Schmerzmessung und Schmerzarten Erfolgreiche

09.10.2014

Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim 1

Erfolgreiche Schmerztherapie bei der Wundversorgung

Justus BenrathKlinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin- Schmerzzentrum -Universitätsmedizin MannheimMedizinische Fakultät der Universität HeidelbergTheodor-Kutzer-Ufer 1-3D-68167 Mannheim

Schmerztherapie bei der Wundversorgung

Wundbezogene Schmerztherapie

� Schmerzmessung und Schmerzarten

� WHO-Stufenschema

� Einzelsubstanzen

� Schmerztherapie zum Verbandswechel


Vier Fragen zur Schmerzanamnese

1. Wo tut es weh?

2. Seit wann tut es weh?

3. Wann tut es wie stark weh?

� in Ruhe (Spontanschmerzen?)� bei Belastung/Bewegung/Pflegerischen Maßnahmen/Tagesrhythmik?� Schmerzauslöser beeinflussbar?

4. Wie ist der Schmerz charakterisiert?

� brennend, einschießend?� ziehend, stechend?


Schmerzmessung

Visuelle Analogskala (VAS)

Leichte Dokumentation

in der Patientenkurve


Schmerzmessung

Numerische Rating Skala (NRS)� „Wie stark tut‘s denn weh?

Null bedeutet kein Schmerz; zehn bedeutet allerstärkster Schmerz“

� Handlungsbedarf bei NRS, VAS > 3

� Interindividuell schlecht vergleichbar� Individuell gut vergleichbar


VAS 10

09.10.2014



VAS 10


Schmerzmessung bei dementen Patienten


Nozizeptiver Schmerz

vorübergehender Schmerz als Reaktion auf schädigenden Stimulus

Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451


Entzündungsschmerz

spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit als Antwort auf Gewebsschädigung und Entzündung



Neuropathischer Schmerz

spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit alsdirekte Folge einer Läsion oder einer Erkrankung des somatosensorischen Systems



WHO-Stufenschema

Stufe I

Nicht-Opioidanalgetika

Metamizol, Paracetamol

Ibuprofen, Diclofenac

Stufe II

Schwache-Opioidanalgetika

Tramadol, Tilidin/Naloxon

+ Stufe I

Stufe III

Starke Opioidanalgetika

Morphin, Oxycodon, Fentanyl

Hydromorphon, Buprenophin

+ Stufe I

Nervenblockaden, pharmakologische Denervierung, Opioidrotation

Behandlung opioidbedingter Nebenwirkungen

Koanalgetika; Chemotherapie, Strahlentherapie, ggf. Operation

Zuwendung, psychologische Unterstützung; physikalische Therapie

Stufe I

Nicht-Opioidanalgetika

Metamizol, Paracetamol

Ibuprofen, Diclofenac

Stufe II

Schwache-Opioidanalgetika

Tramadol, Tilidin/Naloxon

+ Stufe I

Stufe III

Starke Opioidanalgetika

Morphin, Oxycodon, Fentanyl

Hydromorphon, Buprenophin

+ Stufe I

Nervenblockaden, pharmakologische Denervierung, Opioidrotation

Behandlung opioidbedingter Nebenwirkungen

Koanalgetika; Chemotherapie, Strahlentherapie, ggf. Operation

Zuwendung, psychologische Unterstützung; physikalische Therapie

09.10.2014



Einzelsubstanzen

� Koanalgetika

� Nichtopioid-Analgetika� NSAR

• Salizylate (ASS)• Propionsäuren (Ibuprofen)• Essigsäuren (Dicofenac)• Coxibe (Etoricoxib)

� Aniline (Paracetamol)� Pyrazolone (Metamizol)� Zentral wirksame Muskelrelaxantien

� Opioid-Analgetika


Koanalgetika und Kotherapeutika

Koanalgetika� Antikonvulsiva� Trizyklische Antidepressiva� Serotonin-Noradrenalin-

Wiederaufnahme-Hemmer� Kortikosteroide� Bisphosphonate� Kalzitonin� (zentral wirksame)

Muskelrelaxantien� Spasmolytika� Dronabinol

� Ketamin

Kotherapeutika� Laxantien� Antiemetika


Zusammenfassung Nicht-Opioide

� Alle Nicht-Opioide haben Risiken und Nebenwirkungen

� Anwendungsdauer so kurz wie möglich halten

� Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (Kurpfälzer Trias)

