Tollwut - AGES · 12 13 Tollwut und Reise Von 2002 bis 2012 sind 22 Reisende aus Industrieländern an Tollwut erkrankt und verstorben (9). Reisende aus Österreich sollten sich bewusst

TOLLWUT

Bundesministerium fuumlr Gesundheit (BMG)Oumlsterreichische Agentur fuumlr Gesundheit und Ernaumlhrungssicherheit GmbH (AGES)

AUTORENAUTORINNEN

Dr Sonja HirkUniv-Prof Dr Franz Allerberger MPHDr Steliana HuhulescuPD Mag Dr Alexander IndraDr Verena Kallab MScDr Peter LachnerDr Daniela Schmid MScUniv-Prof Dr Guumlnther Wewalka

AGES ndash Oumlsterreichische Agentur fuumlr Gesundheit und Ernaumlhrungssicherheit GmbHWaumlhringer Straszlige 25aTel +43 (0)50 555 ndash 37111E-Mail humanmedwienagesat

VORWORT

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Internationale Tierseuchenorganisation (OIE) ha-ben Oumlsterreich am 28 September 2008 zum tollwutfreien Gebiet erklaumlrt Waumlhrend auch in unseren Nachbarlaumlndern Schweiz Liechtenstein Italien und Tschechien im Jahr 2013 weder bei Menschen noch bei Tieren Tollwut nachgewiesen wurde mussten in Slowenien der Slowakei und Ungarn immer wieder Rabies-Faumllle bei Tieren dokumentiert werden Das zeigt dass Europa trotz diverser Bemuumlhungen noch nicht frei von Tollwut ist

In weiten Teilen Asiens und Afrikas ist die Tollwut nach wie vor noch endemisch Jaumlhrlich werden nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation WHO ca 55000 bis 60000 Menschen mit dem Rabiesvirus infiziert wobei in den meisten Faumlllen Hunde als Uumlbertraumlger fungieren Annaumlhernd die Haumllfte der Personen die von tollwutverdaumlchtigen Hunden gebissen werden sind Kinder unter 15 Jahre Von 2002 bis 2012 sind 22 Reisende aus Industrielaumlndern an Tollwut erkrankt und verstor-ben Reisenden aus Oumlsterreich sollte bewusst sein dass Tollwut nach wie vor eine reale Gesund-heitsbedrohung darstellt gerade bei Reisen nach Suumldost-Asien Indien oder Nordafrika

2013 wurden in Oumlsterreich knapp 40000 Dosen des aktiven Tollwutimpfstoffs groszligteils zur Vor-beugung von Rabies-Infektionen bei Reisen in Endemiegebiete geimpft Ein kleiner Anteil der ver-kauften Dosen wurde im Rahmen einer postexpositionellen Prophylaxe verabreicht die hingegen weltweit mehr als 15 Millionen Menschen in Anspruch nehmen

Als Tollwutberatungsstelle hat die Oumlsterreichische Agentur fuumlr Gesundheit und Ernaumlhrungssicher-heit GmbH (AGES) die Aufgabe fachliche Information und Beratung fuumlr AumlrztInnen und PatientIn-nen zur Tollwutsituation in Oumlsterreich und im Ausland sowie im Anlassfall bereitzustellen Ebenso werden auch die Beratungen uumlber Indikationen zur Tollwutimpfung nach einer Bissverletzung sowie Informationen fuumlr Fernreisende auf Basis der WHO-Empfehlungen gewaumlhrleistet

Die neu aufgelegte Broschuumlre bdquoTollwutldquo informiert und unterstuumltzt bei der Beratung Als Bundes-ministerin fuumlr Gesundheit bedanke ich mich sehr herzlich bei den Autorinnen und Autoren die mit ihrem Beitrag am Gelingen dieser Informationsbroschuumlre mitgewirkt haben

Sabine OberhauserBundesministerin fuumlr Gesundheit

INHALTSVERZEICHNIS

VORWORT 6ALLGEMEINE INFORMATIONEN 10

Einfuumlhrung10Situation in Europa 11Tollwut und Reise 13Erreger 15Reservoir 17Uumlbertragung 17Tollwut und Fledermaumluse 19Humane Tollwuterkrankungen 19Tollwuterkrankungen beim Tier 20Hundeimport nach Oumlsterreich 21Diagnose 21Tollwut und Meldepflicht 24

PRAumlVENTION UND POSTEXPOSITIONSPROPHYLAXE 25Praumlvention 25Wundbehandlung 26Postexpositionsprophylaxe 27

LITERATUR 34ANHANG 38

Fachinformationen 38Impfzentren 54Tollwutberatung 58

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Die Verbreitung der Tollwut in Europa 2012 12Abbildung 2 Die Verbreitung der Tollwut weltweit 13Abbildung 3 Rabiesvirus 15Abbildung 4 Das Risiko einer Tollwutinfektion abhaumlngig von der Tierart 18Abbildung 5 Fluoreszenz-Antikoumlrpertest 22Abbildung 6 Immunhistochemischer Nachweis von Rabies 23Abbildung 7 Algorithmus zur Entscheidung einer postexpositionellen Prophylaxe 30

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Top 10 Auslandsdestinationen der Oumlsterreicher 14Tabelle 2 Klassifizierung von Lyssaviren 16Tabelle 3 Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe nach Art der Exposition 28Tabelle 4 Das Impfschema zur aktiven Immunisierung nach Tollwutexposition 31

ALLGEMEINE INFORMATIONEN

Einfuumlhrung

Tollwut ist eine durch das Rabiesvirus verursachte Erkrankung dessen natuumlrliches Reservoir Saumlu-getiere v a hundeartige Tiere wie Hunde und Fuumlchse sind Fledermaumluse als Krankheitsuumlbertraumlger sind von zunehmender Bedeutung (1) Das Virus verbreitet sich durch Speichelkontakt in den meisten Faumlllen durch Bissverletzungen mit erkrankten Tieren Die Infektion des Menschen fuumlhrt zu einem akuten neurologischen Krankheitsbild das in nahezu allen Faumlllen innerhalb kurzer Zeit zum Tod fuumlhrt International sind nur einige wenige humane Erkrankungsfaumllle beschrieben die nicht toumldlich endeten (2 3)

Das lateinische Wort bdquoRabiesldquo bedeutet Verruumlcktheit und wird von bdquorabereldquo ndash delirieren rasen ndash ab-geleitet Auszligerdem besteht eine Verwandtschaft zu dem Wort bdquorabhasldquo aus dem Sanskrit welches sich mit bdquoGewaltldquo uumlbersetzen laumlsst Auch die griechische Bezeichnung bdquoLyssaldquo mit der Bedeutung bdquoTollheitldquo oder bdquoWahnsinnldquo weist auf die markanten Symptome der Krankheit hin (3)

Tollwut ist eine schon lange bekannte Erkrankung die bis 1903 nur klinisch diagnostiziert wurde Dann beschrieb Adelchi Negri die nach ihm benannten Einschlusskoumlrperchen im Gehirn zum Er-krankungsnachweis Das Ausbrennen der Bisswunde mit einem gluumlhenden Eisen wurde empfoh-len bis 1885 von Louis Pasteur eine Tollwutimpfung mit einem abgeschwaumlchten Virus eingefuumlhrt wurde (3) Der damalige Impfstoff fuumlhrte jedoch bei ca 1 von 200 Geimpften zu einer Auto- immunenzephalitis

Jaumlhrlich werden nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ca 55000 - 60000 Men-schen mit dem Rabiesvirus infiziert wobei in den meisten Faumlllen Hunde als Uumlbertraumlger fungieren Annaumlhernd die Haumllfte der Personen die von tollwutverdaumlchtigen Hunden gebissen werden sind Kinder unter 15 Jahre (4) Jedes Jahr erhalten weltweit mehr als 15 Millionen Menschen eine Postexpositionsprophylaxe Die WHO schaumltzt dass dadurch hunderttausende Todesfaumllle an Rabies verhindert werden (4)

In Oumlsterreich wurden im Jahr 2013 ca 40000 Dosen von aktivem Tollwutimpfstoff verkauft der Groszligteil davon wurde zur Vorbeugung von Rabies-Infektionen bei Reisen in Endemiegebiete ver-wendet Nur ein kleiner Anteil der verkauften Dosen wurde im Rahmen einer postexpositionellen Prophylaxe (PEP) verabreicht (ca 760 Dosen im Jahr 2013) In etwa 80 Faumlllen pro Jahr wird die aktive Immunisierung in Kombination mit einem humanen Immunglobulin verabreicht

Auch wenn Afrika und Asien die Erdteile mit der houmlchsten Praumlvalenz von Tollwutinfektionen sind kann trotz erheblicher Bemuumlhungen der Europaumlischen Union die Tollwut in Europa nicht als elimi-niert angesehen werden (4)

Der letzte durch Rabies verursachte humane Todesfall in Oumlsterreich betraf einen 23-jaumlhrigen Mann der zuvor in Marokko von einem Hund gebissen wurde und im weiteren Verlauf im Septem-ber 2004 verstarb (5 6) Letztmalig wurde Tollwut 1979 in Oumlsterreich durch einen Fuchsbiss auf einen Menschen uumlbertragen Im Rahmen eines illegalen Haustierimportes war Tollwut bei einem aus der Tuumlrkei im Jahr 1999 eingefuumlhrten Hund festgestellt worden

Zuletzt wurde 2004 und 2006 bei je einem Fuchs Tollwut diagnostiziert Es stellte sich bei weiter-fuumlhrenden Untersuchungen jedoch heraus dass es sich um ein Impfvirus handelte welches von Jungtieren aufgenommen worden war Davor kam es im Jahr 2002 zu einem Tier-Tollwutausbruch in Kaumlrnten der auf eine Einwanderung von Fuumlchsen aus Slowenien zuruumlckzufuumlhren war Die Zirku-lation des Tollwutvirus in der oumlsterreichischen Hundepopulation ist bereits seit 1950 erloschen Seit 2007 wurde auch kein Tollwutvirus mehr bei Wildtieren detektiert und Oumlsterreich wurde 2008 fuumlr frei von terrestrischer Tollwut erklaumlrt (7)

Situation in Europa

Trotz diverser Bemuumlhungen ist Europa nicht frei von Tollwut Um die Verbreitung einzudaumlmmen werden in einigen europaumlischen Laumlndern orale Immunisierungen der Fuumlchse mittels Impfkouml-der durchgefuumlhrt In Oumlsterreich wurde die Ausbringung von Impfkoumldern letztmalig im Jahr 2012 durchgefuumlhrt

Im Jahr 2013 wurde europaweit in 5242 Faumlllen Rabiesvirus (Stand August 2014) nachgewiesen (8)

bull 7 humane Faumllle (alle in der Russischen Foumlderation)bull 2801 Rabies-Nachweise bei Haustierenbull 2408 Rabies-Nachweise bei wild lebenden Tierenbull 26 Rabies-Nachweise in der Fledermauspopulation

In Oumlsterreich und seinen Nachbarlaumlndern Schweiz Liechtenstein Italien und Tschechi-en wurde 2013 weder beim Menschen noch bei Tieren Tollwut nachgewiesen In Slowenien und der Slowakei wurden vereinzelte Rabies-Faumllle dokumentiert Von einem erneuten Auftreten von Tollwut in Ungarn oumlstlich der Donau vermutlich aufgrund eines eingeschleppten Falles aus der Ukraine wird berichtet Seit September 2013 wurden 43 Tollwutfaumllle beim Tier gemeldet In Deutschland wurde 2013 eine 68-jaumlhrige Frau von ihrem tollwuumltigen Hundewelpen gebissen der illegal von Marokko nach Bayern importiert worden war

Die nachfolgende Graphik gibt einen Uumlberblick uumlber die Rabies-Situation im Jahr 2012 in Europa Weiterfuumlhrende Information bzw aktuelle Fallzahlen koumlnnen im Internet abgerufen werden (httpwwwwho-rabies-bulletinorgQueriesSurveillanceaspx)

Tollwut und Reise

Von 2002 bis 2012 sind 22 Reisende aus Industrielaumlndern an Tollwut erkrankt und verstorben (9) Reisende aus Oumlsterreich sollten sich bewusst sein dass Tollwut in manchen Laumlndern endemisch ist und somit das Risiko einer Infektion besteht Das houmlchste Risiko besteht bei Reisen nach Suumld-ost-Asien Indien oder Nordafrika Eine Risikobewertung der einzelnen Laumlnder ist der nachfolgen-den Grafik zu entnehmen und findet sich unter folgendem LinkhttpwwwhpaorgukTopicsInfectiousDiseasesInfectionsAZRabies

erfuuml

-Loumlf

fler-I

Abbildung 2 Die Verbreitung der Tollwut weltweit (zur Verfuumlgung gestellt von der WHO (10))

Erreger

Tollwut ist eine weltweit verbreitete Zoonose die durch das Rabiesvirus ein umhuumllltes zylindrisch geformtes einzelstraumlngiges RNA-Virus negativer Polaritaumlt verursacht wird Das Rabiesvirus gehoumlrt in die Familie der Rhabdoviridae Genus Lyssavirus Lyssaviren werden in zwei Phylogruppen einge-teilt die sich wiederum in mehrere Spezies unterteilen (siehe Tabelle 2 Seite 16) (1) In den letzten Jahren sind einige neue Virusspezies gefunden worden Das bdquoklassischeldquo Rabiesvirus verursacht den Groszligteil der humanen Faumllle es kann jedoch angenommen werden dass alle Lyssaviren eine Erkrankung bei Mensch und Tier ausloumlsen koumlnnen (1)

Die Huumllle wird von einer Lipidschicht gebildet die mit dem Strukturprotein Gylokoprotein G durchsetzt ist Dieses er-fuumlllt wichtige Funktionen in der Pathogenitaumlt des Virus und spielt eine wesentliche Rolle in der Immunantwort indem es den Wirtszellrezeptor erkennt und an ihn bindet Die virale RNA bildet gemeinsam mit dem Nukleoprotein der Polymerase und dem Phosphoprotein das Ribonukleo-kapsid Dieses ist verantwortlich fuumlr Transkription und virale Replikation im Wirtszellzytoplasma Das Matrixpro-tein liegt zwischen Huumllle und Ribonukleokapsid und ist fuumlr die Virusfreisetzung wichtig (1 2) Das Rabies-Virus wird durch Austrocknung und UV-Licht inaktiviert und persis-tiert nicht in der Umgebung (13)

