H. Breuninger DermOPix und die Hautchirurgie

Helmut Breuninger

DermOPixund die Hautchirurgie

Mit 135 farbigen Abbildungenvon Helmut Breuninger

Prof. Dr. med. Helmut BreuningerArzt fr Chirurgie und Dermatologie, PhlebologeLeitender Oberarzt der Operativen DermatologieUniversitts-Hautklinik TbingenLiebermeisterstrae 25, 72076 Tbingen

http://www.medizin.uni-tuebingen.de

ISBN 978-3-7985-1826-1 Steinkopff Verlag

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Steinkopff Verlag 2008Printed in Germany

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Planung und Redaktion: Dr. med. Gertrud Volkert, Petra ElsterHerstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, HeidelbergSatz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden Druck und Bindung: Strtz GmbH, Wrzburg

SPIN 12241835 105/7231-5 4 3 2 1 0 Gedruckt auf surefreiem Papier

Mein Dank V

DermOPix ist ein kleiner, manchmal etwas frecher Ritter der Hautchirurgie.Er fhrt Sie in seiner Art durch das DERMALAND, das fr alle offen ist.Seine Wegmarken geben lediglich Orientierung, manchmal fhren sie anden eingefahrenen Wegen vorbei. Auch lauern viele Gefahren, u.a. der DracheBasokarz.

Um sich im Dickicht der Hautchirurgie zurecht zu finden braucht es daher eineMenge zustzlicher eigener Erfahrung. Der Teufel liegt wie so oft im Detail,aber auch der Engel.

DermOPix will neben der Dauerheilung auch ein gutes sthetisches Ergebniserzielen. Notwendig dafr sind vor allem vertiefte Kenntnisse in der Anwen-dung von Hautlappenplastiken. Die Grundlagen zu deren Verstndnis vermit-telt DermOPix. Doch Vorsicht, der richtige Umgang damit erfordert hchsteRitterkunst.

Vorwort

Herrn OA Schippert gewidmet

DermOPix und seine Getreuen verfgen ber einen reichen Schatz an Erfah-rung in Chirurgie und Dermatologie. Sie sind kampferprobt. Seit ber 25 Jah-ren kamen ihre Waffen weit mehr als 200000 mal zum Einsatz, insbesondereauf dem Gebiet der regionalen Lappenplastiken. DermOPix hat zudem jahre-lang viele dieser Handlungen in Papers aufgeschrieben. Er mchte Sie an sei-ner Erfahrung teilhaben lassen.

DermOPix wird Sie mit detaillierten praktischen Hinweisen aus der Praxis frdie Praxis durch den Operationsalltag kapitelweise fhren und wichtige Stich-worte veranschaulichen. Folgen Sie nun dem kleinen DermOPix in seinDERMALAND.

Tbingen, im Frhjahr 2008 Helmut Breuninger

VorwortVIII

DermOPix reitet auerdem drei Steckenpferde

1. Die automatisierte Tumeszenzlokalansthesie (Auto-TLA).Sie erleichtert Patient und Arzt die Schmerzausschaltung.

2. Die intrakutanen Nahttechniken mit Schmetterlings- und Achternaht.Sie vereinfachen Defektverschlsse unter Spannung.

3. Die 3D-HistologieEinfaches Routineverfahren, das einen hoch sensitiven Nachweis der voll-stndigen Tumorentfernung (R0-Resektion) mit hautsparender Dauerhei-lung ermglicht.

IX

Folgen Sie mir ins DERMALAND

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OP-Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 rztliche Aufklrungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Instrumente und Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Lokalansthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Allgemeine Handhabung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Automatisierte Tumeszenzlokalansthesie (Auto-TLA) . . . . . . . . . . . . 10

Exzisionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Probebiopsie und Shave-Exzision (Horizontalexzision) . . . . . . . . . . . 19 Exzisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Nahttechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Konventionelle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Intrakutane Nahttechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Schmetterlingsnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Knoten unter Spannung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Nahtkombinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Operationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Gutartige Hautvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Prkanzerosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Malignome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Inhaltsverzeichnis

3D-Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Defektverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Dehnungsplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Vollhauttransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Spalthauttransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Sekundrheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Geometrie der Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Auszug aus DermOPix Aufschrieben in Papers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Zusammenstellung der Instrumente, Gerte und Materialien . . . . . . . 91 Herstelleradressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Merkblatt fr die Anwendung der 3D-Histologiebei Hauttumoren im Gesicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Informationen fr Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Minimal invasive Hautoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Moderne Nahttechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Bsartige Hauttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

InhaltsverzeichnisXIV

rztliche Aufklrungspflicht

Inhalt und Umfang

Bei Hautoperationen betrifft sie in der Regel Nachblutung, Wundinfekt, eineallgemein zu akzeptierende Narbe und Hautnervenverletzungen. Erfolgsaus-sichten, Behandlungsalternativen und das Risiko fr die weitere Lebens-fhrung des Patienten. (Lhmungen, Entstellungen, lang anhaltende Schmer-zen etc.) sind ggf. anzusprechen. Verhaltensinstruktionen fr eine angepassteLebensweise drfen manchmal nicht fehlen. Je notwendiger der Eingriff, destogeringer ist der Aufklrungsumfang und umgekehrt. Besonders hoch ist er beisthetischen Eingriffen, die hier nicht abgehandelt werden.

Zweck

Strkung des Vertrauensverhltnisses und der Patientenautonomie.

Form

Persnliches Gesprch, schriftlich dokumentiert, zustzlich mit Formblatt.

Zeitpunkt

Sptestens einen Tag vor dem Eingriff, besser bei der Indikationsstellung. Vorambulanten Eingriffen am Tag der Operation, wenn dem Patienten die Ent-scheidung vllig frei gelassen wird (dokumentieren).

OP-Vorbereitung

Instrumente und Material

OP-Instrumente

Folgendes Instrumentarium gehrt zu einem Set fr viele kleine und groeHautoperationen:1. Skalpellklingengriff2. Nadelhalter, ein feiner und ein krftiger3. Fadenschere/Prparierschere4. Wundhkchen5. Chirurgisch-anatomische Pinzette6. Bipolare Pinzette zur Blutstillung

Zu 2: Der vom Autor entwickelte feine Nadelhalter butterfly eine Weiter-entwicklung des Mikronadelhalters Castaviejo (Firma MedizintechnikUlrich in Ulm) erleichtert feine Nhte.

Zu 4: Wundhkchen schonen den Wundrand und vermeiden Artefakte.

Zu 5: Die Kombination von chirurgischer Pinzettenspitze mit einer darberangebrachten anatomischen Griffplatte zum Fassen der Nadel bzw. desFadens (Adson-Pinzette) ist sehr praktisch. Der Hautrand wird nur ein-gehakt, nicht gequetscht.

OP-Vorbereitung2

Zu 6: Eine unipolare Blutstillung ist umstndlich und heute bei reinen Haut-operationen obsolet (Gefahr der Wundrandnekrose). Praktisch sind bi-polare Pinzetten mit 12 mm breiten Spitzen. Feinere Spitzen sind nuran Lidern, Finger- und Zehenspitzen sinnvoll. Bei der Koagulation musszwischen den Pinzettenenden mindestens eine 12 mm breite Gewe-bebrcke liegen.

Desinfektion

Zur Desinfektion des OP-Gebietes wirken am besten alkoholische Lsungen.Das Gesicht am besten mit befeuchteten Tupfern abreiben. Versehentliche Al-koholbenetzung der Cornea oder Konjuktiva schdigt diese nicht (besser vor-her mit Salbe schtzen). Im Falle verzgerten Defektverschlusses werden De-fekte nach der Ansthesie mit feuchten Alkoholtupfern intensiv debridiert.Das vermindert die postoperative Infektionsrate. Nur stark kontaminierte oderinfizierte Wunden oder Immunsuppression bentigen eine perioperative Anti-biose (z.B. Flucloxacillin oder Clindamycin). Bei Lokalansthesie im Genital-bereich empfiehlt sich Polyvidon-Jod- oder Octenidinhydrochlorid-Lsungzu verwenden, da Alkohol dort brennt.

Handschuhe

Saubere Einmalhandschuhe sind bei allen Eingriffen ohne Naht (Shave-Exzi-sionen, Stanzbiopsien, tangentiales Abtragen, scharfer Lffel, etc.) zu benut-zen, sterile Handschuhe bei Eingriffen mit Naht.

Instrumente und Material 3

Abdeckmaterial

Abdeckung ist erforderlich bei Eingriffen mit Naht. Selbstklebende wasserfesteAbdecktcher helfen u.a. dabei, die OP-Umgebung von Blut sauber zu halten.

Keine Abdeckung bentigen Eingriffe ohne Naht (Shave-Exzisionen, schar-fer Lffel und Dermabrasionen, Stanzbiopsien bis 4 mm, an Rumpf und Extre-mitten bis 6 mm) und grere Exzision, wenn eine Sekundrheilung ange-strebt wird.

Nahtmaterial

Die Vielfalt der Nahtmaterialien ist gro. Unsere langjhrige wissenschaftlichvergleichende Erfahrung zeigt, dass bei intrakutanen Hautnhten das Poly-dioxanon ein Polyzucker (z.B. PDS) wegen der langen Absorptionszeit besteErgebnisse erzielt. Das Material wird hydrolisiert und fhrt zu keiner lokalenResorptionsreaktion. Ein kleiner Nachteil liegt in der langen Absorptionszeit,weil das Material lange zu tasten ist. Die Hrte des Materials wird bei Faden-

OP-Vorbereitung4

Tabelle 1. Fadenstrken

Fadenstrken

Skalp: Polydioxanon: 2-04-0

Gesicht: Polydioxanon 4-07-0, am hufigsten 5-0, manchmal auch Strke 3-0

Polyglactin 7-0 an Lidern und bei Kindern als epidermale (Einzelknopf-)Nahtnach tiefem Verschluss mit Intrakutannhten

Polyglactin 5/06/0: nur am Lippenrot

Krper

Polydioxanon: 2-06-0 am hufigsten 3-0 und 4-0, am Rcken oft auch 2-0

Polyglactin: 4-06-0 nur im Genitalbereich

durchtritten deutlich, die aber nach unseren Untersuchungen nicht hufigersind als bei anderen Materialien. Auf die Narbenbildung hat ein Fadendurch-tritt nur sehr selten einen negativen Effekt. Wir verwenden Fadenstrkenvon 2-0 bis 7-0 (Tabelle 1).

Polyglactin- (z.B. Vicryl, Strke 5-0 bis 7-0) Fden finden Verwendung amLippenrot, Augenlidern, bei Schleimhuten und im Genitalbereich, als konven-tionelle auen liegende Nhte, deren berstehende Knoten entfernt werdenmssen. Das geflochtene Polyglactin verursacht bei Einzelknopfnhten ge-genber dem monofilen Polydioxanon hufiger unerwnschte Begleitinfektemit Wundreizung durch die Dochtwirkung und fhrt eher zu Narbendehiszen-zen. Vicryl rapid kann bei Nhten ohne Spannung eingesetzt werden. Das Po-liglecaprone (Monocryl) fhrte nach einer klinischen Prfung an der Univer-sitts-Hautklinik Tbingen bei Dehnungsplastiken tendenziell eher zu Narben-dehiszenzen als Polydioxanon.

Nadeln

Gnstig sind scharf schneidende 3/8-Nadeln (Lnge 3/8 des Kreisumfanges).Nach Prfung aller verfgbaren Nadeln (ohne Sponsoring und Zuwendungen)haben sich bei uns derzeit diejenigen der Firma Ethicon als besonders stabilund dennoch sehr elastisch als auch sehr gut schneidend herausgestellt.

Hautkleber

In der Hautchirurgie werden in aller Regel nicht Hautschnitte, sondern Haut-defekte verschlossen. Hierfr sind nach unserer Erfahrung, wegen der hohenSpannung auf den Wundrndern, die zur Verfgung stehenden Hautkleber un-geeignet. Zustzlich zur Naht sind Hautkleber zu kostspielig. Klebestrips sinddeutlich kostengnstiger und ebenso effektiv (siehe auch Verbandsmaterial).

Instrumente und Material 5

Verbandsmaterial

Zum Schutz der Wundoberflche haben sich Klebestrips bewhrt. Ganz beson-ders Suture Strips (Airstrips), da sie elastisch sind. Sie hinterlassen keineSpannungsblasen. Diese adaptieren auch die Wundkanten und ersetzen Wund-kleber. ber den Strips (siehe auch Pflaster-Strip Seite 20) ist wegen Sickerblu-tungen ein Verband aus Kompressen oder Fertigpflastern ratsam.

