Strukturierte Informationssammlung (SIS) und Demenz ... · 09.10.2018 · LVR-Klinik Bonn Gerontopsychiatrische Ambulanz Gliederung Hintergrund Strukturmodell zur Entbürokratisierung

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Gerontopsychiatrische Ambulanz

Strukturierte Informationssammlung (SIS) und Demenz

- Praxisbeispiele -

Gerontologisches Forum Bonn 10.9.2018

Rita LöbachBachelor of Arts Psychiatrische Pflege (B.A.)

Fachaltenpflegerin Psychiatrische Pflege

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Gliederung

Hintergrund

Strukturmodell zur Entbürokratisierung der

Pflegedokumentation

Strukturierte Informationssammlung (SIS)

SIS und Demenz

Praxisbeispiele

SIS + Expertenstandard

„Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“

SIS, Demenz und Qualitätsprüfung durch den MDK

Erforderliche Kompetenzen der PFK

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Die Referentin macht wie viele der Teilnehmenden des

heutigen Forums Praxiserfahrungen mit der SIS

-Die TF der SIS-Beispiele sind

unterschiedlich ausformuliert und sollen zur Diskussion

anregen!

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Hintergrund

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Die Einführung des Strukturmodells in der Langzeitpflege ist eine der bisher größten bundespolitischen Aktionen zur Entbüro-kratisierung der Pflege. Der Umstieg auf eine schlanke Pflegedokumentation erfolgt auf Initiative der Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, in enger Zusammenarbeit mit den Verbänden den Einrichtungs- und Kosten-trägern auf Bundes-und Landesebene sowie den Prüfinstanzen und den Ländern.

Aufgabe der Pflegefachkraft ist es, den Pflege- und Betreuungs-prozess zu steuern, in der Pflegedokumentation das Vorgehen nachvollziehbar knapp abzubilden und den interdisziplinären Prozess im Sinne der pflegebedürftigen Person zu koordinieren.

Quelle: Ein-STEP Projektbüro, 2017

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Strukturmodell + Pflegeprozess

Das Strukturmodell repräsentiert den

Pflegeprozess (n. WHO)

Kern-Elemente: person-zentrierter

Ansatz; Pflege = Beziehungsarbeit

Partizipation, prof. Beziehungsgestaltung, Be-

rücksichtigung d. Lebensumfelds, Verständigung

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Die Strukturierte Informationssammlung [SIS]: Teil des Strukturmodells und 1. Phase des Pflegeprozesses

SIS bildet 1. Phase d. PP ab:

Auftragsklärung mit der pflegebedürftigen Person (Selbstbestimmung)

Assessment = Anamnese + Diagnostik

Die SIS stimuliert die Verständigung zur Pflege / Betreuung (gemeinsame Zielsetzung)

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Kern-Elemente des Strukturmodells:

Person-zentrierter Ansatz + Pflege = Beziehungsarbeit

Bisherige Praxis:

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„In einer Untersuchung (Broderick und Coffey, 2012) wird festgestellt, dass sich eine ‚Person-Zentrierte Praxis’ in der Regel in der Pflegedokumentation nicht wiederfindet, u.a. ist selten Engagement und Austausch (= Pflege ist Beziehungsarbeit) mit den Pflegeempfängern erkennbar.Psycho-soziale Aspekte und/oder Beratung bzw. Entscheidungsprozesse zusammen mit den Betroffenen sind oft nicht nachvollziehbar“ Roes, 2014, S.30.

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Die vier Elemente der SIS

A Daten

B Eingangsfragen an die pflegebedürftige Person

C1 Sechs Themenfelder (= pflegerelevante Kontextkategorien) zur

strukturierten Erfassung des Pflege- und Betreuungsbedarfs

C2 Erste fachliche Einschätzung der pflegesensitiven Risiken und

Phänomene, Risikomatrix

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A Daten

B Selbsteinschätzung (Eingangsfragen)

C1 Themenfelder 1-6 (Kontextkategorien)

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C2 Risikomatrix

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SIS + Demenz: Eingangsfragen zur Selbsteinschätzung

