swiss tumor institute - Patientenforum Schweiz...Sehnen, Gelenke viszeraler Nozizeptorenschmerzen Reizung der Nozizeptoren innerer Organe (Brust-, Bauchraum, Becken) • Neuropathischer

18.11.2008 1

swiss tumor

institute

SchmerztherapieOpiate alsOption ?

swiss tumor institute

OnkoZentrum Zürich

Dr.med. Urs Breitenstein

OnkoZentrum Zürich

8038 Zürich


OnkoZentrum Zürich


www.swisstumorinstitute.ch

Das Ärzte-Team

Dr. med. Urs Breitenstein

Facharzt FMH für

Innere MedizinOnkologie-Hämatologie

Dr. med. Daniel Helbling

Facharzt FMH für

Onkologie

Dr. med. Urs Huber-Tribolet

Facharzt FMH für

Innere MedizinOnkologie-Hämatologie

PD Dr. med. Andreas Trojan

Facharzt FMH für

Innere MedizinOnkologie


OnkoZentrum Zürich


OnkoZentrum Zürich

Fach- und Standort überschrittende Kompetenz

SchmerzenBEIM KREBSPATIENTEN

Tumorbedingte Schmerzen

• 50 – 80 % der Krebspatienten im fort-geschrittenem Tumorstadium leiden an Schmerzen

2006 Schweiz 7 Mio. Einwohner

60283 Todesfälle

15661 Krebstodesfälle

• in der Schweiz leben bis 12‘500 Krebspatienten mit Schmerzen


OnkoZentrum Zürich

Schmerztherapie und

Symptomkontrolle bei

Krebspatienten ist

sehr wichtig !


OnkoZentrum Zürich

Tumortypen, welche oft mit schmerzhaften Zuständen einhergehen

• Oesophaguskarzinom

• Mammakarzinom

• Bronchuskarzinom

• Pankreaskarzinom

• Prostatakarzinom

• Sarkome


OnkoZentrum Zürich

Ursachen der Schmerzen bei Tumorpatienten

• Kompression von Nervenwurzeln und Nervenplexus

• Knochenmetastasen, Frakturen

• Gefäss- und Nervenscheideninfiltration

• Verlegung eines Hohlorgans (Darm, Urogenitaltrakt)

• Infiltration, Schwellung, Verdrängung innerer Organe


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Nervenplexus


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Tumoröse Plexusinfiltration


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Ursachen der Schmerzen bei Tumorpatienten

• Tumorbedingte Schmerzen (60 – 90 %)

• Therapiebedingte Schmerzen (10 – 25%)

Folge der Tumortherapie

• Operation (z.B. Nervenschädigung, Lymphödem)

• Chemotherapie (z.B. Polyneuropathie, Mukositis)

• Radiotherapie (z.B. Fibrose, Lymphödem, Nerenschädigung)

• Tumorassozierte Schmerzen (5 – 20 %)Folge tumorbegleitenden Komplikationen

• Gürtelrose / postzostrische Neuralgie

• Venenthrombosen

• Radiotherapie (z.B. Fibrose, Lymphödem, Nerenschädigung)

• Tumorunabhängige Schmerzen (3 – 10 %)


OnkoZentrum Zürich


OnkoZentrum Zürich

Peripheres Nervensystem Vegetatives (autonomes) Nervensystem

Anatomie des Nervensystems

Zentrales Nervensystem (ZNS)

Pathopyhsiologie der Schmerzen

• Nozizeptorschmerzdirekte Irritation von Schmerzrezeptoren

somatischer Nozizeptorenschmerzen

Reizung der Nozizeptoren der Haut, Skelett, Muskel, Sehnen, Gelenke

viszeraler NozizeptorenschmerzenReizung der Nozizeptoren innerer Organe

(Brust-, Bauchraum, Becken)

• Neuropathischer SchmerzKompression oder Irritation peripheren Nerven


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Schmerzeinteilung


OnkoZentrum Zürich

Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz

Schmerzeinteilung


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somatischer Schmerz

Oberflächenschmerz

stechend, hell, kurz, gut lokalisierbar

Tiefenschmerz

anhaltend, dumpf, schlecht lokalisierbar

viszeraler Schmerzdumpf bis kolikartig, schlecht lokalisierbar, auf Dermatome(Hautabschnitte) übertragend, von vegetativen Symptomen begleitet


