SCHILDDRSENKNOTEN

Christoph StettlerUniversitts-Poliklinik fr Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernhrung,

Inselspital Bern

... sind (fast) einfacher als Krawattenknoten

2 Zuweisungen:

Herr G. E., geb. 1931, Karotis-Ultraschall wegen Synkope, dabei zufllig Diagnose eines

Schilddrsenknotens von 1.8x2x2.2 cm im linken SD-Lappen.Persnliche Anamnese, FA bland

Was ist zu tun?

Frau A.S., geb. 1978,Subjektiv strende aber schmerzlose Schwellung am Hals, Ultraschall

ergibt 4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit zystischem AnteilWie weiter?

Schilddrsenknoten DD

Benigne/maligne

Grsse(lokale

Probleme)

Funktion

Benigne Knoten

Benigne Struma (multi-)nodosa (Kolloidadenom)

Zysten (Kolloid-, hmorrhagisch)

Hashimoto (lymphozytres Infiltrat)

Follikulre Adenome (mikro-, makrofollikulr)

Hrthle-Zell-Adenome

Maligne Knoten

SD-Karzinome (papillr, follikulr, Hrthle, medullr, anaplastisch)

Primres SD-Lymphom

Metastasen (va. Mamma-CA, Nierenzellkarzinom)

Schilddrsenknoten DD

Differenzierte Schilddrsen-Karzinome

- zunehmende Inzidenz (whs wegen vermehrtem US)

- 4-6% der Knoten (nicht-chirurgische Serien)

- Autopsie: bis zu 50% (Knoten < 1cm)

Prvalenz von Schilddrsenknoten

Ultraschall

Mazzaferri, NEJM 1993

Palpation

Differenzierte Schilddrsen-Karzinome

-langsame Progression

- 10 Jahres berleben Papillr: 93-98% Follikulr: 85-92%

Mazzaferri, JCEM, 2000, 1447 Gemsenjger, SMW, 2001, 157

Differenzierte Schilddrsen-Karzinome

Prvalenz hher:-Kinder-Erwachsene < 30j (ev. >60j)-St n Bestrahlung Kopf-/Halsregion-pos. FA fr SD-Karzinom

Abklrungsmglichkeiten:

Anamnese/klin. UntersuchungUltraschall

(Elastographie)Feinnadelpunktion

Laboruntersuchungen Szintigraphie

Klinik/Anamnese:Palpable Knoten sind meist > 1.5cm

Anzeichen fr Malignitt:Schlecht verschiebbar

Rasch wachsend(ipsilaterale) Lymphknoten

Obstruktive SymptomeHeiserkeit

St n Bestrahlung60j)

Ultraschall: Anzeichen fr Malignitt

Hypoechogen Solid Mikroverkalkungen Irregulre Begrenzungen Zentraler Blutfluss (Doppler)

Grsse

Knoten (Sono)

Follow up

4 cm

FNP

Feinnadelpunktion wann?

FNP: Resultate Gharib, Endocr Clinics 1997

65-70% benigne

15-20% nicht diagn./verdchtig 10% nicht

verwertbar

5% maligneSpezifitt

92%

Sensitivitt 83%

CAVE wenn nicht euthyreot!

Zurck zum ersten Fall

Herr G. E., geb. 1931, Karotis-Ultraschall wegen Synkope, dabei

zufllig Diagnose eines Schilddrsenknotens von 1.8x2x2.2 cm im linken SD-Lappen.

Persnliche Anamnese, FA bland Vorhofflimmern Labor: TSH supprimiert, freies T4 normal

Grsse

Knoten (Sono)

Follow upTSH

Szintigrafie(Autonomie?)

Behandlung

Primr OP

4 cm

FNP

BehandlungFollow up

0.6mU/l

Szintigraphie und Knoten

funktionierende (warme/heisse) Knoten machen ein Karzinom sehr unwahrscheinlich

TSH ist ein guter Prdiktor:

< 0.4 vs. > 5.5 mU/l Faktor 10Boelaert et al, JCEM 2006

Unsere zweite Patientin:

Frau A.S., geb. 1978, Subjektiv strende aber schmerzlose

Schwellung am Hals, Ultraschall ergibt 4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit zystischem Anteil

Grsse

Knoten (Sono)

Follow upTSH

Szintigrafie(Autonomie?)

Behandlung

Primr OP

4 cm

FNP

BehandlungFollow up

0.6mU/l

Unsere zweite Patientin:

Frau A.S., geb. 1978, Subjektiv strende aber schmerzlose

Schwellung am Hals, Ultraschall ergibt 4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit zystischem Anteil

Direkt ad Op

Einige spezifische Aspekte:

Thyreoglobulin?

NICHT verwertbar als prognostischer Marker bei Schilddrsenknoten!!!

Multiple Knoten was jetzt?

Frher: 25-50% erniedrigtes Malignitts-Risiko verglichen mit einem solitren Knoten

Heute: whs gleiches Risiko wie Einzelknoten

FNP der dominanten 1-2 Knoten dermultinodsen Struma (> 1.5 cm)

Zystische Vernderungen

Malignittsrisiko tiefer oder gleich wie bei soliden Knoten

Punktieren, wenn nicht wiederkommend, eher benigne

Pltzlich auftretender Schilddrsenknoten DD

Zyste mit Einblutung (multinodseStruma)

Solider Knoten mit Einblutung (Adenom, Carcinom).

T4-Suppressive Therapie

Diagnostisch: unzuverlssig, nur 20 bis 30% aller Knoten schrumpfen und auch 10-15% aller papillren SD-Ca schrumpfen

Therapeutisch: obsolet (Risiko wie Knochenaffektion, kardiovaskulr)

Grsse

Klinischer Follow-upUS? TSH

Szintigrafie(Autonomie?)

Behandlung

Primr OP

4 cm

FNP

Benigne Zytologie: klinisch, US?(Ausnahme makrofollikulr: Sono)

Nicht aussagekrftige Zyto: wiederholenKlares Karzinom: OP

Mikrofollikulre Zytologie: whs OP

0.6mU/l

Verlaufskontrolle

US/FNP wiederholen Nur wenn klinische Vernderungen

(Grssenzunahme) Wenn initiale FNP nicht verwertbar

Fazit:

Bei Zufallsbefunden (ohne RF/Klinik)< 1-1.5cm keine weiteren Abklrungen, klinischer Verlauf

Bei Knoten zwischen 1.5 und 4 cm TSH FNP oder Szintigraphie

Bei Knoten > 4cm ad Op

Thyreoglobulin NICHT zur Abklrung von SD-Knoten

Hoher Vd auf Malignitt: relev. Wachstum (z.b in 6 Monaten von 1.5 auf

2.5cm) Knotendurchmesser > 4cm (je nach RF z.t.

2.5cm) 1.5cm), MEN 2 (immer suchen: art. Hypertonie,

Hyperkalzimie) homolat. Lymphknoten / akuter

Horner/Heiserkeit FNP pos. fr Ca Thyreoglobulin NICHT entscheidend!!!

Mazzaferri and Kloos, JCEM, 2000, 1447

SCHILDDRSENKNOTENDifferenzierte Schilddrsen-Karzinome Ultraschall: Anzeichen fr MalignittZurck zum ersten FallUnsere zweite Patientin:Unsere zweite Patientin:T4-Suppressive TherapieVerlaufskontrolleUS/FNP wiederholen