Thrombozytopenien und Thrombozytosen: ihre Klärung in der Klinischen Routine

Laborleitertreffen Brandenburg, Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt Potsdam 17.-18. Juni 2016

Volker KiefelInstitut für Transfusionsmedizin

Universitätsmedizin Rostock

   

Übersicht

● „Thrombozytose“● Thrombozytopenie

– Diagnostische Hinweise auf Ursachen einer TP

– Artefakte -- Pseudothrombozytopenie

– Grundlagen der Thrombozytenkinetik

– Hereditäre Thrombozytopenie

– erworbene Thrombozytopenie

   

Thrombozytenzahl > 400.000 x 109/l

● Kongenitale Thrombozytose (TPO-Genmutationen, aktivierende c-mpl-Mutationen)

● Reaktive Thrombozytosen (85% aller Thrombozytose-Fälle)

● Primäre Thrombozytosen (PT) (i.R. myeloproliferativer Prozesse)

– CML (PT bei ca. 35%)

– Polycythaemia vera

– Primäre Myelofibrose

– Essentielle Thrombozythämie (ET)

(PT bei ca 50%)

   

Reaktive Thrombozytose (RT)

● Häufigste Ursache erhöhter Thrombozytenzahlen (ca. 85%)● Ursache: meist Folge einer Akute-Phase-Reaktion mit erhöhten IL-6-,

TPO-, IL-1-, IL-4, TNF(alpha)-Spiegeln

– Infektionen

– „Rebound“-Thrombozytose

– Gewebeschädigung/Trauma/chirurgische Eingriffe

– Maligne Erkrankungen

– Nierenerkrankungen

– Hämolyse

   

Essentielle Thrombozythämie ET

● persistierende Thrombozytopenie (ohne bestehende PV, PMF, CML, MDS)

● Bei 55% JAK2-Mutation (JAK2V617F)● Prävalenz 10/100.000, jährliche Inzidenz 0,2..2,5/100.000,

extrem selten bei Kindern

ET und RT können einhergehen mit:● vermehrter Blutungsneigung (erworbenes vWS?)● thromboembolischen Ereignissen

   

Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...

● Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie– Neugeborene

– Kindesalter/Erwachsene

● zeitlicher Zusammenhang zwischen Beginn einer Thrombo-zytopenie mit anderen Ereignissen

– spontan, ohne begleitendes Ereignis

– Beginn der Thrombozytopenie während der Schwangerschaft

– Beginn nach Medikamenteinnahme

– Beginn nach Transfusion

– Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt, einer Impfung

– Sepsis

– Synchronisierung thrombozytopenischer Phasen mit weiblichem Zyklus

   

Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...

● begleitende klinische Symptome– Skelettanomalien

– Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen

– zerebrale Symptome

– Hautsymptome (Ekzeme, Petechien)

– thromboembolische Ereignisse

– Splenomegalie

– Nephropathie

– Innenohrschwerhörigkeit

– Hämangiome

   

Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...

● Laborbefunde– morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich

● Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus

● Makrothrombozyten

● Einschlußkörperchen in Granulozyten

● Fragmentozyten

– Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen

– Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten (ITP, NAIT, PTP)

– Autoantikörper gegen Erythrozyten

– Phospholipidantikörper

– ADAMTS13 Antikörper

– Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben

– Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe, „pos. funktioneller HIT-Test“, DDAB

– erhöhte Aktivitäten von Transaminasen

   

Einfluss auf die Thrombozytenzahl haben...

