.000 PJ bei

Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläres risiko rasch erhöhtImmer mehr wird man sich des mit der RA, aber auch mit anderen entzündlich-rheumatischen Erkran-kungen wie SLE, Spondylitis ankylosans oder Psoriasis-Arthritis einhergehenden exzessiv erhöhten kardiovaskulären Risikos bewusst. Die kardiovaskuläre Komorbidität ist nach Prof. Dr. Klaus Krüger, München, der wichtigste Treiber der Mortalität bei Rheumatikern – nicht umsonst gab es auf dem EULAR und ACR 2010 insgesamt 150 Beiträge allein zu diesem Thema.

solchen mit schwerer Krankheitslast und mindestens zwei zusätzlichen Risikofaktoren.

medikamentöse Versorgung lässt zu wünschen übrig

Dass diesen Erkenntnissen in der Praxis nur unzurei-chend Rechnung getragen wird, verdeutlicht die Tat-sache, dass RA-Patienten – selbst nach bereits erlit-tenem MI – sogar schlechter und nicht etwa besser medikamentös versorgt werden. So zeigte eine nie-derländische Studie mit je 90 RA-Patienten und pas-senden Kontrollen in der Postinfarktsituation, dass die RA-Patienten sowohl signifikant seltener eine akute Reperfusion (Odds ratio, OR 0,27) als auch im Kran-kenhaus eine Sekundärprävention mit Betablockern (OR 0,42) oder Lipidsenkern (OR 0,21) erhalten (Arth-ritisResTher2010;12:R183).

In diesem Zusammenhang betonte Krüger, dass auch Statine bei RA-Patienten eher zu selten als zu viel verordnet werden. In einer britischen Kohorte von 400 RA-Patienten erhielten je nach angelegtem Risikoscore 58,1-94,8%der Teilnehmermit hohemkardiovaskulären Risiko kein Statin (Ann Rheum Dis 2010;69:683-688).DieDatenauseinerkanadischenRA-Kohorte von 4.102 Patienten unter Statintherapie verdeutlichen zudem, dass das Absetzen des Statins im Vergleich zur Fortsetzung der Therapie mit einem signifikanten Anstieg der kardiovaskulären Mortalität (Hazardratio,HR1,60)assoziiertist(AnnRheumDis2011;doi:10.1136/ard.2010.142455).�

Bei RA besteht rasch ab Erkrankungsbe-ginn ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, zu dem sowohl die Krankheitsaktivität als auch traditionelle Risikofaktoren gleicher-maßen beitragen. Paradoxerweise erhalten RA-Patienten mit MI seltener eine Reperfu-sionstherapie und adäquate Sekundärprä-vention, auch besteht eine eklatante Statin-unterversorgung bei Risikopatienten – hier ist ein Umsteuern dringend erforderlich. K

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44rheuma update 2011 – Wiesbaden

Prof. Dr. med. Hubert Nüßlein

Dass bei RA nicht nur die B-Zell-Depletion mit dem bewährten Rituximab, sondern auch mit den neuen Anti-CD20-Antikörper Ofatumumab vielversprechend erscheint, geht aus einer Phase I/II-Studie hervor (Ar-thritisRheum2010;62:2227-2238).BeizweimaligerApplikation wurden mit drei verschiedenen Dosierun-genACR20-Ansprechratenvon40-49%versusPla-cebomit11%erreicht.LautNüßleinhattennach24Wochen70%derPatientenunterOfatumumabeinmoderates oder gutes klinisches EULAR-Ansprechen. Ob sich die Effektivität des neuen monoklonalen Anti-körpers mit jener von Rituximab messen lassen kann, müssen weitere Studien aber erst noch zeigen.

In einer weiteren Phase I/II-Studie wurde mittels eines rekombinanten Adenovirus-assoziierten Vektors ein TNF-Antagonisten-Gen in entzündete Gelenke injiziert (JRheumatol2010;37:692-703).InAnbetrachteinesim Vergleich zu Placebo nur mäßigen Ansprechens bei zugleich hoher Nebenwirkungsrate wäre womöglich die intraartikuläre Applikation eines etablierten TNF-Antagonisten die attraktivere Therapievariante, gab Nüßlein zu bedenken.

Fortschritte bei Kandidaten für orale therapie

Positive Daten wurden bei mit MTX- sowie TNF-Hem-mern vorbehandelten RA-Patienten für den oralen JAK-Inhibitor Tofacitinib (vormals Tasocitinib) publiziert (AnnRheumDis2010;69:413-416).ImVergleichzuPlacebowurdemitTofacitinibinDosierungenvon5,15und30mgeine50%-igeVerbesserungdesSchmerzesbei44,66und78%vs.14%,eineklinischbedeutsa-me Besserung des HAQ (≥0,3Einheiten)bei57,75und 76%vs.36%undeineklinischrelevanteVerbesserungderphysischenundmentalenSF-36-Komponentener-zielt. Diese Effekte waren bereits nach sechs Wochen nachweisbar. Die überzeugenden klinischen Ergebnisse zu dem JAK-Inhibitor spiegeln sich jetzt, so Nüßlein, auch in diesen relevanten Daten zu Patient-Reported Outcomes (PROs) wider.

Neuere Daten wurden auch zu dem SYK-Inhibitor Fostamatinib (R788)vorgestellt (NEnglJMed2010;363: 1303-1312). Bei Patienten mit MTX-Versagenzeigte sich mit beiden untersuchten Dosierungen eine signifikante Verbesserung des Ansprechens ge-

Rheumatoide Arthritis

aktuelles zu neuen therapieansätzenÜber aktuelle Studien zu neuen und experimentellen Therapieansätzen bei Rheumatoider Arthritis (RA) berichtete anlässlich des Rheuma Update 2011 in Wiesbaden Prof. Dr. Hubert Nüßlein, Nürnberg.

genüber Placebo gemäßACR20 (67 bzw. 57% vs.35%),ACR50 (43bzw.32%vs.19%)undauchACR70(28bzw.14%vs.10%).HäufigeNebenwir-kungen waren Diarrhoe, Infektionen des oberen Res- pirationstraktes und Neutropenie sowie ein leichter Blutdruckanstieg. Nach Nüßleins Worten dürfte Fos- tamatinib somit neben dem JAK-Inhibitor Tofacitinib, dessen klinisches Studienprogramm mittlerweile weit fortgeschritten ist, die wohl aussichtsreichste Neuent-wicklung eines oral verfügbaren RA-Medikamentes darstellen.

In Pilotstudien mit RA-Patienten hingegen gescheitert sind zwei verschiedene oral verfügbare CCR5-Anta-gonisten(ArthritisRheum2010;62:3154-3160,AnnRheumDis2010;69:2013-2016).Nachdembereitszuvor die Blockade mit TCR1 ohne Erfolg blieb, schei-nen die Chemokin-Rezeptoren insgesamt kein geeig-netes Target für die RA-Therapie darzustellen.

interleukin-17 als target bestätigt

Erfreulichere Daten lieferte eine „proof of concept“-Studie zur Wirksamkeit des humanisierten monoklo-nalen IL-17-Antikörpers LY2439821 bei RA (ArthritisRheum2010;62: 929-939). Indieser ersten zweitei-ligen, randomisierten doppelblinden Phase I-Studie zeigte sich bereits nach einer Woche eine verglichen mitPlacebosignifikanteDAS-Verbesserungum2,3-2,4 vs.1,7.AuchdieACR20/50/70-Ansprechratenwarensignifikant höher unter dem IL-17-Antikörper im Ver-gleich zu Placebo. Somit wird Interleukin-17 als rele-vantes Target in der Behandlung der RA bestätigt, sagte abschließend Nüßlein. �

45rheuma update 2011 – Wiesbaden

Ergibt das Tuberkulose-Screening, das z. B. nach den detailierten Empfehlungen im Konsensuspapier der TBNET (Tuberculosis Network – European Trials Group) durchgeführt werden kann, eine latente TB, ist vor Be-ginn der TNF-Blockade unabhängig vom eingesetzten TNF-Blocker und der rheumatischen Erkrankung eine Chemoprophylaxe erforderlich.

infektionen unter immunsuppressiver therapie

Bei Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen ist nach Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, davon auszugehen, dass es unter Glukokortikoiden (GC) imLow-dose-Bereich (<5mgPrednisolon täglich)zukeinem gravierenden Anstieg des Infektionsrisikos kommt, höhere Dosierungen sind besonders bei älte-ren Patienten problematisch.

