Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich

Literatur

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E. R. Kastenbauer (Miinehen): SpezieUe Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbe- reich (Erl/iuterungen zum Referat)

Special Methods of Reconstructive Surgery in the Facial Region

Die Traumatologie und Tumorchirurgie stellt uns nahezu t~glich vor rekonstruk- tive Aufgaben im Gesichts- und Kopfbereich, so daJ3 ohne Kenntnis der Standard- methoden der Wiederherstellungschirurgie eine optimale Versorgung unserer Patien- ten nicht m6glich ist.

Rekonstruktive Maflnahmen im Bereieh der Stirn

Ist es bei ausgedehnter Pneumatisation im Stirnh6hlenbereich bei Infektion oder nach Traumen nicht m6glich, die Stirnh6hlenvorderwand dutch entsprechende osteo- plastische Mal3nahmen zu erhalten, so entstehen nach deren Entfernung entstellen- de Defekte im Stirnbereich. Ffir die sekumd/ire Rekonstruktion solcher Defekte bie- ten sich in erster Linie autogene Knochen- und Knorpeltransplantate und in zweiter Linie k6rpervertr/igliche Kunststoffe, wie Silastik an. Der Stirnbereich stellt f/Jr die Kunststoffimplantation keine ungfinstige Empf/ingerzone dar, da diese Irnplantate breitfl/ichig unter einem sicheren Weichteilmantel mit dem Empf/ingerlager Kontakt finden und abgesehen von einer gewissen Sdrnmotorik ein relativ ruhiges Implantat- lager haben. Die Implantation dieser Ersatzmaterialien erfolgt yon Inzisionen, die entweder knapp hinter die Haargrenze oberhalb der Stirn, in die Regio temporalis oder in den Brauenbereich gelegt werden. Bei der Versorgung ausgedehnter Stirn- beindefekte empfiehlt sich der bitemporale BiJgelschnitt.

Versorgung yon Stirnweichteildefekten

Mediane Stirnweichteile lassen sieh in der Regel mit der H-Plastik gut versorgen. Lateral liegende Stirnweichteildefekte k6nnen je nach Lokalisation mit einem Trans-

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Abb. la u. b. a Spinozelluliires Karzinom der Schl~fe. b Defektdeckung mit einem Transpositionslap- pen aus der retroaurikuliiren Region

positionslappen rekonstruiert werden, der die haarlose Haut des hinteren Anteils der Ohrmuschel und des Planum mastoideum in den Schliifendefekt nach vorne bringt. Die EntnahmesteUe hinter dem Ohr kann mit einem freien Hauttransplantat abge- deckt werden (Abb. la u. b). Ebenso kfnnen Defekte im seitlichen Stirn- oder Schliifenbereich mit einer Rotationsplastik aus dem Wangenbereich rekonstruiert werden, wobei die vom Defekt kaudal liegende Wangenpartie mobilisiert und nach oben in den Stirn-Schl~ifendefekt hineinrotiert wird.

Rekonstruktion yon Nasendefekten

1. Rekonstruktion der Nasenfliigel. Je nach Defektart und Lokalisation wird man bei der Korrektur yon Nasenfliigeldefekten zu lokalen Rekonstruktionsverfahren oder zu freien Transplantaten greifen. Wiihrend sich bei gro/3fl~ichigeren Defekten im Nasenfliigelbereich die freie Clbertragung von retroaurikul~irer Haut bestens bewiihrt, bietet sich der freie Rand des Ohrliippchens fiir solche Defekte als geeigne- tes Ersatzmaterial an, wo der Nasenflfigelrand mitreseziert werden muB. Die vorge- gebene Rundung des Ohrliippchens ersetzt den resezierten Nasenflfigelrand in nahe- zu idealer Weise.

