Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ???
Wissen um differenzierte medikamentöse Therapie
Katecholamine
Analgosedativa
Antiarrhythmika
Antiinfektiva
- Antibiotika
- Antimykotika
- Virostatika
Antikoagulantien
Phospho-Diesterase-III-Hemmer
Diuretika
Interpretation der Laborwerte ...
Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ???
Wissen um umfassendes Monitoring – invasiv/nicht-invasiv
Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ??
Mechanische Lungen- und Herzunterstützung
ECMO IABP Assist devices
Nur Gerätemedizin ????
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Gespräch mit Patienten
Betreuung von Angehörigen
Patientenbeispiel
„Jupp“ Grabowsky
Geb. am 13.10.1937
Beruf: Rentner, früher Bergmann (18 Jahre unter Tage)
Seit Jahren zunehmende Dyspnoe, akuellNYHA III-IV, und Belastungs-AP, aktuell CCS III
Seit einigen Wochen auch zunehmende Schwindelattacken
Ansonsten „kerngesund“
=> Kardiologische Diagnostik
FRAGE:
Welche der folgenden Therapieoptionen halten Sie bei
symptomatischer Aortenklappenstenose mit einer Klappenöffnungs-
fläche von 1.2 cm2 sowie dem gezeigten Koronarstatus für indiziert ?
A) Konservative Therapie und Re-Evaluation in einem Jahr.
B) PTCA + Stenting der Konorarstenosen.
C) Chirurgische Therapie der Koronarstenosen.
D) ACB-OP +Aortenklappenersatz.
Aufnahmestatus
� Nach eigenen Angaben „kerngesund“
� Niereninsuffizienz Stadium III, Krea 1.6 (GFR 36 ml/min)
� COPD bei Bergbauanamnese, nicht anerkannte Silikose,
� Nikotinabusus ca. 40 Zigaretten/Tag, aktuell fortgesetzt
� Alkoholabusus: 2-3 Fläschchen Bier/Tag
� KVRF:
• aHTN,
• HLP,
• DM Typ II (oral eingestellt)
� pAVK re > li Stadium IIa
Operativer Verlauf
� Komplikationsloser OP-Verlauf
� Biologischer Aortenklappenersatz mit Perimount magna 25 mm + 3xBypass (LIMA-LAD/D1,ACB-M1) mit guten Flüssen
� 2 EKs erhalten, Situs trocken
� Diurese eingeschränkt
� Bei Ankunft auf der Intensivstation:
• Suprarenin 0.1 µg/kgKG/min.,
• Nordarenalin 0.14 µg/kgKG/min.
� FiO2 1.0. PEEP 8, paO2 105 mmHg
FRAGE:
Der Blutdruck des Patienten beträgt 2 h nach OP-Ende unter
mittelgradiger Katecholaminunterstützung 80/50mmHg, die
Herzfrequenz beträgt 100/min.
Welcher der folgenden Maßnahmen erscheint Ihnen in
dieser Situation am sinnvollsten?
A) Verdopplung der Noradrenalin-Dosis
B) Verdopplung der Adrenalin-Dosis
C) Gabe von 3000 ml Kolloiden
D) Gabe von 3000 ml Kristalloiden
E) Erst erweitertes hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonaliskatheter, dann Entscheidung über weitere Therapie
Pulmonaliskatheter
� Proximales Lumen => endet im rechten Vorhof
� Distales Lumen => endet in der Pulmonalarterie
� Temperaturfühler (Thermistor) => am distalen Ende des Katheters
� Aufblasbarer Ballon => am distalen Ende des Katheters
A. Pulmonaliskatheter(Swan-Gantz) 58,2%
• Füllungsdrücke re/li Herz• Drücke im kleinen Kreislauf
• Herzminutenvolumen• Systemische und pulmonalarterielle Gefäßwiderstände
• Sauerstoffumsatz• Gemischtvenöse Sättigung
CO Cardiac Output = HZV Herzminutenvolumen: SV x HR
CI Cardiac Index : CO/BSA
(Stewart – Hamilton – Gleichung)
A. PulmonaliskatheterThermodilutions - Katheter CO
S3-Leitlinie DGTHG - DGAI
A. PulmonaliskatheterWedge-Druck (PCWP = Verschlußdruck)
Indikation „Diagnostik“
• Der PCWP entspricht dem pulmonalem Kapillardruck bzw. Druck imlinken Vorhof und in der Diastole (offene Mitralklappe) demlinksventrikulären enddiastolischem Druck (LVEDP)
• Der LVEDP läßt Rückschlüsse auf das LVEDV als Maß der Vorlast zu
aber:
• Direkte Korrelation zwischen Druck und Volumen besteht nur bei normaler Compliance des linken Ventrikels!
