Seminarentwurf

Anlass: Hospitation

Evangelisches Krankenhaus Johannisstift Münster gGmbH Wichernstr. 8

48147 Münster

Pflegedienstleitung: Frau Kemner - Heckmann Teilnehmer: Mitarbeiter des Pflegedienstes Thema der Seminarreihe: Pflegerische Intervention zur Verhinderung eines Dekubitus in Anlehnung an neue Erkenntnisse der Pflegeforschung Themen der Hospitationsstunde: Einschätzung der Dekubitusgefährdung eines Patienten anhand der Braden - Skala Herausstellen von Vor- und Nachteilen verschiedener Lagerungsarten zur Dekubitusprophylaxe sowie deren Begründung

Vorgelegt von:

Roland Kietzmann Christian Ley PP02 PP02

Mat.- Nr.: 458658 Mat.- Nr.: 458670 Maximilianstr. 9 Benediktstr. 9 48147 Münster 59387 Ascheberg

Tel.: 0251/2032381 Tel.: 02599/925299

Vorgelegt bei:

Dipl. Päd. Karin Welling Dipl. Psych. Irmhild Plauschinn

Inhaltsverzeichnis 1 Bedingungsebene ............................................................................................................... 4

1.1 Bedingungen der Lernenden ...................................................................................... 4 1.1.1 Strukturierung der Lerngruppe........................................................................... 4 1.1.2 Bildungsgeschichte der Lernenden .................................................................... 4 1.1.3 Vorbildungsstrukturen........................................................................................ 4 1.1.4 Erwartungen und Motive der Lernenden ........................................................... 4 1.1.5 Extreme Lernverhaltensweisen .......................................................................... 5 1.1.6 Beruflicher und persönlicher Erfahrungsbereich ............................................... 5 1.1.7 Struktur der sozialen Beziehungen in der Lerngruppe....................................... 5

1.2 Bedingungen der Lehrenden ...................................................................................... 5 1.3 Bedingungen der Organisation................................................................................... 6

2 Entscheidungsebene ........................................................................................................... 7 2.1 Inhaltsstruktur der Seminarreihe ................................................................................ 7

2.1.1 Dekubitusprophylaxe- Sammlung...................................................................... 7 2.1.2 Definition Dekubitus .......................................................................................... 8 2.1.3 Stadieneinteilung................................................................................................ 8 2.1.4 Der anatomische Aufbau der Haut ................................................................... 10 2.1.5 Funktionen der Haut......................................................................................... 11 2.1.6 Hautpflege ........................................................................................................ 11 2.1.7 Entscheidende Faktoren in der Dekubituspathogenese.................................... 12 2.1.8 Risikofaktoren .................................................................................................. 13 2.1.9 Risikopatienten identifizieren .......................................................................... 14 2.1.10 Ganzheitliche Beurteilung................................................................................ 16 2.1.11 Lagerung zur Dekubitusprophylaxe ................................................................. 17

2.2 Didaktische Reduktion ............................................................................................. 22 2.3 Thema der Hospitationsstunde ................................................................................. 23 2.4 Einbettung der Hospitationsstunde in die Seminarreihe .......................................... 24 2.5 Themen- und Verfahrensstruktur der Hospitationsstunde ....................................... 26 2.6 Intentionen / Ziele .................................................................................................... 29 2.7 Didaktischer Ansatz ................................................................................................. 31 2.8 Didaktische Prinzipien der Erwachsenenbildung..................................................... 32 2.9 Allgemeindidaktische und pflegeimmanente didaktische Prinzipien ...................... 33 2.10 Methoden.................................................................................................................. 35 2.11 Sozialformen ............................................................................................................ 36 2.12 Medien...................................................................................................................... 37 2.13 Evaluation (Prozess- und Ergebnisevaluation) ........................................................ 38

3 Artikulationsschema......................................................................................................... 39 3.1 1. Teil der Hospitation nach Heinrich Roth (überwiegend Roland Kietzmann)..... 39 3.2 2. Teil der Hospitation nach Grell / Grell (überwiegend Christian Ley) ................. 42

4 Literaturverzeichnis.......................................................................................................... 44 5 Anhang mit Materialien ................................................................................................... 45

5.1 Pflegestandard : Dekubitusprophylaxe EVK Münster (1998) ................................. 45 5.2 Pflegestandard : Dekubitusprophylaxe EVK Münster (2003) ................................. 46 5.3 Dokumentationsbogen Dekubitusprophylaxe .......................................................... 47 5.4 Protokoll – Standardgruppe vom 17.07.2003........................................................... 48 5.5 Ankündigungstext .................................................................................................... 49 5.6 Wandzeitung: Fortbildung: Dekubitusprophylaxe ................................................... 50 5.7 Fallbeispiel/ Arbeitsauftrag ...................................................................................... 51

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5.8 Folie/ Lösungsbogen zum Arbeitsauftrag: Die Braden – Skala (vereinfachte Darstellung).......................................................................................................................... 52 5.9 Rollenspiel: Die Aufnahme von Frau Koch............................................................. 53 5.10 Wandzeitung: Braden- Skala (vereinfachte Darstellung)......................................... 54 5.11 Wandzeitung Informierender Seminareinstieg nach Grell / Grell ........................... 55 5.12 Arbeitsauftrag 1........................................................................................................ 56 5.13 Arbeitsauftrag 2........................................................................................................ 57 5.14 Arbeitsauftrag 3........................................................................................................ 58 5.15 Arbeitsauftrag 4........................................................................................................ 59 5.16 Arbeitsauftrag 5........................................................................................................ 60 5.17 Power- Point Präsentation - Mitarbeiterschulung .................................................... 61

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1 Bedingungsebene 1.1 Bedingungen der Lernenden 1.1.1 Strukturierung der Lerngruppe Die Lerngruppe besteht aus Mitarbeitern des Pflegedienstes im Evangelischen Krankenhaus in Münster. Darunter finden sich vor allem examinierte Krankenschwestern und –pfleger, KrankenpflegeschülerInnen, aber voraussichtlich auch einige KrankenpflegehelferInnen und Kinderkrankenschwestern sowie Fachkräfte aus dem Bereich Intensivpflege / Anästhesiepfle-ge. Da das Krankenhaus einen geriatrischen Fachbereich hat, sind sicherlich auch einige Al-tenpflegekräfte zugegen. Je nach Terminlage wird auch die Pflegedienstleitung anwesend sein. Voraussichtlich wird die Altersstruktur recht heterogen sein (zwischen 20 und 60 Jahren). Die geschlechtliche Verteilung ist wie in diesem Berufszweig üblich vorwiegend weiblich. Nach Absprache mit der Pflegedienstleitung werden ca. 15 - 20 Mitarbeiter des Pflegedienstes pro Veranstaltung anwesend sein. Unter den Teilnehmern variiert die berufliche Position zwi-schen Auszubildenden, examinierten Pflegekräften, Mentoren, Stationsleitungen und Pflege-dienstleitung. 1.1.2 Bildungsgeschichte der Lernenden Alle Teilnehmer haben unterschiedliche Erfahrungen im Rahmen ihrer Schulbildung und Be-rufsausbildung gemacht. Das Krankenpflegeexamen liegt je nach Alter der Teilnehmer und Ausbildungsbeginn zeitlich unterschiedlich lang zurück. Somit ist davon auszugehen, dass die Teilnehmer unterschiedliche Formen von Unterricht bzw. Seminargestaltung kennen gelernt haben. Zu erwähnen ist noch, dass es im Evangelischen Krankenhaus Münster seit ca. 2 Jah-ren keinen geregelten Bildungsbereich zur Fort- und Weiterbildung gibt, weswegen die Mit-arbeiter seit längerer Zeit nur wenige echte Fortbildungen mehr genossen haben. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die meisten Teilnehmer mit den gängigen Unterrichts- und Sozial-formen vertraut sind. 1.1.3 Vorbildungsstrukturen Der Stand der Vorbildung zum Thema des Seminars ist sehr unterschiedlich. Dieser reicht von wenig Vorwissen bis zum Experten aus der Standard - AG. Des weiteren sind die Kom-petenzen je nach Zeitpunkt des Examens differenziert. Der bestehende Standard zum Thema „Dekubitusprophylaxe“ ist zudem recht rudimentär, wenig ausführlich und bedarf einer ein-gehenden Überarbeitung. 1.1.4 Erwartungen und Motive der Lernenden Die Teilnahme an der Fortbildung ist für die Mitarbeiter seitens der PDL Pflicht. Deswegen ist von sehr unterschiedlichen Motiven bezüglich der Teilnahme an der Veranstaltung auszu-gehen. Allerdings wurde uns insgesamt eine hohe Lernbereitschaft seitens der Standard - AG suggeriert. Dies resultiert vor allem aus dem Fehlen von qualifizierten Fortbildungsveranstal-tungen. Zudem sind Fortbildungen meist willkommene Abwechslungen vom Stationsalltag der Pflegenden. Wir hoffen auch auf eine hohe Bereitschaft, das in der Fortbildung erlernte Wissen in den Stationsalltag zu integrieren und anzuwenden. Ebenso hoffen wir, mit unseren

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Veranstaltungen gegen den bekannten Ausspruch: „Das war schon immer so, das bleibt auch so...“ anzugehen. 1.1.5 Extreme Lernverhaltensweisen Extreme Lernverhaltensweisen sind hinsichtlich der Lerngruppe schwer antizipierbar. Mögli-cherweise finden sich vereinzelte Widerstände aufgrund mangelnden Interesses an der Veran-staltung, sowie mangelnder Bereitschaft, sich fortzubilden. Darüber hinaus besitzen sicherlich einzelne Pflegende des Evangelischen Krankenhauses ihre eigene Strategie zur Prophylaxe eines Dekubitus. Es ist auch möglich, dass die Teilnehmer aufgrund ihrer vorher verrichteten Arbeit und der allgemeinen Überlastung aller Pflegenden, die immer wieder in allen Einrich-tungen des Gesundheitswesens zu verzeichnen ist, gering belastbar sind. Wir hoffen nicht auf Widerstände gegen uns als Lehrpersonen (Studenten = Elite = Besserwisser). Insgesamt sind wir jedoch guter Dinge, dass keine extremen Lernverhaltensweisen auftreten werden. 1.1.6 Beruflicher und persönlicher Erfahrungsbereich Vermutlich liegen unterschiedliche Einstellungen zum Thema Dekubitusprophylaxe vor. Dies ist abhängig vom Zeitpunkt des Examens sowie von der Bereitschaft zur eigenständigen Fort-bildung und von der Relevanz des Themas auf den unterschiedlichen Stationen. Für das Per-sonal der Wöchnerinnen-Station hat das Thema sicherlich weniger Bedeutung als für die Mit-arbeiter aus dem geriatrischen Fachbereich. Sicherlich sind die Mitarbeiter durch den wenig ausgearbeiteten Standard des Hauses geprägt und besitzen relativ wenig Vorwissen zum Thema. 1.1.7 Struktur der sozialen Beziehungen in der Lerngruppe Das Evangelischen Krankenhaus ist mit ca. 150 Mitarbeitern das kleinste Krankenhaus in Münster. Somit ist davon auszugehen, dass sich alle Teilnehmer untereinander recht gut ken-nen. Es ist auch wahrscheinlich, dass die Mitarbeiter eigene Umgangsformen pflegen. Die Konkurrenzsituation innerhalb der Gruppe ist uns ebenso unbekannt wie die Anzahl von Ein-zelgängern oder Mitläufern. Das innere Team der Lerngruppe ist uns somit absolut unbe-kannt. 1.2 Bedingungen der Lehrenden Die Seminarveranstaltung stellt für uns den zweiten praktischen Einsatz dar. Im Bereich der Fort-, und Weiterbildung ist es jedoch unsere erste praktische Erfahrung. Zudem ist es für uns beide die erste Unterrichtserfahrung in Partnerarbeit. Bislang machten wir unsere erste Lehrerfahrung im Bereich Ausbildung an Krankenpflege-schulen. Unsere Ziele für die kommende Seminarreihe sind vor allem die konstruktive Zu-sammenarbeit mit den Teilnehmern der drei Veranstaltungen, sowie die gemeinsame Vorbe-reitung der Seminare mit der Standardgruppe. Es liegt uns sehr am Herzen, dass wir durch unsere Seminarreihe die Pflegequalität im Evan-gelischen Krankenhaus nachhaltig verbessern können. Wir erhoffen uns eine kollegiale Atmosphäre während der Seminare und angemessene Auto-rität als Lehrpersonen. Daraus ergeben sich unsere nach dem ersten Praktikum nicht mehr so großen Ängste und Befürchtungen. Vor allem resultieren diese aus den schwer antizipierbaren Widerständen der Lerngruppe.

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1.3 Bedingungen der Organisation Der Träger der Einrichtung ist das Evangelische Krankenhaus Johannisstift Münster gGmbH. Es ist das einzige evangelische Krankenhaus in Münster und in punkto Bettenzahl und Zahl der Mitarbeiter das kleinste Krankenhaus. Es besteht zur Zeit kein Bereich für innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung, da dieser vor kurzem aus Kostengründen wegrationalisiert wurde. Zuständig für die Gewährleistung des Fortbildungs-Betriebs ist die Pflegedienstleitung Frau Kemner - Heckmann. Das Selbstverständnis des Trägers für den Pflegebereich beinhaltet neben einem christlichen Weltbild das Prinzip eines ganzheitlichen Pflegeverständnisses. Angesprochene Zielgruppen der Fortbildungsveranstaltungen sind die eigenen Mitarbeiter des Pflegedienstes. Da eine geregelte Fort- und Weiterbildung in diesem Krankenhaus nur begrenzt existiert, gab es keinerlei Probleme, unsere Veranstaltungsreihe terminlich und inhaltlich zu organisieren. Unser Ansprechpartner in organisatorischen Belangen ist die Pflegedienstleitung. Mit der in-haltlichen Gestaltung nach unseren Vorstellungen gab es bislang keinerlei Unstimmigkeit. In diesem Krankenhaus arbeitet eine Arbeitsgruppe zusammen, die Pflegestandards für das Krankenhaus entwickelt und kontinuierlich überarbeitet. Diese sogenannte Standard - AG trifft sich einmal pro Monat und war unser erster Ansprechpartner zur Vorbereitung des Se-minars. Bereits im Juli trafen wir uns mit dieser Gruppe, um den bestehenden Standard zur Dekubitusprophylaxe den Bedürfnissen des Hauses entsprechend an den Expertenstandard und andere neue pflegewissenschaftliche Erkenntnisse anzupassen. Das lernökologische Setting gestaltet sich wie folgt. Es stehen für alle Veranstaltungen aus-reichend große Räumlichkeiten zur Verfügung. In den Räumlichkeiten finden sich auch die üblichen Medien. Zusätzlich besteht die Möglichkeit zu einem Power – Point - Vortrag mit einem Video - Beamer. Außerdem haben wir Gelegenheit, mehrere Demonstrationsbetten zu verwenden, die im großen Seminarraum Platz finden. Anmerkung: Als wir Kontakt mit dem Evangelischen Krankenhaus aufnahmen, planten wir in unserer Se-minarreihe eine Anpassung des vorliegenden Standards an den Expertenstandard Dekubi-tusprophylaxe von der Fachhochschule Osnabrück vorzunehmen. Da jedoch der Dekubitus-Standard des Hauses nach unserer Meinung äußerst knapp gehalten ist und noch keinerlei Dokumentationssystem vorlag, entschlossen wir uns in Absprache mit der Standard - AG, den bestehenden Standard nach den Bedürfnissen der Mitarbeiter zu verbessern. Dies beinhaltet auch die Erstellung eines Dokumentationssystems. Jedoch werden wir für unsere Seminarrei-he auch einzelne Elemente aus dem vorliegenden Expertenstandard verwenden, jedoch ohne ausdrücklich auf diesen einzugehen. Es ist unserer Meinung nach sinnvoller, die Messlatte für die Seminarreihe – sowohl für uns als auch für die Mitarbeiter des Krankenhauses – nicht allzu hoch anzulegen. Für uns ist es wichtig, inhaltlich kleinschrittig aber nachhaltig vorzugehen. Eine Überforderung der Mitar-beiter wäre der Nachhaltigkeit der Veränderungen sicher nicht förderlich, sondern würde eher auf Ablehnung stoßen und innere Widerstände der Seminarteilnehmer hervorrufen.

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2 Entscheidungsebene 2.1 Inhaltsstruktur der Seminarreihe 2.1.1 Dekubitusprophylaxe- Sammlung

Medizinisch- pflegerische Grundlagen: Risikofaktoren für die Entstehung von Dekubitalulzera (Druck/ Zeit) Pathophysiologie der Dekubitusentstehung Anatomie/ Physiologie der Haut Hautpflege

Lagerungsmöglichkeiten: Sonstiges: Verwendung eines Bewe-

gungsplanes Rechtliche Grundlagen Interdisziplinäre Zusammen-

arbeit Dekubi-tus-

Lagerungshilfsmittel Methoden der Druckminde-

rung (Hohl-,Weich-,Umlagerung)

Situation der Patienten prophy-

laxe Aufklärung und Beratung von

Patienten Auswahl und Verwendung

druckverteilender Hilfsmittel (Pflege-) Wissenschaftliche

Erkenntnisse

Ermittlungsverfahren zur Risikoeinschätzung/ Dokumen-tation:

Einschätzungsskalen (Braden – Skala/ Norton – Skala) Vor- und Nachteile von Skalen Subjektive Beurteilung des Hautzustandes Dokumentationsmöglichkeiten

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2.1.2 Definition Dekubitus In der Literatur werden verschiedene Definitionen verwendet. Gemeinsamkeiten finden sich dabei in der Ursache von Dekubitalulzera: Druck und Zeit. Collier (1995) definiert einen Dekubitus als eine „Ulzeration der Haut aufgrund Hautschädi-gung infolge einer verlängerten Druckeinwirkung“. Rough (1994) erweitert diese Definition und nennt zudem die Ursachenfaktoren Scherkräfte und Reibung. Druckbelastungen der Haut über 30 mmHg führen in den Kapillaren zur Ischämie, und bewir-ken bei anhaltendem Sauerstoffmangel, und innerhalb weniger Stunden zur irreversiblen Hautschädigung mit Nekrosen.