Schmerzeinteilung


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Neuropathischer Schmerzzentraler Schmerz

Phantomschmerz (Deafferenzierungsschmerz)

peripherer Schmerz

Mononeuropathie

Polyneuropathie

sympathisch

Charakterneuralgiform: einschiessend, schneidend, stechend, grell, attackenweise

Dys-, Hyperaesthesie: dauerhaft, brennend, bohrend, in Ruhe verschlechternd


Nozizeption in der Haut


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Nozizeptoren der Weichteile


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in der Unterhaut, Knochenhaut und um Gelenke, Sehnen und Fascien

4 mm

Vater-Pacinische Lamellenkörperchen

Biochemische Schmerzinduktion


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Nervenleitung im Nerv


OnkoZentrum Zürich

bis

1 m

Nervenscheiden


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bis

1 m

Anatomie des Rückenmarkes


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Umschaltstelle im Rückenmark


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Synapsen – Umschaltstation im Rückenmark


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Umschaltstelle im Rückenmark


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Opioidrezeptoren im Rückenmark


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Sensorische Rückenmarkbahnenzum Hirn


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Rückenmarkafferenzzum ZNS


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ZNS

Rückenmark

Opitatrezeptoren


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Schmerzmedikamentengruppen


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Nichtopoid-Analgetika

• Nichtsaure, antipyretische Analgetika

• Saure, antiphlogistische-antipyretische Analgetika

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)

Opioide

Nichtsaure, antipyretische Analgetika


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ParacetamolDafalgan, Panadol, Tyelenol, Acetalgin, Ben-u-ron, Contraschmerz

• Schmerzstillender Mechanismus unbekannt(Prostaglandinsynthesehemmung)

• Geringe analgetische Potenz

• Tagesdosierung bis max. 6 g pro Tag

• Nebenwirkung: Leberschädenakutes Leberversagen (>10g)

Nichtsaure, antipyretische Analgetika


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MetamizolNavalgin, Minalgin

• Hemmung der Erregungsübertragung im nozizeptischenSystems (zentrale und periphere Angrifgspunkte)

• gute analgetische, antipyretische und spasmolytischeWirkung

• gute allgemeine und gastrointestinale Verträglichkeit

• Nebenwirkung: Agranulozytose (selten)

Saure, antiphlogistisch-antipyretischeAnalgetika


OnkoZentrum Zürich

AcetylsalicylsäureAspirin, Tiatral, Alcacyl, Alca-Seltzer

• Hemmung der Cyclooxygenase Hemmung der Prosta-glandinbildung

• gute analgetische, antipyretische Wirkung

• bei längerer Einnahme und hoher Dosis häufig Neben-wirkungen

• Nebenwirkung: Magen-Darm Ulceration, BlutungSchwindel, TinnitusBlutungsneigungAsthma (selten)



OnkoZentrum Zürich

Nicht-steroidale Antirheumatika

Arylessigsäure: Diclofenac Voltaren, Arthotec, Ecofenac, Olfen

Arylpropionsäuren: Ibobrufen Brufen, Dolcyl, SpedifenNaproxen ProxenFlurbiprofen Froben

Mefenaminsäure: Ponstan, Mefenacid

• Hemmung der Cyclooxygenase Hemmung der Prosta-glandinbildung

• gute analgetische, antiphlogistsiche antipyretische Wirkung



OnkoZentrum Zürich

Nicht-steroidale Antirheumatika

• bei längerer Einnahme und hoher Dosis häufig Neben-wirkungen

• Nebenwirkungen: Magenschmerzen, Übelkeit/ErbrechenMagen-Darm Ulcerationen, Blutungenakutes Nierenversagen

Opiate


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Schlafmohn


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OpiumOpium

Stramentum papaveris:Mohnstroh : die reifen, entsamten Kapseln.

Inhalt: Alkaloide (0,015-0,018 %)

Fructus papaveris immaturiUnreife Mohnfrüchte,die nach dem Abfallen der Blütenblätter gesammelten, vor dem Trocknen der Länge nach halbierten und von den Samen befreiten unreifen Früchte.

