Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums / Demande de visa Schengen

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Ce formulaire est gratuit

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1. Name (Familienname) / Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

RESERVIERT FR AMTLICHE EINTRAGUNGEN / PARTIE RSERVE L'ADMINISTRATION

2. Familienname bei Geburt (frhere(r) Familienname(n)) / Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s))(x)

Datum des Antrags:

Nr. des Visumantrags

Antrag eingereicht bei Botschaft/Konsulat Gemeinsame Antrags-

bearbeitungsstelle Dienstleistungserbringer Kommerzieller

Vermittler Grenze

Name:

Sonstige Stelle

Akte bearbeitet durch:

Belege: Reisedokument Mittel zur Bestreitung

des Lebensunterhalts Einladung Befrderungsmittel Reisekranken-

versicherung Sonstiges:

Visum: Abgelehnt

Erteilt: A C Visum mit rumlich

beschrnkter Gltigkeit

Gltig vom .. bis..

Anzahl der Einreisen: 1 2 mehrfach

Anzahl der Tage:

3. Vorname(n) (Beiname(n)) / Prnom(s) (x)

4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag) / Date de naissance (jour-mois-anne)

5. Geburtsort / Lieu de naissance

6. Geburtsland Pays de naissance

7. Derzeitige Staatsangehrigkeit / Nationalit actuelle

Staatsangehrigkeit bei der Geburt (falls nicht wie oben) / Nationalit la naissance, si diffrente:

8. Geschlecht / Sexe mnnlich / Masculin weiblich / Fminin

9. Familienstand / tat civil ledig / Clibataire verheiratet / Mari(e) getrennt / Spar(e) geschieden / Divorc(e) verwitwet Veuf (Veuve) sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autre (veuillez prciser):

10. Bei Minderjhrigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehrigkeit des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds / Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal

11. ggf. nationale Identittsnummer / Numro national d'identit, le cas chant

12. Art des Reisedokuments / Type de document de voyage Normaler Pass / Passeport ordinaire Diplomatenpass/ Passeport diplomatique Dienstpass / Passeport de service Amtlicher Pass / Passeport officiel Sonderpass / Passeport spcial Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben) / Autre document de voyage ( prciser): 13. Nummer des Reisedokuments / Numro du document de voyage

14.Ausstellungsdatum / Date de dlivrance

15. Gltig bis Date d'expiration

16. Ausgestellt durch / Dlivr par

17. Wohnanschrift und E-Mail-Adresse des Antragstellers / Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur

Telefonnummer(n) / Numro(s) de tlphone

18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehrige(r) Sie gegenwrtig sind / Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle Nein / Non Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. / Oui. Autorisation de sjour ou quivalent N . Gltig bis / Date d'expiration 19. Derzeitige berufliche Ttigkeit/ Profession actuelle * 20. Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Fr Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung / Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement

21. Hauptzweck(e) der Reise / Objet(s) principal(aux) du voyage: Tourismus / Tourisme Geschftsreise / Affaires Besuch von Familienangehrigen oder Freunden/ Visite la famille

ou des amis Kultur / Culture Sport / Sports Offizieller Besuch / Visite officielle Gesundheitliche Grnde/ Raisons mdicales Studium / tudes Durchreise/ Transit Flughafentransit / Transit aroportuaire Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autre ( prciser) 22. Bestimmungsmitgliedstaat(en) / tat(s) membre(s) de destination 23. Mitgliedstaat der ersten Einreise / tat membre de

la premire entre

24. Anzahl der beantragten Einreisen / Nombre d'entres demandes Einmalige Einreise / Une entre Zweimalige Einreise / Deux entres Mehrfache Einreise / Entres multiples

25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der Durchreise / Dure du sjour ou du transit prvu Anzahl der Tage angeben / Indiquer le nombre de jours

Die mit * gekennzeichneten Felder mssen von Familienangehrigen von Unionsbrgern und von Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte, Kind oder abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausbung ihres Rechts auf Freizgigkeit nicht ausgefllt werden. Diese mssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfllen. (x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufllen. / Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35. (x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.

26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden / Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes Keine / Non Ja. Gltig von / Oui. Date(s) de validit du bis / au

27. Wurden Ihre Fingerabdrcke bereits fr die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen Nein / Non Ja./ Oui Datum (falls bekannt) / Date, si elle est connue 28. Ggf. Einreisegenehmigung fr das Endbestimmungsland / Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant Ausgestellt durch / Dlivre par Gltig von / valable du bis / au 29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum / Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen

30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum / Date de dpart prvue de l'espace Schengen

* 31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorbergehende Unterkunft (Unterknfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben. / Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder vorbergehenden Unterkunft / Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux d'hbergement temporaire

Telefon und Fax / Tlphone et tlcopieur

*32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation / Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte

Telefon und Fax des Unternehemns der Organisation / Tlphone et tlcopieur l'entreprise/organisation

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation / Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

*33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten whrend des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen / Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs durch den Antragsteller selbst / par vous-mme

Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Moyens de subsistance

Bargeld / Argent liquide Reiseschecks / Chques de voyage Kreditkarte / Carte de crdit Im Voraus bezahlte Unterkunft / Hbergement prpay Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport prpay Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autres ( prciser)

durch andere (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte nhere Angaben / par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez prciser siehe Feld 31 oder 32 / vis dans la case 31 ou 32 von sonstiger Stelle (bitte nhere Angaben) / autres ( prciser)::

Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Moyens de subsistance Bargeld / Argent liquide Zur Verfgung gestellte Unterkunft / Hbergement fourni bernahme smtlicher Kosten whrend des Aufenthalts/ Tous les frais sont

financs pendant le sjour Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport prpay Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autres ( prciser)

34. Persnliche Daten des Familienangehrigen, der Unionsbrger oder Staatsangehriger des EWR oder der Schweiz ist / Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse Name(n) / Nom(s)

Vorname(n) / Prnom(s)

Geburtsdatum / Date de naissance Nationalitt / Nationalit Nr. des Reisedokuments oder des Personal-ausweises / Numro du document de voyage ou de la carte d'identit

35. Verwandtschaftsverhltnis zum Unionsbrger oder Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz / Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse Ehegatte / Conjoint Kind / Enfant Enkelkind / Petit-fils ou petite-fille abhngige/r Verwandte/r in aufsteigender Linie / Ascendant charge 36. Ort und Datum /Lieu et date 37. Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) /

Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

Mir ist bekannt, dass die Visumgebhr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet wird / Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus. Im Falle der Beantragung eines Visums fr mehrfache Einreisen (siehe Feld 24): Mir ist bekannt, dass ich ber eine angemessene Reisekrankenversicherung fr meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfgen muss. / Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 24): Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres. Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten erhoben werden mssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrcke abgenommen werden mssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrcke und mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung ber meinen Visumantrag an die zustndigen Behrden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behrden bearbeitet.

Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung ber meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlngerung eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS)1 eingegeben und dort hchstens fnf Jahre gespeichert; die Visumbehrden und die fr die Visumkontrolle an den Auengrenzen und in den Mitgliedstaaten zustndigen Behrden sowie die Einwanderungs-und Asylbehrden in den Mitgliedstaaten haben whrend dieser fnf Jahre Zugang zum VIS, um zu berprfen, ob die Voraussetzungen fr die rechtmige Einreise in das Gebiet und den rechtmigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfllen, um einen Asylantrag zu prfen und um zu bestimmen, wer fr diese Prfung zustndig ist. Zur Verhtung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behrden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die fr die Verarbeitung der Daten zustndige Behrde des Mitgliedstaates ist: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Kln, EU-VIS@bva.bund.de.

Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darber einzufordern, welche Daten ber mich im VIS gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; auerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelscht werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag prft, liefert mir auf ausdrcklichen Wunsch Informationen darber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu berprfen und unrichtige Daten gem den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ndern oder lschen zu lassen, sowie ber die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Zustndig fr Beschwerden ber den Schutz personenbezogener Daten ist die staatliche Aufsichtsbehrde dieses Mitgliedstaats: Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollstndig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Erklrungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums fhren und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslsen knnen.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen fr die Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 562/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erflle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut berprft.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.

Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des donnes: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Kln, EU-VIS@bva.bund.de.

Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de,www.bfdi.bund.de)] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel.

Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande.

Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Ort und Datum / Lieu et date Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) /

Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

1 Soweit das VIS einsatzfhig ist./ Dans la mesure o le VIS est oprationnel.

Belehrung nach 55 AufenthG

55 Abs. 1 i.V.m. 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenth G bestimmt, dass ein Auslnder / eine Auslnderin aus Deutschland ausgewiesen werden kann, wenn er/ sie im Visumverfahren (auch gegenber den Behrden eines anderen Anwenderstaates des Schengener Durchfhrungsbereinkommens) falsche oder unvollstndige Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat. Der Antragsteller/ die Antragstellerin ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern Angaben bewusst falsch oder unvollstndig gemacht werden, kann dies zur Folge haben, dass der Antrag auf Erteilung eines Visums abgelehnt wird bzw. die Antragstellerin/ der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift besttigt der Antragsteller/ die Antragstellerin, dass er/ sie ber die Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

L'article 55, paragraphe 1, en liaison avec l'article 55, paragraphe 2, numro 1 de la loi sur le sjour des trangers stipule qu'un tranger peut tre expuls d'Allemagne s'il a fourni, dans le cadre d'une demande de visa (y compris aux autorits dun autre tat appliquant la Convention dapplication de lAccord de Schengen), des renseignements faux ou incomplets dans le but d'obtenir un titre de sjour.Le demandeur a l'obligation de fournir tous les renseignements en toute conscience. Toute dclaration fausse ou incomplte faite intentionnellement peut entraner le rejet de la demande de visa ou l'expulsion d'Allemagne du demandeur si un visa a dj t dlivr.En apposant sa signature, le demandeur certifie qu'il a t inform des consquences juridiques lies des dclarations fausses ou incompltes dans la procdure de visa.

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Ort, Datum / Place, date Unterschrift /Signature