Spurensuche im OCT

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Spurenlesen im SPECTRALIS OCT-Bild

Die SPECTRALIS Spectral Domain optische Kohärenztomographie (OCT) ist eine schnelle, nicht-invasive Untersuchungsmethode des hinteren Augenabschnittes. Das SPECTRALIS OCT bietet neben einer optimalen Bildgebung zur Diagnose-stellung die einzigartige AutoRescan Funktion zur reproduzierbaren Therapiekontrolle.

Die qualitative Beurteilung von OCT Bildern erlaubt das genaue Zuordnen pathologischer Veränderungen zu den einzelnen Netz-hautschichten.

Dieser Leitfaden soll Ihnen helfen, die systematische Beurteilung von OCT-Bildern sowie die Darstellung klininscher Beobachtungen im OCT einfach und zeiteffizient durchzuführen.

1. Allgemeiner Arbeitsablauf ......................................................................4

1.1. SPECTRALIS - In vivo Histologie: Gesundes Auge ..........................5

1.2. Die Rolle des Fundusbildes ..............................................................6

2. Systematische Vorgehensweise bei der Befundinterpretation ............7

3. Veränderungen im präretinalen Raum ....................................................8

3.1. Glaskörper .......................................................................................8

4. Veränderungen der inneren retinalen Schichten ...................................9

4.1. Intern limitierende Membran (ILM) ..................................................9

4.2. Nervenfaserschicht .........................................................................9

4.3. Ganglienzellschicht ........................................................................11

4.4. Innere plexiforme Schicht ..............................................................12

4.5. Äußere plexiforme Schicht ............................................................13

5. Veränderungen der äußeren retinalen Schichten .................................14

5.1. Extern limitierende Membran (ELM) .............................................14

5.2. Photorezeptorschicht ....................................................................14

6. Veränderungen im subretinalen Raum ..................................................15

6.1. Retinales Pigmentepithel (RPE) und Bruch-Membran (BM) ..........15

6.2. Choroidea ........................................................................................17

7. Veränderungen in der Konfiguration der Fovea ....................................18

8. Fibrosierungen .......................................................................................18

Inhaltsverzeichnis

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Abb. 1: OCT-Scan auf weißem Hintergrund Abb. 2: OCT-Scan auf schwarzem Hintergrund

Die Darstellung des OCT-Scans ist in verschiedenen Farbschemen möglich. In der klinischen Praxis haben sich Darstellungsformen schwarz auf weiß (Abb. 1) bzw. weiß auf schwarz (Abb.2) durchgesetzt. Obwohl grundsätzlich identische Bildinformationen vorhanden sind, kann es gelegentlich sinnvoll sein, den Kontrast umzukehren, um Details hervorzuheben.

Bei jedem Patienten sollte auch bei perifovealen Fragestellungen ein hochauflösender zentraler Scan durch die Fovea dokumentiert werden.

Bei jedem Patienten sollte ein in Größe und Dichte angepasster Volumenscan durch den im Fundusbild verändert erscheinenden Gewebebereich durchgeführt werden (Abb. 3-6).

Abb. 3: Scanmuster Detail Abb. 4: Scanmuster Fast Abb. 5: Scanmuster Dense Abb. 6: Scanmuster Stern

Jeder Einzelscan des durchgeführten Volumenscans sollte angeschaut und analysiert werden. Ist die Dickenkarte von Interesse, ist zudem zu prüfen, ob die automatische Segmentierung in jedem Scan fehlerfrei durchgeführt wurde (Abb. 7-8).

Abb. 7: Segmentierung fehlerfrei Abb. 8: Segmentierung fehlgeschlagen

1. Allgemeiner Arbeitsablauf

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Der zentrale Scan zeigt die typische Einsenkung der Fovea mit Fehlen der inneren Netzhautschichten.Zudem ist erkennbar, dass die Dicke der retinalen Nervenfaserschicht zur Papille hin deutlich zunimmt.

