Safety Reporting Forms deutsch - uni-kiel.de · AIEOP-BFM ALL 2017 Inhalt Version 1.2, 15.09.2018 Inhalt 1 Erstmeldung eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE 2 SAE/AE Follow-up

AIEOP-BFM ALL 2017 Version 1.2, 15.09.2018

AIEOP-BFM ALL 2017

Safety Reporting Forms

deutsch

Version 1.2 15.09.2018

AIEOP-BFM ALL 2017 Inhalt Version 1.2, 15.09.2018

Inhalt

1 Erstmeldung eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE

2 SAE/AE Follow-up allgemein

3 SAE/AE Follow-up: Infektion

4 SAE/AE Follow-up: Überempfindlichkeit/allergische Reaktion

5 SAE/AE Follow-up: Cytokine-Release-Syndrome ≥ Grad 2

6 SAE/AE Follow-up: Medikamenten-induzierter Diabetes mellitus

7 SAE/AE Follow-up: Symptomatische Hypoglykämie

8 SAE/AE Follow-up: Schwere Hypertriglyzeridämie

9 SAE/AE Follow-up: Neurologisches Ereignis

10 SAE/AE Follow-up: Venöse/arterielle Thrombose oder Embolie

11 SAE/AE Follow-up: Grad 4-Erhöhung der Lebertransaminasen und/oder Bilirubin

12 SAE/AE Follow-up: Akute Pankreatitis

13 SAE/AE Follow-up: Asymptomatische und symptomatische Osteonekrose

14 SAE/AE Follow-up: Schwere MTX-Ausscheidungsstörung

15 Dokumentation über das Auftreten von SAE oder anderer medizinisch bedeutsamer AE

16 Meldung: Schwangerschaft unter Therapie

17 Schwangerschaftsverlauf und -ausgang

AIEOP-BFM ALL 2017 Erstmeldung von SAE oder anderen 1 Version 1.2, 15.09.2018 medizinisch bedeutsamen AE

Pat.-ID (Studiennummer): ALL17 DE |__|__| |__|__|__|

1 Erstmeldung eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE

AIEOP-BFM ALL 2017 AIEOP-BFM ALL-Studienzentrale, Studienleitung: Prof. Dr. M. Schrappe

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I, Arnold-Heller-Str. 3, Haus 9, D - 24105 Kiel Tel.: 0431-500 20139 (Ärztliche Studienkoordination); Tel.: 0431-500 20149 (Studiendokumentation); Fax: -20144

SAE oder anderes medizinisch bedeutsames AE Schwerwiegende und medizinisch bedeutsame unerwünschte Ereignisse bitte unverzüglich (bzw. am Wochenende/Feiertag

bis zum nächsten Werktag) per Fax an die Studienzentrale melden! Für Ausnahmen von der unverzüglichen Meldung bitte Studienprotokoll beachten!

Zu melden sind prinzipiell alle Ereignisse, die 1. wenigstens eines der folgenden Kriterien erfüllen (schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, SAE):

a) Tod des Patienten; b) lebensbedrohlich, c) ungeplante stationäre Behandlung des Patienten oder notwendige Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes, d) zu einer bleibenden oder schwerwiegenden Behinderung oder Invalidität des Patienten führend; e) angeborene Anomalie oder Fehlbildung bei Nachkommen des Patienten

2. ein anderes medizinisch bedeutsames unerwünschtes Ereignis darstellen (siehe Studienprotokoll)

Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |___|___| |___|___| |__|__|__| GPOH. |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Land Klinik lfd. Nummer Tag Monat Jahr Datum Beginn des Ereignisses: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Therapiephase (ab Start der jeweiligen Therapiephase bis zum Tag vor Start der folgenden Therapiephase): Induktion (Prot. IA): Prot. IAP Prot. IAD Prot. IACPM Konsolidierung: Prot. IB/1 Prot. IB/2reg Prot. IB/2long Consol. A Consol. Bshort Consol. Bext Consol. Bext + BZM Prot. M: 1. HD-MTX 2. HD-MTX 3. HD-MTX 4. HD-MTX Prot. II: Prot. IIA Prot. IIB HR-Blöcke: HR-1’ HR-2’ HR-3’ DNX-FLA Prot. III: Prot. IIIA Prot. IIIB 1. 2. 3. Prot. III Blinatumomab: HR: 1. Zyklus HR: 2. Zyklus MR Intervalltherapie: 1. Intervalltherapie 2. Intervalltherapie Erhaltungstherapie: ohne zusätzliches i.th. MTX mit zusätzlichem i.th. MTX, Datum letzte Gabe: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| andere: vor Therapiestart > 4 Wochen nach Therapieende anderes Element: ________________________ Bitte Therapie dieser Therapiephase in MARVIN dokumentieren! Art des Ereignisses, Kategorisierung nach primärer MedDRA-SOC (bitte ankreuzen): Infektionen und parasitäre Erkrankungen invasive Pilzinfektion (proven, probable or possible gemäß

EORTC/MSG-Kriterien) Infektion des zentralen Nervensystems schwere ausgedehnte Weichteilinfektion ≥ °3 (i.v.

Antibiotika/Antimykotika oder Operation erforderlich) Infektion des Kathetertunnels mit erforderlicher Explantation

des Katheters Neutropenische Enterokolitis (Typhlitis, nekrotisierende

Enterokolitis) Endokarditis andere Infektion: __________________________

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems symptomatische hämophagozytische Lymphohistiozytose sonstige: ________________________________

Erkrankungen des Immunsystems Überempfindlichkeitsreaktion auf Asparaginase allergische Reaktion ≥ °2 auf ein anderes Prüfpräparat Cytokine-Release-Syndrom ≥ °2 sonstige: ________________________________

Endokrine Erkrankungen symptomatisches SIADH (Na < 120 mmol/l und neurologische

Symptomatik) sonstige: ________________________________

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Medikamenten-induzierter Diabetes mellitus mit

Schocksymptomatik und/oder Insulintherapie für über 1 Wo. symptomatische Hypoglykämie schwere Hypertriglyzeridämie: Triglyzeride und/oder

Cholesterin > 20x der oberen Altersnorm sonstige: ________________________________

Psychiatrische Erkrankungen schwere psychiatrische Erkrankung (≥ °3) sonstige: ________________________________

Erkrankungen des Nervensystems subakute MTX-Enzephalopathie („stroke-like syndrome“,

siehe Studienprotokoll) posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom (PRES,

siehe Studienprotokoll) zerebraler Krampfanfall zentrale Paralyse oder Parese periphere Paralyse oder schwere Parese (Kraftgrad ≤ 2/5) Parästhesien oder neuropathischer Schmerz ≥ °3 pathologische Bewusstseinsveränderung zerebraler Infarkt zerebrale Blutung zerebrale venöse Thrombose einschließlich

Sinusvenenthombose sonstige: _______________________________

Herzerkrankungen Herzinsuffizienz ≥ °3 (symptomatisch und/oder EF < 40%) Arrhythmien ≥ °3 (symptomatisch und Therapie erforderlich) intrakardiale Thrombose sonstige: ____________________________

Gefäßerkrankungen venöse/arterielle Thrombose oder Embolie mit systemischer

Anticoagulation und/oder operativer Intervention schwere arterielle Hypertonie (systol. u./o. diastol.RR ≥ 95.

Perzentile an 3 Messzeitpunkten, siehe Studienprotokoll) sonstige: ________________________________

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums Lungenembolie sonstige: ________________________________

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Blutung ≥ °3 (Transfusion oder Operation erforderlich) Ulcus ≥ °3 (Krankenhausaufnahme oder Operation

erforderlich) gastrointestinale Perforation (Forts.)

