ZMK Krankheiten II - zahnmedizin-ms.de · viii osteomyelitis, osteoradionekrose und medikamenten-assoziierte knochennekrosen201 osteomyelitis .....201

ZMKKrankheitenII

ZahnmedizinMünster

II

1teAuflage-2017

III

Zusammenfassung:ZMKKrankheitenIIInhaltsverzeichnisZusammenfassung:ZMKKrankheitenII...................................................................................................I

Inhaltsverzeichnis...................................................................................................................................III

HYGIENISCHEASPEKTEIMOP-BEREICH..................................................................................................1

ExogeneÜbertagungimOP................................................................................................................1

PATHOLOGISCHEPRINZIPIEN..................................................................................................................4

Grundlagen..........................................................................................................................................4

Grading/KlassifikationvonTumoren...............................................................................................6

Staging.............................................................................................................................................9

PathologischeMethoden..................................................................................................................11

KlinischeSektion............................................................................................................................11

Mikroskopie...................................................................................................................................11

Probeentnahme............................................................................................................................13

Exzisionsbiopsie.............................................................................................................................14

Schnellschnittuntersuchung..........................................................................................................15

IntraoperativeRandschnitte.........................................................................................................15

EinsendungpathologischerSchnitte.................................................................................................16

RechtlicheAspekte............................................................................................................................16

ODONTOGENETUMOREN.....................................................................................................................17

GrundlagenundBegriffe...................................................................................................................17

OdontogeneTumoren.......................................................................................................................19

DetailliertehistologischeKlassifikation:........................................................................................19

Häufigkeitsverteilung....................................................................................................................21

Exkurs:Zahnentwicklung...............................................................................................................22

GutartigeTumore..........................................................................................................................27

BösartigeTumoren........................................................................................................................40

ODONTOGENEUNDNICHT-ODONTOGENEZYSTEN..............................................................................46

Grundlagen........................................................................................................................................47

KlassifikationderZysten....................................................................................................................49

WHO-KlassifikationodontogenerTumoren..................................................................................49

EntstehungsgrundalederjeweiligenZystenarten.........................................................................49

HäufigkeitsverteilungEpithelialerZysten......................................................................................49

IV

OdontogeneZysten...........................................................................................................................50

EpithelialeodontogeneZysten......................................................................................................53

EntzündungsbedingteZysten........................................................................................................63

NichtodontogeneZysten..................................................................................................................65

NasopalatinaleZyste(ZystendesDuctuspalatinus/Canalisincisivus):.......................................65

Nasolabiale/NasoalveoläreZyste..................................................................................................65

GlobulomaxilläreZyste..................................................................................................................65

NichtepithelialeKieferzysten(Pseudozysten)..................................................................................66

AneurysmatischeKnochenzyste....................................................................................................66

Einfache(solitäre)Knochenzyste..................................................................................................66

Stafnekavität.................................................................................................................................67

TherapiederKieferzysten.................................................................................................................68

Zystostomie(PartschI)..................................................................................................................68

Zystektomie(PartschII).................................................................................................................70

KombinierteVerfahren(Zystostomie/Zystektomie).....................................................................71

Antrozystektomie/Antrozystostomie..........................................................................................71

Weichgewebszysten..........................................................................................................................72

MedianeHalszyste........................................................................................................................72

LateraleHalszyste..........................................................................................................................73

Extravsationszyste.........................................................................................................................74

SPEICHELDRÜSENERKRANKUNGENUNDTUMOREN............................................................................75

Grundlagen........................................................................................................................................75

AnatomiederSpeicheldrüsen.......................................................................................................75

PhysiologiederSpeicheldrüsen.....................................................................................................79

Untersuchung/Diagnostik.............................................................................................................81

Speicheldrüsenerkrankungen............................................................................................................83

Speicheldrüsenentzündungen.......................................................................................................84

Sialolithiasis(Speichelsteine)........................................................................................................90

Sialdenosen/Sialosen....................................................................................................................95

NekrotisierendeSialometaplasie..................................................................................................96

Speicheldrüsenzysten....................................................................................................................96

Speichelfisteln...............................................................................................................................98

SymptomatischeStörungenderSpeichelsekretion......................................................................98

Speicheldrüsentumoren..............................................................................................................100

