Welche Rolle spielen Welche Rolle spielen Psychopharmaka bei der Psychopharmaka bei der

Behandlung der Depression?Behandlung der Depression?

Dortmund 15. November 2009Dortmund 15. November 2009

Dr med. Jörg SchmidtDr med. Jörg SchmidtEvangelisches Krankenhaus LütgendortmundEvangelisches Krankenhaus Lütgendortmund

EVK LütgendortmundEVK Lütgendortmund

InhaltInhalt

AllgemeinAllgemeinBesonderheiten der Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im AlterPsychopharmakotherapie im Alter–– Stoffwechsel, Nebenwirkungen (allg.)Stoffwechsel, Nebenwirkungen (allg.)Spezielle PsychopharmakotherapieSpezielle Psychopharmakotherapie–– Antidepressiva, SchlafAntidepressiva, Schlaf-- und und

Beruhigungsmittel, NeuroleptikaBeruhigungsmittel, Neuroleptika

MehrMehr--SäulenSäulen--TherapieTherapie

Psychopharmaka: Antidepressiva, Psychopharmaka: Antidepressiva, SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittel, und Beruhigungsmittel, NeuroleptikaNeuroleptika

Psychotherapie: tiefenpsychologisch, Psychotherapie: tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch verhaltenstherapeutisch

Psychoedukation, Soziotherapie, Ergotherapie, Psychoedukation, Soziotherapie, Ergotherapie, kognitives Training, Selbsthilfegruppenkognitives Training, Selbsthilfegruppen

Besonderheiten der Besonderheiten der Psychopharmakotherapie Psychopharmakotherapie

im Alterim Alter

Besonderheiten der Therapie mit (PsychoBesonderheiten der Therapie mit (Psycho--))Pharmaka im höheren Lebensalter Pharmaka im höheren Lebensalter

(Hock und Müller(Hock und Müller--Spahn 1994)Spahn 1994)

1.1. Syndromdiagnose mit nosologischer ZuordnungSyndromdiagnose mit nosologischer Zuordnung2.2. Körperliche UntersuchungKörperliche Untersuchung3.3. Sorgfältige NutzenSorgfältige Nutzen--RisikoRisiko--AnalyseAnalyse4.4. Einbindung von FamilienangehörigenEinbindung von Familienangehörigen5.5. Aufklärung über NebenwirkungenAufklärung über Nebenwirkungen6.6. Einfaches Dosiskonzept, möglichst MonotherapieEinfaches Dosiskonzept, möglichst Monotherapie7.7. Einschleichende DosierungEinschleichende Dosierung8.8. Geringere DosisGeringere Dosis9.9. Häufige VorstellungstermineHäufige Vorstellungstermine

ReaktionsketteReaktionsketteApplikation

Resorption (Magen pH, Verweildauer,

Komplexbildung)

Wirkort/Rezeptoren

Biotransformation(z.B. Cytochrom P450)

Ausscheidung(Urin-pH, Saluretika

Transporterproteine)

Pharmakologischer Effekt

Pharmazeutische Phase

Pharmakokinetische Phase (Verstoffwechselung)

Pharmakodynamische Phase

Toxische WirkungKlinische

Wirksamkeit

Zerfall der ArzneiformAuflösung der Wirkstoffe

Verteilung(Eiweißbindung)

nach Mutschler et al, Arzneimittelwirkungen WVG Stuttgart 2001

ChecklisteCheckliste Psychopharmaka bei Psychopharmaka bei äälteren Patientenlteren Patienten

SinnSinn Wirklich notwendig? Wirklich notwendig? (z.B. Cholesterin(z.B. Cholesterin--Senker, Ginkgo, ...) Senker, Ginkgo, ...)