(vgl. Phillips, 2001, S.27-28) 2.1.3 Stadieneinteilung Die ausführlichste Beschreibung von Stadien finden sich bei Stirling (1984): Sta- Beschreibung dium 0. Keine klinischen Dekubituszeichen 0.0. Unauffälliges Aussehen, intakte Haut 0.1. Abheilung mit Narbenbildung 0.2. Gewebeschädigung, doch nicht als Dekubitus identifizierbar 1. Verfärbung der intakten Haut 1.1. Persistierendes Erythem mit lokaler Temperaturerhöhung 1.2. Blau/Rot/Schwarz- Färbung der Haut 2. Teilverlust der Hautschichten mit Beteiligung von Epidermis und/ oder

Dermis 2.1. Blasenbildung 2.2. Hautverletzung 2.3. Flaches Ulkus ohne Unterhöhlung von angrenzendem Gewebe 2.4. Alle der genannten Defekte mit Blau/ Rot/ Schwarz- Färbung oder Gewebsverhärtung3. Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrotisierung des subkutanen

Gewebes ohne Ausdehnung auf die darunter liegende Gewebe wie Knochen, Sehnen oder Gelenkkapsel

3.1. Ulkus ohne Unterhöhlung angrenzender Gewebe 3.2. Ulkus mit Unterhöhlung angrenzender Gewebe 3.3. Wundtasche mit nicht definierbarer Ausdehnung 3.4. Verlust aller Hautschichten; Wundbett wird von Nekrosen bedeckt; tatsächliches

Ausmaß der Gewebeschädigung ist nicht sichtbar 4. Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Hautzerstörung und Gewebs-

nekrosen mit Ausdehnung auf die darunter liegenden wie Gewebe, Knochen, Sehnen oder Gelenkkapsel

4.1. Sichtbares Freiliegen von Knochen, Sehne oder Gelenkkapsel 4.2. Wundtasche dehnt sich auf Knochen, Sehnen oder Gelenkkapsel aus

(vgl. Phillips, 2001, S.46-47)

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Eine einfachere Einteilung von Dekubitusstadien beschreibt Surrey (1983) Stadium Beschreibung 1 Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. Weitere klinische Zei-

chen können Ödembildung, Verhärtung und eine lokale Überwärmung sein. 2 Teilverlust der Haut. Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermis (Korium) sind ge-

schädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen.

3 Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewe-bes, die bis auf die darunter liegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür.

4 Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Ge-lenkkapsel).

(vgl. Phillips, 2001, S.46-47) Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

Abbildung 2-1 - Stadien des Dekubitus (vgl. Phillips,2001, S. 44-50)

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2.1.4 Der anatomische Aufbau der Haut Die Haut besteht aus drei Schichten:

1. Oberhaut (Epidermis) Cutis oder Dermis 2. Lederhaut (Corium) 3. Unterhaut (Subcutis)

Die Epidermis setzt sich wiederum aus drei Schichten zusammen: der Keimschicht, der Kör-nerschicht und der Hornschicht (von Innen nach Außen). Diese bestehen aus mehrschichtigem Plattenepithel, dessen obere Schichten verhornt sind. In den unteren Schichten der Epidermis befinden sich die Melanozyten, die das braun - schwarze Pigment Melanin herstellen und speichern. Die Oberhaut ist frei von Gefäßen und wird von Gefäßen der Lederhaut ernährt. Die Lederhaut besteht aus straffem Bindegewebe, welches vor allem kollagene Fasern enthält, sie ist mit der Oberhaut durch Papillen verzahnt. Diese Papillen enthalten entweder eine kapil-lare Gefäßschlinge oder Nervenpapillen (Meissner- Tastkörperchen). Die Unterhaut besteht aus lockerem Bindegewebe, in ihr befinden sich Schweißdrüsen, die unteren Ansätze der Haarbälge und die Druckrezeptoren (Vater- Pacini- Körperchen).

(vgl. Brandis, 1995, S.438-441)

Abbildung 2-2: Der anatomische Aufbau der Haut (vgl. Brandis, 1995, S.438) 2.1.4.1 Hautanhangsgebilde Nägel Haare (Talgdrüsen/ Schweißdrüsen/ Duftdrüsen)

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2.1.5 Funktionen der Haut Die Haut ist das größte Organ, sie bildet die äußere Oberfläche des Organismus und damit die Schranke zwischen Umwelt und innerem Milieu. (Barriere) Die Haut besitzt folgende Funktionen: Temperaturregelung

- durch Verengung oder Erweiterung von Blutgefäßen sowie durch Verdunstung von Schweiß.

Sinneswahrnehmung - Druck - Temperatur - Schmerz

Ausscheidung von Stoffwechselprodukten Schutz vor mechanischen, physikalischen und bakteriellen Einflüssen

(vgl. Phillips, 2001, S.65) 2.1.6 Hautpflege Hautpflegemittel: A) W/O - Präparate = Wasser - in - Öl - Präparate = hier ist der Ölanteil der größere = aus diesem Grunde sollten diese Präparate in der Pflege bevorzugt werden Wirkung: es wird ein guter Fett- und Wassermantel über die Haut gezogen, der die Haut vor Aus-

trocknung schützen soll luftdurchlässig durch den Wasseranteil durch diese Luftdurchlässigkeit wird der Wärmeaustausch ermöglicht die Haut bleibt geschmeidig die Hautfeuchtigkeit bleibt erhalten

B) O/W - Präparate = Öl - in - Wasser - Präparat = hier ist der Wasseranteil der größere = nicht geeignet für Patienten mit trockener bis normaler Haut

(Untersuchungen ergaben, dass solche Präparate genau das Gegenteil von dem bewir-ken, was sie bewirken sollten)

Wirkung: Wasser gelangt relativ schnell in die oberste Hornschicht der Haut, dies führt zu einem

Aufquellen und vergrößert somit die Oberfläche, dadurch kommt es zu einer höheren Ver-dunstung des fremd- und körpereigenen Wassers und die Haut trocknet aus.

C) Fettpräparate Fettpräparate verstopfen die Hautporen und bewirken eine Abdichtung der Haut Wärmeaustausch nicht möglich ! nicht geeignet !

(vgl. Schäffler, 1998, 142-145)

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2.1.7 Entscheidende Faktoren in der Dekubituspathogenese Ein wesentlicher Faktor der Dekubituspathogenese ist die dekubitogene Wirkung, die unter anderem von der Größe und der Dauer des Auflagedrucks abhängt (Druck und Zeit). Auflagedruck: Die dekubitogene Wirkung des Auflagedruckes hängt von folgenden Faktoren ab: 1. Vom absoluten Wert des Auflagedruckes (in Pascal oder mmHg) 2. Von der Größe der Auflagefläche der Unterlage und der Haut (Körpergewicht, Größe der Körperoberfläche, Körpergröße, Größe der Auflagefläche) Je größer die Auflagefläche, umso geringer der Druck! Druckverweilzeit: = ist jene Zeitdauer, während ein bestimmter Auflagedruck auf ein definiertes Hautareal

einwirkt Auflagefläche: = bestimmte Hautareale, die mit der Unterlage in Kontakt kommen, bilden zusammen

die Auflagefläche Fazit: 1. Auflagedruck vermindern durch Vergrößerung der Auflagefläche! 2. Druckverweilzeit verkürzen durch häufiges Umlagern / Bewegen!

(Individuelle Zeitintervalle) Je weniger der Patient sich bewegt, desto größer ist das Dekubitusrisiko!

Die Durchblutung der Hautkapillaren wird behindert, sobald der Druck auf die Kapillaren größer ist als der mittlere art. Blutdruck in der Kapillare (etwa 25 - 35 mmHg). Doch auch dieser Druck ist noch viel zu hoch, da auch die Kompression der venösen Blutge-fäße Folgen für die Dekubitusentstehung hat (Azidose aufgrund fehlendem Abtransport von Stoffwechselendprodukten!) Beispiel: Eine Druckbelastung von ca. 40 mmHg komprimiert die feinen Arteriolen und Venolen der Haut und beeinträchtigt so die Durchblutung und den Zellstoffwechsel der aufliegenden Haut. Lässt der Druck nach (der Gesunde führt eine spontane Entlastungsbewegung durch) erholt sich die Zelle bzw. das Gewebe. Durch die Druckentlastung kommt es sogar zu einer reakti-ven kurzfristigen Hyperämie der Kapillaren. Bleibt jedoch diese spontane Entlastungsbewegung aus kommt es zur Ischiämie und Nekrose.

(vgl. Bienstein, 1997, S.42-50)

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2.1.8 Risikofaktoren Das Wissen um die Risikofaktoren bei der Dekubitusentstehung kann helfen, Risikopatienten zu identifizieren und notwendige Maßnahmen zur Prophylaxe einzuleiten und anzuwenden. Jene Risikofaktoren finden sich auch als Kategorien in den verschiedenen Skalen wieder. In der Literatur werden etliche Faktoren als Risikofaktoren bezeichnet, es scheint jedoch schwierig, einen genauen Nachweis darüber zu führen. Dennoch lassen sich die Risikofakto-ren in drei verschiedenartige Kategorien einteilen:

Intrinsische Risikofaktoren Extrinsische Risikofaktoren Individuelle Risikofaktoren

2.1.8.1 Intrinsische Risikofaktoren Die intrinsischen Risikofaktoren geben jene wieder, welche direkt von allen Patienten ausge-hen. Sie sind individuell nicht unterschiedlich: Eingeschränkte Mobilität oder Immobilität Sensorische Beeinträchtigung (Diabetiker, periphere Neuropathie etc.) Akute Erkrankung Bewusstseinsstörung Hohes Lebensalter (> 65 Jahre) / niedriges Lebensalter (<5 Jahre) Druckschädigung in der Vorgeschichte Gefäßkrankheiten Schwere chronische oder terminale Erkrankungen Malnutrition und Dehydratation.

2.1.8.2 Extrinsische Risikofaktoren Extrinsische Risikofaktoren wirken von Außen auf den Patienten ein: Druckkräfte Scherkräfte Reibekräfte.

2.1.8.3 Individuelle Risikofaktoren Individuelle Risikofaktoren sind intrinsischer Natur, divergieren aber von Patient zu Patient: Verschiedene Medikamente Erhöhte Hautfeuchtigkeit.

(vgl. Phillips, 2001, S.33-36)

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2.1.9 Risikopatienten identifizieren Um Risikopatienten vor Dekubitalulzera zu schützen, erscheint es unabdingbar, diese frühzei-tig durch verschiedenartige Beurteilungsverfahren zu identifizieren. Eine erste Hilfestellung für das Pflegepersonal ist das Wissen um die Risikofaktoren von Dekubitalulzera. Als Beurteilungsverfahren, um einen Risikopatienten zu identifizieren, stehen Pflegenden standardisierte als auch nicht standardisierte Methoden zur Verfügung. Als nicht standardisierte Einschätzungsmethode gilt beim Erstkontakt des Patienten die sub-jektive Beurteilung eines Patienten bzw. eine klinische Einschätzung: Liegt ein sogenannter Schlüsselfaktor vor, wie zum Beispiel Immobilität oder eine eingeschränkte Bewusstseinsla-ge, sollte nun ein standardisiertes Messinstrument wie eine Einschätzungsskala (Norton/ Bra-den etc.) verwendet werden, um für den Patienten einen Maßnahmenplan zu erstellen. 2.1.9.1 Dekubitusskalen In Deutschland und in deutschsprachigen Ländern werden vorwiegend zwei Skalen im Kli-nikalltag verwendet: Die Braden- und die Nortonskala. Diese Skalen sollten jedoch nur als eine Möglichkeit angesehen werden, Risikopatienten zu identifizieren. Eine subjektive und eine klinische Beurteilung können sie nicht ersetzen. Nortonskala Die Nortonskala enthält nur fünf Beurteilungskategorien: - Körperlicher Zustand - Geistiger Zustand - Aktivität - Beweglichkeit - Inkontinenz. Die Skala erscheint recht einfach, verleitet aber deshalb den Anwender zur individuellen In-terpretation. Aus diesem Grund erweiterte C. Bienstein diese Skala und ergänzte diese um folgende Kategorien (erweiterte Nortonskala): - Bereitschaft zur Kooperation - Alter - Hautzustand - Zusatzerkrankungen.

(vgl. Bienstein, 1997, S.84-85) Bradenskala Die Bradenskala umfasst sechs Kategorien. Sie erscheint auf den ersten Blick differenzierter als die Nortonskala. Die Bradenskala findet vor allem in geriatrischen Pflegeeinrichtungen Verwendung. Im folgenden ist die Bradenskala detailliert dargestellt:

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Die Braden-Skala (vgl. Bienstein, 1997, S. 91-93)

Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Sensorisches Emp-findungsvermögen Fähigkeit, adäquat auf druckbedingte Be-schwerden zu reagie-ren

fehlt - keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli mögliche Gründe: Bewusstlosigkeit, Sedierung oder - Störung der Schmerzempfindung durch Läh-mungen, die den größten Teil des Körpers betreffen (z.B. hoher Querschnitt)

stark eingeschränkt - eine Reaktion erfolgt nur auf starke Schmerz-reize - Beschwerden können kaum geäußert werden (z.B. nur durch Stöhnen oder Unruhe) oder - Störung des Schmerzempfindung durch Läh-mung, wovon die Hälfte des Körpers betroffen ist

leicht eingeschränkt - Reaktion auf Ansprache oder Kommandos - Beschwerden können aber nicht immer aus-gedrückt werden (z.B. dass die Position geän-dert werden soll) oder - Störung der Schmerzempfindung durch Läh-mung, wovon eine oder zwei Extremitäten betroffen sind

vorhanden - Reaktion auf Ansprache Beschwerden können geäußert werden oder - keine Störung der Schmerzempfindung

Feuchtigkeit Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist

ständig feucht - die Haut ist ständig feucht durch Urin, Schweiß oder Kot - immer wenn der Patient gedreht wird, liegt er im Nassen

oft feucht - die Haut ist oft feucht, aber nicht immer - Bettzeug oder Wäsche muss mindestens ein-mal pro Schicht gewechselt werden

manchmal feucht - die Haut ist manchmal feucht, und etwa ein-mal pro Tag wird neue Wäsche benötigt

selten feucht - die Haut ist meist trocken - neue Wäsche wird selten benötigt

Aktivität Ausmaß der physi-schen Aktivität

bettlägerig - ans Bett gebunden

sitzt auf - kann mit Hilfe etwas laufen - kann das eigene Gewicht nicht allein tragen - braucht Hilfe um aufzusitzen ( Bett, Stuhl, Rollstuhl)

geht wenig - geht am Tag allein, aber selten und nur kurze Distanzen -braucht für längere Strecken Hilfe - verbringt die meiste Zeit im Bett oder im Stuhl

geht regelmäßig - geht regelmäßig 2-3 mal pro Schicht - bewegt sich regelmäßig

Mobilität Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu halten

komplett immobil - kann auch keinen geringfügigen Positions-wechsel ohne Hilfe ausführen

Mobilität stark eingeschränkt - bewegt sich manchmal geringfügig (Körper oder Extremitäten) - kann sich aber nicht regelmäßig allein ausrei-chend umlagern

Mobilität gering eingeschränkt - macht regelmäßig kleine Positionswechsel des Körpers und der Extremitäten

mobil - kann allein seine Position umfassend verän-dern

Ernährung Ernährungs- gewohn-heiten

sehr schlechte Ernährung - isst kleine Portionen nie auf, sondern etwa nur 1/3 - isst nur 2 oder weniger Eiweißportionen (Milchprodukte, Fisch, Fleisch) - trinkt zu wenig - nimmt keine Ergänzungskost zu sich oder - darf oral keine Kost zu sich nehmen oder - nur klare Flüssigkeiten oder - erhält Infusionen länger als 5 Tage

mäßige Ernährung - isst selten eine normale Essensportion auf, isst aber im allgemeinen etwa die Hälfte der angebotenen Nahrung - isst etwa 3 Eiweißportionen - nimmt unregelmäßig Ergänzungskost zu sich oder - erhält zu wenig Nährstoffe über Sondenkost oder Infusionen

adäquate Ernährung - isst mehr als die Hälfte der normalen Essens-portionen - nimmt 4 Eiweißportionen zu sich -verweigert gelegentlich eine Mahlzeit, nimmt aber Ergänzungskost zu sich oder - kann über Sonde oder Infusion die meisten Nährstoffe zu sich nehmen

gute Ernährung - isst immer die gebotenen Mahlzeiten auf - nimmt 4 oder mehr Eiweißportionen zu sich - isst auch manchmal zwischen den Mahlzeiten - braucht keine Ergänzungskost

- kein Problem zur Zeit - bewegt sich im Bett und Stuhl allein - hat genügend Kraft sich anzuheben - kann eine Position lange Zeit halten ohne herunterzurutschen

potentielles Problem - bewegt sich etwas allein oder braucht wenig Hilfe - beim Hochziehen schleift die Haut nur wenig über die Laken (kann sich etwas anheben) - kann sich über längere Zeit in einer Lage halten (Stuhl, Rollstuhl) - rutscht nur selten herunter

Reibung und Problem - braucht viel massive Unterstützung bei La-gewechsel - Anheben ist ohne Schleifen über die Laken nicht möglich - rutscht ständig im Bett oder im (Roll-) Stuhl herunter, muss immer wieder hochgezogen werden - hat spastische Kontrakturen - ist sehr unruhig (z. B. scheuert auf den Laken)

Scherkräfte

2.1.10 Ganzheitliche Beurteilung 2.1.10.1 Inspektion der Haut Zur Beurteilung, ob ein Patient gefährdet ist, sollte in regelmäßigen Abständen eine Inspekti-on der Haut vom Pflegepersonal stattfinden. Die Häufigkeit richtet sich nach Veränderungen des Gesamtzustandes des Patienten. Vor allem sollte das Augenmerk auf exponierte Areale der Patienten gerichtet werden. Zeichen eines beginnenden Dekubitus: persistierende Rötung nicht wegdrückbare Rötung Blasen Aufhellung der Haut Umschriebene Wärme Umschriebenes Ödem/ Induration

Wichtig: Jede Veränderung des Hautzustandes eines Patienten sollte dokumentiert werden! 2.1.10.2 Exponierte Körperareale In der Literatur werden vor allem die folgenden Körperareale als dekubitusgefährdet angese-hen: Fersen Sacrum Tuberositas ischiadica Trochanter majores Ellbogen Schläfenregion des Schädels Körperareale mit Antithrombosestrümpfen Schulter Hinterkopf Zehen Körperareale, auf die vom Patienten individuell Druck-, Scher-, oder Reibekräfte ausgeübt

werden (z.B. Hände eines Rollstuhlfahrers) Körperareale, die durch Hilfsmittel oder Kleidung einem externen Druck ausgesetzt sind

(z.B. durch Endotrachealtuben/ venöse Zugänge/ Katheter/ Pulsoxymeter/ nasale Magen-sonde/ Schuhe etc.)