Inhalt: Alkaloide, die dem Alkaloidspektrum des Opiums entsprechen, allerdings

mengenmässig wesentlich geringer sind, z.B Morphin (ca. 0,1 %)

Opium Rohopium, der aus eingeschnittenen, unreifen Früchten gewonnene, an der Luft eingetrocknete Milchsaft.

Inhalt: Alkaloide (20-25 % des Opiumgewichtes), von denen etwa 40 verschiedene Verbindungen bekannt sind. Hauptalkaloid ist das Morphin (14-17 %). Weitere Alkaloide sind unter anderem Codein (ca. 1 %) und Thebain(ca. 0,5 %), die der Morphinanreihe zuzuordnen sind, sowie Noscapin (syn. Narcotin, ca. 5 %), Papaverin (ca. 1 %) und Narcein (ca. 0,5 %), die dem Tetrahydroisochinolintyp zugeordnet werden.

Der mengenmässige Anteil der einzelnen Alkaloide ist erheblich vom Herkunftsgebiet abhängig.

Papaveris semen:Mohnsamen

Inhalt: Fettes Öl (50-55 % in weissen Samen bzw. 40-45 % in blaugrausamigen Sorten) mit einem Fettsäureanteil von Linolsäure (62,2 %)

Papaveris seminis oleum:Mohnsamenöl

Inhalt: Fettes Öl (50-55 % in weissen Samen bzw. 40-45 % in blaugrausamigen Sorten) mit einem Fettsäureanteil von Linolsäure (62,2 %)

Wirkungsstelle der Opiate (Opioidrezeptor)


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Agonisten

Antagonisten

Enkephalin(natürliches Opiat)


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Wirkungsorte der Opiate


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Opiatrezeptoren

Wirkungsstelle der Opiate


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Analgetische Potenz der Opiate

Affinität an den Opiatrezeptor


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Opiatinteraktionen

Unterschiedliche Opiate können sich konkurrenzieren


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Opiatantagonisten

Naloxon (Narcan): Gegenmedikament

Neurogene Schmerzen

Neuropathische SchmerzenIm Unterschied zu nozizeptiven Schmerzen sind neuropathische Schmerzenauf eine direkte Schädigung zentraler oder peripherer Anteile desNervensystems zurückzuführen.

– neuralgiforme Schmerzen bei Schädigung peripherer Nerven bzw. der Nervenwurzel mit brennendem einschießendem Charakter oder elektrisierenden paroxysmalen Schmerzen

– Sympathalgien bei Mitbeteiligung des sympathischen Nerven-systems mit häufig zusätzlich extrem starker Berührungs-empfindlichkeit (Allodynie)

– Deafferenzierungsschmerzen bei kompletter Durchtrennung von peripheren Nerven mit andauernden Mißempfindungen(Schmerzen) und häufig elektrisierenden Paroxysmen im hyp-ästhetischen Bereich.


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Schmerzstufenschema der WHO


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WHO Stufe 1: Nichtopioide

Wirkstoff Medikament Wirkdauer Dosis

Metamizol Novalgin 4h ED: 0,5-1 gTD: 3-6 g/d

Paracetamol Dafalgan 6h ED: 0.5 – 1 g

TD: 6 g/d

Naproxen Proxen 8-12h ED: 0,5gTD: 0,5-1,5 g/d

Diclofenac Voltaren 4-6h ED: 50-100 mgVoltaren ret. (8-12h) TD: 150-300 mg/d


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WHO Stufe 1- 2: Mischpräparate(Nichtopioide – Opiate)


Paracetamol

+

Tramadol Zaldiar 4-6h bis 8x/Tag

Paracetamol

+

Codein CoDafalgan 4-6h bis 8x/Tag 6h


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WHO Stufe 2: niederpotente Opiate


Tramadol Tramal (8-) 12h ED: 50-100 mgTramundin TD: 300-600 mg/d

Tramadol

Dihydrocodein Codicontin 8-12h ED: 60-120 mgTD: 120-360 mg/d

Tilidin Valoron 4h ED: 50-100 mgTD: 300-600 mg/d


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WHO Stufe 3: hochpotente Opiate