Urlaubsziele im Ausland

Anteil der Reisenden ins Ausland Tollwutrisikobewertung (April 2014)

Italien 215 kein Risiko1

Deutschland 170 kein Risiko1

Kroatien 122 niedriges Risiko23

Spanien 60

Festland Balearische und Kanarische Inseln - kein Risiko1

Territorien im noumlrdlichen Afrika (Ceuta Melilla) - hohes Risiko

Ungarn 42 niedriges Risiko2

Frankreich 33 kein Risiko1

Tuumlrkei 32 niedriges Risiko24

Griechenland 29

kein Risiko1

Ausgenommen Epirus West- Zentral- und Ostmake-donien Thrakien Thessalien - niedriges Risiko2

Groszligbritannien 27 kein Risiko1

Schweiz Liechtenstein 22 kein Risiko1

Tabelle 1 Top 10 Auslandsdestinationen der Oumlsterreicheradaptiert nach den Urlaubs- und Geschaumlftsreisen der oumlsterreichischen Bevoumllkerung 2012 der Statistik Austria mit Tollwutrisikobewertung durch die AGES (11 12) Die Einschaumltzung erfolgt aufgrund der gemeldeten humanen Tollwutfaumllle

1 ausgenommen Fledermauskontakt2 ausgenommen Fledermaus- und Wildtierkontakt3 In Kroatien wurde 2013 Tollwut auch bei einem Haustier nachgewiesen4 Die Anzahl der Tollwutinfektionen bei Haus- und Wildtieren in der Tuumlrkei ist hoch 2012 wurde ein humaner Tollwutfall diagnostiziert

Abbildung 3 Rabiesvirus (1)

Virus Spezies1 Phylo-gruppe

Geno-typ

Reservoir moumlgliche Infektionsquelle Verbreitung

Rabies virus (RABV) I 1 Karnivoren (weltweit)

Fledermaumluse (Amerika) weltweit

Lago bat virus (LBV) II 2 obstfressende Fledermaumluse

(Megachiroptera) Afrika

Mokola virus (MOKV) II 3 unbekannt Sub-Sahara

Afrika

Duvenhage virus (DUVV) I 4 insektenfressende Fledermaumluse Suumldliches

Afrika

European bat lyssavirus 1 (EBLV-1)

I 5 insektenfressende Fledermaumluse (Eptesicus serotinus) Europa

I 6 insektenfressende Fledermaumluse (Myotis daubentonii M dasycneme) Europa

Australian bat lyssavirus (ABLV)

I 7 obst- und insektenfressende Fledermaumluse (MegachiropteraMicrochiroptera) Australien

Aravan virus (ARAV) I insektenfressende Fledermaumluse

(Myotis blythi) Zentral-Asien

Khujand virus (KHUV) I insektenfressende Fledermaumluse

(Myotis mystacinus) Zentral-Asien

Irkut virus (IRKV) I insektenfressende Fledermaumluse

(Murina leucogaster) Sibirien

West Caucasian bat virus (WCBV) 4 insektenfressende Fledermaumluse

(Miniopterus schreibersi)Kaukasus- Region

Shimoni bat virus (SHIBV) II Hipposideros commersoni Ostafrika

Bokeloh bat lys-savirus2 (BBLV) insektenfressende Fledermaumluse

Myotis nattereri Europa

Ikoma virus2 (IKOV) 4 unklar ndash isoliert von Civettictis civetta Afrika

Lleida bat lyssa-virus3 (LLBV) 4 insektenfressende Fledermaumluse

(Miniopterus schreibersi)Europa(Spanien)

Reservoir

Als natuumlrliches Reservoir des Rabiesvirus dienen fleischfressende Tiere (Karnivore) wie Hunde und Fuumlchse Kojoten Mungos Waschbaumlren und Stinktiere sowie Fledermaumluse Alle anderen Saumlu-getiere koumlnnen prinzipiell auch an Tollwut erkranken und diese auch uumlbertragen allerdings sind die Arten unterschiedlich empfaumlnglich und dienen nicht der Erhaltung der Virusspezies (2 14 15) Katzen beispielsweise dienen nicht als Reservoir koumlnnen Rabies aber sehr effektiv uumlbertragen (14)

Weitere Tiere mit hingegen geringem Infektionsrisiko sind Schleichkatzen Hyaumlnen Marder Otter Dachse Baumlren Pferde Esel Nashoumlrner Antilopen Giraffen Kamele Nilpferde Schweine Prima-ten Beuteltiere und Elefanten (2) Die Bedeutung von Rabies bei Nagetieren ist noch geringer (2 16)

Voumlgel wurden experimentell mit Rabies infiziert allerdings konnte ein natuumlrliches Vorkommen von Rabies in dieser Tiergruppe nicht beobachtet werden (14) Infektionen von Reptilien Amphibien und Fischen sind nicht beschrieben

Uumlbertragung

Rabies wird durch den Speichel von infizierten Tieren in den meisten Faumlllen durch einen Biss uumlbertragen Allerdings kann das Virus in seltenen Faumlllen auch unverletzte Schleimhaumlute und Schuumlrf-wunden als Eintrittspforte nutzen wenn es zu einem direkten Kontakt mit Speichel kommt (2) Ein Kontakt mit Blut Urin oder Kot eines infizierten Tieres bzw alleiniges Beruumlhren oder Streicheln von erkrankten Tieren stellen KEIN Infektionsrisiko dar (13 17) Hunde und Katzen scheiden im Nor-malfall Rabiesviren im Speichel erst im Endstadium der Erkrankung aus Es ist unwahrscheinlich dass sie in diesem Stadium ein normales Verhalten aufweisen (18)

Einige Faumllle von Mensch-zu-Mensch-Uumlbertragungen wurden publiziert Als Hauptursache sind in diesem Zusammenhang Transplantationen zu erwaumlhnen (2 19 20) Es wurden zudem Einzelfaumllle von Mensch-zu-Mensch-Uumlbertragungen durch Bisse berichtet (2) Eine Uumlbertragung im Rahmen der Pflege von Erkrankten wurde bisher nicht beobachtet (21)

Hunde stellen das groumlszligte Risiko fuumlr eine Uumlbertragung auf den Menschen dar ndash der Groszligteil (ca 99 ) der humanen Infektionen erfolgt via Hundebiss (22) Auch Katzen sind signifikante Uumlbertraumlger (2) Die Uumlbertragung durch Nagetiere hasenartige Tiere oder Primaten stellt hin-gegen ein sehr geringes Infektionsrisiko dar (18)

Umstritten ist die Exposition gegenuumlber Fledermaumlusen in deren Lebensraumlumen (Houmlhlen mit gro-szliger Fledermauspopulation) als relevantes Risiko fuumlr eine moumlgliche aerogene Uumlbertragung (23) Die bloszlige Anwesenheit einer Fledermaus im gleichen Zimmer reicht nicht fuumlr eine Uumlbertragung des

Tabelle 2 Klassifizierung von Lyssaviren (1)

1 ICTV = International Committee on Taxonomy of Viruses (wwwictvonlineorg)2 neue Spezies (IKOV Marston et al 2012 BBLV Freuling et al 2011)3 Dzt wurde nur genetisches Material identifiziert welches nicht ausreicht um eine neue Spezies zu identifizie- ren (Arechiga Ceballos et al 2012)4 West Caucasian bat virus (WCBV) Ikoma virus (IKOV) und Lleida bat lyssavirus gehoumlren moumlglicherweise zu einer anderen unabhaumlngigen Phylogruppe

Erregers aus (7 13) Der direkte Kontakt mit Fledermaumlusen stellt hingegen ein Infektionsrisiko dar

Alle suspekten Tierkadaver sollten zur weiteren Untersuchung an das nationale Tollwutreferenzla-bor geschickt werden (AGES Institut fuumlr veterinaumlrmedizinische Untersuchungen Moumldling Robert- Koch-Gasse 17 2340 Moumldling Tel Nr +43 (0) 50 555-38100)

Tollwut und Fledermaumluse

Von zunehmender Bedeutung ist die durch Fledermaumluse verursachte Tollwut Diese wird nicht nur durch das bdquoklassischeldquo Rabiesvirus ausgeloumlst sondern auch durch verschiedenste andere mit dem bdquoklassischenldquo Rabiesvirus verwandte Lyssaviren (24) In Amerika sind Fledermaumluse die Hauptur-sache fuumlr humane Tollwutfaumllle (4 13 25) Auch in Europa wurden vereinzelte Uumlbertragungen von Tollwut durch Fledermaumluse auf den Menschen beschrieben (24)

Die Zirkulation der Lyssaviren in der Fledermauspopulation ist als ein von der Hunde- und Fuchstoll-wut (terrestrische Tollwut) eigenstaumlndiges Infektionsgeschehen anzusehen Ein Vorkommen der Tollwut in der oumlsterreichischen Fledermauspopulation wurde bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht nach-gewiesen kann jedoch nicht ausgeschlossen werden In den letzten 10 Jahren (Stand Juni 2014) wurde europaweit bei 380 Fledermaumlusen Rabiesvirus diagnostiziert ndash in Frankreich Deutschland Spanien Polen den Niederlanden und der Ukraine (8)

Eine Infektion mit Rabiesvirus kann uumlber direkten Kontakt (Biss Speichelkontakt mit Schleimhaut und Wunden) mit Fledermaumlusen erfolgen Zu beachten ist deshalb dass eine Uumlbertragung auch durch kleinste unscheinbare nicht sichtbare Bisse oder Verletzungen moumlglich sein kann (13)

Tollwutkranke Fledermaumluse werden oft am Boden liegend vorgefunden Sie zeigen abnorme Ver-haltensmuster attackieren naheliegende Gegenstaumlnde haben Orientierungsschwierigkeiten sowie Laumlhmungserscheinungen Rabies-infizierte Fledermaumluse aumlndern ihre Gewohnheiten werden tag- aktiv und befinden sich an Orten an denen sie sich normalerweise nicht aufhalten (26)

Humane Tollwuterkrankungen

Nach einer Inkubationszeit von ein paar Tagen bis zu uumlber einem Jahr kommt es beim Menschen zum Auftreten von unspezifischen Symptomen wie Zeichen eines grippalen Infektes Schmerzen Jucken oder Paraumlsthesien (Missempfindungen) im Bereich der Bisswunde

Die Zeit bis zum Ausbruch der klinischen Symptomatik ist stark von der inokulierten Virusmenge und von der Entfernung zwischen Wunde und zentralem Nervensystem sowie der Innervationsdich-te an der Eintrittspforte abhaumlngig

Der Prodromalphase folgt eine akute neurologische Phase Ungefaumlhr 80 der Patienten entwi-ckeln die klassische Form der Tollwut (bdquorasende Wutldquo) Diese ist gekennzeichnet durch Episoden von Verwirrtheit Agitiertheit und aggressivem Verhalten in Abwechslung mit bewusstseinsklaren Phasen Weiters sind Fieber und autonome Dysfunktionen wie vermehrter Speichelfluss Schwit-zen erweiterte Pupillen und Gaumlnsehaut beschrieben worden (2) Krampfanfaumllle kommen selten meist im fortgeschrittenen Verlauf der Erkrankung vor Der Groszligteil der Patienten entwickelt fuumlr

Fuumlchse

Fledermaumluse

Hunde und Katzen

Stinktiere

Kojoten

Waschbaumlren

Nagetiere

hasenartige Tiere

Primaten Reptilien

Amphibien

Insekten

Voumlgel

Fische

Abbildung 4 Das Risiko einer Tollwutinfektion abhaumlngig von der Tierart (2 18)

die Tollwut charakteristisch eine Hydrophobie Anfaumlnglich kommt es zu Schmerzen und Schluck-beschwerden die sich schlieszliglich auf Kraumlmpfe beim Schlucken ausweiten und auch zu Kraumlmpfen der gesamten Muskulatur fuumlhren koumlnnen Diese sind mit Schmerzen und Angstzustaumlnden assoziiert und fuumlhren da das Trinken von den Patienten vermieden wird zur Dehydratation (2) Im weite-ren Verlauf kann bereits die optische oder akustische Wahrnehmung von Wasser zu Unruhe und Kraumlmpfen fuumlhren bzw koumlnnen die Kraumlmpfe auch spontan auftreten oder durch Luftbewegungen (Aerophobie) ausgeloumlst werden Es kommt schlieszliglich zum Auftreten von schlaffen Paresen Koma und Multiorganversagen (2)

Bei der paralytischen Verlaufsform der Rabies (bdquostille Wutldquo ca 20 der Faumllle) kommt es schon fruumlh zu schlaffen Laumlhmungen und im weiteren Verlauf zu Schmerzen Sensibilitaumltsstoumlrungen und vegetativen Dysregulationen Hydrophobie ist eher untypisch bei dieser Verlaufsform kann aber vorkommen Der Tod tritt schlieszliglich durch Laumlhmung der Atemmuskulatur ein (2)

Rabies fuumlhrt fast immer innerhalb von 14 Tagen nach Krankheitsbeginn zum Tod (2) Nur vereinzelt wird in der Literatur von Patienten berichtet die die Erkrankung mit neurologischen Folgeschaumlden uumlberlebt haben sollen (2 27) Eine Infektion mit Lyssaviren nach Fledermauskontakt scheint nicht in jedem Fall zu einer Erkrankung zu fuumlhren wie eine rezente Studie aus Peru zeigt (28)

Tollwuterkrankungen beim Tier

Bei Tieren beginnt die Tollwuterkrankung mit Verhaltensaumlnderung Nervositaumlt Schluckbeschwer-den vermehrtem Speichelfluss und Hydrophobie Im weiteren Verlauf steigert sich die Unruhe und die Tiere werden zunehmend aggressiv und beiszligen zu (wodurch es zu einer Uumlbertragung des Rabiesvirus kommt) bis schlieszliglich Laumlhmungserscheinungen auftreten und der Tod nach ein bis sieben Tagen eintritt (29)