1. Umfang der Thrombozytopoese

2. Speicherung von Thrombozyten (Milz)

3. Steigerung des Abbaus, Verbrauchs von Thrombozyten

1

2

3

Thrombozytenkinetische Analyse:

Prinzip Reinjektion radioaktiv (111In, 51Cr) markierter Thrombozyten, danach Bestim-mung von:

- mean life span (8-11 Tage)- Anfangs-Recovery (60-70%)- Thrombozytenumsatz (44x109/(l*d)) - vorherrschender Abbauort (Milz, (Leber))

(Analyse der Effekte einer Thrombozyten-transfusion)

   

Verteilung, Zirkulationszeit von Thrombozyten

● eingeschränkte Thrombozytopoese

● ITP● Splenomegalie

70%

30%

   

Thrombozytenkinetische Grunddaten

● Thrombozytenzahl: 150-400x109/l● Thrombozytenumsatz: 44x109/(l*d) [25..73x109/(l*d)]1

● Rate täglich produzierter Thrombozyten: 2,2x1011/d[1,1-3,4x1011/d]1 (2,5 Millionen Thrombozyten/Sekunde)

● fixer Thrombozytenverbrauch (fixed platelet requirement) zur Aufrechterhaltung der Integrität des Gefäßsystems: 7,1x109/(l*d) (ca. 15-20% des täglichen Thrombozytenumsatzes)2

1Branehög I, Kutti J, Weinfeld A British Journal of Haematology 1974;27:127-1432Hanson SR, Slichter SJ Blood 1985; 66: 1105-1109

   

Thrombozytenkinetik: Indirekte Verfahren

● Thrombozytenzahl + Milzgröße + Knochenmarkpunktat● Reticulated platelets (mit Thiazolorange angefärbte RNA-Reste in

Plättchen)

● Thrombopoietinkonzentration:ITP: normalThrombopoesestörung: ↑↑

● Beobachtung des Thrombozyteninkrements nach Thrombozytentransfusionen

   

Zu Beginn klären:

● Liegt eine Pseudothrombozytopenie vor? Dazu

● Blutausstrich der „thrombozytopenischen“ EDTA-Blutprobe ansehen oder

● neue Probe mit einem alternativen Antikoagulans (MgSO4,

Thromboexakt) zählen1

● Häufigkeit bei 0,07..0,11% aller unselektierten EDTA-Proben, in Proben zur Abklärung einer TP bei mindestens 5-10%

● Ursache: „natürliche“ Ak gegen GP IIb/IIIa

● seltener: Thrombozyten-satellitismus

1Schuff-Werner P et al., BJH 2013, 162:684-92

   

● Kongenitale amegakaryozytäre Thrombozytopenie (CAMT) (c-mpl-Mutationen)

● Thrombozytopenie mit Radiusaplasie (TAR) Syndrom (RBM8A)

● Amegakaryozytäre Thrombozytopenie mit radioulnarer Synostose (?HOXA11, MECOM)

● Fanconi-Anämie (Mutationen verschiedener Gene, die Proteine zur DNA-Reparatur kodieren)

● Wiskott-Aldrich-Syndrom, X-linked thrombocatopenia (WAS)

● (Makro-)Thrombozytopenie bei Patienten mit Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des nichtmuskulären Myosins (MYH9)

● ...

Hereditäre Thrombozytopenie

   

Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des MYH9

Selleng und Greinacher, 2008

   

Erworbene Thrombozytopenie

● Vermehrtes pooling der Thrombozyten: Splenomegalie● Verminderte Thrombozytopoese: iatrogen, krankheitsbedingt● Beschleunigter Verbrauch

– Infekte, Sepsis

– DIC

– Thrombozytopenie durch „mechanische Ursachen“: Kasabach/Merritt-Syndrom (kavernöse Angiome)

– HUS/TTP (thrombotische Mikroangiopathie)

– Immunthrombozytopenien:● ITP, MIT, (HIT)

● FNAIT

● Transfusionsreaktionen: PTP, PAIT

● Thrombozytopenie in der Schwangerschaft

   

TTP/HUS (Thrombotische Mikroangiopathie)

● TTP– ADAMTS13-Autoantikörper

– Shulman-Upshaw-Syndrom

● HUS– Shiga-Toxin produzierende e. coli, z.B O157:H7

– atyp. HUS (aHUS): Störung der Komplementregulation (inaktivierende Mutationen von H, I...)

● Hämolyse, Thrombozytopenie, klinisch: zerebrale, nephrologische Beteiligung

● Fragmentozyten, ADAMTS13-Aktivität (<5%?), -autoantikörper, (vWF Multimerenanalyse), direkter Antigloblintest (neg.!)