1.1. SPECTRALIS - In vivo Histologie: Gesundes Auge

Abb. 9: Zuordnung der im OCT sichtbaren Linien zu den Strukturen der Netzhaut

Intern limitierende Membran (ILM) Äußere Körnerschicht (ONL)

Retinale Nervenfaserschicht (RNFL) Extern limitierende Membran (ELM)

Ganglienzellschicht (GCL) Photorezeptoren 1 (PR1)

Innere plexiforme Schicht (IPL) Photorezeptoren 2 (PR2)

Innere Körnerschicht (INL) Retinales Pigmentepithel (RPE)

Äußere plexiforme Schicht (OPL) Bruch-Membran (BM)

ILM

RNFL

GCL

IPL

INL

OPL

ONL

ELMPR1

RPEBM

ILM

RNFL

GCL

IPL

INL

OPL

ONL

ELMPR1

RPEBM

PR2

PR2

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Durch ihre hohe Lichtabsorption werfen auf der Netzhaut verlaufende Blutgefäße Schatten auf die darunterliegenden Netzhautschichten (Abb. 10).

Zu jedem OCT-Scan gehört ein Funduskontrollbild:

Die gemeinsame Darstellung von Fundusbild und OCT-Scan erlaubt die exakte Zuordnung klinisch auffälliger Areale zum korrespondierenden Befund im OCT (Abb. 11).

Abb. 10: Durch Blutgefäße hevorgerufene Schatten.

Abb. 11: Korrelation der in der IR-Aufnahme sichtbaren Veränderungen mit dem OCT-Scan.

1.2. Die Rolle des Fundusbildes

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Jeder OCT-Scan sollte systematisch von innen nach außen auf Veränderungen überprüft werden:

1. Präretinaler Raum2. Innere retinale Schichten3. Foveakonfiguration4. Äußere retinale Schichten5. Subretinaler Raum

Abb. 12: Systematische Beurteilung eines OCT-Scans

1. Beurteilung des präretinalen Raums

2. Beurteilung der inneren retinalen Schichten

3. Beurteilung der Foveakonfiguration

4. Beurteilung der äußeren retinalen Schichten

5. Beurteilung des subretinalen Raums

1. Beurteilung des präretinalen Raums

2. Beurteilung der inneren retinalen Schichten

3. Beurteilung der Foveakonfiguration

4. Beurteilung der äußeren retinalen Schichten

5. Beurteilung des subretinalen Raums

2. Systematische Vorgehensweise bei der Befundinterpretation

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3.1. Glaskörper

Abschattungen im OCT-Scan, die sich nicht durch Blutungen erklären lassen, können ihre Ursache im Glaskörper haben. Glaskörpertrübungen zeigen sich als reflektive Flecke. Insbesondere in der 3D-Darstellung lässt sich die Korrelation einer verdichteten/veränderten Struktur im Glaskörper zum OCT-Scan erkennen (Abb. 13). Dazu muss in der 3D-Ansicht die Option Glaskörper zugeschaltet sein (Abb. 14).

Abb. 13: Darstellung der Glaskörperstruktur in der 3D-Ansicht Abb. 14: „ Vitreous“ in der 3D-Ansicht zuschalten

Im Falle einer Abhebung des Glaskörpers von der Netzhaut kann die Glaskörpergrenzmembran im OCT-Scan dargestellt werden. Sie zeigt sich als dünne Linie vor der intern limitierenden Membran (Abb. 15).

Abb. 15: Glaskörperabhebung

Unterschiedliche Pathogenesen (Ursachen sowohl im Stoffwechsel des Glaskörpers als auch der Netzhaut) können dazu führen, dass Gewebsmembranen zwischen der Glaskörpergrenzmembran und der intern limitierenden Membran aus-gebildet werden. Diese Membranen zeigen sich im OCT-Scan als verdickte, hochreflektive Linien (Abb. 16).