Bei Hunden zeigt sich die Erkrankung durch Verhaltensauffaumllligkeiten Sie sind sehr bissfreudig und koumlnnen Tiere und Menschen anfallen Heiseres Bellen Schluckbeschwerden Speichelfluss und Herabhaumlngen des Unterkiefers sind Zeichen fuumlr die charakteristische Laumlhmung der Schlundmusku-latur Der Tod tritt in der Regel nach drei bis vier Tagen ein (29)

Katzen hingegen verkriechen sich gerne zu Beginn der Krankheit Im weiteren Verlauf greifen sie Tiere (besonders Hunde) und Menschen an und es kommt zu Laumlhmungserscheinungen (29)

Wildtiere verlieren bei einer Erkrankung an Tollwut ihre natuumlrliche Scheu und sind dem Menschen gegenuumlber angriffslustig (29)

Hundeimport nach Oumlsterreich

Das Risiko einer Tollwuteinschleppung nach Oumlsterreich durch legale Haustierimporte wird als ver-nachlaumlssigbar eingestuft Der letzte Tollwutfall eines Tieres in Oumlsterreich durch einen illegalen Haus- tierimport trat 1999 auf Auch weitere Einzelfaumllle in Europa haben gezeigt dass das Risiko einer Tollwutinfektion im Rahmen illegaler Tierimporte besteht (30)

Diagnose

Diagnose der humanen Tollwut

Aufgrund der unspezifischen Symptomatik der Tollwut ist nicht nur die Anamnese sondern auch die Labordiagnostik notwendig um die Diagnose zu stellen Zu beachten ist dass es keinen labordia-gnostischen Test gibt um eine Infektion mit Rabiesviren festzustellen solange keine Symptomatik besteht Die Indikation zur postexpositionellen Prophylaxe muss daher aufgrund der Anamnese gestellt werden

Bei klinischen Anzeichen einer Enzephalitis oder Myelitis und dem Verdacht einer Tollwutinfektion koumlnnen im nationalen Referenzlabor fuumlr tierische Tollwut (AGES Institut fuumlr veterinaumlrme-dizinische Untersuchungen Moumldling Robert Koch-Gasse 17 2340 Moumldling TelNr +43 (0) 50 555-38100) weiterfuumlhrende Laboruntersuchungen an humanem Probenmaterial durchgefuumlhrt werden Ein entsprechender Einsendeschein findet sich auf der AGES-Homepage unter folgendem Link (httpwwwagesatvetmedgesundheittiertollwut-tier)

Nach Moumlglichkeit sollten mehrere Proben gewonnen werden und mit verschiedenen Methoden untersucht werden um die diagnostische Treffsicherheit zu maximieren Aus folgenden Materialien kann beim Menschen eine Infektion mit Rabies nachgewiesen werden

bull Nackenhautbiopsatbull Augenabstrichbull Rachenabstrichbull Speichelbull Gehirnbiopsatbull Liquorpunktat

Der Antikoumlrperbestimmung im Serum kommt keine diagnostische Relevanz zuDas native Untersuchungsmaterial (keine Formalinfixierung) sollte gekuumlhlt oder bei Raumtempe-ratur transportiert werden

Antigennachweis

Rabiesantigen kann mittels direkter Immunfluoreszenz (FAT ndash Fluoreszenz-Antikoumlrpertest) aus den die Haarfollikel im Nacken umgebenden Nerven (Nackenhautbiopsie) sowie aus Gehirnbiopsat -abklatsch und aus Zellkulturen nachgewiesen werden (22 31) Diese Methode ist sensitiv spezi-fisch und billig und wird von WHO und OIE (World Organisation for Animal Health) als Goldstandard empfohlen (31)

Fluoreszenz markierte Tollwutantikoumlrper binden an das virale Nukleoprotein (Antigen) Unter einem Fluoreszenz-Mikroskop koumlnnen die an das Antigen (Rabiesvirus) gebundenen Antikoumlrper detektiert werden (32)

Im Zweifelsfall kann ein direkter Virusnachweis durchgefuumlhrt werden In diesem Fall wird ein Zellkulturtest (rabies tissue culture inoculation test RTCIT) oder ndash falls nicht zur Verfuumlgung ndash ein Tierversuch mit Maumlusen (mouse inoculation test MIT) durchgefuumlhrt Als Probenmaterial eignen sich Speichel Liquor cerebrospinalis und Gewebe des Zentralnervensystems

Mit der reversen Transkriptase-PCR (RT-PCR) steht ein sehr schnelles Nachweisverfahren zur Verfuumlgung welches in Kombination mit der Zellkultur zur Klassifikation von Isolaten verwendet wird

Histologisch koumlnnen Negrikoumlrperchen im Zytoplasma von Neuronen diagnostiziert werden Bis 1958 war diese von Adelchi Negri beschriebene Methode trotz seiner geringen Sensitivitaumlt die einzige zur Verfuumlgung stehende Diagnostik

Fuumlr den Immunhistochemischen Nachweis von Rabies kann eine Nackenhauptbiopsie verwen-det werden Diese Methode verwendet spezifische Antikoumlrper zum Nachweis von Virusantigen (32)

Zu beachten ist dass nur der positive Nachweis aussagekraumlftig ist Ein negatives Ergebnis schlieszligt eine Tollwut nicht aus

Abbildung 5 Fluoreszenz-AntikoumlrpertestNachweis von Negrikoumlrperchen im Gehirn eines Fuchses mittels direkter Immunfluoreszenz (Abklatschpraumlparat) Mikrofoto (zur Verfuumlgung gestellt von Dr Bagoacute)

Abbildung 6 Immunhistochemischer Nachweis von Rabies Intra vitam Nachweis von Virusantigen in Form von zytoplasmatischen Einschlusskoumlrperchen in der Epidermis (Nackenhautbioptat) eines an Tollwut erkrankten Menschen mittels Immunhistochemie Mikrofoto ABC-Technik (zur Verfuumlgung gestellt von Dr Bagoacute)

Antikoumlrpernachweis

Der Antikoumlrpernachweis ist nur zur Titerbestimmung nach Impfungen sinnvoll Antikoumlrper gegen Rabies im Serum und Liquor cerebrospinalis koumlnnen fruumlhestens nach der zweiten Krankheitswoche nachgewiesen werden (21) Virusneutralisations-Tests (Fluorescent Antibody Virusneutralisationtest (FAVNT)Rapid Focus-Fluorescent Inhibition Test (RFFIT)) werden lediglich fuumlr die Ermittlung des Immunstatus eines Probanden eingesetzt Enzyme Linked Immunosorbent Assays (ELISAs) sind in Kombination mit anderen Untersuchungsmethoden nuumltzlich fuumlr groszlige epidemiologische Untersu-chungen sind jedoch nicht fuumlr Impftiterkontrollen zugelassen

Titerbestimmungen werden von der AGES am Institut fuumlr medizinische Mikrobiologie und Hy-giene Wien (Waumlhringer Straszlige 25a 1090 Wien Tel +43 (0) 50 555-37111) angeboten Fuumlr eine Untersuchung werden zumindest 3 ml Serum benoumltigt

Tollwut und Meldepflicht

Jeder Verdachts- Erkrankungs- und Todesfall ist gemaumlszlig Epidemiegesetz innerhalb von 24 Stunden an die zustaumlndige Bezirksverwaltungbehoumlrde zu melden Ebenso sind Bissverletzungen durch toll-wutkranke bzw durch tollwutverdaumlchtige Tiere zu melden

Meldepflichtig sind in erster Linie derdie zugezogene Arzt Aumlrztin derdie Leiterin einer Kranken-anstalt berufsmaumlszligige Pflegepersonen und derdie Wohnungsinhaberin

Praumlvention

Rabies ist eine toumldlich verlaufende Erkrankung die durch prauml- bzw postexpositionelle Prophylaxe vermeidbar ist In Oumlsterreich ist derzeit nur ein Impfstoff (Rabipurreg) zur aktiven Immunisierung sowohl fuumlr die prauml- als auch fuumlr die postexpositionelle Prophylaxe von Rabies zugelassen Bei diesem Totimpfstoff handelt es sich um eine Purified Chick Embryo Cell-Culture Vaccine (PCECV)

Neben der Impfung kann auch das eigene Verhalten zur Vermeidung einer Infektion beitragen In tollwutendemischen Gebieten sollte der Kontakt mit Haustieren wie Hunden und Katzen sowie Wildtieren und Fledermaumlusen vermieden werden

Laut oumlsterreichischem Impfplan wird eine praumlexpositionelle Prophylaxe fuumlr Veterinaumlrperso-nal (inkl Studenten der Veterinaumlrmedizin) Tierpraumlparatoren Tierwaumlrter Tierhaumlndler und Personal der Seuchenhygiene sowie der einschlaumlgigen Labors und Impfstoff- produktionsstaumltten empfohlen Fuumlr Jaumlger ist eine Tollwutprophylaxe nur im Grenzbereich zu tollwutendemischen Gebieten (mit Stand 2014 gibt es solche in Oumlsterreich nicht) und bei Jagdauf-enthalten im tollwutendemischen Ausland indiziert

Empfohlen wird die praumlexpositionelle Prophylaxe auch fuumlr Fledermausforscher sowie Houmlhlen-forscher und -liebhaber und fuumlr Reisende in Endemiegebiete

Alle Reisenden in Endemiegebiete sollten uumlber das Tollwutrisiko informiert werden uumlber die Moumlg-lichkeit einer praumlexpositionellen Impfung und uumlber die Versorgungsmoumlglichkeiten mit postexpositi-oneller Prophylaxe aufgeklaumlrt werden

PRAumlVENTION UND POSTEXPOSITIONS- PROPHYLAXE

Aktuelle Informationen zur weltweiten Verbreitung der Tollwut und zum Risiko in den ein-zelnen Laumlndern finden sich auf folgenden Webseiten

httpwwwhpaorgukTopicsInfectiousDiseasesInfectionsAZRabieshttpgamapserverwhointmapLibraryFilesMapsGlobal_Rabies_ITHRiskMappng

Laut Fachinformation besteht die Grundimmunisierung der praumlexpositionellen Prophylaxe aus drei Impfstoffgaben (je 1 ml im) an den Tagen 0 7 und 21 oder 28 (33)

Auffrischungsimpfungen bzw eine Bestimmung des Antikoumlrpertiters werden nach Herstel-lerangaben alle 2 - 5 Jahre empfohlen Bei einer kleinen Gruppe an Probanden konnten jedoch auch 14 Jahre nach der letzten Impfung Antikoumlrper nachgewiesen werden (34)

Europaweit harmonisierte Richtlinien betreffend Empfehlungen fuumlr oder gegen generelle Toll-wutimpfungen fuumlr Tieraumlrzte und Personen mit Kontakt zu Fledermaumlusen liegen bislang nicht vor Die Frage nach regelmaumlszligigen Auffrischungsimpfungen (alle 2 - 5 Jahre) versus bdquopost-vaccination serological monitoringldquo ist gegenwaumlrtig nicht klar beantwortet Die Kosten der serologischen Unter-suchung liegen bei uumlber 70 Euro Bei Unterschreiten des Titers von 05 IEml (bestimmt im Rapid Focus-Fluorescent Inhibition-Test) gilt eine Auffrischungsimpfung als angezeigt Laut WHO kann bei Personen die dauerhaft in Tollwut-Endemiegebieten leben nach einer Grundimmunisierung von weiteren Auffrischungsimpfungen generell abgesehen werden (35) Bei erhoumlhtem Expositionsrisiko wird laut Fachinformation eine halbjaumlhrliche Testung auf neutralisierende Antikoumlrper empfohlen (33)

Neben der Produktion von schuumltzenden Antikoumlrpern gegen klassische Tollwutviren wird durch die Verabreichung von Rabipurreg auch ein Impfschutz gegen andere Lyssavirusstaumlmme (EBLV-1 EBLV-2 ABLV) induziert (21 36) Es werden jedoch keine bzw nur minimal neutralisierende Antikoumlrper gegen Lyssaviren der Phylogruppe II gebildet (1)

Wundbehandlung

Durch eine physikalische und chemische Reinigung wird die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme des Tollwutvirus aus dem Wundbett und seiner Vermehrung in Muskelzellen Makrophagen und Lym-phozyten reduziert (13)

Bei begruumlndetem Verdacht auf Tollwutexposition sind Bissverletzungen und Kratzer sofort mit Seife und Wasser zu reinigen und anschlieszligend mit einem viruziden Desinfektionsmittel (z B Polyvi-

don-Jod-Komplex 70 igem Aumlthylalkohol) zu behandeln Laut WHO-Empfehlungen soll die Wund-reinigung und Desinfektion mindestens 15 Minuten lang durchgefuumlhrt werden (37)

Bei Bedarf ist zudem eine chirurgische Wundversorgung sowie eine postexpositionelle Tetanus- und Rabies-Prophylaxe und eventuell eine antibiotische Therapie notwendig (13)

Postexpositionsprophylaxe

Humane Tollwuterkrankungen sind in Europa zur Raritaumlt geworden Der letzte Fall einer in Oumls-terreich erworbenen Tollwutinfektion beim Menschen wurde 1979 diagnostiziert eine importierte Erkrankung aus Marokko wurde 2004 beschrieben Eine Infektion in Oumlsterreich gilt als extrem unwahrscheinlich Zu beachten ist jedoch die grundsaumltzliche Moumlglichkeit einer Infektion durch illegal eingefuumlhrte Tiere z B Hunde die aus tollwutendemischen Laumlndern bdquogerettetldquo wurden bzw einer Infektion durch Fledermaumluse

Als Postexpositionsprophylaxe stehen je nach Art der Exposition und eventuellen Vorimpfungen eine aktive Immunisierung mit oder ohne humanem Tollwut-Immun- globulin zur Verfuumlgung

Da es keine Therapie der Tollwut gibt ist die postexpositionelle Prophylaxe (PEP) von entscheiden-der Bedeutung Die Indikation sollte jedoch gut abgewogen werden da Tollwut auf der einen Seite eine toumldlich verlaufende Infektion ist die PEP auf der anderen Seite jedoch nicht frei von Nebenwir-kungen wie z B die Uumlbertragung von (unbekannten) Erregern oder Hypersensitivitaumltsreaktionen ist (38) Das Risiko einer Tollwutuumlbertragung wird durch das Land der Exposition und die Art des Tieres beeinflusst Diese spielen bei der Entscheidung fuumlr die Indikation zu einer postexposi-tionellen Prophylaxe eine wichtige Rolle (12 18 39)