Das Kennen von exponierten Körperarealen befähigt Pflegende, Dekubiti rasch zu identifizie-ren. Hautirritationen an den exponierten Körperarealen zu erkennen kann bei der subjektiven Einschätzung von Risikopatienten hilfreich sein.

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2.1.11 Lagerung zur Dekubitusprophylaxe 2.1.11.1 Grundsätzliche Prinzipien jeder Lagerung

Die Selbstständigkeit des Patienten wird gefördert. So wenig Hilfsmittel wie möglich, so viel wie nötig. Vorsichtiger Einsatz von Spezialbetten oder Matratzen Zu viele Hilfsmittel machen immobil !!! So viel Körperoberfläche wie möglich aufliegen lassen Je größer die Fläche, desto geringer der Auflagedruck Physiologische Grundstellung der Gelenke beachten (besonders Hüftbeugung) Erhöhte Dekubitusgefahr, wenn Hüftabknickung nicht mit Bettknick überein-

stimmt Die Häufigkeit der Lagerungen richtet sich nach der Hautbeobachtung und dem

individuellen Risikoprofil des Patienten, nicht nach einem vorgeschriebenen La-gerungsplan.

Der Gesamtpflegeplan ist bei der Lagerung zu beachten (Mahlzeiten, Therapien, Schlafzeiten etc.).

Auch die medizinische Situation des Patienten muss beachtet werden. Längere Druckeinwirkung auf Knochenvorsprünge ist zu vermeiden. Reibe- und Scherkräfte sind unbedingt zu vermeiden.

(vgl.Bienstein, 1997, S. 105-107) 2.1.11.2 Lagerungsarten 2.1.11.2.1 30° - Schräglagerung

Abbildung 2-3: 30° Lagerung (vgl. Bienstein, 1997, S. 108)

Sinnvoll zur Prophylaxe des Sakralbereichs, der Trochanter und der Schulterblät-ter

Nicht ausreichend bei schon bestehenden größeren Dekubiti Wichtig, dass der 30°-Winkel eingehalten wird; eine zu schräge Lagerung kann

Unruhe verursachen.

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2.1.11.2.2 135° - Lagerung

Abbildung 2-4: 135° Lagerung (vgl. Bienstein, 1997, S.109)

Besonders zur Prophylaxe des Sakralbereichs Optimal auch zur Therapie bei bestehendem Dekubitus im Sakralbereich, da voll-

ständige Druckentlastung Gefährdete Stellen bei dieser Lagerung sind die Beckenkämme ! Patienten mit Hemiplegie dürfen nur auf die nicht betroffene Seite gelagert wer-

den, somit wird die Immobilität verstärkt. Die Lagerung wird von desorientierten Patienten oft nicht oder nur unzureichend

toleriert. 2.1.11.2.3 Schiefe Ebene

Abbildung 2-5: Schiefe Ebene (vgl. Bienstein, 1997, S.109)

Sehr einfach und schnell durchführbar Nicht so effektiv wie andere Lagerungen Gefahr des Abrutschens auf die gerade Fläche besteht

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2.1.11.2.4 Hohllagerung

Abbildung 2-6: Hohllagerung mit 5 Kissen (vgl. Bienstein, 1997, S.110)

Relativ gut zur Therapie eines bestehenden Dekubitus Zunehmende Immobilität durch Weichlagerung Aufwendiges Einlegen der Kissen

Abbildung 2-7: Hohllagerung mit 3 Kissen (vgl. Bienstein, 1997, S.110) 2.1.11.2.5 V-, A-, T- und I- Lagerung

Abbildung 2-8: Atemunterstützende Lagerungen (vgl. Bienstein, 1997, S.111)

Eigentlich zur Atemunterstützung und verbesserten Lungenbelüftung konzipiert Oft die einzigen Lagerungen, die Patienten mit starken Atemproblemen akzeptie-

ren 2.1.11.2.6 Mikrolagerungen

Kennzeichnend sind kleinste Lageveränderung mit oder ohne Hilfsmittel Oft ausreichend bei nur gering gefährdeten Personen Mikrolagerungen werden sehr gut toleriert Einfache Durchführung auch ohne Hilfe einer zweiten Pflegeperson

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2.1.11.2.7 Sitzende Lagerung

Es erfolgt eine völlige Druckentlastung des Sakralbereichs und des Rückens, aber eine sehr hohe Belastung der Sitzbeinhöcker und der Steißregion.

Besonders bei kachektischen Personen ist eine häufige komplette Druckentlastung vonnöten. Querschnittsgelähmte Patienten sollten sogar alle 10-15 Minuten eine Druckentlastung vornehmen.

Besonders wichtig ist die richtige Wahl des Sitzmöbels. Eine zu hohe Sitzfläche begünstigt ein schnelles Abrutschen des Patienten. Dadurch entstehen hohe Scherkräfte und ein hoher Druck auf die Steißregion. Bei mangelndem Bodenkon-takt können die Patienten zudem nur sehr bedingt selbst eine Druckentlastung vornehmen.

2.1.11.3 Lagerungshilfsmittel 2.1.11.3.1 Kissen und Bettdecken

Die meisten schon beschriebenen Lagerungen können mit einfachsten Mitteln durchgeführt werden. Meist werden nur ein paar normale Kopfkissen oder eine zusammengerollte Bettdecke benötigt.

Sehr gut geeignet sind auch sogenannte „Stillkissen“. Diese eignen sich besonders gut zur 30°- oder 135°- Lagerung.

Beim Einsatz von Kissen und Decken zur Lagerung sollte man immer abwägen, ob das Hilfsmittel in dieser Situation unabdingbar nötig ist.

Höchste Priorität hat auch das Wohlbefinden des Patienten. Viele Menschen füh-len sich unwohl, wenn sie von zu vielen Kissen umgeben sind. Auch sollte man den wärmenden Effekt der Lagerungskissen beachten.

Jedes noch so kleine Kissen im Bett schränkt die Eigenbeweglichkeit des Patien-ten ein. Deswegen gilt auch hier die Devise: so viel wie nötig, so wenig wie mög-lich.

2.1.11.3.2 Schaumstoffmatratzen zur Weichlagerung

Schaumstoffmatratzen reduzieren durch Druckverteilung den Auflagedruck, erset-zen jedoch keinesfalls die Lagerung.

Das Lagerungsintervall kann bei entsprechender Kontrolle des Hautzustandes ver-längert werden.

Die Qualität dieser Hilfsmittel und somit die Druckreduzierung sind sehr unter-schiedlich.

Eine Weichlagerung geht in den allermeisten Fällen mit einer zunehmenden Im-mobilität einher. Der Patient ist durch das Einsinken in die Matratze in seiner Be-weglichkeit eingeschränkt. Zudem sinkt die Eigenmotivation zu einer Eigenbewe-gung, da der Liegende nur noch seltener Druck auf die aufliegenden Körperregio-nen wahrnimmt.

Der druckreduzierende Effekt dieser Matratzen kann durch pflegerische Anwen-dungsfehler nahezu aufgehoben werden. Durch starkes Spannen des Lakens erhö-hen sich die Auflagedrücke. Jedes zusätzliche Tuch oder Laken, sowie Inkonti-nenzvorlagen, erhöht den Auflagedruck weiter.

(vgl. Bienstein, 1997, S.112-123)

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2.1.11.3.3 Wechseldruckmatratzen

Es wird unterschieden zwischen klein- und großzelligen Wechseldruckmatratzen sowie zwischen Matratzen-Auflage-Systemen und Matratzen-Ersatz-Systemen.

Kleinzellige Systeme sind nicht zu empfehlen, da sie keine ausreichende Druck-entlastung erzielen.

Insgesamt ist die Qualität der angebotenen Produkte ebenso unterschiedlich wie die Preise, wobei die teuren Produkte nicht zwingend die Besten sein müssen. Wir werden den Mitarbeitern einige Produkte von zwei ausgesuchten Firmen vorstel-len, damit die Wirkprinzipien dieser Systeme deutlich gemacht werden können. Der Einsatz dieser Hilfsmittel muss durch die Pflegedienstleitung in Absprache mit den Mitarbeitern beschlossen werden.

Hier gelten die selben Nachteile, die schon beschrieben wurden. Alle Wechsel-drucksysteme verringern die Eigenbeweglichkeit des Patienten, weswegen auch sie nur sparsam und mit Bedacht eingesetzt werden sollten.

Besonders wichtig ist hier die richtige Anwendung. Es sollten nur die speziell für das System entwickelten und mitgelieferten Laken verwendet werden, da jedes zusätzliche Tuch die Wirkung der Matratze verringert oder gar aufhebt. Es macht keinen Sinn, einerseits teure Matratzensysteme zur Dekubitusprophylaxe anzu-schaffen, und deren Wirkung durch Betttücher und Moltex- Vorlagen aufzuheben.

Jede noch so gute Wechseldruckmatratze ersetzt auf keinen Fall die individuelle Mobilisation und Lagerung des Patienten, sondern kann nur als Ergänzung für die Dauer der akuten Gefährdung oder zur Therapie eingesetzt werden.

(vgl. Bienstein, 1997, S.112-123) 2.1.11.3.4 Hilfsmittel aus der Trickkiste der Pflegenden

Mit Wasser gefüllte Handschuhe unter den Fersen erreichen keinerlei Druckver-teilung oder Druckentlastung. Zudem verrutschen sie sehr leicht und sind somit nicht geeignet.

Felle – ob natürlich oder synthetisch – haben keinerlei druckentlastenden Effekt. Sie stellen jedoch eine beträchtliche Infektionsgefahr für den Patienten dar, da sie sehr schlecht zu reinigen sind. Bestenfalls lässt sich eine geringe Verringerung der Scherkräfte nachweisen.

Ringkissen entlasten zwar eine Körperstelle, üben allerdings an den Arealen, die auf dem Ring aufliegen, sehr hohe Drücke aus, und begünstigen somit die Entste-hung eines Dekubitus.

(vgl. Bienstein, 1997, S.115-119)

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2.2 Didaktische Reduktion In erster Linie richtet sich die didaktische Reduktion der fachwissenschaftlichen Inhalte nach den von der Standard - AG herausgestellten primären Wünschen und Bedürfnissen. Zudem ist es unabdingbar, die Inhalte der Seminarreihe mit der Pflegedienstleitung abzustimmen. Unser eigenes Angebot an das Evangelische Krankenhaus bestand zunächst darin, ausschließ-lich auf Aspekte der Prophylaxe von Dekubitalulzera und nicht auf Maßnahmen der Wund-behandlung in der Seminarreihe einzugehen. Dennoch ist es für die Seminarteilnehmer unse-rer Ansicht nach wichtig, sich noch einmal mit den Grundlagen, wie Definition von Dekubi-tus, Anatomie - Physiologie und Pathophysiologie der Haut und Stadien von Dekubiti zu be-schäftigen. Ebenso bedeutend erscheint es, noch einmal auf Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus aufmerksam zu machen. Dies stellt das Fundament zur Einführung einer De-kubitusskala und eines Dokumentationssystems dar. Ein erster Schwerpunkt ist die Erstellung eines sinnvollen Bewegungs- und Mobilisationspla-nes, sowie einer für das Krankenhaus geeigneten Skala zur Identifizierung von Risikopatien-ten. Es war der ausdrückliche Wunsch der Standard - AG, dass sämtliche Mitarbeiter in Zu-kunft ein einheitliches und effizientes Instrument zur individuellen Planung der Dekubi-tusprophylaxe einsetzen können. Bei unserem ersten Treffen mit der Standard - AG stellten wir die in Deutschland gängigsten beiden Einschätzungsskalen, die Norton- und Braden - Skala vor. Die Mitarbeiter entschieden sich nach Abwägen von Vor- und Nachteilen für die Einführung der Braden - Skala, so dass sämtliche anderen Risikoskalen in der Seminarreihe nicht ins Gewicht fallen. Ein weiterer Schwerpunkt bestand im Gebiet Lagerungen und Lagerungshilfsmittel. In diesem Bereich besteht ein besonderes Interesse an verschiedenen Matratzensystemen mit und ohne Wechseldruck. Selbstverständlich ist es uns nicht möglich, den Teilnehmern alle auf dem Markt befindlichen Produkte vorzustellen. Vom teuersten Matratzenersatz bis zum kleinsten Kissen zur Fersenfreilagerung gibt es eine schwer überschaubaren Masse an konkurrierenden Unternehmen und Produkten. Da das Haus seit kurzem mit einer Firma zusammen arbeitet, werden nur die allgemeinen Grundprinzipien dieser Systeme und Produkte kurz erläutert. Ein wichtiger Punkt, den wir jedoch aus Zeitgründen nur sehr oberflächlich anschneiden kön-nen, ist der Bereich der Beratung und Anleitung von Patienten und Angehörigen. Dieser Be-reich spielt zusammen mit dem Entlassungs-Management eine große Rolle in der Betreuung dekubitusgefährdeter Patienten. Jedoch ist dieses Feld so weit, dass eine eigene Seminarreihe nötig und wünschenswert wäre, um auch hier sinnvolle Verbesserungen herbeizuführen. Von der Standard - AG kam das Bedürfnis auf, auch auf den Bereich der Hautpflege einzuge-hen, obwohl dieser nicht zwingend zur Dekubitusprophylaxe gehört. Dennoch gab es hier ei-nigen Fortbildungsbedarf. Wir werden jedoch nur in groben Zügen auf Präparategruppen zur Hautpflege eingehen und grundlegende Hinweise geben, welche Maßnahmen sinnvoll sind und welche zu unterlassen sind.

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2.3 Thema der Hospitationsstunde Die Hospitationsstunde stellt den zentralen Teil unserer Seminarreihe dar. Diese gliedert sich in zwei unterschiedliche Schwerpunkte:

1. Einschätzung der Dekubitusgefährdung von Patienten anhand der Braden- Skala 2. Herausstellen von Vor- und Nachteilen verschiedener Lagerungsarten zur Dekubi-

tusprophylaxe (Inklusive Vorstellung eines Bewegungsplanes) Zu 1.) In dieser Phase soll den Teilnehmern der neu erstellte Dokumentationsbogen vorge-stellt und erläutert werden. Schwerpunkt hierbei stellt die Einführung der Braden - Skala mit ihren diversen Kriterien dar. Des weiteren soll den Teilnehmern vermittelt werden, dass neben einer standardisierten Einschätzungsmethode vor allem die subjektive und individuelle Patien-tenbeurteilung zur Identifikation von Risikopatienten unabdingbar ist. Die Verwendung dieser Skala soll den Mitarbeitern als Hilfestellung dienen. Somit können sie Pflegemaßnahmen pla-nen. An dieser Stelle geht der erste Teil der Hospitationsstunde in den zweiten sinnvoll über. Zu 2.) Im zweiten Veranstaltungsteil liegt das wesentliche Augenmerk auf den verschiedenen Optionen zur Vermeidung eines Dekubitus. Zunächst sollen gängige Lagerungs- und Mobili-sationsmöglichkeiten vorgestellt, analysiert und verglichen werden. Diese sollen unter Zuhil-fenahme eines Bewegungs- und Mobilisationsplanes angewendet und kombiniert werden. Dabei sollen die Teilnehmer darauf sensibilisiert werden, Lagerung als physiologische Bewe-gung eines Individuums anzusehen, und nicht als bloße Maßnahme zur Vermeidung einer „Krankheit“ namens Dekubitus. Wichtig ist, dass die Teilnehmer jede Intervention zur Pro-phylaxe eines Dekubitus genauestens hinterfragen und begründen können.