Im Prinzip sind Wunden nach 24 Stunden gegenber Wasser (Dusche) un-empfindlich und knnen mit dem Wundstrip offen gelassen werden. Unge-strter ist die Wundheilung allerdings unter dem gut sitzenden Verband, so-lange die Wundverhltnisse trocken und ohne Infektzeichen sind. Die Narbenwerden bei ungestrtem Verlauf unaufflliger! Postoperativer Druck auf dieWunde kann das Ergebnis verbessern. Kompression verringert das Sekret inder Wunde und das postoperative Wunddem. Hilfreich sind Druckverbndemit selbsthaftendem elastischem Bindenmaterial. Ein berknpfverband (sie-he Defektverschluss Seite 53) kann als Druckpolster auch bei Hautlappenplas-tiken gnstig wirken oder als Vorbeugung einer Nachblutung bei heparin-pflichtigen Patienten.

Polyurethan-Folie geklebt auf die Kompressen, nicht auf die Wunde mitkleinen geritzten Abflusslchern ist ein schmerzfreier und nicht haftenderpreiswerter Verband auf Spalthautentnahmestellen. Auch Hydrokolloidver-bandmaterial hat sich bewhrt.

OP-Vorbereitung6

Allgemeine Handhabung

Injektionstechnik

Zu verwenden ist eine mglichst dnne Nadel (27 bzw. 30 Gauge). Ein senk-rechter ruckartiger Einstich setzt die geringsten Schmerzreize. Danach wirdein subdermales Depot gesetzt und die Nadel in die gewnschte Richtung sub-dermal horizontal unter vorsichtiger Infiltration weitergeschoben. Eine int-radermale Quaddel wird, falls erwnscht, beim Zurckziehen gesetzt, dennam Beginn schmerzt sie mehr.

Bei Kindern kann vor dem Nadeleinstich eine topische Lokalansthesie-creme (Emla) mit Okklusiv-Folie appliziert werden. Die Entfernung der Kle-befolie ist mglicherweise schmerzhafter, als der kleine Einstich einer 30 Gau-ge Nadel.

Substanzen und Dosierung

Zur Infiltrationsansthesie werden nur noch Lokalansthetika des Amidtypseingesetzt. Wir verwenden Lidocain in der Konzentration von 0,5% bzw. 0,2%Ropivacain. Hhere Konzentrationen verkrzen die Wartezeit bis zum Wir-kungseintritt nur unwesentlich, bei gleicher Wirkungsdauer. Prilocain kannbei Kindern und bei Menschen mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenaseman-gel eine Methmoglobinmiebildung hervorrufen.

Lokalansthesie

Ein handelsblicher Adrenalinzusatz von 1 :200 000 hat wesentliche Vorteile: geringere Blutung lngere Wirkung hhere Dosierung bei subkutaner Anwendung.

Fr Lidocain ohne Adrenalin ist die Dosis 6 mg/kg, mit Adrenalin 7,5 mg/kgblich. Letztere entspricht dann 1,5 ml/kg bei 0,5%iger Lsung. Fr Ropivacain2,7 mg/kg, entsprechend 1,2 ml/kg bei 0,2%iger Lsung. Bei subkutaner Appli-kation sind niedrige und langsam ansteigende Blutspiegel die Regel.

Fr die genannten Maximaldosen fehlen evidenzbasierte Untersuchungen.Z.B. werden bei der Tumeszenzlokalansthesie bei Liposuktionen bis zu 35mg/kg gegeben. Oben genannt sind lediglich Empfehlungen, herausgegebenvon der Deutschen Gesellschaft fr Ansthesiologie.

Fr den Adrenalinzusatz gilt hnliches. Die bisher weithin postulierte Ge-fhrdung von Akren durch Adrenalinzusatz lsst sich anhand keiner einzigenstichhaltigen Publikation belegen. Man denke an abgetrennte Gliedmaen, dieStunden spter mit Erfolg replantiert werden. Auch bei Gefschden gibt esbisher keine objektiv nachvollziehbaren Hinweise einer Gefhrdung. Wir ha-ben die Effekte von Adrenalin auf die Durchblutung intensiv untersucht undpubliziert. Es zeigt sich nur eine kurzzeitige Einschrnkung der Durchblutung.Es tritt lediglich eine schnell reversible wei-blaue Verfrbung ein. Ein Tourni-quet hatte wesentlich gravierendere Auswirkungen. Wir verwenden Adrenalin-zusatz ohne jegliche Einschrnkung und haben bei der Oberstschen Leitungs-ansthesie der Finger und Zehen oder dem Penisblock keine negativen Effektegesehen, ebenfalls nicht bei vielen zig-tausend Tumoroperationen und Lappen-plastiken auch an Nase und Ohren.

Auch Infiltration in infizierte Hautareale, die laut Fachinformation vermie-den werden sollen, fhren wir jahrzehntelang absolut komplikationslos zumWohle der Patienten durch.

Lokalansthesie8

Umgang mit Lokalansthetika

Psychogene Kreislaufreaktionen (hypoton oder hyperton) sind auch bei derPunktion allein oder nach sehr geringen Mengen von Lokalansthetika relativhufig. Erstere werden durch Schocklagerung, Letztere mit Sedierung und ggf.antihypertensive Therapie behoben.

Allergische Reaktionen auf Lokalansthetika oder Konservierungsstoffesind selten. Hier helfen Sympathikomimetika i.m. oder i.v. und Hydrocortison.Untersttzend hilft auch ein Antihistaminikum, z.B. Dimetindenmaleat (Fenis-til) 0,1 mg/kg.

Substanzeigene Nebenwirkungen der Lokalansthetika treten in der Hautchi-rurgie bei subkutaner Anwendung extrem selten auf.

Nebenwirkungen Abhilfe

zentralnervse Krmpfe* i.v. Barbiturat/Diazepam

hypotone Kreislaufreaktionen Schocklage/ggf. i.v. Vasokonstriktor

Bradykardie i.v. Atropin

Tachykardie i.v. Beta-Blocker

* Diese Nebenwirkung wurde whrend 30-jhriger Erfahrung nie beobachtet.

Prophylaktischer i.v. Zugang

Ein venser Zugang ist Ermessenssache. Er ist ratsam, wenn eine akzidentelleintravasale Injektion mglich sein kann, z.B. in der Axilla oder Leiste oder ei-ner Venenoperation, oder wenn eine sehr hohe Dosis geplant ist. Auch bei er-heblichen Nebenerkrankungen oder anamnestischem Verdacht auf eine Lokal-ansthetikaunvertrglichkeit.

Allgemeine Handhabung 9

Prmedikation

Midazolam ist bei Hautoperationen wegen der kurzen Wirkungsdauer gnstig.Kinder erhalten eine orale oder rektale Dosis von 4 mg/10 kg KG und Er-

wachsene eine Dosis von 2 mg/10 kg KG. Die Regeldosis fr Erwachsene ist5 mg oral bis 70 Jahren und 2,5 mg ab 70 Jahren. Diese Dosis kann wenn ntigverdoppelt werden.

Die Midazolam-Gabe ist keine Indikation zum Legen einer Verweilkanle.Es besteht aber berwachungspflicht. Einer Atemdepression wird mit Sauer-stoffgabe und ggf. durch Ambubeutelbeatmung begegnet. Gegebenenfalls istFlumazenil als Antidot mit steigender Dosierung in 0,1 mg-Schritten je nachWirkung zu verabreichen. Bis zum vollstndigen Nachlassen der Midazolam-wirkung muss berwacht werden.

berwachung

Die berwachung mit einem Pulsoxymeter ist bei allen Lokalansthesien mitund ohne Prmedikation optimal. Bei einer automatischen TLA (siehe Auto-TLA), bei der der Arzt nicht unmittelbar neben dem Patienten steht, ist sie un-abdingbar. Die intervallartige Blutdruckmessung ist nur bei Patienten mit kar-diovaskulren Risikofaktoren notwendig.

Automatisierte Tumeszenzlokalansthesie (Auto-TLA)

Die Auto-TLA ist eine vom Autor aus der Tumeszenzlokalansthesie abgeleiteteMethode: Infusionsautomaten ermglichen die weitgehend schmerzlose undselbstttige subkutane Infusion eines verdnnten Lokalansthetikums. Deshalbauch der Name Subkutane Infusionsansthesie (SIA) (Abb. 1).

Lokalansthesie10

Zur Verdnnung eignet sich physiologische Salzgemischlsung. Sehr sicher isteine Mischung aus Lidocain und Ropivacain (Tabelle 2).

Ropivacain ist sehr lang wirksam bei sehr gnstigem Nebenwirkungsprofil.Die lange Wirkungsdauer erlaubt die parallele Ansthesie mehrerer Patienten,bevor sie nacheinander operiert werden. Die postoperative Schmerzausschal-tung ist lange anhaltend.

Ein Adrenalinzusatz ist immer notwendig, da nicht aspiriert wird. Die akzi-dentelle intravense Injektion ist sofort an der Erhhung der Herzfrequenzam Pulsoxymeter zu erkennen, bevor nennenswerte Mengen von Lokalans-thetikum in den Kreislauf gelangen, die akzidentellle intraarterielle Infusionan einer rasch reversiblen Weiverfrbung des versorgten Hautareals.

Angenehm an der Auto-TLA ist die blutungsarme bersichtlichkeit der Ein-griffe mit Hydrodissektion.

Automatisierte Tumeszenzlokalansthesie (Auto-TLA) 11

Abb. 1. Parainfusion des Lokalansthetikums.A: Mit selbstttiger subdermaler Ausbreitung.B: Die Infusionsnadel wird im bereits ansthesierten Bereich

weitergeschoben.

A B

Lokalansthesie12

Tabelle 2. Ansthesielsungen fr die Auto-TLA nach Breuninger

Ansthesielsung Menge in ml LidocainXylocain

RopivacainNaropin

Suprareninzusatz

Originalflasche Xylocain0,5% mit Suprarenin

50 ml Fertiglsung 0,5% entspr.1 ml/50 ml

1 : 200000FertiglsungKein Zusatz

OriginalbeutelNaropin 0,2%

200 ml Fertiglsung 0,2% entspr.1 ml/200 ml

1 : 750000Zusatz: 0,3 ml in 200 ml

Eigenmischungmit Ionosterillsung 0,25%3 ml pro kg

Flasche100 ml Ionosterilabzglich 25 ml

20 ml 1% 5 ml 1% 1 : 500000Zusatz: 0,2 ml in 100 ml

Eigenmischungmit Ionosterillsung 0,15%4 ml pro kg

Flasche100 ml Ionosterilabzglich 15 ml

10 ml 1% 5 ml 1% 1 : 500000Zusatz: 0,2 ml in 100 ml

Eigenmischungmit Ionosterillsung 0,21%3 ml pro kg (Erw.* 225 ml)

Beutel500 ml Ionosteril

50 ml 2% 20 ml 1% 1 : 1000000Zusatz: 0,5 ml in 500 ml

Eigenmischungmit Ionosterillsung 0,11%6 ml pro kg (Erw. 450 ml)

Beutel500 ml Ionosteril

20 ml 2% 20 ml 1% 1 : 1000000Zusatz: 0,5 ml in 500 ml

Eigenmischung**mit Ionosterillsung 0,05%12 ml pro kg (Erw. 900 ml)

Beutel500 ml Ionosteril

10 ml 2% 10 ml 1% 1 : 1000000Zusatz: 0,5 ml in 500 ml

* Erw. = berechnet auf Erwachsener 75 kg** z. B. fr Venenoperationen und Kleinkinder

Berechnungsgrundlage fr die Mengenangaben ml/kg sind:4 mg/kg fr Lidocain und 2 mg/kg fr Ropivacain, also unter den allgemein akzeptierten Hchstdosen.

Instrumentarium fr die Auto-TLA

Fresenius bietet mit Inka ST einen Infusionsautomaten an, bei dem der Ver-schlussdruck von den blichen 0,9 bar auf 2 bar erhht ist. Wenn man sich aufeinen langsameren Flow einstellen mchte, sind auch Standardautomaten nutz-bar. Gnstig ist es an einem Infusionsstnder nicht nur den Automaten, sondernauch Befestigungen anzubringen fr alle notwendigen Utensilien wie Einmal-handschuhe, Papiertcher, Nadeln, Abwurf, Aufbewahrung fr die Heidelber-ger Verlngerungen (siehe Sicherheitsvorschriften) und Behlter mit Desinfek-tionslsung. Eine Komplettlsung wird von ULF-Systems angeboten.

