Spezielle Unfallchirurgie - shop.elsevier.de · XIV 60 Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, ZervixdysplasieInhaltsverzeichnis 4.2 Handwurzelverletzungen . . . . . . . . . .

Spezielle Unfallchirurgie

Ingo Marzi Tim Pohlemann (Hrsg.)

1 Schulter und Schultergürtel . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Akute unfallbedingte

Schultergelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.1.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 41.1.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.6 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 111.2 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.2.1 Klavikulafrakturen und -luxationen . . . . . . . . . . . . 121.2.2 Skapulafrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.1 Proximale Humerusfraktur, Defektverletzungen

und Luxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 242.1.2 Anatomische und funktionelle Besonderheiten,

Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.1.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 252.1.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 282.1.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282.2 Humerusschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 342.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.2.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 342.2.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 352.2.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.2.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.2.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.3 Distaler Humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 422.3.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.3.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 432.3.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 432.3.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.3.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.3.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3 Ellenbogengelenk und Unterarmschaft . . . . . 513.1 Der instabile Ellenbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 523.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.1.3 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553.1.4 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 59

3.1.5 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 613.1.6 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633.1.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663.2 Primäre und sekundäre Endoprothetik komplexer

Ellenbogenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 683.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693.2.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 703.2.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 723.2.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723.2.6 Behandlungsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763.2.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773.3 Monteggia-Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 793.3.2 Anatomie und funktionelle Herausforderungen . . . 803.3.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 833.3.4 Relevante OP-Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.3.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.3.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.3.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.3.8 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873.4 Proximaler Unterarm: Olekranon-, Radiuskopf- und

Radiushalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.4.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 883.4.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893.4.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 923.4.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 923.4.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.4.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.5 Unterarmschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993.5.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 993.5.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.5.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 1013.5.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 1013.5.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013.5.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

4 Hand und Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074.1 Distaler Radius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 1084.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,


Inhaltsverzeichnis

Marzi_23226.indb XIIIMarzi_23226.indb XIII 21.07.2016 12:31:2021.07.2016 12:31:20

XIV 60 Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, ZervixdysplasieInhaltsverzeichnis

4.2 Handwurzelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 1174.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174.2.3 Kahnbeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194.2.4 Skapholunäre Bandruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244.3 Frakturen der Metakarpalia und Phalangen . . . . . 1274.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 1274.3.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274.3.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 1274.3.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 1284.3.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284.3.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344.4 Sehnen-, Nerven- und Gefäßverletzungen . . . . . . 1354.4.1 Beugesehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.4.2 Strecksehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394.4.3 Nervenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424.4.4 Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454.5 Strategien der Defektdeckung an der Hand . . . . . 1484.5.1 Folienverband für Defekte an der Fingerkuppe . . . . 1484.5.2 Hauttransplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1484.5.3 Lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1494.5.4 Regionale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1504.5.5 Gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1534.5.6 Freie Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

5 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595.1 Verletzungen der Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . 1605.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 1605.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1615.1.3 Einteilung der Verletzungen, Besonderheiten . . . . . 1635.1.4 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 1675.1.5 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695.1.6 Therapiealgorithmus relevanter HWS-Verletzungen 1805.1.7 Besondere Verletzungssituationen . . . . . . . . . . . . . 1855.2 Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule . . . . 1865.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 1875.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,


6 Thorax- und Abdominalverletzungen . . . . . . . 2256.1 Stumpfes/offenes Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . 2276.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2276.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2276.1.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2316.1.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2316.1.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

6.1.6 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2336.2 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2336.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2336.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2346.2.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2346.2.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2346.2.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2346.2.6 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2356.3 Hämatothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2356.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2356.3.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2356.3.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2356.3.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2356.3.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2366.3.6 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2366.4 Rippen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2366.4.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2366.4.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2376.4.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2376.4.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2376.4.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2376.4.6 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2386.5 Sternum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2386.5.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2386.5.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2386.5.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2386.5.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2386.5.5 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2396.6 Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2396.6.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2396.6.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2396.6.3 Operationsindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2406.6.4 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2416.6.5 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2426.6.6 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2436.6.7 Hohlorganverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2446.6.8 Abdominales Kompartmentsyndrom (AKS) . . . . . . . 245

7 Beckenring und Azetabulum . . . . . . . . . . . . . . 2497.1 Beckenringverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2507.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2507.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2507.1.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2507.1.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2537.1.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2537.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2607.2 Azetabulumfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2627.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Marzi_23226.indb XIVMarzi_23226.indb XIV 21.07.2016 12:31:2121.07.2016 12:31:21

XVInhaltsverzeichnis

7.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

7.2.3 Diagnostik und Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . 2647.2.4 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2667.2.5 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2697.2.6 Präferierte Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2697.2.7 Operative Zugänge zum Azetabulum . . . . . . . . . . . 2717.2.8 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2767.2.9 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2767.2.10 Besondere Fraktursituationen am Azetabulum . . . . 276

8 Hüftgelenk und Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . 2818.1 Verletzungen des proximalen Femurs . . . . . . . . . 2828.1.1 Hüftkopffrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2828.1.2 Mediale Schenkelhalsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 2838.1.3 Laterale Schenkelhalsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 2868.1.4 Pertrochantäre Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 2878.1.5 Subtrochantäre Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 2908.2 Femurschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2928.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 2938.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2938.2.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 2948.2.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 2948.2.5 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2998.2.6 Besonderheiten bei Frakturen im Kindesalter. . . . . . 3008.3 Femurpseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3018.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3018.3.2 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 3018.3.3 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3028.3.4 Spezifi sche Lokalisationen der Pseudarthrosen . . . . 3078.4 Osteitis: Distraktionsosteogenese des

Oberschenkels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3108.4.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3108.4.2 Typen der Distraktionsosteogenese . . . . . . . . . . . . 3108.4.3 Operationstaktische Überlegungen . . . . . . . . . . . . 3118.4.4 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3138.4.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

9 Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3179.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3199.2 Kreuzbandrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3199.2.1 Vorderes Kreuzband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3199.2.2 Hinteres Kreuzband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3259.3 Verletzungen der Kollateralbänder . . . . . . . . . . . . 3319.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3319.3.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3319.3.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3319.3.4 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 3329.3.5 Operative Therapie posterolateraler und lateraler

Instabilitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

9.3.6 Versorgung medialer und posteromedialer Instabilitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

9.4 Quadrizepssehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3349.4.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3349.4.2 Anatomie, funktionelle Besonderheiten . . . . . . . . . 3359.4.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3359.4.4 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 3369.4.5 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 3369.4.6 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3369.4.7 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3379.4.8 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3379.5 Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3389.5.1 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3389.5.2 Ätiologie und Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3389.5.3 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3399.5.4 Operationsindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3399.5.5 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3399.6 Patellafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3419.6.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3419.6.2 Anatomie und Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3429.6.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3429.6.4 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 3429.6.5 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3439.7 Patellarsehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3449.7.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3449.7.2 Anatomie, funktionelle Besonderheiten . . . . . . . . . 3449.7.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3449.7.4 Operative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3459.8 Kniegelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3459.8.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3459.8.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3469.8.3 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3469.9 Patellaluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3469.9.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3469.9.2 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 3479.9.3 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 3479.9.4 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3489.9.5 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 3489.10 Osteochondrale Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3509.10.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3509.10.2 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 3519.10.3 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 3519.10.4 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3539.10.5 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3539.10.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3539.11 Kniegelenknahe Osteotomien . . . . . . . . . . . . . . . 3549.11.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3559.11.2 Osteotomieplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3579.11.3 Operative Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3589.11.4 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639.11.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Marzi_23226.indb XVMarzi_23226.indb XV 21.07.2016 12:31:2121.07.2016 12:31:21

XVI 60 Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, ZervixdysplasieInhaltsverzeichnis

10 Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36510.1 Tibiakopffrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36610.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 36610.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36610.1.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 36810.1.4 Operatives Behandlungskonzept . . . . . . . . . . . . . . 36910.1.5 Operative Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37010.1.6 Osteosyntheseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37310.1.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37810.2 Tibiaschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37910.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 37910.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37910.2.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 38010.2.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 38110.2.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38110.2.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38810.2.7 Offene Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38910.2.8 Extremitätenerhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39010.2.9 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39010.3 Pilon-tibiale-Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39410.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 39410.3.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen:

Klassifi kation, Diagnostik, Besonderheiten . . . . . . . 39410.3.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 39510.3.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 39710.3.5 Präferierte Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 39710.3.6 Alternative Versorgungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . 39910.3.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

11 Oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40311.1 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40411.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 40411.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40411.1.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . 40511.1.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 406

11.1.5 Präferierte Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 40611.1.6 Nachbehandlung, Komplikationen, Ergebnisse . . . . 40911.2 Bandrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41211.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 41211.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen,

Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41211.2.3 OP-Indikation, Differenzialindikation, OP-Methoden 41311.2.4 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

12 Fuß und Zehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41512.1 Band-, Sehnen- und Gelenkverletzungen

des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41612.1.1 Syndesmosenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41612.1.2 Peroneussehnenluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41812.1.3 Achillessehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41912.1.4 Luxationen im unteren Sprunggelenk . . . . . . . . . . . 42112.1.5 Chopart-Luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42212.1.6 Luxation der Lisfranc-Reihe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42212.2 Frakturen des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42412.2.1 Talusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42412.2.2 Kalkaneusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42912.2.3 Fußwurzel-/Luxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 43312.2.4 Mittelfußfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43712.3 Band-, Sehnen- und Gelenkverletzungen

(inkl. Luxationen) der Zehen . . . . . . . . . . . . . . . . 43912.3.1 Anatomie und Verletzungsmechanismus . . . . . . . . 43912.3.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43912.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44012.3.4 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44012.4 Zehenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44112.4.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 44112.4.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44112.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44212.4.4 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

13 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Marzi_23226.indb XVIMarzi_23226.indb XVI 21.07.2016 12:31:2121.07.2016 12:31:21

4

Jörg Decker, Johannes Frank, Peter Laier, Ingo Marzi, Reinhard Meier, Michael Sauerbier

und Daniel Vonier

Hand und Finger4KAPITEL

4.1 Distaler Radius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4.1.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4.1.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 4.1.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.1.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

4.2 Handwurzelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.2.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.2.3 Kahnbeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 4.2.4 Skapholunäre Bandruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.3 Frakturen der Metakarpalia und Phalangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.1 Hintergrund, Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.3 Operations- und Differenzialindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3.4 Relevante Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4.3.5 Präferierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4.3.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

4.4 Sehnen-, Nerven- und Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.4.1 Beugesehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 4.4.2 Strecksehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 4.4.3 Nervenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.4.4 Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

4.5 Strategien der Defektdeckung an der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.5.1 Folienverband für Defekte an der Fingerkuppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.5.2 Hauttransplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.5.3 Lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.5.4 Regionale Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 4.5.5 Gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 4.5.6 Freie Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Marzi_23226.indb 107Marzi_23226.indb 107 21.07.2016 12:31:5621.07.2016 12:31:56

108 4 Hand und Finger

4

4.1 Distaler RadiusIngo Marzi und Johannes Frank

• Im Logbuch für die Zusatz-Weiterbildung Spezielle Unfallchirurgie werden die Erkennung und Behand-lung schwerer Verletzungen, darunter auch die Durch-führung komplexer Eingriffe an Unterarm und Hand-gelenk gefordert. Die distale Radiusfraktur mit ihren Begleitverletzungen und Unfallfolgen gehört diesbe-

züglich zu den relevanten Verletzungen mit allen ih-ren Facetten.