   

Immunthrombozytopenie (ITP)

● Zeitlicher Ablauf– neu diagnostizierte ITP (< 3 Monate)

– persistierende ITP (3-12 Monate)

– chronische ITP (> 12 Monate)

● Sekundäre ITP– SLE, CLL, ...

– Evans Syndrom: ITP+WAIHA (Thrombozytopenie und Hämolyse, DAT+, fast immer nachweisbare Autoantikörper!)DD zu TTP

● Diagnostik– Klinisch: Ausschluss anderer Ursachen der Thrombozytopenie

– Nachweis thrombozytärer Autoantikörper

   

a: freie und zellgebundene AutoAk (ITP)b: zellgebundene AutoAk (ITP)c: freie AlloAk

PAIgG

GP-PAIgG

   

„Zielantigene“ thrombozytärer Auto-Ak

Kollagen-RvWF-RFibrinogen-R

   

GP-PAIgG* Sensitivität/Spezifität

Sensitivity Specificity Techniques References36/78 (46.2%) 0/40 (100%) GP-PAIgG (MAIPA) Kiefel et al., 1996+

19/49 (39%) 29/32 (91) GP-PAIgG (MAIPA) Warner et al., 199940/81 (49%) 40/78 (78%) GP-PAIgG (MAIPA) Brighton et al., 19967/18 (38.9%) 59/61 (96.7%) GP-PAIgG (MAIPA) Hagenström et al., 2002159/282 (56.4%) 269/289 (93.1%) GP-PAIgG McMillan et al., 2003

Immunobead-Assay

GP-PAIgGnegativ

GP-PAIgGposititiv

Patienten mit nichtimmunologisch induzierter TP

Patienten mit ITP 3642

40 0

*GP IIb/IIIa und/oder GP Ib/IX/V +Kiefel et al., Ann Hematol,1996;72: 280-285

   

Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie (MIT)

● Nach Ersteinnahme: Thrombozytopenie nach mindestens 5-7 Tagen, bei Reexposition nach wenigen Stunden

● Ursache: meist medikamentabhängige Antikörper (drug-dependent antibodies: DDAB) (ggf zusätzlich Autoantikörper)

● Wichtige DD bei Patienten mit akuter und schwerster Thrombozytopenie

● MIT durch Chinin bereits 1865 beschrieben● HIT und Abciximab-assozierte TP:

andere Ursachen

Aster, Bougie, N Engl J Med 2007;357:580

   

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)*

● Klinisches Syndrom: Abfall der Thrombozytenzahl auf < 50 innerhalb 5-10 Tagen (nach Erstexposition)

● in etwa 50% z.T. schwere thromboembolische Komplikationen● Pathogenese: Antikörper gegen PF4/Heparin-Komplexe =>

Aktivierung von Thrombozyten via FcR => Aktivierung der plasmatischen Gerinnung

● Häufigkeit (chirurgische Fächer): – bis 4% bei UFH

– 0.5% bei LMWH

*eine viel bessere bessere Bezeichnung wäre „heparininduziertes Thrombozytopenie - Thromboemboliesndrom“

n. Greinacher

   

Nachweis von Antikörpern der HIT

● (Klinischer Score)● Funktionelle Tests

– 14C-Serotoninfreisetzungstest (empfindlich)

– HIPA (heparininduzierte Plättchenaktivierung, Abb:

Greinacher et al., 1991)

– Thrombozytenaggregation (unempfindlich)

● „Antigentests“– ELISA mit PF4/Heparinkomplexen

– Partikel-Agglutinationstest

   

Posttransfusionelle Purpura (PTP)

● Verlauf/Symptome: bei Patientinnen schwere Thrombozytopenie 7-11 Tage nach Transfusion (EK!)