Handhabung

Der Infusionsautomat ist auch bei kleinen Eingriffen zu benutzen anstatt derSpritze. Der Einstich muss immer unter Flow erfolgen (501500 ml/h). DieEinstellung erfordert viel Erfahrung. Die Flussrate hngt ab von der Nadelstr-ke und der Lokalisation. Im Normalfall liegt sie bei 150500 ml/h. Bei Druck-alarm wird die Nadelposition gendert oder der Flow verringert.

Eine Volumenbegrenzung muss immer eingestellt sein. Sie liegt zwischen 10und maximal 100 ml je nach Lokalisation.

Die Infusion verursacht keine oder nur geringe Schmerzen. Die Wirkungsetzt auch bei der 0,14 bzw. 0,11%igen Lsung) rasch ein (siehe Tabelle 2).Die Auto-TLA wird normalerweise in einem Vorraum volumengesteuert, auto-matisch mit entsprechender berwachung infundiert, vor allem bei mittlerenund greren Operationen. Selbst Kleinkinder tolerieren diese Art der Ans-thesie sehr gut, weil der Arzt whrend der Infusion dem Kind nicht zu nahekommen muss.

Automatisierte Tumeszenzlokalansthesie (Auto-TLA) 13

An allen unproblematischen Lokalisationen ist die Auto-TLA an erfahrenePflegekrfte delegierbar. Die Auto-TLA kann bei kleinen Eingriffen auch imOP stattfinden, whrend die heute notwendige EDV-Dokumentation erledigtwird.

Es empfiehlt sich die Nadelspitze am Rand der geplanten Operation (z.B. einesgreren Nvus) knapp subkoreal einzustechen (siehe Abb. 1, Seite 11). Beigreren Arealen kann man vom ansthesierten Ersteinstich aus eine lngereund dickere Nadel fr einen hheren Flow in unterschiedliche Richtungen vor-schieben. Im Gesicht ist die Infusion im Verlauf der sensiblen Nerven gnstig(Abb. 2). Eine Nervenblockade ist nicht notwendig. An den Extremitten be-ginnt man von proximal.

Bei Veneneingriffen oder anderen ausgedehnten Infiltrationen wird die0,05%ige Lsung verwendet. Nach der superfiziellen Infusion im Hautbereichder Leiste lsst sich die Leiste sehr gut durch die Infusionstechnik langsam ausder Tiefe in Schritten fcherfrmig mit einer Sprotte-Spinalnadel automatisch

Lokalansthesie14

Abb. 2. Auto-TLA im Gesicht.Nervenverlufe am Kopf bei der Infusion bercksichti-gen. Ein starkes Aufquellen der Haut schadet nicht.

auffllen. In gleicher Weise erfolgt auch die Ansthesie fr die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in Leiste und Axilla (Abb. 3).

Whrend der Infundierung der Leiste kann entlang der Vene durch einenzweiten oder auch dritten Automaten mit hohem Flow (1500 ml/Stunde) ans-thesiert werden, nachdem schon vorab kleine Depots neben dem Venenverlaufgesetzt wurden. Die sehr geringe Konzentration des Ansthetikums verlngertdie Wartezeit (mindestens 30 Minuten).

Bei Infusion unter Duplexkontrolle bentigt man weniger Volumen. Daherkann man die 0,11%ige Lsung verwenden mit kurzer Wartezeit.

Automatisierte Tumeszenzlokalansthesie (Auto-TLA) 15

A

BAbb. 3. Infusion der Axilla und Leiste.Sprotte Nadel in der Tiefe (Flow ca. 500 ml/h,Volumen 200 bis 350 ml).A: Axilla 1=Thoraxwand, 2=V. axillaris,

3= thorakale Gefe.B: Leiste 1=Bauchwand, 2=V. femoralis,

3=V. saphena magna.

1

2

3

1

2

3

Sicherheitsvorschriften fr Auto-TLA

1. Pulsoxymeter-berwachung, da nicht aspiriert wird. Ausnahmen sind klei-ne Hautareale, die man sozusagen von Hand ansthesiert.

2. Einstich der Nadel (senkrecht, ruckartig) nur nach sicherem Austritt vonFlssigkeit bei laufender Infusion, um Luftinfusionen zu vermeiden.

3. Nur die Heidelberger Verlngerung wird nach Patientenkontakt ausgewech-selt.

4. Ein intravenser Zugang ist ratsam bei Ansthesien der Leisten und Axillenund bei Venenoperationen wegen der hheren Gefahr einer intravasalen In-fusion und bei den vorab schon genannten Indikationen (siehe Seite 9).

5. Im Gebiet der Arteria angularis (Nasenseite/medialer Augenwinkel) wird dieNadel niemals in Richtung Augenwinkel eingefhrt, sondern nach distal,medial oder lateral streng subdermal, um eine akzidentelle Infusion in dieA. angularis mit der adrenalinhaltigen Lsung zu vermeiden.

6. Wenn im Bereich der Lider Vernarbungen vorhanden sind, nicht ohne Auf-sicht infundieren: Gefahr der intraorbitalen Druckinfusion.

7. Einmalschutzhandschuhe sollten bei offenen Wunden oder bei Verwendungder Sprotte-Nadel getragen werden. Die regelmige Hndedesinfektionerleichtert ein Desinfektionsspender, der am Stnder angebracht ist.

Lokalansthesie16

Vorteile der Methode

Semiautomatischer Ablauf

Geringe Schmerzhaftigkeit

Groe Flchen sind ansthesierbar

Blutarmes OP-Feld

Vordehnung der Haut durch erhhten Flssigkeitsdruck

Bessere Prparation durch Hydrodissektion

Eine Person kann mehrere Patienten gleichzeitig lokal ansthesieren

Nachteile der Methode

Die Methode erfordert viel Erfahrung

Handhabung der Automaten ist je nach Lokalisation schwierig

Sehr nasses OP-Feld mit Erhhung der Spannung auf die Wundrnder

Im Gesicht starkes Aufquellen der Haut (Tumeszenz) normalisiert sich immer

Automatisierte Tumeszenzlokalansthesie (Auto-TLA) 17

Probebiopsie und Shave-Exzision (Horizontalexzision)

Eine Probebiopsie verlangt glatte Schnitte als Voraussetzung fr eine gute his-topathologische Untersuchung. Es werden 11er Skalpell oder Stanzen verwen-det. Im Fall der Stanzbiopsie wird die Haut quer zu den Hautspaltlinien ge-spannt und dann die Stanze entnommen. Der Defekt legt sich so lngsovalin die Spaltlinien. Der Stanzzylinder wird durch Druck von Daumen und Zei-gefinger herausgedrckt, mit einer vorher aufgelegten Kompresse gegriffenund nach oben weggezogen. Oder es wird der subkutane Anteil durch Kippender Stanze auf die Hautoberflche und Gegendruck eines Fingers abgetrennt(Abb. 4). Die Benutzung von Pinzette und Schere entfllt damit. Eine Nahtist selten notwendig.

Exzisionstechnik

Abb. 4. Stanzbiopsie ohne Pinzet-te und Schere.A: Durch Fingerdruck auf die Um-

gebung mit einer Kompressewird der Zylinder hochgercktund nach oben abgerissen.

B: Durch Kippen gegen den Fingerwird der Stanzzylinder in derTiefe abgeschnitten und danachaus der Stanze ausgeblasen.

A B

Die so genannte Horizontalexzision oder Shave-Exzision ist dazu eine Alterna-tive. Die Entnahme erfolgt mit einer 10er oder auch 15er Skalpellklinge, mitoder ohne Griff. Durch Druck zweier Finger entsteht eine Hautfalte, in derenZentrum die Vernderung liegt. Sie wird dann horizontal bis in die Mittedes Koriums mit ca. 1 mm Sicherheitsabstand abgetragen. Alternativ nimmtman eine Nadel oder Wundhkchen zum Anheben zu Hilfe (Abb. 5). Sehrgut geeignet sind unter Umstnden die einem Ringmesser entsprechende Stie-felkrette. Die Wunde klafft wenig, epithelialisiert rasch, da der unterste Anteildes Koriums mit den Hautadnexen erhalten bleibt. Es resultieren gute stheti-sche Ergebnisse, mglicherweise ohne Narbe. Eine Depigmentierung ist hufig,welche natrlicher aussieht als genhte Wunden, eine Narbenhypertrophie sel-ten. Bei berklebung der Wunde durch das abgetrennte seitliche Klebeteil einesFlies-Pflasters wird eine Blutstillung in der Regel entbehrlich (Abb. 6). Inner-halb weniger Minuten kommt es dadurch zum Blutungsstillstand. Bei starkerBlutung ist eine Koagulation mit bipolarer Blutstillung oder Policresulen(Albotyl) mglich.

Exzisionstechnik20

A

B AB

Abb. 5. Shave- bzw. Horizontalexzision.A: An einer Hautfalte durch Fingerdruck.B: Durch Anheben mit einer Nadel.

Abb. 6. Wundstrips aus der Klebeflchevon Fliespflastern.A: Zum Schutz von Nhten.B: Fr Wunden: Schutz und Blutstillung.

Die Horizontalexzision ist biologisch mit der CO2-Laserablation vergleich-bar. Letztere lsst keine histologische Untersuchung zu. Melanome verbergensich auch hinter harmlos erscheinenden Hautvernderungen. Wegen der feh-lenden Verbrennung im Korium ist die Wundheilung nach Shave-Exzision bes-ser als nach CO2-Laserablation.

Die Shave-Exzision ist besonders effektiv bei oberflchlichen Vernderun-gen wie solaren Keratosen, superfiziellen Basalzellkarzinomen, M. Bowen etc.Bei Verdacht auf Lentigo maligna ist die breitere Shave-Exzision aussagekrf-tiger als eine Stanzbiopsie. An Stellen mit Verdacht auf Tiefeninvasion mussaber tiefer geschnitten werden oder vorher eine 4 mm Stanze erfolgen, dasonst eine Diagnose mit Dickenbestimmung des Tumors erschwert oderunmglich wird. Eine Sekundrheilung ist dann trotzdem mglich. Das giltauch bei anderen Prkanzerosen.

Auch bei kleinen Nvi ist die Horizontalexzision sehr effektiv. Manche Com-poundnvi reichen allerdings ins tiefe Korium bzw. die Haaranlagen hinab.Deshalb treten Rezidive etwa dreimal hufiger auf, als nach konventionellerExzision (brigens auch nach Laserablation, die bei Nvi aus forensischenGrnden obsolet ist). Nur ein kleiner Teil der histologisch bis an den Abset-zungsrand reichenden Nvi rezidivieren. Die Nvusrezidive knnen histolo-gisch wie Melanome (Pseudomelanome) aussehen. Die Entfernung dieser Re-zidive mit einer meist kleinen nochmaligen Shave-Exzision oder ggf. auchStanze kann spteren Unsicherheiten vorbeugen.

Probebiopsie und Shave-Exzision (Horizontalexzision) 21

Die Horizontalexzision eignet sich ebenfalls fr kleine maligne epithelialeHauttumoren im Gesicht z.B. auch mit der 7 mm Stiefelkrette. Die kompletteDarstellung der Schnittrnder ist prinzipiell mglich (siehe 3-D Histologie,S. 47).

Exzisionen

Bei greren Hautvernderungen wird der natrlichen Form entlang exzidiert bei Verdacht auf Malignitt mit entsprechendem Exzisionsabstand undentsprechender Schnitttiefe. Richtlinien fr die Exzision unterschiedlicherbenigner und maligner Hauttumoren finden Sie unter Operationsplanungauf Seite 41.

Die beliebte primre Spindelexzision legt die Richtung des Verschlussesunntig fest. Sie ist nur bei kleinen Exzisionen sinnvoll. Nach der Mobilisie-rung der Wundrnder kann sich nmlich die Richtung des Defektverschlussesnoch verndern, denn sie richtet sich nach der geringsten Spannung und Ver-ziehung. Zudem sind die Narben bei Spindelexzision fast immer lnger alsntig. Die nachtrglich entfernten Dogears sind meist viel krzer als die ge-plante Spindel (siehe Defektverschluss, Dehnungsplastik, Seite 53).

Die erwnschte Eversion des Wundrandes wird erleichtert durch einenHautschnitt im 3045 Winkel schrg zur Oberflche. Die Epidermisoberflcheist damit lnger als das untere Korium (siehe Abb. 13C). Glatte Schnitte sindVoraussetzung fr eine gute Narbenbildung.

Eine nachfolgende 3D-Histologie (siehe Seite 47) erfordert vor der Exzision ei-ne Markierung bei 12 Uhr durch deutlichen Einschnitt oder Faden. Damitkann der Histopathologe bei tumorpositiven Randschnitten deren topogra-fische Lage feststellen und mitteilen.

