Untersuchungen u.a. von Kent u.Block [7] konnten zeigen, daß imOberkieferseitenzahnbereich die Höhedes Alveolarfortsatzes häufig nichtausreicht, um ausreichend lange Im-plantate zu inserieren.

Nach Erstbeschreibung der Sinus-bodenaugmentation durch Tatum [11]und späterer Modifikation dieser Tech-nik durch Boyne u. James [2] ist die Si-nusbodenaugmentation heute etabliertund hat weite Verbreitung gefunden, daes mit Hilfe dieser Technik häufigmöglich ist, die erforderlichen adäquatlangen Implantate auch im Oberkiefer-seitenzahnbereich zu setzen.

Neben der klassischen sog. Win-dow-Technik [7, 14, 15] wird heute beiweniger stark ausgeprägter Atrophieim Oberkieferseitenzahngebiet das mi-nimalinvasive, sinuskopisch kontrol-lierte Sinuslift vorgeschlagen [3].

Als Augmentationsmaterial wirdvorwiegend autologer Knochen, ggf.mit Hydroxylapatit gemischt, einge-setzt [12]. Die Spongiosa wird in Formvon Bonechips oder als kortikospon-giöser Block verwendet [4, 9]. In ver-schiedenen Arbeiten werden weiterhindie Verwendung von homologem Hu-manknochen [10] bzw. der Einsatz

osteoinduktiver Proteinkomplexe [1,8] empfohlen.

Die Erfolgsrate der Sinusboden-augmentation liegt nach Literatur-durchsicht zwischen 75% und 93% [6,12].

Obwohl eine Verlegung des Osti-ums im Bereich des doch hoch gelege-nen Hiatus semilunaris, dem störanfäl-ligsten Teil der Nasennebenhöhlen, un-wahrscheinlich ist, werden in der Lite-ratur durchschnittliche postoperativeSinusitisraten von 8–10% angegeben[5, 10, 12].

Ziel unserer prospektiv angelegtenStudie war die röntgenologische, en-doskopische und sonographische Kon-trolle der postoperativ verändertenKieferhöhle.

Methode

Patientenkollektiv und Operationstechnik

Bei 53 Patienten (35 Frauen, 18 Männer, Durch-schnittsalter: 53 Jahre) wurden im Zeitraum Ja-nuar 1995–Dezember 1997 63 Sinusbodenele-vationen durchgeführt.

45 Sinusbodenelevationen erfolgten bei einerRestkieferhöhe < 5 mm nach der klassischen„Window-Technik” (Abb. 1a), bei einem 2. Pa-tientenkollektiv mit einer Restkieferhöhe zwi-schen 4 und 8 mm wurde der Sinusboden, en-doskopisch kontrolliert, über einen transal-veolären oder laterobasalen Zugang eleviert(Abb. 1b).

Mund Kiefer GesichtsChir (1999) 3 [Suppl 1]:S61–S64 © Springer-Verlag 1999

Röntgenologische, endoskopische und sonographische Beurteilung der Kieferhöhle nach Sinuslift und simultaner ImplantatinsertionJ. Wiltfang1, H.-A. Merten2, A. Ludwig2, W. Engelke3, T. Arzt4

1 Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Prof. Dr. Dr. F.W. Neukam), Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/Nürnberg2 Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Prof. Dr. Dr. H.G. Luhr), Universitätsklinik Göttingen3 Abteilung für zahnärztliche Chirurgie (Prof. Dr. Dr. H.G. Jacobs), Universitätsklinik Göttingen4 Zahnärztliche Praxis, Sobernheim

Prof. Dr. Dr. J. Wiltfang, Abteilung für Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie, Friedrich-Alex-ander-Universität Erlangen/Nürnberg, Glück-straße 11, D-91054 Erlangen