DosierungDosierung niedrigste Einstiegsdosisniedrigste Einstiegsdosisggf. längere Aufdosierungsphaseggf. längere AufdosierungsphaseZieldosis angepasst (z.B. viele Antibiotika niedriger dosieren)Zieldosis angepasst (z.B. viele Antibiotika niedriger dosieren)

PharmakodynamikPharmakodynamik Keine Wirkverstärkung bereits eingesetzter MedikamenteKeine Wirkverstärkung bereits eingesetzter MedikamenteVorsicht bei Substanzen mit geringer therapeutischer BreiteVorsicht bei Substanzen mit geringer therapeutischer Breite

PharmakokinetikPharmakokinetik Bevorzugt kurze Halbwertszeiten, hohe BioverfügbarkeitBevorzugt kurze Halbwertszeiten, hohe BioverfügbarkeitNierenNieren-- und Leberfunktion beachten und Leberfunktion beachten

AnwendungAnwendung Einfache EinnahmeEinfache Einnahmemöglichst 1x Gabemöglichst 1x GabeSchluckbarkeitSchluckbarkeit

Häufigste Pharmaka Häufigste Pharmaka bei Medikamentennebenwirkungenbei Medikamentennebenwirkungen im Alterim Alter

nn Blutdrucksenker 36% Blutdrucksenker 36%

nn Psychopharmaka 24,8% Psychopharmaka 24,8%

nn Schmerzmittel 17,8%Schmerzmittel 17,8%

nn In den meisten Fällen wird eine Nebenwirkung In den meisten Fällen wird eine Nebenwirkung

nicht erkanntnicht erkannt

Mutschler: Pharmakotherapie im Alter, 3. Aufl., wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1999

PsychopharmakaPsychopharmaka--Nebenwirkungen Nebenwirkungen (mögliche)(mögliche)

èè Letalität bei Stürzen bei Alterspatienten: 20%* !Letalität bei Stürzen bei Alterspatienten: 20%* !

*Mod. nach Schmauß: Psychopharmakotherapie für Ältere Menschen, Uni-Med Verlag, 2003

Sedierung è Sturzgefahr

Parkinsonoid è Sturzgefahr

Anticholinerge NW è Delirgefahr, Synkopen, Tachykardie, Demenzverschlechterung

Orthostase è Sturzgefahr

Kardiale NW è Herzrhythmusstörungen

Stoffwechsel-NW è Diabetesdekompensation, Risikoerhöhung kardio- oder cerbrovaskulärer Ereignisse

Spezielle Spezielle PsychopharmakotherapiePsychopharmakotherapie

Wer wird psychopharmakologisch Wer wird psychopharmakologisch behandelt?behandelt?

Patientinnen und Patienten, die an einer Patientinnen und Patienten, die an einer ausgeprägteren Form einer Depression ausgeprägteren Form einer Depression leiden.leiden.

Medizinische Versorgung Medizinische Versorgung depressiver Patientendepressiver Patienten

¾ der depressiven Patienten werden in ¾ der depressiven Patienten werden in Hausarztpraxen behandeltHausarztpraxen behandeltIn der ersten depressiven Phase oft In der ersten depressiven Phase oft überhaupt nicht diagnostiziertüberhaupt nicht diagnostiziert

= keine Therapie= keine TherapieNur 10 % erhalten AntidepressivaNur 10 % erhalten AntidepressivaNur 5% erhalten PsychotherapieNur 5% erhalten Psychotherapie

Vor Beginn der BehandlungVor Beginn der Behandlung

Aufklärung des Patienten über…Aufklärung des Patienten über…KrankheitKrankheitBehandlungsplanBehandlungsplanDauer der medikamentösen BehandlungDauer der medikamentösen BehandlungMögliche Nebenwirkungen der Mögliche Nebenwirkungen der eingesetzten Substanzeneingesetzten Substanzen

Medikament und TherapieerfolgMedikament und Therapieerfolg

Der mögliche Der mögliche Therapieerfolg ist Therapieerfolg ist sehr stark von der sehr stark von der ArztArzt--PatientenPatienten--Beziehung abhängigBeziehung abhängig

Welche Symptome der Depression Welche Symptome der Depression werden behandelt (Auswahl)?werden behandelt (Auswahl)?