Exzisionstechnik22

Vorgehen bei der Naht

Man unterscheidet Nhte unter Spannung bei Defekten und Nhte ohne Span-nung bei Inzisionen. Bei einer Spannung auf den Wundrndern ist es ratsam,immer die erste Naht in der Mitte durchzufhren. Nach der zentralen Naht istder Defekt bereits berbrckt. Dadurch sind wesentlich weniger Nhte erfor-derlich, als wenn man in den Wundecken beginnt (Zeitersparnis!). Die Entlas-tung der Wundrnder durch eine zentrale Naht neutralisiert die Spannung aufdem Wundrand und verbessert damit die Narbe. Oft ist dadurch eine Hautlap-penplastik oder ein Transplantat vermeidbar. Diese Zugentlastung macht nurmit intrakutanen Einzelknopfnhten Sinn (siehe intrakutane Naht- und Kno-tentechniken, Seite 26).

Konventionelle Techniken

Einzelknopfnaht

Das oft bliche flache Einstechen weit vom Wundrand entfernt fhrt zu hss-lichen Quernarben und zum Einstlpen der Wundrnder.

Bei richtiger Durchfhrung drfen die Finger nicht in den Nadelhaltersenverbleiben, sonst ist der wichtige evertierende Nadeleinstich nicht durchfhr-bar (Abb. 7). Der Nadelhalter darf also nur hinter dem Schloss gehalten wer-den. Die Stichrichtung fhrt schrg nach auen vom Wundrand weg in dieTiefe und kommt wieder nah am Wundrand zurck (Abb. 7B).

Nahttechnik

Dadurch resultiert an der Oberflche ein oberer kurzer querer Fadenlauf. Inder Tiefe wird zur guten Verankerung viel Korium erfasst. Der Wundrand wirddurch diese Stichrichtung evertiert. Damit sind bereits mit der konventionellenEinzelknopfnaht sehr gute Narbenergebnisse zu erzielen.

Verdoppelte Einzelknopfnaht (Flaschenzugnaht)

Die Verdoppelung der Einzelknopfnaht (Abb. 8) ergibt einen Flaschenzugef-fekt. Dieser ist bei Wundrndern unter Spannung, insbesondere am Skalp, einewertvolle Hilfe.

Nahttechnik24

Abb. 7. Einzelknopfnaht.A: Greifen die Finger wie blich

durch die sen des Nadelhalters,wird sie zwangslufig schssel-frmig. Hssliche Quernarbenund Einstlpung sind die Folge.

B: Nur wenn man den Nadelhalterhinter dem Schloss hlt, kanndie Stichrichtung richtig (wenigEpidermis, viel Korium) aus-gefhrt werden.

A

B

Rckstichnaht

Auch bei der Rckstichnaht sollten Ein- und Ausstiche nah am Wundrand zu-sammengelegt werden. Diese kleine Modifikation vermeidet die blichen hss-lichen Quernarben (Abb. 9). Beim Fadenzug durchtrennt man von auen denvertikalen Fadenteil unterhalb des Knotens mit einer Klinge.

Konventionelle Techniken 25

Abb. 8. Verdoppelung der Einzelknopf-naht.A: Einzelknopfnaht.B: Verdoppelung mit einer unter dem

Korium liegenden berkreuzung desFadenlaufes. Flaschenzugeffekt, sehrgnstig am Skalp (Zahlen =Stichfolge).

A

B

Abb. 9. Rckstichnaht.A: blicherweise resultieren hssliche

Quernarben.B: Die Regel wenig Epidermis viel Korium

fhrt zu deutlich besseren Ergebnissen.

A

B

Matratzennaht

Diese Naht hat eine breite Verankerung und einen evertierenden Effekt auf denWundrand. Sie ist bei hohen Spannungen von Vorteil (Abb. 10).

Intrakutane Nahttechniken

Vertikale Intrakutannaht mit resorbierbarem Nahtmaterial

Die vertikale Intrakutannaht ist relativ leicht durchzufhren. Sie entsprichteiner Einzelknopfnaht, die auf dem Kopf steht. Als Naht unter Spannung, diebei Hautdefekten hufig auftritt, besitzt sie zwei Nachteile: Sie ist erstens nurschwach im Korium verankert und adaptiert zweitens nur wenig Wundrand.Auerdem strt der obere Fadenlauf beim Knoten (Abb. 11). Die von E. Hanekevorgeschlagene Verdoppelung dieser vertikalen Einzelknopfnaht entsprichteiner intrakutanen Flaschenzugnaht (Abb. 12). Der Vorteil dieser Naht ist einebreite Verankerung im Korium. Abbildung 13 zeigt in der oberen Reihe die ver-tikalen intrakutanen Einzelknopfnhte von oben gesehen und in der unterenReihe die nun zu besprechende Schmetterlings- und Achternaht.

Nahttechnik26

Abb. 10. Matratzennaht.Sie ist breit verankert, den Wundrandevertierend.

Intrakutane Nahttechniken 27

Abb. 11. Schema der vertikalen Intra-kutannaht.Der Knoten liegt unter dem Korium.

Abb. 12. Verdoppelung der vertikalenIntrakutannaht.A: Vertikale Einzelknopfnaht.B: In Serie verdoppelt, ergibt sie die

Flaschenzugnaht (Zahlen=Stichfolge).

A

B

Abb. 13. Nhte von oben dargestellt.A: Vertikale intrakutane Einzelknopfnaht.B: Flaschenzugnaht.C: Schmetterlingsnaht (siehe Seite 28 f).D: und Achternaht (siehe auch Abb. 14

und 21).

A B

C D

Schmetterlingsnaht

Diese vom Autor entwickelte Naht entspricht einer intrakutanen Matratzennaht(siehe Abb. 10), deren Knoten unter dem Korium zu liegen kommt. Der Aus-druck Schmetterlingsnaht verdeutlicht die grafische Form der Naht und istgeflliger als intrakutane Matratzennaht. Sie ist mit der gesamten Nadellngefest im Korium verankert und ermglicht eine breite Adaption des Wundran-des.

Die Schmetterlingsnaht liegt schrg im Korium und hat dadurch drei Di-mensionen (Abb. 14). An die drei Dimensionen mssen Sie sich gewhnen.

Geometrie und Bewegungsablauf der Schmetterlingsnaht

1. Vernderte Schnitttechnik bei der Exzision: Schrge Schnittfhrung bei der Exzision durch Kippen des Skalpells weg

vom Schnitt ca. 3045. Oberes Korium ist lnger als unteres (siehe Ex-zisionen, Seite 22). Ausnahme sind Schnitte von Lappenplastiken (s.Abb. 14C).

Nahttechnik28

2. Einspannen der Nadel im Nadelhalter: Die Nadel an der Spitze des Nadelhalters in einer 90 Ebene einspannen,

ganz am Ende der Nadel. Nur die Verbindungsstelle von Nadel und Fadenfrei lassen.

Den Nadelhalter wie ein Kugelschreiber oder Schraubendreher bentzen.Nicht die Finger in den sen lassen. Am besten geeignet ist der butter-fly Nadelhalter.

Schmetterlingsnaht 29

A

B

C

D

Abb. 14. Geometrie der Schmetterlingsnaht:A: Sie liegt dreidimensional im Korium. Sie entspricht einer intrakutanen Matratzennaht (siehe Abb. 10).B: Ansicht von oben wie Abb. 13C.C: Wichtig, dass der Ein- und auch der Ausstich weit lateral von der Koriumkante des Defektes liegt.

Damit wird der Knoten unter dem Korium platziert.D: Eine schrg geschnittene Wundkante (C) erleichtert die Eversion des Wundrandes.

3. Ausfhrung der Schmetterlingsnaht: Den Nadelhalter von oben projiziert im rechten Winkel zum Wundrand

halten (horizontaler Winkel) (Abb. 15). Den Nadelhalter dabei ca. 30 bis 70 von der Hautoberflche anheben

(vertikaler Winkel). Die Nadelspitze in der vorgegebenen Ebene im Abstand von mind. 2 mm,

wo mglich mehr, neben der Wundkante einstechen (siehe Abb. 14A, C).Dies ist sehr wichtig, um sptere Knotendurchtritte zu minimieren.

Den Nadelhalter nun auf dem Kreisbogen, den der Nadeldurchmesservorgibt, drehen, ohne nderung seiner Achse (Dreh-Schiebebewegungwie die Hand an einem Lenkrad) (Abb. 16).

Nahttechnik30

Abb. 15. Drei Dimensionen der Naht mit der spe-ziellen Stellung des Nadelhalters. Es resultiert einhorizontaler und ein vertikaler Winkel.A: Er wird im rechten Winkel zum Wundrand auf

die Hautoberflche projiziert (horizontaler Win-kel) gehalten und

B: ca. 3070 Grad ber die Hautoberflche ange-hoben (vertikaler Winkel) (grner Pfeil: Dreh-Schiebebewegung).

Abb. 16. Dreh-Schiebebewegung:Sie fhrt die Nadel wie von selbst vom unterenKorium in einem Kreisbogen knapp an die Haut-oberflche und zurck an die Koriumunterkante.Sie muss dabei ganz am Ende gefasst sein unddie Nadelebene unbedingt einen rechten Winkelzur Nadelhalterachse aufweisen.

90 C

A

B

Nach Ausfhrung der Dreh-Schiebebewegung tritt die Nadelspitze unter-halb des Koriums oder an der unteren Koriumkante aus. Erst nach demAustritt den Nadelhalter kippen, um dann die Nadelspitze mit der AdsonPinzette quer zur Spitze zu fassen und herauszudrehen (Abb. 17).

Auf der gegenberliegenden Wundrandseite die Nadelfhrung sym-metrisch ausfhren. Sehr wichtig ist wiederum ein Ausstich der Nadelim Abstand von mindestens 2 mm ab der Wundkante nach innen. Diesist durch einen Schwenk des Nadelhalters in Richtung des geplanten Kno-tens erreichbar (Abb. 18). Damit wird der Knoten unter dem Korium ver-ankert. Dies wirkt einem Knotendurchtritt nach oben entgegen.

Schmetterlingsnaht 31

Abb. 17. Kippen des Nadelhalters:Dies erfolgt erst, wenn die Nadel vollstndigeingedreht ist, um die Nadelspitze mit der Ad-son-Pinzette zu greifen. Die Nadel wird mittelseiner Dreh-Ziehbewegung herausgedreht.

Abb. 18. Gegenseite:Sie wird in gleicher Weise ausgefhrt. Der Nadel-austritt muss allerdings etwas innerhalb vom un-teren Wundrand erfolgen. Das wird erreicht, in-dem der horizontale 90 Winkel zum Wundrandin Richtung Knoten verkleinert wird, von PositionA nach B.

Knoten

Danach erfolgt das Knoten. Ein erster Doppelknoten und 3 weitere einfacheKnoten im Wechsel. Fadenenden kurz abschneiden. Zur Adaption und zumSchutz des Wundrandes sind quer gelegte Strips ratsam (siehe Knoten unterSpannung, Seite 35 ff.).

Durch den Fadenlauf der Schmetterlingsnaht ergibt sich ein vorteilhafterevertierender Effekt auf den Wundrand. Ein Auseinanderklaffen des oberenWundrandes ist mit Wundstrips zu beheben. Die Evertierung bedeutet aberauch eine Vorspannung der Wundrnder. Die Haut, die ber das Hautniveauherausragt, ist sozusagen gewnschter berschuss und wirkt einer eingezoge-nen Narbe oder Narbendehiszenz entgegen. Die Oberflche glttet sich immer.Allerdings sieht diese Vorspannung mit den aufgeworfenen Wundrndern zu-nchst unsthetisch aus. Dies sollte der Operateur dem Patienten erklren.

Die breite Adaption erfordert weniger Nhte, was die OP-Zeit verkrzt.Auerdem ist sie so gut verankert, dass mehr Spannung auf den Wundrn-

dern berbrckt werden kann, ohne dass es verstrkt zur Narbendehiszenzfhrt.

Nahttechnik32

Bei kleinen Defekten gengt oft eine zentrale Schmetterlingsnaht (oder Achter-naht s.u.) und zustzliche Klebestrips (Abb. 19), je nach Lnge wenige Nhtemehr. Eine Naht, die einen bergang darstellt zwischen vertikaler Naht undder Schmetterlingsnaht, ist die schrge, intrakutane Naht (Abb. 20).

Die Achternaht (Abb. 21) ist eine vorteilhafte und effiziente Variation derSchmetterlingsnaht durch die achterfrmige Verdoppelung. Man kann sie auchals kurze intrakutane Horizontalnaht interpretieren. Der Vorteil dieser Naht istdie noch breitere Verankerung. Bei kleineren Defekten spart das Zeit, da mannur einmal knoten muss (Abb. 22). Der sich ergebende Flaschenzugeffekt istgnstig bei Wundrndern mit starker Spannung.