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2.4 Einbettung der Hospitationsstunde in die Seminarreihe Unsere Seminarreihe umfasst zeitlich drei Zeitstunden. Diese Seminarreihe wird von uns zu drei verschiedenen Terminen angeboten.

1. Seminareinheit 2. Seminareinheit 3. Seminareinheit 4. Seminareinheit

Thema der Stunde

Grundlagen der De-kubitogenese

Einschätzung der Dekubitusgefährdung von Patienten anhand

Herausstellen von Einsatz von Lage-rungshilfsmitteln / Vor- und Nachteilen

verschiedener Lage- Evaluation der Semi-narreihe rungsarten zur Deku-der Braden- Skala bitusprophylaxe

Motto der Stunde

Dekubitus – jeder kennt ihn – oder ?

Wozu brauchen wir 1001 Lagerung, wel- Was brauche ich – was lass ich weg? eine Skala ? che ist die Beste?

Intention Einführung in die Seminarreihe/ Wie-derholung von Grundlagen

Die Teilnehmer sol-len durch eigenes Erproben die Identi-fizierung von Risiko-patienten mittels der

Die Teilnehmer wie- Die Teilnehmer ler-nen einige Hilfsmittel zur Dekubi-tusprophylaxe ken-nen.

derholen und erpro-ben verschiedene La-gerungstechniken und führen diese der Braden -Skala erler- Gruppe vor. nen.

Standardisierte

Inhalte

Definition Deku-bitus

Lagerungen zur Einsatz verschie-dener Lagerungs-hilfsmittel (Mat-ratzensysteme etc.)

Methoden zur Ri- Dekubi-sikoeinschätzung Stadieneinteilung tusprophylaxe Braden - Skala Risikofaktoren Praktische Er- Subjektive Risi- Hautpflege probung koeinschätzung Methoden Rollenspiel Ereignisparcour TZI

Sozialfor-men Frontalunterricht

Frontalunterricht Frontalunterricht Arbeitsgleiche

Gruppenarbeit Arbeitsteilige Frontalunterricht

Gruppenarbeit

Medien PowerPoint Wandzeitung

PowerPoint PowerPoint Arbeitsblatt Info-Blätter

PowerPoint Info-Blatt Lagerungshilfs- Wandzeitung mittel OHP Wandzeitung

Allgemein-didaktische Prinzipien

Erkenntnisse der Bezugsfächer nutzen

Handlungsschemata erstellen Berufliche Handlungskompetenz fördern Theoretische und praktische Inhalte ver-

netzen Handlungsorientierte Lernsituationen

Exemplarisches Lehren und Ler-nen umsetzen

ermöglichen Pflegeim- Gesundheitsför-

derung einbezie-hen

Pflegehandlungen begründen Gesundheitsför-derung einbezie-hen

manente Pflegeprozessgedanken immanent be-Prinzipien rücksichtigen Erwachse-nenpäda- Deutungsmusteransatz gogische Perspektivverschränkung

didaktische Prinzipien

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Die Seminarreihe ist für die Zielgruppe von großer Bedeutung, da sie die alltägliche Arbeit der Pflegenden auf den Stationen nachhaltig beeinflussen wird. Primäres Ziel ist die Einfüh-rung eines einheitlichen Dokumentationssystems zur Dekubitusprophylaxe und somit eine Er-leichterung der praktischen Arbeit mit den gefährdeten Patientengruppen. Das Dokumentati-onssystem soll den Informationsfluss der Mitarbeiter untereinander beschleunigen und verein-fachen und dadurch die Behandlung der Patienten verbessern. Insgesamt hat die Dekubitusprophylaxe in der Pflegearbeit seit jeher einen enorm hohen Stel-lenwert. Besonders in diesem Bereich versucht sich die Pflege von anderen Berufsgruppen abzugrenzen (vor allem von der Medizin). Zudem wird die Qualität der Pflege häufig anhand der Inzidenz von Dekubitalgeschwüren der betreuten Patienten gemessen. Besonders die Pfle-genden untereinander neigen dazu, den Dekubitus – oder das Fehlen eines Solchen – als ent-scheidendes Kriterium für gute oder schlechte Pflegequalität anzusehen. In unserem Seminar wollen wir zunächst einmal die vorhandenen Wissensgrundlagen auffri-schen. Darüber hinaus besteht im Haus ein großes Interesse an einer einheitlichen Pflegedo-kumentation zur Dekubitusprophylaxe. Als oberstes Ziel unserer Seminare steht die nachhal-tige Verbesserung der Pflegequalität. Durch Schaffung von Transparenz der Dokumentation werden Pflegehandlungen begründbar. Zudem sichern sich die Pflegenden mittels einer um-fassenden Dokumentation weitgehend rechtlich ab. Weiter sollen die Pflegenden ihr Wissen über verschiedene Lagerungsarten und verfügbare Hilfsmittel erweitern und ausbauen, um somit im Rahmen neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse pflegerisch handlungsfähig zu sein.

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2.5 Themen- und Verfahrensstruktur der Hospitationsstunde Eine übergeordnete Themen- und Verfahrensstruktur über die gesamte Seminareinheit ergibt sich analog der Inhaltsstruktur:

1. Seminareinheit 2. Seminareinheit 3. Seminareinheit 4. Seminareinheit

Thema der Stunde

Grundlagen der Dekubitogenese

Herausstellen von Einschätzung der Einsatz von Lage-rungshilfsmitteln /

Vor- und Nachtei-Dekubitusgefähr- len verschiedener dung von Patienten Evaluation der Se-minarreihe

Lagerungsarten zur anhand der Braden- Dekubitusprophy-Skala laxe Überge-ordnete Verfah- (Weiterverarbeiten)Verstehen⇒ Handeln⇒ Wahrnehmen⇒

rensstruk-tur

Verfah-rensstruk- Wahrnehmen ⇒ Verstehen ⇒ Han-tur der deln Hospitati-onsstunden 2./3. Seminareinheit: Die Verfahrensstruktur der beiden Hospitationsstunden lautet:

Wahrnehmen ⇒ Verstehen ⇒ Handeln

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Schaubild: Themen- und Verfahrensstruktur

Patientenkontakt

Subjektive Einschätzung des Dekubitusrisikos.

Nicht standardisierte Me-thoden:

Standardisierte Methoden: Risikopatienten frühzeitig erkennen:

Nein

JA

Einschätzung des Risikos anhand einer Skala (als Hilfs-

mittel und zur besseren Messbarkeit) durch qualifizierte examinierte Pflegekräfte

Inspektion der Haut:

Elemente der Bradenskala: o Sensorisches Empfindungsvermögen o Feuchtigkeit der Haut o Physische Aktivität o Mobilität o Ernährungszustand o Reibung und Scherkräfte

Risikofaktoren: Eingeschränkte Mobilität Unterernährung und Dehydratation Bestehender Dekubitus Bewusstseinseinschränkung Alter über 65 Jahre Vorhendene Gefäßerkrankungen Scherkräfte Medikamente (Sedativa, Hypnotika, kreislaufaktive Sub-

stanzen etc.) Feuchtigkeit der Haut (Inkontinenz) Schwere chronische Erkrankungen (Tumorleiden etc.) Schwere traumatische Zustände

Risikopatient ??? Kein aktuelles Risiko, Neubeurteilung bei Än-derung der Situation

Häufigkeit richtet sich nach Verände-rungen des Gesamt-zustandes

W A H RNEHMEN

Vor allem Beach-tung besonders ge-fährdeter Arreale (Sacrum, Fersen)

Dokumentation jeg-licher Hautverände-rung

Patientenorientiert/ Individuell planen ⇒ Pflegeprozess- planung

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Gewohnheiten Wünsche Besonderhei-

ten Informations-

sammlung Probleme und

Ressourcen

Nein Ja

Druckverteilung durch Auflagen Empfohlen: Nicht geeignet:

Weichlagerungskissen, -matratzen

Wechseldruckmatratzen (Patienten mit hohem Risiko)

Druckverteilende Auf-lagen während und nach Operationen

Standardschaumstoff-matratzen

Lagerungshilfsmittel, die mit Wasser gefüllt sind (Ringkissen)

Felle (echt und synthe-tisch)

Regeln bei der Lagerung: Patienten nach indivi-

duellen Gegebenheiten umlagern, kein starrer Bewegungsplan

Zweckgerichteter Ein-satz von Umlagerungs-hilfen

Knochenvorsprünge sollten einander nicht berühren

Dokumentation jeder Lagerung

Sitzdauer im Stuhl indi-viduell anpassen

Prävention erfolgreich ??? Therapie des Deku-

bitus Weiterführung der

Maßnahmen

Weiterführen der Maßnahmen so lange wie nötig !!!

VERSTEHEN

HANDELN

Standardisierte Methoden:

Bewertung Ziele

Durchführung

Lagerungsarten: Weichlagerung Hohllagerung Umlagerung

Lagerungsmöglichkeiten: 300- Lagerung 900- Lagerung 1350- Lagerung Schiefe Ebene Mikrolagerung Etc.

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2.6 Intentionen / Ziele Das übergeordnete Ziel des ersten Teiles der Hospitation ist klar an das Thema des Seminar-teiles angelehnt. Die Teilnehmer sollen sich kritisch mit verschiedenen Methoden zur Ein-schätzung der Dekubitusgefährdung eines Patienten auseinandersetzen. Darüber hinaus wird die Braden - Skala als eine Möglichkeit zur Einschätzung von Patienten vorgestellt, und in die Praxis implementiert. Die Seminarteilnehmer sollen die Braden – Skala verstehen und anwenden können. Zudem sollten sie um deren Schwächen wissen, um im beruflichen Alltag handlungsfähig zu werden. Dabei sollen die Teilnehmer eine subjektive Einschätzung der Dekubitusgefährdung von Pati-enten nicht aus dem Auge verlieren. Die eingeführte Braden– Skala und eine subjektive Ein-schätzung von Patienten ergänzen sich, und sollen den Teilnehmern in der Praxis als Hilfe-stellung dienen. Das Hauptziel der zweiten Hospitationsstunde ist klar die Verbesserung der praktischen Handlungsfähigkeit. Diese wird erreicht durch vorhandenes – implizites – Wissen, welches jeder Teilnehmer durch die alltägliche Arbeit und die vorherige Ausbildung erworben hat und explizites Wissen, welches in der Seminareinheit vermittelt wird. Die Teilnehmer werden an-gehalten, bereits erworbenes Wissen zu hinterfragen und eventuell zu ergänzen. Auch das neu erworbene Wissen soll wiederum kritisch betrachtet werden, so dass die Teilnehmer befähigt werden, jede Pflegehandlung genau zu begründen und sich selbstständig neues Wissen anzu-eignen.

Systemimmanente Phasen des didak-tischen Ansatzes

Berufliche Sozialform Handlungs-

/ Metho- Begründung kompetenzen den (Teilintentio-

nen)

Ansatz nach Roth Rollenspiel Methoden-kompetenz

Die Teilnehmer werden sich durch Zu-schauen beim Rollenspiel einem Problem bewusst, und können im besten Falle eine Lösung antizipieren.

Stufe der Motiva-tion

Unterrichtsgespräch

Sozialkompe-tenz

Den Teilnehmern wird das Problem nun explizit dargestellt; sie sollen anhand einer Diskussion sich kreativ mit der Problem-stellung auseinandersetzen.

Stufe der Schwie-rigkeit

Lehrervor-trag

Fachkompe-tenz

Den Teilnehmern wird die Lösung vom Lehrenden vorgegeben. Sie erhalten das fachliche Wissen und die Fertigkeiten, das bestehende Problem selbstständig zu lö-sen.

Stufe der Lösung

Arbeits-gleiche Gruppen-arbeit

(Sozialkompe-tenz) kommu-nikative Kom-petenz

Durch die Arbeit innerhalb der Kleingrup-pen finden kommunikative Prozesse statt.Die Teilnehmer müssen die Bedürfnisse ihrer Partner wahrnehmen und verstehen.

Stufe des Tuns und des Ausfüh-

rens

Unterrichtsgespräch

V.a. Metho-denkompetenz, auch kommu-nikative und personale Kompetenz

Die Teilnehmer präsentieren ihre Ergeb-nisse, welche sie selbstständig in der Gruppenphase erarbeitet haben. Sie müs-sen die Präsentation selbstorganisiert pla-nen und darbieten.

Stufe des Behal-tens und Einübens

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Lehrervor-trag

Fachkompe-tenz

In dieser Phase findet eine Integration des bisher Erlerntem in den Arbeitsalltag statt. Sie erhalten dafür nötige Informationen, um in der Praxis handlungsfähig zu wer-den.

Stufe der Über-tragung und In-

tegration

Ansatz nach Grell/Grell

Lehrervor-trag

Evt. Sozial-kompetenz

Durch die positive Einstimmung auf das Thema sollen die Teilnehmer ermuntert werden, sich in der Gruppe kreativ einzu-bringen

Positiv reziproke Affekte

Informierender Lehrervor-trag

Methoden-kompetenz

Die Teilnehmer werden aktiv in das Semi-nar eingebunden und dazu angehalten, das Geschehen mitzubestimmen.

Unterrichtsein-stieg

Lehrervor-trag

Fachkompe-tenz

Die Teilnehmer erhalten das nötige Fach-wissen, um die vorgesehene Lernaufgabe lösen zu können.

Informationsinput

Unterrichtsgespräch

Methoden-kompetenz

Die Teilnehmer erhalten erneut die Gele-genheit sich kritisch mit der Gestaltung des Seminars durch Meinungsäußerung auseinander zu setzen.

Anbieten von Lernaufgaben

Arbeitstei-lige Grup-penarbeit

Sozialkompe-tenz/ Fach-kompetenz/ Methoden-kompetenz

Im Rahmen der Gruppenarbeit sind die Teilnehmer dazu angehalten, mit den Gruppenpartnern kreativ zusammenzuar-beiten, und sich weiteres Fachwissen selbstständig zu erarbeiten.

Selbständiges Ar-beiten an der Lernaufgabe

Auslöschung - - - Teilneh-merde-monstrati-on

Kommunikati-ve Kompetenz

Die Teilnehmer präsentieren ihre Ergeb-nisse aus der Gruppenphase in der Groß-gruppe, und müssen sich Fragen der Teil-nehmer stellen.

Feedback und Weiterverarbei-

tung

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2.7 Didaktischer Ansatz In der ersten hospitierten Seminareinheit soll der motivations- und problemorientierte didakti-sche Ansatz nach Heinrich Roth Anwendung finden. Schon häufig haben Pflegende die Frage aufgeworfen, welchen Nutzen eine Skala zur Einschätzung des Dekubitusrisikos überhaupt hat. Viele Pflegende entscheiden intuitiv, ob ein Patient gefährdet ist oder nicht. Sie sehen ei-ne Skala sogar als Arbeitserschwerung an. Zudem neigen die Pflegenden dazu, Neuerungen zunächst per se abzulehnen. Der Satz: „Das haben wir schon immer so gemacht“ ist sicher je-dem bekannt, der in der Pflege gearbeitet hat. So kristallisiert sich nach diesen Überlegungen folgendes Problem heraus: Welchen Nutzen haben Pflegende und Patienten von einer Ein-schätzungsskala? Untergeordnete Fragen können lauten: Reicht nicht eine subjektive Patien-tenbeurteilung aus? Wie wendet man solch eine Skala überhaupt an? Aus dieser Problemstellung ergibt sich ziemlich offensichtlich die Anwendung des didakti-schen Ansatzes nach Roth. Außerdem sehen wir es als wichtig an, die Teilnehmer bei einem derart theoriegewichtigem Thema vorerst zu motivieren und das Interesse am Thema zu we-cken. Eine klare Problemformulierung spornt die Teilnehmer zur Lösungsfindung an, die sich demnach mental verfestigt. Eine besondere Gewichtung erhält die Stufe des Behaltens und Einübens, in welcher die Teilnehmer das bis dahin Gelernte nun praktisch auf den Stationen und Abteilungen anwenden sollen. Das Erlernte kann so erprobt und in den Arbeitsalltag in-tegriert werden.

(vgl. Schneider, Martens, 1996, S.40-43) In der zweiten hospitierten Seminareinheit haben wir uns für den kognitionsorientierten di-daktischen Ansatz nach Grell/Grell entschieden. Schwerpunkt des didaktischen Ansatzes ist das Zusammenspiel zwischen Informationsinput und anschließendem Selbständigen Arbeiten an der Lernaufgabe. Im Informationsinput soll das von den Teilnehmern in der Ausbildung und im Berufsalltag erlernte Wissen zu verschiedenen Lagerungsarten aufgefrischt und er-gänzt werden. Direkt im Anschluss erhalten die Seminarteilnehmer die Gelegenheit, dieses Wissen praktisch zu erproben und anzuwenden und (kritisch) kognitiv zu hinterfragen. Hierzu ist besonders in der Weiterverarbeitungsphase Gelegenheit, wenn die Lagerungsarten vorge-führt und miteinander verglichen werden. Besonders wichtig ist uns die Gewichtung der kognitiven Leistung des Hinterfragens und Be-gründens der Pflegehandlungen. Rein implizit, wie zum Beispiel im Arbeitsalltag erworbenes Wissen, wird oft nicht hinterfragt oder begründet. Aus dem Blickwinkel der Handlungsorien-tierung hätte sich sicherlich auch der handlungsorientierte Ansatz nach Meyer angeboten, wo-bei unserer Meinung nach die kognitive Seite allerdings zu kurz gekommen wäre. Der Ansatz von Grell/Grell hat im Informationsinput einen sehr theorielastigen Anteil, bietet aber im Hin-blick auf die gestellte Lernaufgabe den Teilnehmern die Möglichkeit, Lernerfahrungen prak-tisch und selbstgesteuert zu machen.

