Welchen Schilddrüsen- knoten wie behandeln? - DIAKOVERE · PDF fileBeispiel 2 Struma multinodosa mit einem führenden, kalten Knotenkonglomerat linkscaudal 50 ml, Schluckstörungen

… aus chirurgischer Sicht

Christine Geffcken

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Diakovere Henriettenstift Hannover

Welchen Schilddrüsen- knoten wie behandeln?

Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? … aus chirurgischer Sicht

Historischer Exkurs

• Ende 19. Jhdt.: Erste radikale Thyreoidektomie

(mit Primärheilung!) durch Theodor Kocher

• Ab 1920er bis in die 1980er: bds. subtotale Resektionen

nach Enderlen-Hotz

• Ab 1990er: „Morphologiegerechte und funktionskritische

Resektionen“, zunehmend radikalere Resektionen

• Heute???

Keminger, K. (2001). Schilddrüse (Struma). Viszeralchirurgie: Quellen-Entwicklung-Status.

Einhorn Presse Verlag, Reinbeck, 271-286.

Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? … aus chirurgischer Sicht // Christine Geffcken 08.10.2016 Folie 2


Epidemiologie Knotenstruma 1

• Prävalenz benigne Struma 20-30% (Papillon-Studie 2007), meist asymptomatisch

• Jährlich ca. 100.000 Schilddrüsenresektionen in Deutschland (4-6x mehr als in anderen Ländern)

• davon ca. 40 % totale Thyreoidektomie, rund die Hälfte partielle Resektionen

http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-allgemein-und-viszeralchirurgie.html

Gärtner R: Nodular goiter:cautios indications for surgery.Dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): 169-70.DOI: 10.3238/arztebl.2014.0169

Robert Koch Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.): Krebs in Deutschland 2009/2010. 9. Ausgabe. Berlin, 2013.

08.10.2016 Folie 3 Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? … aus chirurgischer Sicht // Christine Geffcken


Epidemiologie Knotenstruma 2

• Karzinominzidenz 3-5 %, oft Zufallsbefunde (50% der DTC)

• bis zu 10% asymptomatische Schilddrüsenmalignome in Autopsieserien

• oft papilläre Mikrokarzinome als Zufallsbefunde mit exzellenter Prognose auch bei eingeschränkt radikalem Vorgehen, ABER

• Zunehmend auch bei Mikrokarzinomen Lymphknotenmetastasen beschrieben (Risikofaktoren, Größe, Lokalisation, „skip lesions) mit ggf. erforderlicher Therapieausweitung

http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-allgemein-und-viszeralchirurgie.html

Gärtner R: Nodular goiter:cautios indications for surgery.Dtsch Arztebl Int 2014; 111(10): 169-70.DOI: 10.3238/arztebl.2014.0169

Robert Koch Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.): Krebs in Deutschland 2009/2010. 9. Ausgabe. Berlin, 2013.

08.10.2016 Folie 4 Welchen Schilddrüsenknoten wie behandeln? … aus chirurgischer Sicht // Christine Geffcken


Komplikationsrate in der Schilddrüsenchirurgie:

• Rekurrensparese (nerve at risk) bei (Hemi-)thyreoidektomie:

passager 3-5%, permanent bis/ unter 1%

• Hypoparathyreoidismus: passager 10-20%;

permanent 3-5% (TT), 1,4% (Riedel-Hartley-Dunhill`sche Resektion), 0,8% ST)

• Stimmstörung auch ohne Paresen, Nachblutung, Wundinfekt, Narbenprobleme, Narkoseprobleme; …

„ primum nil nocere“

Musholt TJ: Totale Thyreoidektomie bei Knotenstruma. Chirurg 2010: 81: 603–11

Maurelio C et al: Bilateral benign multinodular goiter: What is the adequate surgical therapy? A review of literature. Int J Surg. 2016 Apr;28 Suppl 1:S7-12. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.12.041. Epub 2015 Dec 18.