MANIFESTATIONVONALLGEMEINERKRANKUNGENINDERMUNDHÖHLE.......................................111

V

Grundlagen......................................................................................................................................111

HämatogeneErkrankungen.............................................................................................................111

Polycythaemiavera.....................................................................................................................112

Eisenmangelanämie/Plummer-Vinson-Syndrom(PVS)...............................................................112

Porphyriacongenitaerythropoetica...........................................................................................113

Panzytopenie,Agranulozytose,akuteLeukämie.........................................................................113

Thrombozytopenie/-pathie*.......................................................................................................114

Plasmozytom(MultiplesMyelom)*.............................................................................................114

M.Hodgkin..................................................................................................................................115

Endokrinopathien............................................................................................................................116

DiabetesMellitus........................................................................................................................116

PrimäreundsekundäreHypercholesterinämie,Hyperlipidämie................................................117

Amyloidose(primärodersekundär)...........................................................................................117

Akromegalie................................................................................................................................117

Myxödem....................................................................................................................................118

M.Addison..................................................................................................................................118

Hämochromatose........................................................................................................................118

InnereErkrankungen.......................................................................................................................119

Rechtherzinsuffizienz..................................................................................................................119

Linksherzinsuffizenz....................................................................................................................119

Leberinsuffizienz.........................................................................................................................120

Niereninsuffizienz........................................................................................................................120

ErkrankungendesMagen-Darm-Traktes....................................................................................121

Hauterkrankungen..........................................................................................................................122

KeratosenundDyskeratosen......................................................................................................122

BlasenbildendeDermatosen.......................................................................................................122

LichenoideDermatosen..............................................................................................................123

Kollagenosen...............................................................................................................................123

Vergiftungen/Medikamentennebenwirkungen..............................................................................124

Methämogobinämie....................................................................................................................124

ChronischeArsenvergiftung........................................................................................................124

ChronischeBleivergiftung(mittoxischerAnämie)......................................................................124

Hydantoin....................................................................................................................................125

Nikotin.........................................................................................................................................125

VitaminAMangel........................................................................................................................126

VI

Vitamin12Mangel(MöllerHunterGlossitis)..............................................................................126

VitaminCMangel........................................................................................................................127

Kachexie......................................................................................................................................127

AllgemeineInfektionen...................................................................................................................128

Masern........................................................................................................................................128

Scharlach.....................................................................................................................................128

Röteln..........................................................................................................................................129

Keuchhusten................................................................................................................................129

Windpocken................................................................................................................................129

InfektiöseMononukleose............................................................................................................130

Diphterie......................................................................................................................................130

Syphilis.........................................................................................................................................131

Immundefektsyndrome...................................................................................................................132

Herpessimplex............................................................................................................................132

HIV...............................................................................................................................................132

SELTENEERKRANKUNGENUNDKLINISCHRELEVANTESYNDROMEIMKOPF-HALS-BEREICH............133

Grundlagen......................................................................................................................................133

BullöseAutoimmundermatosen.....................................................................................................134

Pemphigusvulgaris......................................................................................................................134

Epidermolysisbullosa..................................................................................................................135

Pemphigoid.................................................................................................................................137

Kollagenosen...................................................................................................................................139

Sklerodermie...............................................................................................................................139

Sjögren-Syndrom.........................................................................................................................140

GorlinSyndrom...............................................................................................................................142

PapillonLefévre...............................................................................................................................144

EktodermaleDysplasie....................................................................................................................144

Osteopathien...................................................................................................................................146

OsteopetrosisAlbers-Schönberg.................................................................................................146

OsteogenesisImperfecta(Glasknochenkrankheit).....................................................................147

Dysostosiscleidocranialis............................................................................................................148

MorbusPaget..............................................................................................................................149

FibröseKnochendysplasie...........................................................................................................150

Koagulopathien...............................................................................................................................151

Hämophilien................................................................................................................................151

VII

VonWillebrandSyndrom............................................................................................................152

AkutemyeloischeLeukämie........................................................................................................154

UnbekannteÄtiologie.....................................................................................................................155

MorbusBehcet............................................................................................................................155

Wegener-Granulomatose............................................................................................................156

Williams-Beuren-Syndrom..........................................................................................................156

