VUR Neue Gesichtspunkte zur Diagnostik und Therapie des ve… · Entspannung sich Heu ins Maul. Dieses Training wird zu Hause durchgeführt. Es bedarf jedoch regelmäßiger Kontrollen

Neue Gesichtspunkte zur Diagnostik und Therapie des vesiko-ureteralen Refluxes

D.Weitzel, Fachbereich Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Deutsche Klinik für Diagnostik, Aukamm-Allee 33, 65191 Wiesbaden Zusammenfassung eines Vortrags anlässlich des Qualitätszirkels Nierenscreening 7.6.2002 Nierenbeckenerweiterung allein stellen keine Indikation zu einer Refluxprüfung dar. Dies ist nicht nur eine persönliche Erfahrung sondern wurde mittlerweile auch in mehreren Arbeiten eindrucksvoll belegt. Als Beispiel sei hier nur die 2003 in Pediatric Nephrology veröffentlichte Arbeit zitiert..

PrävalenzPrävalenz des Refluxes bei des Refluxes bei NierenbeckendilatationNierenbeckendilatation postnatalpostnatal

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kein Reflux 31 27 30 4

Refluxnachweis 6 4 4 2

0-4 mm 5-9 mm 10-15 mm >15 mm

Nierenbeckentiefe

V. Phan et al Vesicoureteral reflux in finants with isolated antenatalhydronephrosius. Pediatric Nephrology 2003

Bemerkenswert ist jedoch, dass in der Literatur auf die indirekten sonographischen Hinweise auf einen Reflux und die nichtinvasive sonographische oder nuklearmedizinische Darstellung des dilatierenden Refluxes in der Regel nicht hingewiesen wird. Eine mögliche Erklärung mag darin liegen, dass in keiner Arbeit im methodischen Teil auf die Blasenfüllung eingegangen wird. Dabei können 4- und 5-gradige Refluxe sehr sicher indirekt sonographisch nachgewiesen werden, wenn eine volle Base vorliegt und eine Miktionsuntersuchung d.h. eine sonographische Nierendarstellung während des Wasserlassens durchgeführt wird. Gegebenenfalls ist eine Diurese-Sonographie sinnvoll, weil durch die starke, innerhalb weniger Minuten erfolgende Harnflut der vesiko-ureterale Übergang, die Lokalisation der Uretermündung und innerhalb einer halben Stunde in der Regel

eine Miktion provoziert werden kann. Der beweisende farbdopplersonographische Nachweis des retrograden Flusses im Ureter gelingt in der Regel nur bei infiziertem Urin durch die zellulären Bestandteile im Urin.

Sonographische Refluxdiagnostik Sonographische Refluxdiagnostik ohne Kontrastmittelohne Kontrastmittel

MiktionssonographieMiktionssonographieOstienmorphologieOstienmorphologieOstienpositionOstienpositionDopplernachweisDopplernachweis

Keine Methode zum direkten Refluxnachweis durch Kontrastmittel (Luft, Levovist, Sonovue, Techneticium oder Röntgenkontrastmittel) weist alle Refluxe nach. Mit der Anzahl der Blasenfüllungen nimmt jedoch die Wahrscheinlichkeit zu auch geringgradigere Reflux zu entdecken. Fraglich ist nur, ob diese bedeutsam sind. Ich meine nein.

Refluxdiagnostik im MethodenvergleichRefluxdiagnostik im Methodenvergleich

MCU

10Luft-MCS15

NUk

16

35

79

8

G.AlzenRefluxstudie1996Aachen

165 Patienten =330 Ureteren

100 Refluxe nachweisbar

Nur 35 Refluxe mit allen Methoden nachweisbar

24 Refluxe mit zwei Methoden nachweisbar

41 Refluxe nur mit einer Methode nachweisbar

Das Risiko der Harnblasenkatheterisierung ist die Infektion. Dies muss nicht unbedingt Folge einer Keimverschleppung durch die Katheterisierung sein. Sie kann auch durch eine Detrusor–Sphinkter-Dyskoordination bedingt sein. Als Folge der Reizung der Harnröhre wird eingehalten, d.h. der Beckenboden stemmt sich gegen die Blasenentleerung. Dies führt zu einer sägeblattförmigen Flusskurve, im Extremfall zu Harnstottern. Die Einschneidungen sind bedingt durch Muskelaktivitäten des Beckenbodens.