AIEOP-BFM ALL 2017 Erstmeldung von SAE oder anderen 2 Version 1.2, 15.09.2018 medizinisch bedeutsamen AE


(Forts.: Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts) andere gastrointest. Komplikation mit erforderlicher Operation Ileus ≥ °3 (TPN erforderlich) akute Pankreatitis (≥ 2 von 3 Kriterien: Bauchschmerzen und

Amylase/Lipase-Erhöhung auf ≥ 3x der oberen Altersnorm, charakteristische Zeichen in der bildgebenden Diagnostik)

sonstige: _______________________________ Leber- und Gallenerkrankungen akutes Leberversagen (Asterixis, Verwirrung, Aszites, Koma)

mit laborchemischen Zeichen einer Leberschädigung Erhöhung von Lebertransaminasen auf > 20x und/oder

Bilirubin auf > 10x der oberen Altersnorm (Grad 4) Lebervenenverschlusskrankheit (VOD) sonstige: _______________________________

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes bullöse Dermatitis ≥ °2 (>10% KOF betroffen; Einschränkung

instrumenteller Alltagsaktivitäten) sonstige: ______________________________

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen symptomatische und asymptomatische Osteonekrose pathologische Fraktur sonstige: _______________________________

Erkrankungen der Nieren und Harnwege schwere MTX-Ausscheidungsstörung (MTX Spiegel

> 10 µmol/l zur Std. 36 und/oder > 5 µmol/l zur Std. 42 und/oder > 3 µmol/l zu Std. 48)

Nierenversagen (Dialyse erforderlich) persistierende signifikante Niereninsuffizienz (Reduktion der

GFR um ≥ 50%) sonstige: ____________________________

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort Paravasat durch ein zytostatisches Medikament mit

signifikanter Gewebeschädigung (≥ Grad 3) sonstige: _____________________________

Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen Fraktur infolge eines adäquaten Traumas sonstige: _____________________________

Sonstige ______________________________________

______________________________________

Beschreibung der klinischen Symptomatik des Ereignisses: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Bisheriger Schweregrad des Ereignisses („Seriousness“): Tod des Patienten nein ja lebensbedrohlich Notfallmaßnahmen erforderlich

- künstliche Beatmung mit Intubation aufgrund respiratorischer Insuffizienz - dringende Intervention aufgrund von Herz-Kreislaufversagen (medikamentös mit

vasoaktiven Substanzen oder kardiale/kardiopulmonale Reanimation) - Notoperation oder notfallmäßige endoskopische Intervention aufgrund von anderen

schwerwiegenden klinischen Situationen (z.B. gastrointestinale Blutung oder Perforation oder zerebraler Abzess/Blutung)

- andere Notfallmaßnahme: ________________________________________________ ___________________________________________________________________

nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja

ungeplante stationäre Behandlung des Patienten oder Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes nein ja zu einer dauerhaften bzw. signifikanten Behinderung des Patienten führend nein ja angeborene Anomalie oder Fehlbildung (bei Nachkommen des Patienten) nein ja anderes medizinisch bedeutsames unerwünschtes Ereignis nein ja

Beurteilung der Kausalität durch den Prüfarzt: Besteht der hinreichende Verdacht auf einen kausalen Zusammenhang - mit der ALL nein ja - mit einer anderen von der ALL/Studienmedikation unabhängigen vorbestehenden Erkrankung nein ja - mit der Studienmedikation nein ja - mit einer im Rahmen der Therapie durchgeführten Maßnahme (z.B. LP, KMP); falls ja, bitte spez.:________________________________________________________

nein ja

- mit der Begleitmedikation; falls ja, bitte spez.:________________________________________ nein ja

Ausgang des (S)AE: (S)AE (noch) anhaltend (S)AE beendet; Datum: ____________ Patient ohne Nachwirkungen von SAE genesen Dauerhaft stabiler Zustand des Patienten erreicht mit bleibender Behinderung/Einschränkung, bitte spezifizieren__________________________________ bleibende Behinderung/Einschränkung noch unklar, bitte spezifizieren____________________________ Tod Autopsie durchgeführt? nein ja Bitte Bericht beilegen oder nachreichen! Tod durch SAE Tod, nicht in Verbindung mit SAE

______________________ __________________ ____________________ _____________________ Klinikstempel Datum Name des Prüfarztes Unterschrift des Prüfarztes

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up allgemein 1 Version 1.2, 15.09.2018


2 SAE/AE Follow-up allgemein



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Dokumentation bitte in MARVIN, sobald es relevante zusätzliche Informationen zum Verlauf des (S)AE gibt!

Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |___|___| |___|___| |__|__|__| GPOH. |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Land Klinik lfd. Nummer Tag Monat Jahr Datum Beginn des Ereignisses: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Therapiephase: ________________________________ Art des Ereignisses (wie gemeldet): ____________________________________________________________________

Schweregrad des Ereignisses (bitte nur angeben bei aktuell höherem Schweregrad als bisher gemeldet): Tod des Patienten nein ja lebensbedrohlich Notfallmaßnahmen erforderlich künstliche Beatmung mit Intubation aufgrund respiratorischer Insuffizienz dringende Intervention aufgrund von Herz-Kreislaufversagen (medikamentös mit vasoaktiven

Substanzen oder kardiale/kardiopulmonale Reanimation) Notoperation oder notfallmäßige endoskopische Intervention aufgrund von anderen

schwerwiegenden klinischen Situationen (z.B. gastrointestinale Blutung oder Perforation oder zerebraler Abszess/Blutung)

andere Notfallmaßnahme: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________

nein ja nein ja nein ja

nein ja

nein ja nein ja

ungeplante stationäre Behandlung des Patienten oder Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes nein ja zu einer dauerhaften bzw. signifikanten Behinderung des Patienten führend nein ja angeborene Anomalie oder Fehlbildung (bei Nachkommen des Patienten) nein ja anderes medizinisch bedeutsames unerwünschtes Ereignis nein ja

Beurteilung der Kausalität durch den Prüfarzt (bitte nur angeben bei Änderungen): Besteht der hinreichende Verdacht auf einen kausalen Zusammenhang mit - der ALL nein ja - einer anderen von der ALL/Studienmedikation unabhängigen vorbestehenden Erkrankung nein ja - der Studienmedikation nein ja - einer im Rahmen der Therapie durchgeführten Maßnahme (z.B. LP, KMP) falls ja, bitte spezifizieren:_____________________________________________________

nein ja

- der Begleitmedikation falls ja, bitte spezifizieren:_____________________________________________________

nein ja

Weiterer klinischer Verlauf seit letzter Meldung (bitte ergänzen): __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Ausgang des (S)AE: (S)AE (noch) anhaltend

(S)AE beendet; Datum: ____________ Patient ohne Nachwirkungen von SAE genesen Dauerhaft stabiler Zustand des Patienten erreicht mit bleibender Behinderung/Einschränkung, bitte spezifizieren__________________________________ bleibende Behinderung/Einschränkung noch unklar, bitte spezifizieren____________________________ Tod Autopsie durchgeführt? nein ja Bitte Bericht an die Studienzentrale senden! Tod durch SAE Tod, nicht in Verbindung mit SAE

______________________ __________________ ____________________ _____________________ Stempel Datum Name des Prüfarztes Unterschrift des Prüfarztes

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Infektion

#NA = Nicht möglich/nicht feststellbar; #NM = nicht untersucht, NR = kein Ergebnis/nicht beurteilbar Pat.-ID (Studiennummer): ALL17 DE |__|__| |__|__|__|

3 SAE/AE Follow-up: Infektion



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Infektion

Dokumentation sobald die entsprechende Information zu dem (S)AE vorliegt!

Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |___|___| |___|___| |__|__|__| GPOH. |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Land Klinik lfd. Nummer Tag Monat Jahr

Datum Beginn des Ereignisses: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Therapiephase: ________________________

Art des Ereignisses (wie gemeldet): ____________________________________________________________________

Infektionserreger identifiziert: nein ja

Falls ja, bitte spezifizieren:

Bakterieller Erreger 1 Bakterieller Erreger 2 Bakterieller Erreger 3

Art

Morphologie Stäbchen Kokken Andere

Stäbchen Kokken Andere

Stäbchen Kokken Andere

Färbeverhalten Gram-positiv Gram-negativ Anderes

Gram-positiv Gram-negativ Anderes

Gram-positiv Gram-negativ Anderes

Bakterieller Erreger spezif. ___________________ ___________________ ___________________

Bakterieller Erregernachweis

Blutkultur Neg Pos NR

Neg Pos NR

Neg Pos NR

Broncho-alveoläre Lavage Neg Pos NR

Neg Pos NR

Neg Pos NR

Lokal Neg Pos, Ort(e) des

Nachweises spezif.: __________________

__________________

NR

Neg Pos, Ort(e) des


__________________

NR

Neg Pos, Ort(e) des


__________________

NR

Anderes spezifizieren: __________ _____________________ Neg Pos NR

spezifizieren: __________ _____________________ Neg Pos NR

spezifizieren: __________ _____________________ Neg Pos NR



Pilzerreger 1 Pilzerreger 2 Pilzerreger 3

Art Aspergillus ssp. Candida ssp. Mucor ssp. Rhizopus ssp. Pneumocyst. jirovecii Anderer

Aspergillus ssp. Candida ssp. Mucor ssp. Rhizopus ssp. Pneumocyst. jirovecii Anderer

Aspergillus ssp. Candida ssp. Mucor ssp. Rhizopus ssp. Pneumocyst. jirovecii Anderer

Pilzerreger spezif. ___________________ ___________________ ___________________

Nachweisort des Pilzerregers

Blut Neg Pos NR

Neg Pos NR

Neg Pos NR

Nachweismethode (Bitte alle Methoden markieren, mit denen der Erreger nachgewiesen werden konnte)

Mikroskopisch Kultur PCR anderes: ___________ #NA



Broncho-alveoläre Lavage Neg Pos NR

Neg Pos NR

Neg Pos NR





Anderes Neg Pos, Ort des


__________________ NR

Neg Pos, Ort des


__________________ NR

Neg Pos, Ort des


__________________ NR





Serologischer Nachweis von Pilzerregern

β-D-Glucan Neg Pos NR #NM Candida-Antigen Neg Pos NR #NM Galactomannan-Antigen Neg Pos NR #NM Anderes Spezifizieren:________________________________

Neg Pos NR

Klassifikation entsprechend EORTC/MSG Kriterien

Proven

Probable

Possible



Virus 1 Virus 2 Virus 3

Art Adenovirus CMV EBV HHV6 HSV1 Influenza A Influenza B Norovirus Parvovirus B19 Rotavirus RSV VZV Anderer

Adenovirus CMV EBV HHV6 HSV1 Influenza A Influenza B Norovirus Parvovirus B19 Rotavirus RSV VZV Anderer

Adenovirus CMV EBV HHV6 HSV1 Influenza A Influenza B Norovirus Parvovirus B19 Rotavirus RSV VZV Anderer

Viraler Erreger spezif. ___________________ ___________________ ___________________

Parasitärer Erreger 1 Parasitärer Erreger 2 Parasitärer Erreger 3

Art Toxoplasma gondii Anderer

Toxoplasma gondii Anderer

Toxoplasma gondii Anderer

Parasitärer Erreger spezif. ___________________ ___________________ ___________________

______________________ __________________ ____________________ _____________________ Klinikstempel Datum Name Unterschrift

Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Überempfindlichkeit/allergische Reaktion


4 SAE/AE Follow-up: Überempfindlichkeit/allergische Reaktion



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Überempfindlichkeit/allergische Reaktion gegenüber Asparaginase (alle

Grade) oder anderen Prüfmedikamenten (≥ Grad 2) Dokumentation sobald die entsprechende Information zu dem (S)AE vorliegt!




Medikament mutmaßlich in kausalem Zusammenhang mit der Reaktion

PEG-L-Asparaginase Erwinase

Methotrexat Etoposid 6-Mercaptopurin Tioguanin Anderes Medikament, spez.: ______________________________

Falls es sich bei dem mutmaßlichen Medikament nicht um PEG-L-Asparaginase oder Erwinase handelt, bitte den Schweregrad angeben:

Schweregrad Grad 1: Vorübergehende Hitzewallung oder Hautausschlag, Medikamentenfieber <38 °C; Intervention nicht angezeigt

Grad 2: Intervention oder Infusionsunterbrechung angezeigt; spricht prompt auf symptomatische Therapie an (z. B. Antihistaminika, NSAIDS, Betäubungsmittel); prophylaktische Medikationen für ≤ 24 h angezeigt

Grad 3: Anhaltend (d. h. auf symptomatische Medikation und/oder kurzer Infusionsunterbrechung nicht schnell reagierend); Wiederauftreten der Symptome nach initialer Besserung; Krankenhauseinweisung wegen klinischer Folgen angezeigt (z. B. Nierenschädigung, pulmonale Infiltrate); symptomatischer Bronchospasmus, mit oder ohne Urtikaria; parenterale Intervention angezeigt; allergiebezogenenes Ödem/Angioödem; niedriger Blutdruck

Grad 4: Lebensbedrohliche Auswirkungen; dringende Intervention indiziert

Falls es sich bei dem mutmaßlichen Medikament um PEG-L-Asparaginase oder Erwinase handelt, bitte die folgenden Punkte zum Schweregrad, Symptomen und Interventionen ausfüllen:

Schweregrad Mild: Vorübergehende Hitzewallung oder Hautausschlag oder Medikamentenfieber <38 °C oder abdominelle Schmerzen, keine Intervention angezeigt (falls die Infusion kurz unterbrochen wurde, aber ohne weitere Intervention wieder aufgenommen werden konnte, wird der Schweregrad als mild angesehen)

Schwer: Medikamentenfieber >38 °C allergisches Ödem/ Angioödem; Dyspnoe und/oder symptomatischer Bronchospasmus mit oder ohne Urtikaria; und/oder Hypotonie und Anaphylaxie; und/oder mit einer Indikation für Asparaginase-Infusionsunterbrechung und parenterale Medikation (z. B. Antihistaminika, Glucocorticoide)

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 2 Version 1.2, 15.09.2018 Überempfindlichkeit/allergische Reaktion


Symptome (nur bei Asparaginasereaktion) Arzneimittelfieber Nein Ja, < 38°C Ja, ≥ 38°C NR Röte/Hitzewallung (Flush) Nein Ja NR Urtikaria Nein Ja NR Anderer Hautausschlag Nein Ja NR Pruritus Nein Ja NR Ödem/Angioödem Nein Ja NR Dyspnoe/symptomat. Bronchospasmus Nein Ja NR Hypotonie Nein Ja NR Abdominelle Schmerzen Nein Ja NR Übelkeit/Erbrechen Nein Ja NR Andere Nein Ja, bitte spezifiz.: ___________________________ Beginn der klinischen Symptome |___|___| Std. und |___|___| Min. nach Start der Asparaginase-Infusion

