Labormedizinisches Potpourri

Entlebucher Hausärztetage

Sörenberg

15. – 17. 9. 16

Michael Trummler

Zentrum für Labormedizin

Luzerner Kantonsspital

Der analytische Prozess

Howanitz: Laboratory medicine, 1991

Prä-AnalytikPost-Analytik

Analytik

- Klinischer Verdacht

- Analytik notwendig ?

- Wahl der geeigneten Analyse

- Richtiger Patient ?

- nüchtern

- Uhrzeit

- Position

- korrekte Probennahme

- korrektes Entnahmematerial

- korrekte Lagerung

- korrekter Transport

-Prüfung Probenqualität

-zuverlässige Testmethode

-korrekte QC

-technische Validation

-medizinische Validation

-zeitnahe Übermittlung an

korrekten Empfänger

-zeitnahes Bemerken

-adäquate Interpretation

Vitamin B12 - Mangel

3

NEJM 2013, 368;2:149-160

Resorption

-Aufnahme B12 (Cobalamin) per os

-Im Magen an Haptocorrin-gebunden

-Pankreas-Proteasen verdauen HC

-Bindung an Intrinsic Factor

-Resorption im distalen Ileum

-Im Blut HC-Cbl (80%)

TC-Cbl (20%, „aktiv“)

Vitamin B12 – Mangel wann suchen ?

4

Indiziert

• unklare neurologische Symptomatik: Parästhesien, Polyneuropathie, Ataxie,

kognitive Einschränkung, Persönlichkeitsveränderung, dementielle Entwicklung,

Depression

• Glossitis, Zungenbrennen, atrophe Gastritis

• Laborveränderungen: unklare Anämie, Makrozytose, hypersegmentierte

neutrophile Granulozyten, Panzytopenie

• chronische entzündliche Darmerkrankung

• Status nach Magen- oder Dünndarmresektion

Situativ

• Spez. Ernährungsformen: Vegetarier/Veganer

• Medikation: Langzeittherapie mit H2-Antagonisten, PPI, Metformin

• HIV bzw. AIDS

Vitamin B12 – Mangel wie suchen ?

5

Anämie ist unzuverlässig Anämie fehlt in 20%

Makrozytose fehlt in 30%

• gesamtes Vitamin B12 (Cobalamin) im Serum 25 TP

• Holotranscobalamin 61 TP

• Homocystein 30 TP

• Methylmalonylsäure 140 TP

Kein Gold-Standardtest für B12-Mangel !

Kein generelles Screening

Cobalamin (Gesamt B12) differenziert schlecht

6

Hohe Überlappung

im

Grauzonenbereich

7

Clin Chem 2007; 53,5:963-70

sicherer B12 Mangel MMA > 0.75 umol/l wahrscheinlicher B12 Mangel MMA > 0.45 umol/l

n = 1651, normale Nierenfunktion

Funktionelle Marker des B12 - Mangels

8

• Bei einem “echten” Vitamin B12-Mangel

Anstieg von - Homocystein (HCY)

- Methylmalonylsäure (MMA)

= metabolischer Mangel

• MMA ist spezifischer, da HCY auch bei

Folsäuremangel erhöht

(kein Folsäure-substituiertes Brot in CH)

Beide Werte können bei Niereninsuffizienz

erhöht sein

Homocystein oder Methylmalonsäure ?

9

MMA spezifischer, diskriminiert besser (wo cut – off setzen ?)

Cave Präanalytik HCY: Plasma, rasch abzentrifugieren (sonst falsch hoch)

Clin Chem 2006; 52,2:278-85

MMA HCY

Algorithmus Labordiagnostik

10

Modifiziert nach K. Arn, Hämatologie

LUKS

> 700 nmol/l sehr wahrscheinlich

> 400 nmol/l sehr

unwahrscheinlich

( 200 Fr )( 55 Fr )

(Empfehlung: Folsäure mitbestimmen)

( 165 Fr )( 91 Fr )

36-jähr. Mann, Hepatitis B-Abklärung

11

Hepatitis B-c Ak positiv negativ

Impferfolg ?

Immunität, egal ob nach Impfung oder nach Infekt?

Referenzbereich

12

Hepatitis B

Eine der häufigsten Virusinfektionen weltweit

Prävalenz chronische Hepatitis B Afrika / Ostasien 10%

Mittlerer Osten / Indien 5%

Südosteuropa 5%

Schweiz 0.3%

Stadien HBsAg HBc-IgM HBc ges Ak HBs Ak

Akute Hep B pos neg/pos neg/pos neg

Chron Hep B pos neg pos neg

Durchgem. Hep B neg neg pos pos

Anti HBc allein neg neg pos neg

St.n. Impfung neg neg neg pos

13

Hepatitis B – welche Analysen ?

