St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009Hubert WallnerHubert Wallner

Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation

mit und ohne Indikation zur oralen Antikoagulation

OAK OAK + ASS OAK + Clopidogrel OAK + ASS + Clopidogrel OAK-ld + ASS + Clopidogrel ASS + Clopidogrel Prasugrel

OAK + PCI-S Vorhofflimmern, Pulmonalembolie, Herzklappenersatz, Thrombophilie etc..

„Wir ertrinken in Informationen,aber uns dürstet nach Wissen“

John Naisbitt

„Wir ertrinken in Informationen,aber uns dürstet nach Wissen“

John Naisbitt

Fall Fall

Antikoagulanzien Therapie(Plavix, Aspirin, Marcoumar)

Antikoagulanzien Therapie(Plavix, Aspirin, Marcoumar)

KrankengeschichteKrankengeschichte

82 Jahre, Mann Bekanntes Vorhofflimmern (Jahre) TIA (vor einem Jahr) Vor 4 Monaten

Paclitaxel beschichteter Stent (3,5 x 18 mm) in rechte Kranzarterie bei stabiler Angina pectoris

82 Jahre, Mann Bekanntes Vorhofflimmern (Jahre) TIA (vor einem Jahr) Vor 4 Monaten

Paclitaxel beschichteter Stent (3,5 x 18 mm) in rechte Kranzarterie bei stabiler Angina pectoris

Initiale PräsentationInitiale Präsentation Patient präsentiert sich:

Allgemeine Schwäche Kurzatmig Meläna

Medikation: Aspirin (100 mg), Clopidogrel (75 mg), Marcoumar (n.V.) Atorvastatin (20 mg), Ramipril (5 mg), Metoprolol (47,5 mg)

Hämoglobin: 7,2 g/dl Stopp von Aspirin, Clopidogrel, Marcoumar

Patient präsentiert sich: Allgemeine Schwäche Kurzatmig Meläna

Medikation: Aspirin (100 mg), Clopidogrel (75 mg), Marcoumar (n.V.) Atorvastatin (20 mg), Ramipril (5 mg), Metoprolol (47,5 mg)

Hämoglobin: 7,2 g/dl Stopp von Aspirin, Clopidogrel, Marcoumar

Patienten ManagementPatienten Management

Patient ad GastroskopieMagenulcus, hämorrhagisch

Lokalbehandlung Beginn PPI

Patient ad GastroskopieMagenulcus, hämorrhagisch

Lokalbehandlung Beginn PPI

FrageWie managen Sie diesen Patienten?

FrageWie managen Sie diesen Patienten?

a. Fortsetzen von Aspirin, Clopidogrel und Marcoumar

b. Fortsetzen von Aspirin und Clopidogrel

c. Fortsetzen von Clopidogrel und Marcoumar

d. Beginn einer Heparintherapie mit Aspirin und Clopidogrel

a. Fortsetzen von Aspirin, Clopidogrel und Marcoumar

b. Fortsetzen von Aspirin und Clopidogrel

c. Fortsetzen von Clopidogrel und Marcoumar

d. Beginn einer Heparintherapie mit Aspirin und Clopidogrel

Question FrageWie managen Sie diesen Patienten?

FrageWie managen Sie diesen Patienten?

Benefit/Risko Ratio von Antithrombotica bei IAP/NSTEMI in den letzten 10 Jahren„Bessere Wirksamkeit zum Preis höherer Blutungen“

Benefit/Risko Ratio von Antithrombotica bei IAP/NSTEMI in den letzten 10 Jahren„Bessere Wirksamkeit zum Preis höherer Blutungen“

16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%

To

d/M

IT

od

/MI

1988ASA1988ASA

1992ASA+

Heparin

1992ASA+

Heparin

1998 ASA+

Heparin+Anti-

GPIIbIIIa

1998 ASA+

Heparin+Anti-

GPIIbIIIa

2003ASA+

LMWH +Clopidogrel +Intervention

2003ASA+

LMWH +Clopidogrel +Intervention

BlutungenBlutungen

ThrombinThrombin

ThromboxaneThromboxaneAA22

5HT5HT

ADPADP ADPADP

PLATELETPLATELETACTIVATIONACTIVATION

P2Y15HT2A

PAR1

PAR4

ThrombinThrombingenerationgeneration

ShapeShapechangechange

IIb3 IIb3

IIb3

FibrinogenFibrinogen

AggregationAggregation

Alphagranule

Coagulation factorsCoagulation factorsInflammatory mediatorsInflammatory mediators