Interventionen: Infusion unterbrochen und fortgesetzt Nein Ja Infusion vorzeitig abgebrochen Nein Ja

Falls ja: Menge der infundierten Asparaginase

|___|___|___|___| IU

Medikamentöse Intervention Nein Ja

Glukokortikoide Antihistaminika Volumenbolus Katecholamine Andere, spezif.___________________________ _______________________________________

Intubation/künstliche Beatmung Nein Ja


Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Cytokine Release Syndrome

#NA = Nicht möglich/nicht feststellbar; #NM = nicht untersucht, NR = kein Ergebnis/nicht beurteilbar

5 SAE/AE Follow-up: Cytokine-Release-Syndrome ≥ Grad 2



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Cytokine-Release-Syndrom ≥ Grad 2





Schweregrad (nach Porter et al, 20181)

Grade 1: Milde Reaktion: Anwendung von Supportivmaßnahmen, z.B. mit Antipyretika oder Antiemetika.

Grad 2: Mäßige Reaktion: Zeichen einer Organdysfunktion (z.B. Grad 2 Kreatininerhöhung oder Grad 3 Erhöhung der Leberwerte), die im Zusammenhang mit dem CRS stehen und nicht durch andere Ursachen zu erklären sind. Hospitalisierung zum Management der CRS-assoziierten Symptome einschließlich Fieber (auch mit assoziierter Neutropenie), Notwendigkeit einer i.v.-Therapie (außer Volumentherapie zur Behandlung einer Hypotonie*).

Grad 3: Schwerere Reaktion: Hospitalisierung erforderlich zum Management [klinischer] Symptome im Zusammenhang mit Organdysfunktionen einschließlich Grad 4 Erhöhung der Leberwerte oder Grad 3 Kreatininerhöhung, die im Zusammenhang mit dem CRS stehen und nicht durch andere Ursachen zu erklären sind (ausgenommen Management von Fieber oder Myalgien); Hypotonie mit i.v. Volumentherapie (definiert als mehrfach verabreichte Flüssigkeitsboli zur Kreislauf-unterstützung*) oder niedrig dosierte Vasopressortherapie, Koagulopathie mit der Notwendigkeit der Therapie mit gefrorenem Frischplasma, Kryopräzipitat oder Fibrinogenkonzentrat, Hypoxie mit erhöhtem Sauerstoffbedarf (Sauerstoff-Nasensonde, High-Flow-Sauerstofftherapie, CPAP oder BiPAP). Stationäre Aufnahmen zum Management einer vermuteten Infektion aufgrund von Fieber und/oder Neutropenie sind als Grad 2 CRS einzustufen.

Grad 4: Lebensbedrohliche Komplikation wie eine schwere Hypotonie, die einer hochdosierten Vasopressortherapie bedarf, oder Hypoxie mit der Notwendigkeit einer invasiven Beatmung.

*Die Gabe einzelner Flüssigkeitsboli zur Stabilisierung des Blutdrucks (z.B. im Fieberanstieg) mit promptem Ansprechen ist als Grad 2 einzustufen.

Definition einer hochdosierten Vasopressortherapie Vasopressor Dosis für ≥ 3 h Noradrenalin Monotherapie ≥ 0.3 µg/kg/min Dopamin Monotherapie ≥ 10 µg/kg/min Phenylephrin Monotherapie ≥ 0.3 µg/kg/min Adrenalin Monotherapie ≥ 0.3 µg/kg/min Vasopressin Monotherapie ≥ 0.03 µg/kg/min Vasopressor-Kombinationstherapie (außer Vasopressin) Noradrenalin-Äquivalent von ≥ 0.5 µg/kg/min# #VASST Trial Vasopressor-Äquivalenzgleichung: Noradrenalin-Äquivalenzdosis = [Noradrenalin (µg/kg/min)] + [Dopamin (µg/kg/min) / 2] + [Adrenalin (µg/kg/min)] + [Phenylephrin (µg/kg/min) / 10]


Prüfarzt

1 Porter, D., Frey, N., Wood, P.A., Weng, Y. & Grupp, S.A. (2018) Grading of cytokine release syndrome associated with the CAR T cell therapy tisagenlecleucel. J Hematol Oncol, 11, 35

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Medikamenten-induzierter Diabetes mellitus


6 SAE/AE Follow-up: Medikamenten-induzierter Diabetes mellitus



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Medikamenten-induzierter Diabetes mellitus mit Schocksymptomatik

und/oder Insulintherapie für über eine Woche Dokumentation sobald die entsprechende Information zu dem (S)AE vorliegt!




Maximaler Nüchternglukosewert |___|___|___| mg/dl oder

|___|___|. |___| mmol/l

Kumulative Anzahl an Tagen Insulintherapie |___|___| Tage


Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Symptomatische Hypoglykämie


7 SAE/AE Follow-up: Symptomatische Hypoglykämie



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Symptomatische Hypoglykämie





Minimum Glukosewert |___|___| mg/dl oder

|___|___| . |___| mmol/l

Klinische Symptome Mild: Hunger, Schwitzen, Zittern, Schwäche, Blässe, Angst

Moderat: Koordinationsstörung, Verwirrung, Sehstörungen

Schwer: Verlust des Bewusstseins und/oder Krampfanfall


Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Schwere Hypertriglyzeridämie


8 SAE/AE Follow-up: Schwere Hypertriglyzeridämie



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Schwere Hypertriglyzeridämie > 20x der oberen Altersnorm (> 2000 mg/dl)



Datum Beginn des Ereignisses: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Therapiephase: _________________________ Art des Ereignisses (wie gemeldet): ____________________________________________________________________

Maximaler Triglyzeridwert |___|___|___|___| mg/dl oder

|___|___|___| . |___| mmol/l

Klinische Symptome oder Laborveränderungen, die vermutlich mit der Hypertriglyzeridämie in Zusammenhang stehen

Nein

Ja, spezifizieren: __________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________


Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Neurologisches Ereignis



9 SAE/AE Follow-up: Neurologisches Ereignis



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Neurologisches Ereignis


Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |___|___| |___|___| |__|__|__| GPOH. |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Land Klinik lfd. Nummer Tag Monat Jahr Datum Beginn des Ereignisses: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Therapiephase: ________________________ Art des Ereignisses (wie gemeldet): ____________________________________________________________________ Zerebraler Krampfanfall? Nein Ja

Falls ja: Art des Krampfanfalls Generalisiert Fokal #NA Dauer ≤ 5 min > 5 min #NA Beendigung Selbst-

limitierend Beendet durch

Medikation #NA

Wiederholung Einzelner Mehrere Krampfanfälle; Zeitraum: < 24 Std. Krampfanfall 1 bis 7 Tage > 7 Tage

Begleitende Symptome/Befunde (nur Symptome/Befunde innerhalb der letzten 24 Stunden vor dem Ereignis):2 Arterielle Hypertonie Nein Ja NR

Falls ja, Schweregrad Mild (keine Intervention) Moderat (Intervention erforderlich) Schwer (keine Besserung mit Intervention)

Elektrolytstörung: Hypernatriämie Nein Ja, höchster Wert: |______| mmol/l NR Hyponatriämie Nein Ja, niedrigster Wert: |______| mmol/l NR Hypokalzämie Nein Ja, niedrigster Wert: |______| mmol/l NR Hypomagnesiämie Nein Ja, niedrigster Wert: |______| mmol/l NR Andere Spezifiziert: ______________________________________________________

Fieber Nein Ja, höchste Temperatur: |_____| °C NR Hatte der Patient andere

neurologische Symptome?