Gedächtnisstörungen, Denkstörungen, Gedächtnisstörungen, Denkstörungen, wahnhafte Symptome (z. B. Schuldwahnhafte Symptome (z. B. Schuld-- oder oder

Verarmungswahn), Traurigkeit, FreudVerarmungswahn), Traurigkeit, Freud-- und und Mutlosigkeit, Antriebsstörungen, Mutlosigkeit, Antriebsstörungen,

Lebensmüdigkeit, SchlafstörungenLebensmüdigkeit, Schlafstörungen

AntidepressivaAntidepressiva

Einsatzgebiete:Einsatzgebiete:

1.1. Depressive ErkrankungenDepressive Erkrankungen2.2. AngststörungenAngststörungen3.3. PanikstörungPanikstörung4.4. ZwangsstörungZwangsstörung5.5. Chronische SchmerzsyndromeChronische Schmerzsyndrome6.6. SchlafstörungenSchlafstörungen

WirkmechanismusWirkmechanismus

AntidepressivaAntidepressiva

Ca. 40 Wirkstoffe verCa. 40 Wirkstoffe ver--schiedener Substanzschiedener Substanz--klassen stehen zur Verfügungklassen stehen zur Verfügung

SubstanzvielfaltSubstanzvielfaltAgomelatin, Aurorix, Anafranil, Doxepin, Mirtazapin, Agomelatin, Aurorix, Anafranil, Doxepin, Mirtazapin,

Opipramol, Ludiomil, Venlafaxin, Opipramol, Ludiomil, Venlafaxin, RemergilRemergil, , TrevilorTrevilorretardretard, , CitalopramCitalopram, , CymbaltaCymbalta, , AmitryptilinAmitryptilin, , AponalAponal, , CipralexCipralex, , BupropionBupropion, , FluctinFluctin, , ParoxetinParoxetin, , SertralinSertralin, ,

FluoxetinFluoxetin, , EdronaxEdronax, , ElontrilElontril, , JatrosomJatrosom, , NortryptilinNortryptilin……

Die Substanzen unterscheiden sich zum Teil Die Substanzen unterscheiden sich zum Teil deutlich in ihrer Beeinflussung vorhandener deutlich in ihrer Beeinflussung vorhandener

depressiver Symptome. depressiver Symptome.

Welche Substanz wird Welche Substanz wird eingesetzt?eingesetzt?

Problem: es existieren nur wenige Problem: es existieren nur wenige Medikamentenstudien zur Behandlung der Medikamentenstudien zur Behandlung der AltersdepressionAltersdepression

Entscheidung beim Einsatz Entscheidung beim Einsatz Welche Symptome stehen im VorWelche Symptome stehen im Vor--dergrund?dergrund?

Wirkungsspektrum der Wirkungsspektrum der AntidepressivaAntidepressiva

Angstlösend = anxiolytischAngstlösend = anxiolytisch

Psychomotorisch dämpfend, sedierendPsychomotorisch dämpfend, sedierend

Stimmungsaufhellend, depressionslösendStimmungsaufhellend, depressionslösend

Aktivierend Aktivierend

Differentialtherapeutische Zuordnung der Differentialtherapeutische Zuordnung der AntidepressivaAntidepressiva

VitalVital--depressiv verstimmt:depressiv verstimmt:bedrückt, traurig, niedergeschlagen, ohne bedrückt, traurig, niedergeschlagen, ohne AntriebsstörungAntriebsstörung

GehemmtGehemmt--apathisch, depressiv:apathisch, depressiv:Gehemmt, antriebsschwach, verlangsamt, apathisch, Gehemmt, antriebsschwach, verlangsamt, apathisch, EntschlusslosigkeitEntschlusslosigkeit

AgitiertAgitiert--ängstlich, depressiv:ängstlich, depressiv:Angst, innere Unruhe, Anspannung, Angst, innere Unruhe, Anspannung, SchlafstörungenSchlafstörungen