KIEFERGELENKERKRANKUNGEN..........................................................................................................157

AnatomieKiefergelenk....................................................................................................................158

KnöcherneAnteile.......................................................................................................................158

BindegweblicheAnteile...............................................................................................................160

Ligamente....................................................................................................................................161

Blutversorgung............................................................................................................................163

Muskulatur..................................................................................................................................164

Innervation..................................................................................................................................166

Physiologie......................................................................................................................................170

Diagnostik........................................................................................................................................173

BeschwerdenbeiKiefergelenkserkrankungen............................................................................173

ProjektionszonenmastikatorischerundzervikalerMuskelgruppen...........................................173

Bildgebung...................................................................................................................................174

KlinischeundinstrumentelleFunktionsanalyseund–diagnostik................................................178

PathologischeVeränderungenamKiefergelenk.............................................................................180

Trauma........................................................................................................................................180

Entzündung.................................................................................................................................183

Fehlentwicklung..........................................................................................................................184

Degeneration...............................................................................................................................187

Tumoren......................................................................................................................................190

Fehlbildungen..............................................................................................................................192

Therapie..........................................................................................................................................194

OperativeTherapieoptionen.......................................................................................................194

Arthrozentese..............................................................................................................................194

ArthoskopieundArthroplastik....................................................................................................195

Diskusrepsoitionierungund–verankerung.................................................................................195

Diskusersatz.................................................................................................................................197

Kondylektomie............................................................................................................................198

TotalerKiefergelenkersatz..........................................................................................................198

VIII

OSTEOMYELITIS,OSTEORADIONEKROSEUNDMEDIKAMENTEN-ASSOZIIERTEKNOCHENNEKROSEN201

Osteomyelitis..................................................................................................................................201

ÄtiologieundAuslöser................................................................................................................202

KlinischeVerlaufsformenbakteriellerKnochenentzündungen...................................................203

Diagnostik....................................................................................................................................204

Therapie......................................................................................................................................205

Osteoradionekrose..........................................................................................................................206

Prophylaxe...................................................................................................................................207

ZahnextraktionenimstrahlengeschädigtenKiefer.....................................................................207

Medikations-assoziierteKiefernekrosen/.......................................................................................208

Antiresorptiva..............................................................................................................................209

BisphosphonatassoziierteKiefernekroseBP-ONJ.......................................................................217

Prophylaxe...................................................................................................................................230

SPEZIFISCHESCHMERZTHERAPIEUND–PROPHYLAXE........................................................................234

Allgemeines.....................................................................................................................................234

NozezeptivesSystem:PhysiologischeGrundlagen.........................................................................235

MechanismusderSchmerzentstehungund-verarbeitung..........................................................236

Mediatoren.................................................................................................................................239

Medikamente..................................................................................................................................246

Nicht-Opioidanalgetika................................................................................................................247

OpioidAnalgetika........................................................................................................................263

GESICHTSSCHMERZ.............................................................................................................................273

Neuralgien.......................................................................................................................................274

ZosterassoziierterSchmerz,postherpetischeZosterneuralgie...................................................274

Glosspharyngeusneuralgie..........................................................................................................275

Trigeminusneuralgie,Ticdouloureux..........................................................................................276

AssoziationmitanderenErkrankungen..........................................................................................278

KopfschmerzinFolgeRhinosinusitis...........................................................................................278

Migräne.......................................................................................................................................278

Syndrome........................................................................................................................................280

RedEarSyndrom.........................................................................................................................280

EagleSyndrom(Stylohyoid-Syndrom).........................................................................................281

FunktionelleStörungen...................................................................................................................282

KraniomandibuläreDysfunktion,CMD........................................................................................282

PsychosomatischeStörung..............................................................................................................284

IX

AtypischerGesichtsschmerz........................................................................................................284

NASENNEBENHÖHLENERKRANKUNGEN.............................................................................................285

Anatomie.........................................................................................................................................285

Physiologie......................................................................................................................................288

Untersuchungsmethoden................................................................................................................289

Anamnese....................................................................................................................................289

Kieferhöhlenerkrankungen.............................................................................................................292

Entzündungen.............................................................................................................................292

MAV.............................................................................................................................................297