Die PEP sollte generell sobald wie moumlglich nach der Exposition erfolgen Bis zum Einsetzen der neu-rologischen Symptomatik gibt es keine zeitliche Beschraumlnkung (18) wobei die Effektivitaumlt jedoch mit der Zeit sinkt (21) Wenn die Exposition laumlnger als ein Jahr zuruumlckliegt sollte aber kein huma-nes Tollwut-Immunglobulin mehr verabreicht werden sondern nur mehr eine aktive Immunisierung durchgefuumlhrt werden (18) Das Impfschema ist in allen Faumlllen genau einzuhalten (33)

Geographische Lokalisation der Exposition bzw Ursprungsland des Tieres

Nach Tierbissen in Oumlsterreich sowie in anderen tollwutfreien Laumlndern muss mit Ausnahmen von Einzelfaumlllen z B dem Import von tollwuumltigen Hunden sowie dem Kontakt mit Fledermaumlusen von einer postexpositionellen Prophylaxe abgeraten werden (18) Wenn Hunde oder Katzen illegal nach Oumlsterreich importiert wurden muss eine individuelle Risikoevaluierung erfolgen

Wenn der Kontakt in Laumlndern mit einem Tollwutrisiko stattfand bzw das Tier aus einem Tollwut-endemischen Land illegal importiert wurde erfolgt die postexpositionelle Prophylaxe ab-haumlngig von der Kategorie des Kontaktes (siehe Tabelle 3)

Unter dem folgenden Link (httpwwwhpaorgukTopicsInfectiousDiseasesInfectionsAZRa-bies) findet sich eine Tollwutrisikoeinschaumltzung fuumlr die einzelnen Laumlnder durch PHE (Public Health England)

Der Kontakt zu Fledermaumlusen ist jedoch unabhaumlngig von der geographischen Lokalisa-tion immer als mit einem hohen Risiko behaftet anzusehen

Art des Tieres

Kleinsaumluger wie z B Maus Ratte Eichhoumlrnchen Siebenschlaumlfer oder Hasenartige (Hasen Ka-ninchen) spielen laut Robert-Koch-Institut (RKI) in der Epidemiologie der Tollwut keine Rolle (24) Nach Exposition durch Nagetiere Kaninchen oder Feldhasen ist laut WHO wenn uumlberhaupt nur aumluszligerst selten eine postexpositionelle Prophylaxe erforderlich (13 33 40) Laut RKI ist selbst in Tollwut-Endemiegebieten eine PEP bei Kontaktnach Biss nicht indiziert (24) PHE empfiehlt hinge-gen nach einer relevanten Exposition z B einer Bissverletzung durch Nagetiere oder Primaten in Laumlndern mit Tollwutrisiko eine aktive Immunisierung ohne die zusaumltzliche Verabreichung von humanem Rabies-Immunglobulin (18)

Die Exposition gegenuumlber wild lebenden Tieren auch Hunden und Katzen sollte nach den Kate-gorien der WHO (siehe Tabelle) bewertet und in Abhaumlngigkeit von der geographischen Lokalisation die Notwendigkeit einer postexpositionellen Prophylaxe gepruumlft werden (13)

Nach den Richtlinien von PHE und den CDC (Centers of Disease Control and Prevention) kann jedoch auf eine postexpositionelle Prophylaxe verzichtet werden wenn Hunde und Katzen die als Haustiere gehalten werden offensichtlich gesund erscheinen aus einem Gebiet mit niedrigem Tollwutrisiko kommen und unter Beobachtung gestellt werden koumlnnen (13 18 33 41) Bei ersten Anzeichen einer Erkrankung muss jedoch unverzuumlglich mit der Prophylaxe begonnen werden Bei Hunden und Katzen die nach 10 Tagen keine Zeichen einer Erkrankung aufweisen liegt keine Tollwutinfektion vor (13 18 33 35)

Davon abzugrenzen ist ein Kontakt mit Fledermaumlusen Da auch kleinere Bisse oder Verletzun-gen zu einer Infektion fuumlhren koumlnnen (13) sollte eine PEP empfohlen werden wenn ein direkter Kontakt zwischen Mensch und Fledermaus stattgefunden hat es sei denn die exponierte Person kann einen Biss Kratzer oder Schleimhautkontakt mit Speichel ausschlieszligen (13 18 33) Zu be-achten ist dass Verletzungen durch Fledermaumluse oft nicht sichtbar sind (18) Eine bloszlige Anwesen-heit von Fledermaumlusen im gleichen Zimmer rechtfertigt aber keine Postexpositionsprophylaxe (13 23) Eine Bisswunde oder der direkte Schleimhautkontakt sowie anderweitige Verletzungen durch Fledermaumluse sind als WHO-Kategorie III einzustufen und somit eine Indikation zur PEP Wenn die Fledermaus im selben Zimmer wie ein Kleinkind eine intoxikierte oder tief schlafende Person

Kategorie des Kontaktes

Die WHO teilt den Kontakt mit einem tollwutverdaumlchtigen Tier in drei Kategorien ein und empfiehlt in Abhaumlngigkeit dessen das Schema zur postexpositionellen Prophylaxe

Tabelle 3 Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe nach Art der Exposition1

Art des Kontaktes mit einem tollwutver-daumlchtigen Tier

Empfehlungen zur postexpositio-nellen Prophylaxe (PEP)

Kategorie IBeruumlhren oder Fuumlttern von Tieren2 5

Belecken der intakten Haut2

Beruumlhren von Impfkoumldern bei intakter Haut4

keine (bei verlaumlsslicher Anamnese)

Kategorie II

Knabbern an unbedeckter Haut2

Belecken verletzter Haut2

Kleinere Kratzer oder Verletzungen die nicht bluten2 5

Beruumlhren von Impfkoumldern bei nicht intakter Haut4

Bisse und Kratzer von Nagetieren und Primaten5

unsicherer Kontakt mit Fledermaumlusen5

Prophylaxe mit aktiver Tollwutimpfung ndash die Behandlung kann beendet werden wenn das Tier3 uumlber einen Zeitraum von 10 Tagen gesund bleibt bzw wenn das Tier negativ auf Rabies getestet wurde6

Kategorie III

Transdermale Bissverletzungen oder Kratzer2 5

Schleimhautkontakt mit Speichel (z B ablecken)2 5

Kontakt von Schleimhaumluten und frischen Verletzungen mit Impfkoumldern4

Direkter Kontakt mit Fledermaumlusen2 5

Prophylaxe mit aktiver Tollwutimpfung und Rabies- Immunglobulin ndash die Behandlung kann beendet werden wenn das Tier3 uumlber einen Zeitraum von 10 Tagen gesund bleibt bzw wenn das Tier negativ auf Rabies getestet wurde6

1 (1 18 33 35)2 WHO Guide for post-exposure prophylaxis (35)3 Der Beobachtungszeitraum gilt fuumlr Hunde und Katzen (18 33 35)4 Fachinformation Rabipurreg (33)5 Brown et al 2013 (18)6 In Oumlsterreich ist das Referenzlabor in der AGES Moumldling dafuumlr zustaumlndig

gefunden wird ist der Kontakt in die WHO-Kategorie II einzustufen und eine aktive Impfung wird daher empfohlen (13 18) Wenn die Fledermaus negativ auf Rabies getestet wurde oder die Um-staumlnde vermuten lassen dass keine direkte Exposition stattgefunden hat kann der Kontakt in die WHO-Kategorie I eingestuft werden (13) In Oumlsterreich wurden bis zum jetzigen Zeitpunkt keine Lyssaviren in der Fledermauspopulation festgestellt allerdings kann ein Vorkommen nicht ausge-schlossen werden (7)

Postexpositionsprophylaxe mit aktiver Tollwutimpfung

Fuumlr die aktive Tollwutimmunisierung ist in Oumlsterreich nur Rabipurreg zugelassen Bei bereits voll-staumlndig immunisierten Personen kann nach Tollwut-Exposition ein reduziertes Impfschema angewandt werden Als vollstaumlndig immunisiert gelten Personen die eine Grundimmunisierung durchgemacht haben und die letzte Boosterimpfung laut Fachinformation innerhalb der letzten zwei Jahre (33) bzw laut PHE innerhalb der letzten 10 Jahre gegeben wurde (18) In diesem Fall sollte jeweils an den Tagen 0 und 3 eine Impfdosis (1 ml) intramuskulaumlr verabreicht werden Wenn die letzte Auffrischungsimpfung bzw die Grundimmunisierung laumlnger zuruumlckliegt muumlssen 5 Impfungen verabreicht werden Die Impfung sollte in den Musculus deltoideus erfolgen und nicht intragluteal da sonst der Impferfolg nicht garantiert werden kann (33)

Ungeimpften Personen sollte an den Tagen 0 3 7 14 und 28 je eine Impfdosis (1 ml) intramus-kulaumlr verabreicht werden Nach Empfehlungen der CDC und der WHO kann im Schema 0 3 7 14 und 28 die letzte Impfung am Tag 28 fuumlr gesunde und immunkompetente Personen entfallen so-fern unter optimalen Bedingungen der Wundversorgung und postexpositionellen Tollwutprophylaxe gearbeitet wurde (22 42) Eine Schweizer Studie zeigte jedoch dass bei einigen Patienten nach nur 4 Impfdosen das Risiko einer inadaumlquaten Antikoumlrperbildung besteht (43)

Tabelle 4 Das Impfschema zur aktiven Immunisierung nach Tollwutexposition

Tag 0 Tag 3 Tag 7 Tag 14 Tag 28

vollstaumlndig immunisierte Personen + + - - -

ungeimpfte Personen + + + + (+)1

1 kann laut WHO fuumlr gesunde immunkompetente Personen entfallen (42)

Das angewendete Impfschema bei immunsupprimierten Personen und Patienten mit be-sonders hohem Infektionsrisiko ist unveraumlndert zu dem immunkompetenter Personen (0 3 7 14 und 28) mit dem Unterschied dass an Tag 0 noch eine zusaumltzliche Impfdosis verabreicht werden kann Da es bei dieser Patientengruppe zu einer verminderten Immunantwort kommen kann wird eine Antikoumlrperbestimmung nach 14 Tagen empfohlen Wenn der Titer 05 IEml un-terschreiten sollte dann sollten unverzuumlglich zwei weitere Impfdosen simultan verabreicht werden und weitere Titer-Kontrollen durchgefuumlhrt werden (33) In diesem Fall ist bei Expositionen der Kategorie II und III eine Verabreichung in Kombination mit humanem Immunglobulin indiziert (33)

Laut Fachinformation werden nach der Verabreichung von 5 Dosen Rabipurreg (je 1 ml im) nach dem Schema 0 3 7 14 und 28 bei 98 der Patienten innerhalb von 14 Tagen und bei 99 - 100 bis zum 28 - 38 Tag nach Impfung neutralisierende Antikoumlrper (ge 05 IEml) gebildet (33)

1 Kategorie des Kontaktes nach WHO (Tabelle 3 siehe S 28)

Abbildung 7 Algorithmus zur Entscheidung einer postexpositionellen Prophylaxe adaptiert nach Brown et al 2013 (18)

Kommt das Tier auseinem

tollwutendemischenLand

JaHandelt es sich um

ein SaumlugetierNein

Keine PEP Nein

Keine PEP

Kategorie I 1 Kategorie II 1 Kategorie III 1

Keine PEP Aktive ImpfungAktive Impfungund humanes

Tollwut-Immunglobulin

Neben dem oben beschriebenen Essen-Schema mit der Verabreichung je einer Impfdosis an den Tagen 0 3 7 14 und 28 wird in manchen Laumlndern auch das Zagreb-Schema angewendet Hier werden am Tag 0 zwei Impfdosen (je eine in den rechten und eine in den linken Musculus deltoi-deus) und je eine Impfdosis an den Tagen 7 und 21 verabreicht (33)

Bei bereits begonnener Postexpositionsprophylaxe mit einem anderen aktiven Tollwutimpfstoff kann das Impfschema mit Rabipurreg fortgesetzt werden (40)

Passive Immunisierung

Humanes Rabies-Immunglobulin (HRIG) wird in Kombination mit einer aktiven Immunisierung dem Patienten nach einem hochgradig tollwutverdaumlchtigen Kontakt der Kategorie III gleichzeitig mit der ersten Impfung verabreicht Ziel der passiven Immunisierung ist eine Uumlberbruumlckung der Zeitspanne bis zur koumlrpereigenen Antikoumlrperbildung nach der aktiven Tollwutimpfung Die Applikation erfolgt gewichtsadaptiert (1 x 20 IEkg Koumlrpergewicht) Nach Moumlglichkeit sollte soviel wie moumlglich um die Wunde herum eingespritzt und die restliche Dosis intramuskulaumlr (vorzugsweise in den M vastus lateralis) verabreicht werden (13 33 38) Im Falle einer vorangegangenen Grundimmunisierung sollte kein Immunglobulin verabreicht werden (22)

Das Immunglobulin und die aktive Impfung sollten an den kontralateralen Koumlrperhaumllften keines-falls jedoch an derselben Stelle appliziert werden (13 38) Wenn moumlglich soll das HRIG am gleichen Tag wie die Impfung jedoch spaumltestens 7 Tage nach Beginn der aktiven Immunisierung verabreicht werden (13) Andernfalls wuumlrde die Antikoumlrperproduktion gehemmt werden (13)

In Oumlsterreich gibt es nur ein zugelassenes Praumlparat Berirabreg welches als Fertigspritze mit 2 und 5 ml erhaumlltlich ist und gewichtsadaptiert verbreicht wird (1 x 20 IEkg KG)

Berirabreg ist ein Hyperimmunglobulin-Praumlparat mit einem definierten Antikoumlrpertiter Um einen hohen spezifischen Antikoumlrpertiter zu erhalten wird das Plasma fuumlr die Herstellung von Berirabreg von aktiv immunisierten Spendern gewonnen Es ist davon auszugehen dass die spezifischen Anti-koumlrper der immunisierten Spender die gleichen Genotypen (EBLV-1 EBLV-2 ABLV) des Tollwutvirus abdecken wie die aktive Immunisierung