Weitere AuswahlkriterienWeitere Auswahlkriterien1.1. Frühes AnsprechenFrühes Ansprechen2.2. Nebenwirkungsprofil/KontraindikationenNebenwirkungsprofil/Kontraindikationen3.3. Akzeptanz und Präferenz des PatientenAkzeptanz und Präferenz des Patienten4.4. Schweregrad der DepressionSchweregrad der Depression5.5. Zielsymptome/aktuelles klinisches BildZielsymptome/aktuelles klinisches Bild6.6. Pharmakokinetisches ProfilPharmakokinetisches Profil

Dauer bis zum Wirkeintritt 2Dauer bis zum Wirkeintritt 2--3 Wochen!3 Wochen!

Antidepressiva Antidepressiva –– Mögliche Mögliche NebenwirkungenNebenwirkungen

Medikamentennebenwirkungen generell Medikamentennebenwirkungen generell bei über 70jährigen ca. 7mal häufiger als bei über 70jährigen ca. 7mal häufiger als bei 20bei 20--29jährigen (Pollock 1999).29jährigen (Pollock 1999).

Nebenwirkungen treten häufig in den Nebenwirkungen treten häufig in den ersten Behandlungstagen auf und klingen ersten Behandlungstagen auf und klingen dann ab.dann ab.

Antidepressiva Antidepressiva –– Mögliche Mögliche NebenwirkungenNebenwirkungen

Nebenwirkungen beachten (Auswahl):Nebenwirkungen beachten (Auswahl):Ältere Antidepressiva: Ältere Antidepressiva:

Blutdrucksenkung, Müdigkeit, Blutdrucksenkung, Müdigkeit, Verstopfungen, Sturzgefahr, Verstopfungen, Sturzgefahr, HerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungen

Neuere Antidepressiva (Auswahl):Neuere Antidepressiva (Auswahl):MagenMagen--DarmDarm--Beschwerden, Müdigkeit, Beschwerden, Müdigkeit, Appetitzunahme,Appetitzunahme, Beinunruhe, Ödeme, Beinunruhe, Ödeme, Schwitzen, Schwitzen, Harnverhalt, BlutdruckerhöhungHarnverhalt, Blutdruckerhöhung

Antidepressiva machen nicht abhängig!Antidepressiva machen nicht abhängig!

SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel

Einsatzgebiet:Einsatzgebiet:1.1. AngstAngst-- und Unruhezustände bei z. B. und Unruhezustände bei z. B.

DepressionenDepressionen, Manien, Schizo, Manien, Schizo--phrenienphrenien

2.2. SchlafstörungenSchlafstörungen3.3. AnfallsleidenAnfallsleiden

SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel

Problemstellung:Problemstellung:In erheblichem Ausmaß wird diese In erheblichem Ausmaß wird diese Medikamentengruppe Alterspatienten Medikamentengruppe Alterspatienten verordnetverordnet

ØØ 50 % der Benzodiazepinverordnungen 50 % der Benzodiazepinverordnungen werden an Patienten über 60 Jahre werden an Patienten über 60 Jahre vorgenommen (Arzneimittelreport)vorgenommen (Arzneimittelreport)Häufig Parallelverordnungen: „Tagsüber Häufig Parallelverordnungen: „Tagsüber ein Beruhigungsmittel, abends ein ein Beruhigungsmittel, abends ein Schlafmedikament!“Schlafmedikament!“

SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel

Benzodiazepine:Benzodiazepine:Tranxilium, Tranxilium, DiazepamDiazepam, , RohypnolRohypnol, , NoctamidNoctamid, , TavorTavor, , OxazepamOxazepam, , BromazepamBromazepam……

Problem:Problem:Abhängigkeitspotential, keine Abhängigkeitspotential, keine LangzeitbehandlungLangzeitbehandlung