Abb. 16: Gewebemembran zwischen Glaskörpergrenzmembran und Intern limitierender Membran

3. Veränderungen im präretinalen Raum

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4. Veränderungen in den inneren retinalen Schichten

Fältelungen der ILM zeigen sich im OCT-Scan als unregelmäßige Erhebungen im Schichtverlauf, vergleichbar mit dem Panoramablick auf eine Gebirgskette (Abb. 17).

4.1. Intern limitierende Membran (ILM)

Die Ausdehnung dieser Fältelungen kann sowohl im Infrarot-Reflexionsbild (IR) als auch im Blau-Reflexionsbild (BR) dargestellt werden (Abb. 18-19).

Abb. 17: Fältelungen der ILM

Abb. 18: Ausdehnung der Fältelungen in der IR-Aufnahme Abb. 19: Ausdehnung der Fältelungen in der BR-Aufnahme

4.2. Nervenfaserschicht

Die Nervenfaserschicht zeigt sich im normalen OCT als durchgängige hochreflektive Schicht, die zur Papille hin an Dicke zunimmt (Abb. 20).

Abb. 20: Segmentierung der Nervenfaserschicht

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Insbesondere bei Glaukompatienten kommt der Dicke der Nervenfaserschicht am Sehnervenkopf eine besondere Bedeutung zu. Mit der Glaukom Modul Premium Edition Software werden drei peripapilläre Kreisscans aufgenommen (Aufnahmeapplikation „Glaucoma“; Scanmuster „ONH-RC“). Nach der Aufnahme wird die retinale Nervenfaserschicht automatisch segmentiert. Die an jedem Punkt des Kreisscans ermittelte Nervenfaserschichtdicke wird mit einer Normal-datenbank verglichen und bewertet (Abb. 21).

Die alterskorrelierte Normaldatenbank umfasst 218 Augen europäischer Abstammung im Alter zwischen 20 Jahren und 87 Jahren.

Abb. 21: Nervenfaserschichtdickenanalyse

Ein weiterer Parameter zur Analyse der retinalen Nervenfasern ist die BMO-basierte minimale Randsaumbreite (BMO-MRW). Dieses Verfahren quantifiziert die Nervenfasern an ihrem Austrittspunkt aus dem Auge. Die Bestimmung des neuroretinalen Randsaums erfolgt durch die Vermessung des kürzesten Abstandes vom Ende der Bruch-Membran bis zur ILM. Dieses Verfahren berücksichtigt das geometrisch unterschiedliche Eintreten der Nervenfasern in den Sehnervenkopf. Die BMO-MRW wird mit einer Normaldatenbank bewertet und verglichen (Abb. 22).

Die alterskorrelierte Normaldatenbank umfasst 246 Augen europäischer Abstammung im Alter zwischen 20 Jahren und 87 Jahren.

Abb. 22: BMO-MRW Analyse

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4.3. Ganglienzellschicht

Die Analyse der Ganglienzellschicht am hinteren Pol spielt bei Glaukompatienten eine große Rolle. Neben einem Verlust von Nervenfasern am Sehnervenkopf, ist das frühe Glaukom von einem Verlust retinaler Ganglienzellen geprägt (Abb. 23-26).

Abb. 23 oben links: Normale Ganglienzellschichtdicke in der schwarz-weiß DarstellungAbb. 24 unten links: Normale Ganglienzellschichtdicke in der weiß-schwarz Darstellung Abb. 25 oben rechts: Glaukomatös verdünnte Ganglienzellschichtdicke in der schwarz-weiß DarstellungAbb. 26 unten rechts: Glaukomatös verdünnte Ganglienzellschichtdicke in der weiß-schwarz Darstellung

Zur Erkennung lokaler Veränderungen eignet sich der Posterior Pole Scan (Aufnahmeapplikation „Glaucoma“; Scanmuster „P.Pole“). Die Analyse zeigt eine farbcodierte Dickenkarte der Netzhaut. Im Bereich der Makula lässt sich beim gesunden Auge die wallartig verdickte Netzhaut erkennen. Unterbrechungen dieses Walls deuten oft auf eine Dickenabnahme im Bereich der Ganglienzellschicht hin.