S61

Zusammenfassung

Postoperative Sinusitisraten von8–10% in der Literatur veranlaß-ten uns zu einer röntgenologi-schen, endoskopischen und sono-graphischen Beurteilung der Kie-ferhöhle nach Sinuslift. Bei 23 von63 durchgeführten Sinusboden-augmentationen fanden wir auchunmittelbar postoperativ wederröntgenologisch noch sonogra-phisch oder endoskopisch Auffäl-ligkeiten. Die eingebrachten Trans-plantate aus unterschiedlichenSpenderregionen heilten kompli-kationslos ein. Jedoch zeigten 40der 63 operierten Kieferhöhlen un-mittelbar postoperativ eine unter-schiedlich ausgeprägte, hämatom-bedingte Verschattung der Kiefer-höhle. In 4 Kieferhöhlen (3 Pati-enten) persistierte diese polypöseVerschattung über einen Zeitraumvon mehr als 6 Monaten. Sinusko-pisch sahen wir eine deutliche,wandständige, polypöse Verschat-tung der Kieferhöhle mit Hyper-ämie der Schleimhaut bei aller-dings offenem Ostium naturale. ImVerlauf der Einheilungsphase be-obachteten wir in 3 Fällen eine be-handlungsbedürftige Sinusitis. Bei1 Patientin wurde eine beidseitigeKieferhöhlenrevision erforderlich.Als ursächlich sehen wir in diesemZusammenhang die endoskopischnachgewiesene Migration vonSpongiosasequestern an. Von 132 Implantaten unterschiedlicherHersteller gingen in der Einheil-phase 8 verloren, 3 weitere im er-sten Jahr der kaufunktionellen Be-lastung.

Schlüsselwörter

Sinuslift · Endoskopie · Sonogra-phie

O R I G I N A L I E N

Augmentationsmaterial

Neben der Verwendung von autologen Kno-chentransplantaten in 58 Fällen wurde bei 5 Pa-tienten der knocheninduzierende Proteinkom-plex COLLOS® (Ossacur Medical ProductsGmbH & Co. KG, Oberstenfeld) verwendet. Dadieser keine Stützfunktion übernimmt, stabili-sierten wir das angelegte Knochenfenster durchein Titan-Mesh in seiner neuen Lage (Abb. 2).

Die autologen Knochentransplantate ent-nahmen wir 29mal aus der Beckenkamm-,17mal aus der Kinn-, 9mal aus der Kieferwin-kel- und 3mal aus der Tuberregion; ggf. erfolg-te die Beimischung von Hydroxylapatitgranula.

Implantate

Die Implantate wurden grundsätzlich simultaninseriert, die Einheilphase betrug 6–8 Monate.Insgesamt wurden 132 Implantate unterschied-licher Hersteller in den elevierten Bereich inse-riert (75 ITI-, 43 Frialit-II-, 7 Ankylos-, 6 Brå-nemark- und 1 IMZ-Implantat).

Präoperative Diagnostik und Follow-up

Präoperativ dienten neben der üblichen klini-schen und röntgenologischen Untersuchung(Orthopantomogramm, Dental-CT) zur Bestim-mung der Restkieferhöhe und der späteren Im-plantatlokalisation Sonographie (Sonographie-einheit: Tosbee, Fa. Toshiba, mit einem 7,5-MHz-Schallkopf, Neuss), Nasennebenhöhlen-aufnahmen (bei Anwendung der “Window-Technik”) oder Endoskopie (Endoskopieein-heit: Storz Hopkins Sinuskop mit 70°, 90° und120° Optiken. Angeschlossen sind die Storz-En-

dovideo-487-B-Untersuchungseinheit und einS-VHS-Sony-Videorecorder. Als Lichtquelledient eine 300-W-Xenon-Kaltlichtfontäne mit6000 K Farbtemperatur, Fa. Storz) (bei Anwen-dung eines endoskopisch kontrollierten Sinus-lifts) prä- bzw. intraoperativ dazu, die Kiefer-höhle zu beurteilen. Patienten mit einer Sinusi-tis wurden aus der Studie ausgeschlossen.

1 Woche postoperativ erfolgten eine sono-graphische und eine radiologische Kontrolle(Nasennebenhöhlenaufname), 6 Monate post-operativ führten wir im Rahmen der Implantat-freilegung wiederum eine sonographische Kon-trolle und bei pathologischem Befund ggf. eineerneute Nasennebenhöhlenaufnahme und/oderdie endoskopische Untersuchung durch.