DetrusorDetrusor--SpinkterSpinkter--DyskoordinationDyskoordination

Kann Kann persistierenpersistieren–– Nach Nach HWiHWi–– Nach Nach KatheterisierungKatheterisierung

Kann HWI verursachenKann HWI verursachen

SchlußfolgerungSchlußfolgerung::Es ist nicht sinnvoll Es ist nicht sinnvoll

asymptomatischeasymptomatischePatienten zu Patienten zu katheterisierenkatheterisieren..

Ein solch falsches Miktionsmuster wieder abzugewöhnen ist schwierig. Ein solches Biofeedbacktraining dauert ca 3-6 Monate. Diese Funktionsstörung macht oft auch verständlich, warum Blasenentzündungen oft kurz hintereinander auftreten. Einerseits führt diese Funktionsstörung zu einem Rückstrom von Harnröhrenurin in die Blase. Da der vordere Harnröhrenabschnitt oft mit Bakterien besiedelt ist, kann auf diesem Weg infizierter Urin in die Blase kommen. Andererseits kommt es durch die Störung auch zu keiner vollständigen Entleerung der Harnblase, was ebenfalls durch den Restharn leicht zu Infekten führt. Aus diesen Überlegungen heraus halte ich es für notwendig, den Harnröhrenkatheterismus streng zu indizieren. Wir führen dieses Biofeedback-Training mit einem EMG durch, das die Muskelaktivitäten in die Bewegungen des Rüssels eines Elefanten überträgt. Spannt das Kind den Beckenboden an, hebt der Elefant den Rüssel, entspannt es ihn, lässt er den Rüssel fallen und wirft bei einer einzustellen Entspannung sich Heu ins Maul.

Dieses Training wird zu Hause durchgeführt. Es bedarf jedoch regelmäßiger Kontrollen. Hierbei können einerseits die Muskelaktivitäten ausgelesen werden. Anderseits kann der Effekt durch Uroflowkontrollen überprüft werden.

Beispiel mit guten Anspannungen und Entspannungen

Beispiel mit schlechten Anspannungen und deutlichen Muskelaktivitäten während der Entspannungsphase.

Die Bedeutung eines geringgradigen Refluxes für die Entstehung von Harnwegsinfekten wird m. E. überschätzt. Natürlich kann eine Nierenbeteiligung aszendierend nur durch einen Reflux erfolgen.

Aber die Ursachen der Harnwegsinfektion beruhen bei I- bis III-gradigen Refluxen nicht auf dem Pendelurin sondern auf Blasenfunktionstörungen oder auf lokale immunologische Störungen. Erstmals wurde jetzt in einer Studie nachgewiesen, dass der nicht dilatierende Reflux anders bewertet werden muss als der dilatierende Reflux. Das Studiendesign ist nachfolgend skizziert.

PyelonphritidenN=236

RefluxN=113

Kein Reflux N= 105

ProphylaxeN=55

Keine Prophylaxe

N=58

ProphyalxeN=45

Keine Prophylaxe

N =60

46 f/9 m 45 f/13 m 36 f/ 9 m 51 f/ 9 m

3 Jahre3 Mo-12 J.

2 Jahre3 Mo-9 J

2 Jahre3 Mo-15 J

2 Jahre6 Mo- 17 j

Grad I 9 (16.2%)

Grad II 28 (51,1%)

Grad III 18 ( 32,5%)

Grad I 10 (17,2%)

Grad II (29 (50,5%)

Grad III (19 (32,7%)

Randomisierte Studie zur Untersuchung der klinischen Bedeutung des VUR

Garin E.H., Olavarria F., Nieto V. G., Valanciano B., Campos A., Young L.Clinical significans of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: A multicentrer, randomized, controlled study.Pediatrics 117:626-632, 2006

Wie man unschwer erkennen kann, lässt sich ein Effekt der Infektionsprophylaxe in dem Studienzeitraum nicht nachweisen.

