SchwierigeSchwierige SchmerzsituationenSchmerzsituationen

beibei TumorkrankenTumorkranken daniel.bueche@kssg.ch

DURCHBRUCHSCHMERZ

FallbeispielFallbeispiel

DefinitionDefinitionDavies AN et al Eur J Pain 2009;13(4):331‐338

„Durchbruchschmerz ist eine vorübergehende„Durchbruchschmerz ist eine vorübergehende Exazerbation eines Schmerzes, der entweder spontan oder durch einen voraussehbarenspontan oder durch einen voraussehbaren oder nicht voraussehbaren Trigger entsteht, 

b l b ldies bei relativ stabilem und adäquat kontrolliertem Schmerz.“

Was verstehen wir unter Durchbruchschmerz?Durchbruchschmerz?

*Gozez-Batiste et al J Pain Symtom Manage 2002;24:45 – 52**Greco et al. Clin J Pain 2011;27(1):( )

Durchbruchschmerz zeigt folgende Kriterien:– ist deutlich stärker als der Basisschmerz (meist stark bis unerträglich)

– plötzliches Auftreten– Dauer von wenigen bis 60 Minuten,bei 8% länger*

– maximal 4‐5 / Tag, 46% haben 3 oder mehr Episoden**, 20% 1 Episode, 34% 2 Episoden

BegriffsklärungBegriffsklärung

• Durchbruchschmerz meint:– Breakthrough paing p

• Durchbruchschmerz findet man in der Literatur auch unterLiteratur auch unter:– Incidental pain– Intermittent pain– Episodic painEpisodic pain

Arten des DurchbruchschmerzesArten des Durchbruchschmerzes

• Einteilung nach auslösendem Mechanismus– Trigger nicht bekannt: spontan auftretendgg p– Trigger bekannt: Bewegung, Husten, Niesen, Nahrungszufuhr Defäkation etcNahrungszufuhr, Defäkation etc.

• Vorhersehbar: Bewegung, Nahrungszufuhr, Defäkation• Nicht vorhersehbar: Husten Niesen• Nicht vorhersehbar: Husten, Niesen

• Einteilung nach Pathophysiologie– Nozizeptiv oder neuropathisch

Abgrenzung von DurchbruchschmerzAbgrenzung von Durchbruchschmerz

Nicht zu den Durchbruchschmerzen zählen:– End of dose‐Schmerz

• ist ein pharmakologisches Problem

– zusätzlicher zweiter Schmerzzusätzlicher zweiter Schmerz– Schmerzexazerbation

k S h d b i i P i i• akuter Schmerz, der bei einem Patienten mit chronischen Schmerzen auftritt

Häufigkeit des DurchbruchschmerzesHäufigkeit des DurchbruchschmerzesPortenoy  et al. Pain 1999;81(1‐2):129‐134

Gomez‐Batiste X. J Pain Symptom Manage 2002;24(1):45‐52Davies AN et al. Eur J Pain 2011;15(7):756‐763

• Bei der Mehrzahl von Krebspatienten treten trotz ausreichender Basisanalgesie Durchbruchschmerzen auf

• Die Prävalenz nimmt mit dem TumorstadiumDie Prävalenz nimmt mit dem Tumorstadium zu

• Viele Patienten berichten nicht spontan davon• Viele Patienten berichten nicht spontan davon• In über 90% durch Tagesaktivität bedingt 

Was macht die Besonderheit des Durchbruchschmerzes aus?

B d t fü d P ti tBedeutung für den Patienten,der Durchbruchschmerz ist:

b h b ll l h– unberechenbar: vor allem wenn Auslöser nicht bekannt

• macht Angst vor Schmerzmacht Angst vor Schmerz• macht hilflos

– zermürbend• verhindert Bewegung, Stuhlgang, Nahrungsaufnahme• sozialer Rückzug• nimmt Lebensqualitätnimmt Lebensqualität

– beinhaltet die Gefahr der Selbsttherapie• unkontrollierte Medikamenteneinnahme

Was macht die Besonderheit des Durchbruchschmerzes aus?

Deandrea S Ann Oncol 2008;19:1985-1991Deandrea S. Ann Oncol 2008;19:1985 1991

Bedeutung für den Arzt / die Ärztin– schwierig nachvollziehbar, da man die Episoden selten miterlebt

• ist es wirklich so schlimm?• Unsicherheit  bei der Einschätzung (Assessment)i h– wie vorgehen• Unsicherheit bei Vorgehen, nicht kennen der GuidelineU i h h i b h S h i l b i• Unsicherheit ob mehr Schmerzmittel etwas bringen

• welche Schmerzmittel

Was macht die Besonderheit des Durchbruchschmerzes aus?