Ergebnisse

Bei 23 von 63 durchgeführten Sinus-bodenaugmentationen fanden wir auchunmittelbar postoperativ weder rönt-

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O R I G I N A L I E N

Mund Kiefer GesichtsChir (1999) 3 [Suppl 1]:S61–S64© Springer-Verlag 1999

X-ray, endoscopy, and ultrasound evaluation of the maxillary sinus following combined sinusfloor augmentation and implant insertion

J. Wiltfang, H.-A. Merten, A. Ludwig, W. Engelke, T. Arzt

Summary

X-ray, ultrasound, and endoscopywere used in follow-up after sinusfloor augmentation. In 23 out of 63patients, healing was uneventful.Water’s view revealed opacificati-on of the maxillary sinus 1 weekpostoperatively in 40 patients, andopacification persisted in four pa-tients. In these patients, endoscopyshowed inflammatory reactions ofthe mucosa. Ultrasound proved tobe a valuable tool in follow-up. Si-nusitis occurred in three patientsand was due to migration of bonechips in two of these. Out of 132inserted implants, eight were lostduring the healing period and threemore during the loading period.

Key words

Sinus floor augmentation · Endos-copy · Ultrasound

Abb.1a, b. Schematische Dar-stellung der a Sinusbodenaug-mentation nach der sog. „Win-dow-Technik”, b des sinusko-pisch kontrollierten, minimal-in-vasiven Sinuslifts

a

b

Abb.2. Operationssitus einer Si-nusbodenaugmentation unter Ver-wendung des osteoinduktivenProteinkomplexes COLLOS®

genologisch noch sonographisch oderendoskopisch Auffälligkeiten. Die ein-gebrachten Transplantate aus den un-terschiedlichen Spenderregionen heil-ten komplikationslos ein. Auch nachVerwendung des osteoinduktiven Pro-teinkomplexes COLLOS® ließ sich er-folgreich eine Osteoneogenese indu-zieren (Abb. 3).

Jedoch zeigten 40 der 63 operiertenKieferhöhlen unmittelbar postoperativeine unterschiedlich ausgeprägte, hä-matombedingte Verschattung der Kie-ferhöhle. In 4 Kieferhöhlen persistier-te diese polypöse Verschattung bei 3 Patienten (1 beidseitiger Sinuslift, 2 einseitige Sinuslifts) über einen Zeit-raum von mehr als 6 Monaten. Sinu-skopisch sahen wir eine deutliche,wandständige, polypöse Verschattungder Kieferhöhle mit Hyperämie derSchleimhaut, bei allerdings offenemOstium naturale. Wundheilungsstörun-gen im Bereich des augmentierten Kie-ferhöhlenbodens waren bei diesen Pa-tienten nicht auffällig. Nach endosko-pischer Entfernung der polypös verän-derten Schleimhautareale gestaltetesich der weitere Heilungsverlauf kom-plikationslos.

Im Verlauf der Einheilungsphasebeobachteten wir in 3 weiteren Fällen(2 Patienten) eine behandlungsbedürf-tige Sinusitis (1 beidseitige Sinusitismaxillaris, 1 einseitige Sinusitis maxil-laris). Bei der Patientin mit beidseitigerSinusitis wurde eine Kieferhöhlenrevi-sion notwendig. Wir fanden nach sorg-fältiger Inspektion beidseitig Spongio-sasequester im anterioren Bereich deselevierten Kieferhöhlenbodens (Abb.4a, b). Es erfolgte eine Sequestrotomie.Eine einseitige Sinusitis heilte unterder Durchführung konservativer The-rapiemaßnahmen ab.

Insgesamt gingen 8 Implantate inder Einheilphase verloren. Diese Im-plantatverluste beobachteten wir vor-wiegend nach behandlungsbedürftigerSinusitis bei den 2 vorgenannten Pati-enten (5 Implantatverluste) bzw. beiunzureichender Primärstabilität (3 Im-plantatverluste). 3 weitere Implantat-verluste fanden wir im 1. Jahr der kau-funktionellen Belastung bei einer mitt-leren kaufunktionellen Belastungspha-se von 1,8 Jahren (6 Monate–3,5 Jah-re).

Diskussion

Die Sinusbodenaugmentation kannheute auch bei verschiedenen Operati-onstechniken, Implantatsystemen undAugmentationsmaterialien als sicherund zuverlässig eingestuft werden [3,4, 14]. So konnte auch nach Verwen-dung des zugelassenen osteoindukti-ven Proteinkomplexes COLLOS® er-folgreich eine Osteoneogenese indu-ziert werden. Da dieser keine Stütz-funktion übernehmen kann, muß dasangelegte Knochenfenster durch einTitan-Mesh in seiner neuen Lage ge-halten werden. Weitere experimentelleund klinische Studien sind bis zu einergenerellen Empfehlung allerdingsnoch sinnvoll.