Die postexpositionelle Prophylaxe wird kostenfrei von den damit betrauten oumlsterreichischen Impfstellen die im Anhang angefuumlhrt werden durchgefuumlhrt

bull Bei eventuellen Lieferengpaumlssen von Rabipurreg bietet Novartis ein 24-Stunden-Service fuumlr die Belieferung mit Rabipurreg Unter folgender Nummer kann dieses Service in An-spruch genommen werden +49 642139-2249

bull Die vom BMG benannten Impfstellen fuumlr postexpositionelle Tollwutbehandlung koumlnnen das humane Immunglobulin uumlber die Alte Feldapotheke (Stephansplatz 8a 1010 Wien werktags 800 - 1600 Uhr Telefon +43 (0)1-5338260 E-Mail altefeldapothe-keaonat) beziehen

bull Auch CLS Behring stellt 3 Fertigspritzen Berirabreg zu je 5 ml 24 Stunden 7 Tage die Woche zur Verfuumlgung Das Notfalllager ist unter folgender Telefonnummer erreichbar +43 664600 33 777

1 Friedrich Loumlffler-Institut Rabies - Bulletin - Europe Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research [15042014] Available from httpwwwwho-rabies-bulletinorg

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23 Anonymus Human rabies prevention--United States 1999 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 199948(Rr-1)1-21

24 Robert-Koch-Institut Tollwut in Deutschland Geloumlstes Problem oder versteckte Gefahr Epi-demiologisches Bulletin Nr 8 2011

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28 Gilbert AT Petersen BW Recuenco S Niezgoda M Gomez J Laguna-Torres VA et al Evidence of rabies virus exposure among humans in the Peruvian Amazon The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 201287(2)206-15

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32 Centers for Disease Control and Prevention Direct fluorescent antibody test [17062014] Available from httpwwwcdcgovrabiesdiagnosisdirect_fluorescent_antibodyhtml

33 Novartis Rabipurreg Pulver und Loumlsungsmittel zur Herstellung einer Injektionsloumlsung Toll-wut-Impfstoff inaktiviert 2009 [20032014] httpwwwagesatuploadsmedia946900_F_FI_10-02-04_Rabipurpdf

34 Malerczyk C Briggs DJ Dreesen DW Banzhoff A Duration of immunity an anamnestic res-ponse 14 years after rabies vaccination with purified chick embryo cell rabies vaccine Journal

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37 Anonymus WHO Expert Consultation on rabies World Health Organization Technical Report Series 20059311-88 back cover

38 CSL Behring Berirabreg P Fertigspritze Pasteurisiert 2010 [20032014] Available from httpwwwagesatuploadsmedia929543_F_FI_10-03-25_Berirab_P_02pdf

39 European Centre for Disease Prevention and Control Expert consultation on rabies post-expo-sure prophylaxis ECDC Meeting Report 2009 [20042014] Available from httpwwwecdceuropaeuenpublicationspublications0906_mer_expert_consultation_on_rabies_post-ex-posure_prophylaxispdf

40 World Health Organization FAQs Frequently Asked Questions on Rabies 2013 [20032014] Available from httpwwwwhointrabiesresourcesSEA_CD_278_FAQs_Rabiespdf

41 Marschall GS The Vaccine Handbook A Practical Guide for Clinicians 3rd ed Lippincott Wil-liams amp Wilkins Baltimore 2010

42 Rupprecht CE BD Brown CM Franka R Katz SL Kerr HD Lett SM Levis R Meltzer MI Schaff-ner W Cieslak PR Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophyla-xis to prevent human rabies-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice Annals of Emergency Medicine 201056(1)64-7

43 Uwanyiligira M Landry P Genton B de Valliere S Rabies postexposure prophylaxis in routine practice in view of the new Centers for Disease Control and Prevention and World Health Or-ganization recommendations Clinical Infectious Diseases 201255(2)201-5

Fachinformationen

Rabipurreg Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels)

1 BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS

Rabipurreg Pulver und Loumlsungsmittel zur Herstellung einer InjektionsloumlsungTollwut-Impfstoff inaktiviert

2 QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG

Nach Aufloumlsen enthaumllt 1 Impfdosis (1 ml)Tollwutvirus (inaktiviert Stamm Flury LEP)ge 25 IE hergestellt auf gereinigten Huumlhnerembryo-ZellenDie Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 61

3 DARREICHUNGSFORM

Pulver und Loumlsungsmittel zur Herstellung einer InjektionsloumlsungNach Aufloumlsen des weiszligen gefriergetrockneten Pulvers mit dem klaren und farblosen Loumlsungsmittelerhaumllt man eine klare farblose Loumlsung

4 KLINISCHE ANGABEN

41 Anwendungsgebiete

a) Praumlexpositionelle Prophylaxe (vor moumlglichem Tollwut-Expositionsrisiko)b) Postexpositionelle Prophylaxe (nach bekanntem oder moumlglichem Tollwut-Expositionsrisiko)Nationale undoder WHO-Empfehlungen zum Schutz vor Tollwut sollten beachtet werden

42 Dosierung Art und Dauer der Anwendung

DosierungDie empfohlene intramuskulaumlre Einzeldosis betraumlgt fuumlr alle Altersgruppen 1 mlWenn moumlglich und sofern der Impfstoff verfuumlgbar ist sollte waumlhrend der gesamten prauml- oderpostexpositionellen Immunisierung derselbe Zellkultur-Impfstoff verwendet werden Die Einhaltungder empfohlenen Impfschemata ist fuumlr die postexpositionelle Prophylaxe jedoch dringenderforderlich auch wenn ein anderer Zellkultur-Impfstoff verwendet werden muss

Praumlexpositionelle Prophylaxe Grundimmunisierung Fuumlr bisher ungeimpfte Personen besteht die Grundimmunisierung der praumlexpositionellen Prophylaxeaus drei Impfstoffgaben (je 1 ml) die an den Tagen 0 7 und 21 oder 28 verabreicht werden

ANHANG

Auffrischungsimpfungen Ob regelmaumlszligige serologische Kontrollen und Auffrischimpfungen zur Aufrechterhaltung einesAntikoumlrpertiters ge 05 IEml (bestimmt im Rapid Focus-Fluorescent Inhibition Test) noumltig sind sollteentsprechend den offiziellen Empfehlungen beurteilt werdenIm Nachfolgenden finden Sie eine generelle Anleitungbull Eine halbjaumlhrliche Testung auf neutralisierende Antikoumlrper wird im Allgemeinen bei erhoumlhtem

Expositionsrisiko empfohlen (z B Personal in Laboratorien die mit Tollwutviren arbeiten)bull Bei Personen die einem kontinuierlichen Expositionsrisiko ausgesetzt sind (z B Tieraumlrzte und

deren Assistenten Foumlrster Jaumlger) sollte im Allgemeinen zumindest alle zwei Jahre ein serolo-gischer Test durchgefuumlhrt werden falls dies je nach Risikograd fuumlr erforderlich erachtet wird eventuell auch in kuumlrzeren Abstaumlnden

bull In den zuvor genannten Faumlllen sollte eine Auffrischimpfung verabreicht werden sobald der An-tikoumlrpertiter 05 IEml unterschreitet

bull Alternativ koumlnnen Auffrischimpfungen in den offiziell empfohlenen Abstaumlnden je nach Risiko ohne serologische Kontrolle verabreicht werden Die Erfahrung zeigt dass Auffrischimpfungen im Allgemeinen alle 2 - 5 Jahre erforderlich sind

Rabipur kann fuumlr Auffrischimpfungen nach Grundimmunisierung mit einem humanen diploidenZellkultur-Tollwutimpfstoff verwendet werden

Postexpositionelle Prophylaxe Mit der postexpositionellen Immunisierung sollte sobald wie moumlglich nach Exposition beigleichzeitiger lokaler Behandlung der Inokulationsstelle begonnen werden um das Infektionsrisiko zureduzieren Zur Ergreifung geeigneter Maszlignahmen fuumlr die begleitende Behandlung zur Verhinderungder Ausbreitung einer Infektion sollten offizielle Empfehlungen eingeholt werden (siehe auchAbschnitt 44)

Bereits vollstaumlndig geimpfte PersonenBei WHO Expositionsgrad II und III sowie bei Expositionsgrad I sofern dieser nicht genauklassifiziert werden kann (siehe Tabelle 1 unten) sollten zwei Dosen (je 1 ml) verabreicht werden jeeine an den Tagen 0 und 3 Im Einzelfall kann Schema A (siehe Tabelle 2 unten) angewendet werdenwenn die letzte Impfung mehr als zwei Jahre zuruumlckliegt

Tabelle 1 Impfschemata entsprechend den verschiedenen Kontakt- und Expositionsarten sowie die empfohlene postexposi-tionelle Prophylaxe (WHO 2004)

Kategorie Art der Exposition durch ein tollwutver-daumlchtiges oder tollwuumltiges Wild- oder Haustier oder durch ein Tier welches nicht zur Untersuchung zur Verfuumlgung stehta)

Expositionsart Empfohlene postexpositionelle Pro-phylaxe

I Beruumlhren oder Fuumlttern von TierenBelecken der intakten HautBeruumlhren von Impfstoffkoumldern bei intakter Haut

Keine Keine sofern ein zuverlaumlssiger Fallbe-richt vorliegtBei unzuverlaumlssigem Fallbericht Behandlung nach Schema A (siehe Tabelle 2)

II Knabbern an der unbedeckten HautKleinere nicht blutende Kratzer oder AbschuumlrfungenBeruumlhren von Impfstoffkoumldern bei nicht-intakter Haut

Geringfuumlgig Sofortge Impstoffgabeb)

Behandlung beenden wenn das Tier waumlhrend eines Beobachtungszeitraums von 10 Tagenc) gesund bleibt oder falls ein negativer Nachweis auf Tollwut fuumlr das Tier mit geeigneten diagnostischen Verfahren durch ein zuverlaumlssiges Labor vorliegtBei Unsicherheit undoder Exposition in einem Gebiet mit erhoumlhtem Tollwutrisi-ko aktive und passive Immunisierung nach Schema B (siehe Tabelle 2)

III Einzelne oder multiple transdermale Bissverletzungen oder Kratzwunden Belecken der nicht-intakten HautKontamination von Schleimhaumluten mit Speichel (zB Lecken) Nach Exposition durch Fledermaumlused) Kontakt von Schleimhaumluten oder frischen Hautverletzungen mit Impf-stoffkoumldern

Schwerwiegend Sofortige Verabreichung von Toll-wut-Immunglobulin und Impfstoffb) nach Schema B (siehe Tabelle 2)Behandlung beenden wenn das Tier waumlhrend eines Beobachtungszeitraums von 10 Tagenc) gesund bleibt oder falls ein negativer Nachweis auf Tollwut fuumlr das Tier mit geeigneten diagnostischen Verfahren durch ein zuverlaumlssiges Labor vorliegt

a) Nach Exposition durch ein Nagetier Kaninchen oder Feldhase ist wenn uumlberhaupt nur aumluszligerst selten eine postexpositionelle Prophylaxe gegen Tollwut erforderlichb) Sofern offensichtlich gesund erscheinende Hunde oder Katzen in oder aus einem Gebiet mit niedrigem Tollwutrisiko unter Beobachtung gestellt werden kann der Behandlungsbeginn ggf verschoben werdenc) Dieser Beobachtungszeitraum gilt nur fuumlr Hunde und Katzen Auszliger im Falle einer bedrohten oder gefaumlhrdeten Tierart sollten tollwutverdaumlchtige Wild- oder Haustiere human getoumltet werden und ihr Gewebe mithilfe geeigneter Laborverfahren auf die Anwesenheit von Tollwutantigenen untersucht werdend) Eine postexpositionelle Prophylaxe sollte erwogen werden wenn Kontakt zwischen einem Menschen und einer Fledermaus bestand es sei denn die exponierte Person kann einen Biss Kratzer oder die Exposition der Schleimhaumlute ausschliessen

Ungeimpfte Personen oder Personen mit ungewissem Impfstatus Abhaumlngig vom WHO Expositionsgrad wie in Tabelle 1 beschrieben ist eine Behandlung nach Schema A oder B (siehe Tabelle 2 unten) fuumlr ungeimpfte Personen oder Personen die weniger als 3 Impfungen oder einen Impfstoff von zweifelhafter Wirksamkeit erhalten haben erforderlich

Tabelle 2 Postexpositionelle Prophylaxe bei ungeimpften Personen oder Personen mit ungewissem Impfstatus

Schema AAktive Immunisierung nach Exposition erforderlich

Schema BAktive und passive Immunisierung nach Exposition erforderlich

Je eine Dosis Rabipur im an den Tagen 0 3 7 14 28 (5-Dosen Schema)

Je eine Dosis Rabipur in den rechten und linken Musculus deltoideus am Tag 0 sowie je 1x an den Tagen 7 und 21 jeweils in den Musculus deltoideus (2-1-1 Schema) Bei kleinen Kindern sollte der Impfstoff in den Oberschenkel verabreicht werden

Rabipur nach Schema A und1 x 20 IEkg Koumlrpergewicht Tollwut-Immun- globulin vom Menschen gleichzeitig mit der 1 Rabipur Impfung Sollte zum Zeitpunkt der ersten Impfung kein humanes Tollwut-Immunglobulin verfuumlgbar sein darf es nicht spaumlter als 7 Tage nach der ersten Impfung angewendet werden

Zur Art der Anwendung unbedingt Herstellerinformation beachten

Immunsupprimierte Patienten und Patienten mit besonders hohem TollwutrisikoBei immunsupprimierten Patienten solchen mit multiplen Wunden undoder Wunden am Kopf oder anderen stark innervierten Koumlrperteilen und bei verspaumltetem Behandlungsbeginn wird folgendes emp-fohlenbull In diesen Faumlllen sollte das Immunisierungsschema an den Tagen 0 3 7 14 und 28 angewendet

werdenbull Am Tag 0 koumlnnen zwei Impfdosen verabreicht werden je eine Dosis (1 ml) in den rechten und

linken M deltoideus (bei kleinen Kindern in die anterolaterale Zone des rechten und linken Oberschenkels)