Das Risiko schwerer Infektionen unter TNF-Blockern ist vor allem in den ersten sechs Monaten leicht erhöht. Das per se erhöhte Infektionsrisiko älterer Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) nimmt im Gegensatz zu Patienten mit chronisch-infektiösen Darmerkran-kungen durch eine TNF-Blockade nicht weiter zu. Bei einer bereits früher unter DMARDs aufgetretenen Neutropenie und bei erniedrigter Leukozytenzahl ist eine Blutbildkontrolle vor dem Einleiten und regelmä-ßig während der TNF-Blocker-Therapie erforderlich.

Unter Rituximab (RTX) kommt es bei RA-Patienten ähnlich wie unter TNF-Blockade in den ersten drei Monaten vermehrt zu Infektionen. Bei wiederholter Therapie wurde bisher kein Anstieg der Infektionsra-te festgestellt. Zu beachten ist, dass erniedrigte IgG-Spiegel(<6g/l)vorEinleitenderRTX-Therapiemitei-nem erhöhten Infektionsrisiko assoziiert sind.

Alle Studien mit dem CD-20-Antikörper Ocrelizumab, der ähnlich wie RTX B-Zellen depletiert, wurden we-gen des Auftretens schwerer, auch tödlich verlaufen-der Infektionen beendet. In kontrollierten Studien und in einem aktuellen Cochrane Review zeigte der T-Zell-Costimulationsblocker Abatacept bei RA-Patienten

Infektionen bei rheumatischen Erkrankungen

Vor anti-tnF-therapie routinemäßiges tB-screeningTNF-Blocker erhöhen signifikant das Tuberkulose (TB)-Risiko. Vor Einleiten einer TNF-Blocker-The-rapie ist deshalb routinemäßig ein TB-Screening (mit Anamnese und intensiver klinischer Untersu-chung) unabdingbar, außerdem zusätzlich eine Thorax-Röntgenaufnahme und ein IGRA (Interferon-gamma-Release Assay).

hinsichtlich schwerer Infektionen hingegen ein relativ günstiges Sicherheitsprofil. Das Risiko schwerer Infek-tionen unter dem IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumabwar in kontrollierten Studien dem anderer Biologika vergleichbar. Eine verlässliche Abschätzung des Risi-kos schwerer Infektionen unter dem neueren TNF-Inhibitor Certolizumab ist derzeit noch nicht möglich.

sicherheitsaspekte bei Viruserkrankungen

Unter einer TNF-Blocker-Therapie erhöht sich das Risi-ko opportunistischer Infektionen. Die unter TNF-Blo-ckade beobachtete progressive multifokale Leuken-zephalopathie (PML) stellt bisher einen Einzelfall dar. Herpes-Zoster-Infektionen sind unter Immunsuppres-sion häufiger. Eine entsprechende Vakzine ist verfüg-bar, die allerdings als Lebendimpfstoff bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und immunsuppres-siver Therapie kontraindiziert bzw. vor Einleiten der Immunsuppression zu verabreichen ist.

Bei Patienten mit inaktiver chronischer Hepatitis B ist vor einer (erst nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung) einzuleitenden TNF-Blocker-Therapie eine prophylakti-sche Virostatika-Gabe erforderlich, bei aktiver Hepati-tis B verbieten sich TNF-Blocker. �

Quelle: 6. Rheuma Update, Vortrag „Infektionen“, Wiesbaden, 18. März 2011

Prof. Dr. med. Christian Kneitz

46rheuma update 2011 – Wiesbaden

Eine retrospektive bevölkerungsbasierte Kohortenstu-dieverglichdasFrakturrisikobei47.034RA-Patientenund 235.170 Kontrollen über einenmedianen Zeit-raum von 1,63 Jahren (Arthritis Res Ther 2010; 12:R154).Insgesamtbei1,9%derPatiententratenFrak-turen auf, die Inzidenzratebetrug9,6/1.000Patien-tenjahre (PJ), am höchsten war diese an der Hüfte mit mit 3,4/1.000 PJ. Nach Adjustierung auf Kovariablewurde für die RA ein mäßig, aber signifikant erhöh-tes Frakturrisiko berechnet (Hazard ratio, HR 1,26).Alle typischerweise von osteoporotischen Frakturen betroffenen Lokalisationen wiesen eine signifikant erhöhteRisikorate(RR)auf(RRs:Hüfte1,62,Handge-lenk1,15,Becken2,02,Humerus1,51).Diesgaltfürbeide Geschlechter und alle Altersklassen, jedoch war das Risiko insbesondere für Frauen und bei höherem Lebensalter besonders stark gesteigert. Auch Faktoren wie Glukokortikoide oder ein hohes CRP führten zu einer zusätzlichen Erhöhung der Frakturrate.

In einer weiteren bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll-Studiewurden53.108PatientenmiterlittenerFraktur

Rheumatische Erkrankungen

Plädoyer für KnochendichtemessungSowohl bei der RA als auch bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist das Frakturrisi-ko in Abhängigkeit vom Schweregrad, Symptomdauer, einer Glukokortikoidtherapie und niedrigem BMI deutlich erhöht. Neuere Studiendaten zu dieser Problematik wurden im Rahmen des Rheuma Update 2011 in Wiesbaden vorgestellt.

mit370.602gematchtenKontrollenverglichen–da-runter befanden sich 3.884 Patienten mit verschie-denen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, in 87%derFällewardieseineRA(JRheumatol2010;37:2247-2250).InsgesamtzeigtesichfürdiesePati-enteneineumdas3-facheerhöhteOddsratio(OR)füreine Fraktur, wobei vergleichsweise häufiger Hüft- als Vertebralfrakturen zu verzeichnen waren. Die Risiko- erhöhung war bei Spondylitis ankylosans mit einer OR 4,0 stärker ausgeprägt als für RA und SLE (OR je 2,9).

Diese Befunde zu einem erhöhten Frakturrisiko bei rheumatischen Patienten unterstreichen die Notwen-digkeit, zusätzliche Risikofaktoren wie eine herabge-setzte Knochendichte bei RA konsequent zu erfassen, zumal hier Glukokortikoide nach wie vor eine wich-tige Rolle in der Therapie spielen. Gerade bezüglich der vorsorglichen Knochendichtemessung dürften in Deutschland in dieser Hinsicht noch erhebliche Defizi-te bestehen, diese sollte aber nach der RA-Diagnose obligatorisch durchgeführt werden. �

Osteoarthrose und Fibromyalgie

update zur schmerztherapieEine physikalische Therapie, so Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, wirkt sich bei Patienten mit Os-teoarthrose (OA) positiv aus. Akupunktur hat bei Cox- und Gonarthrose-Patienten einen nur geringen und kurz anhaltenden positiven Effekt. Opioide erhöhen gegenüber NSAR das kardiovaskuläre Risiko, das Frakturrisiko, das Risiko für Hospitalisationen und das Risiko für Mortalität jedweder Ursache. Das erhöhte Risiko gastrointestinaler Blutungen unter Opioiden ist dem unter NSAR vergleichbar.

Die „Osteoarthritis Research Society International (OARSI)“ hat ihre Therapieempfehlungen auf der Ba-sis neuer Studienergebnisse überarbeitet. Danach lin-dert eine Gewichtsreduktion signifikant die Schmer-zen, der Schmerzreduktion unter Paracetamol kommt jedoch jetzt keine statistische Signifikanz mehr zu, die Effektstärke der elektromagnetischen Therapie wird als nicht mehr klinisch signifikant eingestuft und eine Gelenklavage wird inzwischen nicht mehr emp- fohlen.

Der rekombinante Knochenwachstumsfaktor BMP-7, der ein neues pathophysiologisch orientiertes Wirk-prinzip repräsentiert, zeigte in einer ersten Phase I-Studie ausreichend gute Ergebnisse.