(vgl. Grell/Grell, 1999)

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2.8 Didaktische Prinzipien der Erwachsenenbildung Wir haben für unser Hospitationseinheiten zwei wichtige Prinzipien herausgestellt. Diese bei-den Prinzipien durchziehen unsere gesamte Seminareinheit zum Thema Dekubitusprophylaxe. Die beiden Prinzipien – der Deutungsmusteransatz und die Perspektivverschränkung – eignen sich gut für unsere Seminarreihe und ergänzen sich. Deutungsmusteransatz: Sowohl bei der Anwendung von Skalen als auch bei den verschiedenen Lagerungsmöglich-keiten haben die Teilnehmer unterschiedliche Deutungsmuster entwickelt. Jeder einzelne Teilnehmer besitzt auch ein eigenes Deutungsmuster zur Dekubitusprophylaxe insgesamt. Dieses hat er in der Ausbildung und in seiner praktischen Tätigkeit auf den Pflegestationen erworben und verfestigt. Wir Lehrende sind nun angehalten, diese persönlichen Deutungs-muster in unsere Planungen für eine Lehrveranstaltung mit einzubeziehen. Dies verlangt von uns Lehrenden, unsere eigenen Deutungsmuster in den Hintergrund rücken zu lassen. Aber auch die Teilnehmer sollen im besten Falle im Laufe der Veranstaltung ihre Deutungsmuster – wenn auch nicht revidieren – aber zumindest überdenken.

(vgl. Siebert, 2003, S. 109 – 113) Ähnliches gilt auch für das Prinzip der Perspektivverschränkung. Für den Lehrenden ist wie gesagt wichtig, dass er die Deutungsmuster und Vorstellungen der Teilnehmer antizipiert und in seine Planungen mit einbezieht. Ergeben sich große Unterschiede zwischen den Deutungen der Teilnehmer und der Lehrenden, ist eine Verschränkung dieser beiden Sichtweisen wün-schenswert, um einen für beide Seiten förderlichen Kompromiss zu finden. Zumindest sollte der Lehrende auf Diskrepanzen zwischen seinen Sichtweisen und denen der Klienten, sowie zwischen denen der einzelnen Seminarteilnehmer, vorbereitet sein. Wie bereits beschrieben ist das Thema Dekubitusprophylaxe für die Pflegenden von immens wichtiger Bedeutung. Um einen Konsens, sowohl zwischen Pflegewissenschaft und Erfah-rungswissen der Pflegenden, als auch zwischen den Pflegenden, zu erreichen, ist es unab-dingbar, die verschiedenartigen Perspektiven zu verschränken, um einem gemeinsamen Ziel näher zu kommen.

(vgl. Siebert, 2003, S. 123 – 127)

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2.9 Allgemeindidaktische und pflegeimmanente didaktische Prinzi-pien

Handlungsschemata erstellen: Durch die Einführung der Braden – Skala, auch für die spätere Verwendung auf den Statio-nen, bekommen die Pflegenden ein Werkzeug zur Einschätzung der Dekubitusgefährdung von Patienten an die Hand. Die subjektive Einschätzung im Zusammenspiel mit Anwendung der Braden – Skala bilden eine kognitive Handlungsstruktur, quasi ein geistiges Konstrukt. Die Braden- Skala selber stellt kein eigenständiges Handlungsschemata dar. Zerlegt man die-se jedoch in ihre Bestandteile (Items bzw. Kategorien), zeigt sie nun eine deutliche lineare Struktur auf, beginnend mit der Kategorie „Sensorisches Empfindungsvermögen“, und en-dend mit dem Item „Reibung und Scherkräfte“. Zusammengenommen mit der individuellen, subjektiven Patienteneinschätzung ergibt sich für das Pflegepersonal eine kognitive Struktur zur Identifizierung dekubitusgefährdeter Patienten. Im besten Falle wird dieses Handlungs-schema von den Teilnehmern verstanden, bewertet und schließlich in der Praxis umgesetzt werden. Innerhalb der Hospitationsstunde erhalten die Teilnehmer die Gelegenheit, diese Handlungs-schemata anhand eines Fallbeispieles praktisch zu erproben. Das Handlungsschema kann so-mit noch einmal hinterfragt werden, und sich so bei den Teilnehmern verinnerlichen.

(vgl. Schneider, Martens, 1996, S.102-103) Pflegehandlungen begründen: Ziel diese didaktischen Prinzips ist die Befähigung von Lernenden, ihr eigenes berufliches Handeln differenziert zu reflektieren und transparent zu machen, vor allem gegenüber den Klienten, aber auch vor der eigenen Person. Mit der Braden- Skala erhalten die Pflegenden ein Werkzeug, ihr berufliches Handeln zu verbessern. Sie können damit begründen, ob ein Patient dekubitusgefährdet ist oder eher nicht. Die Braden- Skala dient dabei als ein Messin-strument und verhilft so den Pflegepersonen, ihre Arbeit transparent darzustellen. Während der Hospitationsstunde wird die Braden- Skala ausführlich vom Lehrenden erläutert und begründet dargestellt. Die einzelnen Kategorien oder Risikofaktoren der Braden- Skala dienen als Maßeinheit einer Dekubitusgefährdung. Durch eine Einstufung eines Patienten an-hand der Skala kann nun begründet nachvollzogen werden, dass Risikofaktoren bei dem Pati-enten in höchstem Maße vorliegen. Des weiteren bekommen die Teilnehmer Gelegenheit, die ihnen bekannten und vom Lehren-den zur Auffrischung noch einmal vorgestellten Lagerungsarten auf ihre Vor- und Nachteile hin zu erproben. Oftmals werden diese Tätigkeiten in der Praxis eher intuitiv umgesetzt, wo-bei eine fachlich korrekte Begründung häufig ausbleibt. Die Teilnehmer sollen sich diese Be-gründungen wieder bewusst machen, so dass Pflegehandlungen fachwissenschaftlich begrün-det eingesetzt werden können.

(vgl. Schneider, Martens, 1996, S.120-121) Pflegeprozessgedanken immanent berücksichtigen: Eine subjektive Patienteneinschätzung in Kombination mit der Braden - Skala stellt einen un-verzichtbaren Bestandteil des Pflegeprozesses dar: die Informationssammlung. Durch die praktische Anwendung der beiden Methoden können Risikopatienten identifiziert werden. Dafür benötigte Informationen treten als Teil des Pflegeprozesses hervor, und Probleme und Ressourcen werden sichtbar. Im gesamten Seminarverlauf sticht der Pflegeprozessgedanke immer wieder hervor. Dieser beeinflusst das methodische Vorgehen im Seminar. Nachdem die Teilnehmer Informationen und Probleme von dekubitusgefährdeten Patienten erschlossen haben, werden im weiteren Seminarverlauf Ziele und Möglichkeiten in Form von verschiedenen Lagerungsmöglichkeiten aufgezeigt. Die Teilnehmer werden im Laufe des

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Seminars letztlich dazu angehalten in sinnvollen regelmäßigen Abständen die Dekubitusge-fährdung von Patienten zu evaluieren. Somit schließt sich der Kreis des Pflegeprozesses.

(vgl. Schneider, Martens, 1996, S.126-127) Berufliche Handlungskompetenz fördern: Bader definiert Berufliche Handlungskompetenz: „...anstehende Probleme zielorientiert auf der Basis angeeigneter Handlungsschemata selbständig zu lösen...“. Ziel dieses didaktischen Prinzips ist eine Anreicherung der Fachkompetenz. Durch Vorstellung der Braden- Skala wird den Teilnehmern ein Handlungsschema aufgezeigt Mithilfe dieses Schemas und der Verwendung eines Bewegungsplanes sind die Teilnehmer in der Lage, die Pflege sach- und fachgerecht zu planen und in der Praxis durchzuführen. Die Teilnehmer erhalten die Möglichkeit, nach Erprobung der Braden – Skala auch die ver-schiedenen Lagerungen zu erproben, zu vertiefen sowie ihre Indikation genau individuell an-gepasst zu begründen. Dies stellt eine deutliche Verbesserung der beruflichen Handlungs-kompetenz dar.

(vgl. Schneider, Martens, 1996, S.114-115) Handlungsorientierte Lernsituationen ermöglichen: Bei einem Praxis – orientiertem Thema wie der Dekubitusprophylaxe drängen sich hand-lungsorientierte Lernsituationen förmlich auf. Im Vordergrund stehen das gegenständlich – materielle Handeln sowie das kognitiv – reflexive Handeln. Diese beiden Handlungsfelder werden ineinandergreifend behandelt. Dadurch sollen die Teilnehmer befähigt werden, einen individuellen Bewegungsplan für einen dekubitusgefährdeten Patienten zu erstellen und die Pflege dementsprechend zu planen, durchzuführen und zu evaluieren.

(vgl. Schneider, Martens, 1996, S.116-117) Theoretische und praktische Inhalte vernetzen: Hauptziel dieses didaktischen Prinzips ist es, Pflegende dazu zu befähigen, ihre tägliche Ar-beit fachwissenschaftlich fundiert zu reflektieren. Dabei sollen theoretisches Wissen und praktisches Handeln miteinander vernetzt werden. In unserer Seminareinheit erfolgt diese Vernetzung in zwei verschiedenen Ebenen. Das theo-retische Konstrukt der Braden – Skala wird für die Umsetzung in der Pflegepraxis erprobt. Des weiteren werden die praktischen Fähigkeiten im Bereich der Lagerung zur Dekubi-tusprophylaxe, die bereits vorhanden sind, mit theoretischem Fachwissen untermauert. So er-halten die Teilnehmer die Möglichkeit, ihr Wissen zu überprüfen und zu komplettieren.

(vgl. Schneider, Martens, 1996, S.108-109)

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2.10 Methoden Rollenspiel: Zum Einstieg in eine Seminareinheit nach dem didaktischen Ansatz von Heinrich Roth er-schien uns ein Rollenspiel als Teilnehmer – motivierenden Einstieg als sinnvoll. Roth postu-liert in seinem didaktischen Ansatz zu Beginn eine Motivationsphase. Die Teilnehmer sollen durch diese motiviert werden, ein Problem zu lösen. Diese Motivation dient als Motor für die kommende Seminareinheit. Ein Rollenspiel wirkt auflockernd, und lässt mögliche Hemmungen und Widerstände der Teil-nehmer schwinden, weckt jedoch das Interesse weiter zu arbeiten. Fallbeispiel: Ein Fallbeispiel stellt zunächst keine eigenständige Methode dar. Sie ermöglicht jedoch bei den Seminarteilnehmern einen direkten Bezug zur Praxis, und dient somit dem weiteren me-thodischen Vorgehen. Die Zuhörer erhalten so die Gelegenheit Theorie und Praxis zu vernetzen. Wir halten es als dringend erforderlich bereits theoretische vermittelte Inhalte nun praxisnah zu erproben, um einen wünschenswerten Erfolg bei den Teilnehmern zu überprüfen. Ereignisparcours: Auch ein Ereignisparcours wurde in der Fachliteratur bisher noch nicht als eignständige Me-thode beschrieben. Unter diesem Begriff stellen wir uns einen Parcours vor, in welchem die Seminarteilnehmer die Möglichkeit erhalten, theoretisches Wissen unmittelbar in der Praxis anzuwenden und zu erproben. An vier bis fünf Demonstrationsbetten sollen die Teilnehmer im Rahmen einer ar-beitsteiligen Gruppenarbeit verschiedene Lagerungsarten erproben, sowie kognitiv reflektie-ren. Zudem können die Seminarteilnehmer eigene Erfahrungen machen, wie sich die Patien-ten in der entsprechenden Lagerung fühlen könnten. Dies dient der Reflexion und Evaluation ihrer zukünftigen praktischen Tätigkeit auf den Pflegestationen. Wünschenswert wäre ein Parcours, auf dem jeder Teilnehmer die Gelegenheit hat, jede der „Stationen“ zu durchlaufen. Dies ist jedoch aus zeitlichen Gründen leider nicht durchführbar, weswegen wir uns für diese Variante entschieden haben. Diese Methode dient in erster Linie dazu, bei den Mitarbeitern Denkanstöße anzuregen, die eigene Arbeit zu hinterfragen und durchgeführte Maßnahmen genau auf ihre Indikation und ihre Vor- und Nachteile hin zu untersuchen. Besonders im Bereich der Lagerung ist die Selbsterfahrung besonders wichtig, zumal jeder Mensch eine andere Körperhaltung und Lage-rung als bequem empfindet. Schon der Volksmund kennt das kluge Sprichwort: „Wer nie sein Brot im Bette aß, weiß nicht, wie Krümel pieken.“ Blitzlicht: Am Ende der hospitierten Seminareinheit haben wir ein kurzes Blitzlicht vorgesehen, um die Erfahrungen mit der Gruppenarbeit zu erfragen. Es dient der Reflexion unseres didaktischen Handelns, da wir besonders im Hinblick auf den Selbsterfahrungsteil die Reaktionen und Empfindungen der Teilnehmer nur schwerlich antizipieren können.

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2.11 Sozialformen Didaktischer Ansatz nach Heinrich Roth

1. Unterrichtsgespräch Um die Seminarteilnehmer auf das Problem hinzulenken, erscheint es uns un-abdingbar, dieses mittels eines Unterrichtsgespräches zu praktizieren. Es ist wichtig, dass die Seminarteilnehmer das Problem selbstständig benennen, an-statt es vom Dozenten vorgegeben zu bekommen. Im einem von uns gelenktem Unterrichtsgespräch ist die unserer Auffassung nach sehr gut möglich.

2. Lehrervortrag In einem anschließenden Lehrervortrag wird die Braden – Skala ausführlich er-läutert. Die Teilnehmer haben jedoch die Gelegenheit, Verständnisfragen zu stellen. Wir entschieden uns für einen Lehrervortrag, da sich die Braden – Ska-la an sich sehr komplex darstellt, und Möglichkeiten der Fehlinterpretation bie-tet.

3. Arbeitsgleiche Gruppenarbeit Die praktische Anwendung der Braden – Skala soll innerhalb einer Gruppenar-beit stattfinden. Dies hat den Vorteil, dass sich die Teilnehmer untereinander austauschen und ergänzen können. Außerdem wird ein gemeinsames Hand-lungsergebnis vorgestellt.

4. Teilnehmerpräsentation / Unterrichtsgespräch Die Teilnehmerpräsentation dient dazu, dass die Seminarteilnehmer nun ihr Ergebnis vorstellen können. Offene Fragen werden in einem Unterrichtsge-spräch geklärt. Durch das Stellen gezielter Fragen des Dozenten, werden die Teilnehmer schon auf den weiteren Verlauf der Seminarreihe hingewiesen. Diese dienen quasi der Überleitung.

5. Lehrervortrag Um einen Transfer in die Praxis zu schaffen, wird den Teilnehmern unter Zu-hilfenahme eines Lehrervortrags der fertige Dokumentationsbogen vorgestellt. Dieser Bogen bedarf einer genaueren Erläuterung, weswegen andere Sozial-formen nicht effektiv wären.

Didaktischer Ansatz nach Grell / Grell

1. Lehrervortrag Beim informierenden Unterrichtseinstieg und auch beim Informationsinput wählten wir den Lehrervortrag als Sozialform. Somit können die für die Teil-nehmer wichtigen Informationen kurz und knapp vermittelt werden, um so das Feld für die anschließende Gruppenarbeit zu bereiten.

2. Arbeitsteilige Gruppenarbeit Durch eine arbeitsteilige Gruppenarbeit machen die Teilnehmer Erfahrung mit der selbstständigen Lösung einer Arbeitsaufgabe. Die Teilnehmer machen ei-gene Erfahrungen und können an den Erfahrungen ihrer Gruppenpartner teil-haben. Somit lernen sie, dass verschiedene Menschen in der gleichen Situation unterschiedliche Erfahrungen machen können.

3. Teilnehmerdemonstration Nach der Lösung der eigenen Aufgabe in der Kleingruppe, können sie in der anschließenden Teilnehmerdemonstration an den Erfahrungen der anderen Gruppen teilhaben. Somit lernen sie die Unterschiede der verschiedenen er-probten Lagerungsarten kennen, obwohl sie sich selbst nur mit einer Lage-rungsart detailliert beschäftigt haben.

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2.12 Medien

1. Kostüme, Bühnendekoration Diese Accessoires dienen zur Präsentation des Rollenspiels.

2. Wandzeitung Eine Wandzeitung hat den Vorteil, dass sie während der gesamten Seminarein-heit präsent sein kann, sofern dies vom Dozenten für notwendig erachtet wird. Zudem kann man eine Wandzeitung – wie von uns praktiziert – teilweise abde-cken und erst in Etappen enthüllen. Auf der Wandzeitung, die wir einsetzen wollen, ist die Braden – Skala abgebildet. Die Braden – Skala ist ein zentraler Punkt unserer Seminarreihe, weswegen es uns sinnvoll erscheint, diese perma-nent präsent zu haben, falls man im Laufe des Seminars noch einmal darauf zu-rückkommen möchte.

3. OHP- Folien und Stifte / Informationsblatt mit der Braden – Skala / Arbeitsauftrag Zur Durchführung einer Gruppenarbeit werden diese Materialien benötigt, da die Ergebnisse so am einfachsten später präsentiert werden können.

