SCHILDDRSENKNOTEN
Christoph StettlerUniversitts-Poliklinik fr Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernhrung,
Inselspital Bern
... sind (fast) einfacher als Krawattenknoten
2 Zuweisungen:
Herr G. E., geb. 1931, Karotis-Ultraschall wegen Synkope, dabei zufllig Diagnose eines
Schilddrsenknotens von 1.8x2x2.2 cm im linken SD-Lappen.Persnliche Anamnese, FA bland
Was ist zu tun?
Frau A.S., geb. 1978,Subjektiv strende aber schmerzlose Schwellung am Hals, Ultraschall
ergibt 4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit zystischem AnteilWie weiter?
Schilddrsenknoten DD
Benigne/maligne
Grsse(lokale
Probleme)
Funktion
Benigne Knoten
Benigne Struma (multi-)nodosa (Kolloidadenom)
Zysten (Kolloid-, hmorrhagisch)
Hashimoto (lymphozytres Infiltrat)
Follikulre Adenome (mikro-, makrofollikulr)
Hrthle-Zell-Adenome
Maligne Knoten
SD-Karzinome (papillr, follikulr, Hrthle, medullr, anaplastisch)
Primres SD-Lymphom
Metastasen (va. Mamma-CA, Nierenzellkarzinom)
Schilddrsenknoten DD
Differenzierte Schilddrsen-Karzinome
- zunehmende Inzidenz (whs wegen vermehrtem US)
- 4-6% der Knoten (nicht-chirurgische Serien)
- Autopsie: bis zu 50% (Knoten < 1cm)
Prvalenz von Schilddrsenknoten
Ultraschall
Mazzaferri, NEJM 1993
Palpation
Differenzierte Schilddrsen-Karzinome
-langsame Progression
- 10 Jahres berleben Papillr: 93-98% Follikulr: 85-92%
Mazzaferri, JCEM, 2000, 1447 Gemsenjger, SMW, 2001, 157
Differenzierte Schilddrsen-Karzinome
Prvalenz hher:-Kinder-Erwachsene < 30j (ev. >60j)-St n Bestrahlung Kopf-/Halsregion-pos. FA fr SD-Karzinom
Abklrungsmglichkeiten:
Anamnese/klin. UntersuchungUltraschall
(Elastographie)Feinnadelpunktion
Laboruntersuchungen Szintigraphie
Klinik/Anamnese:Palpable Knoten sind meist > 1.5cm
Anzeichen fr Malignitt:Schlecht verschiebbar
Rasch wachsend(ipsilaterale) Lymphknoten
Obstruktive SymptomeHeiserkeit
St n Bestrahlung60j)
Ultraschall: Anzeichen fr Malignitt
Hypoechogen Solid Mikroverkalkungen Irregulre Begrenzungen Zentraler Blutfluss (Doppler)
Grsse
Knoten (Sono)
Follow up
4 cm
FNP
Feinnadelpunktion wann?
FNP: Resultate Gharib, Endocr Clinics 1997
65-70% benigne
15-20% nicht diagn./verdchtig 10% nicht
verwertbar
5% maligneSpezifitt
92%
Sensitivitt 83%
CAVE wenn nicht euthyreot!
Zurck zum ersten Fall
Herr G. E., geb. 1931, Karotis-Ultraschall wegen Synkope, dabei
zufllig Diagnose eines Schilddrsenknotens von 1.8x2x2.2 cm im linken SD-Lappen.
Persnliche Anamnese, FA bland Vorhofflimmern Labor: TSH supprimiert, freies T4 normal
Grsse
Knoten (Sono)
Follow upTSH
Szintigrafie(Autonomie?)
Behandlung
Primr OP
4 cm
FNP
BehandlungFollow up
0.6mU/l
Szintigraphie und Knoten
funktionierende (warme/heisse) Knoten machen ein Karzinom sehr unwahrscheinlich
TSH ist ein guter Prdiktor:
< 0.4 vs. > 5.5 mU/l Faktor 10Boelaert et al, JCEM 2006
Unsere zweite Patientin:
Frau A.S., geb. 1978, Subjektiv strende aber schmerzlose
Schwellung am Hals, Ultraschall ergibt 4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit zystischem Anteil
Grsse
Knoten (Sono)
Follow upTSH
Szintigrafie(Autonomie?)
Behandlung
Primr OP
4 cm
FNP
BehandlungFollow up
0.6mU/l
Unsere zweite Patientin:
Frau A.S., geb. 1978, Subjektiv strende aber schmerzlose
Schwellung am Hals, Ultraschall ergibt 4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit zystischem Anteil
Direkt ad Op
Einige spezifische Aspekte:
Thyreoglobulin?
NICHT verwertbar als prognostischer Marker bei Schilddrsenknoten!!!
Multiple Knoten was jetzt?
Frher: 25-50% erniedrigtes Malignitts-Risiko verglichen mit einem solitren Knoten
Heute: whs gleiches Risiko wie Einzelknoten
FNP der dominanten 1-2 Knoten dermultinodsen Struma (> 1.5 cm)
Zystische Vernderungen
Malignittsrisiko tiefer oder gleich wie bei soliden Knoten
Punktieren, wenn nicht wiederkommend, eher benigne
Pltzlich auftretender Schilddrsenknoten DD
Zyste mit Einblutung (multinodseStruma)
Solider Knoten mit Einblutung (Adenom, Carcinom).
T4-Suppressive Therapie
Diagnostisch: unzuverlssig, nur 20 bis 30% aller Knoten schrumpfen und auch 10-15% aller papillren SD-Ca schrumpfen
Therapeutisch: obsolet (Risiko wie Knochenaffektion, kardiovaskulr)
Grsse
Klinischer Follow-upUS? TSH
Szintigrafie(Autonomie?)
Behandlung
Primr OP
4 cm
FNP
Benigne Zytologie: klinisch, US?(Ausnahme makrofollikulr: Sono)
Nicht aussagekrftige Zyto: wiederholenKlares Karzinom: OP
Mikrofollikulre Zytologie: whs OP
0.6mU/l
Verlaufskontrolle
US/FNP wiederholen Nur wenn klinische Vernderungen
(Grssenzunahme) Wenn initiale FNP nicht verwertbar
Fazit:
Bei Zufallsbefunden (ohne RF/Klinik)< 1-1.5cm keine weiteren Abklrungen, klinischer Verlauf
Bei Knoten zwischen 1.5 und 4 cm TSH FNP oder Szintigraphie
Bei Knoten > 4cm ad Op
Thyreoglobulin NICHT zur Abklrung von SD-Knoten
Hoher Vd auf Malignitt: relev. Wachstum (z.b in 6 Monaten von 1.5 auf
2.5cm) Knotendurchmesser > 4cm (je nach RF z.t.
2.5cm) 1.5cm), MEN 2 (immer suchen: art. Hypertonie,
Hyperkalzimie) homolat. Lymphknoten / akuter
Horner/Heiserkeit FNP pos. fr Ca Thyreoglobulin NICHT entscheidend!!!
Mazzaferri and Kloos, JCEM, 2000, 1447
SCHILDDRSENKNOTENDifferenzierte Schilddrsen-Karzinome Ultraschall: Anzeichen fr MalignittZurck zum ersten FallUnsere zweite Patientin:Unsere zweite Patientin:T4-Suppressive TherapieVerlaufskontrolleUS/FNP wiederholen
