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Vergiftungen Vergiftungen CCS Notfallmedizin CCS Notfallmedizin Roland Bingisser Chefarzt interdisziplinäre Notfallstation USB

Vergiftungen - ADAM

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Page 1: Vergiftungen - ADAM

VergiftungenVergiftungenCCS NotfallmedizinCCS Notfallmedizin

Roland BingisserChefarzt interdisziplinäre Notfallstation USB

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Realistisches (?) Ziel einer Realistisches (?) Ziel einer StundeStunde

• Ein paar Fälle

• Ein bisschen Statistik– Häufigkeit– Ort, Zeit– Wer, Wann, Womit, Wie, Warum ?

• Management• Toxidrome

• Terrorismus

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Fall 1Fall 1• 17 j. Schüler kollabiert während Pause• Sanität findet ihn komatös, apnoisch. Mit Puls !• Intubation und Transport zum Notfall. Hypotonie en

route• Ersttherapie: Glucagon, Adrenalin, Bicarbonat.

Hypotonie bleibt• pH, 7.43; pCO2, 19 mm Hg; pO2, 622 mm Hg. • Herzstillstand und REA. Weite lichtstarre Pupillen• Intensivstation: Laktatazidose (20 mEq/L) SvO2 re

Vorhof = SaO2 • Diagnose ?

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Auflösung Fall 1Auflösung Fall 1

• Zyanid Intox• 1.0 bis 1.5 g Zyankali im Pausengetränk !• Natriumnitrit und Natriumthiosulfat haben keinen

Effekt. • Tiefes Koma auch nach zweiter Applikation.• Tod nach 5 Tagen•• Zyanidkonzentrationen: 9.2 g/mL nach 5h

– 0.47 g/mL nach 15 h– 0.0 nach 27 h

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Jahresbilanz in CHJahresbilanz in CH

• 700 Todesfälle / Jahr in der Schweiz– ein Drittel Suizidale Absicht– Mehrheit akzidentell– 1 „perfekter Mord“

• Medikamente 40%

• Haushaltprodukte 25%• Pflanzen 10% (Pilze 1%)

• Chemie 9%• Drogen 5%

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Vergiftungen: Selten ?Vergiftungen: Selten ?

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Vergiftungen: Wo ?Vergiftungen: Wo ?

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Vergiftungen wann ?Vergiftungen wann ?

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Vergiftungen: Wer ?Vergiftungen: Wer ?

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Tod durch Vergiftung: Wer ?Tod durch Vergiftung: Wer ?

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Tod durch Vergiftung: Warum ?Tod durch Vergiftung: Warum ?

88% der fatalen Vergiftungen bei Jugendlichen81% der fatalen Vergiftungen bei Erwachsenen

sind beabsichtigt

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Vergiftung: Wie ?Vergiftung: Wie ?

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Management: Wo ?Management: Wo ?

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Therapie: Wie ?Therapie: Wie ?

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Vergiftungen: Womit ?Vergiftungen: Womit ?

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Pflanzengifte: Gibt‘s das noch ?Pflanzengifte: Gibt‘s das noch ?

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ManagementManagement

• ABCD (airway, breathing, circulation, defibrillation, AIRWAY, BREATH,CIRC,DENK)

• ANAMNESE• Toxidrome

• Dekontamination• Supportive Therapie: Flüssigkeit, O2, Sedation

• Antidote ?

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ToxidromeToxidrome• Anticholinerges Syndrom

• Cholinerges Syndrom

• Opioid Syndrom

• Opioid Entzugs-Syndrom– Gähnen, Nasenlaufen, Rastlosigkeit, Mydriase, Tränen,

Schwitzen, Schlaflosigkeit, Aggression. – Muskelspasmen, Rückenschmerz, Krämpfe, Hypertonie,

Arrhythmie, Heisse und kalte Flashes

• Sympathomimetisches Syndrom

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Fall 2Fall 2

• 50 j. Patientin kommt selber zum Notfall

• 50 Tbl. Tofranil zu 25mg vor 1h

• Was tun sie ?

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Verlauf Fall 2Verlauf Fall 2

• Elektive Intubation

• Magenspülung• Gastroskopie mit Entfernung Rest-Tbl.

• IPS 72 h mit – Hypotonie– kurfristig AV Block II– QT 450ms -> 380ms

• ad Psychiatrische Klinik

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TrizyklischeTrizyklische AntidepressivaAntidepressiva

• Klinik– Sedation– Krämpfe– Arrhythmien– Hypotonie

• Trherapie– “Good supportive care” – QRS > 100 ms

• Na HCO3, Urin alkalisch halten, ev. Leichte resp. Alk.– Benzodiazepine, Barbiturate

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ZufallZufall ??

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AbsichtAbsicht ??

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BemerkungenBemerkungen

• Soviel Anamnese wie möglich, auch von Zeugen• Echt suizidale sagen nicht immer die Wahrheit... • ABC

– Airway Mund, Rachen freimachen. Würgen?– Breathing O2 Sat ? -> ABGA, inkl. Hb CO– Circulation Venflon, NaCl iv.