4. PowerPoint Präsentation Um den fertigen Dokumentationsbogen vorzustellen, wählten wir als Visuali-sierung eine kurze PowerPoint Präsentation, da man hier sehr gut das fertige Produkt schrittweise aufbauen kann. Zudem kommt diese Form der Visualisie-rung dem später benutzten Original am Nächsten. Im weiteren Seminarverlauf wird die PPP eingesetzt, um verschiedene Lage-rungen mit Fotografien und anderen Grafiken vorzustellen. Dies ist mit Power-Point am besten darstellbar, da ansonsten eine Unzahl Folien oder Wandzei-tungen nötig wäre, ohne derart präzise und gut sichtbar arbeiten zu können.

5. Wandzeitung Für den informierenden Unterrichtseinstieg eignet sich unserer Meinung nach eine Wandzeitung am besten, da sie während der gesamten Seminareinheit prä-sent und für den Teilnehmer nachvollziehbar ist.

6. Arbeitsblätter Im Rahmen der arbeitsteiligen Gruppenarbeit kommen je nach Teilnehmerzahl 4-5 Arbeitsblätter zum Einsatz, auf denen jeweils eine Lagerungsart grafisch dargestellt ist. Zudem enthält das Blatt Raum für eine Darstellung der Vor- und Nachteile dieser Lagerung. Dies dient als Hilfe für die Kleingruppe, sich für die Präsentation vorzubereiten.

7. Demonstrationsbetten und Lagerungshilfsmittel Um die Lagerungen praxisnah durchzuführen, benötigen die Teilnehmer pro Kleingruppe ein Bett mit genügend Lagerungshilfsmitteln.

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2.13 Evaluation (Prozess- und Ergebnisevaluation) Nach dem didaktischen Ansatz von Heinrich Roth soll es, nachdem die Teilnehmer ihr Lern-defizit erkannt haben und sie eigenständig gehandelt haben zu einer Verhaltensänderung kommen. Diese Verhaltensänderung kann als Prozess zur Zielerreichung gedeutet werden. Ein sichtbares Handlungsprodukt wird nicht erkennbar. Deswegen erfolgt auch keine Evalua-tion durch ein überprüfbares Produkt Stattdessen ist am Ende der Seminarreihe eine ausführli-che Prozessevaluation eingeplant. Durch die nahtlose Überleitung zum nächsten Seminarteil, der nach dem didaktischen Ansatz von Grell / Grell abgehalten wird, ergibt sich kein sinnvol-ler Raum für eine Evaluation nach dem ersten hospitierten Seminarblock. Am Ende des Grell / Grell Ansatzes ist ein kurzes Blitzlicht eingeplant, um den Prozess der selbstständigen Gruppenarbeit zu evaluieren. Dieses Blitzlicht soll nach den Regeln der The-men-zentrierten Interaktion nach Ruth Cohn erfolgen. Diese Methode wählten wir, um alle Teilnehmer einzubeziehen und aus zeitlichen Gründen. Es ist sowohl prozess- als auch ergeb-nisorientiert. Am Ende der Seminarreihe ist noch einmal eine ausführliche Gesamtevaluation eingeplant, um ein Feedback über alle Seminarsegmente zu erhalten. Diese führen wir durch, um uns ei-ner Nachhaltigkeit unserer Tätigkeit zu versichern. Konstruktive Kritik erwarten wir, um für zukünftige Seminare noch besser vorbereitet zu sein und eventuelle Änderungen vornehmen zu können. Besonders wichtig ist uns von Anfang an die Nachhaltigkeit unserer Tätigkeit am Evangelischen Krankenhaus Münster gewesen. Deshalb haben wir als Handlungsergebnis den Dokumentationsbogen und den veränderten Hausstandard erstellt, der in der Seminarreihe er-probt und beurteilt werden soll. Nach unserer Tätigkeit wird der Dokumentationsbogen über einige Zeit in der Praxis erprobt, wonach wir uns nochmals mit der Standardgruppe treffen werden, um den Bogen gegebenenfalls nochmals zu überarbeiten.

3 Artikulationsschema 3.1 1. Teil der Hospitation nach Heinrich Roth (überwiegend Roland Kietzmann) Thema: Einschätzung der Dekubitusgefährdung anhand der Braden- Skala

Zei

t Allge-meine Phasen

System-immanen-te Phasen

Geplante Handlungsschritte des Lehrenden Geplante Handlungsschritte der Lernenden

Medien Me-thoden

Sozial- Ziele formen

Ein-stieg

7 M

inut

en

Stufe der Die Lehrenden führen zusammen ein Rollenspiel durch. Folgende Situation soll nachgestellt wer-den: Es ist Freitag Nachmittag auf einer internen Station. Trotzdem die Station schon voll mit Pati-enten belegt ist, sollen die Schwestern eine neue Pat. erhalten. Zur Aufnahme mit der Diagnose „Exsikkose“ erscheint Frau Koch, eine 85- jährige etwas verwirrte Patientin. Zwei Pfleger (Roland und Christian), die Frau Koch in Empfang nehmen diskutieren nun, ob die Pat. gelagert werden soll. Dabei gehen die Meinungen der zwei Pfleger aus-einander, bis Pfleger Roland auf die Idee kommt eine Einschätzungsskala zur Identifizierung deku-bitusgefährdeter Patienten einzusetzen. Christian beharrt jedoch auf ihre Intuition die Patientin nicht lagern zu müssen.

Teilnehmer hören und schau-en zu.

Dienst-kleidung/ (Puppe)/ Bett/ di-verse Acces-soires

Rollen-spiel

Das Interesse der Teilneh-mer soll ge-weckt wer-den.

Motivati-on

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5 M

inut

en

Stufe der Der Dozent bittet die Teilnehmer, sich die Katego-rien der Braden – Skala anzuschauen. Diese befin-den sich auf einer aufgestellten Wandzeitung. (Die dazugehörigen Items sind noch abgedeckt.)

Die Teilnehmer lesen die O-berbegriffe von der Wandzei-tung ab.

Schwie-rigkeit

Nun fordert er die Teilnehmer auf, die fiktive Pati-entin Frau Koch aus dem Rollenspiel anhand der Kategorien, auf ihre Dekubitusgefährdung hin ein-zuschätzen. Der Lehrende stellt dazu die folgende Fragestel-lung:

1. „Stellen Sie sich die Situation aus dem Rollenspiel vor. Wie würden Sie als Pfle-geperson die Dekubitusgefährdung ermit-teln?“

2. „Würde eine subjektive Patienteneinschät-zung nicht ausreichen?“

3. „Wie würde eine Patienteneinschätzung mittels der Braden – Skala funktionieren?“

Problemdefinition: „Wie kann ich mittels der Bra-den – Skala als standardisierte Methode, einen Pa-tienten auf seine Dekubitusgefährdung hin exakt einschätzen, ohne subjektive Beeinflussung des Endergebnisses ?“

Die Teilnehmer erkennen die Schwierigkeit, eine exakte Einschätzung vorzunehmen.

Wandzei-tung mit Katego-rien der Braden - Skala

Unter-richts-gespräch

Die Teil-nehmer ent-decken die Schwierig-keiten die Braden- Ska-la genau ein-zusetzen.

Erar-beitung

8 M

inut

en

Stufe der Der Lehrende deckt nun (nacheinander) die Items auf der Wandzeitung ab, und erläutert diese aus-führlich. Er erklärt den Teilnehmern die Relevanz einer Einschätzungsskala, und stellt dieses als ein sinnvolles, standardisiertes Einschätzungsverfah-ren zur Identifikation von Risikopatienten dar, be-tont jedoch zugleich die Wichtigkeit einer subjek-tiven Einschätzung.

Die Seminarteilnehmer hören zu, stellen evt. Verständnis-fragen.

Wandzei-tung

Lehrer-vortrag/ Teilneh-meräuße-rungen

Den Teil-nehmern wird er-kenntnisreich die Lösung präsentiert.

Lösung

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10 M

inut

en

Stufe des Der Lehrende gibt den Teilnehmern den folgenden Auftrag:

Die Teilnehmer hören zu, stellen ggf. Verständnisfragen und nehmen Lernaufgaben entgegen. Die Lernenden tei-len sich in Gruppen zu je 4-5 Personen auf.

Tuns und Ausfüh-

rens „Ermitteln Sie anhand des Fallbeispieles unter Zu-hilfenahme der Braden- Skala die Dekubitusge-fährdung von Frau Koch.“ Lehrer verteilt verschiedenartige Süßigkeiten, die Auswahl der Süßigkeiten bestimmt die Arbeits-gruppe der Teilnehmer.

Die Teilnehmer diskutieren die Dekubitusgefährdung von Frau Koch, und kommen in-nerhalb ihrer Gruppe zu ei-nem Ergebnis, welches sie auf einem Lösungsbogen sichern.

Komplet-te Bra-den- Ska-la/ Arbeit-sauftrag mit Fall-beispiel/ Lösungs-bogen/ Stifte

Fallbei-spiel

Arbeits-gleiche Grup-penarbeit

Der Lö-sungsweg wird von den Teilnehmern selbständig wiederholt und weiter-gedacht.

Siche-rung

8 M

inut

en

Stufe des Der Lehrende bittet nun eine Teilnehmergruppe ihre Ergebnisse kurz vorzustellen und zu erläutern.

Die Teilnehmer tragen ihre Ergebnisse auf einem Lö-sungsbogen ein, stellen ihre Ergebnisse vor (Folie), und diskutieren die verschiedenen Sichtweisen.

Behaltens und Ein-

übens Der Lehrende stellt die folgenden Fragen: „Gibt es in anderen Arbeitsgruppen unterschiedli-che Ergebnisse?“ Wenn ja: „Gibt es eine Erklärung für die Unter-schiede?“ „Gibt es noch andere Möglichkeiten zur Risiko-einschätzung?“ „Welche pflegerelevanten Ziele und Maßnahmen leiten sie von den Ergebnissen ab?“

Die Teilnehmer benennen die Relevanz einer subjektiven Patienteneinschätzung. Die Seminarteilnehmer schildern Pflegeziele und Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe.

OHP/ Folie mit Lösungs-bogen/ Folien-stifte

Teilneh-merprä-sentation/ Unter-richts-gespräch

Die Teil-nehmer kön-nen die Bra-den- Skala anwenden, und erkennen potentielle Schwierig-keiten.

Pflegemaß-nahmen kön-nen abgelei-tet werden.

Trans-fer

7 M

inut

en Stufe der Der Lehrende stellt nun den fertigen Dokumenta-

tionsbogen zur Dekubitusprophylaxe mit der Bra-den- Skala vor, so wie dieser in der Praxis einge-führt werden soll. Der Bogen wird vom Lehrenden erläutert.

Die Teilnehmer hören zu und stellen ggf. Verständnisfra-gen.

Power Point Präsenta-tion

Lehrer-vortrag

Die Teil-nehmer kön-nen die Skala im Pflegeall-tag einsetzen

Übertra-gung und Integrati-

on Über-leitung

Phase X Der Lehrende leitet nun zu der nächsten Seminar-einheit über.

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3.2 2. Teil der Hospitation nach Grell / Grell (überwiegend Christian Ley)

Artikulationsschema Thema: Herausstellen von Vor- und Nachteilen verschiedener Lagerungsarten zur Dekubitusprophylaxe

Motto: 1001 Lagerung – welche ist die Richtige ??? Zeit

Allge- Systemim- Erwartete Handlungsschrit- Methoden/ meine Phasen

manente Geplante Handlungsschritte der Lehrenden Medien Ziele Phasen te der Lernenden Sozialformen

Auslösung po-sitiver rezipro-ker Affekte

Der Dozent begrüßt die Teilnehmer zu diesem Teil der Seminarreihe und verdeutlicht die große Relevanz des Themas für den Pflegealltag. Außerdem weist er auf die große Erfahrung der Teilnehmer mit diesem Thema hin.

Die Teilnehmer hören zu. Lehrervortrag Die Teilnehmer werden auf das Thema einge-stimmt und sind lernbereit.

2

Informierender Unterrichtsein-stieg

Der Dozent stellt das Thema dieses Seminarteiles vor und informiert die Teilnehmer über den Ablauf.

Die Teilnehmer hören zu, stellen gegebenenfalls Fragen oder machen Alternativvorschläge

Lehrervortrag Wandzei-tung

Die Teilnehmer kennen den Ab-lauf der Seminar-einheit und sind damit einverstan-den.

Eins

tieg

Was?: Verschiedene Lagerungen einschließlich Vor- und Nachteilen werden erläutert und erprobt.

Wie?: In einem Lehrervortrag werden die Lagerungen kurz vorgestellt, danach werden sie in Kleingruppen erprobt und später der Gruppe vorgestellt.

5

Warum?: Durch Selbsterfahrungsübungen sollen die Teilnehmer lernen, Pflegehandlungen zu hinterfragen und zu begründen.

Informations-input

Der Dozent stellt den Teilnehmern die Lagerung in der schiefen Ebene mit Keil – mitsamt Vor- und Nachteilen – vor. Danach werden fünf weitere Lagerungen vorge-stellt, allerdings ohne Vor- und Nachteile. Dies sind die 30°-Lagerung, 135°-Lagerung, Hohllagerung, Mikrola-gerungen und die sitzende Lagerung im Bett oder im Stuhl.

Die Teilnehmer hören zu, betrach-ten die dargebotene Visualisierung und stellen eventuelle Verständnis-fragen.

Lehrervortrag PPP Die Teilnehmer lernen die gängi-gen Lagerungsar-ten kennen bzw. frischen ihre Kenntnisse auf. Er

arbe

itung

8

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Artikulationsschema

5

Anbieten von Lernaufgaben

Der Dozent bietet den Teilnehmern eine arbeitsteilige Gruppenarbeit als Lernaufgabe an: 1. Finden sie sich zu fünf ungefähr gleich großen

Gruppen zusammen (Abstimmung mit den Füßen). 2. Jede Gruppe erhält ein Arbeitsblatt mit einem Bild

zu einer der vorgestellten Lagerungen. 3. Versuchen sie, zu der von Ihrer Gruppe bearbeite-

ten Lagerung die Vor- und Nachteile herauszufin-den und diese zu begründen.

4. Üben sie die Lagerung in der Gruppe an den ande-ren Teilnehmern, damit sie die Lagerung mitsamt Vor- und Nachteilen nach Abschluss der Gruppen-phase im Plenum vorstellen können.

Die Teilnehmer hören zu, stellen Verständnisfragen und äußern ihre Meinung zu der angebotenen Lern-aufgabe.

Lehrervortrag Unterrichtsge-spräch

Arbeits-blätter

Die Teilnehmer machen sich mit der Lernaufgabe vertraut und äu-ßern ihre Mei-nung dazu.

25

Erar

beitu

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Selbstständige Arbeit an der Lernaufgabe

Der Dozent beobachtet die in Gruppen arbeitenden Teilnehmer und steht für Fragen zur Verfügung.

Die Teilnehmer üben die verschie-denen Lagerungen am bereitgestell-ten Bett und/oder auf aneinanderge-stellten Tischen. Sie diskutieren in den Kleingruppen über eventuelle Vor- und Nachteile der Lagerungen, versuchen diese zu begründen, und schreiben diese auf die Arbeitsblät-ter.

Arbeitsteilige Gruppenarbeit/ Ereignisparcours

• Ar-beitsblätter • Lage-rungs-hilfsmittel • De-mobett

Die Teilnehmer üben die Lage-rungsarten ein und machen sich dabei Gedanken um Vor- und Nachteile sowie deren Begrün-dungen

2

Auslöschung Der Dozent erklärt die Gruppenphase für beendet und ruft die Teilnehmer dazu auf, sich wieder auf das Ple-num zu konzentrieren. Er erwähnt kurz seine eigene Erfahrung mit dem eigenartigen Gefühl, wenn man selbst als gesunder Mensch gelagert wird.

Die Teilnehmer konzentrieren sich wieder auf das Plenum und reflek-tieren kurz ihre gemachten Erfah-rungen.

Unterrichtsge-spräch

Die Teilnehmer wenden sich nach der Gruppenphase wieder dem Ple-num zu.

20 Sich

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Feedback und Weiterverarbei-tung

Der Dozent fordert die Teilnehmer dazu auf, der Reihe nach am Demo-Bett die erprobte Lagerung der Groß-gruppe vorzuführen und dabei die Vor- und Nachteile für die anderen Teilnehmer begründet herauszustellen. Der Dozent stellt folgende Fragen an das Plenum: Gab es Schwierigkeiten beim Bearbeiten der Aufgabe? Fallen ihnen noch andere Vor- oder Nachteile ein? Welche Schlüsse ziehen sie aus den Ergebnissen dieses Seminars für ihre Arbeit auf den Stationen?

Die jeweiligen Kleingruppen de-monstrieren ihre Lagerung und be-nennen Vor- und Nachteile; die an-deren Teilnehmer sehen zu, stellen Fragen und diskutieren die Einsatzmöglichkeiten auf den Stati-onen.

Demonstration • Ar-beitsblätter • Lage-rungs-hilfsmittel • De-mobett

Die Teilnehmer lernen die Ergeb-nisse der anderen Kleingruppen kennen, und kön-nen die Ergebnis-se in den Stati-onsalltag übertra-gen.

5

Evaluation des Seminarteiles

Der Dozent bittet die Teilnehmer, in einem Blitzlicht ihre Meinung zum vergangenen Seminarteil zu äußern.

Die Teilnehmer äußern ihre Mei-nung.

Blitzlicht Die Teilnehmer reflektieren die vergangene Se-minareinheit.