Tanezumab, ein gegen den Nervenwachstumsfaktor (NGF) gerichteter Antikörper, minderte zunächst ohne gravierende Nebenwirkungen und mit einer sehr ho-hen Ansprechrate hochsignifikant die Schmerzen von Gonarthrose-Patienten beim Gehen. Der extrem star-

47rheuma update 2011 – Wiesbaden

IneinerbritischenUntersuchungmit105RA-Patientenwurde die Häufigkeit einer solchen Konstellation und deren Auswirkung auf die Erfassung der Krankheits-aktivität untersucht (Rheumatology 2010; 49: 924-928). Im Ergebniswaren 18 von 105 Patienten auseiner Kohorte mit Erstvorstellung von einer solchen Mischform betroffen, sowie 12 von 100 Patienten mit bereits andauernder Symptomatik – die RA-Patienten mit „Fibromyalginess“ waren einfach zu identifizieren durch einen hohen Tender bzw. Swollen Joint Count (TJC/SJC ≥7) mit einer Sensitivität respektive Spezifität von83und80%.

Die weitere Analyse offenbarte deutliche Auswirkun-genaufdenDAS28, SchmerzunddieMüdigkeit inder VAS sowie im HAQ. Eine hohe Krankheitsaktivität im DAS oder CDAI zeigte sich mit einer Odds ratio von14,3bzw.17,3umvieleshäufigeralsbeinicht-fibromyalgischen RA-Patienten. Aufgrund der durch

Fibromyalgische RA

Welche Besonderheiten gilt es zu beachten?Der neu geprägte Begriff „fibromyalgische RA“ charakterisiert ein Krankheitsbild, bei dem die ge-sicherte RA durch eine sekundäre Fibromyalgie überlagert wird. Diese Konstellation kann nicht nur die Bestimmung der Krankheitsaktivität deutlich erschweren, sondern erfordert auch eine andere therapeutische Vorgehensweise.

Nicht-RA-Mechanismen verursachten Krankheitslast ist das Erreichen einer Remission mit den bei RA gän-gigen Kriterien hierfür unrealistisch. Vordringlich er-scheint bei diesen fibromyalgischen RA-Patienten eine sorgfältige Schmerzanalyse. �

Etwa 10-20 % der Patienten weisen eine fi-bromyalgische RA auf, die durch einen TJC/SJC von je ≥7 gekennzeichnet ist. Bei diesen Patienten sind weder die alten noch die neuen RA-Remissionskriterien für Thera-pieentscheidungen anwendbar. Zur Erfas-sung der tatsächlichen Krankheitsaktivität sollten nur objektive Kriterien herangezo-gen werden, zudem bedürfen diese Patien-ten einer stärker am nicht RA-assoziierten Schmerz orientierten Therapie. K

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ke, durch Überbelastung verursachte OA-Anstieg in der Nachbeobachtungszeit, der mehrfach eine Gelenk- ersatztherapie erforderte, führte jedoch zum Abbruch aller Studien.

Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zeigen eine generelle Hyperalgesie auf mechanische und ther-mische Reize. Topische NSAR sind bei RA-Patienten effektiv. Opioide können, auch wenn sie transder-mal appliziert werden, aufgrund von Überdosierung

schwerwiegende Nebenwirkungen haben, verursacht z. B. durch Wärmeeinwirkung, die eine verstärkte Wirkstofffreisetzung zur Folge hat. Diese Möglichkeit wird auch zunehmend missbräuchlich genutzt, wobei eine zu starke Pflastererhitzung zum Tod führen kann. Opioid-Wirkspiegelerhöhungen sind außerdem durch InteraktionenmitCyp3A4-InhibitorenwieErythromy-cin, Clarithromycin, Verapamil, Diltiazem, Cimetidin, Amiodaron, Grapefruitsaft und Ketoconazol möglich.

Eine substantielle wie auch moderate Schmerzreduk-tion bewirkt bei Fibromyalgie-Syndrom (FMS)-Pati-enten zugleich auch eine signifikante Besserung der Lebensqualität. In einem indirekten Vergleich der drei in den USA zugelassenen FMS-Wirksubstanzen (Ami- tryptilin, Duloxetin, Milnacipran) war Amitriptylin den anderen Substanzen hinsichtlich Schmerzreduktion, Reduktion der Schlafstörungen und Besserung der Le-bensqualität überlegen. �

Quelle: 6. Rhema Update, Vortrag „Arthrose, Schmerz-therapie, Fibromyalgie“, Wiesbaden, 18. März 2011

Prof. Dr. med. Christoph Baerwald

48rheuma update 2011 – Wiesbaden

Die Ergebnisse für Thalidomid – in Deutschland auf-grund seiner häufigen Nebenwirkungen ein Nischen-medikament – und den Kräuterextrakt wurden aller-dings in offenen Studien erzielt.

tnF-Blocker

Die klinische Wirksamkeit von Etanercept (ETA) ist, wie PD Dr. Martin Rudwaleit, Hagen, ausführte, für die refraktäre Enthesitis der Ferse bei Patienten mit Spon-dylarthropathien (SpA) belegt. Die Größenabnahmen der Knochenmarködeme unterschieden sich in der ETA- und Placebo-Gruppe jedoch nicht signifikant. Eine niedrig dosierte TNF-Blocker-Therapie (Dosis-Erniedri-gung bzw. Infusions-/Spritzintervall-Verlängerung) ist mit Infliximab (IFX) und ETA bei Patienten mit aktiver ankylosierender Spondylitis (AS) möglich und führt im Vergleich zu Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zu besseren Ergebnissen. Ein Wechsel auf einen zwei-ten TNF-Blocker bei Sekundärversagen oder Intoleranz ist bei AS-Patienten in der Regel erfolgreich, bei Primär-versagen liegt die Ansprechrate (ASAS40/BASDAI50)nacheinemWechselmitetwa25%deutlichniedriger.

andere Biologika

Aus der Gruppe der Biologika sind derzeit nur TNF-Blocker zur Behandlung von AS-Patienten zugelassen. Nach den Ergebnissen (problematisch zu interpretie-render) offener Studien mit zudem begrenzten Fall-zahlen zeigte Rituximab (RTX) bei anti-TNF-naiven SpA-Patienten, nicht aber bei TNF-Versagern eine eindrucksvolle, aber nicht ganz die TNF-Blocker-An-sprechraten erreichende Wirksamkeit. Inwieweit Toci-lizumab bei aktiver therapierefraktärer AS effektiv ist, ist anhand von nur drei veröffentlichten Fallberichten noch nicht zu beantworten.

antibiotika

Die nach gastrointestinalen und urogenitalen Infek-ten auftretende akute reaktive Arthritis (ReA) heilt oft selbst aus. Da in allen bisherigen Studien Antibiotika Placebo nicht überlegen waren, spielen Antibiotika bei der ReA-Behandlung keine Rolle.

Therapie der Spondyloarthritiden

erfolgreich mit nischenmedikament und Kräuterextrakt?Unter den vorgestellten aktuellen Studien zur Therapie der Spondyloarthritiden fielen zwei chine-sische Arbeiten auf, in denen mit dem TNF-hemmenden Thalidomid und mit einem in der traditio-nellen chinesischen Medizin verwendeten Kräuterextrakt ein beachtenswerter Erfolg erzielt wurde.

Bei 22% der Patientenmit Chlamydien-induzierterchronischer ReA und undifferenzierter SpA sowie po-sitivem Chlamydien-PCR-Nachweis wurde gegenüber keinem Patienten unter Placebo durch eine Kombi-Antibiose (Doxycyclin plus Rifampicin und Azithro-mycin plus Rifampicin) über sechs Monate eine Voll- remission erzielt, eineBesserungum50%undum 70%erreichten41%bzw.26%derPatienten.Da-ten zur optimalen Antibiotika-Kombination, zu Dosis und Dauer der Antibiose sowie zu deren Langzeitne-benwirkungen fehlen.

thalidomid, Donnerfürst- ranke und Probiotika

Unter der Langzeitgabe von Thalidomid wurde bei 63,8 % der Patienten mit NSAR-refraktärer aktiverAS ein BASDAI50-Response erreicht, 32,8 % wur-den schmerzfrei. 13,8%der Patienten brachen dieTherapie wegen der Nebenwirkungen ab. Auch mit der als Kräuterextrakt in Tablettenform erhältlichen Donnerfürst-Ranke (Trypterigium wilfordii, Lei Gong Teng) wurde eine gute Ansprechrate erzielt, allerdings drohen als Nebenwirkungen Infertilität, Hepatotoxizi-tät (möglicherweise mit tödlichem Ausgang) und Kno-chenmarksveränderungen. Damit bleibt die Anwen-dung des Extrakts ausschließlich Ärzten vorbehalten, die in der traditionellen chinesischen Medizin erfahren sind. Probiotika verursachten bei AS-Patienten mit moderater Krankheitsaktivität keine Nebenwirkun-gen, zeigten aber auch keinen Effekt.

