STOP der Erblindung! Wirkungsvolle Therapieoptionen bei ... · STOP der Erblindung! Wirkungsvolle Therapieoptionen bei Makula-Erkrankungen Carsten Framme Framme C Klinik für Augenheilkunde

STOP der Erblindung!Wirkungsvolle Therapieoptionen bei Makula -Erkrankungen

Carsten Framme

Framme CKlinik für AugenheilkundeMedizinische Hochschule Hannover

Das Auge

Framme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013

Makulaerkrankungen führen potentiell zur Erblindung !

Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Diabetisches Makulaödem (DME)

Makulaödem bei Gefäßverschlüssen


Altersabh ängige Makuladegeneration

(AMD)


Verlauf unbehandelte feuchte AMD


#5060

#1833

In vivo Darstellungder retinalen Schichten

Analyse der Reflexionvon Lichtstrahlen anden Netzhautstrukturen

Spectralis-OCT

Ganglienzellen

RPE

Bipolarzellen

Zapfen, Stäbchen

Hartong et al., 2006

Spectral-OCT

Folie von PD Dr. A. Renner


Feuchte Makuladegeneration


Intravitreale Injektion mit Anti-VEGF

IgG (Mab)MW 150 KD

FabMW 48 KD

Wirkstoff: Ranibizumab (Lucentis®),

NEJ 2006; 355:1432-1444 12 Injektionen / a

Revolution !


1 Mo post Inj.

Therapie mit Anti-VEGF


Makulaerkrankungen wie AMD oder DME sind

chronische Erkrankungen und benötigen eine chronische medikamentöse Therapie

-> Kontrolle alle 4 Wochen plus/minus Injektion


-4

-2

0

2

4

6

8

10

EXCITE: Mittlere Visusänderung

Ranibizumab 0.3 mg 3-monthly (n = 104), 5.7 InjectionsRanibizumab 0.5 mg 3-monthly (n = 88 ), 5.5 InjectionsRanibizumab 0.3 mg monthly (n = 101 ), 11.4 Injections

1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8

Examinations (months)

ET

DR

S L

ette

rs

7.5

6.86.6

8.3

4.93.8


SUSTAIN: Mittlere Visusänderung14

12

10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

+ 5.8

+ 3.6

Months

ET

DR

S L

ette

rsRanibizumab 03./0.5 mg monthly (n = 509 ); 5.6 injections

Labelkonforme Wiederbehandlung bei Sehverlust >5 Buchstaben


Anzahl Injektionen vs. Visusanstieg

0

2

4

6

8

10

0 2 4 6 8 10 12 14

Anchor m140Excite m120

Marina m240

Australia prn150

Pronto prn40

Pier q60

Sailor q1200

Excite q120

Sustain prn513

France prn122

Anzahl der Injektionen

BC

VA

Deutschland: Visusverlust Zielkriterium für WiederbehandlungAnträge für jede Injektion trotz label-konformer Therapie notwendig

Schweiz: Monatliches Injizieren ohne Neuantrag zugelassen und möglichZielkriterium für Wiederbehandlung: OCT !


OCT bei AMD: Scan pattern

49 scans


PRN-Modifikationen „to keep it practicable“

Loading-Phase:3x 0,5 mg Ranibizumab monatl.

Follow-up Phase:aktive CNV �3x 0,5 mg Ranibizumab monatl.

inaktive CNV �1x 0,5 mg Ranibizumab alle 3 Monate

InselspitalBern


Mittlerer BCVA Baseline – 3 Jahre: Alle Patienten

months

50

55

60

65

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

n=284 n= 127n=325 n=199

Visual acuitymean ± SE(ETDRS letter)

• 325 patients (age: 78 ± 8 years)• Follow-up: 21 ± 7 months• Visual outcome

• Baseline: 51.6 ± 16.8 ETDRS letter• 12 months : 60.1 ± 17.3 ETDRS letter• 24 months : 61.2 ± 16.9 ETDRS letter• 36 months : 60.2 ± 17.1 ETDRS letter

• Number of injections (total: 3509)• Months 0 - 12: 7.7 ± 2.3 injections• Months 0 -24: 12.6 ± 4.1 injections• Months 0 -36: 17.0 ± 6.5 injections

ANCHOR: predom. classic CNV BCVA + 10.7 letters ETDRSMARINA: min. classic / occult CNV BCVA + 6.6 letters ETDRSReal world: 5% to 15% classic CNV BCVA + 6.8 – 7.2 letters


InselspitalBern

Diabetisches Makula ödem und Makula ödem nach Gefäßverschlüssen


Diabetisches Makulaödem

– Netzhautverdickung und Harte Exsudate im Zentrum

– Frühe Studien (ETDRS): Laser für „Stabilisierung“ und Vermeidung eines schweren Sehverlustes

• Neue Definition?– Foveale Verdickung im SD-OCT – IVT für „Verbesserung“ !