Weiter hilft die Posterior Pole Karte durch den Symmetrievergleich lokale Dickenverluste zwischen oberer und unterer Hemisphäre bzw. zwischen rechtem und linkem Auge aufzudecken. Asymmetrien werden durch eine graue (schwach) bis schwarze (stark) Einfärbung des Areals dargestellt.

Abb. 27: Posterior Pole Asymmetrie Analyse eines Glaukompatienten

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4.4. Innere plexiforme Schicht

Zystoide Flüssigkeitseinlagerungen sind die häufigste Veränderung innerhalb der inneren plexiformen Schicht. Diese Flüssigkeitsansammlungen können sich je nach Ursache sowohl zentral im Bereich der Makula als auch perifoveal befinden (Abb. 28).

Abb. 28: Flüssigkeitansammlung innerhalb der inneren plexiformen Schicht

Intraretinale Flüssigkeit zeigt sich als diffuse Verdickung der Retina. Häufig finden sich hier zystoide Strukturen (Abb. 29).

Abb. 29: Diffuse zystoide Flüssigkeitsansammlung der inneren Retina

Um keine zystoiden Flüssigkeitsansammlungen zu übersehen, sollte neben dem zentralen Scan jeder Einzelscan eines Volumenscans analysiert werden. Es ist meist nicht ausreichend, nur die Dickenkarte anzuschauen, da diese kleine zystoide Hohlräume verschleiert. Eine gesicherte Aussage über die Dicke der Netzhaut kann jedoch nur mittels Netzhautdicken-karte erfolgen.

Abb. 30: Kleine Flüssigkeitsansammlungen werden in der Dickenkarte verschleiert.

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4.5. Äußere plexiforme Schicht

Harte Exsudate zeigen sich vor allem in der äußeren plexiformen Schicht und an der Grenze zur inneren und äußeren Körnerschicht. Im OCT werden sie als punktförmige hyperreflektierende Punkte dargestellt, die sich in Gruppen anhäufen (Abb. 31).

Abb. 31: Harte Exsudate, begrenzt auf die innere plexiforme Schicht

In Verbindung mit verschiedenen Pathologien zeigen sich gleichermaßen hyperreflektierende Punkte vereinzelt und verteilt auf alle Schichten (Abb. 32). Diese hyperreflektierenden Punkte haben keine Analogien zu Auffälligkeiten im IR-Bild. Es wird vermutet, dass es sich um Vorstufen der harten Exsudate handeln könnte (Bolz, Ophthalmology 2009, 116:914-920).

In der Verbindung mit der feuchten Verlaufsform der AMD sind die hyperreflektierenden Punkte sowohl anfänglich als auch in späteren Stadien zu beobachten. Schnelles Ansprechen auf eine Therapie sowie die wachsende Rolle entzünd-licher Prozesse im Rahmen der AMD lassen vermuten, dass es sich bei den hyperreflektierenden Punkten um aktivierte Mikrogliazellen handelt (Coscas, Ophthalmologica 2013, 229:32-37).

Abb. 32: „Hyperreflektierende Punkte“, die sich in allen Netzhautschichten zeigen

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5. Veränderungen in den äußeren retinalen Schichten

Die ELM (Abb. 33) bildet die Grenze zwischen den inneren und äußeren Netzhautschichten. Wichtigstes Beurteilungs-kriterium der extern limitierenden Membran ist die Unversehrtheit dieser Schicht. Betreffen pathologische Veränderungen nur die inneren zentralen Netzhautschichten, besteht eine größere Wahrscheinlichkeit, dass sich eine ggf. durchgeführte Therapie visussteigernd auswirkt.

5.1. Extern limitierende Membran (ELM)

Das OCT-Band PR 1 ist im normalen Auge im Bereich der Fovea verdickt. Es wird zur Peripherie hin dünner (Abb. 34).