• Grundlagen zum Th ema fi nden Sie im Basislehrbuch „Or-thopädie und Unfallchirurgie“, Kap. 27.4. Insbesondere die Klassifi kation und schematische Darstellung der Fraktur-formen sind dort tabellarisch und zeichnerisch dargestellt.

4.1.1 Hintergrund, Problemstellung

Die distale Radiusfraktur ist die häufi gste Fraktur des Men-schen in allen Altersstufen und erfordert entweder eine kon-servative oder eine diff erenziert indizierte operative Behand-lung. Die Frakturformen am distalen Radius gehen mit un-terschiedlichen frakturbedingten Begleitverletzungen einher, die diagnostiziert und besonders berücksichtigt werden müssen. Die dorsale Extensionsfraktur ist die häufi gste Fraktur vor allem bei Frauen und resultiert durch Sturz auf die ausgestreckte Hand. Die Flexionsfraktur tritt demgegen-über beim Sturz auf die gebeugte Hand auf, während kom-plexe Frakturmuster bei Hochenergieverletzungen auft reten. Hinzu kommen partielle Gelenkverletzungen, wie die Frak-tur des Processus styloideus radii (Proc. styl. radii) sowie dorsale oder palmare Kantenverletzungen. Die distale Radi-usfraktur wird üblicherweise mit der AO-Klassifi kation be-schrieben (Scharf et al. 2011: 541; Abb. 27.1), wobei auch zahlreiche andere Klassifi kationen beschrieben sind (Jupiter und Ring 2005).

Die dorsale Extensionsfraktur des Radius, die auch eine typische Altersfraktur des osteoporotischen Knochens ist, weist neben der anatomischen Dislokation und der dorsalen Trümmerzone auch häufi g Zusatzverletzungen vor allem des ulnaren Handgelenks auf. Hierbei sind Frakturen der distalen Ulna, Dislokationen des distalen Radioulnarge-lenks (DRUG) oder Verletzungen des ulnaren Bandkomple-xes, des TFCC, zu beachten (Frank et al. 2003). Eine weitere häufi ge Begleitverletzung ist die skapholunäre Bandruptur, selten auch perilunäre Luxationsfrakturen oder lunotrique-trale Bandrupturen. Alle diese Verletzungen sind initial oft schwer zu erkennen, führen aber zu nachhaltigen Proble-men, wenn sie primär nicht korrekt erkannt oder therapiert wurden. Diff erenzialdiagnostisch ist bei einer Erweiterung des skapholunären Spalts an eine altersbedingte Bandinsuf-fi zienz zu denken, die meist auch auf der Gegenseite vor-liegt und nicht behandelt werden muss (Frank et al. 2010; Green et al. 2005).

Die Indikation zur konservativen oder operativen Be-handlung der distalen Radiusfraktur wird seit Jahren dis-kutiert – mit unterschiedlicher Evidenz im Hinblick auf

die Forderung nach einer anatomischen Rekonstruktion aller beteiligten Strukturen. Hinweise auf vergleichbare Ergebnisse sind den wenigen prospektiven Studien zu ent-nehmen, sodass die Indikation zur Operation und die Aus-wahl des Verfahrens differenziert zu stellen sind (Windolf 2014; Lögters et al. 2012). Hierbei sind die anatomische Verletzung selbst, vorhandene Begleitverletzungen, Kno-chenstruktur, Alter sowie individuelle Ansprüche oder Le-benssituationen pragmatisch zu berücksichtigen. Die Dia-gnostik erfordert minimal die Handgelenksaufnahme in zwei Ebenen, bei unklaren Gelenkbeteiligungen eine CT, bei Verdacht auf Instabilitäten kinematische Funktions-aufnahmen oder bei Vermutung einer TFCC- oder ande-ren Bandruptur auch eine MRT. Das Behandlungsspekt-rum reicht von der Ruhigstellung mit und ohne Repositi-on über eine minimalinvasive Osteosynthese, die verbrei-tete palmare winkelstabile Plattenosteosynthese und die dorsalen Osteosyntheseverfahren bis hin zur externen Fi-xation.

M E R K EGrundsätzlich richtet sich die Therapie somit nach der Klassifikation der distalen Radius- bzw. Unterarmfraktur und den Begleitverlet-zungen.

4.1.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten

Der distale Radius hat drei konkave Gelenkfl ächen: • Fossa scaphoidea • Fossa lunata • Art. radioulnaris distalis (distales Radioulnargelenk,

DRUG)Die Fossa scaphoidea hat eine Dreiecksform, ausgehend von der Spitze des Proc. styl. radii, und ist durch eine klei-ne Lamelle (Crista) von der kleineren Fossa lunata ge-trennt. Hinzu kommt noch die zur Ulna gerichtete konka-ve Gelenkfläche des distalen Radioulnargelenks (DRUG), welche die distale Ulna für die Umwendbewe-gung aufnimmt.


1094.1 Distaler Radius

4

Der metaphysäre Teil des Radius ist gekennzeichnet durch eine abnehmende Dicke der Kortikalis bei zuneh-mender Spongiosa. Charakteristisch sind die Ulnarnei-gung der Gelenkfläche von ca. 22–23° und die Palmarnei-gung von 11–12°. Der palmare Gelenkanteil des Radius ist flach und wird von starken Bandstrukturen gestützt, die das radiokarpale Gelenk mit der ersten Reihe der Hand-wurzelknochen verbinden. Die dorsale Radiusfläche ist konvex und bildet das Lager für die sechs Strecksehnenfä-cher, wobei das Tuberculum Listeri als Hypomochlion für die Sehne des M. extensor pollicis longus im 3. Streckseh-nenfach fungiert.

Die Handgelenkbeweglichkeit ist ausgesprochen groß mit Extensions- und Flexionsbewegungen von bis zu 120° insge-samt und Radial- und Ulnarbeweglichkeiten von insgesamt 50°. Die vollständige Unterarmrotation beträgt ca. 150–180° (Green et al. 2005).

Die Bandstrukturen des Radius mit der angrenzenden Ul-na und den karpalen Knochen sind bei der Entstehung von Begleitverletzungen von großer Bedeutung.

Hier wird grundsätzlich zwischen intrinsischen Bändern (skapholunäres Band, lunotriquetrales Band u. a.) und extrin-sischen Bändern unterschieden. Diese überbrücken das Ra-diokarpal-, das Ulnokarpal- und das Interkarpalgelenk u. a. durch das radiolunäre oder radioskaphokapitäre Band auf der palmaren Seite (› Abb. 4.1). Auf der dorsalen Seite ist das radiotriquetrale Band von großer Bedeutung. Diese Band-strukturen sind direkt nur durch MRT oder Arthroskopie zu visualisieren und werden daher bei der frischen Verletzung üblicherweise funktionell durch spezielle Aufnahmen in Ra-dial- und Ulnarduktion überprüft , wie dies auch intraopera-tiv erfolgen sollte (› Kap. 4.2).

M E R K ENeben den knöchernen Verletzungen und den Bandverletzungen, insbesondere zur Handwurzel hin, spielt der ulnare Gelenkkom-plex des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) bei der Beweglichkeit und Stabilität des Handgelenks ei-ne große Rolle.

Der TFCC wird durch starke ulnarseitige Bänder stabili-siert (› Abb. 4.1). Darüber hinaus wird der Discus trian-gularis hier integriert und stabilisiert das ulnarseitige Handgelenk. Dorsal werden der ulnarseitige Bandkomplex und der Ulnakopf neben den intrinsischen Bandstruktu-ren überwiegend durch die Extensorsehnen, insbesondere die Sehne des M. extensor carpi ulnaris stabilisiert. Der TFCC ist diagnostisch in der MRT oder in der Arthrosko-pie gut zu beurteilen (› Abb. 4.2). Grundsätzlich kann der TFCC zentrale oder radiale Verletzungen aufweisen, die eher konservativ behandelt werden oder ulnare/palmare Verletzungen, die – falls technisch mög-lich – wieder refixiert werden sollten (Frank et al. 2010; Berchtold 2008; Rüter et al. 2004). › Tab. 4.1 gibt eine Übersicht über die wesentlichen Begleitverletzungen bei der distalen Radiusfraktur.

4.1.3 Operations- und Differenzialindikation

Konservative Therapie

Die konservative Th erapie der distalen Radiusfraktur ist grundsätzlich bei den typischen metaphysären Extensions-frakturen mit einer Abkippung < 20° und einer Verkürzung < 3 mm indiziert. Darüber hinaus kann bei B-Frakturen oh-ne relevante Dislokation und bei C-Frakturen ohne relevante Gelenkstufe (< 2 mm) oder nur einem unverschobenen Riss bis in die Gelenkfl äche (C1-Verletzung), aber nach Aus-schluss von Begleitverletzungen eine konservative Behand-lung sinnvoll sein (Uzdil und Winkler 2007; Schneppendahl et al. 2013).

Bei konservativer Therapie ist bis zur Abschwellung ini-tial eine Gipsschienen- oder gespaltene Gipsruhigstellung notwendig, um dann eine geschlossene Gips- oder Kunst-stoffschienenbehandlung für insgesamt 4 Wochen anzu-schließen. Hierbei ist bei durchgeführter Reposition nach ca. 4–7 Tagen und beim Abschluss der Behandlung eine radiologische Kontrolle notwendig. Bei anhaltenden Be-schwerden nach knöcherner Konsolidierung im Bereich des SL-Spalts können Funktionsaufnahmen oder ein MRT zum Ausschluss von Bandverletzungen erforderlich wer-den. Ebenso ist bei anhaltenden Supinationsbeschwerden und Druckschmerzen über dem ulnaren Handgelenkspalt und dem DRUG an den sekundären Ausschluss einer TFCC- oder DRUG-Läsion auch bei konservativer Be-handlung zu denken.

lunotriquetalesBand

skapholunäresBand

radioskapho-kapitäres Band

ulnotriquetalesBand

ulnolunäresBand

Diskustriangularis

Drug Fossa lunata

Fossascaphoidea

langes radio-lunäres Band

radioskapho-lunäres Band

Abb. 4.1 Anatomische Strukturen des Handgelenks (mod. nach Rüter et al. 2004) [L126]



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Operative Therapie

Alle übrigen Frakturen mit • Inkongruenz der Gelenkfl äche > 2 mm, • Abkippung von 20° nach dorsal oder palmar, • instabilen Kantenverletzungen (dorsal oder palmar), • Verkürzung des distalen Radius > 3 mm, • begleitenden Bandverletzungen, vor allem SL-Rupturen, • Abriss des Proc. styl. ulnae oder des TFCC,

