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FBPW8-01Rev. - Nr. 009
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BestellbogenPro Walk Schulter-Sublux-OrtheseBitte per E-mail an: [email protected]
Gewicht:
Sanitätshaus/Ansprechpartner:
Adresse:
Name des Patienten:
Körpergröße: Alter:
abweichende Lieferadresse:
Folgeversorgung Erstversorgung
links rechts
Achten Sie beim Vermessen darauf, dass die Schulter korrigiert ist. Daher die Maße im Liegen nehmen.
mit kurzem Arm (empfohlenes Ende der Orthese R/L6), ein Querfinger ober-halb der Ellbeuge
mit langem Arm
mit Reißverschluss am distalen Ende der Orthese
Körbchengröße
Brustumfang unter der BrustBrustumfang über der Brust(auf Höhe der Brustwarze)
Orthesenende – Brustansatz
BH / Körbchengröße erforderlich
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Umfangsmaße
Längenmaße
Umfangsmaße/Abschlussmaße, Maß-zugabe berücksichtigen
Fossajugularis
zweigeteilter, im Brustbereich offener Verschluss (Benutzung des eigenen BHs ist möglich)
zweigeteilter Verschluss mit Baumwolleinsatz
männlich weiblich
Interne Kontroll-Nr.:
Bestell-Nr.:
Farbmuster siehe Farbkarte!
Angebot Bestellung
FBPW8-01Rev. - Nr. 009
Rückansicht
PRO WALK GmbH, Woogstraße 48, D-63329 Egelsbach, Tel.: (0 61 03) 7 06 42 - 0, Fax: (0 61 03) 7 06 42 - 39 www.prowalk.de
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oDGPS-TOS.1 rechts 1
Verstärkungspelotte ventral im Schulterbereich
oDGPS-TCO.2 links 1
Verstärkungszüge zur Unterstützungbei Subluxation der Schulter (links/rechts –bitte die jeweilige Seite angeben)
oDGPS-TSL.1 rechts 1
TSL(Abb. für rechts)
1/2 TCO(Abb. für rechtsoder links)
Vorderansicht
AED(Abb. für rechtsoder links)
oDGPS-AED.1 rechts 1
oDGPS-AED.2 links 1
RückansichtVorderansicht
Besonderer Hinweis: Die nachfolgend aufgeführten Optionen können nur einseitig appliziert werden, d.h. nur für die Seite der Schulter, die in die Orthese eingefasst ist (rechts oder links).
RückansichtVorderansicht
oDGPS-TSL.2 links 1
x-förmiger Verstärkungszug,um die Aufrichtung im oberen Thoraxbe-reich zu unterstützen
1/2 TOS(Abb. für rechtsoder links)
Verstärkungspelotte für Supination des Unterarms und um der Innenrotation der Schulter/des Arms entgegenzuwirken
oDGPS-TCO.1 rechts 1
oDGPS-TOS.2 links 1
FBPW8-01Rev. - Nr. 009
Wähle aus jeder Rubrik eine Option 1–2–3 und fertig ist Deine indivi-
duelle Orthese!
Nahtfarben
Nahtfarben-Nr:
Baumwollträgermaterial
Trägermaterial-Nr:
Lycra-Pelotten/Verstärkungszüge
Lycra-Lager-Nr:
2 31
Bitte beachten Sie, dass die farblichen Abbil-dungen auf dem Papier etwas anders zur Geltung kommen.
Racing Green
Grün
Orange
Gelb
Cerise
Dunkel Lila
Sky
Haut-farben
Lila
Dunkel-blau
Schwarz
Weiß
Knall Pink
Rot
Hell Rosa
Hautfarben
Lila
Dunkelblau
Schwarz
Weiß
Dunkel Lila
Rot
Sweetheart*
Iceage*
Hell Rosa
Sky
Racing Green
(nur ventral am Rumpf anwendbar und zusätzlich zur Grundfarbe)
Sky
Knall Pink
Rot
Hell Rosa
Hautfarben
Lila
Dunkelblau
Schwarz
Weiß
*
Datum: Ansprechpartner: Stempel/Unterschrift:
Bestellung erfolgt gemäß den AGB von Pro Walk GmbH:
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