PD Dr. med. Martin Rudwaleit

49rheuma update 2011 – Wiesbaden

Psoriasis-arthritis

Patienten mit schwerer (d. h. stationär behandelter) Psoriasis und Psoriasis-Arthritis (PsA) haben nach Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, im Ver-gleich zur Normalbevölkerung ein signifikant höheres Risiko für Mortalität und kardiovaskuläre Morbidität. Nach den Empfehlungen der GRAPPA (Group for Re-search and Assessment in Psoriasis and Psoriatic Ar-thritis) sind je nach Manifestation und Schweregrad NSAR, DMARDs und TNF-Blocker zur PsA-Therapie angezeigt.

Laut den Daten des NOR-DMARD-Registers bessert Methotrexat (MTX), das bei PsA-Patienten am häu-figsten eingesetzte Präparat, nach sechs Monaten die Krankheitsaktivität und die Lebensqualitätspa-rameter. Unter MTX besteht für PsA- im Vergleich zu RA-Patienten ein signifikant höheres Risiko eines Transaminasen-Anstiegs (weitere Risikofaktoren hier-für: Übergewicht, frühere Hepatopathie, täglicher Alkoholkonsum). Eine zusätzliche TNF-Blocker-The-rapie kann vor der bei PsA-Patienten mit einer MTX-Langzeittherapie vermehrt auftretenden Leberfibrose schützen.

Nach den Daten des DANBIO-Registers werden unter einer Anti-TNF-Therapie mit Adalimumab (ADA), ETA und IFX bei PsA-Patienten hohe therapeutische An-sprechraten erreicht, Prädiktoren für ein gutes Drug-Survival sind Baseline-CRP-Werte >10 mg/l, niedriger Patienten-VAS global, männliches Geschlecht und eine begleitende MTX-Therapie. Abatacept ist für PsA-Pati-enten in gleicher Dosierung wie bei RA-Patienten ein wirksames Biologikum. Die ACR20-Raten liegen ge-genüber denen einer Anti-TNF-Therapie eher niedri-ger, trotzdem dürfte Abatacept eine neue Therapieop- tion für DMARD-refraktäre PsA-Patienten darstellen. Der humane monoklonale Antikörper Ustekinumab, der bei Plaque-Psoriasis zugelassen und hoch wirksam ist, überzeugte in einer ersten Phase II-Studie mit PsA-Patienten wahrscheinlich aufgrund einer zu geringen Dosierung (noch) nicht.

CeD und morbus Whipple

Laut dem dortigen CED-Register leiden in der Schweiz 61 % der Patienten mit Morbus Crohn (CD) und 39%derPatientenmitColitisulcerosa (UC)anex-traintestinalen Manifestationen. An erster Stelle steht dieArthritis (CD:33%;UC:4%)gefolgt voneinerStomatitis aphthosa, Uveitis, dem Erythema nodosum, derankylosierendenSpondylitis (CD:6%;UC:2%)undderPsoriasis(CD:2%;UC:1%).

Die häufigsten klinischen Manifestationen beim Mor-bus Whipple sind Arthralgien, gefolgt von Endokarditis und neurologischen Symptomen. Das Vollbild eines M. Whipple zeigt sich häufig erst nach Triggerung durch eine immunsuppressive und/oder Biologikatherapie, die häufig wegen einer zunächst vermuteten primären rheumatischen Autoimmunerkrankung (RA, SpA) ein-geleitet wurde. Da die Erkrankung auch ohne ihre Kar-dinalsymptome auftreten kann, ist auch bei Patienten mit isolierter Endokarditis und akutem Herzversagen oder Pneumonie an einen M. Whipple zu denken.

Die M. Whipple-Therapie sollte mit ZNS-gängigen i.v.-Antibiotika wie z. B. Ceftriaxon oder Meropenem beginnen. Noch kontrovers diskutiert wird die nach-folgende Erhaltungstherapie mit oralem Cotrimoxazol aufgrund differierender Studienergebnisse, mögli-cherweise verursacht durch die unterschiedlichen Stu-dienpopulationen (unbehandelte M. Whipple-Patien-ten, sekundäre Therapieversager).

Nach initial erfolgreicher antimikrobieller Therapie kann es bei M. Whipple-Patienten zu systemischen oder lokalen Symptom-Rezidiven kommen. Nach Aus-schluss anderer Krankenhaus-assoziierter bzw. bisher nicht diagnostizierter Erkrankungen dürfte ein ent-zündliches Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) vorlie-gen, das als überschießende Autoimmunreaktion mit Immunsuppressiva (vor allem GC) und damit grundle-gend anders als ein M. Whipple zu behandeln ist. �

Quelle: 6. Rheuma Update, Vorträge zu „Spondylarthri-tiden“, Wiesbaden, 19. März 2011

Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann

50rheuma update 2011 – Wiesbaden

US-Untersuchungen im B- und im PD-Mode von Pso-riasis-Patienten ohne klinische Enthesitis-Zeichen und Gesunden belegen, dass mit beiden Verfahren eine subklinische Enthesopathie erkannt werden kann, die sich häufiger bei den Psoriasis-Patienten fand. In Langzeituntersuchungen gilt es zu klären, welche Bedeutung hier dem US möglicherweise hinsichtlich der Vorhersage des klinischen Beginns einer Psoriasis-Arthritis (PsA) zukommt.

Von allen US-Befunden zur Abklärung von Schulter-gürtel-Beschwerden ist die Präsenz der subacromia-len-subdeltoiden Bursitis der geeignetste Parameter, um den Beginn eines polymyalgischen Syndroms von dem anderer krankheitsähnlicher Konditionen zu un-terscheiden. Bei Patienten mit systemischer Sklerose wie auch bei RA-Patienten werden im US als auch im MRT (hier mit höherer Sensitivität) entzündliche Ver-änderungen am Handskelett dargestellt.

magnetresonanztomografie

Das dGEMRIC (delayed Gadolinium-enhanced MR imagingofcartilage)vonMCP-Gelenken istam3T-MRT möglich, hilft bei RA-Patienten das Ausmaß der Degeneration morphologisch normal erscheinender MCP II- und MCP III-Knorpel festzustellen und lässt eine Unterscheidung zwischen Patienten mit früher RA und Gelenkgesunden zu.

So früh wie möglich, d. h. noch vor dem Auftreten irreversibler radiologischer Veränderungen, sollte bei Kindern die Diagnose einer Sakroiliitis gestellt wer-den. Während die Hüftarthritis ein Hauptrisikofaktor der Sakroiliitis ist, könnte eine Daktylitis ein protekti-ver Faktor sein. Die bei Kindern häufig eine Sedierung erfordernde MRT-Aufnahme der Sakroiliakalgelenke sollte nur bei bestehendem hohem Risiko durchge-führt werden. Eine Enthesitis der Kniegelenke im MRT könnte ein frühzeitiger Befund der SpA sein.

Mit einer MRT-Aufnahme lassen sich bei der als nicht-erosive Arthritis im konventionellen Röntgen definierten Jaccoud Arthropathie entzündliche Veränderungen mit

Synovitis, Erosionen, Knochenzysten, Knochenmark- ödem und Sehnenentzündungen nachweisen.

nuklearmedizinische Verfahren

Einer klinischen Untersuchung nicht zugängliche ent-zündliche Veränderungen sind im Vergleich zur MRT mit PET/CT-Scans noch detailgenauer erfassen. PET/CT-Scans stellen damit eine effektive Alternative zur Identifizierung einer Enthesitis dar und tragen so zur frühen SpA-Diagnose bei. Ein weiteres nuklearmedi-zinisches Verfahren ist die MPH-SPECT (multi-pinhole single photon emission computed tomography), mit der anhand des Tracer-uptake-Musters sehr sensitiv nach entzündlichen und nichtentzündlichen Gelenk- läsionen und infolgedessen zwischen früher RA und früher OA unterschieden werden kann.