• begleitender dislozierter Ulnafraktur, • Dislokation des DRUGsind üblicherweise eine Indikation für eine operative Stabili-sierung (Green et al. 2005; Rüter et al. 2004; Scharf et al. 2011). Darüber hinaus besteht eine dringliche Indikation zur operativen Behandlung und Stabilisierung in folgen-den Fällen: • Manifestes Kompartmentsyndrom • Nervenschädigungen • Gefäßschädigungen • Off ene VerletzungenAlle anderen Frakturen ohne oder mit Begleitverletzungen sollten frühzeitig unmittelbar vor einer zunehmenden Schwellung operativ versorgt werden. Alternativ sind aber auch eine initiale Gipsruhigstellung, ggf. nach Aushang der Fraktur, und eine frühe elektive Operation nach Ab-schwellung in der Regel nach 4–7 Tagen möglich. Bei schweren Weichteilverletzungen, groben Instabilitäten und Trümmerfrakturen, ggf. auch nach Kompartment-spaltung, bietet sich der Fixateur externe zur Abschwel-lung und initialen Stabilisierung an, bevor unter optimier-ten Bedingungen eine definitive Rekonstruktion erfolgen kann.Die verfügbaren OP-Verfahren sind: • Reposition und K-Draht-Osteosynthese mit Gipsruhig-

stellung (nach Kapandji-Technik oder nach Willenegger) • Reposition und Fixateur-externe-Stabilisierung • Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese • Pfeilerrekonstruktion mit mehreren kleineren winkelsta-

bilen Platten • Dorsale Plattenosteosynthese, ggf. auch mit mehreren

kleineren Platten • Zugschraubenosteosynthese

Abb. 4.2 Darstellung des TFCC: a Arthroskopischer Normalbefundb TFC-Ruptur: Reposition mittels Testhakenc MRT Normalbefundd MRT TFC-Ruptur [R333]

Tab. 4.1 Häufige Begleitverletzungen bei der distalen Radius-fraktur und Therapiekonzept (mod. nach Rüter et al. 2004)

Begleitverletzung Diagnostik Therapie

TFCC-Einriss (zentral)

MRT, Arthroskopie Debridement (bevor-zugt arthroskopisch)

TFCC-Abriss ulnar oder palmar

MRT, Arthroskopie Refixation – Naht (arthroskopisch, of-fen), falls möglich

TFCC-Abriss radial MRT, Arthroskopie Konservativ mittels Oberarmgips 3 Wo-chen in Supination

Proc.-styl.-ulnae-Abriss mit Dislo-kation

Röntgendiagnostik, intraoperative Stabi-litätskontrolle

Naht mit Fadenanker (offen), Mini-Schrau-be (offen), Zuggur-tung (offen)

SL-Band-Ruptur Röntgen- oder Stress-aufnahmen in Ulnar- und Radialabduktion bzw. Faustschluss-aufnahme, Arthros-kopie, MRT

Transfixation in Kombination mit ge-eigneter Bandnaht (evtl. mit Fadenan-ker); ggf. Augmenta-tion der Bandrekon-struktion (› Kap. 4.2)



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M E R K EDie Herausforderung der operativen Behandlung einer distalen Ra-diusfraktur liegt in einer möglichst korrekten anatomischen Rekon-struktion unter Berücksichtigung der erlittenen Begleitverletzungen mit möglichst kurzer, aber ausreichender Ruhigstellung, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen.

Nicht zu vernachlässigen ist eine unmittelbare schmerzstil-lende Stabilisierung und Vermeidung akuter Schmerzen, um chronische Schmerzsyndrome, ein chronisch regionales Schmerzsyndrom (CRPS; Morbus Sudeck) oder anhaltende Bewegungseinschränkungen durch mangelnde oder zu späte Beübung zu vermeiden.

Die derzeit etablierten Operationsverfahren sind für die verschiedenen Typen der AO-Klassifi kation in › Tab. 4.2 angegeben und in › Kap. 4.1.4 in der technischen Durch-führung dargestellt, soweit nicht bereits in Kap. 27.4 des Ba-sislehrbuchs (Scharf et al. 2011) beschrieben. In den letzten Jahren hat sich vor allem das Plattendesign mit fl acheren Platten und variablen Winkeln für die Implantation als we-sentliche Verbesserung durchgesetzt (Oppermann et al. 2015).

Auch begleitende Bandverletzungen erfordern eine de-zidierte Th erapie und sollten möglichst bereits intraopera-tiv ausgeschlossen werden. Dies ist z. T. möglich, wenn am Ende der Operation das Handgelenk in Radial- und Ulnar-deviation durchleuchtet wird. Geht dabei der SL-Spalt auf, ist an eine SL-Läsion zu denken. Frische höhergradige SL-, aber auch LT-Rupturen erfordern eine initiale Naht, meist mit einer additiven Transfi xation der betroff enen Handwur-zelknochen für 6 Wochen, gesichert durch eine Gipsruhig-stellung, wie diagnostisch und therapeutisch in › Kap. 4.2 dargestellt.

Bei den TFCC-Läsionen ist die primäre Erkennung bei fehlender knöcherner Komponenten (Abriss des Proc. styl. ulnae oder Ulnakopfl uxation) kaum möglich, sodass diese Veränderungen meist erst sekundär adressiert werden kön-nen. Praktisch werden die meisten Verletzungen nur arthro-skopisch debridiert und geglättet, um ein Einklemmen zu verhindern (› Tab. 4.1 und › Abb. 4.2). Im Rahmen der Nachbehandlung auft retende Beschwerden des TFC-Kom-plexes des ulnaren Bandapparats müssen im Allgemeinen durch MRT abgeklärt werden. Die operative Th erapie erfolgt dann bezüglich des TFCC in der Regel arthroskopisch und teils off en.

Bei DRUG-Instabilitäten, bei Luxationsfrakturen der distalen Ulna oder instabilen Abrissverletzungen des Proc. styl. ulnae ist eine Fixation zu empfehlen (› Tab. 4.1). Die operative Behandlung erfolgt durch Re-position, Schrauben- oder Fadenanker Fixation des Proc. styl. ulnae und Bandrekonstruktion. Diese Maßnahmen erfordern meist eine Oberarmgipsruhigstellung für we-nigstens 2–3 Wochen in Supinationsstellung. Inwieweit bei einer typischen Extensionsfraktur ohne Luxations-komponente der Proc. styl. ulnae stabilisiert werden muss,

wird noch kontrovers diskutiert. Wesentlich ist die kor-rekte Rekonstruktion des Radius. Persistierende Instabili-täten im DRUG sind therapeutisch anspruchsvoll und müssen im Einzelfall mittels Bandplastiken (Palmarisseh-ne) und temporärer Transfixation behandelt werden. Bei Zerstörung des DRUG auf der ulnaren oder radialen Seite stehen heute Ulnarkopfprothesen zur Verfügung, wobei hier die Stabilität der Ulnarkopfprothese die Auswahl ei-ner freien oder gekoppelten Prothese bestimmt (Lawler und Adams 2007; Axelsson und Sollerman 2013; Lauren-tin-Perez et al. 2008).

Als Spätfolgen einer distalen Radiusfraktur mit Knorpel-beteiligung oder Bandinstabilität kann sich selten die Not-wendigkeit einer Handgelenkarthrodese oder -teilarthrode-se im Sinne einer interkarpalen Fusion ergeben, was teilwei-se in › Kap. 4.2 dargelegt ist (Wollstein und Watson 2005; Neubrech et al. 2012). Die Ergebnisse der Handgelenkar-throdese bei erhaltener Umwendbewegung sind insgesamt zufriedenstellend für körperliche Beanspruchungen. Hinge-gen wird die Indikation zu einer Handgelenkprothese nach Trauma im Gegensatz zu rheumatischen Erkrankungen äu-ßerst selten gestellt, da die begleitenden Bandstabilitäten oft nicht gegeben sind (Axelsson und Sollerman 2013).

4.1.4 Relevante Operationsverfahren

In › Tab. 4.2 sind die Indikationen für die etablierten rele-vanten Operationsverfahren inkl. Alternativen dargestellt.

Eine detaillierte Beschreibung der K-Draht-Osteosynthese mit und ohne Fixateur externe, der palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese und der dorsalen Plattenosteosynthese inkl. Operationsaufnahmen und radiologischen Fällen fi ndet sich in Scharf et al. (2011: 545–551).

B E S O N D E R H E I T E NIm Kindesalter

Beim Kind stehen am distalen Unterarm die Epiphyseolysen des Radius und metaphysäre Frakturen im Vordergrund. Bei einer re-lativ großen Toleranz bis zu einem Alter von 10–12 J. können Fehlstellungen bis ca. 20° toleriert werden. Epiphyseolysen sollten reponiert und, falls sie eine Redislokationstendenz auf-weisen, mit einem K-Draht fixiert werden. Bei den metaphysä-ren Frakturen gelingt meist eine geschlossene Reposition, die mit K-Drähten, möglichst nach Kapandji ohne Beteiligung der Fuge oder mit einem fugenkreuzenden Draht (1,4–1,6 mm) für 4 Wochen mit zusätzlichem Gips stabilisiert werden können. Die Drähte können perkutan zur ambulanten Metallentfernung belas-sen werden.

Bei adoleszenten Kindern reichen vor allem beim metadiaphysä-ren Übergang die K-Drähte biomechanisch nicht mehr aus, sodass bei einer Fehlstellung über 10° ein T-förmiger Fixateur externe oder eine palmare Plattenosteosynthese ohne Überqueren der Fuge empfohlen wird (Marzi 2010; Laurer et al. 2009).



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Tab. 4.2 Operationstechniken bei der distale Unterarmfraktur [L126]

AO-Typ Frakturtyp Primäres Verfahren Alternativen

A1 Distale Ulnafraktur Undisloziert: konservativ Bei Dislokation und Insta-bilität: Platte (ca. 2,7 mm)

A2 Radius extraartikulär einfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese

Undisloziert: konservativDisloziert: K-Drähte und Gips/Fixateur externe

A3 Radius extraartikulär mehrfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese

Fixateur externeK-Drähte und Fixateur externe

B1 Radius, Proc. styl. radii Schraubenosteosynthese(ggf. arthroskopisch)

Plattenosteosynthese

B2 Dorsale Kantenfraktur (Barton) Dorsale winkelstabile Plattenosteosynthese

Eine oder mehrere Plat-ten, 2,7/2,4 mm winkel-stabil

B3 Palmare Kantenfraktur (reverse Bar-ton)

Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese (2,3 mm; 2,4 mm)

Stabil, undisloziert: kon-servativ

C1 Artikulär einfach, metaphysär einfach Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese, ggf. mit querer Zugschraube

Undisloziert: konservativ

C2 Artikulär einfach, metaphysär mehr-fach

Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese

Ggf. additiv dorsale Frag-menteinpassung (ulnares Schlüsselfragment)

C3 Artikulär mehrfach, metaphysär mehr-fach

Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese, ggf. additiv dorsale winkelsta-bile Platten

Ggf. Fixateur externe additiv oder primär



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4.1.5 Präferierte Verfahren

Die Durchführung der palmaren winkelstabilen Plattenos-teosynthese mit einer winkelstabilen fl achen Titanplatte (meist 2,3 mm, 2,4 mm oder 2,7 mm) mit winkelstabilen Schrauben ist detailliert in Scharf et al. (2011: 546 f.) be-schrieben (s. auch Winker und Rikli 2013).