Anti-VEGF in DME

Verlauf über 2 Monate – 2 InjektionenFramme CKlinik für AugenheilkundeInnovationsgipfel MHH am 20.03.2013

Ranibizumab versus LaserRESTORE; Ophthalmology 2011; 118: 615-62510

Mea

n ch

ange

(±S

E)

in B

CV

A (

lette

rs)

–2

0

2

4

6

8

Ranibizumab 0.5 mg (n=115) Ranibizumab 0.5 mg + Laser (n=118)Laser (n=110)

“Upload”

Month1 3 5 7 9 110 2 4 6 8 10 12

6.4, p=0.0004

6.8, p<0.0001

0.9

P-values vs. Lasercoagulation


Beispiel-FallRZB stabilisiert langfristig DME

Fall und Bilder von Prof. Gerding, Olten

57jährige PatientinZ.n.5x Ranibizumab monatlich,

danach keine weitere InjektionReduktion von Mikroaneurysmen


ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

Observe and treat according to

ETDRS guidelines

Ranibizumab monotherapy

DME

Treat according to ETDRS guidelines

Centre involvement

No vision lossVision loss due

to DME

No centre involvement

Expert-Panel EmpfehlungBandello et al.; Eye 2012; ePub January 13


1. Luc

2. Luc

Venenverschluß mit Makulaödem –Verlauf unter Anti-VEGF

V 0.2

V 0.6V 0.6

V 0.3V 0.6

Therapie alle 6 Wochen


Problem

- Medikament Lucentis mit ca. 1000€ Stückpreis teuer

- Label: Re-Injektion bei Visusverlust (ETDRS-Letters)- nicht messbar mit regulären Visusprojektoren- heute: Morphologie vor Funktion !

- aber: OCT keine Kassenleistung

-Jeweils erneute Beantragung bei Re-Injektion-Zeitverlust-Visusverlust (siehe Excite-Studie)-Hoher administrativer Aufwand


Problem – Administrativer Aufwand vs. Zeit

Prof. Hoerauf – Uni Göttingen


Lösung des Injektions -Problems


Standardisierung

- Monatliche Kontrolle inkl. OCT finanziell ermöglichen

- Label-konformes Behandeln ermöglichen

- Keine Anträge für weitere Injektionen- Nachweis durch OCT-Bildgebung

- Injektionen durch Netzhaut-Spezialisten?- keine Injektionen ohne bildgebende Monitoring-Möglichkeiten- ETDRS-Visusmessungen


-> Standardisierung: DME / BRVO / CRVO – IVT-Flow

Aktivitäten in

der Poliklinik

Aktivitäten in

der Ambulanz

• „Stabiler Visus“ = Visus stabil über 3 konsekutive Visits• Re-Treatment bei erneut instabilem Visus (immer 2 IVTs)• Grundkontrolle 6mtl. / mit FLA nach 6 und 18 Monaten• * Monat 3: Funduskontrolle abhängig vom Retinopathiegrad

Monat 6 (X)Monat 5 (X)Monat 4Monat 3Monat 2Monat 1Monat 0

Diagnose

Makulaödem

mit fovealer

Beteiligung

3 IVT Termine

für Ambulanz

buchen

1. IVT

(innerhalb einer

Woche in

Ambulanz)

Kurzkontrolle

und 2. IVT

Kurzkontrolle

und 3. IVT

Kurzkontrolle

(+Funduskopie)*

Visusanstieg

seit Baseline?

nein

Kurzkontrolle

Kontrolle

Poliklinik

4. IVT

ja

Grundkontrolle

(in Poliklinik) inkl.

Angio und

ggf. inkl. X. IVT

(MONAT 6 / 18)

oder

Kurzkontrolle

(in Ambulanz)

ggf. inkl. X. IVT

(MONAT XX)

und immer

Stabilitäts-

kriterium

überprüfen

und ggf. IVTs

planen

Kurzkontrolle

Visus stabil?

ja

nein

1-2 IVT‘s

buchen.

1. innerhalb

einer Woche

Visus stabil?

ja

nein

X. IVT

Visus stabil?

nein

ja 1-2 IVT‘s

buchen.

1. innerhalb

einer Woche

Framme et Bayer (Q_Perior)

X. IVT


Injektions-Manager / Registry

Prof. Hoerauf – Uni Göttingen


Schlussfolgerung

- Medikamentöse intravitreale Therapie verhindert Erblindung

- Monitoring und adäquate Re-Injektionen notwendig

- Morphologie vor Funktion

- Refinanzierung des Monitorings (OCT) ungenügend

- Antragssituation verhindert gute Behandlungsergebnisse in Deutschland


-> Standardisierte und zeitgerechte Behandlung ermöglichen!

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