� Coxibe senken das gastrointestinale Risiko

� Paracetamol und Metamizol haben wenige Nebenwirkungen

� Paracetamol und Metamizol haben wenig/keinen antiphlogistischen Effekt


Oxford league table of analgesic efficacy 2007

Analgetikum NNT

Etoricoxib 120 1.6

Ibuprofen 600/800 1.8

Diclofenac 100 1.8

Celecoxib 400 2.1

Oxycodone 5 IR/Paracetamol 500 2.2

Oxycodone 15 IR 2.3

Ibuprofen 200 2.7

Tramadol 150 2.9

Paracetamol 500 3.5

Tramal 100 4.8

Tramal 50 8.3


Opioid-Analgetika

Niedrig potente Opioide� Tramadol (Tramal®)� Tilidin/Naloxon (Valoron N®)

Hoch potente Opioide

� Morphin� Piritramid (Dipidolor®)� Hydromorphon (Palladon®, Jurnista®)

� Oxycodon (Oxygesic®, Targin®)� Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®, Norspan®)

� Fentanyl (Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PecFent®)� Tapentadol (Palexia®)


Niedrig potente Opioide

Tramadol (Tramal®)

Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mg (20-40 Trp)Tagesdosierung Erwachsene: bis 600 mgWirkdauer 2-4-8-12 h, Bioverfügbarkeit 70%

Nebenwirkung: Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Schwitzen, Kopfschmerzen

Anmerkung: geringe spasmogene Wirkung, keine Atemdepression

09.10.2014



Niedrig potente Opioide

Tilidin/Naloxon (Valoron N ®)

Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mgTagesdosierung Erwachsene: bis 600 mgWirkdauer 2-4-8-12 h, Bioverfügbarkeit 90%

Nebenwirkung: keine

Anmerkung: Umwandlung zu Nortilidin in der Leber, hohes Suchtpotential!


Hydromorphon

� osmotisch aktives System 24 h retardiert (Jurnista® 4, 8, 16, 32, 64 mg)

� Hydromorphon 12 h retardiert (Palladon® 4, 8, 16, 24 mg) und kurz wirksam (Palladon® 1,3 und 2,6 mg)

� Intravenös: große Ampullen mit hoher Dosierung(2 mg/1 ml10 mg/1 ml100 mg/10 ml)


Hydromorphon

Hydromorphon ist Substanz der Wahl zur Therapie von nozizeptiven Schmerzen:� niedrige Plasmaeiweißbindung� keine therapeutisch aktiven Metabolite, daher� keine Kumulation bei Niereninsuffizienz� hohe analgetische Potenz reduziert Toleranzentwicklung� Abbau unabhängig von CYP 450

Neuer Goldstandard bei nozizeptivem Schmerz!


Oxycodon

zur Schmerztherapie bei neuropathischem Schmerz� retardiert

� Oxygesic® 5, 10, 20, 40, 80 mg

� und kurz wirksam � Oxygesic akut® 5, 10, 20 mg

� Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg

� intravenös zur postoperativen Schmerztherapie

� Oxygesic injekt ® 10 mg/ml

� in Kombination mit Naloxon als Targin® 5 mg, 10 mg, 20 mg und 40 mg


Oxycodon und Naloxon (Targin®)


Oxycodon und Naloxon (Targin®)

09.10.2014



Spinale Wirkung von Tapentatol

+MOR

X

α2-R

NA

Dezendierende Bahnenvom Gehirn

+SP

Glut

Aszendierende Bahnenzu Gehirn

Schmerz-Signal

---

MOR

Tapentadol


Wirkeintritt und Wirkdauer von Opioiden

KURZ WIRKSAM ( Short Acting Opioids, SAO)Wirkeintritt nach 20- 30 min, Wirkung 3-4 h• Morphin s.c., Morphin p.o. (Oramorph®, Sevredol®)• Hydromorphon s.c., p.o. (Palladon® 1,3mg/2,6 mg) • Buprenorphin sublingual (Temgesic®)

SCHNELL WIRKSAM ( Rapid Onset Opioids, ROO)Wirkeintritt nach (5-) 10 min, Wirkung 1-2 h• Fentanyl nasal (Instanyl® PecFent®)• Fentanyl Buccaltabletten (Effentora®)• Fentanyl sublingual (Abstral®)• OTFC (ACTIQ®)• Morphin i.v.