Bei tieferreichenden zweischichtigen Defekten im Nasenfliigelbereich empfiehlt sieh ein subkutan gestielter Hautlappen aus der Nasolabialfalte, da dieser die ent- sprechende Dicke ftir die Defektauff~llung rnit sich bringt. Ist solch ein Defekt je- doch zu sehr nasenspitzenw/irts gelegen, so kann die Versorgung mit einem subku-

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich 487

Abb. 2a u. b. a Rekonstruktion eines Nasenspitzen-ColumeUadefektes rnit einem frontotemporalen Lappen. b Zustand nach Abschlul3 der Rekonstruktion

tan gestielten Lappen etwas schwierig werden, da der rnitunter kurze subkutane Er- n/ihrungsstiel dann zu sehr gedehnt wird, woraus Ern~ihrungsstSrungen resultieren k/Snnen.

2. Rekonstruktion der Nasenspitze. Defekte im Bereich der Nasenspitze und der angrenzenden Columellapartie k/Snnen unter anderem mit dem frontotemporalen Lappen versorgt werden (Abb. 2a u. b). Dieser Rundstiellappen nach Schmid hat den Vorteil, dal3 die Pars temporalis dieses Lappens im Sinne des Defektes an der Entnahmestelle vorbereitet und entsprechend geformt werden kann. Der Lappen wird prim/ir als Brfickenlappen gestaltet, wobei wir bei jfingeren Menschen vonder Stirnhaut lediglich 4 - 5 mm mitentfernen, das subkutane gef'~il3fiihrende Lappenma- terial jedoeh relativ weit in den Stirnbereich und zum Brauenbereieh hin umschnei- den. Der Lappen wird entweder mit Spal~haut oder mit einem Hauttransplantat aus der haarlosen Leistenregion umscheidet.

3. Nasenseptumersatzplastik. Dieser frontotemporale Lappen hat sich uns auch bei der Nasenseptumersatzplastik im Falle des unstillbaren Nasenblntens bei der Osier- schen Erkrankung bew~ihrt. Kann ein Patient bei dieser Erkrankung wegen der un- stillbaren Epistaxis nicht mehr enttamponiert werden, so wird man bei intaktem Nasenseptum in erster Linie die Dermatoplastik nach Saunders vornehmen. Liegt ein ausgedehnter Nasenseptumdefekt vor, so empfiehlt sich der Aufbau des Nasen- septums und der Ersatz der fibrigen pathologisch ver/inderten Innenauskleidung mit freien Spalthauttransplantaten. Verzichtet man auf den Nasenseptumersatz, so

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Abb. 3a u. b. Wiederherstellung eines orbitonasalen Defektes mit einem Stirnskalplappen nach Conver- se. Als Innenauskleidung wurde ein medialer Stirnlappen verwendet

kommt es naeh der Auskleidung der restlichen Nasenhfhle mit Spalthaut zu einer extremen Borkenbildung, bei deren Entfernung es an den Kontaktzonen zwisehen Spalthaut und restlicher Innenauskleidung immer wieder zu sehweren Blutungen kommen kann. Naeh der entsprechenden Vorbereitung des frontotemporalen Lap- pens wird dieser naeh der seitliehen Aufklappung der Nase in den Septumdefekt eingearbeitet und naeh dem entsprechenden GeF~i~anschluB abgesetzt.

4. Ausgedehnte Weichteildefekte der Nase. Fiir den Ersatz gr6Berer Gewebsdefekte im Bereich der Nasenspitze und des NasenfliJgels bietet sich in erster Linie bei entsprechender Stirnh6he der mediane Stirnlappen oder seine Modifikation nach Loeb an. Die EntnahmesteUe im Stirnbereich kann nach der entsprechenden Mobili- sierung der umgebenden Kopfhaut prim~ir vereinigt werden. Der Lappen wird in seinem distalen Ende gefaltet und in den Weichteildefekt der Nase eingearbeitet. Nach 3-4 Woehen kann der ern~ihrende Lappenstiel durchtrennt und riickverla- gert werden, wobei verschiedene Z-Plastiken die Narbenbildung in die RST-Lines der Stirnhaut bringen soUen.