Nein

Ja

Falls ja, bitte spezifizieren Änderung des Erregungs-

niveaus oder des Wachheitsgrades

Nein

Ja

#NA

Falls ja, Schweregrad3 Grad A1 Grad A2 Grad A3 Grad A4 Veränderung des Inhalts von

Denkprozessen

Nein

Ja

#NA

Falls ja, Schweregrad3 Grad B1 Grad B2 Kopfschmerzen Nein Ja #NA Zentral bedingte

Parese/Paralyse

Nein

Ja

#NA

Zentral bedingte Sensibilitätsstörungen/ Parästhesien

Nein

Ja

#NA

Dysphasie Nein Ja #NA Dyspraxie Nein Ja #NA Ataxie Nein Ja #NA

2 Ereignisse mit neurologischen Symptomen aufgrund bekannter nicht-neurologischer Ätiologie (z.B. Hypoglykämie, Infektion)) bitte in der Kategorie der zugrundeliegenden Ätiologie melden. 3 Siehe Protokoll

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 2 Version 1.2, 15.09.2018 Neurologisches Ereignis



Sehstörung Nein Ja #NA Dauer bis zur vollständigen

Rückbildung der neurol. Symptome:

<24 Std.

1 bis 7 Tage

7 bis 21 Tage

> 21 Tage oder keine Rückbild.

Paraklinische Befunde zum Zeitpunkt des neurologischen Ereignisses: Wurde ein EEG durchgeführt? Nein Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja, Ergebnis spezifiz: Normal Pathologisch NR Falls pathologisch, Veränderungen spezifiz:

Fokal

Generalisierte Verlangsamung

Fokale und Allgemein-veränderungen

Anderes: _________ _________

Wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt?

Nein

Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Veränderungen der weißen Hirnsubstanz

Nein

Ja

NR

Veränderungen der grauen Hirnsubstanz

Nein

Ja

NR

Ödem Nein Ja NR Hydrozephalus Nein Ja NR Hirndruckzeichen Nein Ja NR Venöse Thrombose Nein Ja NR Infarkt/Ischämie Nein Ja NR Blutung Nein Ja NR Andere Nein Ja, spez.: ___________________________________

Wurde ein MRT durchgeführt? Nein Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| Falls ja:

Veränderungen der weißen Hirnsubstanz

Nein

Ja

NR

Falls ja, Befunde in ADC Hyperintens Hypointens Normal NR DWI Hyperintens Hypointens Normal NR T2 Flair Hyperintens Hypointens Normal NR

Veränderungen der grauen Hirnsubstanz

Nein

Ja

NR

Falls ja, Befunde in ADC Hyperintens Hypointens Normal NR DWI Hyperintens Hypointens Normal NR T2 Flair Hyperintens Hypointens Normal NR

Ödem Nein Ja NR Hydrozephalus Nein Ja NR Hirndruckzeichen Nein Ja NR Venöse Thrombose No Yes NR Infarkt/Ischämie No Yes NR Blutung No Yes NR Andere Nein Ja, spez.: ___________________________________

Medikamentöse Intervention: Akute Behandlung mit

Antikonvulsiva

Nein

Ja

#NA

Dauerbehandlung mit oralen Antikonvulsiva:

Nein

Ja

#NA

Andere Therapie Nein Ja, spez.: ___________________________________


Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Venöse/arterielle Thrombose oder Embolie


10 SAE/AE Follow-up: Venöse/arterielle Thrombose oder Embolie



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Venöse oder arterielle Thrombose oder Embolie

(außer zerebraler, kardialer oder Lungenthrombose/Embolie) Dokumentation sobald die entsprechende Information zu dem (S)AE vorliegt!

Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |___|___| |___|___| |__|__|__| GPOH. |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Land Klinik lfd. Nummer Tag Monat Jahr Datum Beginn des Ereignisses: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Therapiephase: ________________________ Art des Ereignisses (wie gemeldet): ____________________________________________________________________

Lokalisation der Thrombose Oberes tiefes Venensystem

(Vena cava superior und oberhalb):

Nein

Ja

NR

Unteres tiefes Venensystem (Vena cava inferior und unterhalb):

Nein

Ja

NR

Andere: Nein Ja, spez.: ____________________________ Besteht eine anatomische Beziehung der

Thrombose zu einem implantierten zentralen Venenkatheter?

Nein

Ja

NR


Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Grad 4-Erhöhung der Lebertransaminasen und/oder Bilirubin


11 SAE/AE Follow-up: Grad 4-Erhöhung der Lebertransaminasen und/oder Bilirubin



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Grad 4 Erhöhung der Lebertransaminasen und/oder Bilirubin

Dokumentation sobald die entsprechende Information zu dem (S)AE vorliegt! Bitte dokumentieren Sie alle erfragten Leberwerte, sofern sie untersucht wurden, auch wenn bei diesen

Werten keine Grad 4- Erhöhung vorlag.


Laborwerte Alanin-Aminotransferase (ALAT, ALT, GPT)

Analysiert Nein Ja Maximaler Wert Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Wert: |___|___|___|___| U/l Rückgang auf ≤ Grad 24 Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___|

Aspartate-Aminotransferase (ASAT, AST, GOT) Analysiert Nein Ja Maximaler Wert Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Wert: |___|___|___|___| U/l

Rückgang auf ≤ Grad 24 Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___|

Gesamtbilirubin Analysiert Nein Ja Maximaler Wert Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Wert: |___|___|___| µmol/l oder |___|___| . |___| mg/dl Rückgang auf ≤ Grad 25 Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___|

Direktes Bilirubin

Analysiert Nein Ja Maximaler Wert Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Wert: |___|___|___| µmol/l oder |___|___| . |___| mg/dl

Rückgang auf ≤ Grad 25 Datum: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___|


Prüfarzt

4 d.h. ≤ 5.0 x ULN 5 d.h. ≤ 3.0 x ULN

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Akute Pankreatitis


12 SAE/AE Follow-up: Akute Pankreatitis



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Akute Pankreatitis


Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |___|___| |___|___| |__|__|__| GPOH. |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Land Klinik lfd. Nummer Tag Monat Jahr Datum Beginn des Ereignisses: |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___| Therapiephase: ________________________ Art des Ereignisses (wie gemeldet): ___________________________________________________________________

Klinische Symptome bei Diagnose der akuten Pankreatitis (AP) oder innerhalb von 72 Stunden danach: Abdominelle Schmerzen Nein Ja #NA Symptome eines systemischen inflammat.

Response-Syndroms (SIRS):

Nein

Ja

#NA

Pankreasenzyme im Serum bei Diagnose der AP: Lipase bestimmt? Nein Ja NR

Falls ja, Schweregrad gemäß CTC?6 Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Gesamtamylase bestimmt? Nein Ja NR

Falls ja, Schweregrad gemäß CTC?6 Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Pankreas-Amylase bestimmt? Nein Ja NR

Falls ja, Schweregrad gemäß CTC?6 Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Schwerstes Stadium d. AP entsprechend

radiologischen Befunden des Abdomens:

Ödematöse Pankreatitis

NekrotisierendePankreatitis

NR

Komplikationen als Folge der AP: Pseudozysten? Nein Ja NR Insulinabhängiger Diabetes mellitus? Nein Ja NR

Falls ja: War eine Insulinbehandlung für mehr

als 10 Tage notwendig?