Morphin Morphin 4h ED: initial 5-10 mgSevredol

Morphinretardiert MST continus (8-) 12h ED: initial 10-100 mg

Severlong TD: keine ObergrenzeKapanol (12-) 24h

Methadon Methadon 6-24h ED: initial 5 mgTD: keine Obergrenze

Buprenorphin Temgesic 6-8h ED: 0,2-0,4 mgTranstec TTS - 96 Std TD: bis zu 0,8-5 mg/dActiq

Fentanyl Durogesic Matrix 72h ED: 25-100 ugTD: keine Obergrenze

Hydromorphon Palladon ret. 12h ED: initial 4 mgTD: keine Obergrenze

für Patienten mit Niereninsuffizeinz

Oxycodon Oxicontin 8-12h ED: 10- 80 mgTD:keine Obergrenze


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WHO Schema: Adjuvantien

Wirkstoff Medikament Dosis

AntidepressivaAmitripylin Saroten TD: 25-75 (-150) mg/d

Doxepin Sinquan TD: 30-75 mg/d

Clomipramin Anafranil TD: 10-50 mg/d

AntikonvulsivaCarbamazepin Tegretal TD: (200-) 400-1600 mg/d

Gabapentin Neurontin TD: 900 – 3600 mg/d

Pregabalin Lyrica TD: 150 – 600 mg/d

Clonazepam Rivotril TD: 1-3 mg/d


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Opiat-Nebenwirkungen

• Übelkeit / Erbrechen

• Verstopfung (Obstipation)

• Müdigkeit (Sedation)

• Verwirrung, Halluzinationen

• Atemdepression: hohe Dosierungen, iv Gabe

• Harnverhaltung

• Muskelzucken (Myoklonien)

• Hyperalgesie (paradoxe Nebenwirkung): selten

• Juckreiz (Pruritus)


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Transdermale Systeme


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TTS-Pflaster

Matrix-Pflaster Durogesic R , Transtec R

Transorale Systeme


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Actiq R

Diffusion des lipophiles Fentanyl durch die Mundschleimhaut

Ängste und Mythen im Umgang mit Opiaten

SuchtgefahrDie Suchtgefahr ist minim. Der Schmerzpatient nimmt das Medikament zur Schmerzbekämpfung ein und nicht, um ein Glücksgefühl zu erleben. Die peroral eingenommen Substanzen haben nur eine minime psychotropeWirkung

Physische AbhängigkeitWie bei Drogensuchtigen entsteht eine körperliche Abhängigkeit. Beimabrupten Absetzen können Entzugserscheinungen auftreten. (Unruhe,Druchfall usw.). Eine langsame, schrittweise Opiatdosisreduktion verhindern eine Entzugsproblematik

ToleranzentwickungDosiserhöhungen sind erforderlich, um eine gute analgetische Wirkung aufrechtzuerhalten. Die Toleranzentwicklung ist im Alltag kein gravierendesProblem.

Vorurteil: Opiate verordnen bedeutet „Endstadium“Falsch ! Opiate sollen eingesetzt werden, um die Lebensqualität zu erhöhen (Schmerz, Schlaf)


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Schmerzanamnese beim Krebspatienten

Schmerztypen• Akuter Schmerz• Chronischer Schmerz

Schmerzcharakter• Somatogener Schmerz (Haut, Knochen, Muskel,

Gelenke)• Viszeraler Schmerz (Brustkorb, Abdomen)• Neurogener Schmerz (Nerven, Rückenmark)

Schmerzfluss• Zeitliche Entwicklung des Schmerzes


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Beurteilung der Schmerzintensität


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Schmerzeinstellung: ohne Medikamente


OnkoZentrum Zürich

Intensität

Zeit0

10

Schmerzeinstellung: nicht retardierte Analgetika bei Bedarf


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Intensität

Zeit0

10

Serumspiegel

miserbaleEinstellung

Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat bei Bedarf


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Intensität

Zeit0

10

Serumspiegel

miserbaleEinstellung

Schmerzeinstellung: kurzwirksames NSAR 3x pro Tag


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Intensität

Zeit0

10

SchlechteEinstellung

Serumspiegel

Schmerzeinstellung: mit NSAR ret. 3x pro Tag


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Intensität

Zeit0

10

Serumspiegel

MässigeEinstellung

Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat 2x pro Tag


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Intensität

Zeit0

10

Serumspiegel

MässigeEinstellung


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Intensität

Zeit0

10

Serumspiegel

Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat 2x pro Tag höherdosiert

Gute Einstellung


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Intensität

Zeit0

10

Serumspiegel

Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat 2x pro Tag (höherdosiert)+ schnell wirksamesOpiat in Reserve

perfekte Einstellung

Ziel einer Opiatetherapie


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Schmerzlinderung, Schmerzfreiheit zur Verbesserung der Lebensqualität