Schmetterlingsnaht 33

Abb. 19. Fertiggestellte Naht:Sie zeigt die Dreidimensionalitt eineshalb geffneten Schmetterlings. ber dieWundrnder sind Strips geklebt.

Abb. 20. Schrge Ausfhrung derSchmetterlingsnaht:A: Der Knoten liegt breit unter dem Ko-

rium, der gegenberliegende Faden-lauf knapp unter der Epidermis, hn-lich wie bei der vertikalen Naht aberversetzt.

B: Dies fhrt zu einer guten Adaptionan der oberen Wundkante.

A B

Nahttechnik34

Abb. 21. Schematische Darstellung der Achternaht entsprechend Abb. 14.A: Sie liegt dreidimensional im Korium.B: Ansicht von oben: Fadenlauf auseinandergezogen bei geringer Spannung. Nicht zu fest knoten!C: Fadenlauf ineinandergeschoben entsprechend eines Flaschenzuges bei hoher Spannung.D: Wichtig sind der Ein- und auch der Ausstich weit lateral von der Koriumkante des Defektes. Da-

mit wird der Knoten unter dem Korium platziert. Eine schrg geschnittene Wundkante erleichtertdie Eversion des Wundrandes.

Abb. 22. Fertiggestellte Achternaht.Die Abbildung veranschaulicht die Achternaht mit Strips(siehe auch Abb. 19).

A

B C

D

Knoten unter Spannung

Einige Kniffe erleichtern das Knoten unter Spannung: Bei starker Spannungmuss der erste Doppelknoten zunchst durch Pumpen so weit angezogenwerden, dass die Wundrnder dicht adaptiert sind. Pumpen bedeutet lang-sames Hochziehen des Knotens mit den Fadenenden und rasches Nachziehennach unten (Abb. 23). Damit der erste Doppelknoten nicht wieder aufspringt,muss immer einer der beiden Fadenenden des Knotens unter Spannung gehal-ten werden. Erst nach der nchsten Schlinge wird der Knoten zugfest.

Knoten unter Spannung 35

A B C

Abb. 23. Knoten spannen:A: Anziehen des Knotens wie blich.B: Langsames Hochziehen des Knotens mit weiterer Annherung der Wundrnder.C: Danach sehr rasches impulsartiges Nachziehen nach unten. Bewegung mehrfach wiederholen

(Pumpbewegung).

Die folgenden 6 Abbildungen (Abb. 24) verdeutlichen das Knoten unterSpannung durch den wechselseitigen Zug an je einem Fadenende des erstenDoppelknotens. Damit der Knoten Zeit hat, sich nach der vernderten Zu-grichtung anzupassen, muss die Umbelastung langsam erfolgen.

Durch die hohe Spannung ergibt sich ein so genannter Raffeffekt auf dieSchmetterlings- und insbesondere auf die Achternaht. Sie hat keinerlei nachtei-ligen Folgen.

Nahttechnik36

A B

Abb. 24. Knoten unter Spannung (6 Schritte):A: Nach dem Festziehen des ersten Doppelknotens ca. 10 cm Faden mit Daumen und Zeigefinger

unter Spannung halten.B: Unter Spannung um den Nadelhalter herum mit diesem Fadenstck eine Schlaufe bilden.C: Danach den Faden nahe am Wundrand ein zweites Mal mit Daumen und Zeigefinger greifen.D: Wenn beide Fadenanteile fest gehalten sind, Nadelhalter in der Schlaufe locker lassen und mit

ihm das Fadenendstck ganz auen fassen und durch die Schlaufe ziehen.E: Nun das gefasste Fadenende mit dem Nadelhalter unter Spannung setzen. Knoten ggf. nochmals

nachziehen.F: Zum Schluss den Zug nur noch allein am Fadenende aufrecht erhalten und die nun locker gelas-

sene Schlaufe zum Knoten anziehen.

C

D E F

Nahtkombinationen

Diese zentrale intrakutane Einzelknopfnaht kann mit weiteren Schmetterlings-nhten oder auch schrg liegenden Schmetterlingsnhten bis zum vollstndi-gen Verschluss ergnzt werden. Die Knoten sollen vom Zentrum weg gesetztwerden. Zustzlich kann man diese intrakutanen Nhte mit sehr oberflchli-chen und knapp gestochenen konventionellen Einzelknopfnhten kombinieren(Abb. 25). Diese Technik lst im Gesicht die strichfrmige Narbe auf. AnRumpf und Extremitten ergeben sich dadurch keine Vorteile.

Nahtkombinationen 37

Abb. 25. Verschluss durch zentral entlastende Naht (grn) und weitere Schmetterlingsnhte.A: Die dezentralen Nhte werden nach auen, weg vom Zentrum geknotet.B: Der zum Zentrum gerichtete Fadenlauf kann sehr oberflchlich liegen (schrger Schmetterling).C: Die Kombination mit sehr feinen (6-0, 7-0) oberflchlichen monofilen Einzelknopfnhten ist

mglich. Dies kann im Gesicht zu einer Verwischung der Narbe fhren.

A B C

Die Kombination mit einer fortlaufenden absorbierbaren Naht ist ebenfallsmglich, da die zentrale Spannung bei Defekten entlastet wurde (Abb. 26). Da-bei beginnt und endet die fortlaufende Naht mit einer schrg liegendenSchmetterlingsnaht. Am Ende wird der Faden mit sich selbst verknotet. Inden mittleren Abschnitten der intrakutanen fortlaufenden Naht kann man-derfrmig sehr eng genht werden, um eine Restspannung am Wundrand aus-zugleichen. Ebenfalls finden andere fortlaufende Nahttechniken Verwendung.Immer ist Voraussetzung eine vorher durchgefhrte Zugentlastung am Defekt-rand mit der Schmetterlings- oder Achternaht. Nur so kann die Zusatznaht re-lativ locker erfolgen, was deutliche Quernarben eher vermeidet. Zudem darfdas oberflchliche Nahtmaterial frher entfernt werden, da es nicht unterSpannung steht.

Nahttechnik38

Abb. 26. Kombinationen mit der zentralen zugentlastenden Naht (grn).A: Mit fortlaufender intrakutaner Naht.B: Mit fortlaufender extrakutaner, geschlungener Naht.C: Mit berwendlicher Naht.

A B C

Nahtkombinationen 39

Unerwnschte Begleiterscheinungen

Es gibt unerwnschte Nebeneffekte wie bei allen Techniken auch, die Sie ken-nen mssen. Dies sind der Knotendurchtritt in der Narbe und die lange Per-sistenz des tastbaren Knotens, bedingt durch die lange Absorptionszeit des Po-lydioxanons. Beide Begleiteffekte treten unabhngig von richtig durchgefhr-ter intrakutaner Nahttechnik auf. Deshalb sind intrakutane Nhte im Hand-und Fussbereich mit Vorsicht zu benutzen. Die tastbaren Kntchen verschwin-den immer von selbst, allerdings manchmal erst nach Monaten. Ein durchtre-tender Faden kann mit einer feinen Pinzette (z.B. Adson-Pinzette) gefasst undeiner 11er Skalpellklinge oder Schere abgeschnitten werden. In der Regel heiltdie kleine Wunde folgenlos ab, da der Knoten immer in der Narbe austritt. Dasschneller absorbierbare Monocryl zeigte bei Nhten unter Spannung mehrDehiszenzen.

Die individuelle Neigung zu hypertrophen Narben und Keloiden wird eherpositiv beeinflusst, weil die Reizwirkung auf der Oberflche gering ist. Wie beiallen anderen Nahttechniken kommen Wund- und Narbendehiszenzen vor,jedoch viel seltener.

Vor- und Nachteile der Schmetterlings- und Achternaht

Vorteile

Breite Verankerung, weniger Nhte

berbrckung hoher Wundspannung

Vorspannung mit weniger Narbendehiszenz

Nachteile

Anfangs aufgeworfene Wundrnder, die wegen Vorspannung erwnschtsind, vorbergehend unsthetisch aussehen, doch komplett zurckgehen

Gutartige Hautvernderungen

Gutartige Hautvernderungen werden in der Regel ohne oder mit sehr gerin-gem Exzisionsabstand an deren Rand entlang exzidiert. In der Tiefe erfolgt derSchnitt je nach Entitt mit der betroffenen Hautschicht ggf. auch Muskulatur.Bei flach gebauten Hautvernderungen bis ca. 8 mm Durchmesser, u. a. beiJunktions- oder Compoundnvi, ist eine Shave- oder Horizontalexzision mitReepithelialisierung aus den Hautanhangsgebilden meist besser (siehe Shave-Exzisionen, Seite 19). Eine flache Exzision an Dermis-Subkutisgrenze bei Ve-rnderungen, die nur das Korium betreffen, bietet eine gnstige Voraussetzungfr eine Sekundrheilung, falls diese erwnscht ist.

Bei groen Nvi in ungnstiger Lokalisation erfolgen serielle Teilexzisionenin mehreren Sitzungen, wenn nicht spezielle Defektdeckungsverfahren (Lap-penplastik, Hauttransplantat oder Expander) gnstiger zum Ziel fhren. DieAchternaht erlaubt dabei wiederum sehr viel ausgedehntere Teilexzisionenals blich. Sie kann eine Spannung auf den Wundrndern je nach Hautdickebis zu 2 kg gefahrlos berbrcken. Die durch die Naht erzeugte starke Span-nung wirkt wie ein Expander auf die seitliche gesunde Haut. Dies auch anArealen, an denen ein Expander nicht implantierbar ist. Die Zugrichtung mussnicht unbedingt den Spaltlinien entsprechen, sondern der Form des Nvus undder Richtung in der sich die Haut am besten dehnen lsst (siehe Dehnungs-plastik, Seite 53). Die Teilexzisionen erfolgen bei mittelgroen Nvi von zentralnach peripher (nicht primr am Rand). Die Nhte sollten weit vom Wundrand

Operationsplanung

entfernt nahe zum Rand des Nvus platziert werden. Manchmal sind zustzlichnoch wundrandnahe Nhte ntig.

Wegen der bindegewebsschwachen Nvushaut mssen die intrakutanenNhte im Nvus oft breit durchgreifend eingebracht werden. Damit wird dieSpannung auf die gesunde Haut erhht. Man dehnt vorwiegend diese und nichtden verbliebenen Nvus. Die Nhte verbleiben bis zur nchsten Exzision. BeiRiesennvi sollte man die Verkleinerung an den Rndern beginnen, jedochzum Gesunden einen Streifen Nvus belassen um nicht gesunde Haut mit Nar-ben zu belasten (Abb. 27). Auch bei Oprationen in Allgemeinansthesie solltebei Kindern zustzlich eine Auto-TLA erfolgen. Das minimiert die Blutung unddie postoperativen Schmerzen.

Operationsplanung42

A B C D E F

Abb. 27. Achternhte berbrcken erhebliche Spannungen auf den Wundrndern.A: Bei Serienexzisionen von Nvi haben sie Expandereffekt.B, C: Man sollte sie entfernt vom Wundrand durchgreifend verankern und mglichst die gesunde

Haut dehnen. Nur bei Bedarf am Wundrand eine zweite Nahtreihe.D, E, F: Zweite Exzisionsserie wie A, B, C.Verbleibende Reste knnen durch weitere Exzisionen ggf. auch mit Hilfe von Expandern oder Trans-plantaten komplett entfernt werden.

Im Suglingsalter ist der Nvus kleiner und die Haut um ein Vielfachesdehnbarer. Deshalb erleichtert bei kongenitalen Nvi die Frhtherapie abdem 3.6. Lebensmonat die Entfernung. Die intrakutanen Nhte mssen nichtentfernt werden, eine Erleichterung fr das Kind.

Entzndliche Hautvernderungen

Abszesse, Acne inversa, Sinus pilonidalis, Ulzera unterschiedlicher Genese u.a.sind in der Hautchirurgie zu behandeln. Auer bei akuten Abszessen erfolgt Inder Regel eine Exzision klinisch im Gesunden, bei Ulzera zusammen mit derschlecht durchbluteten periulzersen Fibrose, wenn sie vorhanden ist. Je nachGre des Eingriffes kann er in Auto-TLA erfolgen. Bei der Acne inversa zei-gen sich oft berraschend ausgedehnte Fisteln, die beim Infundieren der Auto-TLA bercksichtigt werden mssen. Der Adrenalinzusatz vermindert die intra-operative Blutung und verbessert die bersicht, weshalb wir auch bei Allge-meinansthesie zustzliche Auto-TLA anwenden.