• GCS initial• Status (Verletzungen ??)

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AnamneseAnamnese

• Wann, was, wieviel ?

• Warum ?• Umstände

• Medikamente• Psychiatrische Vorgeschichte ?

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UntersuchungenUntersuchungen

• Immer Glucose sofort...

• Blut und Urin für Toxikologie• Immer Paracetamol & Salicylat Spiegel

– Verpassen ist Kunstfehler• Routinelabor, inkl. VBGA• EKG und Thorax, ev. Abdomen (Body Pack?)

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↓↓ AbsorptionAbsorption

• NIE Ipecacuanha

• Magenspülung– Innerhalb 1 h & Lebensbedrohung– Nie bei korrosiven Substanzen (Alkali !)– Wenn GCS < 12: Intubieren

• Aktivierte Kohle– 50 g Einzeldosis, ev. Wiederholen (↑ Elimination)– CAVE: bindet keine Schwermetalle, Ethanol,

Säuren

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↑↑ EliminationElimination

• Kohle mehrfach– Chinin, Phenobarbital

• Kohle Hämoperfusion– Barbiturate, Theophylline

• Diurese hochhalten

• Urin alkalinisieren• Dialyse

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ParacetamolParacetamol

• Am häufigsten, Vicks MediNait ..• Kaum Klinik• 12g kann fatal sein• Hepatisches und renales Toxin

– Zentrilobuläre Nekrose

• Bei Lebenenzyminduktion noch toxischer !

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Paracetamol Paracetamol MetabolismusMetabolismus

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ManagementManagement

• Allgemeinmassnahmen– Labor, Plasmaspiegel– Kohle

• <8 h– Spiegel innert 4h wiederholen– N-aceylcystein ab 8 g– Nach Applikation Entlassung. ABER

• INR, Kreatinin, ALAT vor Entlassung• Bei Uebelkeit: Back to Hospital

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Management 2Management 2

• >8 h– Nutzen von NAC wird schwächer !– Bei > 150mg/kg oder > 12g SOFORT NAC ohne

Plasmawerte

• >24 h– Immer noch NAC starten !

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DIE DIE GraphikGraphik

Kann in falscher

Sicherheit wiegen

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NN--acetylcysteinacetylcystein

• Unterstützt Glutathion• Dosierung NACinfusion

– (1) 150mg/kg IV Infusion in 200ml 5% Glucose über 15 min

– (2) 50mg/kg IV Infusion in 500ml 5% Glucose über 4 h

– (3) 100mg/kg IV Infusion in 1000ml 5% Glucose über 16 h

• NW– Flushing, Hypotonie, Giemen, Anaphylaxie

• Alternative: Methionin PO (<12 h)

Page 36: Vergiftungen - ADAM

AspirinAspirin

• Frühzeichen– Hyperventilation, Schwitzen, Tremor, Tinnitus, Nausea /

Erbrechen, Fieber

• Metabolismus– Hypo- oder Hyper-glycaemie, Hypokaliaemie, resp. Alkalose,

Metab. Azidose

• Sonst ?– Nierenversagen, Lungenoedem, Krampf, Koma, Tod

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ManagementManagement• ABCD• Labor:

– Salicylat (paracetamol) Spiegel >2 h, Wiederholen in 2 h– >700 pot. letal– >500 schwere Vergiftung

• KOHLE• NaCl, Glucose checken, Azidose und K korrigieren• >500mg/L Urin alkalinisieren (HCO3

-)• > 700 mg/L und Nierenversagen / Lungenoedem:

Dialyse

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TrizylischeTrizylische AntidepressivaAntidepressiva• Potentiell fatal (2.5 bis 3.5g Amitriptylin), 100 Tbl.• Neurolog. und kard. Probleme häufig

– anticholinerge Wirkung plus Chinidin Effect aufs Myokard

• Probleme:– Arrhythmien– Krämpfe– Hypotonie– Atemdepression

• Initialymptome harmlos. Probleme kommen nach 6h

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EintrittsEintritts EKGEKG

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VerlaufsVerlaufs EKGEKG

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ToxidromeToxidrome

• Stimulantien

• Depressoren• Ueberdosis anderer Art

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StimulantienStimulantien

• Anticholinergika

• Sympathomimetika (z.b. Kokain)• Halluzinogene

• Medikamenten-, Drogen-Entzug• Diverses: Hormone..