Ziel der Medikamenteneinnahme ist es, ………..

möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit notwendigen Schmerzmitteldosierung oder Schmerzmittelkombination



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möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit minimal not-wendigen Schmerzmitteldosierung



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möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit minimal not-wendigen Schmerzmitteldosierung

möglichst schmerzfrei zu sein mit sowenig Schmerzmittel wie möglich


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möglichst schmerzfrei zu sein mit sowenig Schmerzmittel wie möglich

Opiate und Verkehrstauglichkeit


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Eingeschränkte Verkehrstauglichkeit

kein generelles Verbot zum Führen eines Fahrzeuges

Fahrunfähigkei bei :

• Neueinstellung einer Opiattherapie aus medizinischen Gründen

• Dosiswechsel während einer Opiattherapie aus medizinischen Gründen

Interventionelle Schmerztherapie


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Port- Kathetersysteme


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PCA-Pumpe

Patient-controlled Analegesia(„patientenkontrollierte Schmerztherapie”)


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Subcutane Opiattherapie

Einfaches und sicheres Verfahren

durch Pflegepersonal und angeleitete Angehörige durchführbar

Material:

Benützungsdauer 5-7 Tage

Flussrate: 5 ml/ Stunde

Dosisumrechung: 2 : 1 (oral : subcutan)

PCA-Pumpe


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Intravenöse Opiattherapie

Aufwendiges, aber sicheres Verfahren

durch Pflegepersonal und selten angeleitete Angehörige durchführbar

Material:

Benützungsdauer 5-7 Tage

Flussrate: nicht beschränkt

Dosisumrechung: 3 : 1 (oral : intravenös)


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Indikation zur s.c oder i.v. Opiat-Therapie

• Schluck- und Passagestörung des Magendarm-Traktes

• Therapie- oder Tumorbedingte Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen)

• Unzureichende Schmerzstillung unter der maximaltolerierbaren Dosis

• nicht tolerable, dosisabhängige Nebenwirkung

Periduralanästhesie


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Anatomie der Rückenmarkshirnhaut


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Indikation zur Periduralanästhesie

Unzureichende systemische Schmerztherapie

Therapieresistente Nebenwirkungen der systemischen Arzneimittelverabreichung

Tumorbedingte Ileussymptomatik

Zeitüberbrückende Massnahme bis zur Wirkung derantitumoralen Behandlung (Chemotherapie, Radiotherapie)


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Auswahlkriterien zur Periduralanästhesie

Lebenserwartung

< 3 Monate PeriduralkatheterBolustherapie oder externe Pumpe

3 - 6 Monate Periduralkatheterextrene Pumpe

6 Mte Periduralkatheterimplantiertes Pumpensystem


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Probleme der Periduralanästhesie

Nebenwirkungen

Übelkeit / Erbrechen 17 %Miktionsstörungen 10 %Juckreiz 1 – 2 %Atemdepression sehr selten

Komplikationen

Fibrosierung im Periduralraum (Veränderung der Medikamentendiffusion)

Infekte (Tunnelierung des Katheters)


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Häufige Problematik in der Onkologie bei Verwendung eines Periduralanästhesie

Fehlende Wirksamkeit wegen :

• Multilokuläre Schmerzursache

• Anatomiebedingte Probleme

Nervenplexus

Schmerz

Nervenplexus


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Alternative Methoden der Schmerztherapie


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Zusammenfassung

Die Therapie mit Opiaten ist sicher, äusserst wirksam und unverzichtbar in der Behandlung onkologischer Patientenmit Schmerzen

Opiattherapien heben die Lebensqualität von Schmerz-patienten

Der Einsatz von Opiaten benötigt eine ärztliche oderpflegerische Begleitung und Instruktion

Opiatnebenwirkungen müssen mit Begleitmedikamentengelindert werden (Übelkeit, Verstopfung)

Opiate in der Schmerzbekämpfung verursachen keinepsychische Abhängigkeit.

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