Nein

Ja

#NA

Besteht nach AP die dauerhafte Notwendigkeit einer Insulinsubstitution (für mindestens 3 Monate)?

Nein

Ja

#NA

Asparaginase (ASNase) Behandlung nach AP: Waren nach AP gemäß Protokoll weitere

ASNase-Gaben vorgesehen?

Nein

Ja

Falls ja, hat der Patient nach der AP erneut ASNase erhalten?

Nein

Ja

#NA

Falls ja: Datum der 1. Gabe: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| Art der ASNase: PEG-L-Asparaginase Erwinase andere, spez. ________ Anzahl der Gaben |__|__| Gaben Kumulative Dosis/m² KOF: |__|__|__|__|__| U Hatte der Patient eine 2.

Episode einer AP?7

Nein

Ja, Datum der 2. AP: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|


Prüfarzt

6 Schweregrad gemäß CTC: Grad 0 1 2 3 4 Serum Lipase/Amylase < ULN > ULN - 1.5 x ULN > 1.5 - 2.0 x ULN > 2.0 - 5.0 x ULN > 5.0 x ULN

7 Bitte als separates SAE melden!

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Osteonekrose



13 SAE/AE Follow-up: Asymptomatische und symptomatische Osteonekrose



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Asymptomatische und symptomatische Osteonekrose

Dokumentation zu folgenden Zeitpunkten: Kurzzeitig nach Erstdiagnose der Osteonekrose, nach 6 Monaten und 12 Monaten nach Erstdiagnose der Osteonekrose und alle 12 Monate im weiteren Verlauf bis zur Rückbildung der Osteonekrose(n) oder

bis ein stabiler Zustand erreicht wurde. Zusätzliche Osteonekrose-Lokalisationen nach erster Manifestation sollten als Follow-up-Berichte und nicht als separate Ereignisse gemeldet werden.


Berichtszeitraum: von |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| bis |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Lokalisationen: Dokumentieren Sie bitte alle im jeweiligen Berichtszeitraum mit MRT untersuchten Regionen! Untersuchte Epiphysen sollten entsprechend ihrer Gelenkzugehörigkeit kodiert werden.

Hüfte (proximale Femurepiphyse, rechte Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Hüfte (proximale Femurepiphyse, linke Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Femur (Metaphyse, Diaphyse, rechte Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR Femur (Metaphyse, Diaphyse, linke Seite):

Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR

Knie (distale Femurepiphyse, proximale Tibiaepiphyse, rechte Seite)

Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| Falls ja:

Nachweis einer ON im distalen Femur? Nein Ja NR Nachweis einer ON in proximaler Tibia? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Knie (distale Femurepiphyse, proximale Tibiaepiphyse, linke Seite)


Nachweis einer ON im distalen Femur? Nein Ja NR Nachweis einer ON in proximaler Tibia? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Tibia (Metaphyse, Diaphyse, rechte Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR




Tibia (Metaphyse, Diaphyse, linke Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR Oberes Sprunggelenk (distale Tibiaepiphyse, Talus,

rechte Seite):


Nachweis einer ON in distaler Tibia? Nein Ja NR Nachweis einer ON im Talus? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Oberes Sprunggelenk (distale Tibiaepiphyse, Talus, linke Seite):


Nachweis einer ON in distaler Tibia? Nein Ja NR Nachweis einer ON im Talus? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Schulter (proximale Humerusepiphyse, rechte Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON im proximalen Humerus? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Schulter (proximale Humerusepiphyse, linke Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON im proximalen Humerus? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Humerus (Metaphyse, Diaphyse, rechte Seite):


Humerus (Metaphyse, Diaphyse, linke Seite):


Ellbogen (distale Humerusepiphyse, proximale Ulna-/ Radiusepiphyse, rechte Seite):


Nachweis einer ON im distalen Humerus? Nein Ja NR Nachweis einer ON in der proximalen Ulna? Nein Ja NR Nachweis einer ON im proximalen Radius? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Ellbogen (distale Humerusepiphyse, proximale Ulna-/Radiusepiphyse, linke Seite):


Nachweis einer ON im distalen Humerus? Nein Ja NR Nachweis einer ON in der proximalen Ulna? Nein Ja NR Nachweis einer ON im proximalen Radius? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR




Handgelenk (distale Ulna-/Radiusepiphyse, Handwurzelknochen, rechte Seite):


Nachweis einer ON in der distalen Ulna? Nein Ja NR Nachweis einer ON im distalen Radius? Nein Ja NR Nachweis einer ON in Handwurzelknochen? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Handgelenk (distale Ulna-/Radiusepiphyse, Handwurzelknochen, linke Seite):


Nachweis einer ON in der distalen Ulna? Nein Ja NR Nachweis einer ON im distalen Radius? Nein Ja NR Nachweis einer ON in Handwurzelknochen? Nein Ja NR Gelenkspalt/Gelenkfläche beteiligt? Nein Ja NR Gelenkdeformierung/-kollaps? Nein Ja NR

Fußwurzelknochen (ohne Talus, rechte Seite): Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR Fußwurzelknochen (ohne Talus, (linke Seite):


Becken: Untersucht? Nein Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR Andere (1): specify: __________________________

Untersucht? Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR

Andere (2): specify: __________________________ Untersucht? Ja, Datum |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Falls ja: Nachweis einer ON? Nein Ja NR

Schweregrad der Osteonekrose8 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

Konservative nicht-medikamentöse Therapie: Entlastung oder Immobilisierung:

Unterarmgehstützen Nein Ja, ab |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| (Datum) für ca. |____| Monate

#NA

Rollstuhl Nein Ja, ab |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| (Datum) für ca. |____| Monate

#NA

Andere, spez. _______________________ Nein Ja, ab |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| (Datum) für ca.. |____| Monate

#NA

Einschränkung der sportlichen Aktivitäten: Nein Ja #NA Physiotherapie: Nein Ja #NA

8 Schweregrad entsprechend den Kriterien der Ponte-di-Legno toxicity working group (PTWG) (Ist mehr als eine Lokalisation involviert, dokumentieren Sie bitte den Schweregrad der am schwersten betroffenen Lokalisation(en)):

Grad 1: Asymptomatisch, nur mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen.

Grad 2: Symptomatisch, ohne oder mit nur wenig Einschränkungen der selbstversorgenden Aktivitäten des täglichen Lebens. Läsionen ohne Beteiligung von Gelenkflächen in nicht gewichttragenden Knochen.

Grad 3: Symptomatisch, ohne oder mit nur wenig Einschränkungen der selbstversorgenden Aktivitäten des täglichen Lebens . Läsionen in gewichttragenden Knochen oder mit Beteiligung von Gelenkflächen in nicht gewichttragenden Knochen.

Grad 4: Symptomatisch mit Nachweis von Deformationen mittels bildgebender Diagnostik von einem/mehreren Gelenken u./o. erhebliche Einschränkung der selbstversorgenden Aktivitäten des täglichen Lebens.




Medikamentöse Therapie: Schmerzmittel Nein Ja #NA

Falls ja, Verabreichungsschema bei Bedarf fest angesetzt/regelmäßige Einnahme Schmerzmittel am Ende des

Berichtszeitraumes noch benötigt?

