-
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg
Seite 1 von 4
Selbstauskunft zum Antrag auf Leistungen der
Pflegeversicherung
Hinweise: Mit Ihren Angaben erleichtern Sie die Bearbeitung
Ihres Antrages auf Leistungen der Pflegeversicherung durch den MDK.
Das Ausfüllen der Selbstauskunft ist selbstverständlich freiwillig.
Bitte füllen Sie den Bogen gut lesbar und sorgfältig aus. Falls Sie
den Bogen nicht selbst ausfüllen können, kann dies auch ein
Angehöriger oder eine Pflegeperson für Sie tun.
Name der Antragstellerin/des Antragstellers____________________
Geburtsdatum _________
Körpergröße _____________ cm Körpergewicht _____________ kg
Ungewollte Gewichtsabnahme in den letzten Wochen? ja, ____ kg
seit ____ Wochen nein
An welchen Erkrankungen und Beeinträchtigungen leiden Sie und in
etwa seit wann?
Sie wurden bereits vom MDK begutachtet: Was hat sich seit der
letzten Begutachtung verändert?
Wenn möglich, legen Sie bitte aktuelle Befunde/Arztbriefe bei
(Kopie ausreichend).
Haben Sie in den letzten 4 Jahren eine Rehabilitation (Kur)
durchgeführt? nein
Falls ja, wann? (Monat/Jahr): __________________
Wie wurde die Rehabilitation durchgeführt? ambulant
stationär
In welcher Form?
geriatrisch indikationsspezifisch (z. B. neurologisch,
orthopädisch, kardiologisch)
Welche Hilfsmittel/Hilfen benutzen Sie?
Brille Rollator Inkontinenzprodukte Zahnprothese Rollstuhl
Badewannenlifter Hörgerät Kompressionsstrümpfe Kl. II Duschstuhl
Hausnotruf Toilettenstuhl Pflegebett Unterarmgehstützen
Toilettensitzerhöhung Antidekubitusmatratze Gehstock Urinflasche
Sauerstoffkonzentrator
andere:
-
Selbstauskunft zum Antrag auf Leistungen der
Pflegeversicherung
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg
Seite 2 von 4
Wie ist Ihre häusliche Situation? Ich lebe allein mit
Pflegeperson A B C D
Wer pflegt Sie regelmäßig zu Hause?
*Diese Angaben sind erforderlich zur Feststellung der
Rentenversicherungspflicht der Pflegeperson(en).
Was genau machen die einzelnen Pflegepersonen für Sie (A macht…;
B macht…)?
Werden Sie zu Hause von einem Pflegedienst unterstützt? ja
nein
Wie oft? ____ mal täglich oder ____ mal wöchentlich
Name des Pflegedienstes:
Was macht der Pflegedienst?
Besuchen Sie dauerhaft (länger als 6 Monate) eine
Arztpraxis?
____ mal monatlich allein Begleitung erforderlich
Besuchen Sie dauerhaft (länger als 6 Monate) eine
Therapeutenpraxis?
Krankengymnastik ___ mal wöchentlich allein mit Begleitung
Ergotherapie ___ mal wöchentlich allein mit Begleitung Logopädie
___ mal wöchentlich allein mit Begleitung ______________ ___ mal
wöchentlich allein mit Begleitung
Name*, Vorname* Straße* PLZ* Wohnort* Pflege-
tage pro Woche*
Pflege-stunden pro Woche*
Weitere Pflegebedürftige, die von den Pflegepersonen gepflegt
werden*
A
B
C
D
Stand: 31.07.2020
-
Selbstauskunft zum Antrag auf Leistungen der
Pflegeversicherung
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg
Seite 3 von 4
Benötigen Sie Hilfe bei Maßnahmen, die vom Arzt für mind. 6
Monate verordnet wurden? nein
Tabletten, Augentropfen, Zäpfchen (Richten u/o Verabreichen) ___
mal täglich Injektionen, z. B. Insulin ___ mal täglich
Blutzuckermessung ___ mal täglich Blutdruckmessung ___ mal täglich
Kompressionsstrümpfe Anziehen ___ mal täglich Kompressionsstrümpfe
Ausziehen ___ mal täglich
andere:
Brauchen Sie bei folgenden Verrichtungen personelle Hilfe?