Weitere relevante Verfahren werden nachfolgend vorge-stellt.

Perkutane, auch arthroskopisch gestützte Schraubenosteosynthese des Proc. styl. radii (B1-Verletzung)

Das Vorgehen erfolgt arthroskopisch am besten im Armhal-ter unter Zug mit 2 kg am Oberarm im Fach 3/4 nach Stichin-zision und Stumpf mit der Schere bis in das Gelenk. Nach Inspektion des Gelenks und Ausschluss einer SL- oder TFCC-Verletzung wird die Fraktur dargestellt. Über eine Stichinzi-sion vom Proc. styl. radii wird ein K-Draht über die bereits reponierte oder approximierte Fraktur unter Kontrolle in zwei Ebenen gebohrt. Darüber wird eine Zugschraube mit kurzem Gewinde (3,5–4 mm) geschraubt, bis der Spalt unter Kompression geschlossen ist. Bei großen Fragmenten kann ggf. auch eine zweite Schraube parallel zur Gelenkfl äche ein-gebracht oder die Fraktur mit K-Draht stabilisiert werden (› Abb. 4.3).

Rekonstruktion des radialen und ulnaren Pfeilers

Das Drei-Säulen-Modell (Rikli und Regazzoni 1999; Rikli et al. 2007) unterteilt den distalen Radius in die radiale, die in-

termediäre und die ulnare Säule. Dabei kann die radiale Säu-le von palmar oder dorsal stabilisiert werden. Die für die Ge-lenkrekonstruktion entscheidende intermediäre Säule erfolgt daher unter Einsicht in das Gelenk über einen dorsalen Zu-gang zum Gelenk mit Arthrotomie. Nicht zuletzt muss das ulnare Schlüsselfragment je nach Dislokation von dorsal oder auch von palmar eingepasst werden. Verwendet werden L- oder T-förmige fl ache, winkelstabile Platten, die eine sta-bile für die funktionelle Nachbehandlung geeignete Fixation ermöglichen (› Abb. 4.4). Der Zugang von dorsal oder palmar ist bereits beschrieben.

Rekonstruktion mit Mini-Platten von dorsal und palmar in Sandwich-Technik

Die Indikation zur Rekonstruktion des distalen Radius von dorsal ist überwiegend bei intraartikulärer Dislokation und Inkongruenz gegeben, da das radiokarpale Gelenk nur so einzusehen ist. Daraus ergibt sich die Indikation für ein dor-sales Verfahren, das bei palmarer Instabilität und Dislokati-on ggf. erst einer palmaren abstützenden Platte bedarf. Die Einpassung eines ulnaren dorsalen Schlüsselfragments ist eine häufi ge Indikation, um die Anatomie wiederherzustel-len; es kann teilweise auch nur mit Zugschrauben fi xiert wer-den (Ring et al. 2004).

Der Zugang dorsal erfolgt über einen dorsalen geraden Hautschnitt mit Z-förmiger Durchtrennung des Streck-sehnenretinakulums, am besten über dem 3./4. Streckseh-nenfach. Dabei muss unbedingt auch die Sehne des M. ex-tensor pollicis longus dargestellt und kontrolliert werden. Durch Eröffnung der Kapsel mit Belassen der Kapselan-haftungen an den distalen dorsalen Radiusfragmenten ist ein Einblick auf die Gelenkfläche hervorragend möglich. Auch das SL-Band kann hier direkt inspiziert und bei Be-darf versorgt werden.

Die Platten können radial oder ulnar anatomisch ausge-wählt und mit winkelstabilen Schrauben fi xiert werden (› Abb. 4.5). Nach abschließender Inspektion der Gelenk-fl äche werden Kapsel und Retinakulum verschlossen, sodass die Platte mit Weichteilen bedeckt ist. Die lange Daumen-strecksehne wird meist ohne Umlenkung am oft nicht mehr existenten Tuberculum Listeri belassen, was funktionell keine Einbuße ergibt. Eine Nachbehandlung mit einer Gipsschiene für 2–4 Wochen ist empfehlenswert.

Refi xation des Proc. styl. ulnae mit Fadenanker oder Minischraube

Bei Luxationsfrakturen des distalen Unterarms sollte intra-operativ die Stabilität des ulnarseitigen Handgelenks über-prüft werden (› Abb. 4.6). Am sichersten erfolgt dies nach der Osteosynthese des distalen Radius mittels Bildwandler-

Abb. 4.3 Arthroskopische Versorgung einer distalen Radiusfraktur mit-tels K-Draht und Schraube [M818]



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durchleuchtung in Pronation und Supination. Bleibt der Proc. styl. ulnae stabil stehen, wird allgemein keine operative Stabilisierung empfohlen. Ist er jedoch instabil, sollte seine Fixation durchgeführt werden. Bei großem Proc. styl. ulnae kann dies mit einer Schraube (2,7 mm) erfolgen; bei kleinem Fragment wird der anhängende ulnare Bandapparat mit ei-nem Fadenanker im Sinne einer Zuggurtung fi xiert (van Schoonhoven und Herbert 2004).

4.1.6 Komplikationen

Kompartmentsyndrom

Im Rahmen des Unfallereignisses oder der Primärbehand-lung nach einem Unfall ist das Kompartmentsyndrom mit N.-medianus-Symptomatik die primäre Hauptkomplikation, die unbedingt vermieden werden muss (Scharf et al. 2011: 583). Es wird heute empfohlen, den Karpaltunnel separat vom Zugang zum distalen Radius zu spalten, um mögliche Vernarbungen zu reduzieren und insbesondere eine Läsion des R. palmaris n. mediani zu verhindern.

Bei einer Kompartmentspaltung des distalen Unterarms muss die Faszie auch nach proximal gespalten werden. Da hier nicht immer eine Sekundärnaht möglich ist, bietet sich neben der direkten Hauttransplantation auch eine Weichteildeckung durch das Einbringen von Hautersatzmaterial (z. B. Integra) an, das durch Meshgraft nach 1 Woche defi nitiv zur Ausheilung kommt. Die Elastizität der Weichteile kann im Gegensatz zur isolierten Spalthauttransplantation dadurch verbessert wer-den, sodass Lappenplastiken hier selten notwendig sind.

Redislokationen der Fraktur bei konservativer Therapie

Bei konservativer Th erapie ist innerhalb der ersten Woche eine Kontrollröntgenaufnahme durchzuführen und bei ent-sprechender Fehlstellung bzw. Zunahme einer Dislokation eine operative Versorgung anzustreben. Im Wesentlichen ist dies zur Wiederherstellung der Kongruenz des DRUG und der Umwendbewegung erforderlich. Bei unklarer Indikation zu einer verzögerten oder Korrekturoperation bietet sich hier die CT an, um die Deformität des Radius und eine Inkongru-enz des DRUG festzustellen.

Persistierende Beschwerden bei Umwendbewegung

Bei der primären konservativen oder operativen Behandlung distaler Radiusfrakturen werden TFCC-Läsionen häufi g nicht erkannt bzw. sind auch nicht erkennbar. Bei 4–6 Wochen nach Konsolidierung anhaltenden Beschwerden weisen insbesonde-

Abb. 4.4 Doppelplattenosteosynthese von dorsal bei distaler Radiusfraktur: a, b Präoperatives Röntgenbild einer komplexen intraartikulären Radius-frakturc, d Intraoperativer Situse, f Postoperatives Röntgenbild [M818]



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re ein Supinationsschmerz und ein Druckschmerz über dem TFCC auf mögliche Läsionen hin. In diesen Fällen sind eine MRT-Diagnostik oder ggf. eine diagnostische Arthroskopie durchzuführen. In aller Regel ist zu diesem Zeitpunkt ein arth-roskopisches Debridement des TFCC ausreichend, um eine schmerzfreie Funktionsverbesserung zu erzielen.

Irritationen durch Frakturfragmente oder Implantate

Durch die Zunahme der winkelstabilen Plattenosteosynthe-sen, die üblicherweise von palmar erfolgen, kann es immer wieder zu dorsalen Irritationen durch überstehende Schrau-benspitzen kommen, die sekundär zu Strecksehnenruptu-ren führen können, wobei sich diese häufi g durch entspre-chende Beschwerden ankündigen. Auch nach der dorsalen Plattenosteosynthese kann es zu Sehnenirritationen und -rupturen kommen. Diese Beschwerden müssen ernst ge-nommen werden; im Zweifel muss eine exakte seitliche, que-re Aufnahme des Radius durchgeführt werden, um überste-hende Schrauben zu erkennen. Nichtsdestotrotz ist auch bei konservativer Th erapie eine spontane Strecksehnenruptur in bis zu 6 % der Fälle möglich, wobei hier meist die Sehne des M. extensor pollicis longus betroff en ist.

M E R K EBei entsprechendem Verdacht auf eine Strecksehnenirritation, der Abklärung möglicher Knochen- oder Metallüberstände, im Einzel-fall auch durch CT, ist hier eine frühe Metallentfernung unbedingt zu empfehlen, um nicht auch eine Sehnenrekonstruktion erforder-lich zu machen (Diaz-Garcia et al. 2011).

Die einliegenden Metallimplantate, die zwischenzeitlich dünn und fi ligran sind, können dennoch zu Irritationen der Beugesehnen führen. Bei der Operation ist unbedingt darauf zu achten, dass die Platte nicht zu weit distal an der Water-shed-Linie liegt und zu einer Ruptur der Sehne des M. fl exor pollicis longus oder anderer Sehnen führt. Auch an eine sol-che Verletzung muss bei anhaltenden Beschwerden bei Betä-tigung der Beugesehnen gedacht werden.

Übersehene SL-Läsionen kommen immer wieder vor und müssen bei Druckbeschwerden über dem SL-Spalt beachtet werden. Bei älteren Patienten ist jedoch unbedingt daran zu denken, die Gegenseite radiologisch abzuklären, da dies ein typischer Alterungsprozess ist und hier Fehldiagnosen vor-kommen. Die Aufnahmen werden üblicherweise in Radial- und Ulnarduktion durchgeführt, wobei auch mittels MRT SL-Läsionen festgehalten werden können.