Fluoreszenzoptische Bildgebung

Die kontrastverstärkende Fluoreszenzbildgebung ist ein neues Verfahren, mit dem frühe entzündliche Veränderungen in den Fingergelenken nachzuweisen sind und das deshalb eine frühe Arthritis-Diagnose wie auch eine Objektivierung der Therapieantwort er-möglicht, so abschließend Backhaus. �

Quelle: 6. Rheuma Update, Vortrag „Bildgebung“, Wiesbaden, 18. März 2011

Bildgebung bei rheumatischen Erkrankungen

erosionsnachweis – ultraschall gute alternative zum mrtZum Nachweis von Knochenerosionen bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (RA) liefern Ultraschall (US) und Magnetresonanztomografie (MRT) akzeptabel übereinstimmende Ergebnisse. Damit ist der US – wenn kein MRT zur Verfügung steht – eine gute und dem konventionellen Rönt-gen deutlich überlegene Alternative.

PD Dr. med. Marina Backhaus

51rheuma update 2011 – Wiesbaden

Laut Riemekasten wurden in dem Review insgesamt 37bis zumApril 2010 veröffentlichte randomisiertekontrollierte Studien zur Behandlung des primären Sjögren-Syndroms ausgewertet – nicht berücksichtigt wurden hingegen retrospektive Studien (JAMA 2010; 304:452-460).Zusammenfassendscheinendemnachnur Pilocarpin und Civemiline sowie topisches Cic-losporin-A(0,05%-ig,sechsStudien)zueinerVerbes-serung der Sicca-Symptomatik zu führen.

In den von dem Autorenteam analysierten Studien konnte hingegen Rituximab, so Riemekasten, die pri-mären Endpunkte ebenso wenig erreichen wie die ein-gesetzten Anti-TNF-Therapien. Orale Glukokortikoide oder auch Hydroxychloroquin (HCQ) wurden von den Experten als nicht wirksam eingestuft, während Aza-thioprin sowie Ciclosporin-A systemisch appliziert zu-mindest kleinere positive Effekte zu scheinen haben. Nur ein relativ geringer Nutzen wurde in einer gro-ßen Studie auch für orales Interferon-α2a dokumen- tiert.

Primäres Sjögren-Syndrom

Weiter Bedarf an neuen therapieoptionenBeim primären Sjögren-Syndrom besteht weiterhin ein Mangel an evidenzbasierten Therapieoptio-nen, wie ein im letzten Jahr publiziertes systematisches Review erneut verdeutlicht, erläuterte im Rahmen des Rheuma Update 2011 in Wiesbaden Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Berlin.

Somit scheinen alles in allem die Therapien mit Pilo-carpin, Civemiline und topischem Ciclosporin-A am besten gesichert zu sein, während gerade für Ritu-ximab noch weitere Studien erforderlich sind, um den möglichen Nutzen belegen zu können. Damit bleibt es nach Riemekasten bei der derzeit unbefriedigenden Situation mit nur wenig wirklich gut belegten Thera-pieoptionen beim primären Sjögren-Syndrom. �

Als First-line-Therapie werden laut Riemekasten in der ÜbersichtsarbeitSteroide ineinerDosierungvon60-80mg/Tag genannt,wobei die Dosis in Einzelfällenauch höher gewählt werden kann. Bei steroidsensiti-ven Patienten sollten dann steroidsparende Medika-mente zum Einsatz kommen, wobei hier gleicherma-ßen Azathioprin, Methotrexat (MTX), Mycophenolat Mofetil (MMF) oder Ciclosporin-A (CSA) zur Auswahl stehen(NatRevRheumatol2010;6:129-137).

Bei einem Nichtansprechen auf Steroide wird die Gabe von Immunglobulinen empfohlen. Führen sowohl Ste-roide als auch Immunglobuline nicht zu einem ausrei-chenden Ansprechen, kommen alternativ Rituximab,

Myositiden

aktuelle Übersicht zur therapie Ein Update zur Therapie lieferte Prof. Dr. Gabriela Riemekasten zugleich für die Myositiden, zu deren derzeitigen und potentiellen künftigen Behandlungsoptionen im vergangenen Jahr gleichfalls eine interessante Übersichtsarbeit vorgestellt worden war.

Cyclophosphamid (CYC) oder Tacrolimus in Betracht. Insgesamt wird auch hier das therapeutische Vorge-hen als eher empirisch bewertet, so Riemekasten. �

Als mögliche zukünftige Behandlungsopti-onen bei Myositiden benennen die Autoren in dem Review TNF-Inhibitoren, Efalizumab oder Alefacept (LFA-1/3-Kostimulatoren) und Daclizumab als IL-2-Rezeptorantago-nist, sowie eine Reihe weiterer Substanzen, die sowohl die T-Zell- als auch die B-Zellak-tivierung angreifen. a

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Prof. Dr. med. Gabriela Riemekasten

52rheuma update 2011 – Wiesbaden

In der US-amerikanischen multizentrischen doppelblin-den RAVE-Studie mit 197 neu erkrankten Patienten odersolchenimRezidiv(75%Wegener’scheGranula- matose, 25%mikroskopische Polyangiitis),war ent-weder Rituximab als Lymphom-Schema mit CYC oral 2 mg/kg KG/Tag – jeweils kombiniert mit einem iden-tischen Prednison-Schema zur Remissionsinduktion bei AAV verglichen worden. Primärer kombinierter End-punkt war eine komplette Remission (BVAS=0) und das vollständige Absetzen von Prednison nach sechs Mona-ten(NEnglJMed2010;363:221-232).

Im Ergebnis erreichten laut Reinhold-Keller nach sechs MonatenunterRTXundCYC64vs.53%denprimä-renEndpunkt,71vs.62%densekundärenEndpunkt,eine Remission mit <10 mg Prednison/Tag (p=n.s.), ohne dass es zu relevanten Unterschieden in Subgruppen (WG, MPA) kam. Im Vergleich profitierten beim primä-ren Endpunkt Patienten im Rezidiv signifikant mehr vom RTX-Schema(67vs.42%,p=0,01).KeinesignifikantenUnterschiedewurdenmit14vs.17%beischwerenNe-benwirkungenundje7%inpunctoschwereInfektio-nen verzeichnet. Jedoch wurde nach 12 Monaten unter RTXeinehöhereTumorrate(5vs.1%)beobachtet.

In der mit 44 de-novo-Patienten kleineren europäischen multizentrischen RITUXVAS-Studie wurde gleichfalls RTX(n=33)imLymphom-Schema(aberhierinitialzweiCYC-Boli) mit CYC (n=11) – allerdings im Gegensatz zuRAVEalsBolustherapiefür3-6Monate–zurRemis-sionsinduktion bei AAV verglichen. Die in beiden The-rapiearmen begleitend eingesetzte Prednison-Therapie solltenachsechsMonatenauf5mg/Tagreduziertwer-den.Nach 3-6Monaten erfolgte dieUmstellung aufeine Remissionserhaltung mit Azathioprin. Im Vergleich zu RAVE hatten die Patienten eine schlechtere Nieren-funktion,waren10 Jahre älter (im Schnitt 68 Jahre),25% erhielten additiv eine Plasmapherese. PrimärerEndpunkt war eine Remission nach 12 Monaten (N EnglJMed2010;363:211-220).NacheinemJahrer-reichtenunterdemRTX-undCYC-Schema76vs.82%denprimärenEndpunkt.Mit42vs.36%wardieRateschwerer Nebenwirkungen unter RTX etwas höher, die Mortalitätwarmitje18%inbeidenGruppengleich.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

neue therapiestudien zur remissionsinduktionLaut PD Dr. Eva Reinhold-Keller, Hamburg, war das Highlight 2010 in Sachen Therapie bei ANCA-asso-ziierten Vaskulitiden (AAV) die Veröffentlichung gleich zweier kontrollierter Studien zum Vergleich der Remissionsinduktion durch das bei therapierefraktären Verläufen bereits erfolgreich eingesetzte Rituximab (RTX) mit einer Cycloposphamid (CYC)-Standardtherapie.