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AnticholingergikaAnticholingergika

• ANTIHISTAMINIKA• ANTIPSYCHOTIKA• BELLADONNA

ALKALOIDE• Trizykklische

ANTIDEPRESSIVA

• PARKINSON MEDI• SPASMOLYTIKA• MYDRIATRIKA• PFLANZEN / PILZE

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AnticholinergikaAnticholinergika• KLINIK:

– “Hot as a hare, dry as a bone, mad as a hatter”

– Mundtrockenheit– rote, heisse, trockene Haut

– Dilatierte, nicht-reaktivePupillen

– Tachycardie

– Halluzinationen, Angetrieben

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AnticholinergikaAnticholinergika

• Therapie– Dekontamination– Physostigmin– Supportive Therapie

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KokainKokain

• KLINIK– Tachycardie, Arrhythmie, Hypertonie– ABER auch Hypotonie und Reflex-Bradycardie !– ZNS Stimulation

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KokainKokain

• Therapie– Sedation– KEINE BETABLOCKER– Hyperthermie behandeln– ? Parlodel / Desipramin

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Fall 3Fall 3

• 18j. Patientin. • Komatös• Krämpfe• Knoblauchgeruch• Inkontinent• 38.5 Grad, P 50, AF 24, BD

146/88. • Feuchte Haut. • Speichelfluss. • Enge Pupillen• Giemen

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LösungLösung Fall 3Fall 3

• Erkenne: Cholinerges Syndrom

• Therapie– Dekontamination– Atemwegsmanagement– Monitoring – Atropin, dann pralidoxim,– Benzos bei Krämpfen

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HalluzinogeneHalluzinogene

• Stimulation des serotoninergischen Systems

• Illusionen, visuelle Halluzinationen, Schwitzen, Tachycardie, Mydriase

• Selbstlimitierend innert 12h• Kein echtes Entzugssyndrom

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HalluzinogeneHalluzinogene

• Therapie– Brauchen normalerweise keine spez. Therapie– Benzos bei Agitiertheit (Temesta 1mg weise iv.)– Stimulation von aussen vermindern– Dysphorie bei Entzug durch reduzierte Serotonin

Aktivität SSRI bis zu 3-6 Monate nötig

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DepressorenDepressoren

• Cholinergika

• Narcotika• Symphatholytika (Antidepressiva)

• Sedativa-Hypnotika• Diverses (Kohlenmonoxid)

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CholinergikaCholinergika

• INSEKTIZIDE• PHYSOSTIGMIN

• PILOKARPIN• NIKOTIN

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CholinergikaCholinergika: : KlinikKlinik

• DEFECATION• URINATION• MIOSIS• BRONCHO-

CONSTRICTION• BRADYCARDIA• EMESIS• LACRIMATION• SALIVATION

-> Klassisches Cholinerges Syndrom- Schlaffe Paralyse- Status Epilepticus- alle Nervengifte können Neuropathie verursachen

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CholinergikaCholinergika: : TherapieTherapie• GI Dekontamination

– Atemwegsmanagement– Atropin

• keine Angst vor Tachycardie

– Pralidoxim• Oxime verstärken die Hydrolyse von phosphorylierter

Acetylcholinesterase (AChE)• „A much larger RCT is required to compare the WHO

recommended pralidoxime regimen (>30 mg/kg bolusfollowed by >8 mg/kg/hr infusion) with placebo

– Kardiales Monitoring– Benzos für Krampfanfälle

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OPIATEOPIATE

• KLINIK– Stecknadelpupillen– Atemdepression– Bradykardie– Hypotonie– Hypothermei– Lungenoedem– Anfälle

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OPIATEOPIATE

• Therapie– Akut

• Naloxon (Narcan 0.4 bis 2mg, ev. Als Infusion)• Hypotonie: NaCl, ev. Adrenalin• Krämpfe: Hypoxiekorrektur• Rhabdomyolyse: Hydrierung, Mannitol• Lungenoedem: Beatmung, PEEP

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BenzodiazepineBenzodiazepine

• Klinik– Atemdepression– Müdigkeit– Koma

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Antidote IAntidote I

• Acetylcystein Paracetamol

• Antivenom Schlangengifte• Atropin Organophosphate

• Calciumgluconat Ca-Antag./ HF• Zyanid-Kit HCN

• Desferal Eisen• Digoxin Fab Digoxin

• Dimercaprol Arsen, Hg, Blei

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Antidote IIAntidote II

• Ethanol Methanol

• Flumazenil Benzos• Fomepizol Ethylenglycol

• Glucagon Betablocker, CaAnt• Methylenblau Methämoglobin

• Naloxon Opiate• Pralidoxim Insektizide

• Pyridoxin INH

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TrizyklischeTrizyklische AntidepressivaAntidepressiva

• KLINIK– Meist Kombination anticholinergisch

/sympatholytisch– Koma– Krämpfe– Hypotonie– Arrhythmien

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TrizyklischeTrizyklische AntidepressivaAntidepressiva

• Therapie– Dekontamination– Arrhythmietherapie– Krampfanfallprophylaxe

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DISSOCIATIVE DRUGSDISSOCIATIVE DRUGS

• Ketamine, Phenycyclidine (PCP), Phenylcyclohexylpyrolidine (PHP)

• Acts on all six neurotransmitter systems– Anticholinergic: dry skin, miosis– Dopamine/norepinephrine:agitation, delusions– Opioid:pain perception alterations– Serotonin: perceptual changes– GABA receptor inhibition: excitation

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IntensivtherapienIntensivtherapien

Antidepressiva

Antihypertensiva

Antiepileptika

Alkohol

Eisen

Benzos

Andere