TP

CoagulationCoagulation

GPVI

CollagenCollagen

ATPATP

ADPADP

5HT5HT

Densegranule

ATPATP

P2X

ASPIRINASPIRIN

xxCLOPIDOGRELPRASUGREL

AZD6140 AZD6140 CANGRELORCANGRELOR

GPIIB/IIIA ANTAGONISTSGPIIB/IIIA ANTAGONISTS

xx

Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006

P2Y12

AmplificationAmplification

ACTIVE ACTIVE METABOLITEMETABOLITE

xx

CURE – ASS – Dosierung& Blutung

Peters et al., Circ 2003

Sch

wer

e B

lutu

ngen

(%

)

Blutungenim zeitlichen Verlauf

Bhatt et al, JACC 2007;49:1982

Vitamin K

VII

IX

X

II

Vitamin K abhängige Gerinnungsfaktoren

Daily Dose

Ladedosis - Erhaltungsdosis

Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.

INR below 2.0 results in a higher risk of stroke

Lowest Effective Intensity for Warfarin Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902

Risk of Intracranial Hemorrhage in Outpatients

Duale Plättchenhemmung

Duale Plättchenhemmung

DauerKlinik• Chronisch• ACS

Stenttyp• BMS (Bare Metal Stent)

• DES (Drug Eluting Stent)

Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantationohne Indikation zur oralen Antikoagulation

Läsion Prozedur

Compliance mit DAP Rauchen Diabetes Niereninsuffizienz Akutes Koronarsyndrom Niedrige LV-EF

Länge Gefäss-Durchmesser Bifurkation Thrombus

Res. DissektionStent-LängeStent-ExpansionAntithrombotische Rx

Patient

Stentthrombose

Bern-Rotterdam Real World RegisterAngiografisch bestätigte Fälle

N=8146

Prospectively collected data from 19 centers examining the prevalence and predictors of thienopyridine discontinuation 30 days discontinuation 30 days after DESDES treatment

Compared mortality and cardiac hospitalization mortality and cardiac hospitalization rates for the next 11 months for patients continuing vs discontinuing thienopyridine therapy

2498 MI patients enrolled; 500 patients who received a DES were available for follow-up

Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.

PREMIER Registry: Mortality Among PREMIER Registry: Mortality Among Patients Continuing vs Discontinuing Thienopyridine TherapyPatients Continuing vs Discontinuing Thienopyridine Therapy

N at Risk

Continued 431 431 431 431 430 429 420

Discontinued 68 68 67 66 65 65 62

15

10

5

0

Mor

talit

y (%

)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ContinuedDiscontinued

P<.001

Months

Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.

Nearly 1 in 7 patients (13.6%) reported Nearly 1 in 7 patients (13.6%) reported discontinuing therapy 1 month postdischargediscontinuing therapy 1 month postdischarge

Factors Factors Associated With Associated With Discontinuing Discontinuing Thienopyridine Thienopyridine TherapyTherapy

Age (per 10 years)Age (per 10 years)

MaleMale

Non-CaucasianNon-Caucasian

Not marriedNot married

No high school diplomaNo high school diploma

Avoided care due to costAvoided care due to cost

Not depressedNot depressed

Pre-existing cardiovascular diseasePre-existing cardiovascular disease

AnemiaAnemia

No DC medication instructionsNo DC medication instructions

Not referred to rehabNot referred to rehab

Discharged on CoumadinDischarged on Coumadin

0.50.5 11 22Odds RatioOdds Ratio

Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.

Academic Research Consortium: Proposed Definitions for Stent Thrombosis

*Acute/Subacute can also be replaced by early stent thrombosis. Early stent thrombosis = 0-30 days.