„Im sozialpflegerischen Arbeitsfeld der Altenpflege sind

lebensspezifische Daten ebenso wichtig wie medizinisch-

pflegerische Informationen“

„Beide werden systematisch erlangt und dokumentiert.“

„Die Informationsbeschaffung hängt vom Vorgang des Fragens ab.“

(Hecker et al. , S. 29, 2017).“

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SIS + Demenz, Eingangsfragen: Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Personen mit Demenz (PmD)…… verstehen u.U. die Fragen nicht werden durch offene Fragestellungen überfordert können sich verbal nicht angemessen äußern äußern sich offensichtlich unrealistisch antworten gar nicht können sich nicht lange konzentrieren äußern sich weitschweifig, verlieren den Faden werden von Angehörigen im Gespräch ignoriert, übertönt,

korrigiert subjektiv belastete Angehörige schätzen Situationen, Bedarfe

und Bedürfnisse häufig anders ein als PmD oder PFK Folie 13

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Offene Eingangsfragen der SIS und Alternativen vgl. Hecker et al.

Was bewegt Sie im

Augenblick?

Was brauchen Sie?

Was können wir für Sie tun?

Sind Sie zufrieden im Moment?

Sie scheinen besorgt, verärgert,…

stimmt das?

Gibt es etwas, das Sie sich wünschen?

Ich frage ihre Tochter mal, in Ordnung?

Wann möchten Sie geweckt werden?

Trinken Sie lieber Kaffee oder Tee zum

Frühstück?Folie 14

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SIS + Demenz: Strukturierte Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs

Fähigkeiten und Einschränkungen der Person mit Demenz

TF 1 sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren, zu interagieren sowie Risiken

und Gefahren zu erkennen. Treten herausfordernde Verhaltensweisen auf?

TF 2 sich selbst frei und selbständig, innerhalb/ außerhalb des Wohnumfelds zu

bewegen, Auswirkungen emotionaler/ psychischer Aspekte auf Mobilität

TF 3 krankheits- und therapiebedingte für die Pflege und Betreuung relevante

psychische /physische Einschränkungen

TF 4 bei der Körperpflege, Kleiden, essen + trinken sowie der Toilettenbenutzung

TF 5 selbst Aktivitäten im näheren Umfeld / außerhäuslichen Bereich zu gestalten

TF 6 Haushaltsführung, Wohnen / Häuslichkeit

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Herausforderungen bei Demenz:

Eingangsfragen: Kontakt herstellen, zum Erzählen anregen, Verhalten + Umgebung wahrnehmen, Angehörige befragen

Themenfelder/Risiken:Demenzfolgen betreffen oft alle TF! TF 1 weist direkt auf Kognition/ Interaktion TF 3 Demenz ist Erkrankung mit Auswirkungen im Alltag: hier kann PESR-Schema zur Beschreibung helfen. Einschätzung von Risiken und Phänomenen bei Demenz ist meist sehr komplex und benötigt genaue Beobachtung / Zeit.

Zusammenführung der Sicht des Pflegebedürftigen und der pflegefachlichen Einschätzung(Verständigung): Unterschiedliche

Einschätzungen zwischen PFK / PE / Angehörigen in der SIS im jeweiligen TF dokumentieren (nicht

wertende Formulierung!)

fremdanamnestische Aussagen kenntlich machen

Informationsvermittlung / Beratung der Angehörigen sind psychosoziale Interventionen Maßnahmenplanung!

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Praxisbeispiele

Die Strukturierte Informationssammlung „SIS“ in den Beispielen wird

hier im Rahmen der Psychiatrischen Pflegeüberleitung (PPÜ) bei

Entlassung erstellt (Schnittstellenmanagement: von SGB V nach

SGB XI). Die PPÜ erfolgt ausschließlich mit dem Einverständnis der Patienten/ gesetzl. Vertretung!

Sie bezieht sich auf die Situation der pflegebedürftigen Person am

Ende der stationären Behandlung und dient als Basis für eine

gemeinsame Fallbesprechung mit den weiterversorgenden

Pflegefachleuten

Ziel ist die Vermittlung einer gemeinsam mit den Patienten

(Angehörigen) abgestimmten Einschätzung zur Sicherung der

erlangten Pflegergebnisse im Sinne einer Empfehlung.Folie 17

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Beispiel 1: Frau M., 86 Jahre

Medizinische Diagnosen:

Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv

Nicht näher bezeichnete Demenz

Dissoziativer Stupor

Aufnahmegrund:

Wiederholte stuporöse Zustände ( „Erstarrung“) im Pflegeheim

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Anmerkungen Austausch?