PyelonphritidenN=236

RefluxN=113

Kein Reflux N= 105

ProphylaxeN=55

Keine Prophylaxe

N=58

ProphyalxeN=45

Keine Prophylaxe

N =60

Asympt. HWI4 (6,6%)

Asympt. HWI0

Cystitis6 (9,2%)

Pyelonephritis7(12,9%)

Asympt. HWI3(%,1%)

Cystitis9 (15,5%)

GrPyelonephritis1(1,7%)

Kein HWI42 (79,6%)

Asympt. HWI1 (2,2%)

Cystitis1 (2,2%)


Kein HWI41(91,1%)

Cystitis8 (13,8%)


Kein HWI46 (76,6%)

Kein HWI45(75,6%)

Narben5 (9,0%)

Narben2 (3,4%)

Narben2 (4,5%)

Narben4 (6,6%)


Refluxe Grad I bis III führen nicht zu einer Refluxe Grad I bis III führen nicht zu einer erhöhten Inzidenzerhöhten Inzidenz

von Harnwegsinfektenvon HarnwegsinfektenPyelonephritiden oder Pyelonephritiden oder NierennarbenNierennarben

Die Die antibiotischeantibiotische Prophylaxe schützt Prophylaxe schützt wederweder

vor Rezidiven der vor Rezidiven der HarnwgsinfektionHarnwgsinfektionNoch vor NarbenentwicklungenNoch vor Narbenentwicklungen

Randomisierte Studie zur Untersuchung der klinischen Bedeutung des VUR/Resumee


Welche Konsequenzen ziehen wir aus diesen Untersuchungen für Kleinkinder und Säugling? Die Bewertung des Refluxes ist vom Geschlecht und vom Alter abhängig. Das Infektionsrisiko ist beim Jungen geringer als beim Mädchen. Beim Jungen erhöht allerdings im Säuglingsalter die Phimose das Infektionsrisiko. Mit zunehmenden Alter nimmt die Wachstumsgeschwinndigkeit und damit auch die Wahrscheinlichkeit der Maturation des Refluxes ab. Von grundsätzlicher Bedeutung ist jedoch das Vorhandensein von Harnwegsinfekten, insbesondere wenn durch Ultraschall oder durch Entzündungszeichen im Blut nachgewiesen wird, dass die Nieren beteiligt sind. Wenn kein Infekt vorliegt und sonographisch auf indirektem Wege ein dilatierender Reflux festgestellt wird, empfehlen wir zur Bestätigung des dilatierenden Refluxes und zur Funktionsdiagnostik der Nieren eine Diurese-Szintgraphie. Die Lasix-Gabe ist sinnvoll, da durch die Harnflut meist auch eine Miktion ausgelöst werden kann. Dadurch kann einerseits die Strahlenbelastung der Gonaden gemindert werden und andererseits ermöglicht die Miktion oft auch den Nachweis des renalen Refluxes. Eine direkte Refluxprüfung führen wir erst durch, wenn ein gesicherter Harnwegsinfekt mit Beteilung des oberen Harntraktes vorliegt. Eine Wiederholung der Funktionsuntersuchung führen wir durch, wenn der Reflux früher diagnostiziert wurde und keine Infektionsprophylaxe erfolgte, weil nur auf diesem Weg nachgewiesen werden kann, dass eine früh behandelte Harnwegsinfektion keine bleibenden Schäden an der Niere verursacht.

Vorgehen bei sonographischen Verdacht auf VURVorgehen bei sonographischen Verdacht auf VURoder HWI/ Säuglinge und Kleinkinderoder HWI/ Säuglinge und Kleinkinder

Sonographische Zeichen für dilatierenden VUR

Lateralisiertes OstiumHydroureter m. UrothelzeichenNierenbeckenwanverdickungPathologisch kleine Niere

Miktionssonographie oderLasixsonographie

Diurese-Szintigraphie mit Miktion

UrinselbstkontrollenBehandlung der Phimose

Gesicherte HWI

UrinselbstkontrollenWeitere Diagnostik bei HWI

Sonographische Reflux-Zystogramm

Diurese-Szintigraphiemit Miktion ?

VUR Kein VUR

Ist das Kind älter, so erfolgt bei afebrilen Harnwegsinfekten und sonographisch eindeutig normalem oberen Harntrakt keine Nierenfunktionsdiagnostik, weil der Nachweis des normalen Nierenvolumens, der normalen Rinden-Mark-Differenzierung und der normalen Durchblutung mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit auch mit einer normalen Nierenfunktion verbunden ist. Dieser Rückschluß ist im frühen Säuglingsalter nicht möglich. Da das Wachstum der Niere mit der Funktionsübernahme verbunden ist, kann eine normal erscheinende Niere durchaus dysplastisch sein. Im Vordergrund steht nach Beherrschen der Blasenfunktion die Blasenfunktionsdiagnostik. Nur wenn sonographisch Hinweise für eine Reflux bestehen, erfolgt die nuklearmedizinische Diagnostik und direkte Reflux-Untersuchung mit Kontrastmittelfüllung der Harnblase.