Resektionsausmaße:



S2k-Leitlinie „ operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen“

• Aktualisiert 03. Oktober 2015

Empfehlung der Leitlinie

• E5: „Die Indikationen zur Operation bei Schilddrüsenerkrankungen stellen ein Malignitätsverdacht, lokale Beschwerden, dystope Lage oder eine konservativ nicht ausreichend therapierbare Überfunktion der Schilddrüse dar. Alternative therapeutische Optionen wie die Radiojodtherapie sollen bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.„



Empfehlungen der Leitlinie

2.4.1.

• Solitärknoten/ Zysten:

mit Malignitätsverdacht -> OP-Indikation, mind. Hemithyreoidektomie (E 8)

ohne Malignitätsverdacht -> individuell je nach Größe, Beschwerden, Laborchemie: OP, medikamentöse Therapie oder Beobachten

• Autonome Solitärknoten:

-> OP, RJT, Beobachten

2.4.2.

• Knotenstruma:

Je nach Größe, Beschwerden, Laborchemie OP, RJT, medikamentöse Therapie oder Beobachten



Empfehlung der Leitlinie

2.5.2/ E9

Die OP-Indikation sollte für jede Seite getrennt gestellt (…) werden. Das Belassen von normal erscheinendem Schilddrüsengewebe kann im Sinne einer morphologie- und funktionsgerechten Resektionsstrategie erfolgen. Das Belassen von Knoten auf einer operierten Seite sollte vermieden bzw. begründet werden, da diese die Hauptursache von Rezidivoperationen sind. Demgegenüber steigt mit zunehmendem Resektionsausmaß das Risiko operativer Komplikationen. Insofern erfordert das individuell zu wählende Resektionsausmaß stets eine Abwägung zwischen dem potentiellen krankheitsbedingten und dem operativen Risiko. Bei vollkommen knotig umgewandeltem Schilddrüsengewebe oder multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen sollte eine Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie angestrebt werden.



Was bedeutet das für die Praxis?

• Beispiel 1:

Struma uninodosa mit kaltem Knoten rechts, 12 mm echogleich, szintigraphisch minderspeichernd, restliches Schilddrüsengewebe homogen, nicht vergrößert, keine lokalen Beschwerden, Euthyreose

Beobachten? (Alter? Familienanamnese? Patientenseitige Faktoren?)

Szenario A: 83jährige Patientin ohne positive Familienanamnese

Größenzuwachs auf 14 mm über 6 Monate, weiterhin keine lokalen Beschwerden

-> FNP -> kein Malignitätsnachweis

OP vs. Beobachten (ggf. Knotenenukleation)




Szenario B: 34jähriger Patient, Mutter und Tante an Schilddrüse operiert, Tante DTC

Größenzuwachs auf 18 mm über 6 Monate, vermindert schluckverschieblich, Globusgefühl

-> FNP: Pap III

OP vs. Beobachten:

Hemithyreoidektomie (ggf. Schnellschnitt)




Beispiel 2

Struma multinodosa mit einem führenden, kalten Knotenkonglomerat linkscaudal 50 ml, Schluckstörungen

-> Befund rechts? Kleinknotige Veränderungen, ca. knapp 20 ml

-> FNP links: ohne Malignitätsnachweis




Szenario:

Patientin 67, Chorsängerin, FA leer

-> OP vs. Beobachten:

OP nach Riedel-Hartley-Dunhill mit Belassen eines

cranio-dorsalen Restes <4ml auf der nicht dominanten

Seite bei Hemithyreoidektomie der Gegenseite



Aber leider sind die Fälle oft nicht so klar!


Struma

uninodosa multinodosa

kalt

heiss

Patientenalter

Familiäre Belastung

OP-Wunsch

Narkoserisiko

Therapiealternativen

BRAF

Sprechberuf

Strahlenexposition

Radiojodtherapie

Beobachten

FNP


Fazit:

• Indikationsstellung nach Sichtung der Befunde und der Empfehlungen des Einweisers unter Berücksichtigung patientenseitiger Faktoren/ Patientenwunsch

• Ausführliche und befundadaptierte Risiko-Nutzen-Aufklärung, ggf. Ergänzung der Befunde (Befund nicht dominante Seite)

• Indikationsstellung zur Resektion für jeden Schilddrüsenlappen seitengetrennt

• Möglichst keine Knoten in situ belassen, falls doch begründen

• Malignitätsverdacht: weiterhin Hemithyreoidektomie



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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