Beide Studien zeigten gleichermaßen, so Reinhold-Kel-ler, dass RTX der CYC-Standardtherapie in der Remis-sionsinduktion bei AAV-Patienten nach sechs bzw. 12 Monaten nicht unterlegen ist. Nicht erfüllt haben sich Hoffnungen auf eine geringere Nebenwirkungsrate von RTX im Vergleich zu CYC. Die hohe Rate neu di-agnostizierter Malignome in der sehr kurzen Beobach-tungszeit der RAVE-Studie und die Nebenwirkungsrate von42%inRITUXVASmüsseninweiterenStudienzu-mindest genau beobachtet werden. Die Frage, ob RTX allein oder in Kombination mit CYC gegeben werden sollte, können die beiden Studien nicht beantworten – auch bleibt in Anbetracht der zu kurzen Studiendauer offen, wie hoch die kurz- bis langfristigen Rezidivraten nach einer RTX-Remissionsinduktion sind. �

Derzeit bleibt Cyclophosphamid als Bo-lus- oder deutlich verkürzte orale Therapie noch weiter die wichtigste und am besten kalkulierbare Option zur Remissionsinduk-tion bei AAV, wenngleich viele CYC-Neben-wirkungen erst sehr spät sichtbar werden. Rituximab könnte künftig aber schneller als bisher bei einem frühen oder mehreren Rezidiven eingesetzt werden. Denkbar ist auch der primäre Einsatz bei jungen Pati-enten mit Kinderwunsch und hohem Risiko für eine Infertilität unter CYC. K

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PD Dr. Eva Reinhold-Keller

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Demgegenüber ist Hypophosphatasie (HP) zu den sel-tenen muskuloskelettalen Erkrankungen zu zählen. Diese autosomal rezessiv vererbte Erkrankung ist cha-rakterisiert durch eine Störung der Knochenminerali-sation mit Knochendeformitäten, Frakturen oder auch chronischer nicht-bakterieller Osteomyelitis. Schwer betroffene Säuglinge können nach der Geburt daran versterben. Nachdem bislang keine effektive Therapie möglich war, wurde jetzt eine Enzymersatz-Therapie an Säuglingen und Erwachsenen erfolgreich erprobt. Im Lauf dieses Jahres wird diese im Rahmen einer ers-ten Studie auch in Deutschland verfügbar. �

Quelle: DVO-Pressegespräch, Osteologie 2011, Fürth, 24. März 2011

Der DVO hat flächendeckend Qualitäts-standards, Handlungsalgorithmen und not-wendige Kompetenzstrukturen (S3-Leitli-nie, Zertifizierungen „Osteologe/in DVO“ und „Osteologisches Schwerpunktzentrum DVO“) geschaffen. Zur Qualitätsevaluation wurde im letzten Jahr ein Deutsches Osteo-porose-Register initiiert. „Die Forschung muss Grundlage für die weitere Verbesse-rung medizinischer Versorgungsstrukturen sein und dem Patienten zu Gute kommen“, so die DVO-Vorsitzenden Prof. Dr. Heide Siggelkow, Göttingen, und Dr. Hermann Schwarz, Freudenstadt. a

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Netzwerkbildungen im Bereich der osteologischen For-schung haben einen großen Beitrag zu Veränderungen im Verständnis von Knochenerkrankungen geleistet, so dass beispielweise das Skelettsystem heute nicht mehr als Organ zu interpretieren ist, welches einem einzelnen Fachgebiet zugeordnet ist, sondern eine In-teraktion zwischen den einzelnen klinischen Feldern verlangt. Diese Entwicklung ist auch von zentraler Be-deutung für die zukünftige Therapie der Osteoporose. So besteht eine enge Interaktion zwischen Immun- und Skelettsystem, die im Rahmen des Forschungsfel-des Osteoimmunologie untersucht wird, wobei noch nicht vollends bekannt ist, wie inflammatorische Pro-zesse Osteoporose auslösen. Bereits klar ist, dass leich-te chronische Erhöhungen von Entzündungsmarkern im Blut mit einer verminderten Knochendichte und erhöhten Frakturneigung einhergehen.

In der Osteoporose ist die Knochendichtemessung nach wie vor eine essentielle Methode zur Bestim-mung des Frakturrisikos und zur Verlaufskontrolle unter Therapie. Mit neuen Methoden wie z. B. der pe-ripheren quantitativen Computertomografie (pqCT) oder der Finiten Elemente Analyse (FEA) sowie mit Hil-fe hochauflösender medizinischer Bildgebung werden neue Einblicke in die Veränderung der Festigkeit der Knochenstruktur gewonnen, um klinische Therapien weiter zu optimieren. Darüber hinaus werden quan-titative bildgebende Methoden zunehmend auch für andere muskuloskelettale Erkrankungen wie RA oder Arthrose entwickelt. Ein weiteres Gebiet ist die Cha-rakterisierung der Muskeleigenschaften, wie z. B. des Fettgehaltes, sowie neue Methoden der molekularen Bildgebung, die derzeit primär in der präklinischen Forschung eingesetzt werden.

Im Bereich der muskuloskelettalen Erkrankungen ist vor allem dieOsteoporosemit ca. 7,8Millionen Er-krankten zu den Volkskrankheiten zu zählen. Aktuel-le Ergebnisse aus der Bone Evaluation Studie (BEST-Studie) belegen, dass Osteoporose-Patienten mit einer durchschnittlich um acht Jahre verkürzten Lebenser-wartung rechnen müssen.

Osteologie-Kongress 2011

interdisziplinarität und netzwerke sind gefragt! Die Mannigfaltigkeit der Auslöser für muskuloskelettale Erkrankungen hat in den letzten Jahren das Feld der Osteologie erweitert und zu einer Interdisziplinarität und beginnenden Etablierung von Netzwerkstrukturen geführt, verdeutlichten im Rahmen des Osteologie-Kongresses 2011 des Dachverbandes Osteologie (DVO) in Fürth die Tagungspräsidenten Prof. Dr. Georg Schett und Prof. Dr. Klaus Engelke, beide Erlangen-Nürnberg.

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In Deutschland haben 1,5 Millionen Menschen eineentzündlich-rheumatische Erkrankung, viele davon sind im erwerbsfähigen Alter. Berufstätig mit Rheuma – die Preisträger der letzten beiden Jahre haben unter Be-weis gestellt, was möglich ist: „Rheuma hindert nicht zwangsläufig an der Berufstätigkeit. Es ist oft nur eine Frage des Umgangs mit der Erkrankung durch die Be-troffenen selbst und ihr Umfeld“, so Silke Hüser, Bre-men, eine der Preisträgerinnen 2010 (s. Abb. links). Sie hat von ihrem Arbeitgeber eine Karrierechance als Geschäftsführerin im Groß- und Außenhandel erhalten und konnte über die rheumagerechte Ausstattung ih-res Büros mitentscheiden. Das ist jedoch nicht selbst-verständlich, noch immer scheidet heute jeder fünfte Betroffene innerhalb von drei Jahren nach der Diagno-se Rheuma aus dem Arbeitsleben aus.

Die Vereinbarkeit von Beruf und Rheuma aufzuzei-gen, ist das zentrale Anliegen des von zehn Partner-Organisationen getragenen RheumaPreises. „Für viele Menschen mit Rheuma ist der Beruf ein wichtiger Le-bensinhalt und sogar Teil der Krankheitsbewältigung. Unser Ziel ist es deshalb, zu mehr Offenheit im Umgang mit Rheuma am Arbeitsplatz anzuregen und so die beruflichen Chancen von Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu verbessern“, so Prof. Dr. Christof Specker, Essen, Sprecher der Kooperativen Rheumazentren (AGRZ) in der DGRh und Partner beim RheumaPreis. „Vielfach ist noch immer nicht bekannt, dass Rheuma auch jüngere Menschen betrifft, die noch am Beginn ihrer beruflichen Laufbahn stehen“, be-tont Ludwig Hammel von der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e.V., die seit Jahresbeginn die Ini-tiative unterstützt. „Deshalb ist es umso wichtiger, mit den positiven Beispielen der Preisträger zu zeigen, dass auch mit Rheuma im Beruf viel erreicht werden kann.“ Dies macht anderen Mut und regt zum Nachahmen an – mit großem Erfolg: So verdoppelte sich die Zahl der Bewerber schon im zweiten Jahr der Ausschreibung.