Cutlip D. Presented at TCT; October 2006; Washington, DC.

Expanded Stent Thrombosis Definition

Timing

Acute Thrombosis*: 0 – 24 hrs. post

Subacute Thrombosis*: >24 hrs – 30 days post

Late Thrombosis: 30 days – 1 year post

Very Late Thrombosis: >1 year post

1. Definite/Confirmed2. Probable3. Possible

Publizierte Studien zur Therapie von Patienten mit einer Indikation zur OAK nach perkutaner Koronarintervention mit Stentimplantation (PCI-S)

10 Artikel publiziert8 retrospektiv, monozentrisch2 retrospektiv, multizentrisch

5 Studien Sicherheit der Tripletherapie

OAKVorhofflimmernMechanischer HerzklappenersatzLinksventrikuläre ThrombenThrombophilie

Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantationohne Indikation zur oralen Antikoagulation

sowie bei Patienten mit absoluter Arrhythmiebei Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 0 – 1 Punkten

CHADS2

ongestive heart failure

ypertension

ge

iabetes

troke

CHADS2-ScoreJährliches Schlaganfallrisiko

ACTIVE Program

Documented AF + 1 risk factor:

Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes

ACTIVE WClopidogrel+ASA vs. OAC

Contra-indications to OAC or Unwilling

ACTIVE AClopidogrel+ASA vs. ASA

6500 patients 7500 patients

ACTIVE W: Treatments

– OAC• Standard Care (INR 2.0 – 3.0)• INR at least monthly

– Clopidogrel plus ASA• Clopidogrel 75 mg once daily• ASA 75-100 mg once daily

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC

Clopidogrel+ASA

Stroke, Non-CNS Systemic Embolism, MI & Vascular Death

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

Years

# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911

3.93 %/year

5.64 %/yearRR = 1.45

P = 0.0002

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC

Clopidogrel+ASA

Major Bleeding

Years

# at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 901

2.4 %/year

2.2 %/year

RR = 1.06

P = 0.67

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

IschämischeIschämischeKomplikationenKomplikationen•TodTod•MyokardinfarktMyokardinfarkt•StentthromboseStentthrombose•Re-PCIRe-PCI

Blutungs-Blutungs-komplikationenkomplikationen•MajorMajor•MinorMinor

WirksamkeitWirksamkeit

SicherheitSicherheit

WirksamkeitDefinition ischämischer Endpunkte

Endpunktdefinitionen in den Studien unterschiedlich, z.B. kann die Definition eines Myokardinfarkt basieren auf • Klinik• EKG• Marker• Bildgebung

Definition bestimmt Häufigkeit und Schlussfolgerungen• EKG• Bildgebung• TpT, CK, CK-MB 2-3 x N, CK-MB > 5 N• CK-MB > 2NIst Tod immer ein ischämischer Endpunkt?

Sicherheit Blutungskomplikationen

Severe/life-threatening

Intracerebral bleeds or

Bleeds that resulted in

Substantial hemodynamic

compromise

requiring treatment

Moderate Bleed requiring transfusion

Minor Other bleed not requiring

transfusion or causing

hemodynamic compromise

Major Bleeding with hemoglobin

decrease >5 g/dL or

hematocrit decrease >15%

Minor(bleeding site found)

Hemoglobin decrease

>3 g/dL or hematocrit

decrease >10%

Minor(no bleeding site found)

Hemoglobin decrease

>4 g/dL or hematocrit

decrease >12%

Minimal Any clinically overt sign of

hemorrhage associated with

a hemoglobin decrease

<3 g/dL or a hematocrit

decrease <9%Rao et al., JACC 2006;47:809

TIMI GUSTO

Age0 for < 55 years; add 4 for every 10 years over 55 Risk score Major bleeding* (%)

0 1.3 %

2-6 1,8 %

7-9 2,7 %

>10 5,0 %

*Intracranial, intraocular, or retroperitoneal haemorrhage, clinically overt blood loss resulting in a decrease in haemoglobin by >3 g/dl, or transfusion of >2 units of packed red blood cells or whole blood or any decrease in haemoglobin >4 g/dl