F/Jr gr/SBere Defekte im Bereich der Nase und der angrenzenden Orbita emp- fiehlt sich der Stirnlappen naeh Converse (Abb. 3a u. b). Dieser Lappen bringt in einer einzigen Sitzung die erforderliche Weichteilbedeekung heran. Fehlt f/Jr die Fi- xierung dieses Stirnlappens ein entspreehend stabiles Empfiingerlager im Bereieh der medialen Orbitawandung, so kann es bei der Verwendung eines freien Hauttrans-

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesiehtsbereich 489

Abb. 4a u. b. a Sehweres Mittelgesiehtstrauma mit AbriB der Nase. b Rekonstruktion der Nase mit einem Stirn-Skalplappen nach Converse. Die Entnahmestelle des Stirnlappens ist mit einem Spalthaut- transplantat abgedeckt

plantates f'tir die Schaffung der Innenauskleidung wegen der starken Schrumpfungs- tendenz zu einer Dehiszenz im Lidwinkelbereieh kommen. Aus diesem Grunde sollte f'tir die Gestaltung der Innenauskleidung ein gut vaskularisierter Stirnlappen verwen- det werden, der entweder als Transpositions- oder Insellappen in den Defekt einge- schlagen wird.

5. Rekonstruktive Maflnahmen im Bereich der Nase und der medialen Orbitawand. Ausgedehnte Karzinome im Bereich der Nasenwurzel k6nnen sowohl das angren- zende Nebenh6hlensystem sowie die Orbita infiltrieren. Werden bei einer solchen Tumorausdehnung bei einseitiger Amaurose die Grenzen des letzten sehenden Auges erreicht, so kann in dieser Ausnahmesituation versucht werden, in einer zwei- zeitigen Operation das intakte Auge zu erhalten. Hierbei kann man die angrenzen- den Lidpartien mit den Tr/inenwegen, die Orbitawandung und die Periorbita bis auf den Musculus rectus medialis resezieren und den Defekt im Bereich der Orbita zum Siebbein hin mit einem freien Transplantat der Faszia lata abdecken. Nach etwa 12 Tagen kann nach Erhalt der histologischen Abkl/irung der Resektionsr/inder der Nasen- und Weichteildefekt der Orbita ausgeglichen werden. In erster Linie wird man hierffir wiederum auf den robusten Stirnlappen nach Converse zurfickgreifen. Die EntnahmesteUe im Stirnbereich wird am besten mit einem freien Vollhauttrans- plantar aus der Schlfisselbeingrube gedeckt, da ein Vollhauttransplantat ein bei wei- tern besseres Resultat im Stirnbereich ergibt als ein Spalthauttransplantat (Abb. 4a u. b).

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Abb. 5a u. b. a Zustand nach Resektion eines malignen Melanoms der Wange mit Parotidektomie und Neck dissection, b Defektrekonstruktion mit einem Transpositionslappen vom Hals, beziehungsweise yon der Brust

Rekonstruktive Mafinahmen in der Orbita

Wird naeh schweren Traumen, wie z. B. nach einer Pf'~ihlungsverletzung der Orbita zur Sehaffung einer prothesef~higen Augenh6hle die Rekonstruktion d~s Orbitabo- dens beziehungsweise des Kieferh6hlendaches erforderlich, so kann dies unter Ver- wendung des frontotemporalen Lappens geschehen. Dieser in seinem distalen Ende mit Knorpel armierte Lappen wird in den Defekt des Orbitabodens eingearbeitet, der Stiel des Lappens f'tir den Ersatz des Unterlides herangezogen. Da eine breite Kom- munikation der Kieferh/Shle zur Orbita besteht, kann die Epithelisierung des Orbita- bodens mit der KieferhShlensehleimhaut erfolgen. Hierbei wird diese hyperplastische Kieferh6hlensehleimhaut in der Form eines Schiirzenlappens yon der hinteren Wand der Kieferh6hle umschnitten und nach oben gesehwenkt. Naeh der Einheilung des Lappens diJnnt sich die prim~ir hyperplastische Kieferh6hlenschleimhaut allm~ihlich aus und bildet somit eine ideale Innenauskleidung f'tir die Orbitah6hle. Zur Stabilisie- rung des aus dem Lappenstiel rekonstruierten Unterlides mui~ jedoch entweder Knorpel vom Nasenseptum oder der Ohrmusehel implantiert werden, zur Anhebung der gesamten Unterlidpartie kann die Paladonplastik naeh Walser vorgenommen werden.