Stark immunsupprimierte Patienten entwickeln moumlglicherweise keine Immunantwort nach Tollwut- Impfung Daher ist die sofortige und angemessene Wundbehandlung nach Exposition eine unverzicht-bare lebensrettende Maszlignahme Zusaumltzlich sollte allen immunsupprimierten Patienten mit Wunden nach Expositionsgrad II und III Tollwut-Immunglobulin verabreicht werdenBei immunsupprimierten Patienten wird eine Antikoumlrperbestimmung 14 Tage nach der ersten Impfung empfohlen Patienten die einen Titer von 05 IEml unterschreiten sollten so schnell wie moumlglich nochmals zwei Impfdosen simultan verabreicht bekommen Weitere Antikoumlrper-Kontrollen sollten durchgefuumlhrt werden und wenn notwendig sollten weitere Impfdosen verabreicht werdenDas Impfschema ist in allen Faumlllen genau wie empfohlen einzuhalten auch wenn der Patient erst lange nach zuruumlckliegender Exposition zur Behandlung erscheint

Art der Anwendung Die Applikation erfolgt intramuskulaumlr in den M deltoideus bei kleinen Kindern in die anterolaterale Zone des OberschenkelsDer Impfstoff darf nicht intraglutaumlal injiziert werdenNicht intravasal injizieren (siehe Abschnitt 44)

43 Gegenanzeigen

Postexpositionelle ProphylaxeKeine Gegenanzeigen auf eine Impfung als postexpositionelle Prophylaxe Bei Personen mit moumlgli-cher schwerer Uumlberempfindlichkeit auf einen der Bestandteile des Impfstoffes sollte ein alternativer Tollwut-Impfstoff eingesetzt werden sofern ein geeignetes Produkt zur Verfuumlgung steht (siehe auch Abschnitt 44 zu fruumlheren Uumlberempfindlichkeitsreaktionen)

Praumlexpositionelle ImpfungBei nachgewiesener schwerer Uumlberempfindlichkeit auf einen der Bestandteile des Impfstoffes ist Rabi-pur kontraindiziert Beachten Sie dass der Impfstoff Polygeline sowie Reste von Huumlhnereiweiszlig enthaumllt und Spuren von Neomycin Chlortetracyclin und Amphotericin B enthalten kann (siehe auch Abschnitt 44)Bei Personen mit akuten fiebrigen Erkrankungen sollte die Impfung verschoben werden Banale Infek-te sind keine Kontraindikation zur Impfung

44 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaszlignahmen fuumlr die Anwendung

Wie bei allen Impfstoffen sollten geeignete Sofortmaszlignahmen zur Behandlung anaphylaktischer Reak-tionen die in seltenen Faumlllen auftreten koumlnnen zur Verfuumlgung stehenEine bekannte Huumlhnereiweiszligallergie oder ein positiver Hauttest auf Huumlhnereiweiszlig bedeutet nicht not-wendigerweise dass der Patient allergisch auf Rabipur reagieren wird Personen mit bekannter schwe-rer Uumlberempfindlichkeit auf Huumlhnereier oder Huumlhnereiprodukte sollten mit diesem Impfstoff nicht praumlexpositionell geimpft werden Solche Personen sollten nur dann eine postexpositionelle Prophylaxe mit Rabipur erhalten wenn kein alternativer Impfstoff zur Verfuumlgung steht Fuumlr diesen Fall duumlrfen die Impfungen nur unter sorgfaumlltiger klinischer Uumlberwachung und der Moumlglichkeit einer sofortigen Notfalltherapie erfolgenGleichermaszligen sollten auch Personen bei bekannter Uumlberempfindlichkeit auf einen der Bestandteile des Impfstoffes wie Polygelin (Stabilisator) oder Amphotericin B Chlortetracyclin oder Neomycin (welche in Spuren enthalten sein koumlnnen) mit diesem Impfstoff nicht praumlexpositionell geimpft wer-den Diese Personen sollen nur dann eine postexpositionelle Prophylaxe mit Rabipur erhalten wenn kein alternativer Impfstoff zur Verfuumlgung steht Fuumlr diesen Fall sollten wie oben erwaumlhnt geeignete Vorsichtsmaszlignahmen getroffen werden

Nicht intravasal injizieren Bei unbeabsichtigter intravasaler Applikation koumlnnen schwere Nebenwirkungen einschlieszliglich Schock auftretenNach Kontakt mit tollwutverdaumlchtigen Tieren ist folgendes Vorgehen (entsprechend WHO Empfehlun-gen von 1997) von entscheidender Wichtigkeit

Sofortige Wundbehandlung Um Tollwutviren zu entfernen Wunde unverzuumlglich mit Seife waschen und gruumlndlich mit Wasser spuuml-len Anschlieszligend mit 70 igem Alkohol oder einer Jodloumlsung behandeln Wenn moumlglich sollte keine Wundnaht erfolgen bzw nur adaptierend genaumlht werden

Tetanus-Impfung und Tollwut-ImmunglobulingabeTetanusprophylaxe sollte bei Bedarf durchgefuumlhrt werdenIst die Gabe von Tollwut Immunglobulin indiziert sollte von der Gesamtmenge des humanen Toll-

wut-Immunglobulins soviel wie anatomisch moumlglich so tief wie moumlglich in und um die Wunde herum appliziert werden Der Rest sollte intramuskulaumlr an einer anderen Stelle als der Injektionsstelle des Impfstoffes injiziert werden vorzugsweise intraglutaumlal Fuumlr ausfuumlhrliche Informationen beachten Sie bitte die Gebrauchs- und Fachinformation des humanen Tollwut-Immunglobulins

45 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Bei immunsupprimierten Patienten einschlieszliglich derer die eine immunsuppressive Therapie erhal-ten kann der Impferfolg eingeschraumlnkt sein Daher wird empfohlen die serologische Immunantwort bei diesen Patienten zu kontrollieren und wenn noumltig zusaumltzliche Dosen zu verabreichen (siehe Ab-schnitt 42 fuumlr weitere Einzelheiten)Die Gabe von Tollwut-Immunglobulin kann zur Behandlung notwendig sein kann aber die Wirkung des simultan verabreichten Tollwut-Impfstoffes abschwaumlchen Daher ist es wichtig das Tollwut- Im-munglobulin nur einmalig zur Behandlung jeder potenziellen Exposition und unter Einhaltung der empfohlenen Dosierung zu verabreichenWeitere erforderliche inaktivierte Impfstoffe koumlnnen gleichzeitig mit Rabipur verabreicht werden Verschiedene injizierbare inaktivierte Impfstoffe sollten an unterschiedlichen Injektionsstellen ver-abreicht werden

46 Schwangerschaft und Stillzeit

In keinem Fall wurden bisher Schaumldigungen bei Anwendung von Rabipur waumlhrend der Schwanger-schaft beobachtet Obwohl nicht bekannt ist ob Rabipur in die Muttermilch uumlbergeht konnte kein Risiko fuumlr den Saumlugling festgestellt werden Rabipur kann waumlhrend der Schwangerschaft und Stillzeit verabreicht werden wenn eine postexpositionelle Prophylaxe erforderlich ist

Der Impfstoff kann auch fuumlr eine praumlexpositionelle Prophylaxe waumlhrend der Schwangerschaft und Stillzeit verabreicht werden wenn der potenzielle Nutzen groumlszliger erscheint als ein moumlgliches Risiko fuumlr den FoumltusSaumlugling

47 Auswirkungen auf die Verkehrstuumlchtigkeit und die Faumlhigkeit zum Bedienen von Maschinen

Es ist unwahrscheinlich dass der Impfstoff Auswirkungen auf die Verkehrstuumlchtigkeit und die Faumlhig-keit zum Bedienen von Maschinen hat

48 Nebenwirkungen

In klinischen Studien waren die am haumlufigsten berichteten aktiv erfragten unerwuumlnschten Reaktionen Schmerzen an der Injektionsstelle (30 ndash 85 im Wesentlichen Schmerzen aufgrund der Injektion) oder Verhaumlrtung an der Injektionsstelle (15 ndash 35 ) Die meisten Reaktionen an der Injektionsstelle waren nicht schwerwiegend und klangen innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Injektion abWeiterhin wurden folgende Nebenwirkungen waumlhrend klinischer Studien undoder in der Post- Mar-keting-Phase beobachtet

System Organ Klasse Haumlufigkeit Nebenwirkungen

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verab-reichungsort

Sehr haumlufigge110

Schmerzen an der Injektionsstelle Reaktionen an der Injekti-onsstelle Verhaumlrtung an der Injektionsstelle Anschwellen der Injektionsstelle

Haumlufigge1100 lt110

Asthenie Unwohlsein Fieber Schuumlttelfrost Ermuumldung grippe-aumlhnliche Erkrankung Erythem an der Injektionsstelle

Gelegentlichlt11000 lt1100

Schwindel

Herzerkrankungen Seltenge110000 lt11000

Kreislaufreaktionen (wie zB Palpitationen oder Hitzewallung)

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Lymphadenopathie

Erkrankungen des Ohres und des Labyrinths

Sehr seltenlt110000

Vertigo

Augenerkrankungen Seltenge110000 lt11000

Sehstoumlrung

Erkrankungen des Nerven-systems

Kopfschmerzen

Seltenge110000 lt11000

Parasthesie

Sehr seltenlt110000

Erkrankungen des Nervensystems (wie zB Paresen oder Guil-lain-Barreacute-Syndrom)

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Ausschlag

Erkrankungen des Immun-systems

Sehr seltenlt110000

Uumlberempfindlichkeitsreaktionen (wie zB anaphylaktische Reaktionen Bronchospasmus Oumldem Urtikaria oder Pruritus) einer Serumkrankheit vergleichbare Symptome

Skelettmuskulatur- und Bin-degewebserkrankungen

Myalgie Arthralgie

Erkrankungen des Gastro- intestinaltrakts

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (wie zB Uumlbelkeit oder Abdominalschmerzen)

Statistisch gibt es keinen Hinweis auf das vermehrte Auftreten von Erstmanifestationen oder Schuumlben von Autoimmuner-krankungen (z B Multipler Sklerose) nach Impfung In Einzelfaumlllen kann jedoch nicht vollstaumlndig ausgeschlossen werden dass eine Impfung bei Patienten mit entsprechender genetischer Disposition einen Erkrankungsschub ausloumlst Nach gegen-waumlrtigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand sind Impfungen nicht die Ursache von Autoimmunerkrankungen

49 Uumlberdosierung

Es sind keine Symptome von Uumlberdosierung bekannt

5 PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN

51 Pharmakodynamische Eigenschaften

ATC-Code J07B G01

Praumlexpositionelle Prophylaxe In klinischen Studien mit ungeimpften Personen erreichten fast alle Personen einen schuumltzenden An-tikoumlrpertiter (ge 05 IEml) bis zum Tag 28 waumlhrend der Grundimmunisierung mit drei Gaben von Rabipur die intramuskulaumlr nach dem empfohlenen Impfschema verabreicht wurdenDa Antikoumlrpertiter langsam abfallen sind Auffrischimpfungen erforderlich um den Antikoumlrpertiter uumlber 05 IEml zu erhalten Jedoch konnte in klinischen Studien eine 100ige Persistenz schuumltzender Antikoumlrpertiter (gt 05 IEml) uumlber einen Zeitraum von zwei Jahren nach Impfung mit Rabipur ohne zusaumltzliche Auffrischimpfung gezeigt werdenIn klinischen Pruumlfungen rief eine Auffrischung mit Rabipur einen 10fach oder houmlheren Anstieg des geometrischen Mittels der Titer (GMT) bis zum Tag 30 hervor Weiterhin wurde gezeigt dass Perso-nen die zuvor mit einem HDC-Impfstoff (Human diploid cell culture Vaccine) immunisiert waren eine schnelle anamnestische Antwort nach Auffrischung mit Rabipur entwickeltenDie Persistenz von Antikoumlrpertitern uumlber 14 Jahre wurde bei einer kleinen Gruppe (n = 28) von getes-teten Personen gezeigtDennoch muss der Bedarf und Zeitpunkt von Auffrischimpfungen unter Einbeziehung der offiziellen Empfehlungen im Einzelfall bewertet werden (siehe auch Abschnitt 42)

Postexpositionelle Prophylaxe In klinischen Studien rief Rabipur bei 98 der Patienten innerhalb von 14 Tagen und bei 99 - 100 der Patienten bis zum Tag 28 - 38 neutralisierende Antikoumlrper (ge 05 IEml) hervor sofern das von der WHO empfohlene Impfschema von 5 i m Injektionen mit je 1 ml an den Tagen 0 3 7 14 28 eingehalten wurdeDie simultane Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin vom Menschen (HRIG) oder vom Pferd (ERIG) mit der ersten Dosis des Tollwut-Impfstoffes verursachte einen niedrigeren GMT der jedoch klinisch nicht relevant war

52 Pharmakokinetische Eigenschaften

Nicht zutreffend

53 Praumlklinische Daten zur Sicherheit

Daten aus praumlklinischen Studien mit einem Ein-Dosen-Schema einem Mehrdosen-Schema und lokale Vertraumlglichkeitsstudien erbrachten keine unerwarteten Befunde und keine OrgantoxizitaumltGentoxizitaumlts- und reproduktive Toxizitaumltsstudien wurden nicht durchgefuumlhrt

6 PHARMAZEUTISCHE ANGABEN

61 Liste der sonstigen Bestandteile

Pulver Trometamol Natriumchlorid Dinatriumedetat Kaliumglutamat Polygelin Saccharose

Loumlsungsmittel Wasser fuumlr Injektionszwecke

62 Inkompatibilitaumlten

Aufgrund fehlender Kompatibilitaumltsstudien darf Rabipur nicht in der gleichen Spritze mit anderen Arzneimitteln vermischt werdenBei gleichzeitiger Gabe anderer Impfstoffe wurde von keinen Wechselwirkungen berichtet