Bedeutung für die Angehörigen– niemand kann helfen

• Gefühl der Hilflosigkeit

– niemand will helfenniemand will helfen• Gefühl der Wut

da m ss es doch as geben“– „da muss es doch was geben“• Doctor‐Hopping => von einem Arzt zum nächsten 

VorgehenVorgehen

11. Assessment– Schmerzen

• Dauerschmerz• plötzlich auftretender Schmerz• ist der Schmerz gut kontrolliert• ist der Schmerz gut kontrolliert• Schmerzauslöser, Tageszeit• Schmerzhäufigkeitg

– Hinweise für neuropathische Schmerzen• Nervenbeteiligung (peripherer Nerv, Ganglion, Nervenwurzel, Rückenmark, Hirnerkrankung etc.)

• Schmerzqualität

Vorgehen (2)Vorgehen (2)Davies, Waller

2. Assessmentinstrument– BAT (= Breakthrough cancer pain Assessment Tool) ( g p )

• Do you have pain that is present for most of the time, or would be present for most of the time if you did not take painkillers?

Yes / No• How would you rat the severity of this pain?

none mild  moderate  severe• Do you have short‐lived episodes of more severe pain?

Yes / No

– BAT (= Breakthrough cancer pain Assessment Tool) • Wo (Zeichnung)• Wo (Zeichnung)• Wie häufig?• Auslöser?• Was lindert den Durchbruchschmerz?• Wie lange dauert der Durchbruchschmerz?• Wie stark war die stärkste Episode?• Wie stark, war die stärkste Episode?• Wie stark ist eine typische Episode?• Wie stark stört sie der Durchbruchschmerz?• Wie stark verhindert der DurchbruchSz ein normales Leben?• Welches Schmerzmittel nehmen sie für den DBSchmerz?• Wie wirksam ist für den Durchbruchschmerz?Wie wirksam ist für den Durchbruchschmerz?• Wie lange braucht das Schmerzmittel, für einen Effekt?• Haben sie unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch das Schmerzmittel?Schmerzmittel?

• Wie stark stören sie die unerwünschten Arzneimittelwirkungen des Schmerzmittels?

VorgehenVorgehen

3. Symptomatische Therapie3.1 Patient mit Durchbruchschmerz Trigger bekannt ggund voraussehbar (DBS egal welcher Dauer) und der Patient leidet=> Schmerzreserve frühzeitig einnehmen 3 2 Patient mit Durchbruchschmerz Trigger (bekannt3.2 Patient mit Durchbruchschmerz Trigger (bekannt oder unbekannt) und nicht voraussehbar, DBS von mehr weniger als 15 Minuten Dauermehr weniger als 15 Minuten Dauer=> Basisanalgesie muss erhöht werden

i h h i ( /3. Symptomatische Therapie (4 Fragen / Situationen)

3.3 Patient mit Durchbruchschmerz (Trigger bekannt oder unbekannt) und nicht voraussehbar und DBS 

h lvon mehr als 15 Minuten Dauer=> Rapid Onset Opioid (transmucosales Fentanyl, 

l l )nasales Fentanyl u.a.)3.4 neuropathischer Schmerz=> Evaluation von Ko‐Analgetikum (Antiepileptikumetc)

Das ideale Schmerzmittel für Durchbruchschmerzen...

h h l ti h P t...hohe analgetische Potenz...sehr schneller Wirkungseintritt...kurze Wirkdauer...möglichst wenig invasiv, ...einfach anwendbar...gut titrierbar...wenig unerwünschte Arzneimittelwirkungen...keine Metaboliten...wenig Potential für Arzneimittel‐Interaktionen

Unterscheide die OpiodeUnterscheide die Opiode

O i O i id• LAO = Long Acting Opioid– Retardierte orale Formulierung, transdermale F li V d t fü G d hFormulierungen. Verwendet für Grundschmerz

• SAO = Short Acting Opioid– Kurz wirksame Opiode. Verwendet für Titration, Schmerzeinstellung, voraussehbaren und „planbaren“ DurchbruchschmerzenDurchbruchschmerzen

• ROO = Rapid Onset Opiodi k i i i h lb i i– Wirkungseintritt innerhalb von wenigen Minuten; 