Speziel/e Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich 491

Abb. 6a u. b. a Plattenepithelkarzinom in einer strahlengesch/idigten Wangen-Hals-Region. b Ersatz der tumor6s ver~inderten Wangen- und Halspartie durch einen deltopektoralen Hautlappen aus dem Oberarm-Schulter-Bereich

Rekonstruktion yon Wangendefekten

Defekte des vorderen Wangenabschnittes kfinnen entweder mit einem Transposi- tionslappen der Wange aus der pr/iaurikul~iren Zone oder aber mit einem grol3en Transpositionslappen aias dem unteren Wangenbereich bzw. Halsbereich gedeckt werden (Abb. 5a). Der durch die Transposition dieses Halshautlappens entstehende Defekt in der Schliisselbeingrube wird durch die entsprechende Verlagerung eines Brusthautlappens geschlossen (Abb. 5h). Da bei diesen groBen Wangenplastiken bei gleichzeitiger partieller oder totaler Resektion des Unterlides durch den Narbenzug ein Ektropium entstehen kann, sollte zu dessen Vermeidung ein nach lateral gestiel- ter Stirnhautlappen nach Fricke u. Kreibig in den Unterlidbereich eingearbeitet wer- den.

Ausgedehnte Wangendefekte lassen sich mit dem deltopektoralen Lappen dek- ken, der wegen seiner guten Ern/ihrung und vielf'~iltigen Anwendungsm6glichkeit einen hervorragenden Lappen f/Jr die verschiedensten Rekonstruktionsverfahren darstellt. Die Grundprinzipien dieses deltopektoralen Lappens wurden bereits im Jahre 1917 yon Aymard publiziert, wobei er jedoch die ern/ihrende Basis dieses Lappens zum Teil auf die Gegenseite des Sternums legte. Auch in der Operationsleh-

492 E.R. Kastenbauer

re yon Joseph finden sich bereits Hinweise auf die Verwendung eines zumindest pektoralen Lappens yon 8 x 25 cm AusmaB. Bakamjian steht das Verdienst zu, diesen Lappen in der jetzigen Form bis in den Oberarmbereich hinaus entwickelt zu haben. Damit ist es m6glich, extrem groBe Haut- und Unterhautpartien aus dem Schulter- und Oberarmbereich in die Kopf-Hals-Region zu verlagern (Abb. 6a u. b).

F/Jr die Rekonstruktion durchgehender gr6flerer Wangendefekte wird f/jr die Beschaffung der Innenauskleidung in der Regel der einseitige, auf die Temporalis- gef'~iBe gestielte, Stirnlappen verwendet (Abb. 7). Die Anwendung dieses Stirnlap- pens wird in der neueren Literatur h~iufig mit dem Namen McGregor in Zusammen- hang gebracht, so dab fiilsehlicherweise der Eindruck entsteht, dieser Autor h~itte diesen Lappen erstmalig angegeben und in die Kopfehirurgie eingef/jhrt.

Das Grundprinzip der Rekonstruktion eines dreischichtigen Wangendefektes unter der Verwendung eines gestielten Stirnhautlappens und eines defektnahen Hals- hautlappens finder sich bereits 189.1 bei der Meloplastik nach Bardenheuer sowie bei der Wangenersatzplastik im Sin~ae der temporoparietalen Methode naeh Schimmel- busch aus dem Jahre 1892. In einer Publikation yon Blair u. Brown aus dem Jahre 1933 st6Bt man auf die DarsteUung der Wangenersatzplastik im Sinne des heute ge/jbten Verfahrens. Diese Methode wurde 1953 yon Conway u. Murray und erst 1963 yon McGregor aufgegriffen.