Die Berufstätigkeit von Menschen mit Rheuma zu er-halten, ist auch im Interesse des Arbeitgebers, weiß Dr. Stefan Simianer, Medical Director bei Abbott Deutschland, das zu den Initiatoren zählt. „Angesichts

RheumaPreis 2011

start frei für die dritte runde Menschen mit entzündlichem Rheuma können sich erneut um den RheumaPreis bewerben. Bereits zum dritten Mal werden Beispiele gesucht und ausgezeichnet, bei denen Arbeitgeber und Arbeit-nehmer gemeinsam ihren Weg gefunden haben, Arbeitskraft und aktive Teilhabe von Betroffenen zum Gewinn aller Beteiligten zu erhalten. Berufstätige und ihre Arbeitgeber, die sich dabei ideen-reich und beispielgebend engagiert haben, zeichnet die Initiative RheumaPreis mit dem mit 3.000 Euro dotierten RheumaPreis aus.

des zunehmenden Fachkräftemangels ist es für Un-ternehmen maßgeblich, das wertvolle Know-how von Mitarbeitern zu erhalten“, sagt Simianer. „Mit dem RheumaPreis möchten wir daher auch Arbeitgeber motivieren, mehr Flexibilität zu wagen und Angestell-ten mit Rheuma durch gezielte Anpassungsmaßnah-men einen Verbleib im Unternehmen zu ermöglichen – zum beiderseitigen Vorteil.“ �

Quelle: Pressemitteilung der Initiative RheumaPreis, 15. Februar 2011

Teilnehmen können Berufstätige mit ent-zündlichem Rheuma, damit sind auch Teams und Freiberufler sowie Hausfrauen/Mütter und Hausmänner/Väter angespro-chen. Zur Teilnahme ist eine schriftliche Bewerbung bis zum 30. Juni 2011 erfor-derlich, in der die Bewerber die Ausgangs-situation, die Wege zur Veränderung und die erreichte Verbesserung beschreiben. Eine unabhängige Jury aus Mitgliedern der RheumaPreis-Partner entscheidet über die Auszeichnungen. Bei der Preisverleihung im Herbst 2011 erhalten die Ausgezeichne-ten ein Preisgeld in Höhe von 3.000 Euro, die Arbeitgeber eine Anerkennung für ihr bemerkenswertes Engagement für Arbeit-nehmer mit Rheuma. Weitere Informati-onen zu den RheumaPreis-Partnern und den Bewerbungsmodalitäten gibt es unter www.RheumaPreis.de. K

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InACT-SUREerhielten1.681RA-Patienten,die inad-äquat auf DMARDs oder TNF-α-Blocker angesprochen hatten,übersechsMonate8mg/kgKGTocilizumab(RoActemra®) alle vier Wochen als Monotherapie oder in Kombination mit DMARDs. Zur Analyse wurden die Patienten hinsichtlich ihrer Vortherapie in DMARD-Versager (DMARD-IR) und TNF-Versager (TNF-IR) ein-geteilt, wobei knapp 60 % der StudienteilnehmerTocilizumab bereits direkt nach DMARD-Versagen erhielten. Bei der TNF-IR-Gruppe wurde außerdem zwischen Patienten unterschieden, bei denen die letzte TNF-Gabe mehr bzw. weniger als zwei Monate zurücklag. Die Patienten wiesen zu Beginn einen ho-henDAS28vonimMittel6,0sowieeinehoheEntzün-dungsaktivität (CRP 1,9 mg/dl) auf.

Unabhängig von der Vorbehandlung sowie einer Kom-binations- oder Monotherapie bestätigen die Daten aus ACT-SURE die hohe Wirksamkeit von Tocilizumab: Nach24Wochenwarenüber 60%derDMARD-IR-Patientenundfast50%derTNF-IR-PatienteninRemis-

Rheumatoide Arthritis

tocilizumab überzeugt in ärztlicher routineDer IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumab führt bei RA-Patienten auch in der Praxis zu einer schnellen und im Therapieverlauf weiter zunehmenden Wirksamkeit und verbessert die körperliche Funkti-onsfähigkeit. Zu diesen Ergebnissen kommt die offene, einarmige internationale Phase IIIb-Studie ACT-SURE, die anlässlich des ACR-Kongresses 2010 in Atlanta (USA) vogestellt worden war.

sion.AuchinderMonotherapieerreichtenknapp50%derPatientennach24WocheneineDAS28-Remission,wieeineSubgruppenanalysevon239Patientenzeigte.

Dabei zeichnete sich die Gabe von Tocilizumab vor allem durch eine schnelle und über den Behand-lungszeitraum weiter zunehmende Wirksamkeit aus. Neben der schnellen und signifikanten Verbesserung desDAS28-ScoresbereitszuWochevierkonnteinal-len Subgruppen zudem nachgewiesen werden, dass die Anzahl schmerzhafter und geschwollener Gelen-ke rasch und kontinuierlich zurückging, ebenfalls die Schmerzen gemäß VAS. Der HAQ-Index zur Messung der körperlichen Funktionsfähigkeit verbesserte sich ebenfalls vergleichbar gut. Damit bestätigen die ACT-SURE-Daten zugleich die positiven Ergebnisse aus der deutschen Praxisstudie TAMARA. �

Quelle: Pressekonferenz der Chugai Pharma Marketing Ltd. und Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 23. November 2010

Dieser Kombination wird nicht mehr nur eine Verbes-serung der körperlichen Funktionsfähigkeit, sondern jetzt auch eine Verzögerung der radiologisch nach-weisbaren Progression attestiert. Die Neuerungen basieren auf den Daten der randomisierten Phase III-StudieGO-BEFOREmit637MTX-naivenPatientenmit aktiver RA. Im Vergleich zu einer MTX-Monothe-rapiekamesunter50mgGolimumab(Simponi®) plus MTX nach 24 Wochen signifikant häufiger zu einem ACR50-Ansprechen (40 vs. 29%), einer ReduktionderKrankheitsaktivitätgemäßDAS(76vs.61%)undeinerDAS28-Remission(38vs.28%).Dieüberlege-ne Wirksamkeit von Golimumab plus MTX konnte bei

Schwere rheumatoide Arthritis

erweiterte indikation für golimumabDie europäische Zulassungsbehörde EMA hat kürzlich für zwei wichtige Erweiterungen der Fachinfor-mation von Golimumab grünes Licht gegeben. Ab sofort können auch zuvor Methotrexat (MTX)-naive Patienten mit schwerer, aktiver und progredienter RA mit Golimumab plus MTX behandelt werden.

den meisten Patienten über zwei Jahre hinweg auf-recht erhalten werden.

Die Kombination aus Golimumab plus MTX bewirkte zudem eine signifikant stärkere Hemmung der radio-logischen Progression mit einer mittleren Änderung desvdHS-ScoresinWoche52gegenüberBaselinemit+0,7 vs. +1,4. Die positiven Effekte auf die radiologi-schen Befunde blieben ebenfalls bis Woche 104 er-halten. �

Quelle: Pressemitteilung der MSD Sharp & Dohme GmbH, 22. März 2011

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AnderStudienahmen4.484RisikopatientenmitAr-throse bzw. rheumatoider Arthritis teil, die randomi-siert zwei Gruppen zugeteilt über sechs Monate die Studienmedikation erhielten. Unter dem selektiven COX-2-Inhibitor traten im gesamten GI-Trakt hoch-signifikant weniger Komplikationen auf als bei der Kombination Diclofenac plus Omeprazol. Insgesamt wurdenbei81PatientenmitderKombinationgegen-über 20 Patienten mit der Celecoxib-Monotherapie klinisch relevante und die Kriterien des zusammen-gesetzten Endpunktes erfüllende GI-Ereignisse fest-gestellt, die damit unter Diclofenac plus Omeprazol viermal häufiger beobachtet wurden. Zudem kam es unter Diclofenac und Omeprazol signifikant häufiger zu einer klinisch relevanten Anämie gastrointestinalen Ursprungs sowie zu einer klinisch relevanten Anämie infolge einer okkulten GI-Blutung.

Der Mechanismus der Schädigung im unteren GI-Trakt ist laut Prof. Dr. Rainer Wigand, Frankfurt/M., völlig von dem im oberen GI-Trakt verschieden. Indem in den zum Transport lipophiler Substanzen im unteren GI-Trakt bereitgestellten Micellen die Phospholipide

Therapie chronischer Schmerzen

Weniger Komplikationen mit CelecoxibIn der CONDOR-Studie wurde die gastrointestinale Verträglichkeit des selektiven COX-2-Inhibitors Ce-lecoxib im Vergleich zum herkömmlichen NSAR Diclofenac plus dem Protonenpumpeninhibitors Ome-prazol mittels eines neuen zusammengesetzten Endpunktes überprüft. Dieser erfasst die klinisch rele-vanten Komplikationen im gesamten und nicht nur im oberen Gastrointestinaltrakt (GI) und ermöglicht so eine vollständige Beurteilung des GI-Sicherheitsprofils entzündungshemmender Analgetika.

durch NSAR verdrängt werden, entstehen Epithelläsi-onen verursachende „toxische“ Micellen. In diese Lä-sionen dringen die im Darm enthaltenen Bakterien ein und lösen die klinisch relevanten Komplikationen aus.