● Diagnose: Im Serum und im Eluat autologer Plättchen Alloantikörper gegen ein AG auf GP IIb/IIIa (meist HPA-1a)

● Therapie: IVIG (2 x 1g/kg)

(1)

(1) Mueller-Eckhardt et al. 1983

   

Passive alloimmune Thrombozytopenie

● Sofortiger Abfall der Thrombozytenzahl nach Gabe von (z.B.) GFP

● Ursache: throbozytärer AlloAk (Anti-HPA-1a(1), -5b(2), GP IV(3) (zus. Allgemeinsymptome, Thr.-Aktivierung))

(1)

tödliche ICH nach Gabe von 1 FFP; Anti-HPA-1a Titer 8

Look back: schwere Blutungskomplikationen bei 2/3 FFP-Gaben

(2)

(1) Solenthaler et al., BJH 1999; 106:258; (2) Warkentin et al. Blood 1992;79:2480; (3) Morishita et al. Transfusion 2005;45:803

   

Thrombozytopenie während der Schwangerschaft

● Schwangerschaftsassoziierte TP (6-8% aller Schwanger-schaften), Thrombozytenzahl selten unter 70.000/µl, vor allem im 3. Trimester

● ITP in der Schwangerschaft (bei 20% auch fetale/neonatale TP durch übertr. AutoAk)

● Präeklampsie (15-50% mit einer TP), nanchmal auch MAHA*● HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts)

*MAHA: mikroangiopathische hämolytische Anämie

   

Fetale/neonatale Allo-immunthrombozyo-penie (FNAIT)

   

Thrombozytäre AlloantigeneAntigen Lokalisation Frequenz

HPA-1a (Pl(A1)) GP IIIa 97,5HPA-1b (Pl(A2)) GP IIIa 30,8

HPA-2a (Ko(b)) GP Ib(alpha) 99,4HPA-2b (Ko(a)) GP Ib(alpha) 11,8

HPA-3a (Bak(a)) GP IIb 86,14HPA-3b (Bak(b)) GP IIb 62,9

HPA-5a (Br(b)) GP Ia 98,8HPA-5b (Br(a)) GP Ia 20,7

Anti-HPA-1a (gebildet von HPA-(1a-b+)-Schwangeren (2,5%) ist die häufigsteUrsache für FNAIT in Europa

Diagnose: - Nachweis thrombozytärer AlloAk im Serum der Mutter- Bestimmung der relevanten Alltoantigene bei Kind/Mutter/Vater- thrombozytenserologisches Crossmatch

   

Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...

● Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie– Neugeborene (hereditäre TP, FNAIT)

– Kindesalter/Erwachsene (...)

● zeitlicher Zusammenhang zwischen Beginn einer Thrombo-zytopenie mit anderen Ereignissen

– spontan, ohne begleitendes Ereignis (ITP)

– Beginn der ... Schwangerschaft (schwangerschaftsassoz. TP, HELLP-S.)

– Beginn nach Medikamenteinnahme (HIT, MIT)

– Beginn nach Transfusion (PTP, PAIT)

– Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt, einer Impfung (ITP)

– Sepsis

– Synchronisierung thrombozytopenischer Phasen mit weiblichem Zyklus

   

Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...

● begleitende klinische Symptome– Skelettanomalien (TAR-Sy.)

– Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen (WAS)

– zerebrale Symptome (TTP)

– Hautsymptome (Ekzeme (TTP), Petechien)

– thromboembolische Ereignisse (HIT, ...)

– Splenomegalie

– Nephropathie (MYH9-Mutationen)

– Innenohrschwerhörigkeit (MYH9-Mutationen)

– Hämangiome (Kasabach-Merritt-Syndrom)

   

Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...

● Laborbefunde– morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich

● Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus

● Makrothrombozyten

● Einschlußkörperchen in Granulozyten

● Fragmentozyten

– Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen (HUS/TTP/HELLP, Evans-Sy.)

– Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten

– Autoantikörper gegen Erythrozyten (DD: HUS/TTP vs Evans Sy)

– Phospholipidantikörper (sek ITP bei SLE)

– ADAMTS13 Antikörper

– Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben

– Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe, „pos. funktioneller HIT-Test“ (HIT), DDAB (MIT)

– erhöhte Aktivitäten von Transaminasen