sich im Bett drehen nein etwas überwiegend komplett aus dem Bett
aufstehen nein etwas überwiegend komplett
stabil auf einem Stuhl sitzen nein etwas überwiegend komplett
gehen nein etwas überwiegend komplett
sich im Rollstuhl fortbewegen nein etwas überwiegend komplett
Treppen steigen nein etwas überwiegend komplett
An- und Auskleiden nein etwas überwiegend komplett
Waschen/Baden/Duschen nein etwas überwiegend komplett
Toilettenbenutzung nein etwas überwiegend komplett Hilfe bei
Inkontinenzprodukten nein etwas überwiegend komplett
Speisen kleinschneiden nein etwas überwiegend komplett essen
nein etwas überwiegend komplett
trinken nein etwas überwiegend komplett
zum Gesäß führen zu den Füßen bringen ist nicht möglich
Können Sie die Hände…?
in den Nacken legen
Können Sie stehen?
nein nur, wenn ich mich irgendwo festhalte nur mit Abstützen
durch eine Pflegeperson
Leiden Sie an …? einer Blasenschwäche einer Darmschwäche
Benötigen Sie nachts personelle Hilfe (z. B. Toilettengang)? ja,
___ mal nein
Brauchen Sie personelle Unterstützung bei…?
sich zu orientieren zeitlich (z. B. Wochentag, Datum, Tageszeit)
örtlich (z. B. Adresse) sich zu erinnern an kurz zurückliegende
Ereignisse (z. B. Frühstück)
an wichtige Ereignisse aus Ihrem Leben (z. B. Beruf,
Eheschließung)
zu verstehen Sachverhalte (z. B. Zeitung) Aufforderungen
Gesprächsinhalte
Ihnen nahestehende Personen zu erkennen ja nein
Gefahren zu erkennen (z. B. Risiken im Verkehr, Herd anlassen)
ja nein
die richtige Reihenfolge beim Waschen und Kleiden einzuhalten ja
nein
Stand: 31.07.2020
-
Selbstauskunft zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Stand: 31.07.2020
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg
Seite 4 von 4
Treten Verhaltensauffälligkeiten auf, bei denen Sie personelle
Hilfe brauchen? ja nein Wenn ja, welche (z. B. Aggression, Abwehr,
Ängste, Wahn)?
Wenn ja, wie oft (z. B. täglich, mehrmals wöchentlich, seltener
als wöchentlich)?
Welche Unterstützung leistet die Pflegeperson bei den
beschriebenen Verhaltensauffälligkeiten?
Benötigen Sie personelle Hilfe bei…? sich tagsüber beschäftigen
(z. B. Handarbeit, TV sehen, Radio hören) ja nein nachts schlafen
bzw. mit Schlafstörungen zurechtkommen ja nein über den Tag hinaus
planen (z. B. einen Arzttermin) ja nein telefonisch Hilfe holen,
falls erforderlich ja nein
Benötigen Sie personelle Hilfe bei …? Folgende Angaben sind
wichtig, fließen aber nicht in die Bewertung ein. Verlassen der
Wohnung ja nein Fortbewegung außerhalb der Wohnung ja nein
(Mit)fahren im Auto ja nein Fahren im Bus ja nein öffentlichen
Veranstaltungen (z. B. in der Kirche) ja nein Einkaufen ja nein
Staub wischen ja nein Wäsche waschen ja nein Formulare ausfüllen ja
nein
Wünschen Sie die Zusendung des Gutachtens? ja nein
_________________________________________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift
Falls Sie den Bogen nicht selbst ausfüllen können:
Der Bogen wurde ausgefüllt von:
Name, Vorname:
Funktion (z. B. Betreuer):
Telefon:
_________________________________________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift
Bitte beachten Sie, dass dieser Selbstauskunftsbogen
digitalisiert – und das Papierdokument datenschutzkonform
vernichtet wird!