Wirkungsdauer von 1 – 2 Stunden

LOALOAM hi SR• Morphin SR

• Oxycodon SR• Hydromorphon SR (Palladon Jurnista)• Hydromorphon SR (Palladon, Jurnista)• Methadon• Fentanyl TTS• Fentanyl TTS• Buprenorphin TTS

• Tramadol ret• Tapentadol retTapentadol ret• Dihydrocodein ret

SOASOA

• Morphin Tropfen, Tbl• Oxycodon Tropfen, TblOxycodon Tropfen, Tbl• Hydromorphon Tropfen, Kps• Tramadol Tropfen, Spray• Tapentadol TblTapentadol Tbl

ROOROO

• Fentanyl oromucosal:  Actiq• Fentanyl buccal: EffentoraFentanyl buccal: Effentora• Fentanyl sublingual: Abstral,Effentora• Fentanyl nasal: in CH nicht erhältlich

Konkretes Vorgehen beiKonkretes Vorgehen bei...

...bucalem Fentanyl:– Erst bei einer Dosis von 60 mg Äquivalent orales g qMorphin oder 25ug/h transdermales Fentanyl

– Beginn mit tiefster DosisBeginn mit tiefster Dosis – Auftitrieren bis zur effektiven Dosis (Effektivität und Sicherheit im Gleichgewicht)und Sicherheit im Gleichgewicht)

– Nächste Dosen erhalten bei auftitrieter Dosis

LiteraturLiteratur• Bennett D et al Consensus panal reommendations for the assessment and management of• Bennett D et al. Consensus panal reommendations for the assessment and management of 

breakthrough pain Part 1: .... Pharm Ther 2005;• Bennett D et al. Consensus panal reommendations for the assessment and management of 

breakthrough pain Part 2: Management. Pharm Ther 2005;30(6):354‐361C i• Caraceni

• Davies AN et al. The management of cancer‐related breaktrhough pain: recommendations of a task group of the Science Commitee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009:13(4):331‐338D i AN t l M lti t E t d f b kth h i i h t i ti• Davis AN et al. Multi‐centre European study of breakthrough cancer pain: pain characteristicsand patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain 2011;15(7):756‐763

• Davies Waller()• Deandrea S. Ann Oncol 2008;19():1985‐1991

• Greco et al Clin J Pain 2011;27(1):• Gomez‐Batiste X et al. Breakthrough cancer pain prevalence and characteristics in patients in 

Catalonia, Spain. J Pain Symtom Manage 2002;24(1):45‐52p y g• Portenoy et al. Pain. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer. 

1999;81(1‐2):129‐134• Taylor DR, Webster LR. The recognition and management of non cancer breakthrough pain 

www.medscape.com/viewarticle/516583 4p / / _

NEUROPATHISCHER SCHMERZ

DiagnoseDiagnoseTreede, Neurology 2008; Loefler, Pain 2008 

„der neuropathische Schmerz entsteht durch„der neuropathische Schmerz entsteht durch eine Läsion oder Krankheit, welche das somatosensorische System betrifft “somatosensorische System betrifft...   

SyndromSyndrom1.Schmerz mit folgenden Charakteristiken:

– Dauerschmerz und Schmerzattaken– Schmerzattaken spontan oder provoziert– Häufig mit folgenden Worten beschrieben: brennend,

h id d l k i i d i dschneidend, elektrisierend, zerreissend2.Neurologische Zeichen:

– Negative Symptome: Sensibilitätsdefizite (Hypästhesie, Hypalgesie)P iti S t D ä th i P ä th i– Positive Symptome: Dysästhesie, Parästhesie, Hyperalgesie, Allodynie, spontaner Schmerz

Syndrom

3. Schmerzursprung– Schmerzursprung: im Nervensystem => Peripheres NS, Zentrales NS

– Schmerzlokalisation: in Peripherie projiziert4 Schmerzbeginn4. Schmerzbeginn – Latenz von Tagen/Wochen nach Läsion

Symptom?Symptom?

Beim neuropathischen Schmerz handelt es sichBeim neuropathischen Schmerz handelt es sich um ein Syndrom nicht um ein Symptom

PathogenesePathogenese

– Neuralgie: postherpetisch, Trigenimus...– Polyneuropathiey p– Phantomschmerz– CRPS I und II (Algodystrophie)– CRPS I und II (Algodystrophie) – Radikuläre Schmerzen– Myeolpathische Schmerzen– Thalamusschmerz– Zentraler Schmerz(Post-Apoplexie-Schmerz)

VerwirrungVerwirrung

hi d h i l i h• Verschiedene Mechanismen → gleiche Symptome

• Gleiche Mechanismen → verschiedene Symptomey p

• Gleiche Läsion → verschiedene Symptome

Fragen????Fragen????