• Detektion von Myokardischämien über akuten PCWP-Anstieg(relativ unsicher)
S3-Leitlinie DGTHG - DGAI
Systemischer Widerstand (SVR)
Pulmonaler Widerstand (PVR)
SVR =MAD – ZVD
HZV
PVR =PAP – PCWP
HZV
U (Spannung = Blutdruck)R (Widerstand = Nachlast)I (Stromstärke = Herzzeitvolumen
A. PulmonaliskatheterThermodilutions - Katheter SVR, PVR
U = R x I
dyn/sec/cm -5
S3-Leitlinie DGTHG - DGAI
Frage:
Trotz steigender Katecholamindosen gestaltet sich die
hämodynamische Stabilisierung des Patienten als sehr
schwierig. Die daraufhin durchgeführte Echokardiographie zeigt
eine stark eingeschränkte rechts- und linksventrikuläre
Funktion bei gutem Volumenstatus. Welche der folgenden
Maßnahmen erscheint Ihnen am sinnvollsten?
A) Weitere Eskalation der Katecholamintherapie.
B) Volumengabe (> 2000 ml kolloidale Lösungen).
C) Implantation einer Intra-aortalen Ballon-Pumpe (IABP).
D) Implantation eines Kunstherzens.
E) Umgehende Listung zur Herztransplantation.
Das am häufigsten eingesetzte Verfahren
zur mechanischen Kreislaufunterstützung
Weltweit ca. 100 000 Implantationen/Jahr
mit steigender Tendenz
Intraaortale Ballonpumpe (IABP)
Wirkprinzip der IABP
Zunahme der Koronarperfusionbis zu 30%
Verbesserung der LVEF um imMittel 10%
Abnahme des myokardialenSauerstoffverbrauchs
Zunahme des HZV
IABPIndikationen und Kontraindikationen
Allgemein
� kardiogener Schock
� refraktäre Angina pectoris
� refraktäre Arrhythmien
� Komplikationen des akuten Myokardinfarktes
� Hochrisikointerventionen
� schwere Aortenklappeninsuffizienz
� thorakales Aortenaneurysma
� schwere pAVK
� Blutgerinnungsstörungen
Herzchirurgie
� präoperativ: bei Hochrisikopatienten (instabil, EF < 30%, Re-OP ..)
� intraoperativ: Schwierigkeiten bei der Entwöhnung von der HLM , …
� postoperativ: Hämodynamische Instabilität, …
KontraindikationIndikation
Frage:
Bei weiterhin eingeschränktem pulmonalen Gasaustausch wird eine mechanische Ventilation des Patienten aller Voraussicht nach über einen längeren Zeitraum notwendig sein. Zur Zeit wird der Patient über einen orotrachelen Tubusbeamtet. Welche der folgenden Maßnahmen erscheint Ihnen in Anbetracht der anstehenden Langzeitbeatmung am sinnvollsten?
A) Belassen des orotrachealen TubusB) Wechsel auf nasotracheale IntubationC) Wechsel auf nicht-invasive MaskenbeatmungD) Perkutane PunktionstracheotomieE) Anschluss einer Extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO)
Vorteile der PTR
• Senkt die Rate an nosokomialen Pneumonien• Verminderung des Atemwegswiderstandes (kürzere Kanülen mit höherem
Innendurchmesser) bei COPD Patienten• bessere Möglichkeit der Mundpflege• höherer Komfort für den Patienten durch verbesserte Tubustoleranz (geringere
Sedierung notwendig) • oraler Kostaufbau möglich• bessere Mobilisierung• Komfortables schnelles Wechseln zwischen Sprechen und Beatmung (z.B.