4 Literaturverzeichnis Bienstein, C., Schröder, G., Braun, M., Neander, K.-D. (Hg.)(1997): Dekubitus. Die Herausfor-derung für Pflegende. Stuttgart: Thieme Verlag. Brandis, H.-J. v., Schönberger, W. (1995): Anatomie und Physiologie. Für Krankenpflegeberufe sowie andere medizinische und pharmazeutische Fachberufe. 9. Auflage. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Bräutigam, K., Bellmann, A. (2003): Evidenzbasierte Dekubitusprophylaxe. In: Pflegezeitschrift, 56. Jg., Heft 7. Seite 2-12. Butzlaff, M.: Dekubitus Volltext (11 / 2001), URL: http://www.evidence.de/Leitlinien/leitlinien/intern/Dekubitus_Leitlinie_Evidence_d/-Dekubitus_Volltext/dekubitus_volltext.html (05.09.2003, 13:10 MEZ) (Kietzmann 2003). Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hg.)(2002): Expertenstandard De-kubitusprophylaxe in der Pflege. Entwicklung – Konsentierung – Implementierung. Osnabrück: Schriftenreihe des deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Grell, J. & Grell, M. (1999). Unterrichtsrezepte. Weinheim: Beltz Verlag. Hildebrand, H. (Hg.) (1998): Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. Berlin: De Gruyter. Martens, M., Sander, K., Schneider, K. (Hg.)(1896): Didaktisches Handeln in der Pflegeausbil-dung. Dokumentation des 1. Kongresses zur Fachdidaktik der Gesundheit. Brake: Prodos Verlag. Meyer, H. (1994). Unterrichtsmethoden 1. Theorieband. 6. Auflage Frankfurt am Main: Cornelsen Verlag Scriptor. Meyer, H. (1987). Unterrichtsmethoden 2. Praxisband. Frankfurt am Main: Cornelsen Verlag Scriptor. Phillips, J. (2001): Dekubitus und Dekubitusprophylaxe. Verstehen – Verhindern – Verändern. Bern: Hans Huber Verlag. Schäffler, A.; Menche, N.; Bazlen, U.; Kommerell, T. (Hg.) (2000). Pflege Heute, 2. Auflage. München: Urban und Fischer Verlag. Schneider, K., Brinker-Meyendriesch, E., Schneider, A. (Hg.)(2003): Pflegepädagogik für Stu-dium und Praxis. Berlin: Springer Verlag. Siebert, H. (2003): Didaktisches Handeln in der Erwachsenenbildung. Didaktik aus konstruktivisti-scher Sicht, 4. Auflage. München: Luchterhand.

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5 Anhang mit Materialien 5.1 Pflegestandard : Dekubitusprophylaxe EVK Münster (1998) Grundsätzliches : Krankheitsbild beachten und (soweit wie möglich) nach den Gewohnheiten des Patienten fragen Gefährdung frühzeitig erkennen (siehe Pflegeanamnese) Patienten über Sinn und Zweck informieren und einbeziehen; z.B. regelmäßiges Auffordern

zum Umlagern Pflege-probleme

Pflegeziele Pflegemaßnahmen Beachte

Patient ist dekubitus-gefährdet

Intakte Hautver-hältnisse erhalten

1. Hautpflege

Minderung und Verteilung des Auflagedruckes

- Tägl. Beobachtung und Beurteilung der druckge-fährdeten Stellen / bei Hautveränderungen genaue Beschreibung im Pflegebe-richt

- Scherkräfte ver-hindern

- Druckfreie Lage beachten (Drains, Katheter)

- Bei trockener Haut W/O Präp. z.B. Esemtan

- Je weniger Hilfs-mittel im Bett, des-to mobiler der Pat.

- Weniger Wäsche – mehr Wirkung 2. Weichlagerung

- Würfelmatratze (sensif-msi) (siehe Pflegehinweis)

3. 2 stündl. Umlagerung in 300 Lagerung; (s. Pflegedoku-mentation)

4. Mobilisation (z.B. in den Sessel setzen)

Stand: Februar 1998 „Pflegehinweis“: - Bei besonderer Gefährdung Leasing- Bett/ Spezialbett über Pflegedienstleitung anfordern - Weichlagerungen ersetzen nicht das Umlagern (Kontrakturengefahr) - Patienten können bei Superweichlagerungen ihre Körpergrenzen verlieren

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5.2 Pflegestandard : Dekubitusprophylaxe EVK Münster (2003) Grundsätzliches : Nach den Gewohnheiten des Patienten fragen Gefährdung frühzeitig erkennen (siehe Dokumentationsbogen Dekubitusprophylaxe) Patienten über Sinn und Zweck informieren und einbeziehen; z.B. regelmäßiges Auffordern

zum Umlagern

Pflege-probleme

Pflegeziele Pflegemaßnahmen Beachte

Patient ist nach Beur-teilung mit-tels Braden - Skala und subjektiver Einschät-zung deku-bitusge-fährdet

Intakte Hautverhält-nisse erhalten

Minderung und Vertei-lung des Auf-lagedruckes

Förderung und Erhal-tung der Ei-genmobilität des Patienten

2. Erstellung eines individuellen Bewe-gungsplanes

3. Kontinuierliche Beobachtung des Hautzustandes der exponierten Haut-areale (evtl. Hautpflege mit W/O-Lotion anwenden)

4. Einschätzung des Risikos mittels der Braden – Skala; wöchentlich oder bei Veränderung der Mobilität oder Ak-tivität

5. Lagerung und Mobilisation des Pati-enten in einem individuell zu wäh-lenden Intervall (Bewegungsplan)

6. Anwendung geeigneter Druckredu-zierender Hilfsmittel (Weichlage-rungsmatratze oder Wechseldruck-system)

7. Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen zur kontinuierlichen In-formationsweitergabe.

- Scherkräfte verhindern

- Druckfreie Lage beachten (Drains, Kathe-ter)

- Je weniger Hilfsmittel im Bett, desto mo-biler der Pat.

- Weniger Wä-sche – mehr Wirkung

Stand: September 2003 „Pflegehinweis“: - Bei besonderer Gefährdung Leasing- Bett/ Spezialbett über Pflegedienstleitung anfordern - Weichlagerungen ersetzen nicht das Umlagern (Kontrakturengefahr) - Patienten können bei Superweichlagerungen ihre Körpergrenzen verlieren

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5.3 Dokumentationsbogen Dekubitusprophylaxe

Bewegungsplan

30° li. A

30° re. B

RückenR

Schiefe Ebene

E Mikro

M Stuhl

S 135°

C … Uhrzeit

Datum

Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Gesamt

Sensorisches Empfindungs-

vermögen

Fehlt Stark einge-schränkt

Leicht einge-schränkt

Vorhanden

Feuchtigkeit Ständig feucht Oft feucht Manchmal feucht Selten feucht Aktivität Bettlägerig Sitzt auf Geht wenig Geht regelmäßig Mobilität Komplett im-

mobil Mobilität stark eingeschränkt

Mobilität gering eingeschränkt

Mobil

Ernährung Sehr schlechte Ernährung

Mäßige Ernäh-rung

Adäquate Ernäh-rung

Gute Ernährung

Reibung und Scherkräfte

Problem Potentielles Prob-lem

Kein Problem zur Zeit

-

Legende: Dekubitusrisiko: erhöht (15-10 Punkte) / Sehr Hoch (9-6 Punkte)

Datum Punkte BS Besonderheiten / Gewohnheiten des Patienten

Patientendaten Name: Geb.-datum:

5.4 Protokoll – Standardgruppe vom 17.07.2003 Dekubitus Grundlagen erarbeiten für Fortbildung im Herbst Überarbeitung der Standards nach den neuesten Gesichtspunkten (Dekubitus- Expertenstandard

FH Osnabrück) Erstellung eines Lagerungs- und Behandlungsplanes Erörterung der Nortonskala Erörterung der Braden Skala – eher Geriatrie

Skalen sind Hilfsmittel und Nachweis für die Dokumentation. Es ist Arbeitserleichterung, ein neuer Lagerungsplan mit Skalierung z.B. nach Norton.

Erhebung der Nortonskala je nach Veränderung des Zustandes. Die Braden Skala ist individuell nutzbar für das Pflegepersonal, und wird dem Patienten eher

gerecht. Auf der Frontseite steht die Kurzversion und auf der Rückseite steht die komplette Aus-führung der Bradenskala. Auf der Frontseite steht dann noch zusätzlich der Lagerungsplan.

Plan mit anatomischer Zeichnung zum einzeichnen der gefährdeten Stellen Wichtig bei der Braden – je weniger Punkte, desto gefährdeter ist der Patient.

Analyse des Standards Der Standard bleibt erhalten, die einzelnen Maßnahmen sollen mit auf den neuen Lagerungsplan

P.-1-4. Der neue Lagerungsplan muß mit in den neunen Standard Hautschutz nur mit Wasser und Öl Hautpflege bei Durchfall ist keine Dekubitusprophylaxe, sondern Extra und kann mit z.B. Mir-

fulan Salbe behandelt werden. out Pflegschaum ist , dieser verursacht Allergien

Dokumentation per Foto ist optimal, mind. Deku II Fotodokumentation ist rechtliche Absicherung, vor allem wenn Patienten mit einem schon vor-

handenen Dekubitus aufgenommen werden. Das Dokumentieren ist Aufgabe des Pflegeperso-nals.

Termine Nächste Standard – AG findet am 23. September 2003 statt. Folgende Termine sind auch zu beachten: 02./07./09. Oktober von 10:00- 13:00 Uhr

Geplante Themen für den 23.09.03: Pathogenese Stadien Bradenskala Hautpflege/ Hauttypen Dokumentation Lagerung Hilfsmittel

Seite 48 von 73

5.5 Ankündigungstext

Fortbildung: Dekubitusprophylaxe

Inhalte: Grundlagenwissen zu Dekubitalulzera (Entstehung/ Risikofaktoren/

Stadien etc.) Die Bradenskala zur Identifizierung von Risikopatienten Dokumentation Lagerungsmöglichkeiten Einsatz von Lagerungshilfsmitteln In Anlehnung an die neuesten Erkenntnisse der Pflegewis-

senschaft (Dekubitus-Expertenstandard) Termine: 2./7./9. Oktober 2003 von 10:00- 13:00 Uhr im Fortbildungsraum, 4. Etage

Referenten:

Christian Ley/ Roland Kietzmann (Studenten der Fachhochschule Münster, Fachbereich Pflege)

Seite 49 von 73

5.6 Wandzeitung: Fortbildung: Dekubitusprophylaxe

1. Grundlagenwissen von Dekubitalulzera Definition: Dekubitus Risikofaktoren/ begünstigende Fakto-

ren Pathogenese Anatomie / Physiologie der Haut Stadieneinteilung Exponierte Körperareale

2. Identifizierung von Risikopati-

enten Skalen zur Einschätzung des Dekubi-

tusrisikos Die Braden – Skala Anwendung der Braden – Skala Dokumentation

3. Lagerungsmöglichkeiten

Verschieden Lagerungsmöglichkeiten zur Dekubitusprävention

Vor- und Nachteile der einzelnen La-gerungen

Bewegungsplan Dokumentation

4. Einsatz von Lagerungshilfsmit-

teln Vorstellung der einzelnen Lagerungs-

hilfsmittel Anwendungsmöglichkeiten Vergleich verschiedener Matratzen

und Wechseldrucksysteme Abbildung 5-1 Seminarübersicht

5. Sonstiges/ Reflexion Fragen Kritik Anmerkungen

Seite 50 von 73

5.7 Fallbeispiel/ Arbeitsauftrag

Fallbeispiel Name: Annemarie Koch Geburtsdatum: 09.10.1918 Medizinische Diagnose: Exsikkose/ AZ- Verschlechterung Frau Koch, 85 Jahre, alt kam vor zwei Stunden mit der Diagnose Exsikkose/ AZ- Verschlech-terung zur stationären Aufnahme. Es ist Freitag Nachmittag. Sie haben gerade den Spätdienst begonnen. Wie immer sind Sie zu zweit eingeteilt, und für eine voll belegte Abteilung zuständig. In der Dienstübergabe hieß es, dass Frau Koch wahrscheinlich gelagert werden müsse. Sie beschließen sich ein Bild von Frau Koch zu machen, und gehen in Ihr Zimmer. „Mein Gesäß tut mir so weh“ ertönt es, als Sie das Patientenzimmer betreten. Die Patientin erscheint Ihnen unruhig, und versucht sich im Bett hin und her zu winden. Dabei liegt die von der Körpergröße kleine Patientin am Fußende des Bettes. Sie bemerken, dass Frau Koch eingenässt hat. Sie beginnen ein Gespräch mit Frau Koch, und versuchen Sie zunächst einmal zu beruhigen. Die Patientin bittet Sie, sie zur Toilette zu be-gleiten: „Das geht aber nur mit einem Rollstuhl ! Können Sie mir dabei helfen ?“ Als Sie Frau Koch bei der Mobilisation helfen, bemerken Sie, dass Frau Koch zwar äußerst dünn ist, aber stark schwitzt. Nach der Versorgung im Bad bieten Sie der Patienten etwas zu Trinken an, Frau Koch lehnt aber ab: „Ich trinke und esse nur wenig !“ Sie beschließen Frau Koch, weil sie nicht im Stuhl sitzen möchte, zu lagern, und holen Ihren Kollegen.

Arbeitsauftrag : Lesen Sie sich das Fallbeispiel durch. Ermitteln Sie in Ihrer Kleingruppe unter Zuhilfenahme der Braden - Skala das Dekubitusrisiko

von Frau Koch. Tragen Sie Ihre Ergebnisse auf der Folie ein, und stellen Sie anschließend kurz Ihr Ergebnis im

Plenum vor.

Zeit: 10 Minuten Viel Erfolg !!!

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5.8 Folie/ Lösungsbogen zum Arbeitsauftrag: Die Braden – Skala (ver-einfachte Darstellung)

Antizipiertes Ergebnis in Rotschrift eingetragen. (vgl. Bienstein, 1997, S.91-93)

Punkte Kategorie

1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Ge-samt

Sensori- Fehlt Stark einge-schränkt

Leicht ein-geschränkt

Vorhanden sches

4 Empfin-dungs-

vermögen Feuchtig- Ständig

feucht Oft feucht Manchmal

feucht Selten feucht 2 keit

Aktivität Bettlägerig Sitzt auf Geht wenig Geht regel-mäßig 2

Mobilität Komplett immobil

Mobilität stark einge-schränkt

Mobilität gering ein-geschränkt

Mobil 2

Ernäh- Sehr schlechte Ernährung

Mäßige Er-nährung

Adäquate Ernährung

Gute Ernäh-rung rung 2

Reibung Problem Potentielles Problem

Kein Prob-lem zur Zeit

- und 2 Scher-

kräfte Legende: Dekubitusrisiko: erhöht (15-10 Punkte) / 14 Sehr Hoch (9-6 Punkte)

Seite 52 von 73

5.9 Rollenspiel: Die Aufnahme von Frau Koch

Pfleger Roland, Pfleger Christian

Im EVK, internistische Station Es ist Freitag Nachmittag, die Station ist bis oben hin mit Patienten beleg, quasi Hochsaison. CHRISTIAN. (Hektisch) He, Roland, hast Du schon diese neuen Zettel hier gesehen? (Wedelt mit einem Stapel Papier in der Hand) Weißt Du, was wir damit sollen? ROLAND. Zeig mal her! (Reißt Christian den Stapel aus der Hand und liest vor) Braden - Skala zur Identifizierung von Risikopatienten??? (Das Telefon klingelt, Roland nimmt den Hörer in die Hand) Ja – Neuaufnahme - 85 Jahre - AZ- Verschlechterung - Muss das denn sein? – Na gut... (Legt Telefonhörer auf den Tisch) CHRISTIAN. Das darf doch nicht wahr sein, wir bekommen noch eine Patientin zur Aufnahme, dabei sind wir schon voll und nur zu zweit heute Nachmittag... ROLAND. (Schlägt die Hände über dem Kopf zusammen) Was uns da wohl wieder erwartet. Da kommt bestimmt wieder eine Menge Arbeit auf uns zu... CHRISTIAN. (Schiebt ein mit einer Puppe bestücktes Krankenbett in den Raum hinein) So, hier ist Frau Koch, wer hätte das gedacht! ROLAND. Meinst Du wir müssen Frau Koch lagern? (Hebt fragend die Arme in die Luft) CHRISTIAN. Nein glaube ich nicht, sie bewegt sich doch noch! (Zeigt zu der Puppe und ruckelt an ihrem Arm) ROLAND. Na also ich weiß nicht, wenn Du das als alleiniges Kriterium nimmst... CHRISTIAN. Ich bin schon seit 3 Jahren examiniert, da hat man Ahnung. Ich entscheide, ob ich Patienten lagere immer intuitiv. (Hebt den Zeigefinger hoch) ROLAND. Wirklich Christiane so kannst Du doch nicht vorgehen, rein intuitiv... (Zeigt Christiane einen Vogel) Du hattest doch eben diese neuen Zettel, vielleicht sollten wir da einmal draufschau-en... CHRISTIAN. Das ist doch viel zu umständlich, wieder so viel Schreibkram! (Zeigt auf seine Ku-gelschreibersammlung in der Kitteltasche) ROLAND. Nun lass es uns doch einfach mal ausprobieren, Du wirst sehen, es wird schon nicht viel Zeit kosten. (Beide machen sich an die Arbeit)

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5.10 Wandzeitung: Braden- Skala (vereinfachte Darstellung)

(vgl. Bienstein, 1997, S.91-93)

Abbildung 5-2 Foto Wandzeitung

Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Ge-samt

Sensori- Fehlt Stark einge-schränkt

Leicht einge-schränkt

Vorhanden sches Emp-findungs-vermögen Feuchtig- Ständig

feucht Oft feucht Manchmal

feucht Selten feucht

keit Aktivität Bettlägerig Sitzt auf Geht wenig Geht regel-

mäßig

Mobilität Komplett immobil

Mobilität stark einge-schränkt

Mobilität ge-ring einge-schränkt

Mobil

Ernährung Sehr schlechte Ernährung

Mäßige Er-nährung

Adäquate Er-nährung

Gute Ernäh-rung

Reibung Problem Potentielles Problem

Kein Prob-lem zur Zeit

- und Scher-

kräfte

Legende: Dekubitusrisiko: erhöht (15-10 Punkte) Sehr hoch (9-6 Punkte)

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5.11 Wandzeitung Informierender Seminareinstieg nach Grell / Grell

Thema: Vergleich verschiedener Lage-rungsarten zur Dekubitusprophylaxe

Motto der Einheit: 1001 Lagerung –

welche ist die Richtige ??? Warum? Durch Selbsterfahrung lernen, Pflege-

handlungen zu hinterfragen und zu be-gründen.