Prkanzerosen

Prkanzerosen an der Haut sind mit Ausnahme immunsupprimierter Patientennicht so gefhrlich wie manchmal dargestellt wird, da man sie gut beobachtenund rechtzeitig intervenieren kann. Selbst der bergang zum Plattenepithelkar-zinom ist harmlos, da ein solches bis 2 mm Dicke praktisch nicht metastasiert.

Bei Prkanzerosen bedeutet die konventionelle Exzision eine bertherapie.Die Shave-Exzision dagegen ist bei umschriebener solarer Keratose oder Mor-bus Bowen eine sehr effiziente Therapieoption. Die histologische Untersu-chung ist besser mglich als bei einem Abradat. Die Shave-Exzision von Pr-kanzerosen ist in idealer Weise ein diagnostischer Eingriff mit therapeuti-schem Ziel in einer Sitzung. Bei der Lentigo maligna gengt eine Shave-Exzi-sion nicht wegen der Invasion entlang der Hautanhangsgebilde in die Tiefe.Mindestens das Korium muss zur Rezidivprophylaxe exzidiert werden.

Prkanzerosen 43

Malignome

Melanom

Eine Inzisionsbiopsie oder Exzisionsbiopsie pro diagnosi ist mit kleinem Si-cherheitsabstand mglich. Eine kleine Narbe knnte bei eventuell durchzuf-hrender Sentinel-Lymphknoten-Biopsie die Lymphabstromszintigraphie ziel-genauer ermglichen. Bei klinisch sicherer Diagnose kann ein Abstand von10 mm unntige Nachoperationen vermeiden. Bei gesicherter Diagnose, er-folgt dann die Nachexzision mit insgesamt 10 oder 20 mm Sicherheitsabstand(SHA) je nach Tumordicke (TD). Im Gesicht sind Exzisionsabstnde von20 mm hufig nicht realisierbar, nach unserer Erfahrung ohne Nachteil frden Patienten. Beim Lentigo maligna-Melanom und akral lentiginsen Mela-nom gengt ein kleiner Sicherheitsabstand (ca. 35 mm) und der Nachweis tu-morfreier Schnittrnder mittels 3D-Histologie (siehe 3D-Histologie, Seite 47).Beim desmoplastischen Melanom knnen die teils weitlufigen und tief rei-chenden kontinuierlich wachsenden subklinischen Anteile mit Immunhistolo-gie nachgewiesen werden. Allerdings sind peripher die Auslufer oft so feinst-rangig, dass sie bersehen werden oder nicht nachweisbar sind, so dass eineSicherheitsnachresektion ber die R0-Resektion hinaus erfolgen muss.

Plattenepithelkarzinom

Metastasierungen sind eher selten. Bei einer Dicke bis 2 mm treten praktischkeine auf, bei einer Dicke von 2 bis 6 mm betrgt die Metastasierungsratenur 4% und ab 6 mm liegt die Rate bei ca. 20%. In letzteren Fllen ist eineSentinel-Lymphknoten-Biopsie zu erwgen. Primre Exzisionsabstnde von24 mm reichen aus. An unproblematischer Stelle sind grere Abstnde rat-sam. Damit vermeidet man zu hufige Nachoperationen. Entsprechend demklinischen Aspekt des Tumors (Verschieblichkeit, Sonografie etc.) werden auchtiefere Strukturen wie Knorpel oder Muskulatur schon bei der Erstexzision mitentfernt. Eine 3D-Histologie (siehe 3D-Histologie, Seite 47) ist bei kleinen Ex-zisionsabstnden immer notwendig. Insbesondere beim desmoplastischen Typ

Operationsplanung44

des Plattenepithelkarzinoms. Allerdings sind peripher die Auslufer oft sofeinstrangig, dass sie bersehen werden oder nicht nachweisbar sind, so dasseine Sicherheitsnachresektion ber die R0-Resektion hinaus erfolgen sollte.Bei kleinen Tumoren knnen enge Stufenschnitte nach der Brotlaibtechnikausreichen.

Basalzellkarzinom

Im Kopf-Halsbereich soll Haut geschont werden, um bessere sthetische Er-gebnisse zu erzielen. Oft ist eine orientierende Erstexzision mit einem minima-len Sicherheitsabstand von 12 mm in Kombination mit einer 3-D-Histologie(siehe 3D-Histologie, Seite 47) sinnvoll. Mehr Sicherheitsabstand erhht dieWahrscheinlichkeit der vollstndigen Entfernung schon beim ersten Operati-onsschritt und vermindert die Anzahl der Nachoperationen. Kleine Basalzell-karzinome (

3D-Histologie ist die komplette histologische Beurteilung der dreidimensiona-len Exzidatschnittrnder mit topografischer Markierung. Eine Liste der Indi-kationen fr die 3D-Histologie zeigt Tabelle 3.

Viele Hauttumoren bilden irregulre subklinische mikroskopisch feine Aus-lufer aus, sowohl horizontal als auch vertikal (Abb. 28).Sie sind prtherapeutisch auch mit modernen bildgebenden Verfahren nichterkennbar. Die horizontale Ausdehnung nach lateral hngt ab vom histologi-schen Typ. Der fibrosierende und desmoplastische Tumortyp infiltriert aus-gedehnter. Rezidive haben oft eine ungeahnte Ausdehnung!In der Abbildung 29 ist die statistische subklinische Ausdehnung fr primreBasalzellkarzinome dargestellt.

3D-Histologie

Tabelle 3. Indikationen fr 3D-Histologie

Basalzellkarzinome, insbesondere in Risikolokalisationen (zentrofazial und periokulrund periaurikulr), bei Invasion tiefer Strukturen und immer bei Rezidiven

Plattenepithelkarzinome Lentigo maligna und Lentigo maligna Melanom Akral lentiginses Melanom Desmoplastisches Melanom Dermatofibrosarcoma protuberans Merkelzellkarzinom Mikrozystisches Adnexkarzinom Extramammrer Morbus Paget Morbus Bowen (perianal-genital)

3D-Histologie48

Abb. 28. Muster der Ausbreitung von Basalzellkarzinomen.Statistische Hufigkeit nach lateral und zur Tiefe.

Abb. 29. Wahrscheinlichkeit Tumoranteile am Rand anzutreffen in Abhngigkeit vom Resektions-abstand und der Tumorgre (n=1757).

Die Tiefeninfiltration ist beim Plattenepithelkarzinom ausgeprgter als beimBasalzellkarzinom. Eine horizontale netzartig zusammenhngende subkli-nische Infiltration Level 1 ist bei der Lentigo maligna bzw. dem Lentigo mali-gna Melanom und dem akral lentiginsen Melanom vorhanden. SSM und NMbreiten sich diskontinuierlich aus. Das desmoplastische Melanom weist eben-falls eine kontinuierliche Infiltration auf, allerdings mehr in tiefere Hautstruk-turen.

Zurckgelassene Tumoranteile fhren in einem hohen Prozentsatz zu Rezi-diven, manchmal mit schweren Folgen. Die 3D-Histologie kann in Problemlo-kalisationen (Kopf und distale Extremitten) eine komplette Resektion (R0-Re-sektion) mit hoher Sensitivitt histologisch sichern. Bei malignen Hauttumo-ren darf nie aus Grnden der Defektdeckung ein Kompromiss in der Radika-litt eingegangen werden! Wenn an topographisch richtiger Stelle solangenachoperiert wird, bis tumorfreie Schnittrnder vorliegen, betrgt die Rezidiv-rate z.B. bei primren Basalzellkarzinomen unter 1%.

Fr die Durchfhrung der 3D-Histologie gibt es unterschiedliche Verfahren.Entscheidend ist die komplette Darstellung der Exzisatrnder. Weiterhin soll-ten gegenber den konventionellen Stufenschnitten nicht mehr histologischeSchnitte zur Beurteilung anfallen. Es gengt am Exzidat eine Markierung oderein tiefer Einschnitt bei 12 Uhr. Von dort aus werden ca. 2 mm breite Rand-streifen abgetrennt und nach festgelegter Regel mit der Auenseite plan nachunten in eine Kassette der histologischen Routineaufarbeitung eingelegt. DieRandstreifen und die Unterseite sind entweder getrennt (Tortentechnik) oderwenn es kleine Prparate sind auch in einer Kassette (Muffintechnik) unter-zubringen. Von der Auenseite der Randanteile weren dann im Routineverfah-ren histologische Schnitte hergestellt. Die Aufarbeitung des Exzisates kann derOperateur selbst noch am OP-Tisch in 1 bis 3 Minuten entsprechend der An-leitung in den Abbildungen durchfhren (Abb. 30). Bei kleinen Tumoren ist esmanchmal besser, diese zuerst getrennt an der Tumorgrenze herauszuschnei-den und danach erst Rnder und Basis (La galette Verfahren). Diese Vorarbeitmit einer Zeichnung auf der Anforderung (siehe Anforderung 3D-Histologie,Seite 47) trgt dazu bei, dass der Untersucher gut informiert ist und der Ope-

3D-Histologie 49

rateur den Befund des Histopathologen richtig interpretieren kann. Die Kas-setten knnen in Formalinlsung versandt werden. Bei Schnellfixierung sinddie Ergebnisse in 20 Stunden verfgbar, mit Postversand entsprechend lnger.Wichtig ist gut prpariertes Tumormaterial, das der Pathologe exakt befundenkann. Bei der Befundbermittlung hat sich die Angabe von Tumor-positiven

3D-Histologie50

A B

C

Abb. 30. Komplette Darstellung des dreidimensionalen Schnittrandes.A: Tortentechnik.B: Muffintechnik.C: Aufarbeitung eines groen Exzidates.

Arealen mit Hilfe von Uhrzeiten sehr bewhrt. Mittels dieser Kommunikati-on zwischen Operateur und Histopathologe kann das Verfahren ohne langesTraining sofort verwirklicht werden (siehe Formular im Anhang S. 93, 94).

Bei richtiger Operationsplanung (mit angepasstem, nicht zu knappem Sicher-heitsabstand) muss nur in 20 bis 25% aller Flle nachoperiert werden. Bei am-bulanten Operationen kleiner Tumoren kann durch Sekundrheilung oft einsehr gutes Ergebnis erzielt werden. Nicht optimale Narben lassen sich sptermeist mit geringerem Aufwand korrigieren, als er bei primrer Defektdeckungntig gewesen wre. Wenn eine komplexe Hautlappenplastik zum Verschlussgeplant ist, sollte der Defekt bis zum Nachweis tumorfreier Schnittrndermit temporrem Wundverschluss versorgt werden. Dafr haben sich Wund-strips bzw. bei kleinen Defekten das abgetrennte seitliche Klebeteil eines Han-samed Pflasters bewhrt oder eine kleine Polyurethanfolie. Die Einnaht destemporren Verbandes ist nur selten sinnvoll, da sie die Wundrnder irritiertund unntig Zeit und Material kostet. Sind nur noch kleine Tumorreste vor-handen, kann die Nachexzision und der Defektverschluss in derselben Sitzungerfolgen. Falls nach Verschluss immer noch Tumorreste nachweisbar wren,sind gezielte Nachoperationen durchaus mglich. Dabei sind sogar, wennntig, Narbenkorrekturen durchfhrbar.

Eine Aufarbeitung in engen Stufenschnitten gengt allenfalls bei kleinen (bis10 mm) Tumorexzidaten. Sind die Exzidate grer, knnen die Auslufer zwi-schen den Stufen liegen. Zudem erhht sich der Aufwand fr die Herstellungund Befundung gegenber der 3D-Histologie. Diese hat eine sehr hohe Sensi-tivitt Tumorauslufer nachzuweisen. Damit kann man Haut sparend exzidie-ren, ohne die Radikalitt zu vermindern. Das begnstigt neben hohenHeilungsraten auch sthetische Ergebnisse, die bei tausenden Patienten vonunabhngigen Kollegen mit ber 80% gut und sehr gut bewertet wurden. Dazusind aber die gekonnte Anwendung von Defektverschlussverfahren notwendig(siehe Defektverschluss, Seite 53).