Impferfolg? HBs Ak (4 Wochen nach letzter Impfung)

> 100 IU/L lebenslanger Immunschutz

< 100 IU/L Hyporesponder

< 10 IU/L Nonresponder

cave: HBs Ag/HBc Ak bestimmen (wenn Non-

/Hyporesponder)

Hepatitis B Infektion? HBc Ak

-negativ kein Kontakt mit HBV (?)

-positiv --- > HBs Ag und HBs Ak

HBsAg +, HBs Ak -

Hepatitis B Infektion

HBsAg-, HBs Ak +

durchgemacht,Immunolog. überwunden

HBsAg+, HBs Ak +

?, infektiös HBc-allein Konstell.

HBsAg-, HBs Ak-

(Okk HBV nicht ausgeschlossen

HBV-DNA suchen)

14

Hepatitis B – anti-HBc allein Konstellation

HBc allein HBc Ak pos, HBs Ag neg, HBs Ak neg

- alter durchgemachter HBV Infekt ---- > Boosterimpfung

- chron. HBV-Infektion cave Reaktivierung, insb Immunsupp !

- falsch positive HBc Ak --- > Zweitassay

- diagnostisches Fenster HBsAg weg, HBsAk noch nicht nwb

- Vorliegen einer Mutante (Polymerase, Promotor-Region)

Gehäuft bei Coinfektion mit HCV

Drogenkonsumenten

HIV-Infizierten

--- > HBV – DNA suchen

15

1984 geb Asylbewerber

Ref-Bereich 2015-11-09

HBs-Antigen < 1 0.25

anti-HBs Ak < 10 IU/L 256

HBc-Ak < 1 9.35

HBe - Ag < 1

HBV - DNA < 10 Kop/ml

12/ 2015 Beginn mit R – CHOP, 6 Zyklen, gutes Therapieansprechen

04/2015 ED CLL, aktenanamnestisch in Armenien, Rai II, Binet B (Diagnose ?)

12/2015 ED Grosszelliges B-Zell-Lymphom, Stadium IV B

16

1984 geb Asylbewerber

Ref-Bereich 2015-11-09

HBs-Antigen < 1 0.25

anti-HBs Ak < 10 IU/L 256

HBc-Ak < 1 9.35

HBe - Ag < 1

HBV - DNA < 10 Kop/ml

2016-05-02

145

< 10

2.69

1475

2016-06-27

> 20 Mio

2016-08-23

493

< 10

0.63

4.005 Mio

05/ 2016 Hepatitis – Serologie ------- > Reaktivierung

05/ 2016 Beginn mit Tenofovir (Viread ® )

06/ 2016 Rezidiv, Salvage-Therapie nach R – DHAP Schema

17

Risiko einer HBV - Reaktivierung

B-Zell Suppression HBs-Antigen

Rituximab 30-60% positiv

> 10% negativ

Anthracyclin-Derivate

Doxorubicin 10-30% positiv

1 - 10% negativ

Kortikosteroide p.o.

20 mg, > 4 Wo > 10% positiv

< 10 m, > 4 Wo 1 – 10% positiv

10-20 mg, > 4 Wo 1 – 10% negativ

TNF-alpha-Inhib (Infliximab, Etanercept, u.a)

Andere Zytokin-Inhib, Tyrosinkinaseinhibitoren

1 – 10% positiv

1 % negativ

Azathioprin, Methotrexat < 1 % positiv

Der inf Arzt, 2016, 06:31-33

AGA-Guidelines 2015,

Gastroenterology 148:221-244

EASL 2012, J Hepatol 57: 167-185

18

HBV-Reaktivierung verhindern

PloS, 2015

Denken Sie daran,

mindestens Patienten mit

moderatem Risiko (ab 1-

10%) auf HBV zu screenen:

-HBs-Antigen

-HBc-Antikörper

-HBs-Antikörper

19

Borrelien - PCR aus der Zecke ?

376 CH-Patienten mit Zeckenstich, 10 % der Zecken infiziert mit B.b.

- 4.5 % Serokonversion (17 Pat), in allen 6 Zecken B.b. nicht nachweisbar

- 0.8% mit Erythema migrans (3/17 Pat nach 2 Monate Beobachtung)

- 1.3 % mit Exanthem (5 Pat), ohne Serokonversion (die meisten aber behandelt!)