Rekonstruktion yon Lippendefekten

Der Forderung naeh normaler F/jUigkeit der Lippe, ausreichender Bewegliehkeit, einer weiten Mundspalte und gen/jgender Prominenz der Unterlippe kommen yon den derzeit ge/jbten Nahlappenplastiken am besten die Modifikation der Bernard- schen Methode nach Fries u. Grimm sowie das Verfahren nach Meyer entgegen. Bei der Anlage der Verschiebelappen werden die horizontalen Inzisionen durch alle drei Schichten der Wange gelegt, die untere Inzision erfolgt bogenf'6rmig, die Burow- schen Hautdreiecke werden im submentalen Bereich entnommen. Durch die rotato- rische Komponente der beiden Verschiebelappen erhglt man im seitlichen Bereich der Lippe die entsprechende Lippenh6he und im gesamten rekonstruierten Bezirk die erforderliche Bewegliehkeit und Lippenprominenz.

SoUte im medialen Bereich der Unterlippe bei der totalen Lippenrekonstruktion eine zu groBe Gewebeverknappung im Vergleieh zur Oberlippe entstehen, so kann ein gestielter Oberlippenlappen in diesen Defekt hineingesehlagen werden. Da jedoch hierbei das Philtrum zerst6rt wird, sollte diese Gewebeentnahme nur im Ausnahme- fall erfolgen.

Nasenw~irts gelegene Oberlippendefekte mit gleichzeitiger Rekonstruktion des Nasenbodens und des Nasenfl/Jgels k6nnen mit subkutan gestielten inself'6rmigen Hautlappen aus der Nasolabialfalte sowie mit Wangenverschiebelappen rekonstru- iert werden, wobei stets auf die separate Rekonstruktion der einzelnen ~isthetischen Einheiten zu achten ist (Abb. 8a u. b).

Bei ausgedehnteren Defekten der Oberlippe inklusive Nasenboden und Nasenfl/j- gel kann man auf einen in Richtung submandibul~ir umschnittenen Hautlappen zu- r/jckgreifen, mit dem gleichzeitig nieht nut die Oberlippe sondern auch der Nasenbo-

Spezielle Rekonstruktionsverfahren im Gesichtsbereich 493

Abb. 7. Wiederherstellung der Innenauskleidung eines durchgehenden Wangendefektes mit einem seitlich gestielten Stirnhautlappen. Bei Ligatur der Arteria carotis externa wird dot Stirnlappen naeh retroaurikul~ir und okzipital gestielt

Abb. 8a u. b. a Zustand nach Resektion eines Basalioms im Winkel der seitlichen Nase, Wange und Oberlippe. Defektrekonstruktion der Nase mit einem Lappen nach Nelaton, der Wangendefekt wird durch einen Verschiebelappen und der Oberlippendefekt mit einem subkutan gestielten inself'6rmigen Haut-Fettlappen aus dem Nasolabialbereich gedeckt, b lKekonstruktion des Tumordefektes unter Wah- rung der einzelnen ~isthetischen Einheiten der Nase, Wange und Lippe

494 E.R. Kastenbauer: SpezieUe Rekonstruktionsverfahren irn Gesichtsbereich

Abb. 9a u. b. a Zustand nach Exstirpation eines Plattenepithelkarzinoms des Mundwinkels. b Ver- schluB des Defektes mit zwei Rotationslappen aus den angrenzenden Gesichtspartien im Sinne der Methode nach Fries

den suffizient ersetzt werden kann. Die Insertionsstelle ftir den Nasenfl/igel kann in der gleiehen Sitzung desepithelisiert werden, so dab die Rekonstruktion in einer einzigen Sitzung abgeschlossen werden kann.

Bei Karzinomen im Mundwinkelbereich hat sich uns die Ersatzplastik nach Fries bew/ihrt, wobei zwei Wangenlappen bogenf'6rmig umschnitten aufeinanderzu rotiert werden (Abb. 9a). Da es sich in der Regel bei diesen Tumorpatienten um ~iltere Personen handelt, lassen sieh nach der Anlage der Lappen relativ groBe durch- gehende Wangendefekte erstaunlich gut decken, da die Altershaut sehr dehnbar ist. Bei der Rekonstruktion des Mundwinkels muB darauf geachtet werden, dab der neugeschaffene Unterlippenanteil hoeh angelegt wird, um einer Speichelinkontinenz vorzubeugen (Abb. 9b).