Dass der selektive COX-2-Inhibitor Celecoxib (Celeb-rex®) nicht die Phospholipide in den Micellen verdrängt, liegt an seiner Säurekonstante (pKa-Wert = 11,1). Da-mit ist er im Gegensatz zu dem NSAR Diclofenac (pKa-Wert = 4,0) und auch dem COX-2-Hemmer Etoricoxib (pKa-Wert = 4,5) kein Protonendonator. Etoricoxibdürfte sich deshalb im unteren GI hinsichtlich der Bil-dung „toxischer“ Micellen wie das NASR verhalten. Entsprechend bestand in Studien kein signifikanter Un-terschied zwischen der Häufigkeit der Schädigungen im unteren GI-Trakt durch Etoricoxib bzw. Diclofenac. Celecoxib dagegen belässt die Micellen in ihrer physio-logischen Form mit dem Ergebnis von signifikant weni-ger Nebenwirkungen auch im unteren GI-Trakt. �

Quelle: Symposium der Pfizer Pharma GmbH, 22. Deut-scher interdisziplinärer Schmerz- und Palliativkongress, Frankfurt/M., 25. März 2011

Eine aktuelle Befragung der Deutschen Schmerzliga e.V.vonmehrals2.300BetroffenengibtAufschlussüber die Situation von chronischen Schmerzpatienten inDeutschland.Mehrals80%habenSchwierigkei-ten bei der Ausführung normaler Alltagstätigkeiten. Viele sind dauerhaft in ihrer Bewegung eingeschränkt. Die Umfrage hat gezeigt, dass der Arzt – auch in Zei-ten des Internets – immer noch die wichtigste Infor-mationsquelle ist. „Bei der Behandlung chronischer Schmerzpatienten kommt dem Arzt eine entscheiden-de Rolle zu. Dieser Rolle muss er sich bewusst sein und sie bestmöglich im Sinne des Patienten nutzen“, so Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Vorsitzender der von Grünenthal unterstützten europäischen Initiative Change Pain. Obwohl die Behandlung mit Schmerz-medikamenten von den Patienten als sehr wirksam

neue Behandlungsoptionen nutzen

empfundenwird,musstenüber50%derBefragtenschon einmal eine gut wirksame Therapie aufgrund nicht tolerierbarer Nebenwirkungen abbrechen. Auch im Bereich der Pharmakotherapie gibt es daher noch weiteren Optimierungsbedarf und Ärzte sollten sich nicht scheuen, neue Therapiemöglichkeiten in der Praxis einzusetzen.

EinweiteresErgebnis:Beiüber80%derBetroffenenäußerte sich der Schmerz in zwei oder mehr Schmerz-bildern. Dies sollte natürlich auch bei der Wahl der Pharmakotherapie, z. B. mit dual wirksamen Behand-lungsoptionen wie dem MOR-NRI-Hemmer Tapenta-dol (Palexia® retard), berücksichtigt werden. �

Quelle: Pressemitteilung der Grünenthal GmbH

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Hofbauer illustrierte, dass Denosumab (Prolia®) anders als die Bisphosphonate wirkt. In der Praxis hatte De-nosumab in den beiden Phase III-Studien DECIDE im direkten Vergleich mit Alendronat und in STAND nach Therapieumstellung von Alendronat auf Denosumab signifikant stärker die Knochendichte erhöht.

Ein weiterer therapeutischer Fortschritt durch Deno-sumab deutet sich in einer Subanalyse der FREEDOM-Studie an. „So zeigten quantitative Computertomo-grafien, dass Denosumab die Knochendichte nicht nur im spongiösen, sondern auch im kompakten Knochen stark verbesserte“, sagte Prof. Dr. Claus-Christian Glüer, Kiel. „Auf die bisherige Osteoporosethera-pie sprachen Knochen, die wie der Femurhals mehr Kortikalisanteile aufweisen, dagegen eher schlechter an.“ Dass diese Knochendichtezunahme auch die

Postmenopausale Osteoporose

Konsistente Wirksamkeit von DenosumabMit Denosumab hat ein innovatives Wirkkonzept Einzug in die Therapie der postmenopausalen Osteoporose gehalten. „Das Medikament wird alle sechs Monate subkutan injiziert und inaktiviert RANK-Ligand, den zentralen Mediator der Osteoklastenbildung, -funktion und -lebensdauer“, sagte Prof. Dr. Lorenz Hofbauer, Dresden, im Rahmen des DVO-Kongresses.

Bruchfestigkeit verbesserte, konnte Glüer zufolge in weiteren Analysen bestätigt werden. So verbesserte Denosumab nach dreijähriger Therapie die Bruchlast andenWirbelkörpernum18,1%(p<0,0001),wäh-rendsieunterPlaceboum-4,1%abnahm(p=0,004).FürdenFemurhalsbetrugendieWerte8,4%(Deno- sumab,p<0,0001)bzw.-5,4%(Placebo,p<0,0001).

„Die konsistent starke Wirkung an den wichtigsten Frakturorten und auf spongiöse wie kortikale Kom-partimente stellt eine wichtige Komponente der Os-teoporosetherapie dar und erklärt auch die sehr gute Frakturrisikoreduktion, wie sie in der FREEDOM-Studie dokumentiert wurde“, kommentierte Glüer. �

Quelle: Pressekonferenz der Amgen GmbH und Glaxo- SmithKline GmbH & Co. KG, Fürth, 23. März 2011

Nach Prof. Dr. Roland Chapurlat, Lyon (Frankreich), wurde in der internationalen, doppelblinden Ver-gleichsstudiemit 268 Frauenmit postmenopausalerOsteoporose die knochenaufbauende Effektivität von Strontiumranelat (Protelos®) 2 g/Tag mit jener von Alendronat 70 mg/Woche verglichen (Osteoporosis Int 2011; 22 (Suppl 1): S104). Als primärer Endpunkt war der mit paarweisen, vor und nach der Therapie durchgeführten sequentiellen Biopsien bestimmte prozentuale Anteil neuer mineralisierter Oberfläche an der Knochenoberfläche definiert worden.

Bereits nach sechs Monaten war die neu gebildete mineralisierte Oberfläche unter Strontiumranelat mit 2,94%imVergleichzumBisphosphonatmit0,20%signifikant größer. Noch eklatanter war der Unter-schiednachzwölfMonatenmit4,91vs.0,28%(jep<0,001). Signifikante Vorteile für Strontiumranelat

aktuelle Daten aus großer Biopsiestudie Der bei postmenopausaler Osteoporose langfristig effektive Frakturschutz von Strontiumranelat wurde in klinischen Studien mehrfach nachgewiesen. Neben einer Reduktion des Knochenabbaus aktiviert Strontiumranelat im Gegensatz zu Bisphosphonaten zugleich den Knochenaufbau, was jetzt in der größten jemals bei Osteoporose durchgeführten Knochenbiopsiestudie gezeigt wurde.

zeigten sich auch bei der Knochenbildungsrate und der Wachstumsrate des mineralisierten Knochens.

Die positiven Effekte von Strontiumranelat auf den Knochenneuaufbau und die im Vergleich zu Alen-dronat in einer früheren Studie gezeigten Verbesse-rungen der kortikalen als auch trabekulären Mikroar-chitektur tragen maßgeblich zu dessen langfristiger Wirksamkeit gegen vertebrale, nicht-vertebrale und Hüftfrakturen bei, ergänzte Prof. Dr. Jean-Yves Regins-ter, Lüttich (Belgien). Nach aktuell präsentierten Da-ten kommt es auch nach zehn Jahren Therapie unter Strontiumranelat zu keinem Wirkungsabfall in puncto Frakturschutz (Osteoporosis Int 2011; 22 (Suppl 1): S110-S111). �

Quelle: Pressekonferenz von Servier im Rahmen des ECCEO-IOF 2011, Valencia (Spanien), 24. März 2011

Ausblick o

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Jahrgang3·2-2011·ISSN1868-6044·Jahresabonnementpreis: €69,00inkl.MwSt.undVersand

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