Nahimana, Eur J Clin Microbiol 2004

334 Patienten nach Zeckenstich verfolgt.

355 Zecken, davon 39 positiv für Borrelien- DNA.

Von diesen 38 Patienten konnten 35 verfolgt werden

- 8 wurden infiziert

- 2 entwickelten EM, bei denen Zecke Borrelien negativ war

Epid Infect 1998, 121:103-108

Nachweis von Borrelia in der Zecke lässt keinen sicheren Schluss auf Infektrisiko zu

20

Diagnostische Kriterien der Neuroborreliose in Europa

Eur J Neurol 2010; 17:8 - 16

CXCL13 und Neuroborreliose

J Neuroinfl 2014, 11:103 LNB Lyme Neuroborreliosis

Non LNB Serum Ak-negative Patienten

Vergleichbare

CXCL13-Spiegel

im Liquor auch bei

Neurosyphilis

möglich

CXCL13:

B-Zell und T-Helper-

Zellen Chemoattraktor

Positiv auch bei noch

negativem AI

Nebst Zellzahl

wahrscheinlich auch

Aktivitätsmarker einer

Neuroborreliose

CXCL13 und behandelte Neuroborreliose

Neurology 2011;76:1051

CXCL13 und andere inflammat ZNS-Erkrank.

JCM 2011; 49:2027

24

HIV suchen bei Mononukleose

Primary Care 2012, 19:369

13‘000 Personen in CH-

Kohorte

In nur 4% Primoinfekt

erkannt

70% der Infizierten

haben Symptome der

Primoinfektion

Infektiosität während

Primoinfektion um 10-

20x erhöht

30% der

Frischinfektionen von

Personen in

Primoinfektphase

übertragen

ARNI

25

ARNI (Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor) Entresto ®

26

Herzinsuffizienz

Wirkung:

Na/H2O-Exkretion

Aldosteron

Renin

Vasodilatation

NTproBNP

proBNPBNP Inaktive Peptide

Neprilysin

LCZ696:

Valsartan /

Sacubitril

X

BNP

X

Monitoring HI unter Entresto

Stimulation RAAS:

Natriuretische Peptide

27

Präanalytik : Einflüsse auf Laborwerte

Unvermeidbare Einflüsse z.B. Alter, Geschlecht, Ethnie

(Geschlechtsbeeinflussung www.ovuquick.de)

Vermeidbare Einflüsse Blut- / Proben-Entnahme, -Lagerung,

Tageszeit

Nahrungsaufnahme, Nikotin, Koffein, Alkohol

Körperlage

Medikamente

Schwangerschaft

Anzahl Ehefrauen

u.a.

Angaben auf dem Auftragsformular helfen zur Plausibilisierung von Ergebnissen

Die 10 häufigsten präanalytischen Fehler

- Zu lange Stauung, hämolytische Probe- Keine Trennung zwischen Blutkuchen und

Plasma/Serum- Falsches Probenmaterial (Serum statt Plasma)- Instabiler Analyt, Probe nicht gefroren- Probe schlecht gemischt (insbes Hämat)- Medikament verfälscht Analysenresultat- Mischverhältnis Probe-Antikoagulans stimmt nicht- Nicht oder falsch beschriftetes Probenröhrchen- BE zum falschen Zeitpunkt- Urinprobe ohne Stabilisator für Keimzahl und Resi

28

29

Präanalytische Ursachen einer Hämolyse

Vorwiegend betroffene Parameter

- Kalium, LDH, ASAT, ALAT, Folsäure, Eisen

- und andere, abhängig vom Ausmass der Hämolyse (und der Messmethode)

- Zu lange Stauung (< 1 Min !)

- Faust machen, pumpen

- Zu starkes Aspirieren

- Zu langes Stehenlassen ohne Separation Plasma/-serum

- Zu starke Zentrifugation (> 2000 g)

- Zu hohe, zu tiefe Temperaturen

Cave: in vivo – Hämolyse (wenige %)

Venen ausstreichen, beklopfen, …….

30

Kalium vorher17.2.12 – 06.03.12

Kalium nachher01.04.12 – 02.05.12

Individuelle Hämolyseempfindlichkeit

31

Roche, Cobas6000,

c501

HI 1000 = 10 g/L Hb

HI 100 = 1 g/L Hb

HI 10 = 0.1 g/L Hb

32

Hämolyse und hs Trop T

Ab Hämolyseindex > 220 wird hsTrop T (Cobas Roche) um > 20% tiefer gemessen

Nachverordnung aus gefrorener Probe

33

Sorgfältiges Mischen unerlässlich !