tagsüber Sprechaufsatz, nachts BIPAP oder CPAP/ATC)
• Senkt die Dauer des Krankenhausaufenthaltes• Senkt die Mortalität
Frage:
Im weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende EinschrIm weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende EinschrIm weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende EinschrIm weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende Einschräääänkung der nkung der nkung der nkung der EigendiureseEigendiureseEigendiureseEigendiurese mit einem mit einem mit einem mit einem Anstieg der Retentionsparameter. Die Anstieg der Retentionsparameter. Die Anstieg der Retentionsparameter. Die Anstieg der Retentionsparameter. Die DiureseDiureseDiureseDiurese betrbetrbetrbeträääägt unter Volumentherapie und gt unter Volumentherapie und gt unter Volumentherapie und gt unter Volumentherapie und zweimaliger Gabe von zweimaliger Gabe von zweimaliger Gabe von zweimaliger Gabe von FurosemidFurosemidFurosemidFurosemid 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg iviviviv ca. 200 ml in 24 h, das ca. 200 ml in 24 h, das ca. 200 ml in 24 h, das ca. 200 ml in 24 h, das SerumkaliumSerumkaliumSerumkaliumSerumkalium betrbetrbetrbeträääägt unter gt unter gt unter gt unter kaliumsenkenderkaliumsenkenderkaliumsenkenderkaliumsenkender Therapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich LungenTherapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich LungenTherapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich LungenTherapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich Lungenöööödem. Der Patient ist dem. Der Patient ist dem. Der Patient ist dem. Der Patient ist weiterhin weiterhin weiterhin weiterhin katecholaminpflichtigkatecholaminpflichtigkatecholaminpflichtigkatecholaminpflichtig mit Reduktion der KAmit Reduktion der KAmit Reduktion der KAmit Reduktion der KA----Dosen, die IABP lDosen, die IABP lDosen, die IABP lDosen, die IABP lääääuft im Modus 1:1. uft im Modus 1:1. uft im Modus 1:1. uft im Modus 1:1. Welche der folgenden Therapieoptionen halten Sie fWelche der folgenden Therapieoptionen halten Sie fWelche der folgenden Therapieoptionen halten Sie fWelche der folgenden Therapieoptionen halten Sie füüüür indiziert?r indiziert?r indiziert?r indiziert?
A) Erhöhung der Furosemiddosis auf 400 mg/dB) Intermitierende HämodialyseC) Kontinuierliche veno-venöse TherapieD) PeritonealdialsyeE) Konsultation des Gefäßchirurgen zur Anlage eines Cimino-Shuntes aufgrund der
Notwendigkeit einer langfristigen Dialysetherapie
Weiterer Verlauf
� Hämodynamische Stabilisierung des Patienten
� Weaning von der IABP
� Weaning von der Beatmung
� Auslassversuch der CVVHD erfolgreich
� Am postoperativen Tag 28 Verlegung in Reha-Zentrum
Hauptvorlesung Chirurgie WS 08/09
Herzchirurgische Intensivmedizin
Dr. med. G. MarggrafK. Pilarczyk
Dept. of Thoracic- and Cardiovascular SurgeryWest German Heart Centre, University Hospital Essen
Pulmonaliskatheter
Direkt messbare Parameter:� Messung des ZVD: mithilfe eines Druckfühlers im proximalen Lumen (rechter Vorhof)� Messung des PAP: über Druckfühler am distalen Ende des Katheters� Messung des PCWP : Aufblasen des Ballons am distalen Ende des Katheters =>
Messung des Druckes mittels Druckfühler distal des Ballons=> entspricht nach dem Prinzip der kommunizierenden Röhren weitgehend dem Druck im linken Vorhof und somit dem enddiastolischen linksventrikulärem Füllungsdruck (linksventrikuläre Vorlast)
Messung des HZV/HI:� Mit Hilfe der pulmonalarteriellen Thermodilution (Stewart-Hamilton-Methode)� Ein kalter Kochsalzbolus (10 ml) wird über das proximale Lumen in den rechten Vorhof
injiziert� Transport und Erwärmung mit dem Blutstrom in den rechten Ventrikel und die A.
Pulmonalis� Messung der Temperaturänderungen mittels Temperaturfühler => Berechnung des HZV
Pulmonaliskatheter
Errechnete Parameter
� Gefäßwiderstand im großen Kreislauf (SVR = systemic vascular resistance) = Berechnung mittels RR, HZV und ZVD
� Gefäßwiderstand im Lungenkreislauf ( PVR = pulmonary vascular resistance) = Berechnung mittels RR, HZV und Wedge