Rekonstruktion der Ohrmuschel

Auf dem Gebiet der Aufbauplastik bei der Ohrmuscheldysplasie beziehungsweise -aplasie waren bis jetzt keine wesentlichen Fortschritte im Vergleich zu den bisheri- gen Resultaten zu erzielen. Hier bringt uns m6glicherweise die Mikrochirurgie mit der Anastomisierungstechnik kleinster Gef~iBe einen Schritt weiter. Aus diesem Grunde sei als Beispiel ftir diese Region nur auf einen Fall verwiesen, bei dem wir in

C. Walter: )i, sthetische Nasenchirurgie 495

einem hochgradig strahlengesch/idigtem Gebiet einen dreischichtigen Ohrmuschelde- fekt rekonstruierten. W/ihrend der Verschlul3 yon dreischichtigen Ohrmuscheldefek- ten nach der Entnahme yon dreischichtigcn composite grafts mit der bekannten Insellappentechnik leicht zu bewerkstelligen ist, ben6tigen wir f/Jr die Deckung solch durchgehender Defekte in einem hochgradig vorgesch~idigten Gebiet ein gut vasku- larisiertes Ersatzgewebe, In diesem Falle haben wir einen zum aszendierenden Helix- ast gestielten Hautknorpellappen aus der Koncha umschnitten und in den Defekt hoehrotiert. Die Entnahmestelle, in der die retroaurikul~ire Haut erhaiten blieb, wurde an der Vorderseite mit einem freien Hautfetttransplantat aus dem Lobulusbe- reich gedeckt. Die R/ickseite wurde mit einem Transpositionslappen rekonstru- iert.

Mikrovaskulffre Chirurgie

Die mikrochirurgische Technik der Gef'~il3naht kleiner Venen und Arterien mit einem Kaliber yon unter 1 mm bietet uns zweifelsohne neue M6glichkeiten auf dem Sektor der rekonstruktiven Kopf- und Halschirurgie. Hier bewegen wir uns jedoch noch auf einem relativ jungen Gebiet, wo noch allzuviel im Flul3 ist, so da6 es unseres Erach- tens zu frfih ist, hier bereits dar/iber zu berichten. Einzelne Methoden, wie die freie Transplantation yon Lendenlappen und Brusthautlappen werden sich bew/ihren und sich auch einen bestimmten Indikationsbereich sichern. Da es jedoch der Sinn und Zweck dieses Referates ist und war, praktikable und bew~ihrte Methoden zusam- menzutragen und vorzustellen, wird fiber die mikrovaskul/ire Chirurgie zu einem sp~iteren Zeitpunkt zu berichten sein.

C. Walter (Diisseldort): ~sthetische Nasenchirurg|e (Erl~iuterungen zum Referat)

Aesthetic Surgery of the Nose

Summary. The paper is divided into three chapters. In the first chapter the importance of a preoperative information concerning

the forthcoming operation is stressed. All phases of rhinoplastic ~ surgery are discussed with special emphasis on the value of the so called profilplasty. The different methods of osteotomies and tip corrections are outlined.

The second chapter is devoted to face lift operations of varying degrees and hair-transplantations.

In the last chapter possibilities for the reanimation of facial muscles by muscle and nerve crossover-transplantations are explained.

Hormonelle Einflfisse, physiologische Degenerationserscheinungen an der Haut und dem subcutanen Gewebe, aber auch St6rungen der Schilddrfisen- und Nierenfunk- tion f'dhren neben allergischen Diathesen zu einer Ver/inderung des Ph/inotyps des Menschen. In der vorliegenden Arbeit werden die verschiedenen M6glichkeiten ~isthetisch korrigierender Mal3nahmen erl~iutert.