Vorgehen bei sonographischen Vorgehen bei sonographischen afebrilerafebriler HWIHWIKleinKlein--, Schulkinder, Jugendliche, Schulkinder, Jugendliche

Sonographische Zeichen für dilatierenden VURLateralisiertes OstiumHydroureter m. UrothelzeichenNierenbeckenwanverdickungPathologisch kleine Niere

Miktionssonographie oderLasixsonographie

Diurese-Szintigraphiemit Miktion

Direkte Reflux-Zystogramm

Miktions-TrinkprotokolUroflowmetrie mit EMG

Sonographisch normalerHarntrakt

TherapieBlasenfunktionsstörung

OxybuteninMiktonetten

BlasentrainingBiofeedback

Diurese-Szintigraphiemit Miktion

VUR nein VUR ja

KeineWeitere Diagnostik

Unklares Fieber und/oder den Verdacht auf Pyelonephritis behandeln wir tagesklinisch. Der Nachweis der Beteiligung des oberen Harntraktes erfolgt sonographisch und durch die Bestimmung der Entzündungsparameter im Blut. Die bakteriologische Sicherung erfolgt durch Blasenpunktion. Die antibiotische Therapie erfolgt in den ersten 2 Tage intravenös, da in diesen Fällen die Einnahme gesichert ist und die hohen Blutspiegel auch bei teilresistenten Keimen die Infektion unterdrücken. Nach zwei Tagen kann dann gezielt die Behandlung nach dem Antibiogramm erfolgen.

Tagesklinisches Vorgehen Tagesklinisches Vorgehen bei unklarem Fieber/ Verdacht auf HWI/ pos. Teststreifen bei unklarem Fieber/ Verdacht auf HWI/ pos. Teststreifen

(Nitrit oder Leukozyten) bei dilatativen Uropathien(Nitrit oder Leukozyten) bei dilatativen Uropathien

KlinischVerdacht auf HWI

oder unklares Fieber

Sonographie

Blasenpunktion

Pyelonephritis

Standardisierte Vorgehen1.BE:BB,CRP Routine2.Ceftriaxon 75 mg iv.1ED/dieNach Erhalt der Kultur

3. Iv Flüssigkeit 4-6 Std

Weitere Vorgehen: individuellAbhängig von Geschlecht

VorbefundenCompliance

Keine LeukozyturieSono keine PN

Andere Fieberursache?

Leukozyturie

4.Orale Antibiose nach Vorliegen des Antibiogramms 10 -14 Tage

5.Kontrollsonographie 6. Gegen Ende der Antibose

Miktions-Sonographie/Miktions-Zystogramm

7. NierenvolumenasymmetrieOder dilatierender RefluxMag3 Clearance

8. Uroflowmetrie mit EMG u.Restharn

9. Miktion- und Stuhlprotokoll

Nach bakteriologischer Diagnose-Sicherung

www.nierenscreening.de

ZusammenfassungZusammenfassung

Bei Bei asymptomatischenasymptomatischen Patienten Patienten –– keine direkte keine direkte RefluxReflux--ZystographieZystographie

Funktionsdiagnostik zur VerlaufsbeurteilungFunktionsdiagnostik zur VerlaufsbeurteilungDerzeit kein evidenzbasiertes VorgehenDerzeit kein evidenzbasiertes Vorgehen

DilatierendeDilatierende Reflux (Reflux (SglSgl/ Kleinkind)/ Kleinkind)–– Präventive MaßnahmePräventive Maßnahme

AntibiotikaAntibiotika--ProphylaxeProphylaxe (bei eingeschränkter Funktion(bei eingeschränkter FunktionUrinUrin--SelbstkontrollenSelbstkontrollen mit Dokumentationmit DokumentationZirkumzisionZirkumzision

DilatierenderDilatierender Reflux SchulkindReflux Schulkind–– Präventive MaßnahmePräventive Maßnahme

Behandlung einer BlasenfunktionsstörungBehandlung einer BlasenfunktionsstörungBei Bei RefluxnephropathieRefluxnephropathie: Hypertonie: Hypertonie--Behandlung Behandlung

Documents

VUR Neue Gesichtspunkte zur Diagnostik und Therapie des ve… · Entspannung sich Heu ins Maul. Dieses Training wird zu Hause durchgeführt. Es bedarf jedoch regelmäßiger Kontrollen