63 Dauer der Haltbarkeit

4 Jahre

64 Besondere Vorsichtsmaszlignahmen fuumlr die Aufbewahrung

Im Kuumlhlschrank lagern (2deg C ndash 8deg C) Nicht einfrieren

65 Art und Inhalt des Behaumlltnisses

Packung enthaumlltPulver in einer Durchstechflasche (Typ I Glas) mit Stopfen (Chlorobutyl) 1 ml Loumlsungsmittel in einer Ampulle (Typ I Glas)mitohne Injektionsspritze (Polypropylen mit Polyaumlthylen Spritzenkolben)Es werden moumlglicherweise nicht alle Packungsgroumlszligen in Verkehr gebracht

66 Besondere Vorsichtsmaszlignahmen fuumlr die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung

Der Impfstoff sollte vor und nach Aufloumlsen visuell auf Fremdpartikel oder Veraumlnderung des Aussehens gepruumlft werden Der Impfstoff darf bei Veraumlnderung des Aussehens nicht verwendet werdenNach der Rekonstitution des weiszligen gefriergetrockneten Pulvers mit dem klaren und farblosen Louml-sungsmittel ergibt sich eine klare farblose LoumlsungDas Pulver sollte vor Injektion in dem beigefuumlgten Loumlsungsmittel unter leichtem Schuumltteln geloumlst wer-den Nach Aufloumlsen ist der Impfstoff sofort zu verbrauchenWaumlhrend der Herstellung wird die Durchstechflasche unter Vakuum versiegelt Zur Vermeidung von Problemen beim Entnehmen des rekonstituierten Impfstoffs aus der Durchstechflasche nach der

Rekonstitution wird empfohlen die Spritze von der Nadel abzuschrauben um den Unterdruck auszu-gleichen Danach kann der Impfstoff muumlhelos aus der Durchstechflasche entnommen werden Nicht

empfehlenswert ist es Uumlberdruck anzuwenden da Uumlberdruck zu Problemen bei der Entnahme der korrekten Menge Impfstoff fuumlhrt

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu entsorgen

7 Inhaber der Zulassung

Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH Emil-von-Behring-Str 76D - 35041 Marburg

8 Zulassungsnummer

2ndash00293

9 Datum der Erteilung der ZulassungVerlaumlngerung der Zulassung

30092003 12052008

10 Stand der Information

Jaumlnner 2010

VerschreibungspflichtApothekenpflicht

Rezept-und apothekenpflichtig wiederholte Abgabe verboten

Fachinformation Berirabreg P (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels)

Berirabreg P Fertigspritze

Wirkstoff Tollwut-Immunglobulin vom Menschen

1 ml enthaumlltProtein vom Menschen 100-170 mgmit einem Anteil an Immunglobulinen von mind 95 mit Antikoumlrpern gegen Tollwut-Virus mind 150 IE

Die vollstaumlndige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 61

3 DARREICHUNGSFORM

Injektionsloumlsung zur intramuskulaumlren Anwendung

Die Farbe kann von farblos bis schwach gelb und im Laufe der Haltbarkeitsdauer bis zu hellbraun variieren

Der pH-Wert betraumlgt 64 ndash 72 bezogen auf eine 1 Proteinloumlsung

4 KLINISCHE ANGABEN

Prophylaxe der Tollwut nach Exposition durchbull Kratz- oder Bisswunden oder andere Verletzungen verursacht durch Tollwut-verdaumlchtige Tiere bull Kontamination der Schleimhaumlute mit infektioumlsem Gewebe oder Speichel von Tollwut-verdaumlchti-

gen Tieren bull Kontakt von Schleimhaumluten oder frischen Hautverletzungen mit Rabies-Lebendimpfstoffen z B

Impfstoffkoumldern

Tollwut-Immunglobulin vom Menschen muss immer in Kombination mit einem Tollwut-Impfstoff verabreicht werdenNationale undoder WHO-Empfehlungen zum Schutz vor Tollwut sollen beachtet werden

42 Dosierung und Art der Anwendung

Dosierung fuumlr Erwachsene Kinder und JugendlicheDie Tollwut-Prophylaxe nach Exposition besteht aus der Gabe einer Dosis Immunglobulin und einer vollstaumlndigen Tollwut-Impfung Das Tollwut-Immunglobulin und die erste Dosis des Tollwut-Impf-stoffs sollten so schnell wie moumlglich nach der Ansteckung erfolgen Die weiteren Impfungen richten sich nach allgemeinen Richtlinien und den Angaben des Herstellers

Einmalige Gabe von 20 IE Berirab P pro kg Koumlrpergewicht ausschlieszliglich in Verbindung mit der simultanen ImpfstoffgabeWegen der Gefahr einer Interferenz mit der Antikoumlrperbildung bedingt durch die Impfbehandlung darf weder die empfohlene Dosis erhoumlht noch Tollwut-Immunglobulin wiederholt verabreicht werden Dies gilt auch bei einem verspaumlteten Beginn der Simultanprophylaxe

Art der AnwendungTollwut-Immunglobulin vom Menschen wird intramuskulaumlr verabreicht Siehe Abschnitt 66 fuumlr wei-tere Informationen betreffend Hinweise zur HandhabungVon der Gesamtmenge des Tollwut-Immunglobulins soll so viel wie moumlglich tief in und um die Wunde herum instilliert werden Die verbleibende Menge wird intramuskulaumlr (vorzugsweise in den M vastus lateralis am liegenden Patienten) verabreichtBei groumlszligeren Gesamtdosen ist eine Aufteilung auf verschiedene Koumlrperstellen zweck-maumlszligig Das gilt fuumlr Dosen von mehr als 2 ml bei Kindern bis zu 20 kg Koumlrpergewicht und mehr als 5 ml bei Personen mit houmlherem Koumlrpergewicht Bei der Simultanprophylaxe sollen das Immunglobulin und der Impfstoff an kontralateralen Koumlrper-haumllften verabreicht werdenDie Immunprophylaxe ist unverzuumlglich durchzufuumlhren auch wenn der Infektionsverdacht beim Tier noch nicht geklaumlrt ist Wunden sollten moumlglichst nicht primaumlr genaumlht werden Moumlglicherweise konta-minierte Koumlrperstellen und alle Wunden sind unverzuumlglich und groszligzuumlgig mit Seife oder Detergenzien zu reinigen mit Wasser gruumlndlich zu spuumllen und mit 70igem Alkohol oder einem Jodpraumlparat zu behandeln dies gilt auch bei einer Kontamination mit Impffluumlssigkeit eines ImpfstoffkoumldersBei Vorliegen einer Gerinnungsstoumlrung bei der intramuskulaumlre Injektionen kontraindiziert sind darf Berirab P subkutan verabreicht werden Danach sollte die Injektionsstelle sorgfaumlltig mittels Tupfer komprimiert werdenEs wird darauf hingewiesen dass keine Daten zur klinischen Wirksamkeit bei subkutaner Verabrei-chung vorliegen

43 Gegenanzeigen

Da eine Tollwuterkrankung ein lebensbedrohliches Risiko darstellt gibt es keine Gegenanzeigen zur Verabreichung von Berirab P

Es muss sichergestellt werden dass Berirab P nicht in ein Blutgefaumlszlig injiziert wird da es sonst zur Entwicklung einer Schocksymptomatik kommen koumlnnte Echte Uumlberempfindlichkeitsreaktionen sind selten Berirab P enthaumllt einen kleinen Anteil von IgA Bei Patienten mit IgA-Mangel kann es zu einer IgA-Antikoumlrperbildung kommen Dadurch kann bei der Verabreichung von Blutprodukten mit IgA-Anteil eine anaphylaktische Reaktion auftretenSelten kann humanes Tollwut-Immunglobulin einen Abfall des Blutdruckes mit anaphylaktischen Re-aktionen bewirken selbst bei Patienten die eine Behandlung mit Immunglobulin vom Menschen zu-vor vertragen hatten Therapeutische Maszlignahmen richten sich nach Art und Schweregrad der Neben-wirkung Im Falle eines Schocks sind die aktuellen medizinischen Standardmaszlignahmen anzuwendenNach Gabe von Berirab P wird eine Nachbeobachtungszeit von mindestens 20 Minuten empfohlenBesonders bei unbeabsichtigter iv-Gabe sind die Patienten laumlngerfristig (etwa 1 Stunde) zu uumlberwa-chen

Pasteurisiert

Wichtige Informationen uumlber bestimmte sonstige Bestandteile von BerirabDieses Arzneimittel enthaumllt weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosis

VirussicherheitStandardmethoden zur Vermeidung von Infektionskrankheiten die im Rahmen der An-wendung von aus menschlichem Blut oder Plasma hergestellten Arzneimitteln auftreten koumlnnen umfassen die Aus-wahl der Spender die Pruumlfung jeder einzelnen Spende und jedes Plasmapools auf spezifische Marker fuumlr Infektionen sowie die Einbeziehung effektiver Herstellungsschritte zur InaktivierungEliminie-rung von VirenTrotz dieser Maszlignahmen kann die Moumlglichkeit der Uumlbertragung von Erregern bei der Anwendung von aus menschlichem Blut oder Plasma hergestellten Arzneimitteln nicht vollstaumlndig ausgeschlossen werden Dies gilt auch fuumlr bisher unbekannte Viren und andere PathogeneDie getroffenen Maszlignahmen werden als wirksam angesehen fuumlr umhuumlllte Viren wie z B HIV HBV und HCV und fuumlr die nicht-umhuumlllten Viren HAV und Parvovirus B19 Aufgrund klinischer Erfahrungen kann davon ausgegangen werden dass bei der Verab-reichung von Immunglobulinen keine Uumlbertragung von Hepatitis A oder Parvovirus B19 erfolgt Auszligerdem kann der Antikoumlrpergehalt einen wichtigen Beitrag zur Virussicherheit liefernJede Verabreichung des Praumlparates ist mittels beigefuumlgter Selbstklebeetikette (Name Nummer der Herstellungscharge und Ablaufdatum des Produktes) in der Krankengeschichte oder Impfpass zu do-kumentieren um jederzeit eine Verbindung zwischen dem Patienten und der Charge des Produktes herstellen zu koumlnnen

Impfungen mit abgeschwaumlchten Virus-Lebend-ImpfstoffenDie Gabe von Immunglobulinen kann fuumlr einen Zeitraum von bis zu drei Monaten die Wirkung von Impfungen mit Virus-Lebend-Impfstoffen wie zB gegen Masern Roumlteln Mumps und Varizellen be-eintraumlchtigen Nach Verabreichung von Berirab P sollte ein Zeitraum von mindestens 3 Monaten vergehen bevor eine Impfung mit Virus-Lebend-Impfstoff durchgefuumlhrt wird Im Falle von Masern kann die Beeintraumlchtigung bis zu 4 Monate dauern Deshalb sollten Patienten die Masernimpfungen erhalten ihren Antikoumlrperstatus pruumlfen lassen

Beeinflussung der Ergebnisse serologischer TestverfahrenBei der Beurteilung von serologischen Testergebnissen muss beruumlcksichtigt werden dass es nach In-jektion eines Immunglobulins durch einen voruumlbergehenden Anstieg passiv uumlbertragener Antikoumlrper zu irrefuumlhrenden positiven Testergebnissen kommen kannDie passive Uumlbertragung von Antikoumlrpern gegen Erythrozytenantigene zB A B D kann einige sero-logischen Tests auf Erythrozyten- Alloantikoumlrper (zB den Coombs Test) verfaumllschen

46 Fertilitaumlt Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft Stillzeit Kontrollierte klinische Pruumlfungen mit Berirab P in der Schwangerschaft sind nicht durchgefuumlhrt wor-den Die lange klinische Erfahrung mit Immunglobulinen deutet darauf hin dass keine schaumldigende Wirkung auf den Verlauf der Schwangerschaft den Foumltus oder das Neugeborene zu erwarten istFertilitaumltEs liegen keine Daten zur Fertilitaumlt vor

Es wurden keine Auswirkungen auf die Verkehrstuumlchtigkeit und die Faumlhigkeit zum Bedienen von Ma-schinen beobachtet

48 Nebenwirkungen

Die unten stehende Tabelle ist eingeteilt nach der MedDRA-SystemorganklassifikationDie folgenden Standard-Kategorien von Haumlufigkeiten werden verwendetSehr haumlufig (ge 110)Haumlufig (ge 1100 bis lt 110) Gelegentlich (ge 11000 bis lt 1100) Selten (ge 110000 bis lt 11000) Sehr selten (lt 110000)

MedDRA Systemor-ganklasse Unerwuumlnschte Wirkung Haumlufigkeit

Erkrankungen des Immunsystems Uumlberempfindlichkeitsreaktionenanaphylaktischer Schock

Selten

Erkrankungen des Nervensystems Kopfschmerzen Selten

Herzerkrankungen Kreislaufreaktionen (insbesondere auch bei unbeabsichtigter intravasaler Gabe)

Selten

Skelettmuskulator- Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Gelenkschmerzen Ruumlckenschmerzen Selten

Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes Uumlbelkeit Erbrechen Selten

Allgmeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Schuumlttelfrost Fieber Unwohlsein oumlrtliche Schmerzen Druckempfind-lichkeit oder Schwellungen an der Injektionsstelle

Selten

Kreislaufreaktionen insbesondere bei unbeabsichtigter intravasaler GabeHinweise zur Sicherheit in Bezug auf uumlbertragbare Erreger siehe Abschnitt 44

Meldung des Verdachts auf NebenwirkungenDie Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von groszliger Wichtigkeit Sie ermoumlglicht eine kontinuierliche Uumlberwachung des Nutzen-Risiko-Verhaumlltnisses des Arzneimittels An-gehoumlrige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung uumlber das folgende aufgefuumlhrte nationale Meldesystem anzuzeigen

Bundesamt fuumlr Sicherheit im GesundheitswesenTraisengasse 5A-1200 WIENFax + 43 (0) 50 555 36207Website httpwwwbasggvat

49 Uumlberdosierung

Es wurden keine Faumllle von Uumlberdosierung berichtet

Pharmakotherapeutische Gruppe Immunsera und ImmunglobulineTollwut-Immunglobulin vom MenschenATC-code J06B B05Berirab P enthaumllt uumlberwiegend Immunglobulin G (IgG) mit einem spezifischen hohen Gehalt an An-tikoumlrpern gegen das Tollwut Virus