Schwere gelenkzerstörende Verletzungen wie C3-Verletzun-gen, Inkongruenzen, zusätzliche Knorpelabscherungen auch im Bereich der Handwurzelknochen können neben den in › Kap. 4.2 beschriebenen Handwurzelverletzungen zu vorzei-tigem Gelenkverschleiß führen. In der Initialphase einer schmerzhaft en beginnenden posttraumatischen Handgelenk-arthrose sind die diagnostische Arthroskopie und die Dener-vierung probate Verfahren, um hier eine temporäre Schmerz-linderung zu erreichen (Rudigier 2006). Bei älteren Patienten ist dies dann im Einzelfall auch die defi nitive Lösung. Alterna-tiv ist hier durch Abklärung mittels CT und MRT die Gelenkfl ä-che zu evaluieren, um Rescue-Verfahren durchzuführen. Hier bieten sich bei noch erhaltener Fossa lunata und erhaltenem Kapitatum die proximal row carpectomy oder bei radialem Im-pingement im Bereich des Proc. styl. radii die Vierquadranten-fusion bzw. auch die radioskapholunäre Fusion an, wenn die

Abb. 4.5 Anatomische Rekonstruktion einer C3-Verletzung in Sandwich-Technik von palmar und dorsal. Die Fragmente werden zwischen den Platten stabilisiert:a, b Darstellung präoperativc, d Darstellung postoperativ [T621]



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radiokarpale Gelenkfl äche betroff en und das Mediokarpalge-lenk erhalten ist. Sollte sich keine sinnvolle Th erapieoption er-geben, ist bei schwer arbeitenden oder älteren Patienten die Arthrodese die defi nitive Lösung (Wollstein und Watson 2005; Neubrech et al. 2012; Cha et al. 2013).

Bei jungen Patienten mit mäßiger Kraft beanspruchung und -erwartung an das Handgelenk ist im Einzelfall auch ei-ne Handgelenkprothese zu erwägen, die aber aufgrund der nach Trauma veränderten anatomischen Strukturen die Aus-nahme bleibt (Axelsson und Sollerman 2013).

Ein weiteres relativ häufi ges Problem sind die Inkongru-enzen im DRUG. In aller Regel kommt es hier durch Verkip-pung des Radius zu einem dorsalen, teilweise aber auch palmaren Überstehen der distalen Ulna im DRUG und da-durch zu einer eingeschränkten Beweglichkeit für die Supi-nation, im umgekehrten Fall auch für die Pronation. Auch in diesen Fällen ist die anatomische Analyse der Fehlstellung im DRUG die Voraussetzung, um diese Kongruenz durch eine Korrekturosteotomie entweder der Ulna oder des Radius wiederherzustellen (Lawler und Adams 2007).

Osteoporose

Die dorsale Extensionsfraktur des Radius, aber auch komple-xere Frakturen treten gehäuft bei älteren, osteoporotischen Patienten auf. Gerade bei diesen Patienten hat sich auch die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese bewährt. Ein Durchschneiden der Schrauben in das Handgelenk bei sehr gelenknaher metaphysärer Schraubenverankerung muss je-doch bei der Implantation bedacht und intraoperativ durch Bildwandlereinsatz ausgeschlossen werden. Zur Protektion empfehlen sich in diesen Fällen die 4-wöchige Gips- oder Or-thesenruhigstellung und radiologische Kontrollen.

LITERATUR Axelsson P, Sollerman C (2013). Constrained implant arthroplasty as

a secondary procedure at the distal radioulnar joint: early outco-mes. J Hand Surg Am 38(6): 1111–1118.

Berchtold R (2008). Chirurgie. München: Elsevier Urban & Fischer. Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ, Chung KC (2011). A systematic

review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J Hand Surg Am 36(5): 824–835.

Frank J, Pralle H, Marzi I (2003). Funktionelle Anatomie und Biome-chanik des Handgelenkes und distalen Radioulnargelenkes. OP-Journal 19: 4–9.

Frank J, Pralle H, Lehnert M, Marzi I (2010). Begleitverletzungen dis-taler Radiusfrakturen. Unfallchirurg 113: 796–803.

Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW (eds.) (2005). Green's Operative Hand Surgery Online. Philadelphia: Churchill Li-vingstone.

Jupiter J, Ring DC (2005). AO Manual of Fracture Management: Hand and Wrist. Stuttgart: Thieme.

Laurentin-Perez LA, Goodwin AN, Babb BA, Scheker LR (2008). A stu-dy of functional outcomes following implantation of a total distal radioulnar joint prosthesis. J Hand Surg Eur 33(1): 18–28.

Laurer DH, Sander AL, Wutzler S, et al. (2009). Therapieprinzipien di-staler Unterarmfrakturen im Kindesalter. Chirurg 80: 1042–1052.

Lawler E, Adams BD (2007). Reconstruction for DRUJ instability. Hand 2: 123–126.

Lögters T, Schädel-Höpfner M, Windolf J (2012). Ten years of volar locking plate fi xation in the treatment of distal radius fractures: who benefi ts? Obere Extremität 7: 200–208.

Abb. 4.6 Luxationsfraktur des Handgelenks mit DRUG-Luxation: palma-re Platte, offene Rekonstruktion des DRUG und Schraube in Proc. styl. ulnae [M818]


1174.2 Handwurzelverletzungen

4

Marzi I (2010). Kindertraumatologie. 2. A. Berlin: Springer, S. 1–427. Neubrech F, Mühldorfer-Fodor M, Pillukat T, et al. (2012). Long-term

results after midcarpal arthrodesis. J Wrist Surg 1(2): 123–128. Oppermann J, Bredow J, Beyer F, et al. (2015). Distal radius: anato-

mical morphometric gender characteristics. Do anatomical pre-shaped plates pay attention on it? Arch Orthop Trauma Surg 135(1):133–139.

Rikli D, Regazzoni P (1999). Distale Radiusfrakturen. Schweiz Med Wochenschr 129: 776–785.

Rikli D, Babst R, Jupiter J (2007). Distale Radiusfraktur: neue Konzep-te als Basis für die operative Therapie. Handchir Mikrochir Plast Chir 39: 2–8.

Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB (2004). Combined dorsal and volar plate fi xation of complex fractures of the distal part of the ra-dius. J Bone Joint Surg Am 86: 1646–1652.

Rudigier J (2006). Kurzgefasste Handchirurgie. 5. A. Stuttgart: Thieme.

Rüter A, Trentz O, Wagner M (Hrsg.) (2004). Unfallchirurgie. 2. A. München: Elsevier Urban & Fischer.

Scharf H-P, Rüter A, Pohlemann T, et al. (Hrsg.) (2011). Orthopädie und Unfallchirurgie. 2. A. München: Elsevier Urban & Fischer.

Schneppendahl J, Gehrmann S, Windolf J (2013). Die Therapie dista-ler Radiusfrakturen beim älteren Menschen. OUP 2(5): 243.

Uzdil T, Winker KH (2007). Distale Radiusfrakturen. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2: 1–20.

Van Schoonhoven J, Herbert T (2004). The dorsal approach to the dis-tal radioulnar joint. Tech Hand Up Extrem Surg 8(1): 11–15.

Windolf J (2014). Operation oder konservatives Vorgehen bei distaler Radiusfraktur? Dt Ärztebl 111(46): 777–778.

Winker K, Rikli D (2013). Die distale Radiusfraktur: Behandlungsstra-tegie beim Erwachsenen. OP-Journal 28: 252–255.

Wollstein R, Watson HK (2005). Scaphotrapeziotrapezoid arthrodesis for arthritis. Hand Clinics 21: 539–543.

1 Kann von Landesärztekammer zu Landesärztekammer unterschiedlich sein.

• Im Logbuch für die Zusatz-Weiterbildung Spezielle Un-fallchirurgie werden 251 Eingriff e im Bereich von Unter-arm, Handgelenk und Hand gefordert.

• Grundlagen zum Th ema fi nden Sie im Basislehrbuch „Orthopädie und Unfallchirurgie“, Kap. 28.6.1. Kann von Landesärztekammer zu Landesärztekammer unter-schiedlich sein

4.2 HandwurzelverletzungenReinhard Meier

4.2.1 Hintergrund, Problemstellung

Verletzungen der Handwurzel treten vor allem nach einem Sturz auf die dorsal extendierte und ausgestreckte Hand auf. Durch diese axiale Gewalteinwirkung in Kombination mit entsprechenden Hebelmechanismen kann es zu Frakturen und Bandverletzungen, ggf. mit Luxationen oder Subluxatio-nen, kommen. Die häufi gste isolierte Fraktur ist dabei die Skaphoidfraktur.

An Bandverletzungen wird oft die Ruptur des Lig. scapho-lunatum (SL-Band) beobachtet. Beide Verletzungen können unbehandelt zum karpalen Kollaps mit erheblichen posttrau-matischen Arthrosen führen.

Darüber hinaus kann natürlich jede Struktur des Karpus isoliert oder in Kombination verletzt werden. Diese Verlet-zungen treten in unterschiedlicher Schwere bis hin zu den komplexen perilunären Luxationen und Luxationsfrakturen auf (› Abb. 4.7).

4.2.2 Anatomische und funktionelle Herausforderungen, Besonderheiten

Das knöcherne Skelett der Handwurzel besteht aus den acht recht unregelmäßig geformten Handwurzelknochen, die in

einer proximalen Reihe (Os scaphoideum, Os lunatum, Os triquetrum) und einer distalen Reihe (Os trapezium, Os tra-pezoideum, Os capitatum, Os hamatum) angeordnet sind. Palmar und etwas ulnar ist dem Os triquetrum das Os pisi-forme gelenkig verbunden angelagert. Es fungiert als Sesam-bein in der Endstrecke der Sehne des M. fl exor carpi ulnaris. Der größte und auch am häufi gsten gebrochene Handwurzel-knochen ist das Kahnbein. Wegen der vorwiegend distal in den Knochen eintretenden Gefäßversorgung ist der proxi-male Pol quasi als letzte Wiese zu sehen. Frakturen im proxi-malen Kahnbeindrittel zeigen wegen der schlechteren Blut-versorgung des proximalen Polfragments eine verzögerte Heilung und erhöhte Pseudarthrosegefahr.

Während die Knochen der distalen Reihe über straff e kurze Bandverbindungen und formschlüssige Gelenkkonfi guratio-nen untereinander fest verbunden sind und funktionell quasi als Monolith wirken, fungiert die proximale Handwurzelreihe als zwischengeschaltetes Element bei der Bewegungsübertra-gung vom Radiokarpal- zum Mediokarpalgelenk. Die straff en Bänder der distalen Reihe erlauben als sog. Haltebänder keine Bewegungsfreiheit der Knochen. Die interossären Bänder der proximalen Reihe (Lig. scapholunatum und Lig. lunotriquet-rum) hingegen fungieren als Stabilisierungsbänder. Sie sind etwas weniger gespannt und erlauben den Knochen eine gewis-se Freiheit, die als funktionell halbstarre Einheit vor allem ge-



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ringfügige rotatorische Bewegungen erlaubt. Hierdurch dient die proximale Reihe als optimaler Platzhalter zwischen den dis-talen Gelenkfl ächen des Unterarms und der distalen Handwur-zelreihe. Insbesondere das Kahnbein zeigt eine erhebliche Ro-tationsbeweglichkeit und ist bei einer Fraktur schwierig mit konservativen Mitteln ruhigzustellen. Neben den Bändern der tiefen Schicht existiert eine Vielzahl von karpalen Bändern, die in einer mittleren und oberfl ächlichen Schicht systematisiert werden können. Diese Bandsysteme dienen teils als Stabilisie-rungsbänder und teils als Leitbänder (dorsale und palmare V-Bänder). Sie wirken einer Translation des Karpus nach ulnar entgegen, führen die Auslenkungen in beiden Handgelenken und neutralisieren das Bestreben der Handwurzelknochen, vor allem bei der Extension nach palmar auszubrechen. Sie wirken zentrierend auf den Karpus und insbesondere auf das Luna-tum. Letztendlich ist das komplexe Zusammenspiel der einzel-nen Bandsysteme vor allem im Hinblick auf die Behandlung und Kompensation von Verletzungen einzelner Teilkomponen-ten jedoch nach wie vor nicht vollständig geklärt.