Abb. 33: Segmentierung der extern limitierende Membran

5.2. Photorezeptorschicht

Abb. 34: Segmentierung des OCT-Bandes PR 1

Um eine volle Funktionalität zu gewährleisten, muss das OCT-Band PR 1 durchgängig vorhanden sein. Sehverluste korrelieren häufig mit einer Unterbrechung dieses OCT-Bandes. Das vollständige Fehlen des OCT-Bandes PR 1 sorgt für massive Sehverluste (Abb. 35).

Abb. 35: Unterbrechung des OCT Bandes PR 1

Bei Auftreten von Drusen bleibt die Durchgängigkeit des OCT-Bandes PR 1 in der Regel erhalten, es treten jedoch Dislo-kationen im Bereich der Drusen auf.

Neurosensorische Abhebungen können im OCT-Bild von Pigmentepithelabhebungen differenziert werden. Eine Ergänzung bietet die Fluoreszeinangiographie, die gut mit einem OCT kombiniert werden kann.

Typisch für neurosensorische Abhebungen ist der ausgefranste untere Rand der abgehobenen Photorezeptorenschicht im OCT-Bild (Abb. 36).

Abb. 36: Neurosensorische Abhebung

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6.1. Retinales Pigmentepithel (RPE) und Bruch-Membran

6. Veränderungen im subretinalen Raum

Harte Drusen (Abb. 37) imponieren als punktuelle Verdickungen oder als kleine umschriebene Vorwölbungen der RPE Bande gleicher oder geringerer Reflektivität. Die Bruch-Membran ist als hyperreflektive Schicht unterhalb der Drusen meist klar abgrenzbar. Die Reflektivität der Bruch-Membran bleibt unverändert.

Abb. 37: Harte Drusen

Weiche Drusen (Abb. 38) stellen sich als breitflächige Vorwölbungen im Bereich des RPE dar. Die Bruch-Membran ist als hyperreflektive Schicht unterhalb der Drusen meist klar abgrenzbar. Die Reflektivität der Chorioidea bleibt unverändert.

Abb. 38: Weiche Drusen

Weiche Drusen können im Verlauf konfluieren (Abb. 39). Sie zeigen sich dann als ineinanderfließende Abhebungen von RPE und PR 1 mit unveränderter Reflektivität des darunter liegenden Gewebes.

Abb. 39: Konfluierende weiche Drusen

Retikuläre Drusen (Abb. 40) sind meist als wellenförmiges Muster im OCT erkennbar. Die Drusen erstrecken sich zwischen Pigmentepithel-Bruch-Membran-Komplex und PR 1. Die extern limitierende Membran ist meist unverändert, dennoch können im OCT gelegentlich Spitzen sichtbar werden, die die extern limitierende Membran durchbrechen. In diesem Fall entsteht unterhalb dieser Spitzen ein Schatten in Richtung Chorioidea.

Abb. 40: Retikuläre Drusen

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Hypopigmentierungen (Verlust von Pigmentepithelzellen und Photorezeptorzellen) des RPE erhöhen den Kontrast der darunter liegenden Choroidea. Man spricht deshalb auch von einem Fensterdefekt. Die Fensterdefekte korrelieren mit atrophischen Arealen, die sich optimal in der BluePeak Blue Laser Fundusautofluoreszenz abbilden lassen (Abb. 41-42).

Abb. 41: Deutlich abgrenzbares atrophisches Areal in der BluePeak Blue Laser Fundusautofluoreszenz.Abb. 42: Die im OCT-Scan sichtbaren Fensterdefekte korrelieren zum atrophischen Areal in der BluePeak Blue Laser Fundusautofluoreszenz.

Flüssigkeit kann sich zwischen der Choroidea und dem RPE sammeln und so zu einer RPE-Abhebung führen. Der Raum unterhalb des RPE kann Substrat enthalten, das sich als diffuse Reflexionen präsentiert. Ist der Raum unterhalb des RPE optisch leer, lässt sich die Bruch-Membran in der Regel eindeutig abgrenzen. Bei diffusen Reflexionen innerhalb des Raums unter dem RPE ist die Bruch-Membran meist schwer zu erkennen.