Wo bleibt die Logik für die Therapie? • Schlechte Prädiktoren für Therapie• Schlechte Prädiktoren für Therapie

PathogenesePathogenese

i ll b i hi h• Was passiert alles beim neuropathischen Schmerz?

Ä– Änderung der Na-, und Ca- Kanäle– Etopische Entladungen, – epathic Cross-talk– A-Fasern, C-Fasern, A-Fasern – Veränderungen am Hinterhorn– Veränderungen der deszendierenden Fasern– Zentrale Veränderungen– Nervenausspriessungen

Rationale TherapieRationale Therapie

d iff• Andere Angriffsorte:– Opioide: Übertragung 1. 2 Neuron am

Rückenmark und gewissen Hirnstrukturenalle, meist aber höhere Dosis nöitg

i ll i d T d l T t d lspeziell sind: Tramadol, Tapentadol– Clonidin (2 Agonist), zeigt Ceiling-Effekt

Ü– Antidepressiva: Übertragung 1./ 2. Neuron am RM, deszendierende Bahnenüb NA d S t iüber NA und Serotonin

– Antikonvulsiva: über Na oder Ca-Kanäle

Rationale TherapieRationale Therapie

• Na-Kanal-Blocker– Lidocain, Mexiletin,

• Änderung der TransmissionG b i bl ki 2 S b i d C K äl– Gabapentin: blockiert 2-Subunit der Ca-Kanäle

• Periphere Sensibilisierungp g– NK1-Antagonisten

Rationale TherapieRationale Therapie

• Zentrale Sensibilisierung:– NMDA-Rezeptor Antagonisten: p g

• Ketalar• MethadonMethadon • Dextromethorphan (Bexin)• AmantadinAmantadin• Magnesium (eher theoretisch, da Spiegel am Neuron

nicht genügend erhöht werden können)g g )

TOTAL PAIN

DefinitionDefinitionSaunders in „the philosophy of terminal care:232-241

G i f i i d h d di f• Grief is appropriate, and the understanding of suffering and its creative handling may be as important as attemps at its alleviationimportant as attemps at its alleviation,

• The use of the word „total pain“ was a deliberate attempt to stimulate students and others to look at theattempt to stimulate students and others to look at the various facets of a dying person‘s distress, beyond the requirement for analgesics to the need for humanthe requirement for analgesics to the need for human understanding and practical social help. This does not preclude the use of such drugs, but it puts them into p g , pperspective.

Definition SchmerzDefinition Schmerz

„Pain is the resultant of the conflict between a „stimulus and the whole individual.“

Rene LericheRene Leriche

Diese Definition beeindruckte Cicely Saunders sehr da sich PCDiese Definition beeindruckte Cicely Saunders sehr, da sich PC mit der Ganzheit der Person auseinandersetzt.

Leiden oder SchmerzLeiden oder Schmerz

Gibt es einen Unterschied zwischen Leiden und Schmerz?

DefinitionDefinitionSaunders

Ch k i ik T l P iCharakteristika von Total Pain– Schmerz ist multidimensional:

• Körperlich, emotional (mental), sozial, spirituell• Whole man = body, mind, spirit

Definition ist auf den sterbenden Menschen– Definition ist auf den sterbenden Menschen bezogenist Erfahrung von intensivem Leiden (suffering)– ist Erfahrung von intensivem Leiden (suffering)

– ist subjektiv

DefinitionDefinitionD fi i i d hi d A iDefinition wurde von verschiedenen Autoren erweitert, abgeändert:

B itb t kö li h hi h i l k iti– Breitbart: körperlich, psychisch, sozial, kognitiv, Persönlichkeit, Verhalten

– Suresh: ergänzt mit finanziell bürokratischSuresh: ergänzt mit finanziell, bürokratisch– Suresh: Total Pain ist Schmerz, der durch andere

Symptome beeinflusst wird und das Leiden des Patienten ausmacht.

– gehört zu den schwierigen Schmerzen, neben inzidentalem Schmerz neuropathischem Szinzidentalem Schmerz, neuropathischem Sz

Leiden im SterbenLeiden im Sterben

Coyle: yTotal Pain als Durchgangsphase im 

St bSterbeprozess

Coyle wrote: a diagnosis of a life threatening illness jars open a door ofCoyle wrote: „...a diagnosis of a life threatening illness jars open a door of awarness...for many people the opening of this door precipitates a crisis and an acute encounter with great total pain. All this occurs in h f d h ll d h dl fthe context of a modern society that is ill equipped to handle news of possible death.