Zysten..........................................................................................................................................300

Tumoren......................................................................................................................................301

Fremdkörper...............................................................................................................................301

X

1

HYGIENISCHEASPEKTEIMOP-BEREICHQuelleVLBrittaKramer

• EpidemiologiepostoperativeWundinfektioneno Ca.13Mio.stationäreoperativeEingriffe/Jahro Pro100Operationenà1,65Wundinfektioneno Wundinfektionen=130.000/JahràErgibt1Mio.zusätzlicheKrankenhaustageo V.a.InfektionenmitStaph.Aureus,inderAllgemeinchirurgiev.a.Enterokokken

• Infektionsrisikoo ExogeneÜbertragungund/odero endogeneInvasion

§ Fremdköper§ MRSAdesPatienten§ SchlechteDurchblutungwährendOP§ Sekretstau

o Prädisposition§ Begleiterkrankungen§ Raucher§ Adipositas§ Immunsuppression(zBHIV,HepC)§ BestehendeInfektionen

ExogeneÜbertagungimOP

• ExogeneÜbertragungo DurchdasOP-Team(Husten,Sprechen,Haut/Haare)o FehlerhafteAnlagevonDevices(Viggo,Katheter)o FehlerhaftaufbereiteteMedizinprodukteo FehlerhafteFlächendesinfektiono RLT-Probleme(LuftimOPSaal,LaminaAirflowDecken)

• Einschleuseno AbgrenzungoftdurcheineLiniegekennzeichneto UnreineSeite:Stationskleidung(Privatkleidung)undSchmuckablegen,

Händedesinfektiono ÜbertretenderGrenzeo ReineSeite:AnziehenvonBereichskleidungo Bereichskleidung.InderReihenfolgedesAnziehens

§ Hose§ Haube:vollständigesAbdeckenallerHaare§ Kasack§ Mund-Nasen-Schutz:BedeckenvonMundundNase§ Schuhe§ CAVE:KomplettneuesEinkleidennachToilettengang

o HygienischeHändedesinfektion

2

§ § Ziel:EliminationdertransientenKeimfloraderHaut§ Mind30Sekunden,beiViren(z.B:Norovirus2min).BeiDesderman30sek§ DesinfektionsmittelamUKM

• Sterilium• SteriliumVirugard• Desderman

o ChirurgischeHändedesinfektion

§ § Ziel:EliminationdertransientenKeimfloraderHaut,Reduzierungder

residentenHautflora§ Ablauf

• Hände-undUnterarmwaschung(vorherÄrmelhochkrempeln)• >=1,5Minuten

1

2

3

o SterilesAnziehen§ BlickzumsterilenBereich(Instrumentierende)§ AnziehendessterilenKittelsdurchOP-Schwester§ ZeitgleichVerschließendesKittelsdurchSpringer§ AufhaltendeserstenHandschuhesdurchOP-Schwester(nichtberühren)§ AnziehendeszweitenHandschuhsuntereigenerMithilfe(nuraußen

anfassen)§ LangesGürtelendeanOP-Schwesterabgeben§ UmdieeigeneAchsedrehenundKittelzubinden§ HändevorBauchverschränken

o Auskleiden§ Kittelzuerst§ Handschuhedanach,Non-touch-Technik§ Händedesinfektion§ Mund-NasenschutznachjederOPwechseln§ OPHaubebelassen

o TragenunsterilerHandschuhebeimUmlagern(Kontaminationsgefahr)o HändedesinfektionvorVerlassendesSaals

4

PATHOLOGISCHEPRINZIPIENQuelleVLPonelis

Grundlagen

• Pathologieo ErforschungundLehrevondenUrsachen(Ätiologie),derEntstehungsweise

(Pathogense),derVerlaufsformundderAuswirkungenonkrankhaftenbzw.abnormenEinzelphänomenen(Symptomen)oderSymptomverbänden(Syndromen)sowievonMissbildungenallerArt,einschließlichdabeifeststellbarerKörpervorgänge(Pathophysiologie)

o „LehrevondenabnormenundkrankhaftenVorgängenundZuständenimKörper(„pathologischeAnatomie“)undderenUrsachen“

• PathologischeEntitäteno Zellschäden

§ Enzymdefekte§ Hypoxidosen§ Giftwirkung(chemischeNoxe)§ Hitzeentwicklung(thermischeNoxe)§ Strahlenwirkung(physikalischeNoxe)

• VeränderungaufZellgewebenführtzurErkrankungo Tumoreno Entzündungeno Immunopathieno StörungenderDifferenzierung/Wachstum(z.B.LKGSpalten)

• Mundhöhleo HochbeanspruchtesOrgandurchtäglicheLebensprozesseo PhysikalischeBeanspruchungundlanganhaltendechemischeNoxenwirkungo KomplexeZusammensetzungausverschiedenenGewebetypen

• PathologischeFragestellungeno Untersuchungvon

§ Ursprungsgewebe§ Gewebeveränderungen§ Grading

o ArtundSchwerederErkrankungo BenigneodermaligneVeränderung?

benigne maligneklinisch Wachstum

VerlaufsdauerMetastase

LangsamLangKeine

RaschKurzOft

Histologisch BegrenzungDifferenzierung

Scharfhoch

UnscharfNiedrig

zytologisch ZellgrößeHyperchromasie

Gleichfehlt

Verschiedenvorhanden

5

o RelevanteUnterscheidung§ Entzündungvs.Malignom§ Entzündung(-itis):Summederbiochemischenundmorphologischen

ReaktionendesGefäßbindegewebesaufeinelokaleSchädigung->Exsudat• perakut-akut-subakut-chronisch• normergisch-allergisch• serös-serös-schleimig-fibrinös–eitrig

• KardinalsymptomeEntzündungo Tumor-Schwellungo Rubor-Rötungo Calor-Erwärmungo Dolor-Schmerzo Functiolaesa–Funktionsstörung

• EitrigeEntzündungo ExsudatvorwiegendausneutrophilenGranulozyteno Katarrh:Oberflächlich(ohneInfiltration)o Phlegmone:diffusinfiltrierendo Abszess:einschmelzendo Empyem:inpräformiertemHohlraum

• ChronischunspezifischeEntzündungo sekundärausakuterEntzündung,chronischrezidivierend,primärchronischo exsudativeKomponente:Makrophagen,Lymphozyten,Plasmazelleno proliferativeKomponente:Fibroblasten,Kapillareno àGranulationsgewebe(“apikaleGranulom”)

§ jung:Makrophagen,Angiogenese,Fibroblasten,Zellerin§ alt:Narbe

• Gewebeveränderungo Dysplasieo –>apremalignantchangeinepitheliumcharacterizedbyacombinationofindividual

cellandarchitecturalalterationso –verschiedeneSchweregradeo EntwicklungüberZeito teilweisereversibel

6

Grading/KlassifikationvonTumoren

• “tograde”:einteilen,inRangfolgeeinordnen• BeurteilungdesDifferenzierungsgradeseinesTumors

o AusmaßderAbweichungvonnormalemGewebe

UICC(UnionContreleCancer)

• Grad1(G1):gutdifferenziertesbösartigesGewebe(“low-grade”),hoheÜbereinstimmungmitUrsprungsgewebe

o hochdifferenzierteGewebe(G1)wesentlichgünstigero wichtigeBestimmungsparameter

§ GrößeundFormderZellkerne§ Teilungsaktivität§ ÄhnlichkeitmitUrsprungsgewebe

o meistjenachTumoreigenespezifischeKriterieno TumorgrößekeinKriteriumfürAggressivitäto TNMundUICCmüssenimmergemeinsambetrachtetwerden

o • Grad2(G2):mäßigdifferenziertesbösartigesGewebe

o • Grad3(G3):schlecht/niedrigdifferenziertesbösartigesGewebe

o

5

3

4

7

• Grad4(G4):nichtdifferenziertesbösartigesGewebe(undifferenziertbzw.anaplastisch)(“highgrade”)

o manchmalkeineZuordnungodernurdurchimmunhistochemischeUntersuchungenUrsprungsgewebezuordnenbar

• Grad9(G9):GradderDifferenzierungnichtzubeurteilen

SIN

6

8

TNM

7

9

HistologischesGrading

R-Klassifikation

Staging

• Definitiono UnterStagingverstehtmandieEinschätzungdesAusmaßeseineri.d.Rmalignen

Tumorerkrankungo DasAusmaßwirdinersterLinieoftanHandvonGrößeundLokalisationbeurteilt,

allerdingsspielenauchweitereFaktorenbeiderBeurteilungeinerTumorerkrankungeinewichtigeRolle

o DieKenntnisübereinTumor-StadiumistentscheidendfürdieTherapieplanungunddiePrognosebeieinermalignenTumorerkrankung

• MERKE:o EineTumorerkrankungwirdmithilfemehrererParameterzuverlässigbeschrieben:

§ •Tumorgröße,§ •topografischerTumorlage,§ •ZustandregionalerLymphknoten(nichtnachweisbar,nachweisbarohne

HinweisaufTumorbefall,nachweisbarmitHinweisaufTumorbefall).§ •NachweisbarkeitvonFernmetastasenund§ •HistologiedesTumors(TypundMalignitätsgrad).

BILDGEBUNGBEIMSTAGINGMUNDHÖHLENKARZINOMUKMMÜNSTER

• OPG• CTKopfHalsThorax• Panendoskopie• SonoAbdomen,KopfHals

8

9

10

o EinesichereTumordiagnosekannnurnachhistologischerUntersuchungeinerausreichendenundrepräsentativenMengeanGewebegestelltwerden.

• AbklärungdesPrimärtumorso ReihenfolgeundWertigkeitderdiagnostischenVerfahrenwerdennichteinheitlich

beurteilt,könnenaberwiefolgtdargestelltwerden§ CTzurDarstellungvonKnochenundWeichgewebe§ MRTzurDarstellungvonWeichgewebetumoren§ Röntgenuntersuchung(zumeistOPT)zurDarstellungeinermöglichen

KnocheninvasionmalignerTumorenundprimärerKnochentumoren§ DVTzurDarstellungeinermöglichenKnocheninvasionmalignerTumoren

undprimärerKnochentumoren§ SonografiezurDarstellungzugänglicherWeichgewebetumoren§ SkelettszintigrafiezurBeurteilungderKnocheninvasionvonTumoren§ PETbzw.PET-CTzurBeurteilungderStoffwechselaktivitätbzw.Detektion

malignerTumoreno Metastasensuche

§ EineMetastasensucheistnursinnvoll,wennessichbeidemuntersuchtenTumormitSicherheitodermitgroßerWahrscheinlichkeitumeinenmalignenTumorhandelt.DeshalbempfiehltsichimmereinevorherigeDiagnosesicherungdurcheinezytologischeoderhistologischeUntersuchungeinermittelsBiopsiegewonnenenGewebeprobe

§ BeieinemKarzinomderMundhöhleerfolgtdieMetastasierungbevorzugtindielokoregionärenHalslymphknoten.SehrvielseltenerwerdenprimärMetastasenindenLungen,derLeberundimSkelettsystemnachgewiesen.

§ AbgesehenvoneinerMetastasierungmussinderprätherapeutischenDiagnostikbesondersbeiKopf-Hals-KarzinomenauchandieMöglichkeiteinesZweitkarzinomsgedachtwerden,dasaufgrundähnlicherRisikofaktoreninduziertwerdenkann(übrigerAerodigestivtrakt,besondersLungeundÖsophagus).

§ ReihenfolgeundWertigkeitderdiagnostischenVerfahrenwerdennichteinheitlichbeurteilt,könnenaberwiefolgtdargestelltwerden:

• LokoregionäreLymphknoten(Halslymphknoten):o Sonografieo CT(wennzurDiagnostikdesPrimärtumorsindiziert)o MRT(wennzurDiagnostikdesPrimärtumorsindiziert)o PET-CT

• Fernmetastasen:o Lunge:RöntgenuntersuchungdesThoraxo Knochen:Skelettszintigrafieo Leber:Abdomensonografieo Lunge,Leber,Knochen:CT,MRT,PET,PET-CT.

• InsbesonderebeiRisikopatientenhinsichtlichderEntstehungvonPlattenepithelkarzinomendesoberenAerodigestivtraktesundbeiPatientenmitausgedehntenTumorenkanneinePanendoskopiezumAusschlusseinessynchronvorliegendenZweitkarzinomsvongroßemWertsein.