LANG WIRKSAM ( Long Acting Opioids, LAO)Wirkeintritt nach Stunden, Wirkung 8-12 h• Morphin retard p.o. • Hydromorphon p.o. (Palladon® retard, Jurnista®) • Fentanyl transdermal (Durogesic® SMAT)• Oxycodon p.o. (Oxygesic®, Targin®)


Dauerschmerz und Durchbruchschmerz

Nauck F et al. Z. Palliativmed 9 (2008) 219

Schmerztherapie bei der Wundversorgung 28

Zeit nach Fentanylapplikation (Minuten)

% C

max

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

015 300 60 7545 105 12090

* Fisher, Int J Clin Pharm Ther 2010; 48: 138-145.†Christrup, Clin Ther 2008; 30: 469–481.‡Darwish, Clin Pharmacokin 2006; 45 (8); 843-50.** Lennernas, Br J Clin Pharmacol; 2004; 59 (2); 249 -53.§ Zeppetella et al. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 87-92., Portenoy et al. J Opioid Manag 2010; 6(2): 97-108.

PecFent, 100mcg*

Actiq, 200 mcg*

Instanyl, 100 mcg †

Effentora, 400 mcg ‡

Abstral, 100 mcg**

Profile aus mehreren Studien zusammengestellt (Cmax Werte auf 100 % normiert)

Plasmaspiegel nach Fentanylapplikation


Nicht-Opioide:� Novalgin 500 mg = 20 Trp bis 4 x/d� Perfalgan 1 g (100 ml) als KI bis 4x/d

� Voltaren dispers 50 mg als Tablette in Wasser aufgelöst

Opioide:� Palladon 1.3 mg� Oxygesic akut®, Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg

� Fentanyl als Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PecFent® je 100 µg

� Palexia 50 mg FTA, Palexia Lösung 20 mg/ml

Bedarfsmedikation


Prinzipien der wundbezogenen Schmerztherapie� Behandlung nach WHO-Stufenschema

� Basisbehandlung mit Retardpräparaten regelmäßig oral so lange die Patienten schlucken können; dann Pflaster oder subkutane Gabe erwägen

� Bedarfsmedikation zusätzlich zur täglichen Basistherapie: Einzeldosis mindestens 1/6 der Basistherapie bis 6x/dvor allem zur Wundversorgung

� Hydromorphon 2 x 4 mg retard plus� Hydromorphon bis 6 x 1.3 mg kurz wirksam (= 7.8 mg)

� Vor Verbandswechsel: Bedarfsmedikation!

� Koanalgetika sind unverzichtbar, interventionelle Möglichkeiten erwägen

09.10.2014



Lumbale Sympathikusblockade

Indikationen:� pAVK� PNP� Ulcus cruris� CRPS� Postzosterneuralgie� Stumpf- und Phantomschmerzen� Neuropathische

Tumorschmerzen

Durchführung: je 3 ml Bupivacain 0.5 % oderje 3 ml Alkohol 50 %


Lumbale Sympathikusblockade


CT-gezielte lumbale Sympathikusblockade


Vorstellung einer 73 jährigen Patientin am 2.3.12 durch die Dermatologie zur Optimierung der Schmerztherapie

•Aktuelle Problematik:• Pyoderma gangraenosum

•Vorerkrankungen:• Art. Hypertonie• Z. n. TIA• Z. n. Knie-TEP (2006)• Z. n. Nephrolithiasis• Z. n. 4x Venenstripping• Z. n. Uterus-Exstirpation

Verfahren: Lumbale Sympathikusblockade


http://www.umm.de/schmerzambulanz

12.000 Patientenkontakte pro Jahr� Schmerzambulanz 2000� Konsiliardienst innerhalb des Klinikums

� Akutschmerzdienst 6000� Spezielle Schmerztherapie 4000

Schwerpunkte� Tumorschmerz� Neuropathischer Schmerz� Schmerzdiagnostik mit QST� Interventionelle Schmerztherapie (60 LSB, 35 Zoeliakus)

Schmerztherapie Universitätsklinikum Mannheim


Documents

Schmerzmessung und Schmerzarten Erfolgreiche