SchmerzSchmerz

Bondolfi:Schmerzen plagen uns in unserer Leiblichkeit, treffen indirekt aber unser ganzes Sein und somit sind sie nurindirekt aber unser ganzes Sein und somit sind sie nur

partiell verkraftbar und unerträglich

Schmerz LeidenSchmerz - Leiden

Hell/Hinton:Hell/Hinton: mit dem körperlichen Schmerz wird vom

hi h i i ll d i lpsychischen, spirituellen und sozialen Leiden abgelenkt. e de bge e .

WAS VERSTEHEN WIR UNTER MULITMODALEM SCHMERZMODELL?MULITMODALEM SCHMERZMODELL?

Multidimensionales Schmerzmodell gemäss IASP

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes‐ und Gefühlserlebnis......Gefühlserlebnis......

Multidimensionales SchmerzmodellMultidimensionales SchmerzmodellMenschenbild: psychosomatisches MenschenbildMenschenbild: psychosomatisches Menschenbild, allenfalls bio‐psycho‐soziales Menschenbild (heutiges Verständnis)

Dimensionen des multidimensionalen Verständnis:– sensorisch‐diskriminativ– affektiv– motorisch– vegetativ– kognitivdl f d h l & h h lGrundlage für die Physiologie & Pathophysiologie 

des Schmerzes und dessen Chronifizierung

Multidimensionales Schmerzverständnis IASPMultidimensionales Schmerzverständnis IASP

l idi i l h d llMultidimensionales Schmerzmodell– Physisch:  sensorisch‐diskriminativ

motorischvegetativg

– Psychisch: affektiv– Kognitiv: SchmerzerinnerungKognitiv: Schmerzerinnerung

SchmerzbewertungSchmerzdeutungSchmerzdeutungLernen am Schmerz

Total PainTotal PainC. Saunders / Palliative Care

P i i th lt t f th fli t b t„Pain is the resultant of the conflict between a stimulus and the whole individual.“ (Rene Leriche)

Menschenbild: holistisches Menschenbild Mensch alsMenschenbild: holistisches Menschenbild, Mensch als Person / Individuum (C. Saunders)

Dimensionen bei Total Pain:– Physisch– PsychischS i l– Sozial

– SpirituellGrundlage für die Bedeutung des Schmerzes für dasGrundlage für die Bedeutung des Schmerzes für das Individuum

Konzept des Total PainKonzept des Total Pain

psychologisch

spirituellkulturell

Schmerz

sozialsexuell

Andere Sy

Multidimensionaler SchmerzBücheBüche

Schulmedizin / IASP Total Pain

M h bild Bi h i l MB H li it h MBMenschenbild Bio‐psycho‐soziales MBPsychosomatisches MB (gemäss Definition IASP)

Holisitsches MB MenschenbildBio‐psycho‐sozial‐spirituell

Schmerzverständnis Schmerz als Erkrankung des Nervensystems (Physiolo.)

Schmerz als Erkrankung derPerson, des Indiviuums

Schmerz erhält... ...kognitive Deutung durch  ...Bedeutung für den g gPatient

gPatienten

Deutung geschieht kognitiv aus spirituelles, sozialerpsychologischer Komponpsychologischer Kompon

Wissenschaftliche Grundlage

Naturwissenschaft Geistes‐ und Sozialwissenschaft

Multidimensionalitätmeint

sensorisch, affektiv, vegetativ, motorisch, kongnitiv

physisch, psychisch, sozial, spirituell

Schmerzdefinition IASP R. Leriche

RisikofaktorenRisikofaktoren

• Junge Patienten, insbesondere mit Familien• Schwierige PatientenSchwierige Patienten• Problematische Biographie• Schwer behandelbare Symptome • Nicht beachten der Multidimensionalität des• Nicht beachten der Multidimensionalität des

Schmerzes (und anderer Symptome)• Existentielle Krise

Systematisches Vorgehen tut notSystematisches Vorgehen tut not• Kö li h S h• Körperlichen Schmerz

– Neuropathischer, nozizeptiver Schmerz, Durchbruchschmerz• Psycho

– Demenz– Delir– Depressionp– Angst

• Soziales– Bindungen– Bindungen– Beziehungen

• SpirituellesSi f– Sinnfrage

– Einsamkeit