Geburtsdatum: Körpergröße: Körpergewicht: ja: Offnein:
Offnein_2: Offstationär: Offambulant: Offgeriatrisch:
Offindikationsspezifisch z B neurologisch orthopädisch
kardiologisch: OffBrille: OffZahnprothese: OffHörgerät:
OffHausnotruf: OffUnterarmgehstützen: OffGehstock: OffRollator:
OffRollstuhl: OffKompressionsstrümpfe Kl II: OffToilettenstuhl:
OffToilettensitzerhöhung: OffUrinflasche: OffInkontinenzprodukte:
OffBadewannenlifter: OffDuschstuhl: OffPflegebett:
OffAntidekubitusmatratze: OffSauerstoffkonzentrator: Offallein:
Offmit Pflegeperson: OffA: OffB: OffC: OffD: OffName VornameA:
StraßeA: PLZA: WohnortA: Pflege tage pro Woche A: Pflege stunden
pro WocheA: Weitere Pflegebedürftige die von den Pflegepersonen
gepflegt werdenA: Name VornameB: StraßeB: PLZB: WohnortB: Pflege
tage pro Woche B: Pflege stunden pro WocheB: Weitere
Pflegebedürftige die von den Pflegepersonen gepflegt werdenB: Name
VornameC: StraßeC: PLZC: WohnortC: Pflege tage pro Woche C: Pflege
stunden pro WocheC: Weitere Pflegebedürftige die von den
Pflegepersonen gepflegt werdenC: Name VornameD: StraßeD: PLZD:
WohnortD: Pflege tage pro Woche D: Pflege stunden pro WocheD:
Weitere Pflegebedürftige die von den Pflegepersonen gepflegt
werdenD: ja_2: Offnein_3: Offallein_2: OffBegleitung erforderlich:
Offallein_3: Offallein_4: Offallein_5: Offallein_6: Offmit
Begleitung: Offmit Begleitung_2: Offmit Begleitung_3: Offmit
Begleitung_4: Offnein_4: OffTabletten Augentropfen Zäpfchen Richten
uo Verabreichen: OffInjektionen z B Insulin: OffBlutzuckermessung:
OffBlutdruckmessung: OffKompressionsstrümpfe Anziehen:
OffKompressionsstrümpfe Ausziehen: Offnein_5: Offetwas:
Offüberwiegend: Offkomplett: Offnein_6: Offetwas_2:
Offüberwiegend_2: Offkomplett_2: Offnein_7: Offetwas_3:
Offüberwiegend_3: Offkomplett_3: Offnein_8: Offetwas_4:
Offüberwiegend_4: Offkomplett_4: Offnein_9: Offetwas_5:
Offüberwiegend_5: Offkomplett_5: Offnein_10: Offetwas_6:
Offüberwiegend_6: Offkomplett_6: Offnein_11: Offetwas_7:
Offüberwiegend_7: Offkomplett_7: Offnein_12: Offetwas_8:
Offüberwiegend_8: Offkomplett_8: Offnein_13: Offetwas_9:
Offüberwiegend_9: Offkomplett_9: Offnein_14: Offetwas_10:
Offüberwiegend_10: Offkomplett_10: Offnein_15: Offetwas_11:
Offüberwiegend_11: Offkomplett_11: Offnein_16: Offetwas_12:
Offüberwiegend_12: Offkomplett_12: Offnein_17: Offetwas_13:
Offüberwiegend_13: Offkomplett_13: Offin den Nacken legen: Offzum
Gesäß führen: Offzu den Füßen bringen: Offist nicht möglich:
Offnein_18: Offnur wenn ich mich irgendwo festhalte: Offnur mit
Abstützen durch eine Pflegeperson: Offeiner Blasenschwäche:
Offeiner Darmschwäche: Offja_3: Offnein_19: Offsich zu orientieren:
Offsich zu erinnern: Offzu verstehen: OffIhnen nahestehende
Personen zu erkennen: OffGefahren zu erkennen z B Risiken im
Verkehr Herd anlassen: Offdie richtige Reihenfolge beim Waschen und
Kleiden einzuhalten: Offzeitlich z B Wochentag Datum Tageszeit:
Offan kurz zurückliegende Ereignisse z B Frühstück: Offan wichtige
Ereignisse aus Ihrem Leben z B Beruf Eheschließung: OffSachverhalte
z B Zeitung: Offörtlich z B Adresse: OffAufforderungen:
OffGesprächsinhalte: Offja_4: Offja_5: Offja_6: Offnein_20:
Offnein_21: Offnein_22: OffErkrankungen und Beeinträchtigungen:
Veränderung: Falls ja, wann: andere: kg: seit: Was machen die
Pflegepersonen: Name Pflegedienst: Was macht der Pflegedienst: mal
monatlich: mal täglich: mal wöchentlich: mal wöchentlich2: 1: 2: 3:
0:
mal täglich2: 1: 2: 3: 4: 5: 0:
andere2: mal nachts: Name der Antragstellerin/des
Antragstellers: Sonstige: ja_8: Offja_9: Offja_10: Offja_11:
Offja_12: Offja_13: Offja_14: Offja_15: Offja_16: Offja_17:
Offja_18: Offja_19: Offja_20: Offja_21: Offnein_24: Offnein_25:
Offnein_26: Offnein_27: Offnein_28: Offnein_29: Offnein_30:
Offnein_31: Offnein_32: Offnein_33: Offnein_34: Offnein_35:
Offnein_36: Offnein_37: Offja_7: Offnein_23:
OffVerhaltensauffälligkeiten welche: Verhaltensauffälligkeiten wie
oft: Unterstützung Pflegeperson: ausgefüllt von: Funktion:
Telefon:
