Wunden und Schmerzen - · PDF fileIntranasal fentanyl in 1-3-year-olds: A prospective study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emerg Medicine Australasia

Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche NZKJ

Wunden und Schmerzen Daniel Garcia

Minisymposium 26.9.2013


Themen

• Zusammenarbeit Notfallstation und Niedergelassene

• Wundmanagement in der Praxis, speziell Analgesie – LET Gel – Lachgas – Fentanyl intranasal



• Erste Kindernotfallstation mit eigener Leitung • Chefarzt und Leiterin Pflegdienst • Departement Frau-Kind-Endokrinologie (DFKE)

Notfallzentrum für Kinder und Jugendliche (NZKJ) D

FKE

Endokrinologie

Frauenheilkunde

Kinderheilkunde

Kinderchirurgie

Kindernotfall



Die drei Säulen der Kinderklinik

Kin

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rgie

Kin

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Kin

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Patienten

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Patienten NZKJ



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2008 2009 2010 2011 2012

Kispiphone



Chirurgie

Praxis

Pädiatrie

Spezialisten

Kindernotfallmedizin



• Kompetenz für rasche und zuverlässige Unterscheidung dringend / nicht-dringend

• Gezielt angebrachte Versorgung durchführen/einleiten/organisieren

• Rund um die Uhr

Stärken (USP = Unique Selling Proposition)



Kinderspital Zürich



Royal Children’s Hospital Melbourne



Winterthur ≠ Zürich

≠


Wunden und Schmerzen Daniel Garcia





• Ab 18 Monaten: Ausdrücke für Schmerz

• 3 - 4 Jahre: Angabe der Schmerzintensität

• Schulalter: Schmerzintensität nach Skala

• Die beste Schmerzbeurteilung erfolgt durch das Kind selbst

• Bei kleinen oder schwer kranken Kindern müssen andere Methoden hinzugezogen werden

Schmerzbeurteilung



Schmerzskalen



Basis Analgesie

• orale oder rektale Basismedikation – Paracetamol (+ Codein), NSAR

https://www.google.ch/imgres?imgurl&imgrefurl=http://www.br.de/fernsehen/bayerisches-fernsehen/sendungen/gesundheit/themenuebersicht/heilkraft-der-natur/ginkgo-demenz-heilmittel100.html&h=0&w=0&sz=1&tbnid=01ab0LKw4tkZ7M&tbnh=168&tbnw=300&zoom=1&docid=xV41kRRS9vcTaM&hl=de&ei=Q1VAUqGIGMnCswbh34CYCw&ved=0CAIQsCU



• Immobilisation

Basis Analgesie



Basis Analgesie • Verband

– Feucht (NaCl 0.9% Tupfer) – Nicht klebend

• Steristrip – nur bei definitivem

Verschluss



LET Gel/Lösung Lidocain (4%) Adrenalin(0.1%) Tetracain (0.5%)



• Gel (Methylcellulose) • Direkt auf resp. in Wunde • Abdecken (z.B. Tegaderm®) • 20-30 min

• Lösung (NaCl 0.9%) • Gaze oder Watte beträufeln • In Wunde, abdecken • 20-30 min

• Fertigspritzen 2ml • 80 mg Lidocain • 10 mg Tetracain • 2 mg Adrenalin

Applikation



Gel oder Lösung









Lachgas



Lachgas N2O

• Distickstoffmonoxid • Laughing gas • Nitrous oxide • Gas hilarante



Geschichte

• 1772 Entdeckung (Joseph Priestley, England) • 1800 Beschreibung der analgetischen und sedierenden Wirkung

(Humphrey Davy, England) • 1800 – 1840 Jahrmärkte

• 1845 Horrace Wells demonstriert

eine Zahnextraktion an der Medizinischen Fakultät (Boston, USA)

• 1863 Zahnärzte beginnen Lachgas zu verwenden • 1865 - 1868 Dr. Colton verwendete Lachgas bei 25`000

Patienten



Pharmakokinetik – Wirkungseintritt nach 2-3 Minuten – Wirkungsende nach 2-5 Minuten – Wenig Speicherung in Fettgewebe

Wirkung

- direkte Wirkung am endogenen Opioidsystem (Analgesie) - Anxiolyse / Euphorie - Amnesie - Schutzreflexe erhalten

Lachgas



• Wundversorgung (Reinigen, Debridieren, Nähen) • Verbandswechsel • Lumbalpunktion • PAC anstechen • Setzen von Lokalanästhesie (Oberst u.a.) • Fraktur- und Luxationsbehandlung • Trepanation subunguales Hämatom • Gelenkspunktion/-infiltration • Eingewachsene Ohrstecker/Fremdkörper • Anderes:

Kirschnerdrahtentfernung, Infusionen legen, Katheterisierung, Molluskenentfernung, Botoxinjektionen u.a.