Trotz der Einschränkung, daß sono-graphisch methodenbedingt nur derbenachbarte Wandbereich der Kiefer-höhle auswertbar ist, kann die Sono-graphie neben den geschilderten rönt-genologischen und endoskopischenVerfahren für Verlaufskontrollen emp-fohlen werden.

Im Rahmen unserer Untersuchungwurden 95% der Implantate zuverläs-sig osteointegriert. Unterstützt durchdiese hohe Osteointegrationsrate be-fürworten wir, im Gegensatz zu Woodu. Moore [15], die simultane Implantat-insertion. Die entsprechend den pro-thetischen Erfordernissen geplante Im-plantatposition kann mit Hilfe einerBohrschablone in der Regel problem-los erreicht werden, weiterhin könnendie erforderlichen Knochentransplan-tate gezielt eingelagert werden. DemPatienten kann so ein Zweiteingriff er-spart werden, die Behandlungsdauerwird deutlich verkürzt und das nach 6 Monaten eingeheilte Transplantatwird über die axiale Krafteinleitungfunktionell belastet.

Falls keine sichere Primärstabilitätder Implantate erreicht werden kann,ziehen auch wir dann ein zweizeitigesVorgehen vor, da wir bei einer intra-operativ unzureichenden Primärstabi-lität im Verlauf der Einheilungsphasevermehrt Implantatverluste verzeich-neten.

Tidwell et al. [12] gaben eine Si-nusitisrate von 10% der operierten Pa-tienten (n = 48) an, wobei diese Ar-beitsgruppe beobachtete, daß beimVorliegen von Sinusitiden in der

S63

Abb.3. Orthopantomogramm imRahmen der Implantatfreilegungund prothetischer Versorgung desPatienten mit erfolgreicher Kno-cheninduktion im elevierten Kie-ferhöhlenbereich

Abb.4. a Sonographischer Aspekt einer polypösen Schleimhautveränderung im Bereich der fa-zialen Kieferhöhlenwand, b endoskopisch fanden sich im anterioren Bereich der Kieferhöhle Spon-giosasequester mit deutlicher Hyperämie und Gefäßinjektion der Schleimhaut

a b

Anamnese auch postoperativ mit einersignifikant gehäuften Sinusitisrate ge-rechnet werden mußte. Bei 4% der be-troffenen Patienten dieser Studie wur-den Kieferhöhlenrevisionen notwen-dig. Small et al. [10] fanden bei 8% deroperierten Patienten (n = 27) postope-rative Sinusitiden, die aber in dieserStudie unter Anwendung konservativerTherapieverfahren ausheilten.

Die z.B. von Wetzel et al. [13] auchtierexperimentell nachgewiesene Ein-heilung verschiedener Augmentations-materialien mit suffizienter Implan-tateinheilung gilt nur unter der Voraus-setzung der Abwesenheit entzündli-cher Komplikationen. Nach Sinusitisin der postoperativen Phase ist die Ein-heilung des transplantierten Knochenssicherlich fraglich. Die erhöhte Im-plantatverlustrate nach Sinusitis in un-serer Untersuchung befindet sich inÜbereinstimmung mit der Literaturund bestätigt diese Hypothese.

Das apparativ aufwendigere, mini-malinvasive, endoskopisch kontrol-lierte Sinuslift kann hier möglicher-weise bei einer Restkieferhöhe zwi-schen 4 und 8 mm die Komplikations-rate weiter senken. Dieses Verfahrensetzt jedoch ein entsprechendes chirur-gisches Training und Erfahrungen mitder endoskopischen Darstellung vor-aus.

Grundsätzlich sollte bei Sinusitis-häufung in der Anamnese keine Sinus-bodenelevation durchgeführt werden

und bei Perforationen der Schleimhauteine mögliche Migration des Augmen-tationsmaterials in die Kieferhöhle,z.B. mit resorbierbaren Folien, vermie-den werden, um eine postoperative Si-nusitis zu vermeiden. Als ursächlichsahen wir in unserem Patientenklientelin diesem Zusammenhang die endo-skopisch nachgewiesene Migrationvon Spongiosasequestern an.

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