Zum Verständnis der Verletzungsmechanismen am Kar-pus im klinischen Alltagsgebrauch haben sich zwei vereinfa-chende Konzepte zur Erklärung der stabilisierenden Elemen-te des Karpus bewährt:

• Die Säulentheorie (Navarro 1937; Taleisnik 1985) sieht die distale Reihe über das Kapitatum und das Lunatum als zentrale stabile Säule des Karpus an (› Abb. 4.8a). Das Skaphoid als radiale und das Triquetrum mit Pisifor-me als ulnare Säule sind dabei eher labil.

• Eine weitere Th eorie beschreibt den Karpus als einen un-ter Spannung stehenden Ring, dessen Elemente bei ossä-rer oder ligamentärer Unterbrechung auseinanderklaff en (Lichtman 1981; › Abb. 4.8b).

Keines der Konzepte spiegelt die Realität perfekt wider. Bei-de erleichtern jedoch das Verständnis einzelner Verlet-zungsmechanismen und deren Zustandekommen im klini-schen Alltag.

Während stabile Frakturen, insbesondere nichtdislozierte Abscherverletzungen der Handwurzelknochen, konservativ behandelt werden können, ergibt sich aus der anatomischen Situation, dass instabile und dislozierte Brüche in der Regel einer stabilen Osteosynthese bedürfen, um die oben genann-ten Säulen bzw. Ringsysteme wieder zu stabilisieren. Wegen der engen und unregelmäßigen anatomischen Verhältnisse haben sich vor allem Schraubenosteosynthesen bewährt. Analoges gilt für die karpalen Bandverletzungen; auch sie be-dürfen einer stabilen Ausheilung.

Abb. 4.7 Klassifi kation der perilunären Instabi-lität [L126] nach Mayfi eld

I+II

I–IV

I–IIIIIIII

IIV

I



44.2.3 Kahnbeinfraktur

Operations- und Differenzialindikation

Diagnostik/Bildgebung Neben der Anamnese des Verlet-zungsmechanismus auf die dorsal extendierte Hand sind der Druckschmerz in der Tabatière, über dem proximalen Ska-phoidpol und distal am Tuberculum scaphoidei sowie der Stauchungsschmerz des Daumenstrahls hinweisend auf eine Skaphoidfraktur. Da die klinische Untersuchung keine aus-reichende Sensitivität und Spezifi tät bezüglich einer Skapho-idfraktur aufweist, ist bei entsprechendem Verdacht eine ra-diologische Zusatzdiagnostik erforderlich.

Basis der Röntgendiagnostik ist die Projektionsradio-grafi e des Handgelenks p.-a. und seitlich, ergänzt durch die p.-a. Aufnahme bei Faustschluss und Ulnarduktion (Ste-cher-Aufnahme), jeweils mit Zentrierung auf das Handge-lenk. Da eine exakte Abschätzung von Dislokation und Instabilitätskriterien in den konventionellen Röntgenauf-nahmen nicht möglich ist, sollte bei Frakturnachweis zur Indikationsstellung und Operationsplanung eine CT in Dünnschichttechnik unter 1 mm Schichtdicke durchge-führt werden. Die Abbildung des Skaphoids erfolgt dabei parallel zu seiner Längsausdehnung in schräg-sagittaler und schräg-koronarer Ebene. Dies wird durch die Bildak-quisition in diesen Ebenen oder durch Rekonstruktion se-kundärer Bilder entlang dieser Ebenen aus axialen Daten-sätzen im Spiral-CT erreicht. Hierdurch können auch in der Projektionsradiografi e verborgene Frakturen mit hoher Sensitivität erfasst werden. Das sensitivste Verfahren zum Frakturnachweis, jedoch mit derzeit im Vergleich zur CT reduzierter Aussagekraft im Hinblick auf die Th erapiepla-nung ist die MRT. Sie kann zur Frakturdetektion eingesetzt werden, wenn eine deutliche klinische Symptomatik im Wi-

derspruch zum fehlenden Frakturnachweis in der Projekti-onsradiografi e und der CT steht (› Abb. 4.9).

OP-Indikation Die Wahrscheinlichkeit der knöchernen Ausheilung von Skaphoidfrakturen hängt wesentlich vom Dis-lokationsgrad und von der Lokalisation und damit von der Durchblutungssituation der Fragmente ab. Dislokation und Instabilitätskriterien können nur anhand der CT sicher beur-teilt werden. Die Th erapieentscheidung erfordert deshalb eine CT-basierte Klassifi kation, wie sie z. B. die auf der Klassifi kati-on von Herbert beruhende Einteilung von Krimmer et al. (2002) bietet (› Tab. 4.3). Frakturen im distalen Drittel (A1) sind ebenso wie nichtdislozierte Brüche im mittleren Drittel (A2) stabil und bedürfen in der Regel keiner operativen Stabi-lisierung. Eine Indikation zur Operation kann für Frakturen im distalen Drittel (A1) allenfalls bei massiver Dislokation be-stehen. Eine Indikation für die dann meist minimalinvasive Versorgung stabiler Frakturen des mittleren Drittels (A2) kann ebenfalls gestellt werden, um eine Reduktion der bei der konservativen Behandlung relativ langen Immobilisationspha-se zu erreichen. Lange Schrägfrakturen (B1) und Brüche mit Verschiebungen über 1 mm oder mit Trümmerzonen im mitt-leren Drittel (B2) gelten als instabil und sollten operativ stabili-siert werden. Alle Frakturen im proximalen Drittel (B3) – un-abhängig davon, ob mit oder ohne Dislokation – zeigen auf-grund der kritischen Durchblutungssituation ein reduziertes Heilungspotenzial und werden ebenso wie Frakturen mit be-gleitenden Instabilitäten – wie es bei der perilunären Luxati-onsfraktur (B4) grundsätzlich der Fall ist – operiert.

Differenzialindikation Von frischen Frakturen abgegrenzt werden müssen die Skaphoidpseudarthrose und ihre Folgezu-stände (scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC wrist) (› Abb. 4.10). Hier ist eine alleinige Osteosynthese des Ska-phoids nicht mehr erfolgversprechend. Während bei der Ska-

Abb. 4.8 a Säulenkonzept nach Talaisnik (1985) b Ringkonzept nach Lichtman (1981) [M706]



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phoidpseudarthrose noch eine Rekonstruktion mittels avaskulä-rem oder vaskularisiertem Knochenspan erfolgversprechend ist, stehen bei bereits eingetretenem karpalem Kollaps nur Ret-tungsoperationen wie die mediokarpale Teilarthrodese, die Re-sektion der proximalen Handwurzelreihe (proximal row carpec-tomy, PRC) oder die Denervation zur Verfügung. Die Abgren-zung zur frischen Fraktur erfolgt in der oben erwähnten Bildge-bung. Zur Beurteilung der Knorpelsituation ist ggf. ergänzend eine MRT oder Arthroskopie des Handgelenks sinnvoll.

Relevante Operationsverfahren

Mehr als zwei Drittel der Oberfl äche des Skaphoids sind von Knorpel überzogen. Die Verwendung konventioneller Implanta-

te (Bohrdrähte, Kopfschrauben, Plättchen) ist deshalb problema-tisch. Zur Osteosynthese bewährt haben sich kopfl ose Kompres-sionsschrauben, die nach der initialen Inauguration durch Her-bert inzwischen in unterschiedlichen Modellen und Konzeptio-nen zur Verfügung stehen. Kanülierte Systeme erleichtern die Schraubenplatzierung und ermöglichen die Osteosynthese in minimalinvasiver Technik. Spezialplättchen wie die ursprünglich von Ender entwickelte Kahnbeinplatte und andere winkelstabile Implantate sind speziellen Indikationen vorbehalten und in der akuten Frakturversorgung verlassen worden.

Das Kahnbein ist von proximal dorsal und von palmar dis-tal für die Schraubenosteosynthese erreichbar.

M E R K EIn erster Linie ist die Wahl des Zugangs von der Lokalisation der Fraktur und evtl. begleitenden Verletzungen abhängig: • Nichtdislozierte Frakturen erlauben ein minimalinvasives Vorge-

hen ohne direkte Darstellung der Fraktur und Ablösung von kar-palen Bändern.

• Dislozierte Frakturen, die durch ein minimalinvasives Vorgehen nicht zu reponieren sind, werden offen unter Sicht reponiert und ver-schraubt. Bei verzögerter Heilung oder Zystenbildung sind ggf. zu-sätzlich Spongiosa- oder kortikospongiöse Spanplastiken erforderlich.

• Frakturen des proximalen Drittels werden am einfachsten von dorsal exponiert.

• Bei Frakturen des mittleren Drittels ist die Versorgung von dorsal und palmar möglich. Vom Autor wird der palmare Zugang bevorzugt, da hierüber die häufig bestehende Flexionsfehlstellung der Fragmente („Humpback“-Deformität) leichter reponiert werden kann.

Abb. 4.9 Kahnbeinfraktur:a Röntgen Handgelenk a.-p.b Röntgen Handgelenk seitlichc Röntgen Handgelenk a.-p. ulnarduziert nach Stecherd CTe MRT [M706]

Tab. 4.3 Klassifikation der Kahnbeinfraktur nach Herbert und Krimmer (2002)

Typ A Stabile Fraktur • A1 Tuberkelfraktur • A2 Undislozierte Fraktur mit querem Verlauf im mittleren

oder distalen Drittel

Typ B Instabile Fraktur • B1 Lange Schrägfraktur • B2 Dislozierte oder klaffende Fraktur • B3 Fraktur des proximalen Drittels • B4 Transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur



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Abb. 4.10 Karpaler Kollaps (scaphoid nonunion advanced collapse und scapho-lunate advanced collapse):a Stadieneinteilungb Röntgen Handgelenk p.-a. (aus Meier et al. 2002)c Röntgen Handgelenk p.-a.: scaphoid nonunion advanced collapse und arthroskopischer Befund mit Knorpelschaden am radialen Skaphoid (aus Meier 2002) [F741–003]



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Präferierte Verfahren

Alle Versorgungen setzen handchirurgisches Instrumentari-um und einen Bildwandler voraus. Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rückenlage, der Arm wird mit angelegter Oberarm- Blutsperrenmanschette auf einem durchleuchtbaren Armtisch ausgelagert. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist zu emp-fehlen. Die postoperative Schmerztherapie und Schwellungs-reduktion erfolgt durch symptomatische Maßnahmen wie Kühlung, Hochlagerung und Gabe von NSAR und Analgetika.

Ob und wie lange eine postoperative Ruhigstellung erfor-derlich ist, hängt primär vom Frakturtyp und von der Ver-sorgungsstabilität ab. Im Behandlungsverlauf wird sie an-hand von klinischen und radiologischen Kriterien überprüft .