3D-Histologie 51

Vor- und Nachteile der 3D-Histologie

Vorteile

Komplette Darstellung der Schnittrnder

Hohe Sensitivitt subklinische Tumoranteile topografisch nachzuweisen

Wenn erwnscht Minimierung des Exzisionsabstandes.Dadurch geringer Gewebeverlust mit besseren sthetischen Ergebnissen

Reduktion von Lokalrezidiven

Leichtere Beurteilbarkeit der Rnder durch Histopathologen

Eher falsch positive Randschnitte, besser als falsch negative wie beider Brotlaibtechnik

Nachteile

Besondere Aufarbeitung des Exzidates

Bei kleinen Exzidaten schwierige Herstellung eines diagnostischenMittelschnittes (bei kleinen Tumoren ggf. zuerst den Mittelschnittgetrennt exzidieren, dann die Rnder)

Schwierigkeiten bei der kompletten Randdarstellung, wenn dieRnder nicht flach aufliegen

3D-Histologie52

Dehnungsplastik

Sie ist die hufigste Art des Defektverschlusses und hat drei Vorteile: Sie istrecht einfach, der Zeitaufwand ist gering und sie fhrt zu guten sthetischenErgebnissen. Die ausreichende Mobilisierung der Defektrnder ist wichtig.Dehnungslappen sollten beidseits nach lateral jeweils so weit wie der Defekt-durchmesser betrgt streng unterhalb der Subkutis mobilisiert werden.

Durch zwei Modifikationen sind diese Vorteile noch zu optimieren:1. Eine Naht unter Spannung erlaubt grere Distanzen zu berbrcken. Die

Haut hlt wesentlich viel mehr Spannung aus als man allgemein glaubt (biszu 2 kg), ohne dass Durchblutungsprobleme am Hautrand auftreten. DieseErfahrung kannmanauchbei derBenutzungvonHautexpandernbeobachten.

2. Es wird nicht primr eine Spindel geschnitten, auer bei sehr kleinen Exzi-sionen (siehe Nahttechnik, Seite 23, Operationsplanung, Seite 41). Zur De-fektberbrckung erfolgt zuerst die zentrale Mittelnaht (siehe Seite 23).Die Dog-ears oder Burowdreiecke werden erst nach dem Defektverschlusseher schmal aber grozgig in der Lnge exzidiert und den Spaltlinien an-gepasst. Oft ist keine weitere Naht erforderlich. Es gengen Wundstrips zumWundverschluss (Wundklebung). Manchmal lassen sich die Dog-ears inden zentralen Defekt transplantieren, wenn er nicht ganz geschlossen ist.Durch die Schmetterlings- und Achternaht, die hohe Spannungen berwin-den knnen, werden oftmals Lappenplastiken und Transplantate vermieden.Das verkrzt die Operationsdauer und fhrt zu kleineren Narben.

Defektverschluss

Im Gesicht muss die Nahtlinie beim Verschluss mit den Spaltlinien zwar nichtidentisch, aber diesen angepasst sein. Die zentralen sthetischen Einheitenspielen eine eher untergeordnete Rolle (Abb. 31).

Defektverschluss54

Abb. 31. Linien des Gesichtes zum Defektverschluss.A: Spaltlinien des Kopfes sind nur Orientierung. Grn dargestellt sind relevante mimische Linien.B: sthetische Einheiten im zentralen Gesichtsbereich sind von relativer Bedeutung.

Dennoch sind sie eine Hilfe zur sthetisch korrekten Wiederherstellung.

A B

Die Spannung darf die Weichteile in horizontaler Richtung (zur Seite) mavollverziehen, sie bilden sich in der Regel zurck. Eine Verziehung in vertikalerRichtung (nach oben oder unten) wird nicht gut toleriert.

Einige Beispiele von Dehnungsplastiken im Gesicht zeigt Abbildung 32.

Dehnungsplastik 55

A B C D

Abb. 32. Dehnungsplastiken im Gesicht.A: Nur das Notwendige exzidieren. Weitlufig den Rand unterminieren.B: Den Defekt entsprechend der geringsten Spannung zentral verschlieen.

Laterale Verziehungen gehen zurck, vertikale muss man vermeiden.C: Sekundr die Dog-ears in die Richtung der Spaltlinien legen.D: Oft sind mit der Achternaht aufwndigere Defektverschlsse vermeidbar.

Am Rumpf und an den Extremitten gilt fr die Spaltlinien hnliches(Abb. 33). Oftmals gelingt eine Dehnungsplastik besser, wenn sie im Winkelzu den Spaltlinien verluft. Dabei ist aber auf eine spannungsfreie Lagerungdes Patienten zu achten, indem z.B. nicht die Arme herunterhngen und dieRckenhaut anspannen. Die geringste Spannung auf den Wundrndern istwichtiger als die Richtung der Spaltlinien (Abb. 34).

Mit Hilfe der Achternaht knnen sehr groe Spannungen auf den Wundrn-dern mit einer Dehnungsplastik gut berbrckt werden. Die damit verbunde-ne Hautdehnung (Expandereffekt) fhrt oft zu sehr guten Ergebnissen (sieheAbb. 27) (siehe Nvusexzisionen, Seite 41).

Defektverschluss56

Abb. 33. Spaltlinien des Rumpfesund der Extremitten.Sie liegen meist senkrecht zur Zugrichtung derdarunter liegenden Muskeln und sind von rela-tiver Bedeutung. Eine Orientierung an ihnenkann das sthetische Ergebnis verbessern.

Eine besondere Form der Dehnungsplastik stellt die Bauchnabelrekonstruk-tion nach Tumorresektion dar. Es werden an der zuknftigen Nabelposition ander Exzisionslinie zwei gegenberliegende trapezfrmige Hautlappen um-schnitten. Aus diesen kann der neue Nabelschlauch rekonstruiert werden,der an der Linea alba tief fixiert wird (Abb. 35).

Dehnungsplastik 57

Abb. 34. Dehnungsplastiken an Rumpf undExtremitten.A: Nur das Notwendige exzidieren. Weitlufig

den Rand unterminieren.B: Den Defekt entsprechend der geringsten

Spannung ohne Beachtung der Spaltlinienzentral verschlieen.

C: Sekundr die Dog-ears in die Richtungder Spaltlinien legen.

D: Oft sind mit der Achternaht aufwndigereDefektverschlsse vermeidbar.

A

B

C

D

Vollhauttransplantat

An den distalen Extremitten ist bei groen Defekten ein Transplantat oftmalsdie einzige Verschlussmglichkeit. Das gnstigste Entnahmeareal ist die Leis-tenregion (Cave: Schamhaare). Das Transplantat wird nur in vier Quadrantenmit Einzelknopfnhten fixiert und anschlieend mit fortlaufender Naht vlligeingepasst. Langfden sind nicht notwendig (siehe Abb. 36). Eine oder meh-rere ffnungen im Transplantat zum Blut- und Sekretabfluss verbessern denKontakt zur Wundflche. ber der Fettgaze und den Kompressen ist ein zirku-lrer elastischer Verband zum Druckaufbau ausreichend.

Im Gesicht sollten Vollhauttransplantate mit Zurckhaltung verwendet wer-den (Schrumpfungsneigung/Niveau- und Farbunterschied). Die sthetischenEinheiten zu bercksichtigen bringt bei Vollhauttransplantaten Vorteile.

Defektverschluss58

A

B

C

D

E

F

Abb. 35. Wiederherstellung des Bauch-nabels nach Tumorresektion.A: Resektionslinie um den Bauchnabel.

Zwei trapezfrmige Hautlappen blei-ben stehen (Lnge je nach Subkutis).

B: Verankerung der beiden Hautlappen ander Faszie mit intrakutaner Naht, diedurch die Faszie eingestochen wird.

C: Seitliche Nhte zur Bildung des Nabel-schlauches.

D: Seitenansicht dieser Verankerung.E: Weitere Nhte seitlich zur Bildung des

Nabelschlauches, je nach Dicke derSubkutis.

F: Fertige Rekonstruktion.

Bei kleinen Arealen ist die praurikulre Region ein sehr gnstiges Entnah-meareal bezglich Farbe, Dicke und Textur (Cave: Barthaare), fr die Nasen-spitze ggf. auch die Nasolabialfalte. Fr grere Transplantate eignet sich derlaterale Hals als gute Spenderregion. Im Kopfbereich wird anschlieend einDruckpolster je nach Gre aus Prpariertupfern oder Fettgaze, Kompressen-material bzw. Schaumstoff verwendet, fixiert mit einer Kreuznaht, die keinerleiNarben hinterlsst (Abb. 36, 37).

Vollhauttransplantat 59

Abb. 36. Vollhaut mit Druckpolster.A: Vollhauttransplantat mit fortlaufender Naht.B: Aufsicht auf das mit einer Kreuznaht in der Umgebungshaut befestigte Druckpolster.

Abb. 37. Druckpolster im Schnittbild.Grn das Transplantat, seitlich davon dieVerankerungen des Druckpolsters. DieEinstiche der fixierenden Naht hinterlas-sen keine Narben.

A B

Composit graft

Das Composit graft, die Kombination von Haut und Knorpel, ist am Nasen-flgel in begrenzter Gre anwendbar. Bezglich des Nasenflgelersatzes hatder obere Helixansatz als Entnahmeort die besten Kontureigenschaften. DieNaht erfolgt passgenau mit sehr feinen 7-0 Einzelknopfnhten ohne Druckver-band. Der Spenderdefekt muss meist mit einer kleinen Schwenklappenplastikvon praurikulr versorgt werden. Entnahmen aus der mittleren Helixkantebentigen ebenfalls eine aufwndige Rekonstruktion (siehe Abb. 66).

Spalthauttransplantat

Ein Spalthauttransplantat heilt besser ein als Vollhaut, ist jedoch sthetischschlechter. Dennoch ist es vielseitig einsetzbar, insbesondere bei sehr groenDefekten. Auch an Stirn, Schlfe und bei Glatze ist es gnstig. Entnahmearealist in der Regel der laterale Oberschenkel. Das Entnahmeareal wird gut entfet-tet und eine Operationsfolie aufgeklebt. Die Spalthaut wird zusammen mit derFolie mit einer Dicke von 0,3 mm entnommen (Abb. 38). Diese hlt die Spalt-haut nach der Entnahme in Form. Durch die Stabilisierung des Transplantatesmittels der Folie ist am Empfngerareal eine Naht meist nicht notwendig, al-lenfalls wenige Situationsnhte oder Klammern zur Fixierung. Die Spalthautwird an einigen Stellen zum Blut- und Sekretabfluss geschlitzt und mit Wund-strips fixiert. Ein zirkulrer elastischer Verband ist zum Druckaufbau an derKalotte und den Extremitten ausreichend. Ansonsten bringt man ein Druck-polster wie bei der Vollhauttransplantation an (siehe Abb. 36, 37). Bei infizier-tem Wundgrund sollte man mit guter Sekretabflussmglichkeit ohne Folie ggf.auch mesh-graft transplantieren.

Zur Versorgung der Entnahmestelle wird eine Operationsfolie mit ihrer Kle-beseite nicht auf die Wunde, sondern auf die Kompresse aufgebracht und mitSchlitzen fr den Blut- und Sekretaustritt versehen und so nicht haftend auf-gebracht. Auch Hydrokolloidverbnde sind gut anwendbar.

Defektverschluss60

Sekundrheilung

Eine Sekundrheilung sozusagen Heilung durch Mutter Natur, fhrt oft zu er-staunlich guten Ergebnissen. Die Wundpflege gestaltet sich in der Regel unpro-blematisch: zwei mal tglich Reinigung duschen ist erwnscht danach al-koholische Desinfektion und anschlieend feuchte Wundbehandlung mit Sal-ben ohne Wirkstoffe mit oder ohne Schutzverband. Sekundrheilungen ber-raschen oft mit sthetisch sehr befriedigenden bis sehr guten Ergebnissen.Es knnen z.B. perianal/perigenital Wunden mit ber 250 mm Durchmessernach Exzision einer Acne inversa mit sehr guten funktionellen Ergebnissen se-kundr heilen. Ebenfalls auch axillr. Gegebenenfalls kann nach einer Sekun-drheilung eine Korrektur-Operation durchgefhrt werden. Die Korrektur istoft wesentlich leichter als eine primre Defektdeckung.

Sekundrheilung 61

Abb. 38. Spalthautentnahme mit Folie.A: Entnahme einer Spalthaut mit Folie (grn), sie schrumpft nicht.B: Die Spalthaut mit Folie wird bndig oder mit geringem berschuss auf den Defekt aufgebracht

und nur mit Strips oder wenigen Nhten bzw. Klammern fixiert.C: An der Kalotte und Extremitten gengt ein gut sitzender Druckverband, alternativ ein Druck-

polster (siehe Abb. 33).

A

B C

Lappenplastik

In der Praxis wichtig sind die Verschiebe-, die Rotations- und die Schwenklap-penplastik und als Modifikation der Letzteren die Stiellappenplastik. EinenSonderfall stellt der Kipplappen dar.

Generell gilt:

Ein falsch geschnittener Lappen ist schlechter als keiner. Bei Unsicherheit istein Transplantat oder die Sekundrheilung besser.