Nein

Ja

#NA

Biphosphonate Nein Ja, ab |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| (Datum) für |____| Zyklen

#NA

Iloprost Nein Ja, ab |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| (Datum) für |____| Zyklen

#NA

Operative Therapie:

Core Decompression (1) Nein Ja, am |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| (Datum) #NA Falls ja:

Lokalisation/Gelenk spezifiziert: _________________________________________________ Mit Zelltransfer? Nein Ja #NA

Falls ja, bitte Art der Zellen spezifiz.: autologes Knochenmark mesenchymale Stammzellen andere, bitte spezifizieren: ________________________________ #NA

Core Decompression (2) Nein Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| #NA Falls ja:

Lokalisation/Gelenk spezifiziert: _________________________________________________ Mit Zelltransfer? Nein Ja #NA

Falls ja, bitte Art der Zellen spezifiz.: autologes Knochenmark mesenchymale Stammzellen anderes, bitte spezifizieren: ________________________________ #NA

Gelenkersatz (1) Nein Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| #NA Falls ja, Gelenk spezifiziert: _________________________________________________

Gelenkersatz (2) Nein Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| #NA Falls ja, Gelenk spezifiziert: _________________________________________________

Andere (1) Nein Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| #NA Falls ja:

Operation spezifiziert: _________________________________________________ Lokalisation/Gelenk spezifiziert: _________________________________________________

Andere (2) Nein Ja, Datum: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| #NA Falls ja:

Operation spezifiziert: _________________________________________________ Lokalisation/Gelenk spezifiziert: _________________________________________________


Prüfarzt

AIEOP-BFM ALL 2017 SAE/AE Follow-up 1 Version 1.2, 15.09.2018 Schwere MTX-Ausscheidungsstörung


14 SAE/AE Follow-up: Schwere MTX-Ausscheidungsstörung



Follow-up-Bericht eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE Schwere MTX-Ausscheidungsstörung

(MTX Spiegel > 10 µmol/l zur h 36 und/oder > 5 µmol/l zur h 42 und/oder > 3 µmol/l zu h 48) Dokumentation sobald die entsprechende Information zu dem (S)AE vorliegt!


Serum-MTX-Werte nach dem Start der MTX-Infusion: 24 Stunden |___|___|___| µmol/l #NM 36 Stunden |___|___|___| µmol/l #NM 42 Stunden |___|___|___| µmol/l #NM 48 Stunden |___|___|___| µmol/l #NM Erster MTX Wert < 0.25 µmol/l |___|___|___| Stunden nach Start der MTX Infusion

Serum-Kreatininwert: Baseline beim Start der MTX Infusion:

|___|.|___| mg/dl oder |___|___|___| µmol/l

Maximum: Datum

|___|.|___| mg/dl oder |___|___|___| µmol/l |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__|

Rückgang auf Baseline-Werte innerhalb von 4 Wochen? Ja Nein NR

Falls ja, Zeit bis zum Rückgang in den Normalbereich ab Beginn der MTX-Infusion:

≤ 3 Tage

4 bis 7 Tage

7 bis 14 Tage

> 14 Tage

Intervention und weitere MTX-Behandlung Start des Leukovorin-Rescues |___|___|___| Stunden nach dem Start der MTX-Infusion Carboxypetidase gegeben? Ja Nein #NA

Falls ja Zeit nach dem Start der MTX Infusion |___|___|___| Stunden nach dem Start der MTX-Infusion Dosis (pro kg Körpergewicht) |___|___|___| IU/kg

War gemäß Protokoll weiteres HD-MTX geplant? Nein Ja Falls ja, hat der Patient erneut HD-MTX

erhalten (möglicherweise mit einer reduzierten Dosis)?

Nein

Ja

#NA

Falls ja: Datum der Reexposition: |__|__|.|__|__|.|__|__|__|__| Dosis (pro m² KOF): |__|__|__|__| mg/m² Hatte der Patient eine weitere MTX-

Ausscheidungsstörung?

Nein

Ja, mild

Ja, schwer9


Prüfarzt

9 Bitte als separates SAE melden!

AIEOP-BFM ALL 2017 Dokumentation SAE und medizinisch bedeutsame AE 1 Version 1.0, 29.01.2018

15 Dokumentation über das Auftreten von SAE oder anderer medizinisch bedeutsamer AE



Dokumentation über das Auftreten von SAE oder anderer medizinisch bedeutsamer AE

Dokumentation bitte für jeden Patienten nach jedem Therapiekurs!

Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |___|___| |___|___| |__|__|__| GPOH. |___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Land Klinik lfd. Nummer Tag Monat Jahr Therapiephase (ab Start der jeweiligen Therapiephase bis zum Tag vor Start der folgenden Therapiephase): Induktion (Prot. IA): Prot. IAP Prot. IAD Prot. IACPM Konsolidierung: Prot. IB/1 Prot. IB/2reg Prot. IB/2long Consol. A Consol. Bshort Consol. Bext Consol. Bext + BZM Prot. M: 1. HD-MTX 2. HD-MTX 3. HD-MTX 4. HD-MTX Prot. II: Prot. IIA Prot. IIB HR-Blöcke: HR-1’ HR-2’ HR-3’ DNX-FLA Prot. III: Prot. IIIA Prot. IIIB 1. 2. 3. Prot. III Blinatumomab: HR: 1. Zyklus HR: 2. Zyklus MR Intervalltherapie: 1. Intervalltherapie 2. Intervalltherapie Erhaltungstherapie: ohne zusätzliches i.th. MTX mit zusätzlichem i.th. MTX, Datum letzte Gabe: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| andere: vor Therapiestart > 4 Wochen nach Therapieende anderes Element: ________________________ Start Therapiekurs (Datum): |___|___|.|___|___|.|___|___|___|___|

SAE/medizinisch bedeutsames AE (gemäß Protokollkriterien Falls ja SAE/AE s. u.) im o. gen. Therapieelement aufgetreten? bereits gemeldet? Infektionen und parasitäre Erkrankungen nein ja nein ja Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems nein ja nein ja Erkrankungen des Immunsystems nein ja nein ja Endokrine Erkrankungen nein ja nein ja Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen nein ja nein ja Psychiatrische Erkrankunge nein ja nein ja Erkrankungen des Nervensystems nein ja nein ja Herzerkrankungen nein ja nein ja Gefäßerkrankungen nein ja nein ja Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums nein ja nein ja Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts nein ja nein ja Leber- und Gallenerkrankungen nein ja nein ja Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes nein ja nein ja Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen nein ja nein ja Erkrankungen der Nieren und Harnwege nein ja nein ja Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort nein ja nein ja Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen nein ja nein ja Sonstiges nein ja nein ja

Sollte ein SAE/medizinisch bedeutsames AE in diesem Element aufgetreten sein, das noch nicht an die Studienzentrale gemeldet wurde, bitte einen (S)AE-Meldebogen ausfüllen und an die Studienzentrale faxen.

Zu melden sind prinzipiell alle Ereignisse, die 1. wenigstens eines der folgenden Kriterien erfüllen (schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, SAE):

a) Tod des Patienten; b) lebensbedrohlich, c) ungeplante stationäre Behandlung des Patienten oder notwendige Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes, d) zu einer bleibenden oder schwerwiegenden Behinderung oder Invalidität des Patienten führend; e) angeborene Anomalie oder Fehlbildung bei Nachkommen des Patienten

2. ein anderes medizinisch bedeutsames unerwünschtes Ereignis darstellen (siehe Studienprotokoll)

______________________ __________________ ____________________ _____________________ Klinikstempel Datum Name des Prüfarztes Unterschrift des Prüfarztes

AIEOP-BFM ALL 2017 Schwangerschaftsverlauf und -ausgang 1 Version 1.0, 29.01.2018

16 Meldung: Schwangerschaft unter Therapie

AIEOP-BFM ALL 2017 AIEOP-BFM ALL-Studienzentrale, Studienleitung: Prof. Dr. M. Schrappe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel,

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I, Arnold-Heller-Str. 3, Haus 9, D - 24105 Kiel, Tel.: 0431-500 20149 (Studiendokumentation); Fax: -20144

MELDUNG: SCHWANGERSCHAFT UNTER THERAPIE Bitte jede Konzeption unter und bis zu 12 Monate nach Ende der ALL-Therapie in einem extra Formular in MARVIN erfassen.