Abb. 43: Neurosensorische und RPE-Abhebung mit diffusem OCT-Signal im oberen Bereich der RPE-Abhebung

Ein Riss im Pigmentepithel lässt sich am besten darstellen, wenn der OCT-Schnitt senkrecht zum Riss gelegt wird. An der Rissstelle wird deutlich, dass die RPE-Bande abrupt abbricht. Manchmal lässt sich auch der eingerollte Rand des Pigmen-tepithels darstellen (Abb. 45).

Abb. 45: RPE-Riss

Abb. 44: RPE-Abhebung, gefüllt mit hochreflektivem Substrat

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6.2. Choroidea

Zur Analyse der Choroidea sollte die EDI-Funktion (EDI= Enhanced Depth Imaging) während der Aufnahme eingeschaltet werden.

Abb. 46: Aufnahme ohne EDI

Abb. 47: Aufnahme mit EDI

Neovaskularisationsmembranen bestehen aus neugebildeten fibrovaskulären Netzwerken, die der Choroidea entspringen, selten auch aus retinalen Kapillaren. Das Einsprossen der Neovaskularisationsmembranen zeigt sich im OCT als deutliche Unterbrechung des RPE (Abb. 48-49).

Abb. 48: ICG-Angiographie. Die Position des simultan durchgeführten OCT-Scans wird grün angezeigt.Abb. 49: Unterbrechung des RPE durch einsprossendes Gefäß im OCT-Scan deutlich sichtbar.

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7. Veränderungen in der Konfiguration der Fovea

Das zentrale OCT einer normalen Netzhaut zeigt die charakteristische Einsenkung der Fovea mit dem Fehlen der inneren Netzhautschichten. Die Photorezeptorschicht unterhalb der Fovea ist physiologisch verdickt. Dadurch ist eine kleine Anhebung der extern limitierenden Grenzmembran und der Außensegmente zu erkennen.

Abb. 50: Normalkonfiguration der Fovea

Bei fehlender foveolärer Einsenkung (Abb. 51) kann die Ursache und das Ausmaß der Veränderung erkannt und durch Messungen der Netzhautdicke objektiviert werden.

Abb. 51: Foveale Dysplasie

Ein weiterer Blick sollte der durchgängigen Unversehrtheit der äußeren Netzhautschichten gelten: Extern limitierende Membran, Photorezeptoren 1, retinales Pigmentepithel und Pigmentepithel-Bruch-Membran-Komplex. Die Integrität dieser Strukturen gibt oftmals einen wichtigen Hinweis auf das Sehvermögen des Patienten und den ggf. zu erwartenden Therapieerfolg.

8. Fibrosierung

Narben zeigen sich als hochreflektive, relativ homogene Verdickungen. Durchbrechen sie mehrere Schichten, ist die eigentliche Schichtung der Retina nicht mehr zu erkennen (Abb. 52). In den angrenzenden Schichten sind häufig zystoide Hohlräume vorzufinden.

Abb.52: Fibrotisches Gewebe

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Für die zur Verfügung gestellten Bilder bedanken wir uns herzlich bei:

Prof. Wolf, Universitätsklinik für Augenheilkunde Inselspital BernProf. Staurenghi, Universitätsklinikum MailandProf. Holz, Universitäts-Augenklinik BonnPD Schmitz-Valckenberg, Universitäts-Augenklinik BonnPD S. Liakopoulus, Uniklinik Köln, Zentrum für AugenheilkundeProf. Asrany, Duke University Eye Center Durham, USAProf. Mardin, Augenklinik Universitätsklinikum Erlangen

Alle in dieser Broschüre gezeigten Bilder sind Beispiele der beschriebenen Veränderungen. Die Diagnose liegt in der Verantwortung des Arztes.

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