Female gender

eGFR<60 mL/min

Anaemia (baseline haematocrit < 39 % for men and < 36 % for women)

Low-molecular-weight heparin within 48 h pre-PCI

2

2

2

3

Risk factors Integer score

calculate

Endpunkt-Definition

Verwendung kombinierter ischämische Endpunkte in der Kardiologie die Regel

Einbeziehung von Endpunkte, die Sicherheit (z.B. Blutung) und „net clinical benefit“ beeinhalten, nicht unproblematisch, da• Unterschiedliche Zusammensetzung des kombinierten Endpunktes

• Unterschiedliche Häufigkeit und klinische Bedeutung der einzelnen Endpunkte

TRITON – TIMI 38Wirksamkeit

TRITON – TIMI 38Verschiedene Endpunkte

Event Prasugrel

(N=6813) n(%)

Clopidogrel

(N=6795) n(%)

Hazard Ratio

(95% Cl)

P

CV Death/NF MI/NF Stroke 643 (9.9) 781 (12.1) 0.81 (0.73-0.90) <0.001

CV Death 133 (2.1) 150 (2.4) 0.89 (0.70-1.12) 0.31

Nonfatal MI 475 (7.3) 620 (9.5) 0.76 (0.67-0.85) <0.001

Nonfatal Stroke 61 (1.0) 60 (1.0) 1.02 (0.71-1.45) 0.93

Any cause death 188 (3.0) 197 (3.2) 0.95 (0.78-1.16) 0.64

All cause death/NF MI/NF

Stroke

692 (10.7) 822 (12.7) 0.83 (0.75-0.92) <0.001

CV Death/NF MI/NF Stroke/

Rehosp. for ischemia

797 (12.3) 938 (14.6) 0.84 (0.76-0.92) <0.001

Stent thrombosis 68 (1.1) 142 (2.4) 0.48 (0.36-0.64) <0.001

Wiviott et al., NEJM 2007;357:2001

TRITON – TIMI 38Sicherheit vs Wirksamkeit

Prasugrel Clopidogrel

Tödliche Blutungen

0,4 % 0,1 %

Prasugrel Clopidogrel

Tödliche Blutungen

0,4 % 0,1 %

CV-Tod 2,1 % 2,4 %

TRITON – TIMI 38Sicherheit vs Wirksamkeit

BeurteilungSicherheit und Wirksamkeit

Schlussfolgerungen aus klinischen Studien sind von Definition von Sicherheit und Wirksamkeit abhängig

Sicherheitunterschiedliche Blutungsklassifikationen führen zu verschiedenen

Blutungsraten

damit Vergleich zwischen Studien erschwert

WirksamkeitKombinationsendpunkte nicht einheitlich, unterschiedliche Definition

und unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Komponenten

Keine standardisierte Definition eines „net clinical benefit“

Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten nach mechanischen Herzklappenersatz

Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 2-6 Punkten oder anderer Indikation zur OAC als mechanischem Herzklappenersatz (rezidivierende Lungenembolien oder tiefe Beinvenenthrombosen, Thrombophilie, Ventrikelthromben etc.)

www.pci-tutorial.at

9:00 – 9:10Begrüssung: R. LenzhoferPrim. Univ.-Prof. Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin

Moderation: R. Lenzhofer

9:10 – 9:40HerzinsuffizienzStellenwert und Selektion zur CRT H. Lafenthaler OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin

9:40 – 10:10Antiplättchen Therapie nach Stentimplantation – mit und ohne Indikation zur oralen AntikoagulationH. Wallner OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin, Herzkatheter

10:10 – 10:30Was kann die Magnetresonanztomographie mehr -was weniger? Funktionelle Ischämiediagnostik und Myokarditis im MRTW. Goebel OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin

Moderation: H. Wallner

11:00 – 11:30

Neue Entwicklungen in der AortenchirurgieF. Unger Prim. Univ.-Prof. Dr., O. Stanger OA. Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, Herzchirurgie

11:30 – 12:00

Konsequenzen der Ergebnisse aktueller Lipidstudien für die klinische Praxis B. Paulweber OA Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, 1. Medizinische Abteilung