SchlafSchlaf-- und Beruhigungsmittelund Beruhigungsmittel

Unerwünschte Begleitwirkungen:Unerwünschte Begleitwirkungen:1.1. Tagessedierung, TagesmüdigkeitTagessedierung, Tagesmüdigkeit2.2. Verwirrtheit, KonfusionVerwirrtheit, Konfusion3.3. Kognitive StörungenKognitive Störungen4.4. Motorische Störungen (Stürze, Motorische Störungen (Stürze,

Koordination, Ataxie)Koordination, Ataxie)5.5. Suchtpotential (Benzodiazepine)Suchtpotential (Benzodiazepine)

NeuroleptikaNeuroleptikaEinsatzgebiete:Einsatzgebiete:

SchizophrenienSchizophrenienErregungszuständeErregungszuständeWahnvorstellungen (auch bei Wahnvorstellungen (auch bei depressiven Patienten)depressiven Patienten)AggressivitätAggressivitätVerhaltensstörungen bei DemenzVerhaltensstörungen bei Demenzandere:andere: Schmerzen, Übelkeit, Schmerzen, Übelkeit, SchlafSchlaf--störungenstörungen

NeuroleptikaNeuroleptika1.1. Welche Substanz wird eingesetzt?Welche Substanz wird eingesetzt?2.2. Unterschiede in Stärke und Unterschiede in Stärke und

Verträglichkeit müssen beachtet werdenVerträglichkeit müssen beachtet werden„Was will ich behandeln?“„Was will ich behandeln?“

3.3. Schlafstörungen vs. ausgeprägter WahnSchlafstörungen vs. ausgeprägter Wahn--symptomesymptome

4.4. Es existieren nur wenige Es existieren nur wenige Untersuchungen zum Einsatz von Untersuchungen zum Einsatz von Neuroleptika bei älteren PatientenNeuroleptika bei älteren Patienten

NeuroleptikaNeuroleptika

Unerwünschte Begleitwirkungen (Auswahl)Unerwünschte Begleitwirkungen (Auswahl)1.1. BewegungsstörungenBewegungsstörungen2.2. BlutdruckproblemeBlutdruckprobleme3.3. kognitive Beeinträchtigung, Harnverhalt, kognitive Beeinträchtigung, Harnverhalt,

VerwirrtheitVerwirrtheit

Neuroleptika (Auswahl)Neuroleptika (Auswahl)Sedierend, Sedierend, schlafanstoßend: schlafanstoßend: z.B. Pipamperon, z.B. Pipamperon, Melperon Melperon Wahnsymptome:Wahnsymptome:RisperidonRisperidonQuetiapinQuetiapinIm Notfall:Im Notfall:Haloperidol, auch Haloperidol, auch intravenösintravenös

Schlußbetrachtung ISchlußbetrachtung IAntidepressiva sind unverzichtbar bei der Behandlung Antidepressiva sind unverzichtbar bei der Behandlung ausgeprägterer Depressionenausgeprägterer DepressionenIndikationsIndikations-- und nebenwirkungsgeleiteter Einsatz der und nebenwirkungsgeleiteter Einsatz der AntidepressivaAntidepressivaMöglichst nur kurzer Einsatz von SchlafMöglichst nur kurzer Einsatz von Schlaf-- und und BeruhigungsmittelnBeruhigungsmittelnNeuroleptika bei ausgeprägteren UnruheNeuroleptika bei ausgeprägteren Unruhe-- und und Wahnzuständen Wahnzuständen Die (psychopharmakologische) Behandlung bedarf eines Die (psychopharmakologische) Behandlung bedarf eines erfahrenen Arzteserfahrenen ArztesFragen Sie Ihren Behandler, wenn sie unsicher sind Fragen Sie Ihren Behandler, wenn sie unsicher sind (Wirkung, Nebenwirkungen)(Wirkung, Nebenwirkungen)Nur die Gabe von Psychopharmaka ohne Nur die Gabe von Psychopharmaka ohne Begleittherapie ist keine leitliniengerechte Behandlung Begleittherapie ist keine leitliniengerechte Behandlung der Depressionder Depression

Schlussbetrachtung IISchlussbetrachtung II

Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!