Humanes Tollwut Immunglobulin zur intramuskulaumlren Anwendung ist im Blutkreislauf des Patienten nach 2 bis 3 Tagen bioverfuumlgbar Die Halbwertszeit betraumlgt durchschnittlich 3 bis 4 Wochen und kann von Patient zu Patient variierenIgG und IgG-Komplexe werden in den Zellen des retikuloendothelialen Systems abgebaut

Der in Berirab P enthaltene arzneilich wirksame Bestandteil Tollwut-Immunglobulin wird aus huma-nem Plasma gewonnen und verhaumllt sich wie koumlrpereigene Plasmabestandteile Die einnotmalige intra-muskulaumlre Verabreichung von Immunglobulin an verschiedene Tierspezies gab keine Hinweise auf toxische Auswirkungen auf die Labortiere Praumlklinische Studien mit wiedernotholten Dosisgaben (chro-nische Toxizitaumlt Kanzerogenitaumlt Reproduktionstoxizitaumlt) koumlnnen in herkoumlmmlichen Tiermodellen nicht sinnvoll durchgefuumlhrt werden da aufgrund der Verabreichung heterologer Proteine Antikoumlrper gebildet werden

1 Fertigspritze zu 2 ml (mit 300 IE Tollwut-Antikoumlrpern) enthaumllt Aminoessigsaumlure (Glycin) Natri-umchlorid HCl bzw NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes) Wasser fuumlr Injek-tionszwecke1 Fertigspritze zu 5 ml (mit 750 IE Tollwut-Antikoumlrpern) enthaumllt Aminoessigsaumlure (Glycin) Natri-umchlorid HCl bzw NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes) Wasser fuumlr Injek-tionszwecke

Da keine Kompatibilitaumltsstudien durchgefuumlhrt wurden darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arz-neimitteln Loumlsungs- oder Verduumlnnungsmitteln vermischt werden

3 Jahre Nach Oumlffnen der Behaumlltnisse ist deren Inhalt sofort zu verbrauchen

Im Kuumlhlschrank lagern (+ 2 degC - + 8 degC)In der Originalverpackung aufbewahren um den Inhalt vor Licht zu schuumltzenNicht einfrierenArzneimittel fuumlr Kinder unzugaumlnglich aufbewahren

Art des BehaumlltnissesSFC Spritzen aus farblosen Glas (Typ I PH Eur)PackungsgroumlszligenPackung mit 1 Fertigspritze zu 2 ml mit mindestens 300 IE Tollwut-AntikoumlrpernPackung mit 1 Fertigspritze zu 5 ml mit mindestens 750 IE Tollwut-Antikoumlrpern

Truumlbe Loumlsungen oder Loumlsungen mit Ruumlckstaumlnden (PartikelnNiederschlaumlgen) sind nicht zu verwendenBerirab P ist gebrauchsfertig und sollte vor der Anwendung auf Koumlrpertemperatur gebracht werden Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigenBerirab P darf nach Ablauf des auf der Packung und dem Behaumlltnis angegebenen Verfalldatums nicht mehr angewendet werden

7 INHABER DER ZULASSUNG

CSL Behring GmbHEmil-von-Behring-Straszlige 7635041 MarburgDeutschland

8 ZULASSUNGSNUMMER

2-00158

9 DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNGVERLAumlNGERUNG DER ZULAS-SUNG

Datum der Erteilung der Zulassung 23061995Datum der letzten Verlaumlngerung der Zulassung 31082011

10 STAND DER INFORMATION

Mai 2014

VERSCHREIBUNGSPFLICHTAPOTHEKENPFLICHT

Rezept- und apothekenpflichtig wiederholte Abgabe verboten

Impfzentren

Impfstellen fuumlr die postexpositionelle Tollwutprophylaxe in Oumlsterreich

Burgenland

Krankenhaus OberwartAbteilung fuumlr UnfallchirurgieDornburggasse 80 7400 Oberwart Tel +43 (0) 5 7979 3200 - 0

Krankenhaus der Barmherzigen Bruumlder EisenstadtAbteilung fuumlr UnfallchirurgieJohannes von Gott Platz 1 7000 Eisenstadt Tel +43 (0) 2682 601 - 0

Krankenhaus der Barmherzigen Bruumlder EisenstadtUnfallambulanzMuumlhlteich 4 - 6 7132 Frauenkirchen Tel +43 (0) 2682 601 - 4350

Kaumlrnten

Klinikum Klagenfurt am WoumlrterseeI Medizinische AbteilungFeschnigstraszlige 11 9020 Klagenfurt Tel +43 (0) 463 538 - 0

Landeskrankenhaus WolfsbergAbteilung fuumlr UnfallchirurgiePaul-Hackhofer-Straszlige 9 9400 Wolfsberg Tel +43 (0) 4352 533 - 0

Landeskrankenhaus VillachAbteilung fuumlr UnfallchirurgieNikolaigasse 43 9500 Villach Tel +43 (0) 4242 208 - 0

Niederoumlsterreich

Universitaumltsklinikum St PoumlltenAbteilung fuumlr Unfallchirurgie und SporttraumatologieProbst-Fuumlhrer-Straszlige 4 3100 St Poumllten Tel +43 (0) 2742 9004 - 0

Landesklinikum HornAbteilung fuumlr UnfallchirurgieSpitalgasse 10 3580 Horn Tel +43 (0) 2982 9004 - 0

Landesklinikum MistelbachAbteilung fuumlr UnfallchirurgieLiechtensteinstraszlige 67 2130 Mistelbach Tel +43 (0) 2572 9004 - 0

Landesklinikum ScheibbsAbteilung fuumlr ChirurgieEisenwurzenstraszlige 26 3270 Scheibbs Tel +43 (0) 7482 9004 - 0

Landesklinikum Wr NeustadtAbteilung fuumlr UnfallchirurgieCorvinusring 3 ndash 5 2700 Wr Neustadt Tel +43 (0) 2622 9004 - 0

Landesklinikum MoumldlingAbteilung fuumlr UnfallchirurgieSr M Restituta-Gasse 12 2340 Moumldling Tel +43 (0) 2236 9004 - 0

Oberoumlsterreich

Allgemeines Krankenhaus der Stadt LinzAbteilung fuumlr UnfallchirurgieKrankenhausstraszlige 9 4020 Linz Tel +43 (0) 732 7806 - 0

Salzkammergut-Klinikum VoumlcklabruckAbteilung fuumlr UnfallchirurgieDr-Wilhelm-Bock-Straszlige 1 4840 Voumlcklabruck Tel +43 (0) 5 055471 - 0

Klinik Wels-GrieskirchenAbteilung fuumlr UnfallchirurgieGrieskirchner Straszlige 42 4600 Wels Tel +43 (0) 7242 415 - 0

Salzburg

St Johanns Spital Landeskrankenhaus SalzburgLandesklinik fuumlr Innere Medizin IIIMuumlllner Hauptstraszlige 48 5020 Salzburg Tel +43 (0) 662 4482 - 0

St Johanns Spital Landeskrankenhaus SalzburgLandesklinik fuumlr Kinder- und JugendheilkundeMuumlllner Hauptrstraszlige 48 5020 Salzburg Tel +43 (0) 662 4482 - 0

Steiermark

Landeskrankenhaus - Univ Klinikum GrazChirurgie ndash ErstaufnahmeAuenbrugger Platz 29 8036 Graz Tel +43 (0) 316 385 - 0

Landeskrankenhaus Muumlrzzuschlag-MariazellAbteilung fuumlr ChirurgieGrazer Straszlige 63-65 8680 Muumlrzzuschlag Tel +43 (0) 3852 2080 - 0

Landeskrankenhaus StolzalpeStolzalpe 38 8852 Stolzalpe Tel +43 (0) 3532 2424 - 0

Landeskrankenhaus LeobenAbteilung fuumlr ChirurgieVordernberger Straszlige 42 8700 Leoben Tel +43 (0) 3842 401 - 0

Landeskrankenhaus InnsbruckUniversitaumltsklinik fuumlr NeurologieAnichstraszlige 35 6020 Innsbruck Tel +43 (0) 512 504 - 0 Tel +43 (0) 50 504 - 0Bezirkskrankenhaus LienzInterne AmbulanzEmanuel von Hibler-Straszlige 5 9900 Lienz Tel +43 (0) 4852 606 - 0

Vorarlberg

Landeskrankenhaus FeldkirchAbteilung fuumlr UnfallchirurgieCarinagasse 47 6807 Feldkirch Tel +43 (0) 5522 303 - 0

Allgemeines Krankenhaus der Stadt WienUniversitaumltsklinik fuumlr UnfallchirurgieWaumlhringer Guumlrtel 18 ndash 20 1090 Wien Tel +43 (0) 1 404 00 - 0

WilhelminenspitalAbteilung fuumlr UnfallchirurgieMontleartstraszlige 37 1160 Wien Tel +43 (0) 1 491 50 - 0

Sozialmedizinisches Zentrum Floridsdorf - Krankenhaus und GeriatriezentrumAbteilung fuumlr ChirurgieHinaysgasse 1 1210 Wien Tel +43 (0) 1 275 22 - 0

Sozialmedizinisches Zentrum Ost - DonauspitalAbteilung fuumlr UnfallchirurgieLangobardenstraszlige 122 1220 Wien Tel +43 (0) 1 288 02 - 0

Zentrum fuumlr ReisemedizinAlserstraszlige 482 1090 Wien Tel +43 (0) 1 403 83 43

Tollwutberatung

Die Beratungstaumltigkeit erfolgt an der IMED-Wien zu folgenden Zeiten

An 365 Tagen pro Jahr durch persoumlnliche Anwesenheit eines Humanmediziners in der IMED-Wien Waumlhringerstraszlige 25a 1090 Wien

Montag bis Donnerstag 800 bis 1630 UhrFreitag 800 bis 1400 UhrSamstag 800 bis 1200 UhrSonn- und Feiertage 800 bis 1200 Uhr

Tel +43 (0) 50 555 - 37111

In der restlichen Zeit (24 Std7 TageWoche) besteht eine telefonische Notfallnummer (Portierloge mit Weiterleitung an Arzt) +43 (0) 50 555 - 38112

GESUNDHEIT FUumlR MENSCH TIER UND PFLANZE

Impressum Herausgeber Bundesministerium fuumlr GesundheitRadetzkystr 2 1030 Wienwwwbmggvat

AGES - Oumlsterreichische Agentur fuumlr Gesundheit und Ernaumlhrungssicherheit GmbH Spargelfeldstraszlige 191 1220 Wien wwwagesat

Graphische Gestaltung strategy-designFotos BMG AGES fotolia

Vorwort

Allgemeine Informationen

Einfuumlhrung

Situation in Europa

Tollwut und Reise

Erreger

Reservoir

Uumlbertragung





Diagnose


Praumlvention und Postexpositionsprophylaxe

Praumlvention

Wundbehandlung


Literatur

Anhang

Fachinformationen

Impfzentren

Tollwutberatung

Tabelle 1 Top 10 Auslandsdestinationen der Oumlsterreicher (11 12)


Tabelle 3 Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe nach Art der Exposition


Abbildung 1 Die Verbreitung der Tollwut in Europa 2012

Abbildung 2 Die Verbreitung der Tollwut weltweit

Abbildung 3 Rabiesvirus

Abbildung 4 Das Risiko einer Tollwutinfektion abhaumlngig von der Tierart

Abbildung 5 Fluoreszenz-Antikoumlrpertest

Abbildung 6 Immunhistochemischer Nachweis von Rabies

Abbildung 7 Algorithmus zur Entscheidung einer postexpositionellen Prophylaxe

AUTORENAUTORINNEN

Dr Sonja HirkUniv-Prof Dr Franz Allerberger MPHDr Steliana HuhulescuPD Mag Dr Alexander IndraDr Verena Kallab MScDr Peter LachnerDr Daniela Schmid MScUniv-Prof Dr Guumlnther Wewalka

AGES ndash Oumlsterreichische Agentur fuumlr Gesundheit und Ernaumlhrungssicherheit GmbHWaumlhringer Straszlige 25aTel +43 (0)50 555 ndash 37111E-Mail humanmedwienagesat

VORWORT

INHALTSVERZEICHNIS

Tabellenverzeichnis

Einfuumlhrung

Situation in Europa

Tollwut und Reise

erfuuml

-Loumlf

fler-I

Erreger

Spanien 60

Griechenland 29

kein Risiko1

Geno-typ

Afrika

Reservoir

Uumlbertragung

Fuumlchse

Fledermaumluse

Hunde und Katzen

Stinktiere

Kojoten

Waschbaumlren

Nagetiere

hasenartige Tiere

Primaten Reptilien

Amphibien

Insekten

Voumlgel

Fische

Diagnose

Antigennachweis

Praumlvention

Wundbehandlung

Art des Tieres

Kategorie II

Kategorie III

Keine PEP Nein

Keine PEP

LITERATUR

Fachinformationen

3 DARREICHUNGSFORM

4 KLINISCHE ANGABEN

ANHANG

43 Gegenanzeigen

48 Nebenwirkungen

Sehr haumlufigge110

Schwindel

Lymphadenopathie

Sehr seltenlt110000

Vertigo

Sehstoumlrung

Kopfschmerzen

Parasthesie

Sehr seltenlt110000

Ausschlag

Sehr seltenlt110000

Myalgie Arthralgie

49 Uumlberdosierung

ATC-Code J07B G01

Nicht zutreffend

4 Jahre

8 Zulassungsnummer

2ndash00293

30092003 12052008

Jaumlnner 2010

3 DARREICHUNGSFORM

4 KLINISCHE ANGABEN

Impfstoffkoumldern

43 Gegenanzeigen

Pasteurisiert

48 Nebenwirkungen

Selten

49 Uumlberdosierung

8 ZULASSUNGSNUMMER

2-00158

Mai 2014

Impfzentren

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Kaumlrnten

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Oberoumlsterreich

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Tollwut - AGES · 12 13 Tollwut und Reise Von 2002 bis 2012 sind 22 Reisende aus Industrieländern an Tollwut erkrankt und verstorben (9). Reisende aus Österreich sollten sich bewusst