Oben 1.81 3.8 52 9

Mitte 2.53 5.2 72 14

Unten 3.56 7.1 99 18

Calcium Glukose Kreatinin ALAT mmol/l mmol/l umol/l U/l

Befund 2.43 5.1 70 13

Lipidmessung nicht nüchtern notwendig

34

Europ Heart J 2016

Differenzen gering

Bessere Korrelation zum kardiovask. Risiko,

wenn nicht - nüchtern

35

Therapeutisches Drug Monitoring

Welche Medi monitorisieren ?

- keine anderweitig messbare Wirkung

(Blutdruck sinkt, Sx verschwinden, etc)

- enge therapeutische Breite, gefährliche NW im toxischen Bereich

- signifikante pharmakologische Variabilität (schlecht vorhersagbare Dosis -

Wirkungsbeziehung)

- therapeutischer Bereich verfügbar

Medikamentengruppen

Antikonvulsiva

Herzglycoside

Psychopharmaka

Aminoglykoside

u.a.

36

Therapeutisches Drug Monitoring

Indikationen

- Dosisfindung nach Eindosieren oder Dosisänderung

- Obligates TDM, zB Lithiumbehandlung

- Compliancemangel

- Kein / ungenügendes Ansprechen auf empfohlene Dosis

- Unerwünschte Arzneimittelwirkung bei empfohlener Dosis

- Kombination von Medikamenten mit Wechselwirkung

- Genetische Besonderheiten im Arzneimittelmetabolismus (zB Cytochrom P450-System)

- Funktionsstörungen der Eliminationsorgane (Leber und/oder Niere)

- andere

37

TDM Präanalytik

Probenmaterial Serum, gelegentlich EDTA

Serum in Gel-Röhrchen rasch zentrifugieren und

abschütten

Entnahmezeit idR vor nächster Gabe (trough level)

(„Wirksamkeitsspiegel“)

gilt auch für fT4 (BE vor Eltroxineinnahme)

Ausnahme nach Gabe (peak level, )

(„Toxizitätsspiegel“), z.B. Aminoglycoside

oder Resorptionstest

Abwarten von 5 Halbwertszeiten nach Therapiebeginn oder Dosisänderung

--- > Erreichen des steady state

Neueinstellung / Dosisanpassung eines Medikamentes

Pharmakokinetische Daten im Kompendium

38

Neue Zielbereiche für Digoxin

39

(Oft noch bis 2.6 nmol/L angegeben)

(Kardiologie, Luzerner Kantonsspital, 2016)

40

Therapeutisches Drug Monitoring

---- > Blutentnahme nach Frühstück mit Medikamenteneinnahme

Oxcarbazepin – Intoxikation ?

Den Patienten behandeln, nicht Plasmaspiegel

Hyperthyreose

41

63-jährige postmenopausale Frau zur Abklärung hyperthyreote SW-Lage

13 kg Gewichtsverlust in 6 Monaten

Palpitationen, Nachtschweiss

arterielle Hypertension, COPD, Alkoholabusus

Status Fingertremor

normokard, normoton

keine Struma, keine Orbitopathie

US: keine Knoten, normaler Blutfluss

Labor

Was tun Sie bei unplausiblen Kombinationen ?

42

Wiederholung der Analysen

Telefon ins Labor ---- > Interferenz ? Störfaktor ?

Was unternimmt Labor ?

- Haben wir einen adäquaten Referenzbereich für ihren Patienten angegeben ?

- Ansetzen mit Interferenz-blockierenden Reagentien

- Verdünnt ansetzen, um interferierende Substanz auszuverdünnen

- Fällung mit PEG (insbesondere Makroformen)

- Einsatz von Spezialmethoden (Isotopen-Dilution / Gleichgewichtsdialyse LC-MS)

- Zusätzliche Massnahmen

fT4

Roche Publikation

43

Was tun Sie bei unplausiblen Kombinationen ?

44

Wiederholung der Analysen

Telefon ins Labor ---- > Interferenz ? Störfaktor ?

Was unternimmt Labor ?

- Haben wir einen adäquaten Referenzbereich für ihren Patienten angegeben ?

- Ansetzen mit Interferenz-blockierenden Reagentien

- Verdünnt ansetzen, um interferierende Substanz auszuverdünnen

- Fällung mit PEG (insbesondere Makroformen)

- Einsatz von Spezialmethoden (Isotopen-Dilution / Gleichgewichtsdialyse LC-MS)

- Zusätzliche Massnahmen

Messprinzip fT4 mittels Cobas6000 (Roche)