Auch eine Lappenplastik ist nicht ohne Spannung auf den Wundrndern, siewird nur geschickt entlang den Wundrndern verteilt. Bei allseits span-nungsfreiem Verschluss muss man sich fragen, ob eine Lappenplastik inder Form und Gre ntig war. Um die Spannung zu berbrcken, leistenintrakutane Einzelknopfnhte, vor allem mit Flaschenzugeffekt, gute Diens-te. Auch hier gilt, dass die Spannung am Wundrand hher sein darf als all-gemein angenommen. Anders als bei der Dehnungsplastik beeintrchtigt ei-ne zu hohe Spannung die Lappendurchblutung. Letztere erfolgt in aller Re-gel durch ein Gefnetz des unteren dermalen Plexus (Random-Pattern),wenn nicht eine definierte Arterie vorhanden ist.

Das Material der Lappenplastiken wird vom benachbarten Hautareal geholt,wo es gengend Platz gibt und wo die Haut nachgiebig ist. Das heit derSchnitt wird dahin gefhrt, wo die Haut weich und verschieblich ist. DieSpaltlinien (siehe auch Abb. 31A) sind bei der Schnittfhrung zu berck-sichtigen. Dennoch liegen die Nahtlinien von Lappenplastiken aus geometri-schen Grnden niemals vollstndig in den Spaltlinien oder zentralen sthe-tischen Einheiten (Abb. 31B). Letztere sind nur in besonderen Fllen vonBedeutung (siehe Dehnungsplastik, Seite 53, Vollhauttransplantate, Seite58).

Lappenplastiken mssen immer grozgig geplant und streng unter derSubkutis prpariert werden, nicht im Baufett wegen der Gefahr der Lsionmotorischer Nerven. Der Lappen darf durch seine Aufhngung nicht einsei-

Defektverschluss62

tig Nasenflgel, Augenbraue, Lippe oder Lider nach oben bzw. nach untenverziehen. Dagegen bilden sich wie oben erwhnt mavolle laterale Verzie-hungen der gesamten zentralen Einheiten des Gesichts auf Dauer wiederzurck (siehe Dehnungsplastik, Seite 53).

Geometrie der Lappenplastiken

Verschiebelappen- und Dehnungslappenplastik (U- oder H-Lappenplastik) Rotationslappenplastik Schwenklappen- und Stiellappenplastik subkutan gestielte V-Y Plastik, Gleitlappen Kipplappenplastik Z-Plastik, Broken-line, W-Plastik

Es gibt eine groe Zahl unterschiedlichster Lappenplastiken mit vielen Eigen-namen, die oft nur historische Bedeutung haben. Aus didaktischen Grndenwird hier eine klare Systematik nach geometrischer Klassifikation bevorzugt.Wichtig ist es einige wenige Lappenplastiken mit dem geringsten Aufwandund dem grten Nutzen gut zu kennen. Man bedenke, dass viele Tumorpa-tienten betagt sind und eine schnelle funktionelle Wiederherstellung wichtigerist als die sthetik.

Die folgenden Beispiele erheben keinen Anspruch auf Vollstndigkeit. Es sollvielmehr gezeigt werden, dass man mit wenigen Prinzipien auskommen kann,wenn sie phantasievoll variiert werden.

Verschiebe- und Dehnungslappenplastiken (Advancement flap) (Abb. 39)Der Verschiebelappen und auch der so genannte U-Lappen ist eine modifizierteDehnungsplastik, welche die Spannung geradlinig in eine Spenderregion ver-lagert. Er hat keinen Drehpunkt. Das Burowdreieck oder Dog-ear wird in eineRegion nachgiebigerer Haut verlagert. Der Dehnungsgewinn ist begrenzt.

Geometrie der Lappenplastiken 63

Rotationslappenplastiken (Rotation flap) (Abb. 40)Die Rotationslappenplastik hat einen Drehpunkt und einen Radius entspre-chend des gewhlten Kreisdurchmessers. Der Kreisbogenschnitt ist 34-mallnger als der Defektdurchmesser. Er kann bei guter Planung noch verlngert

Defektverschluss64

Abb. 39. Geometrie der Dehnungs-lappenplastiken.Der Gewebegewinn nach lateral istbegrenzt.

Abb. 40. Geometrie der Rotations-lappenplastiken.Den Bogen weit und lang schneiden.So planen, dass der Bogen bei Bedarfverlngert werden kann. Dadurch istdiese Plastik sehr variabel und sicher.

werden. Der Lappen hat einen guten Dehnungsgewinn, weil die Spannung auflange Strecken verlagert werden kann. Er ist daher sehr flexibel und am ehes-ten zu empfehlen.

Regel: Der Defekt wird meist als erstes zentral berbrckt, danach wird dieSpannung am Lappenverlauf verteilt. In einigen Fllen jedoch ist es ntzlich,den Rotationslappen zuerst am Kreisbogen so aufzuhngen, dass die Lappen-spitze locker den Defekt berbrckt.

Schwenklappenplastiken (Transposition flap) (Abb. 41)Der Schwenklappen hat seinen Drehpunkt am Ansatz des Lappens und wirdber ein intaktes Hautareal geklappt. Er muss mindestens 3/4 des Defektdurch-messers breit sein. Die Lnge richtet sich nach den Gegebenheiten (lieber ln-ger als zu kurz, lieber breiter als zu schmal!). Die Lappenlnge sollte das 2,5fa-che der Basis nicht berschreiten, auer bei Lappen mit definierten Gefen.Ein falsch geschnittener Schwenklappen macht Probleme, da er nicht nachkor-rigiert werden kann.

Geometrie der Lappenplastiken 65

Abb. 41. Geometrie des Trans-positionslappens.A: Schwenkbewegung.B: Den Lappen lang und breit ge-

nug einplanen. Lnge zu Breite1 : 2,5. Eine Korrektur ist nichtmehr mglich. Die Geometriedes Stiellappens ist hnlich.Bei definiertem Gef kannder Lappen deutlich verlngertwerden.

A

B C

Regel: Der Hebedefekt wird immer zuerst verschlossen, dann erst wird derLappen eingepasst. Wichtig ist, den Lappen subkutan stark auszudnnen(Cave: subkutaner Plexus), da der Schwenklappen zur Schwellung neigt. EinDruckpolster wie bei der Vollhauttransplantation wirkt einer Schwellung ent-gegen (siehe Abb. 33, 34).

Die Stiellappenplastik ist eine Erweiterung der Schwenklappenplastik. Eswird ein Hautareal berbrckt. Bei definiertem Gef (dopplersonografischzu finden) kann der Lappen lang und schmal gestielt sein. Der Stiel muss nichtmit Spalthaut versorgt werden und wird meist sekundr reseziert.

Die V-Y-Plastik bzw. der Gleitlappen ist nur von begrenztem Wert. Sie istnicht sehr variabel, erfordert mehr Nhte, fhrt oft zu unschnen Narbenund neigt zur Schwellung.

Die Kipplappenplastik wird von auen nach innen gekappt und leistet beiallschichtigen Defekten an der Nase zur Innenauskleidung der vorderen Nasegute Dienste.

Die Z-Plastik ist eine Art doppelter Schwenklappen und wird fast aus-schlielich zur Narbenkorrektur bentigt. Die Broken-line und W-Plastik ver-suchen eine gerade Narbe durch unregelmig exzidierte Rnder in eine un-regelmige umzuwandeln.

Im Folgenden finden Sie fr unterschiedliche Lokalisationen beispielhafteVariationen von Lappenplastiken.

Defektverschluss66

Defekte am lateralen Nasenflgelbereich (Abb. 4244)

Geometrie der Lappenplastiken 67

Abb. 42. Schwenklappen zum Nasenflgelersatz.Gut ausdnnen, da er zur Schwellung neigt.Ggf. berknpfverband zur Konturbildung.

Abb. 43. Dehnungslappen zum Nasenflgelersatz.

Abb. 44. Rotationslappen zum Ersatz von lateralenDefekten des Nasenflgels, Wange und Oberlippe._____ kleiner Defekt, ...... groer Defekt.Vorteil: Einzeitig.Nachteil: Verwischung der sthetischen Einheit des la-teralen Nasenflgels, ggf. sptere Wiederherstellung,falls gewnscht. Die Alternative sind aufwndige kom-binierte Plastiken (z. B. Stiel- mit Rotationsplastik).

Defekte an der Nasenspitze (Abb. 4548)

Defektverschluss68

Abb. 45. Rotationsplastik an der Nasenspitze.Einseitigen Hochzug am Nasenflgel vermeiden.

Abb. 46. Dehnungslappenplastik an der Nasenspitze.Meist resultiert eine gewisse Stupsnase, bei lterenMenschen vorteilhaft.

Abb. 47. Gegenlufiger Rotationslappen an derNasenspitze. Bei lngsovalen Defekten gnstig.

Abb. 48. Stiellappenplastik mit definiertem Gef.Zum Nasenspitzenersatz oder greren Nasenflgelde-fekten. Sehr variabel und sicher, jedoch mehrzeitig.Restdefekte an der Stirn heilen gut sekundr.

Defekte am mittleren Nasenrcken (Abb. 4951)

Geometrie der Lappenplastiken 69

Abb. 49. Frontaler Dehnungslappen am Nasenrcken.

Abb. 50. Lateraler Dehnungslappen am Nasenrcken.

Abb. 51. Gegenlufiger Dehnungslappen am Nasenrcken.

Defekte am medialen Augenwinkel und Glabella (Abb. 5254)

Defektverschluss70

Abb. 52. Gegenlufiger Rotationslappen am Augenwinkel.Nicht primr beide Lappen schneiden. Zuerst prfen, ob eineinfacher Lappen schon ausreicht.

Abb. 53. Schwenklappen am Augenwinkel.Gut ausdnnen, da er zur Schwellung neigt.Ggf. mit berknpfverband.

Abb. 54. Dehnungslappen am Nasenansatz.

Defekte an der Oberlippe (Abb. 5557)

Geometrie der Lappenplastiken 71

Abb. 55. Rotationsplastik an der Oberlippe.Bei kleinen Defekten liegt der Schnitt in der Naso-labialfalte, bei greren Defekten muss der Bogenzur Wange erweitert werden.

Abb. 56. Dehnungslappenplastik an der Oberlippe.

Abb. 57. Schwenklappenplastik an der Oberlippe.Gut ausdnnen, da er zur Schwellung neigt.

Defekte an der Unterlippe (Abb. 5860)

Defektverschluss72

Abb. 58. Keilexzision an der Unterlippe.Nicht V-frmig sondern mit Ausbuchtung (Pfeil). BeimVerschluss verlngert sich die Strecke nach oben.

Abb. 59. Dehnungslappenplastik an der Unterlippe.Sie ist auch beidseits mglich. Eleganter undeinfacher als die so genannte Treppenplastik.

Abb. 60. Dehnungslappenplastik an der Unterlippe mitMundwinkelerweiterung.Das Burowdreieck wird bis zur Schleimhaut exzidiert (N.facialis schonen). Aus der Mundschleimhaut wird einLappen zur Rekonstruktion des Unterlippenrotes gebildet.Es gibt weitere komplexe Rekonstruktionen, z. B. gef-gestielte Schwenklappen u. a., auf die hier nicht einge-gangen wird.

Weitere Mglichkeiten von Lappenplastiken (Abb. 6165)

Geometrie der Lappenplastiken 73

Abb. 61. Rotationsplastik am Unterlid.Notwendig ist eine Schnittfhrung weit nach kranial (Pfeil),um ein Ektropium zu vermeiden.

Abb. 62. Beispiele fr Lappenplastiken an der Schlfe.A: Rotationslappenplastik einseitig oder gegenlufig.B: Dehnungslappenplastik (siehe Abb. 49).

Abb. 63. Beispiele fr kombinierte Lappenplastiken an der Stirn.A: Rotationsplastik, 1. einfach von Schlfe, 2. einfach von der Stirn

ber den Augenbrauen, 1+2 gegenlufige Rotationslappenplastik.B: Weitere zustzliche Kombinationen.

1. Einfach von der Stirnhaargrenze.2. Einfach vom lateralen Augenwinkel/Schlfe.3. Wie Abb. A2.1+3. U-Lappenplastik von der Stirn.2+4. U-Lappenplastik von der Schlfe.1+2. Gegenlufig.

A B

A B

Defektverschluss74

Abb. 64. Zwei bereinanderliegen-de Beispiele (Test fr Vorstellungs-vermgen).Fr Defektdeckungen an der Wangeoder praurikulr. Bei lngsovalenDefekten kann der Schwenklappengnstiger sein.1. Rotationslappenplastik.2. Schwenklappenplastik.

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Abb. 65. Mehrere bereinanderliegende Beispiele. Insgesamt ergeben sich fr den Defekt 5 Lsungs-mglichkeit