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Beispiel 2 Herr B., 91 Jahre

Medizinische Diagnose:

Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte

Form

Aufnahmegrund:

Tätlichkeiten gegenüber dem Pflegepersonal und den

MitbewohnerInnen im Pflegeheim. Er fühlte sich

beeinträchtigt und glaubte man wolle an sein Geld.

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Beispiel 2

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Anmerkungen / Austausch ?

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Beispiel 3 Frau H., 73 Jahre

Medizinische Diagnosen:

Postenzephalitisches Syndrom

Nicht näher bezeichnete Demenz

Aufnahmegrund:

Frau H. hatte zuhause gelebt. Sie sich von der „24- Stunden-

Haushaltshelferin“ nicht mehr helfen lassen. Die Pat. sei häufig

verbal aggressiv und habe in dieser Woche 2x die Polizei

gerufen, damit diese Haushaltshelferin entferne.

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Anmerkungen / Austausch?

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SIS + Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“

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Prozesskriterien (P1):

„Die Pflegefachkraft erfasst zu Beginn des pflegerischen

Auftrags sowie anlassbezogen, schrittweise und unter

Einbeziehung der Angehörigen bzw. anderer Berufsgruppen

kriteriengestützt mit der Demenz einhergehende

Unterstützungsbedarfe in der Beziehungsgestaltung, deren

Auswirkungen auf die Lebens- und Alltagswelt sowie

Vorlieben und Kompetenzen des Menschen mit Demenz.“

DNQP, 2018, S.31.

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SIS + Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“

Ergebniskriterien (E1a + E1b)

E1a „Der Mensch mit Demenz wird durch die person-zentrierte

Haltung der Pflegenden in seiner Einzigartigkeit wahrgenommen“.

E1b „Die Pflegedokumentation enthält, der Dauer und dem Anlass

des pflegerischen Auftrags entsprechend, systematische und

konkretisierende Hinweise auf mit der Demenz einhergehende

Unterstützungsbedarfe in der Beziehungsgestaltung.“

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DNQP, 2018, S.31

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Erforderliche Kompetenzen der PFK

• Rollenklarheit haben / entwickeln (wofür ist PFK zuständig/ verantwortlich?)

• Klar beobachten können + ggfs. KollegInnen/ Vorgesetzte hinzuziehen (z.B.

Fallbesprechung vor Verständigung, Bedarfe und Bedürfnisse unterscheiden

können)

• Gesprächsführungskompetenzen (offene oder geschlossene Fragen stellen,

taktvoll und diplomatisch auftreten, Führen im Gespräch, Zuhören,

zurückhaltend und gleichzeitig selbstbewusst auftreten, Feedback geben….)

• Protokollieren und prägnant beschreiben können

• Verhandeln + Kompromisse finden (z.B. Spannung aushalten können,

Respektieren ist nicht gleich Gutheißen / Billigung)

• Sachlich differierende Einschätzungen beschreiben und dokumentieren Folie 34

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LiteraturDeutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). „Expertenstandard

Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“, 2018. EinSTEP. „Informations- und Schulungsunterlagen zur Einführung des Strukturmodells in der

ambulanten, stationären und teilstationären Langzeitpflege.“ https://www.ein-step.de/fileadmin/content/Schulungsunterlagen_2.0/Informations-_und_Schulungsunterlagen_V2.0_November_2017_fin_.pdf. Zugriff: 8.9.2018

Hecker, T., Krebs, E.M., Molderings, S., Rasek J. „Praxisratgeber: die strukturierte Informationssammlung (SIS)“. Schlütersche, 2017.

MDK, MDS. „Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien –QPR bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation.“ https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/PV_Qualitaetspruefung/160614_Ergaenzende_Erlaeuterungen_Effizienzsteigerung_Pflegedokumentation_final_Vers3.1.pdf. 2016. Zugriff: 8.9.2018

Roes, M., „Pflegewissenschaftliche Einordnung Strukturmodell / SIS / Risikomatrix“, Vortrag, München, Katholische Akademie, Kardinal Wendel Haus, 29. Sept. 2014.

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https://www.ein-step.de/fileadmin/content/Schulungsunterlagen_2.0/Informations-_und_Schulungsunterlagen_V2.0_November_2017_fin_.pdf

https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/PV_Qualitaetspruefung/160614_Ergaenzende_Erlaeuterungen_Effizienzsteigerung_Pflegedokumentation_final_Vers3.1.pdf. 2016

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