Indikationen



– Erbrechen, Übelkeit, Schwindel – Panikattacken – Diffusions-Hypoxämie (nicht bei 50:50) – Erhöhung des pulmonalen Widerstandes – Vitamin-B-Oxidation – Treibhausgas – Missbrauch von Lachgas durch das Personal

Nebenwirkungen von Lachgas



– Pneumothorax – Ileus, Invagination – Bewusstloser Patient – Schädelhirntrauma

– St.n. Lachgas-Komplikationen – Mangelnde Kooperation

Kontraindikationen Patient

Gas-Gleichgewicht: Diffusion Ausdehnung im abgeschlossenen Raum



– Schwangerschaft – Vit B12 Mangel

Kontraindikationen Personal



Lachgas

• Vorteile

– Schneller Wirkungseintritt – Kurze Wirkungsdauer – Einfache Handhabung – Fast keine Nebenwirkungen

• Aber... – Sehr variable interindividuelle Wirkung – Kooperation muss vorhanden sein





Fentanyl intranasal

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Fentanyl.svg



Felix, 8-jährig

• Fahrradsturz

• Starke Schmerzen

• Nadelphobie



• Erstmals 1960 synthetisiert • Potentes zentrales Opioid (Morphin x 100) • Rascher Wirkungseintritt, kurze HWZ • Lipophil • Abbau Leber und Niere (10%) • NW: Opiate

Fentanyl

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Fentanyl.svg



Vorteile der nasalen Applikation

• Einfach • Rasche Wirkung • Keine Nadel

– Schmerzfrei – Kleineres NW Potential (Infektionen)

• Kein „first pass“ Metabolismus – Bioverfügbarkeit bis 80%



Serumkonzentration IN vs. i.v.

Barton, et al. Efficacy of intranasal naloxone as a needleless alternative for treatment of opioid overdose in the prehospital setting J Emerg Med 2005 29(3): p. 265-71.

Naloxone Serum Concentration

1

10

100

1000

Time

Nalox

one c

onc

IntravenousIntranasal



Serumkonzentration IN vs. i.m.

Dale, O., R. Hjortkjaer and E.D. Kharasch, Nasal administration of opioids for pain management in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2002. 46(7): p. 759-70.



Literatur

Crellin D, Ling RX, Babl FE. Does the standard intravenous solution of fentanyl (50 mg/mL) administered intranasally have analgesic efficacy? Emergency Medicine Australasia (2010) 22, 62–67 Cole, J., M. Shepherd, et al. Intranasal fentanyl in 1-3-year-olds: A prospective study of the effectiveness of intranasal fentanyl as acute analgesia. Emerg Medicine Australasia (2009) 21(5): 395-400. Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med.(2007); 49: 335–40 Borland ML, Jacobs I, Geelhoed G. Intranasal fentanyl reduces acute pain in children in the emergency department: A safety and efficacy study. Emerg. Med. 2002; 14: 275–80



Fentanyl IN vs. Morphin i.v.

RCT, doppelblind, Placebo kontrolliert

67 Kinder, 7-15 J

Frakturen der Extremitäten

Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2007; 49: 335–40




Dosierung initial

• Fentanyl nasal 1.4 mcg/kg

• Morphin i.v. 0.1mg/kg

Folgedosen alle 5min erlaubt





• VAS Score: Fentanyl IN = Morphin iv




Die Nase

• 3 Regionen – Vestibuläre – Respiratorische – Olfaktorische

• Funktion

– Filtration – Erwärmung, Anfeuchten – Geruch



Kinetik

Respiratorische Bahn OlfaktorischeBahn



Kinetik I

• Respiratorische Bahn • Olfaktorische Bahn



Respiratorische Bahn

• Nasenschleimhaut 150-180 cm2

• Sehr gut durchblutet • Transmuköse Aufnahme:

Passive trans- oder paracelluläre Diffusion



Transmuköse Aufnahme

Blutbahn

Zellmembran

Hydrophile Substanz

Lipophile Substanz



Transmuköse Aufnahme

–Nitroglycerin sublingual (buccal) –Fentanyl Lollipops (buccal) –Midazolam (buccal oder nasal) –Glucose (Orangensaft) (buccal) –u.v.a.



Kinetik II

• Respiratorische Bahn • Olfaktorische Bahn



Olfaktorische Bahn

• Ca. 10 cm2

• Teile des Septums, Nasenhöhlendach, obere Nasenmuschel • Direkt in Liquor ohne Passage BHS



Bioverfügbarkeit

• Nase

– Schleim, Blut – Vasokonstriktion

• Medikament – Molekulargrösse – Lipophilie – pH – Konzentration, Lösungsmittel

• Applikation



• Zerstäubung Fläche • Partikelgrösse 30-100 m • Weniger Ausfluss retro- oder anterograd

Applikation: MAD: Mucosal atomization device



Serumkonzentration

Merkus, P., et al., The 'best method' of topical nasal drug delivery:comparison of seven techniques Rhinology 2006. 44(2): p. 102-7.



Fentanyl intransal

• Fentanyl Ampulle 0.1 mg/2ml i.v. • Abgabekategorie A+ • Kosten ca. 10.-

1.60 Sfr. 8.20 Sfr.



Fentanyl intransal



Fazit

Fentanyl intranasal ist:

• Wirksam • Schnell • Sicher • Patientenfreundlich • Anwenderfreundlich • Billig



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