45

Kompetitiver fT4-Assays mittels Elektrochemolumineszenz von Roche

Hyperthyreose

46

63-jährige postmenopausale Frau zur Abklärung hyperthyreote SW-Lage

13 kg Gewichtsverlust in 6 Monaten

Palpitationen, Nachtschweiss

arterielle Hypertension, COPD, Alkoholabusus

Status Fingertremor

normokard, normoton

keine Struma, keine Orbitopathie

US: keine Knoten, normaler Blutfluss

Labor

< 0.27

Messprinzip fT4 mittels Cobas6000 (Roche)

47

Kompetitiver fT4-Assays mittels Elektrochemolumineszenz von Roche

In der Patientenprobe vorhandene Streptavidin-Ak blockieren Bindungsstellen

Störfaktoren- / Interferenz-Mechanismen

48

- Änderungen der TBG-Konzentration (durch Bestimmung der freien Hormone im

wesentlichen umgangen)

- Vererbte Albumin-/Transthyretinvarianten mit unterschiedlicher

Hormonbindungsaffinität führen zu falsch erhöhten fT4, fT3-Spiegel

- UFH und LMWH können falsch hohe fT3, fT4 Spiegel verursachen (Dissoziation von Bindungsproteinen)

- Vorhandensein humaner anti-Tier-Antikörper, zB HAMA (falls gegen

gleiche Species wie Diagnostik-Antikörper gerichtet)

- Heterophile Antikörper / Rheumafaktoren / Assay-spezifische Ak

- Makroformen, Makro-TSH

Beispiele Interferenz-Mechanismen

49

Clin Endocrinol 2011; 75:673

zB HAMA

Falsch positivBb

Falsch negativAb, Ba, Ca, Cb

KorrektAa

FODMAP

50

- Schlecht resorbiert

- Von Bakterien gerne verstoffwechselt

- Osmotisch aktiv

------ > osmotische Diarrhoe plus Gasbildung / Flatulenz, Blähungen

------ > Symptome eines Reizdarms

Fermentierbare

Oligo- Fruktane, Galaktane (nicht verdaubar)

Di- Laktose

Monosacchardie Fruktose

And

Polyole Sorbit (E420), Xylit (E967), Mannit (E421),

u.a.

Reizdarm - Labordiagnostik

51

Labordiagnostik

Blutbild

Eisenhaushalt, B12 / Folsäure (Zeichen der Malabsorption)

Zöliakie

CRP

Calprotectin im Stuhl

Stuhlbakteriologie

(Endoskopie)

Rom III – Kriterien unzureichend für Diskriminierung IBS – organische

Ursache (Gastroenterology 2013, 145:1262 -70)

Alarmsymptome erfassen - Gewichtsverlust

- Blutverlust / Eisenmangel

- Symptome neu bei > 50 – jährigen

- Entzündungszeichen

Keine Alarmsymptome, AZ, Alter,

unauffällige Labordiagnostik

--- > Reizdarm

Laktoseintoleranz

52

Bis zu 10% der Bevölkerung

Höchste Aktivität der Laktase im Darm im Kleinkindesalter

Bei Laktasemangel idR spätestens mit 12 Jahren symptomatisch

Tolerierte Laktosemenge individuell unterschiedlich

Diagnostik

Erste Wahl ------ > H2-Atemtest

Belastung mit 50 g markierter Laktose, erfolgreiche

Spaltung in Ausatmungsluft gemessen

Nachweis eines C-13910 Polymorphismus im Laktase-GenHomozygot mit stärkerer, heterozygot mit milderer Symptomatik

Nachteil: sekundäre Laktoseintoleranzen (zB im Rahmen einer Zöliakie) werden verpasst

Laktosebelastung mit anschliessender Glukosebestimmung im Blut nicht

empfohlen, da Sensitivität / Spezifität ungenügend

Pragmatisch: wird Laktose-freie Milch toleriert ?

Fruktoseintoleranz / -malabsorption

53

Bis zu 30% der Bevölkerung

Tolerierte Fruktosemenge individuell unterschiedlich, entsprechend

Kapazität des Glut-5-Transportsystems im Darm (max 50 g Fruktose)

Diagnostik

------ > H2-Atemtest

Belastung mit 25 g markierter Fruktose, H2 (durch Abbau im

Colon entstanden) in Ausatmungsluft gemessen

Nicht verwechseln mit hereditärer Fruktoseintoleranz !Autosomal-rezessiv vererbte Aldolase-B-Defizienz, ca 1:20‘000

Symptomatisch Säuglingsalter, wenn Fruktose-haltige Beikost verfüttert

Symptome: Erbrechen, Durchfall, Lethargie, Leberinsuffizienz,

Gedeihstörungen, u.a.

Therapie: Lebenslange Karenz Fruktose- /Saccharose-haltiger Lebensmittel

Diagnostik: Nachweis der Mutationen aus EDTA-Blut