Dies gilt sowohl, für Patientinnen, die schwanger werden, als auch für Patienten, die mit ihrer Partnerin ein Kind zeugen.

Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |__|__| |__|__| |__|__|__| GPOH. |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Studie Land Klinik lfd. Nr. Tag Monat Jahr

Einwilligungserklärung der schwangeren Partnerin:

Liegt die schriftliche Einwilligung der schwangeren Partnerin/ihrer Sorgeberechtigten zur Erfassung der Informationen über die Schwangerschaft und Geburt vor? .................................. nein .................................................................................................................................................................... ja Datum der Einwilligungserklärung: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Informationen über die schwangere Partnerin:

Geburtsdatum (Monat und Jahr): Gewicht: Länge:

|__|__| |__|__|__|__|

|__|__|__|__| kg

|__|__|__| cm Medizinische Vorgeschichte (inkl. familiäre Dispositionen oder Erkrankungen, die Einfluss auf den Schwangerschaftsausgang haben, Infektionen, Hypertonie oder Diabetes mellitus):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Informationen über die schwangere Patientin/schwangere Partnerin:

Datum der letzten Periode: Errechneter Geburtstermin: Form der Empfängnisverhütung: Wurde das Kontrazeptivum gemäß den Vorgaben angewendet?

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

____________________________________________

nein ja unsicher

Bisherige geburtshilfliche Vorgeschichte:

Ist dies die erste Schwangerschaft der Mutter? nein ja

Falls nein, bitte spezifizieren Sie alle vorherigen Schwangerschaften, inkl. Aborte oder Totgeburten:

Schwangerschaftswoche: Ausgang inkl. jeglicher Abnormalitäten:

1

2

3

4

Klinikstempel

Dokumentiert von (Prüfarzt oder Dokumentar):

______________________ ___________ __________________ Name (in Druckbuchstaben) Datum Unterschrift



17 Schwangerschaftsverlauf und -ausgang

AIEOP-BFM ALL 2017 AIEOP-BFM ALL-Studienzentrale, Studienleitung: Prof. Dr. M. Schrappe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel,

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I, Arnold-Heller-Str. 3, Haus 9, D - 24105 Kiel, Tel.: 0431-500 20149 (Studiendokumentation); Fax: -20144

SCHWANGERSCHAFTSVERLAUF UND -AUSGANG Bitte für jede Konzeption unter und bis zu 12 Monate nach Ende der Anti-Leukämie Therapie das Unterformular

"Schwangerschaftsverlauf und -ausgang" ausfüllen. Dies gilt sowohl, für Patientinnen, die schwanger werden, als auch für Patienten, die mit ihrer Partnerin ein Kind zeugen.

Pat.-ID (Studiennummer) MARVIN-ID Geburtsdatum ALL17 |__|__| |__|__| |__|__|__| GPOH. |__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Studie Land Klinik lfd. Nr. Tag Monat Jahr

Bitte beachten Sie, dass vor dem Ausfüllen dieses Bogens die schriftliche Einwilligung der schwangeren Partnerin/ihrer Sorgeberechtigten zur Übermittlung und zur Speicherung und Verarbeitung der Daten vorliegen muss.

Chemotherapieverlauf während der Schwangerschaft (nur für schwangere Patientin):

Hat eine Therapieunterbrechung stattgefunden? .................................................................................. nein .................................................................................................................................................................... ja Datum des Starts der Therapieunterbrechung: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Datum des Endes der Therapieunterbrechung: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Hat ein Therapieabbruch stattgefunden? ............................................................................................... nein .................................................................................................................................................................... ja Datum des Therapieabbruchs: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Informationen zur Medikation der schwangeren Patientin/schwangeren Partnerin:

Hat die Mutter während der Schwangerschaft Medikamente eingenommen? .................................... nein .................................................................................................................................................................... ja Falls ja, bitte spezifizieren, aber keine Medikamente, die Teil der Chemotherapie der schwangeren Studienteilnehmerin sind, aufführen.

Medikament Dosis/Tag Behandlungsdaten Schwangerschaftswoche

Beginn Ende Beginn Ende

Informationen zur Schwangerschaft: Entbindung: normal Zange/Saugglocke Sectio nicht zutreffend Datum der Entbindung: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Entbindung in Schwangerschaftswoche: |__|__| Zwillinge/Mehrlinge: nein ja, Zwillinge: eineiig zweieiig ja, Mehrlinge: eineiig mehreiig

Abort: Schwangerschaftsabbruch Fehlgeburt nicht zutreffend Datum des Aborts: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Abort in Schwangerschaftswoche: |__|__|

Bewertung des Schwangerschafts- normal lebensbedrohlich (für Mutter/Kind) Andere ausgangs: Mutter verstorben. Todesdatum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|



Säugling (Bitte nur im Falle einer Entbindung und bei Mehrlingen für jeden Säugling einzeln ausfüllen.):

Lebte der Säugling? ja nein Säugling verstorben: vor der Geburt während der Geburt nach der Geburt Sterbedatum des Säuglings: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Geburtsgewicht: |__|__|__|__| g Geburtslänge: |__|__| cm Kopfumfang: |__|__| cm

War der Säugling gesund? ja nein Falls nein, spezifizieren Sie bitte alle Abnormalitäten und signifikante medizinische Ereignisse:

Datum: Abnormalitäten und signifikante medizinische Ereignisse:

2. Säugling (Bitte nur im Falle einer Entbindung und bei Mehrlingen für jeden Säugling einzeln ausfüllen.):

Lebte der Säugling? ja nein Säugling verstorben: vor der Geburt während der Geburt nach der Geburt Sterbedatum des Säuglings: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Geburtsgewicht: |__|__|__|__| g Geburtslänge: |__|__| cm Kopfumfang: |__|__| cm

War der Säugling gesund? ja nein Falls nein, spezifizieren Sie bitte alle Abnormalitäten und signifikante medizinische Ereignisse:

Datum: Abnormalitäten und signifikante medizinische Ereignisse:

Stillzeit (Bitte nur für die schwangere Patientin ausfüllen, falls mindestens ein Säugling lebte.): Hat die Mutter gestillt oder den Säugling mit abgepumpter Muttermilch gefüttert? nein ja Datum Start der Stillzeit: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Datum Ende der Stillzeit: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| War der Säugling am Ende der Stillzeit gesund? ja nein Falls nein, bitte spezifizieren: _________________________________________________________________________________________

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Klinikstempel

Dokumentiert von (Prüfarzt oder Dokumentar):

______________________ ___________ __________________ Name (Druckbuchstaben) Datum Unterschrift

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Safety Reporting Forms deutsch - uni-kiel.de · AIEOP-BFM ALL 2017 Inhalt Version 1.2, 15.09.2018 Inhalt 1 Erstmeldung eines SAE oder anderen medizinisch bedeutsamen AE 2 SAE/AE Follow-up