Offener Zugang zum Skaphoid von palmar Der Arm wird auf dem röntgendurchlässigen Armtisch in Supination gela-gert. Zum Einbringen der Schraube ist es erforderlich, das Handgelenk maximal zu extendieren, weshalb ein Hypomoch-lion (z. B. Radiusbänkchen, Tuchrolle etc.) erforderlich ist (› Abb. 4.11a). In Oberarmblutleere erfolgt die Hautinzision über der Sehne des M. fl exor carpi radialis (FCR) palmarseitig

und läuft über der Rascetta distal-radial zum Tuberkel des Skaphoids angulierend aus. Die FCR-Sehne wird unter Scho-nung der A. radialis und des R. superfi cialis n. radialis darge-stellt (› Abb. 4.11b). Die Handgelenkkapsel wird dorsal der FCR-Sehne longitudinal inzidiert. Das Lig. radioscaphocapita-tum wird hierbei möglichst geschont (› Abb. 4.11c).

Die Fraktur kann aufgesucht und von Frakturhämatom und Pannus gereinigt werden. Liegt ein knöcherner Defekt infolge einer Trümmerzone oder einer Zyste vor, ist es sinnvoll, Form und Länge des Skaphoids durch eine Spongiosaplastik oder ei-nen kortikospongiösen Knochenspan wiederherzustellen. Bei veralteten Frakturen (ab ca. 4–8 Wochen nach dem Unfall) kann die Frakturzone angefrischt und ggf. ebenfalls eine Kno-chentransplantation durchgeführt werden. Bei mehr als 8 Wo-chen alten Frakturen ist vor allem bei bereits vorliegenden Re-sorptionszysten eine Knochentransplantation entsprechend einer Pseudarthrosentherapie sinnvoll. Ist die Fraktur repo-niert, wird der distale Skaphoidpol aufgesucht und in Über-streckung des Handgelenks das Implantat in Längsrichtung des Skaphoids entsprechend eingebracht (› Abb. 4.11d). Bei kanülierten Schraubensystemen erfolgt dies über einen Ziel-draht, der bildwandlergestützt zentral in das reponierte Ska-

Abb. 4.11 Palmarer Zugang zum Skaphoid:a Palmarseitige Inzision über der FCR-Sehne, nach distal über der Rascetta zum Tuberkel des Skaphoids angulierend auslaufendb Longitudinale Kapseleröffnungc Darstellung der Fraktur und ggf. Spongiosaplastikd Retention mit Doppelgewindeschraubee Röntgenbild einer mit Doppelgewindeschraube versorgten Skaphoidfraktur [M706]



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phoid eingebracht wird. Bei erheblicher Instabilität kann, um eine Fragmentrotation beim Einbringen der Schraube zu ver-meiden, ein zusätzlicher tangentialer Draht die Fragmente temporär stabilisieren. Bei korrekt einliegendem Zieldraht und korrekter Frakturreposition wird die Schraubenlänge be-stimmt und nach entsprechendem Aufb ohren eine kopfl ose Kompressionsschraube eingebracht. Bei selbstbohrenden Sys-temen entfällt das Aufb ohren.

Die Schraube soll zentral im Skaphoid in seiner longitudina-len Richtung verlaufen (› Abb. 4.11e). Bei zu fl achem Ver-lauf resultiert eine unzureichende Fixation, und bei zu steilem Verlauf wird das proximale Fragment nicht ausreichend ge-fasst. Bei Doppelgewindeschrauben müssen die Gewinde in den Fragmenten greifen und dürfen nicht den Frakturspalt blockieren. Die Schraube muss im Knochen versenkt sein und darf weder proximal noch distal über dem Knorpelniveau zu liegen kommen. In der Regel sind ca. 22 mm lange Schrauben erforderlich. Ein evtl. zusätzlich temporär eingebrachter Bohr-draht sollte nun wieder entfernt werden. Im biomechanischen Versuch erhöhen zusätzliche Drähte die Stabilität nicht. Die Gelenkkapsel wird mit resorbierbaren polyfi len Fäden adap-tiert und die Wunde schichtweise, ggf. über einer Drainage, verschlossen. Nach Verbandanlage wird eine Handgelenkgips-schiene unter Daumengrundgliedeinschluss angelegt.

Offener Zugang zum Skaphoid von dorsal Der Arm wird auf dem röntgendurchlässigen Armtisch in Pronation gelagert. Zum Einbringen der Schraube ist es erforderlich, das Handgelenk maximal zu fl ektieren, weshalb ein Hypomochlion (z. B. Radius-bänkchen, Tuchrolle etc.) sinnvoll ist. In Oberarmblutleere er-folgt die Hautinzision über dem dorsalen radialen Handgelenk. Unter Schonung der großvolumigen Hautvenen und der Äste des R. superfi cialis des N. radialis erfolgt das scharfe Abpräpa-rieren der Hautlappen vom Retinaculum extensorum. Das zwei-te und dritte Strecksehnenfach werden in ihrem distalen Anteil eröff net. Die dorsale Handgelenkkapsel wird zwischen radialen und ulnaren Handgelenkstreckern quer inzidiert.

Das proximale Skaphoid mit der Fraktur kann nun in Fle-xion des Handgelenks dargestellt, gesäubert und reponiert werden. Im Anschluss an die Reposition wird der proximale Skaphoidpol aufgesucht und das Implantat in Flexion des Handgelenks in Längsrichtung des Skaphoids eingebracht. Es gelten die oben beschriebenen Prinzipien für das Einbrin-gen und Positionieren des Implantats. Bei Frakturen des pro-ximalen Drittels sind kleindimensionierte kopfl ose Mi-nischrauben zu empfehlen (› Abb. 4.12).

Die Gelenkkapsel wird mit resorbierbarem polyfi lem Naht-material adaptiert. Um Flexionsstörungen des Handgelenks zu verhindern, sind raff ende Nähte zu vermeiden. Auch das Retina-culum extensorum wird nach Reposition der Strecksehnen in die jeweiligen Sehnenfächer mit resorbierbaren polyfi len Fäden vernäht. Die Wunde wird schichtweise, ggf. über einer Drainage, verschlossen und nach Verbandanlage eine Handgelenkgips-schiene unter Daumengrundgliedeinschluss angelegt.

Minimalinvasive Zugänge zum Skaphoid von palmar und von dorsal Der Arm wird wie beim off enen Vorgehen auf dem röntgendurchlässigen Armtisch in Supination bzw. Pro-nation gelagert. Zum Einbringen der Schraube muss das Handgelenk maximal extendiert bzw. fl ektiert werden können, weshalb auch hier ein Hypomochlion erforderlich ist. Eine Blutleeremanschette wird vorgelegt und bei Bedarf insuffl iert.

Zur palmaren Versorgung erfolgt palmarseitig eine 1 cm lange Inzision über dem Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum-Gelenk (STT-Gelenk), das ggf. unter Durchleuchtung lokalisiert werden kann, in Überstreckung des Handgelenks (› Abb. 4.13a). Der distale Skaphoidpol wird aufgesucht und über eine Zielhülse bildwandlergestützt der Zieldraht eines kanülierten Schrauben-systems eingebracht (› Abb. 4.13b). Der minimalinvasive dor-sale Zugang erfolgt entsprechend dem arthroskopischen III/IV-Portal 5 mm distal des Tuberculum Listeri zwischen den Sehnen des 3. und 4. Strecksehnenfachs. Auch hier ist eine Lokalisation unter Durchleuchtung hilfreich. In maximaler Flexion des Hand-gelenks wird die proximale Skaphoidfl äche mit einer Zielbuchse aufgesucht und ein Zieldraht eingebracht.

Bei dokumentierter korrekter Reposition der Fraktur und kor-rekter Lage des Zieldrahts wird die Länge des Implantats be-stimmt; ggf. wird aufgebohrt und die Schraube eingebracht (› Abb. 4.13c). Für Implantatwahl und Position gelten diesel-ben Kriterien wie beim off enen Vorgehen. Es folgen Wundver-schluss und Verbandanlage. Je nach Frakturtyp ist bei dieser Ver-sorgung mit nur minimaler Kapseleröff nung auch eine funktio-nelle Nachbehandlung möglich. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich, wird auf ein off enes Verfahren gewechselt.

Komplikationen

Früh auft retende Komplikationen sind Infektionen und Be-wegungseinschränkung, funktionsbehindernde Spätfolgen und Schmerzen infolge einer radiokarpalen Arthrose und/oder eines karpalen Kollapses (scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC), die bei Heilung als Pseudarthrose oder in nichtanatomischer Stellung des Skaphoids vermehrt beob-achtet werden.

Abb. 4.12 Dorsaler Zugang zum Skaphoid und Versorgung mit Mini-Doppelgewindeschraube [M706]



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4.2.4 Skapholunäre Bandruptur

Operations- und Differenzialindikation

Diagnostik/Bildgebung Neben der Anamnese des Verlet-zungsmechanismus auf die dorsal extendierte Hand ist der Druckschmerz dorsal über dem SL-Band sowie ein schmerz-haft positiver Skaphoid-Verschiebetest nach Watson hinwei-send auf eine skapholunäre Instabilität.

Basis der Röntgendiagnostik ist die Projektionsradio-grafi e des Handgelenks p.-a. und seitlich jeweils mit Zent-rierung auf das Handgelenk. Durch ergänzende Stressauf-nahmen p.-a. bei Faustschluss und Ulnarduktion (Stecher-Aufnahme) oder p.-a. Griff aufnahme mit Ball können die Hinweise auf eine skapholunäre Instabilität (Flexionsstel-lung des Skaphoids, Extensionsstellung des Lunatums, Dia-stase des SL-Gelenkspalts, vergrößerter SL-Winkel) erfasst werden (› Abb. 4.14). Sind noch keine statischen Disloka-tionen erkennbar, kann die Kinematografi e Schwankungen in der Weite des SL-Spalts unter dynamischen Bedingungen abbilden. Hilfreich ist diese Technik vor allem intraoperativ zum Ausschluss einer Begleitverletzung nach palmarer Ver-sorgung von distalen Radiusfrakturen. Die MRT kann ins-besondere als MR-Arthrografi e in hochaufl ösender Technik die Bandläsion teilweise direkt abbilden. Goldstandard zur Diagnostik von SL-Läsionen und zur weiteren Th erapiepla-nung ist die Handgelenkarthroskopie (› Abb. 4.15).

OP-Indikation Bei der skapholunären Dislokation müssen frische von chronischen Verletzungen unterschieden wer-den. Wann eine Läsion als frisch oder chronisch gilt, ist strit-tig. Pragmatisch kann eine Verletzung als frisch defi niert werden, wenn noch nähbare Bandstümpfe vorhanden sind. Eine grobe zeitliche Limitierung kann mit 3–6 Monaten an-gegeben werden, jedoch fi nden sich auch danach immer wie-der noch nähbare Bandstrukturen.