Vorgehen:

1) Dozentenvortrag: Vorstellung der gängi-gen Lagerungen zur Dekubitusprophylaxe

2) Gruppenarbeit: Selbsterfahrungsübung: Testen verschiedener Lagerungen an den Demonstrationsbetten

3) Vorstellung der Ergebnisse im Plenum

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5.12 Arbeitsauftrag 1

einzziehen

30° Lagerung

Material:

• 3 Kopfkissen

(vgl. Bienstein, 1997, S. 108)

Antizipierte Ergebnisse in Rotschrift eingetragen. Aufgabe: 1. Erproben sie die oben abgebildete Lagerungsart in Ihrer Kleingruppe. 2. Ermitteln sie die Vor- und Nachteile der Lagerung, begründen sie die-

se, und tragen sie in die oben abgebildete Tabelle ein. 3. Demonstrieren sie den anderen Seminarteilnehmern am Demobett die

geprobte Lagerung mitsamt den Vor- und Nachteilen.

Vorteile Nachteile Einfache Durchführung, da

Kissen leicht einzuziehen. Nicht ausreichend bei be-

stehendem Dekubitus, da Restbelastung im Sakralbe-reich

Gut zur Prophylaxe des Sak-ralbereichs, da Druckvertei-lung auf die Pobacke. Kann Unruhe verursachen,

wenn der Lagewinkel zu steil ist.

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5.13 Arbeitsauftrag 2

(vgl. Bienstein, 1997, S. 109)

Antizipierte Ergebnisse in Rotschrift eingetragen. Aufgabe: 1. Erproben sie die oben abgebildete Lagerungsart in Ihrer Kleingruppe. 2. Ermitteln sie die Vor- und Nachteile der Lagerung, begründen sie die-

se, und tragen sie in die oben abgebildete Tabelle ein. 3. Demonstrieren sie den anderen Seminarteilnehmern am Demobett die

geprobte Lagerung mitsamt den Vor- und Nachteilen.

Vorteile Nachteile Komplette Entlastung des

Sakralbereichs, da Gewicht auf der Vorderseite des Kör-pers liegt.

Kann Angstzustände verur-sachen, wenn der Patient sich nicht alleine auf den Rücken drehen kann.

Hemiplegiker dürfen nur auf der nicht betroffenen Seite liegen (Spastikgefahr)

Die belastete Seite ist im-mobil!

135° Lagerung

Material:

• 3 Kopfkissen

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5.14 Arbeitsauftrag 3

(vgl. Bienstein, 1997, S. 110)

Antizipierte Ergebnisse in Rotschrift eingetragen. Aufgabe: 1. Erproben sie die oben abgebildete Lagerungsart in Ihrer Kleingruppe. 2. Ermitteln sie die Vor- und Nachteile der Lagerung, begründen sie die-

se, und tragen sie in die oben abgebildete Tabelle ein. 3. Demonstrieren sie den anderen Seminarteilnehmern am Demobett die

geprobte Lagerung mitsamt den Vor- und Nachteilen.

Vorteile Nachteile Komplette Druckentlastung

einiger Bereiche möglich, je nach Anordnung der Kissen

Hoher Materialaufwand Kissen schwierig unterzule-

gen. Immobilität durch Weichla-

gerung

Material: Hohllagerung mit 5 Kissen

• 5 Kopf- oder Lagerungskissen

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5.15 Arbeitsauftrag 4

Antizipierte Ergebnisse in Rotschrift eingetragen. Aufgabe: 1. Erproben sie die oben abgebildete Lagerungsart in Ihrer Kleingruppe. 2. Ermitteln sie die Vor- und Nachteile der Lagerung, begründen sie die-

se, und tragen sie in die oben abgebildete Tabelle ein. 3. Demonstrieren sie den anderen Seminarteilnehmern am Demobett die

geprobte Lagerung mitsamt den Vor- und Nachteilen.

Vorteile Nachteile Einfache Durchführung auch

für eine Pflegekraft alleine, da nur wenig Gewicht be-wegt werden muss.

Bequeme Lagerung, da kei-ne sehr schräge Lage.

Lagerungsintervall kürzer als bei anderen Lagerungen, nur geringe Druckverteilung.

Nicht zur Therapie geeignet. Nur bei geringerer Gefähr-

dung indiziert.

Material: Mikrolagerungen • 1 Kopfkissen

• 2-3 Bettbezüge oder Handtücher

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5.16 Arbeitsauftrag 5

Antizipierte Ergebnisse in Rotschrift eingetragen.

Aufgabe: 1. Erproben sie die oben abgebildete Lagerungsart in Ihrer Kleingruppe. 2. Ermitteln sie die Vor- und Nachteile der Lagerung, begründen sie die-

se, und tragen sie in die oben abgebildete Tabelle ein. 3. Demonstrieren sie den anderen Seminarteilnehmern am Demobett die

geprobte Lagerung mitsamt den Vor- und Nachteilen.

Vorteile Nachteile Entlastung der Sakralregion

und der Schulterblätter Aktivierung und Mobilisie-

rung Dient oftmals der Patienten-

zufriedenheit

Hohe Belastung der Sitz-beinhöcker

Gefahr bei kachektischen Patienten

Komplett immobile Patienten dürfen nicht lange sitzen.

Eventuell hoher Personal-aufwand.

Sitzende Lagerung

Material:

• 1 Stuhl mit Armlehnen • evtl. Kissen oder Handtuch

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5.17 Power- Point Präsentation - Mitarbeiterschulung

Fortbildung Dekubitusprophylaxe -Veranstaltungsübersicht

1. Grundlagenwissen von Dekubitalulzera

2. Identifizierung von Risikopatienten

3. Lagerungsmöglichkeiten

4. Einsatz von Lagerungshilfsmitteln

5. Sonstiges / Reflexion

In Anlehnung an die neuesten Erkenntnisse der Pflegewissenschaft (Dekubitus-Expertenstandard)

Abbildung 5-3 Folie1

1. Grundlagenwissen zu Dekubitalulzera

Definition: Dekubitus

Risikofaktoren/ begünstigende Faktoren

Pathogenese

Anatomie / Physiologie der Haut

Stadieneinteilung

Exponierte Körperareale

Abbildung 5-4 Folie 2

Seite 61 von 73

Definition Dekubitus

„Durch äußere Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen und lokaler Ischämie hervorgerufene Störung von Geweben mit Nekrose, Mazeration und evtl. Infektion.“ (vgl.Pschyrembel, 1998,S. 327)

Wichtige Faktoren: Druck und Zeit

Abbildung 5-5 Folie 3

Intrinsische Risikofaktoren/ begünstigende Faktoren

Eingeschränkte Mobilität oder Immobilität

Sensorische Beeinträchtigung (Diabetiker, periphere Neuropathie etc.)

Akute Erkrankung (Herzinsuffizienz/ Kreislaufstörungen etc.)

Bewusstseinsstörung (Sedierte Pat./ Narkotisierte Pat.)

Hohes Lebensalter (>65 Jahre)

Gefäßkrankheiten (Beeinträchtigung der Mikrozirkulation)

Chronische oder terminale Erkrankungen (Karzinome,Diabetiker etc.)

Mangelernährung/ Fehlernährung (Kachexie, Übergewicht)

Dehydratation (Verminderte Gewebeelastizität) Abbildung 5-6 Folie 4

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Extrinsische Risikofaktoren/ begünstigende Faktoren

Druck: Patientengewicht / Auflagefläche

Kompression und Okklusion von Gefäßen

⇒ Ischiämie, Nekrose

Scher- und Reibekräfte:

Gewebeverschiebungen oder zwei sich entgegendbewegende Oberfächen

z.B. falsche Hebe- und Lagerungstechnik, Heruntergleiten im Stuhl etc.

Abbildung 5-7 Folie 5

Pathogenese

Verfärbung der HautSichtbarer Belag, Wunde

NekrosenbildungSichtbare Ulzeration

Gewebetod/ Zunehmendes Ab-sterben des Gewebes

SchwellungÖdembildungPlatzen der Kapillare und Beschädigung der Lymphgefäße

Rötung, die nicht abblasst bei Fingerspitzentest

Persistierende Rötung

Unterbrechung der Blutversorgung

Rötung die nach Druckentlastung verschwindet

Reaktive HyperämieZurückschießen des Blutes in das Gewebe nach Druckentlastung

SymptomePhasenPath. Veränderung

(vgl. Phillips, 2001) Abbildung 5-8 Folie 6

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Anatomie / Physiologie der Haut I

Epidermis

Subkutis

Corium

(vgl. Brandis,1995)

Abbildung 5-9 Folie 7

Anatomie / Physiologie der Haut II

Funktionen der Haut:Temperaturregelung (Perspiratio (in-) sensibilis)

Sinneswahrnehmung (Druck, Reize, Schmerz und Temperatur)

⇒Vater-Pacini- und Meissner- Körperchen

Ausscheidung von Stoffwechselprodukten (Talg, Schweiß)

Schutz vor mechanischen, physikalischen und bakteriellen Einflüssen (vgl. Brandis,1995)

Die Haut ist das größte Organ, sie bildet die äußere Oberfläche des Organismus und damit die Schranke zwischen Umwelt und Individuum (Barriere).

Abbildung 5-10 Folie 8

Seite 64 von 73

Stadieneinteilung nach Stirling (vgl. Bienstein,1997)

Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Hautzerstörung und Gewebsnekrosen mit Ausdehnung auf die darunter liegenden wie Gewebe, Knochen, Sehnen oder Gelenkkapsel

4

Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekroti-sierung des subkutanen Gewebes ohne Ausdehnung auf die darunter liegende Gewebe wie Knochen, Sehnen oder Gelenkkapsel (Tiefer Ulkus, Wundtasche)

3

Teilverlust der Hautschichten mit Beteiligung von Epidermis und/ oder Corium (Blasenbildung, oberflächlicher Ulkus)

2

Verfärbung der intakten Haut (Persistierendes Erythem)1BeschreibungStadium

Abbildung 5-11 Folie 9

Exponierte Körperareale

Os Sakrum (Kreuzbein/ Steissbein)

Fersen

Trochanter majores

Tuberositas ischiadica (Sitzbeinhöcker)

Ellbogen

Schulterblätter

Hinterkopf

Ohrmuscheln

Körperareale, die durch Hilfsmittel oder Kleidung einem externen Druck ausgesetzt sind: ATS, Katheter, Sonden etc.

Abbildung 5-12 Folie 10

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2. Identifizierung von Risikopatienten

Skalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos

Die Braden – Skala

Anwendung der Braden – Skala

Dokumentation

Abbildung 5-13 Folie 11

Skalen zur Einschätzung des Dekubitusrisikos

Norton – Skala

Braden - SkalaIn Deutschland am

häufigsten verwendet.

Wichtig: subjektive Einschätzung jedes einzelnen Patienten

Abbildung 5-14 Folie 12

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Die Braden – Skala (Vereinfachte Darstellung,vgl. Bienstein,1997)

Legende: Dekubitusrisiko: erhöht (15-10 Punkte) / Sehr Hoch (9-6 Punkte)

-Kein Problem zur Zeit

Potentielles Problem

ProblemReibung und Scherkräfte

Gute Ernährung

Adäquate Ernährung

mäßige Ernährung

Sehr schlechte Ernährung

Ernährung

MobilMobilität gering eingeschränkt

Mobilität stark einge-schränkt

Komplett immobilMobilität

Geht regelmäßig

Geht wenigSitzt aufBettlägerigAktivität

Selten feucht

Manchmal feucht

Oft feuchtStändig feuchtFeuchtigkeit

VorhandenLeicht einge-schränkt

Stark einge-schränkt

FehltSensorisches Empfindungs-

vermögen

Gesamt4 Punkte3 Punkte2 Punkte1 PunktPunkte

Abbildung 5-15 Folie 13

Dokumentationsbogen: Dekubitus

Patientendaten

Name:Geb.-datum:

Legende: Dekubitusrisiko: erhöht (15-10 Punkte) / Sehr Hoch (9-6 Punkte)

-Kein Problem zur Zeit

Potentielles Problem

ProblemReibung und Scherkräfte

Gute Ernährung

Adäquate Ernährung

mäßige Ernährung

Sehr schlechte ErnährungErnährung

MobilMobilität gering eingeschränkt

Mobilität starkeinge-schränkt

Komplett immobilMobilität

Geht regelmäßig

Geht wenigSitzt aufBettlägerigAktivität

Selten feucht

Manchmal feuchtOft feuchtStändig feuchtFeuchtigkeit

VorhandenLeicht einge-schränkt

Stark einge-schränkt

FehltSensorisches Empfindungsver-

mögen

Gesamt4 Punkte3 Punkte2 Punkte1 PunktPunkte

Besonderheiten / Gewohnheiten des PatientenPunkte BSDatum

Uhrzeit

Datum

...135°

CStuhl

SMikro

M

Schiefe Ebene

ERücken

R30° re.

B30° li.

A

Bewegungsplan

3

1

222

111

12 Uhr

10.10.

SChr

Abbildung 5-16 Folie 14

Seite 67 von 73

3. Lagerungsmöglichkeiten

Verschieden Lagerungsmöglichkeiten zur Dekubitusprävention

Vor- und Nachteile der einzelnen Lagerungen

Bewegungsplan

Dokumentation

Abbildung 5-17 Folie 15

Lagerung zur DekubitusprophylaxeSchiefe Ebene

Vorteile:

Sehr einfach und schnell auch von einer Pflegekraft durchführ-bar.

(vgl. Bienstein, 1997)

Nachteile:

Weniger effektiv als die Lagerungen mit Kissen

Es besteht die Ge-fahr des Abrutschens auf die gerade Fläche, wodurch Scherkräfte verursacht werden.

Material:

Lagerungskeil(e)

1 Kopfkissen

Abbildung 5-18 Folie 16

Seite 68 von 73

Lagerung zur Dekubitusprophylaxe30 ° Lagerung

Material:

3 Kopf- oder Lagerungskissen(vgl. Bienstein, 1997)

Abbildung 5-19 Folie 17

Lagerung zur Dekubitusprophylaxe135 ° Lagerung

Material:

3 Kopf- oder Lagerungskissen(vgl. Bienstein, 1997)

Abbildung 5-20 Folie 18

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Lagerung zur DekubitusprophylaxeHohllagerung

Material:

5 Kopf- oder Lagerungskissen(vgl. Bienstein, 1997)

Material:

3 Kopf- oder Lagerungskissen

Abbildung 5-21 Folie 19

Lagerung zur DekubitusprophylaxeMikrolagerungen

Material:

1 Kopfkissen

Mehrere Bettbezüge, Handtücher oder Kissenbezüge

Abbildung 5-22 Folie 20

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Lagerung zur DekubitusprophylaxeSitzende Lagerung

Abbildung 5-23 Folie 21

4. Einsatz von Lagerungshilfsmitteln

Vorstellung der einzelnen Lagerungshilfsmittel

Anwendungsmöglichkeiten

Vergleich verschiedener Matratzen und Wechsel-drucksysteme

Abbildung 5-24 Folie 22

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Hilfsmittel zur LagerungKissen und Decken

Abbildung 5-25 Folie 23

Hilfsmittel zur LagerungSchaumstoffmatratzen zur Weichlagerung

Vorteile:

Druckreduzie-rung durch Druckver-teilung

Verlängerung des Lagerungsintervalls

Nachteile:

Zunehmende Im-mobilität durch Weich-lagerung

Eigenmotivation des Patienten sinkt

Verlust des Kör-pergefühls

Festgezogene Tü-cher und andere Hilfs-mittel verringern den entlastenden Effekt

Abbildung 5-26 Folie 24

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Hilfsmittel zur LagerungWechseldruck - Systeme

Vorteile:

Permanenter Wechsel zwischen Be-und Entlastung einzel-ner Hautarreale

Verlängerung des Lagerungsintervalls

Sehr gut zur The-rapie bestehender De-kubiti geeignet

Nachteile:

Zunehmende Im-mobilität durch Weich-lagerung

Eigenmotivation des Patienten sinkt

Verlust des Kör-pergefühls

Festgezogene Tü-cher und andere Hilfs-mittel verringern den entlastenden Effekt

Abbildung 5-27 Folie 25

5. Sonstiges

Klärung offener Fragen

Reflexion

Abbildung 5-28 Folie 26

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