M E R K EEntscheidend für das therapeutische Vorgehen ist die resultierende Instabilität. Eine bewährte Einteilung nach Ausprägung der Insta-bilität unterscheidet: • Grad I: Partialrupturen mit prädynamischer Instabilität • Grad II: dynamische Rotationsinstabilität bei Zerreißung ver-

schiedener ligamentärer Strukturen • Grad III: statisch fixierte Instabilität (DISI) bei ausgedehnter

Zerreißung verschiedener ligamentärer Strukturen

Die Behandlung frischer Verletzungen zielt auf die Adaptati-on und Rekonstruktion der Bandstümpfe und die Gewähr-leistung einer stabilen Ausheilung ab, während bei chroni-schen Verletzungen zur Verhinderung schlimmerer Schäden bzw. zur Funktionsverbesserung sekundär rekonstruktive Maßnahmen bzw. im fortgeschrittenen Stadium Rettungs-operationen erforderlich sind.

Bezüglich der therapeutischen Konsequenz müssen insbe-sondere die Teilrupturen (Grad I) diff erenziert betrachtet wer-den. Hier ist eine weitere Subklassifi zierung wie die arthrosko-pisch gestützte Einteilung nach Geissler (1996) hilfreich.

Differenzialindikation(en) Während bei leichtgradigen Verletzungen (Geissler 1–3) konservative Maßnahmen bzw. arthroskopisches Debridement oder Shrinking ausreichend sind, sollten höhergradige Teilrupturen (Geissler 4) durch

Abb. 4.13 Minimalinvasiver Zugang zum Skaphoid:a Hautinzision über dem STT-Gelenk palmarseitigb Einbringen des Zieldrahtes bildwandlergestützt von palmar-distalc Einbringen einer kanülierten Doppelgewindeschraube über den liegen-den Zieldraht [M706]



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temporäre Ruhigstellung mit Transfi xation von Skaphoid und Lunatum sowie Gipsschienung zur Ausheilung gebracht werden. Frische komplette Rupturen bedürfen einer zusätzli-chen Bandnaht bzw. einer knöchernen Refi xation (Grad II). Bei hochgradigen frischen Instabilitäten (Grad III) ist eine zusätzliche Stärkung des mitverletzten extrinsischen Band-apparats durch eine Kapsulodese sinnvoll.

Chronische Verletzungen bedürfen bei noch intakten Knor-pelverhältnissen einer sekundären Rekonstruktion. Hier sind verschiedene Techniken mit osteoligamentären Transplanta-ten, Sehneneinfl echtungen oder Kapsulodesen, auch in Kom-bination, verfügbar. Im Extremfall werden nichtreponible sta-tische Verletzungen bereits mit der STT-Arthrodese (STT-Fu-sion) einer stabilisierenden Rettungsoperation zugeführt. Teil-arthrodesen stehen neben der proximalen Karpektomie (PRC) oder der Denervation auch als Rettungsmaßnahmen bei be-reits eingetretenen Knorpelschäden bis hin zum karpalen Kol-laps (SLAC wrist) zur Verfügung.

Präferierte Verfahren

Alle Versorgungen setzen handchirurgisches Instrumentari-um und einen Bildwandler voraus. Lagerung des Patienten in

Rückenlage; der Arm wird mit angelegter Oberarm-Blutsper-renmanschette auf einem durchleuchtbaren Armtisch ausge-lagert. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist zu empfeh-len. Postoperative Schmerztherapie und Schwellungsredukti-on erfolgen durch symptomatische Maßnahmen wie Küh-lung, Hochlagerung und Gabe von NSAR und Analgetika.

Eine postoperative Ruhigstellung ist für 8–10 Wochen durch temporäre K-Draht-Transfi xation und additive Gips-schienung zur Sicherung der Rekonstruktion erforderlich.

Transossäre skapholunäre Bandnaht und dorsale Kapsu-lodese Der Arm wird auf dem röntgendurchlässigen Arm-tisch in Pronation gelagert und eine Blutleere von 100–150 mm Hg über den systolischen Blutdruck angelegt.

Die Hautinzision erfolgt schräg dorsal über dem Handgelenk. Es werden vollschichtige Haut-Subkutis-Lappen unter Scho-nung der sensiblen Nervenäste präpariert. Das Streckerretina-kulum wird dargestellt. Das 3. Strecksehnenfach wird eröff net und das Retinakulum subperiostal abgelöst. Das 2. und 4. Streck-sehnenfach werden eröff net. Resektion des N. interosseus post. nach bipolarer Elektrokoagulation am Boden des 4. Streckseh-nenfachs über ca. 2 cm. Anschließend wird entlang dem proxi-malen und distalen Schenkel des dorsalen V-Bands inzidiert. Es wird ein radial gestielter dreieckförmiger Lappen gebildet.

Nun ist das Gelenk einsehbar (› Abb. 4.16a). Das SL-Band reißt häufi g an seinem skaphoidalen Ansatz. Die an-schließende Reposition von Skaphoid und Lunatum wird er-leichtert durch das Einbringen von je einem 1,6-mm-Bohr-draht monokortikal in Lunatum und Skaphoid zur Manipu-lation. Ist eine korrekte Reposition des SL-Winkels und der SL-Diastase erreicht, erfolgt die Transfi xation. Hierzu wird das Skaphoid in der Tabatière freigelegt. Bewährt hat sich die Positionierung eines 1,6 mm starken Drahts vom Skaphoid zum Lunatum und eines weiteren vom Skaphoid zum Kapi-tatum unter Durchleuchtungskontrolle. Hierdurch kann eine ausreichende Rotationsstabilität erreicht werden, ohne die Trophik des Lunatums durch multiple Bohrungen zu stören. Die Drähte werden umgebogen und gekürzt. Die Joysticks können entfernt und das SL-Band transossär mithilfe von Miniankern oder transossären Nähten (z. B. PDS 4–0) refi -xiert werden (› Abb. 4.16b).

Abb. 4.14 Skapholunäre Dissoziation in kon-ventionellen Röntgenaufnahmen seitlich, p.-a., p.-a. ulnarduziert und p.-a. unter Faustschluss mit Ball [M706]

Abb. 4.15 Skapholunäre Dissoziation in der Handgelenkarthroskopie mit Blick von radiokarpal auf den proximalen Kapitatumpol bei rupturier-tem SL-Band [M706]



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Bei statischer, aber reponibler Situation wird zusätzlich eine Kapsulodese zur extrinsischen Stabilisierung angelegt. Hier-zu wird die distale Hälft e des Lig. intercarpale dorsale abge-spalten, wobei es am Skaphoid gestielt belassen wird, unter dem Lig. radiolunatum durchgezogen und mit mehreren Nähten mit 3–0 resorbierbaren monofi len Fäden fi xiert. Die Gelenkkapsel wird durch 4 × 0 resorbierbare polyfi le Fäden wieder adaptiert (› Abb. 4.16c). Die Strecksehnen werden in ihre Strecksehnenfächer zurückverlagert und das Retina-culum extensorum durch eine 4 × 0 resorbierbare polyfi le Naht verschlossen. Eine Redondrainage wird subkutan plat-

ziert und die Wunde mit Subkutan- und Hautnähten ver-schlossen. Steriler Wundverband und Anlage einer radialum-greifenden Unterarmgipsschiene mit Einschluss des Dau-mengrundgelenks. Diese wird für 8 Wochen belassen, wobei aus der Schiene heraus eine handtherapeutische Beübung er-folgt. Die transfi xierenden Drähte werden nach 8–10 Wochen entfernt.

Komplikationen

Frühe Komplikationen betreff en Infektionen und Bewegungs-einschränkungen vor allem in der Flexionsbewegung des Handgelenks. Ein Versagen der Weichteilrekonstruktion führt zur karpalen Instabilität und langfristig zum konsekutiven karpalen Kollaps, der ggf. Rettungsoperationen in Form von Teilarthrodesen, PRC oder Denervationen erforderlich macht.

LITERATUR Berger RA, Bishop AT, Bettinger PC (1995). New dorsal capsulotomy

for the surgical exposure of the wrist. Ann Plast Surg 35: 54–59. Blatt G (1987). Capsulodesis in reconstructive hand surgery: dorsal

capsulodesis for the unstable scaphoid and volar capsulodesis fol-lowing excision of the distal ulna. Hand Clinics 3: 81–102.

Brunelli GA, Brunelli GR (2000). Rotary subluxation of the scaphoid correction using the fl exor carpi radialis. In: The Wrist Atlas of Ope-rative Techniques. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 879–884.

Busse F, Felderhoff J, Krimmer H, Lanz U (2002). Die skapholunäre Bandverletzung. Therapie durch dorsale Kapsulodese. Handchir Mi-krochir Plast Chir 34: 173–181.

Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, et al. (1996). Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the dis-tal end of the radius. J Bone Joint Surg (Am) 78: 357–365.

Herbert TJ, Fisher WE (1984). Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br 66: 114–123.

Herbert TJ, Krimmer H (2002). Scaphoid fractures: internal fi xation. In: Gelbermannn RH (ed.). The Wrist: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 111–126.

Inoue G, Sakuma M (1996). The natural history of scaphoid non-uni-on. Radiographical and clinical analysis in 102 cases. Arch Orthop Trauma Surg 115: 1–4.

Kremling E, Schoonhoven J, Krimmer H, Lanz U (2001). Dorsal ap-proach for screw fi xation and bone grafting of scaphoid nonunion. Orthop Traumatol 13: 14–23.

Krimmer H, Schmitt R, Herbert TJ (2000). Kahnbeinfrakturen – Diag-nostik, Klassifi kation und Therapie. Unfallchirurg 103: 812–819.

Lichtman DM, Martin RA (1988). Introduction to the carpal instabili-ties. In: Lichtman DM (ed.). The Wrist and its Disorders. Philadel-phia: Saunders, pp. 244–250.

Mayfi eld J. Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal instability. Orthop Clin 1984; 15: 209–216.

Schmidt HM, Lanz U (2003). Chirurgische Anatomie der Hand. Stutt-gart: Thieme.

Schmitt R, Lanz U (2004). Bildgebende Diagnostik der Hand. Stutt-gart: Thieme.

Meier R, Krettek C, Krimmer H (2003). Bildgebende Diagnostik am Handgelenk. Unfallchirurg 106: 999–1009.

Meier R, Lanz U, Krimmer H (2002). Teilfusionen am Handge-lenk – Eine Alternative zur totalen Handgelenkarthrodese. Unfall-chirurg 105: 762–774.

Abb. 4.16 Skapholunäre Bandruptur:a Darstellung der über dorsalen Zugang bei gleichzeitig vorliegender dis-taler Radiusfrakturb Transossäre Nahtc Situs nach Adaptation des Kapsellappens [M706]


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Spezielle Unfallchirurgie

2016. 456 S., 845 farb. Abb., 400 s/w Abb., geb. ISBN: 978-3-437-23226-8 Bis 13.1.17 € [D] 169,99 / € [A] 174,80, danach € [D] 199,99 / € [A] 205,60

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Spezielle Unfallchirurgie - shop.elsevier.de · XIV 60 Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, ZervixdysplasieInhaltsverzeichnis 4.2 Handwurzelverletzungen . . . . . . . . . .